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El concepto Bobath en neurología del adulto

Segunda edición

Bente E. Bassøe Gjelsvik

Fisioterapeuta
Especialista en Fisioterapia Neurológica MNFF Miembro
de IBITA Bergen,
Noruega

Línea Syre
Fisioterapeuta
Especialista en Fisioterapia Neurológica MNFF
Instructor básico de Bobath
Gotemburgo, Suecia

207 ilustraciones

Thieme

Stuttgart • Nueva York • Delhi • Río de Janeiro

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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolución y
desarrollo. La investigación y la experiencia clínica amplían continuamente
Gjelsvik, Bente E. Bassøe, autor. nuestro conocimiento, en particular el del tratamiento y la farmacoterapia
El concepto Bobath en neurología de adultos / Bente E. Bassøe Gjelsvik, adecuados. Si este libro menciona alguna dosis o aplicación, los lectores
Line Syre. – 2ª edición. pueden tener la seguridad de que los autores, editores y editoriales han
pág.; cm. hecho todo lo posible para garantizar que dichas referencias se ajusten al
Incluye referencias bibliográficas e índice. estado actual del conocimiento en el momento de su publicación.
ISBN 978­3­13­145452­2 – ISBN 978­3­13­161772­9

(libro electrónico)

I. Syre, Línea, autor. II. Título. Sin embargo, esto no implica ni expresa ninguna garantía ni
[DNLM: 1. Enfermedades del sistema nervioso central–fisiopatología. 2. responsabilidad por parte de los editores con respecto a las instrucciones de
Enfermedades del sistema nervioso central–rehabilitación. dosificación y las formas de aplicación que se indican en el libro. Se ruega a
3. Plasticidad neuronal. 4. Neurofisiología–métodos. 5. todos los usuarios que examinen atentamente los prospectos de los
Modalidades de fisioterapia. WL 301] fabricantes que acompañan a cada medicamento y que, si es necesario,
RC350.P48 consulten con un médico o especialista, si las pautas de dosificación
616.8­­dc23 mencionadas en ellos o las contraindicaciones indicadas por los fabricantes
2015032365 difieren de las declaraciones realizadas en el presente libro. Dicho examen
es especialmente importante con medicamentos de uso poco frecuente o de
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1896

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ISBN 978­3­13­145452­2 Esto se aplica en particular a la reproducción fotostática, a la copia, a la
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También disponible como libro electrónico: de microfilmes y al tratamiento y almacenamiento electrónico de datos.
ISBN 978­3­13­161772­9
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Contenido

Prólogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................... vii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii

Agradecimientos . . . . . . . . . . . ............................................. ........x

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 La función del control postural. ...... 96

Los Bobath: una reseña histórica . . . . . 1 Integración multisensorial para
Los instructores internacionales de Bobath Control Postural ...................... 97
Asociación de Formación—IBITA . . . . . . . . . . . . 1 Control Postural y Biomecánica
Supuestos teóricos de IBITA y Condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Práctica clínica ..................... 2 Control del ........................ 100
Tronco Control Postural y Cognición . . . . . . . . . 101
.. Desviaciones del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
1 Neurofisiología Aplicada . . . . . . 3
movimiento selectivo del .................. 104
1.1 La Organización de la Central
tono postural respecto del ser humano normal
Sistema nervioso: una visión general . . . . . . . . . 3
Control del movimiento y el equilibrio . . . . . . . . 106
Los componentes básicos de la ......... 4
comunicación del SNC dentro del sistema nervioso Compensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
2.2 Intervenciones—Consideraciones
Sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
y opciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
1.2 Control de Sistemas: Sistemas y
Estructuras relacionadas con el movimiento Análisis de ......................... 116

y la integración sensoriomotora . . . . . . . . . . 10 conjuntos posturales de posturas básicas y

