Tuberculosis en pediatría
Elaborado por:
Sthefany Gonzalez Silva
Médico Interno
DEFINICION
• Es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis, también llamado
Bacilo de Koch. Se trata de una enfermedad de localización preferentemente
pulmonar, pero que no solo afecta al pulmón propiamente dicho sino que afecta
también a los ganglios hiliares vecinos, bronquios y pleura.
GENERALIDADES
TUBERCULOSIS INFANTIL
• Riesgo de desarrollar la enfermedad es más elevado
durante los 2 primeros años de la vida.
• Mortalidad 5 veces mayor en los menores de 5 años.
• Un 10% desarrollarán la enfermedad (mayor en niños
< de 4 años)
ESTADIOS DE LA TUBERCULOSIS
• Persona expuesta: Contacto con adolescente o adulto
con TBC pulmonar confirmada o sospechada, PPD(-) y
Radiografías normales
• Tuberculosis latente: PPD (+) Examen físico normal,
Radiografía normal o muestra solo granulomas, o
calcificación en el pulmón, o presencia de ganglios
linfáticos regionales.
• Enfermedad TB: Manifestaciones clínicas o
radiológicas evidentes
Manifestaciones clínicas
• Iniciales: 1-6 meses después de la infección e
incluyen 1 o mas de los siguientes:
Fiebre, no ganancia de peso, perdida de peso, tos, sudoración
nocturna, escalofríos, linfadenopatías (hiliar, cervical,
mediastinal, abdominal), hemoptisis, neumonía (consolidación,
atelectasias, efusión pleural,)
• Extrapulmonar: TBC miliar, (meníngea, renal, osea,
articular) ocurren más o menos 25% de los niños
Tuberculosis pulmonar
Sintomas Signos
• Tos 70% • Hepatomegalia 80%
• Fiebre 60% • Esplenomegalia 50%
• Pérdida de peso 40% • Linfadenopatía 45%
• Diarrea vómitos 30% • Meningitis 20%
• Radiografía
Radiografía:
Tuberculosis primaria pulmonar
• Presenta cuatro patrones radiológicos diferentes
que pueden manifestarse de forma aislada o en
combinación:
• Patrón adenopático
• afectación parenquimatosa
• derrame pleural
• patrón miliar.
• No debemos olvidar que un 15% de los pacientes
con TBC primaria demostrada presenta radiografía
de tórax normal
TB GANGLIONAR
La Tuberculosis ganglionar es una de las formas clínicas extrapulmonares
de la enfermedad, y las manifestaciones clínicas dependen de la localización
del ganglio comprometido, el sitio más frecuente es el cuello, generalmente
con repercusión mediastinal como elemento secundario
El diagnóstico depende del aislamiento del microorganismo, que en
algunos casos es difícil por el escaso número de gérmenes existentes en la
muestra tomada; representa el 29, 9 % de la forma extrapulmonar.
La elevada frecuencia con que Mycobacterium Tuberculosis se disemina por vía linfática hace que sea
frecuente dentro de las formas de tuberculosis Extrapulmonar, se describen dos grandes entidades, la
que afecta a cadenas ganglionares periféricas y la que afecta adenopatías internas.
El tratamiento debe ser el mismo que el de la tuberculosis pulmonar cuando se trata de enfermedad por
Mycobacterium tuberculosis, el problema es que los antibióticos llegan con dificultad al terreno
linfático,.
Gran parte del tamaño de las adenopatías se debe a la reacción inmunitaria, por lo que el descenso en el
tamaño es muy lento (semanas o meses),
PATRON ADENOPATICO:
• El aumento adenopático con o sin afectación parenquimatosa
asociada es muy sugestivo de etiología tuberculosa. Se encuentra en
más del 90% de los casos.
• Su localización suele ser hiliar o mediastínica, con mayor frecuencia
unilateral.
• En menores de tres años este es el patrón radiológico más frecuente.
AFECTACIÓN PARENQUIMATOSA
• La lesión parenquimatosa inicial es el Chancro Primario que asociado a la
linfangitis y la adenopatía, (radiológicamente complejo primario de Ranke)
• El complejo primario se puede localizar en cualquier parte del pulmón, y no es
habitual hallarlo con todos sus componentes.
• Siempre que estemos ante una infiltración neumónica asociada con
adenopatías, debemos sospechar la etiología tuberculosa.