Conjuntos ......................... 117
El sistema somatosensorial . . . . . . . . . . . . 10
posturales ........................... 138
El sistema motor cortical . . . . . . . . . . . . . 27
Áreas clave Movimiento selectivo y funcional
El cerebelo 35 ........ ...... .........
Actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
El tronco encefálico .43
......................
. ... ... ......... La relación entre lo automático y lo
El sistema vestibular . 46
Manejo de Movimiento ................. 142
La médula espinal 50. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voluntario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
El sistema neuromuscular . . . . . . . . . . . . 53
1.3 Aprendizaje motor y plasticidad . . . . . . . . . . 62 Movimiento activo; no uso aprendido;
Negligencia; Control pasivo del ... .. ... .... 155
Introducción ............ .............. 62
64 movimiento de reacciones asociadas. . 158. . . . . . .
Aprendizaje Motor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retroalimentación. 159
..........................
Neuroplasticidad. . . . . . . . . ...... ......... 67
71 Arrastre . ...
Plasticidad cortical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave . . . 163
Plasticidad en la médula espinal Teorías . . . . . . . . . . . . 72
Entrenamiento de fuerza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
de la recuperación después de una lesión del SNC
Entrenamiento en cinta de correr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Terapia de movimiento inducido por restricción. 165
1.4 Consecuencias de la reorganización
después de lesiones del SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositivos de asistencia para el trabajo .... ... .... 166
81
en equipo multidisciplinario. .................... 167
Lesiones de la neurona motora superior . . . . . . . . . . . 81

3 Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
2 Movimiento humano . . . . . . . . . . . . . . . 89
3.1 La Clasificación Internacional de
2.1 Equilibrio y movimiento ............... 90
Funcionamiento, discapacidad y salud . . . . . 177
Control del movimiento humano . . . . . . . . . . . . . 90
.............
Balance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.2 Evaluación de fisioterapia 178
179
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Los mecanismos neuronales que contribuyen
Actividad funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Al origen del control postural
de la comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Mecanismos ................. ......... 95
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vi

Funciones y estructuras ......... 182 El razonamiento clínico y la formación

corporales Sensación, percepción y de hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Razonamiento clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 .........................
Conclusión de la 208
del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 discusión de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
dolor por no uso aprendido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 la evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
El objetivo de la evaluación . . . . . . . . . . . . . . . 190 ..........................
de la intervención 221
3.3 Medidas de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación,

Medidas: Medidas de actividad . . . . . . . . . . . . . . . 195 Tratamiento y evaluación . . . . . . . . . . . . . 226

del dominio corporal .................... 196 Historia social y actividades 226 ............
Medidas de autoinforme . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Historial médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Establecimiento de metas objetivas . . . . . . . . . . . . . . . . .198 Evaluación inicial .................... 226
Diagrama de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Razonamiento clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Conclusión de la evaluación y ......... 199 Hipótesis de la postura . . . . . . . . . . . . . . . 228
documentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 de pie inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Evaluación de la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
4 Historias de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 intervención de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
medidas de resultados

Tratamiento y evaluación . . . . . . . . . . . . . 201 Medidas de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

201 Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Historial social y de actividades. . . . . . . . . . . .
201 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Historial médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
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vii

Prólogo a la segunda edición

Conocimiento del sistema nervioso central (SNC), la función Aplicable a los pacientes que se atienden en la práctica clínica.
neuromuscular y el potencial de cambios plásticos impulsados Este libro fortalece y amplía la base de conocimientos sobre
por la experiencia motora o lesiones en el neurofisiología, movimiento humano,

El SNC está aumentando, pero aún queda mucho por y los cambios producidos por las lesiones del SNC, permitiendo
aprender. Hemos actualizado y revisado la edición anterior así a los terapeutas basar las decisiones de tratamiento en un
considerando tanto la literatura de investigación como la razonamiento clínico sólido y evaluar mejor los resultados para
experiencia clínica. La evidencia científica sobre el efecto de cada paciente individual.
diversas intervenciones terapéuticas aún es escasa, y los Bente E. Bassøe Gjelsvik
resultados de ensayos controlados aleatorizados solo Línea Syre
proporcionan información sobre el resultado promedio para
el paciente promedio y, por lo tanto, podrían no ser directamente relevantes.

Prólogo a la primera edición

Actualmente, sabemos más que nunca sobre el sistema Concepto y su interpretación actual del control del movimiento.
nervioso central, pero lograr una recuperación funcional tras El texto se basa en la comprensión de la estructura y función
una lesión sigue siendo un reto clínico muy importante tanto del organismo, expresada mediante la comprensión de la
para pacientes como para terapeutas. En este libro, Bente postura y el control del movimiento. Es un texto de orientación
Gjelsvik, reconocida instructora Bobath y especialista clínica clínica que concluye con dos historias clínicas detalladas que
en neurología, aporta toda su experiencia para explicar un serán de gran interés para todos los profesionales involucrados
concepto que ha evolucionado durante décadas para abordar en el manejo de la discapacidad neurológica.
las complejidades de la neurodiscapacidad. Adopta un enfoque
de resolución de problemas coherente con la definición del
método Bobath. María Lynch–Ellerington
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viii

Prefacio

Acerca de los autores Es especialista en neurorrehabilitación por la Asociación

Noruega de Fisioterapia (NFF), desde 1995, y miembro honorario
vitalicio de Neurología,

Bente Gjelsvik se formó como fisioterapeuta en la Escuela de Grupo de Interés Especial en Ortopedia y Reumatología (NOR).
Fisioterapia del Royal Victoria Infirmary de Newcastle­upon­Tyne, Bente fue galardonado como Fisioterapeuta del Año 2015 por la NFF
Inglaterra, y se tituló en 1978. Bente regresó a Noruega con su en marzo de 2015.
esposo, Olav Gjelsvik, y trabaja en el Departamento de Fisioterapia Line Syre se formó como fisioterapeuta en la Universidad de
del Hospital Universitario Haukeland de Bergen, Noruega, desde Wolverhampton, Inglaterra, y se tituló en 1994. Se especializó en
julio de 1978. De 1985 a 1996 trabajó en el Departamento de neurorrehabilitación en 2007 y se convirtió en Instructora
Neurología y, posteriormente, en el Departamento de Medicina Internacional Bobath (IBITA) en 2009, formada por la Asociación

Física y Rehabilitación. Obtuvo una maestría en ciencias de la Británica de Tutores Bobath (BBTA) y titulada por la Instructora
fisioterapia en 2010 y un doctorado en 2014, ambos en la Universidad Sénior Mary Lynch­Ellerington. Line contaba con una amplia
de Bergen. experiencia en hospitales y servicios de salud comunitarios antes
de decidir, en 1999, dedicarse exclusivamente al campo de la
neurorrehabilitación.
La tesis de Bente, “Control del tronco en el accidente cerebrovascular:
aspectos de la medición, relación con la lesión cerebral y cambio En 2005, abrió su propia consulta privada en Sandefjord, Noruega.
después de la rehabilitación”, se puede obtener contactándola Actualmente, tiene su propia clínica privada de neurorrehabilitación
directamente a través de la siguiente dirección de correo electrónico: en Gotemburgo, llamada VIP Neurorehab, donde los pacientes
bente.elisabeth.bassoe.gjelsvik@helse­bergen.no. reciben rehabilitación intensiva. También evalúa y asesora al
La tesis se basa en estudios clínicos publicados en los siguientes personal sanitario sobre cada paciente. Line imparte docencia en
tres artículos: • Gjelsvik B, Breivik Noruega y Suecia, así como a nivel internacional, y es miembro de
K, Verheyden G, Smedal T, Hofstad H, Strand LI. Escala de la Asociación Sueca para el Concepto Bobath (FBKS).
Deterioro del Tronco (modificada a escalas ordinales en
la versión noruega). Disabil Rehabil 2012;34(16):1385–1395
Se puede contactar con Line utilizando la siguiente dirección de
correo electrónico: [email protected].
• Gjelsvik B, Strand LI, Næss H, Hofstad H, Skouen JS, Eide GE, Carlos Martins Leite escribió la Historia del Caso 4.2. Se graduó
Smedal T. Control del tronco y localización de las lesiones como fisioterapeuta por la Escola Superior de Saúde de Coimbra en
según el Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta 2001 y obtuvo una maestría en rehabilitación neurológica,
especialidad para fisioterapeutas, por la Universidad Católica
Puntuación temprana de TC en ictus agudo: un estudio Portuguesa en 2011, Portugal. Carlos se graduó como Instructor
transversal. Int J Phys Med Rehabil 2014;S3 •
Gjelsvik BE, Hofstad H, Smedal T, Eide GE, Naess H, Skouen JS, Bobath en 2014 y actualmente trabaja en el Centro Hospitalar
Strand LI. Equilibrio y marcha tras tres modelos diferentes de Tondela­Viseu EPE. Es profesor de rehabilitación neurológica en el
rehabilitación del ictus: alta temprana con apoyo en una Instituto Politécnico de Castelo Branco.
unidad de día o en domicilio, y tratamiento tradicional
(control). BMJ Open 2014;4(5):e004358

Bente se tituló como Instructora Básica de Bobath en 1991 y como

Instructora Avanzada de Bobath en 2004 a través de la Asociación Objetivos de este libro
Británica de Tutores de Bobath (BBTA) y de la Instructora Senior
Mary Lynch­Ellerington. Cuenta con una amplia experiencia docente
y amplias responsabilidades, y ha impartido cursos en numerosos Este libro busca mejorar la competencia del terapeuta en el
países europeos. tratamiento de individuos con condiciones neurológicas por los