TB Miliar
La tuberculosis miliar o tuberculosis diseminada es una forma de tuberculosis caracterizada por
una diseminación amplia al resto del cuerpo de pequeñas lesiones granulomatosas de
aproximadamente 1-5 milímetros.
Su nombre viene por razón de su apariencia en la radiografía a las semillas de mijo.
La tuberculosis miliar puede afectar un gran número de órganos, incluyendo el hígado y el bazo.
Es una complicación de entre 1-3% de los casos de tuberculosis.
En algunos casos se puede llegar a falla multiorgánica con crisis suprarrenal.
PATRON MILIAR:
• La imagen miliar es un patrón intersticial correspondiente a una
diseminación hematógena pulmonar.
• Presenta nódulos finos, menores de dos milímetros, de márgenes
bien definidos, uniformes en tamaño y distribución, sin tendencia a
confluir, y diseminados de forma homogénea y bilateral.
DERRAME PLEURAL:
• Secuela tardía de la infección primaria, manifestada de tres a siete
meses tras la exposición.
• Los derrames primarios suelen ser unilaterales y ecograficamente
presentan septos producidos por el exudado tuberculoso.
• Suelen resolverse de forma espontánea o bien regresar rápidamente
bajo tratamiento.
EVOLUCION RADIOLOGICA EN LA TBC PULMONAR
• La evolución de la neumonía tuberculosa regresa lentamente y
desde la periferia hasta el hilio.
• El patrón miliar tarda en desaparecer de dos a seis meses.
• En los primeros tres meses de terapia puede haber un
incremento paradójico de las lesiones sin fracaso terapéutico.
• La patología pleural generalmente cura sin secuelas, aunque
puede haber engrosamiento pleural y calcificación.
TAC DE TORAX
• Información en TBC pulmonar y afectación mediastínica, siendo muy útil
para valorar adenopatías.
• Sensibilidad de Radiografía 72%.
• Detección precoz del nódulo miliar, menor de dos milímetros.
• En casos de derrame pleural es útil para visualizar las lesiones
parenquimatosas ocultas tras el derrame.
• complicaciones: empiema, abscesos, cavitación y en estadios crónicos y
residuales.
Prueba PPD
• La prueba cutánea de PPD, sigla en inglés de derivado proteico
purificado, es un método utilizado para el diagnóstico de la
infección de tuberculosis (TB) silenciosa.
• Es la prueba que consiste en inyectar antígenos a un
organismo para comprobar si se ha producido contacto con la
bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar
huella.
• Usted tiene mayor probabilidad de necesitar este examen si:
• Puede haber estado cerca de alguien con TB.
• Trabaja en el campo de la salud.
• Tiene un sistema inmunitario debilitado, debido a ciertos medicamentos o
enfermedades (como el cáncer o el VIH y el SIDA)
La inyección intradérmica es de 0.1 mL de derivado purificado de antígeno de
Mycobacterium tuberculosis.
Se observa la reacción controlando la induración (pápula) a las 24, a las 48 y a
las 72 horas. Cuando la pápula producida tiene más de 5 mm de diámetro se
considera que se ha producido un contacto con el bacilo.
En pacientes que ya han recibido la vacuna antituberculosa (la BCG) se
considera como positiva una reacción de más de 15 mm.
Para pacientes con VIH se considera positiva la reacción ante una induración de
cualquier tamaño.
En qué consiste la reacción al PPD?
Cuando la tuberculina penetra en la piel, una parte desaparece por vía
linfática, pero el resto permanece localizado y es fagocitado por los
macrófagos, esto produce una reacción inflamatoria leve o de mediana
intensidad.
En las personas no sensibles, esta reacción desaparece pronto.
En las personas sensibles, se incrementa la reacción inflamatoria y
aparece eritema, edema, infiltración e induración en el sitio donde se
aplicó
PPD NEGATIVA
• Mala aplicación
• Caducidad del PPD
• Manejo inadecuado
• Período prealérgico
• TB avanzada (miliar, meningea, peritoneal)
• Enfermedades anergizantes (sarampión, rubeola, varicela, VIH,
hepatitis)
• Tratamiento con esteroides e inmunosupresores
• Enfermedades malignas
• Desnutrición
• Menores de 3 meses de edad.