Bente fue miembro del comité ejecutivo de IBITA de 1994 a siguientes medios: • Construir puentes entre los
2008 y presidenta durante cinco de esos años. Recibió el Premio al siguientes:
Servicio Dedicado de IBITA al dejar el comité ejecutivo. – La estructura y función del sistema central

sistema nervioso, el sistema neuro­músculo­esquelético

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ix

sistemas y la capacidad de cambio (plasticidad). 1.3 Aprendizaje motor y plasticidad: describe los cambios en
– Control postural y movimiento. el SNC como resultado de la naturaleza y la crianza.
– Tratamiento del sistema nervioso central y como consecuencias de lesiones del SNC. Estas
condiciones. Los cambios son la base del aprendizaje y, por lo tanto,
• Permitir al lector formular hipótesis a través de es importante comprenderlos. Consecuencias
razonamiento clínico en situaciones de tratamiento basadas Se discuten las terapias y también las teorías de
sobre una comprensión conceptual de la interacción Recuperación después de una lesión del SNC.

entre los seres humanos y el medio ambiente, entre 1.4 Lesiones y reorganización: consecuencias de
el sistema nervioso central (SNC), el sistema daños al SNC.
musculoesquelético, el movimiento y la función. El capítulo 2, Movimiento humano, trata del equilibrio,
El razonamiento clínico no se puede aprender leyendo un libro; se movimiento y desviaciones de la normalidad humana
desarrolla mediante la evaluación crítica continua de la propia movimiento, así como las elecciones que los terapeutas pueden hacer
práctica, siguiendo con respecto a las intervenciones.
hallazgos, a través de la experimentación y la mejora El capítulo 3, Evaluación, analiza la Clasificación Internacional
El propio conocimiento basado en la evidencia. Esperamos que del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Este libro puede ayudar en este proceso. La salud como base para la evaluación. Este capítulo describe
El libro está dirigido a fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, Maldice algunas medidas de resultados.

estudiantes y profesionales cualificados. Está dirigido principalmente El capítulo 4, Historias de casos, presenta a dos individuos: HS,
al profesional clínico que trabaja un paciente que sufrió una hemorragia intracerebral.
en neurorrehabilitación, tanto aguda como a largo plazo. hemorragia algunos años antes, y Avelino, un paciente
con ataxia cerebelosa.

Los sustantivos él para el paciente y ella para el

Estructura de este libro Se han elegido terapeutas excepto donde hay fotos
se muestran de manera diferente, aunque en la vida real, la situación
A menudo se invierte.

El libro está pensado para leerse tal como está estructurado. Los Con nuestro trabajo como fisioterapeutas, instructores de

capítulos se complementan entre sí y... Bobath y científicos, somos ante todo

El lector puede perder información y debates importantes si se con el objetivo de optimizar la calidad de vida de los adultos con

utiliza principalmente como libro de referencia. disfunción neurológica. Esperamos que los lectores

Espero, sin embargo, que sea útil como referencia. Se beneficiarán de este libro para desarrollar sus propios

una vez leído en su totalidad. práctica, ayudando a los pacientes a recuperar la capacidad de

El capítulo 1, Neurofisiología Aplicada, consta de participar más en sus propias vidas. Esperamos que este libro...

cuatro partes Proporcionará formación tanto de pregrado como de posgrado.

1.1 La organización del CNS. profesionales de la salud con conocimientos más profundos

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras sobre la base de conocimientos y elBobath.

razonamiento clínico utilizados
Se ocupa del movimiento y la integración en la implementación del Concepto

sensoriomotora. Este capítulo aborda un tema limitado. Como señaló el propio Karel Bobath, “el Bobath

Vista de la estructura y función de las partes El concepto está inacabado, esperamos que siga así.
del SNC y analiza la interacción crecer y desarrollarse en los años venideros” (transmitido
entre la función del SNC, la función muscular, comunicación personal).

Función y movimiento. Consecuencias Queremos dedicar este libro a todos nuestros pacientes
de lesiones del SNC y sus reflexiones clínicas son de quienes hemos aprendido y seguimos aprendiendo,

discutido a lo largo de todo el libro. gracias.

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incógnita

Expresiones de gratitud

La primera edición en inglés fue revisada y actualizada a En la tarea de actualizar la literatura y revisar el libro durante
partir de la primera edición en alemán. Yo mismo realicé la mi tiempo como doctorando. Line también contribuyó con una
revisión y la traducción al inglés, con la gran ayuda de... extensa historia clínica de un paciente.

Mis colegas inglesas de la British Bobath Tutors Association con ictus crónico, combinado con literatura actualizada para
(BBTA) —Lynne Fletcher, Janice Champion y Linzi Smith— y respaldar el razonamiento clínico, así como el uso de medidas
yo también recibimos ayuda y apoyo de mi colega alemana de resultado estandarizadas. Por lo tanto, se merece el título
Gerlinde Haase para actualizar algunas de las fotografías de coautora, y esta nueva edición no habría sido posible sin
del capítulo de fisioterapia. ella. También en esta edición, Carlos Martins Leite ha
Mi amado esposo, Olav Gjelsvik, fallecido en 2007, fue contribuido con un caso clínico sobre el desafío de la ataxia
fisioterapeuta e instructor de Bobath, además de un colega cerebelosa y, al igual que Line, ha combinado el proceso de
cercano y crítico. Me brindó un valioso apoyo, ánimo y evaluación con literatura actualizada para respaldar el
orientación durante todo este proceso. razonamiento clínico y el uso de medidas de resultado
estandarizadas.
Mi gran amiga y mentora, Mary Lynch­Ellerington, es medidas.
instructora sénior de Bobath. A lo largo de muchos años, me Helge Haestad, especialista en neurorrehabilitación del
ha proporcionado las bases para mi comprensión conceptual Hospital Universitario del Norte de Noruega e instructor de
del Concepto Bobath. Es una persona sumamente generosa Bo­bath, contribuyó a la redacción del Capítulo 1,
que comparte sus perspectivas y conocimientos con colegas Neurofisiología aplicada.
y participantes de cursos de todo el mundo. Gracias a mis pacientes, tanto anteriores como nuevos; a
Line, Carlos y Helge; así como a los colegas, familiares y
Por último, pero no por ello menos importante, un agradecimiento amigos, quienes han apoyado pacientemente el trabajo,
especial a los pacientes y colegas que estuvieron dispuestos a participar haciendo posible esta segunda edición.
en este libro.

Para la segunda edición de El concepto Bobath en

neurología de adultos, mi amiga cercana y colega Line Syre tomó Bente E. Bassøe Gjelsvik
Machine Translated by Google