VIRAJE DEL PPD
• Se considera viraje tuberculínico cuando la
reacción a una nueva PPD se incrementa en
5mm o más respecto a una PPD anterior
realizada al menos 6 semanas antes.
SE MIDE INDURACIÓN NO ERITEMA
PPD
SE MIDE INDURACIÓN NO ERITEMA
LECTURA POSITIVA
PPD SEGÚN….
• PPD 5-10mm
Contacto con enfermo tuberculoso
Radiografía torax anormal
Reciben tratamiento inmunosupresor.
• PPD 10mm o más
Pais de alta prevalencia
Personal de salud
Población de alto riesgo (drogas, bajo ingreso)
• PPD > de 15mm
En países sin factor de riesgo para adquirir la enfermedad
DIAGNOSTICO
• Epidemiología
• Clínica
• Diagnóstico por imágenes
• PPD
• Examen bacteriológico (tinción y cultivo)
• GeneXpert
• Prueba terapeútica
PUNTAJE GUIA DE DIAGNOSTICO
TB INFANTIL (toledo, kaplan, stegen)
• Bacteriologico (+): 7 puntos
• Anatomopatologico granuloma: 4 puntos
• Inmunológico PPD >de 10mm 3 puntos
• Radiológico: Patrón sugestivo TB 2 puntos
• Clínico: sintomatología sugestiva TB 2 puntos
• Epidemiológico: antec de contacto TB 2puntos
RESULTADOS
2 puntos no existe TB infantil
2-4 puntos posible Tb debe estudiarse más
5-6 puntos provable TB justifica prueba terapeútica
7 o más puntos diagnóstico seguro
Tratamiento
• El tratamiento del paciente tuberculosos deberá comprender los siguientes
apartados:
• a) Medidas generales, que deben incluir las siguientes
• Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la
enfermedad
• Alimentación correcta
• Condiciones higiénico-ambientales óptimas
• Aconsejable el clima de montaña
• b) En los casos graves se aconseja la hospitalización durante la fase aguda de la
enfermedad
• c) Quimioterapia antituberculosa. El punto más importante.
USO DE ESTEROIDES
• Meningitis tuberculosa
• Enfermedad miliar grave
• TB con derrame pleural- pericárdico
• TB endobronquial grave
• TB ganglionar mediastínica por obstrucción bronquial
• TB peritoneal con ascitis y adenopatías con suboclusión o oclusión
intestinal
Dexametasona 0.15-0.25/Kg/día c/8hrs
Prednisona 1-2 mg/Kg/día c/12 hrs
Reduccion gradual a partir de la segunda semana
Prevencion
• BCG protección mas o menos 50% de TB pulmonar y
60-75% de TB extrapulmonar
Vacunar a menores de 5 años si no la tienen
• Quimioprofilaxis
• Terapia ambulatoria supervisada para prevenir
recaídas y desarrollo de resistencia
• Quimioprofilaxis:
Es la administración de Isoniacida (dosis 5mg/kg/día
dosis máxima 300mg) a personas que pueden estar
infectadas con el bacilo de Koch, para prevenir que
desarrollen la enfermedad.
• Quimioterápicos de mayor utilización y clasificación según su mecanismo de acción
• Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicación
• Estreptomicina (S)
• Rifampicina (R)
• Isoniazida (H)
• Etambutol (E)
• Pirazinamida (Z)
• Esterilizantes: destruyen los bacilos persistentes
• Pirazinamida
• Rifampicina
• Isoniazida
• Etambutol
• Bacteriostáticos
• Etambutol
• Pirazinamida
• Quimioterápicos con capacidad de penetración en las membranas
• Pirazinamida
• Rifampicina
INDICACION DE QUIMIOPROFILAXIS
• A QUIEN APLICAR?
• Todo menor de 5 años no enfermo en contacto con un caso bacilífero.
• Niños inmunosuprimidos de cualquier edad en contacto con un caso bacilífero.
• Niños con PPD positiva o viraje tuberculínico (infección)
• Niños con PPD negativa y con contacto
• Hacer PPD a los tres meses del contacto:
• PPD negativa suspender la profilaxis
• PPD positiva continuar profilaxis 3 meses más (completar 6 meses)
• NO SE DISPONE DE PPD
• Profilaxis hasta 3 meses depués de la negativización del contacto bacilífero.
• Si se desconoce la situación del contacto dar al niño profilaxis por 6 meses.
GRACIAS