Asociación Internacional de Formación de Instructores Bobath (IBITA) 1

Introducción

Los Bobath: una reseña histórica enfoque pluridisciplinario, especialmente entre fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y logopedas.
La fisioterapeuta Jenny Bryce, quien posteriormente se
Los siguientes párrafos son extractos de «Los Baños Bo. Una
convertiría en la directora del Centro durante un largo periodo,
biografía de Berta y Karel Bobath», de Jay Schleichkorn, PhD,
comentó: «Lo que más me impresionó fue la profunda
PT (1992).
comprensión de Berta del movimiento normal, y la aplicó al
Karel Bobath y Berta Ottilie Busse nacieron en Berlín, Karel
tratamiento tanto de niños como de adultos» [p. 35]. En 1990,
en 1906 y Berta en 1907. Estudió medicina y se recibió de
afirmó: «La fascinación duradera del concepto reside en que
médico en 1932.
se debate constantemente y nunca corre el riesgo de
Se graduó como profesora de gimnasia en la Escuela Anna
estancarse…» [p. 36].
Herrmann, donde aprendió sobre movimientos normales y
diferentes métodos de relajación. Berta y Karel se fueron a
Karel intentó explicar el trasfondo neurofisiológico de las
Londres antes de la Segunda Guerra Mundial.
observaciones y el tratamiento de Berta.
El desarrollo del Concepto Bobath para adultos
Sobre el Concepto Bobath, ambos afirmaron en 1990: “Se
Comenzó en 1943 cuando le pidieron a Berta que tratara a basó puramente en líneas empíricas a partir de la observación
Simon Elwes, un retratista de 43 años que había sufrido un de la Sra. Bobath de niños y adultos con lesiones neurológicas
derrame cerebral. «Cuando llegué, lo encontré en cama, con El
y su respuesta al tratamiento...
el brazo y la mano extremadamente rígidos en flexión, la
concepto es de naturaleza hipotética, aunque hasta cierto
mano hinchada, un síndrome hombro­mano grave y la pierna
punto ha sido confirmado y fortalecido por investigaciones
tapada…» [p. 20] «En lugar de hacer lo que me habían
recientes que esperamos continúen en el futuro”. [p. ix]
enseñado (ejercicios), observé al paciente. Poco a poco, por
ensayo y error, por observación y deducción, comencé a Desde 1958, Berta y Karel Bobath viajaron extensamente
relacionar lo que él hacía con lo que yo hacía. Funcionó mejor
por Estados Unidos, Sudáfrica, Canadá, Europa, Asia, Australia
que cualquier otra cosa anterior». [s. xi]…
y Latinoamérica para impartir clases, conferencias y
Me di cuenta por primera vez de que la flexión del paciente le
demostraciones de tratamientos. Berta Bobath recibió la
producía espasticidad, y que la espasticidad no era un estado
distinción de MBE (Miembro de la Orden del Imperio Británico),
inalterable que solo pudiera tratarse estirando los músculos
una condecoración británica, en 1978, y recibió numerosos
espásticos. [p. 20] Simon Elwes se recuperó bien y volvió a
premios honorarios internacionales. Juntos, han producido
pintar. Berta trató a Simon Elwes durante 18 meses y más de 70 publicaciones y numerosos artículos inéditos para
descubrió que este tratamiento era solo el comienzo. Se
congresos entre 1948 y 1990.
necesitaron muchos años para desarrollar el tratamiento, desde
Ambos murieron el 20 de enero de 1991.
esta sencilla forma de reducir la espasticidad hasta el problema
de lograr que el paciente se activara y participara sin volver a
un estado espástico.
La Internacional
Berta se graduó como fisioterapeuta en 1950 y se convirtió
en miembro de la Sociedad Colegiada de Fisioterapeutas. El
Formación de instructores Bobath
primer centro de Karel y Berta abrió sus puertas en 1951, y en
Asociación—IBITA
1957 se fundó el "Centro Occidental de Parálisis Cerebral".
Allí se trataba a niños y adultos con diversos trastornos Desde la época de Berta y Karel se han producido grandes y
neurológicos, con especial énfasis en los niños con parálisis significativos avances en el concepto Bobath.
cerebral. Berta educaba a los padres en el cuidado de sus Los procedimientos de evaluación han cambiado y aún quedan
hijos mediante actividades cotidianas como bañarlos, vestirlos muchos aspectos de la función, la comunicación y la plasticidad
y cómo debían cargarlos como seres humanos y no como del sistema nervioso central (SNC) que siguen siendo
muñecos sin vida. desconocidos. Los problemas de los pacientes que atienden
los profesionales hoy en día son en parte diferentes a los de...
 srongy avocae e mporance oa musc­ proems paens ormery a: many paens sur­
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2 Introducción

Vive debido a la mejora en la atención aguda, son tratados en Equipo interdisciplinario entrenado en rehabilitación neurológica, con
unidades especializadas y son dados de alta antes de origen en el Concepto Bobath y desarrollado de acuerdo a los
hospitales y unidades de rehabilitación. Están expuestos a conocimientos actuales.
Diferentes demandas y muchos tratamientos diferentes
conceptos o regímenes. Existe un desarrollo continuo de la teoría y
Misión
la práctica clínica, y la demanda
1. Los miembros de IBITA planifican, organizan y dirigen cursos.
La confianza en la práctica basada en la evidencia es sólida. Los

supuestos teóricos cambian a medida que se dispone de nuevos en todo el mundo para capacitar a fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales y logopedas, médicos y
conocimientos, lo que demuestra que la profesión se encuentra en un momento dinámico.
enfermeras registradas en la evaluación y el tratamiento
estado de desarrollo. Como afirmó Emerson Pugh en 1977,
de adultos con lesiones del sistema nervioso central
“Si el cerebro fuera tan simple que pudiéramos entenderlo
sistema.
seríamos tan simples que no podríamos. Médico
Las "verdades" tienen una vida corta. Como médicos, debemos ser... 2. Los miembros de IBITA se aseguran de que su labor docente y
La práctica clínica se basa en y refleja la comprensión actual
humildes, aceptar que la ciencia cambia y desarrollar nuestra
del control motor, neural y
conocimiento. Al mismo tiempo, debemos tener cuidado de no
Plasticidad muscular, aprendizaje motor y biomecánica,
Desechar el conocimiento clínico basado en el razonamiento
integrados dentro del Concepto Bobath.
y la experiencia, incluso si el efecto de las intervenciones ha
3. Los miembros de IBITA reconocen la importancia
Aún por demostrar. Muchas de nuestras intervenciones no son...
de la práctica basada en la evidencia y evaluar la
documentado o investigado. Cambios observados por el
investigar la literatura críticamente para implementar dicha
terapeuta y experimentado por el paciente juntos en
práctica.
La práctica clínica puede no reflejarse en las escalas clínicas
que se utilizan hoy en día debido a la insensibilidad de muchos de 4. Los miembros de IBITA se esfuerzan constantemente por mejorar
las medidas de resultado existentes. sus propios estándares de experiencia clínica y
impartir sus conocimientos y habilidades.
Formación Internacional de Instructores Bobath
5. Los miembros de IBITA desempeñan un papel activo en la
La Asociación (IBITA) fue fundada en 1984 y es una
Formación de nuevos instructores.
Organización mundial de instructores cualificados de IBITA.
6. Los miembros de IBITA son conscientes de la necesidad de
Actualmente, IBITA cuenta con unos 265 miembros que representan
Investigación sobre los supuestos teóricos y
a 31 países.
resultados clínicos del tratamiento y nos comprometemos a
Lo siguiente fue copiado del sitio web www.
publicar sus hallazgos.
ibita.org en febrero de 2015:
7. Los miembros de IBITA aceptan su papel en la educación
IBITA es la organización internacional de instructores,
y empoderamiento del paciente, la familia y
Enseñanza del Concepto Bobath aplicado a la evaluación
otros cuidadores.
y tratamiento de adultos con enfermedades neurológicas.
8. Los miembros de IBITA promueven en todo momento la visión,
IBITA se formó en 1984 con el propósito específico de:
Misión y objetivos de IBITA, en su práctica clínica
fi
es de proporcionar un foro para el desarrollo Continuar la interacción y y la práctica docente, así como en la interacción
educación de sus instructores actuales.
con otros profesionales, con organizaciones nacionales e
y la formación de futuros instructores y para la formulación de los
internacionales y con el público.
Estatutos y Reglamentos de
la organización con respecto a la enseñanza de la
Bobath Concept en todo el mundo.
Hoy IBITA reúne a instructores (fisioterapeutas)
y terapeutas ocupacionales) en todo el mundo. Supuestos teóricos de IBITA
IBITA es una asociación según el artículo 60 y siguientes. y Práctica Clínica
del Libro de Derecho Civil Suizo.
La asociación tiene su sede en Sankt Gallen, Suiza.
IBITA discute continuamente sus supuestos teóricos a la luz de
nuevos conocimientos y busca
La oficina está ubicada en los Países Bajos.
cerrar la brecha entre la teoría y la práctica clínica.
Por lo tanto, los supuestos y afirmaciones teóricas
Visión Las normas relativas a la práctica clínica se revisan periódicamente y
En todo el mundo, los adultos con problemas neurológicos Revisado. Se recomienda al lector leer el documento actual en el

En caso de disfunción se le garantizarán los servicios de un profesional sitio web de IBITA (www.ibita.org).
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1 Aplicado
1.1 La organización del sistema nervioso

Neurofisiología central: una descripción general . . . . . . . 3 1.2

Control de sistemas: sistemas y estructuras
relacionados con el movimiento y la integración
sensoriomotora . . . . . . . . 10

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad . . . . . . . . 62

1.4 Consecuencias y reorganización después de
lesiones del SNC . ...

El conocimiento de las funciones del sistema nervioso central – El sistema neuromuscular: • El

(SNC) se ha basado históricamente en estudios experimentales sistema muscular, la comunicación con la médula
con animales. En los últimos años, los avances en la ciencia del espinal y la plasticidad muscular.
movimiento han dado lugar a nuevos estudios, principalmente en
personas sanas. Los avances en las técnicas de neuroimagen no 1.3 Aprendizaje motor y plasticidad: – Cómo
invasivas han permitido estudiar los cambios locales en la función el cerebro se modifica estructural y funcionalmente por
cerebral de personas con lesiones del SNC, así como seguir sus la información que recibe.
cambios a lo largo del tiempo. Técnicas como la resonancia 1.4 Consecuencias y reorganización tras lesiones del SNC: –
magnética funcional (fMRI), la tomografía por emisión de
positrones (PET), la estimulación magnética transcraneal (TMS), Consecuencias del daño al SNC.
la electroencefalografía (EEG) y la magnetoencefalografía (MEG) Este capítulo ofrece una visión general de la función del SNC en
muestran cambios en la estructura cerebral y su correlación con relación con la producción y el desarrollo de la función
los cambios en el funcionamiento físico del paciente tras la lesión sensoriomotora. Se recomienda al lector consultar otras
(Academia de Ciencias Médicas, 2004; Ward y Cohen, 2004). publicaciones relevantes para obtener información más detallada
(p. ej., Brodal, 2010; Kandel et al., 2013).

El conocimiento sobre neurofisiología, movimiento humano y

desviación del movimiento óptimo constituye la base del 1.1 La organización del sistema
razonamiento clínico. Por lo tanto, este capítulo aborda el nervioso central: una visión
movimiento y las alteraciones posteriores a lesiones, y abarca los general
siguientes temas: 1.1 La organización del sistema nervioso
central: una visión general.
El sistema nervioso se puede dividir en sistema nervioso central
1.2 Control de sistemas: Sistemas y estructuras (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP). El SNC está compuesto
Se ocupa del movimiento y la integración sensoriomotora. por la médula espinal y el cerebro, y el SNP lo conecta con
efectores y receptores en todo el cuerpo. El sistema nervioso
– El sistema somatosensorial y la visión: • Información consta de dos grupos de células: células nerviosas (neuronas) y
e integración sensorial y formación del esquema células gliales. Las neuronas son responsables de funciones
corporal. exclusivas del sistema nervioso.
– Sistemas dentro del cerebro y la médula espinal:

• Sistemas importantes para la producción y Las células gliales son células no neuronales que principalmente
control del movimiento. sostienen y protegen a las neuronas (Brodal 2010).
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4 1 Neurofisiología Aplicada

Con respecto al movimiento, el sistema nervioso realiza las Las neuronas sensoriales están especializadas en recibir señales
siguientes funciones: • Recopila datos. • del entorno interno y externo (p. ej., olfato, luz, gusto, tacto) y
Registra y procesa distribuir la información al cerebro para su procesamiento. Este
datos. • Produce acción. proceso de transmisión de información desde la periferia hasta el
SNC se denomina señalización aferente.

Las neuronas motoras envían señales desde el SNC a las fibras

Los componentes básicos del SNC. El SNC musculares (señalización eferente) y generan
movimiento.
contiene aproximadamente 100 mil millones de neuronas (Brodal,
2010), y hay aproximadamente 10 veces más células gliales que
neuronas en el SNC. Las células gliales son necesarias para el Células gliales
funcionamiento normal de las neuronas.
Existen tres tipos principales de células gliales: astrocitos (astroglia),
oligodendrocitos (oligodendroglia) y microglia (Brodal, 2010).
Neuronas
Además de estos tres tipos principales, existen otras formas

Las neuronas tienen una estructura similar a la de todas las demás especializadas de células gliales.
Un tipo importante de glía es el astrocito estrellado . En el
células del cuerpo y están especializadas para recibir y transmitir
cerebro humano, hay diez veces más astrocitos que neuronas. Los
información rápidamente mediante señales químicas y eléctricas.
astrocitos se encuentran cerca de las neuronas y las rodean
Poseen un cuerpo celular (soma) que contiene un núcleo y orgánulos.
estrechamente. Se parecen...
Desde el cuerpo celular se extienden dos tipos principales de

prolongaciones: las dendritas y los axones. Las dendritas reciben y un pulpo, con "manos" al final de los "brazos". Con las estructuras
similares a manos, se aferran a las neuronas y a los capilares
conducen señales al cuerpo celular y generalmente son cortas,
adyacentes y, por lo tanto, proporcionan estabilidad tanto a los vasos
ramificadas y numerosas. Cada neurona tiene múltiples dendritas,
sanguíneos como a las neuronas. Debido a su contacto íntimo con
denominadas colectivamente árboles dendríticos. Las diferencias
las neuronas, los capilares y el líquido cefalorraquídeo, los astrocitos
estructurales en la arborización dendrítica están estrechamente
(denominados colectivamente astroglia) pueden controlar el entorno
relacionadas con las diferencias funcionales entre neuronas.
de la neurona eliminando el exceso de iones de potasio extracelular
(K+) y dióxido de carbono extracelular (CO2 ), controlando así la
Los axones (o fibras nerviosas ) conducen señales desde el
cuerpo celular. Cada neurona tiene un solo axón. La longitud de un homeostasis neuronal. También ayudan a sellar las paredes capilares

axón puede variar desde 1 mm hasta más de 1 m. para que ninguna sustancia química de la sangre pueda influir en

Suele terminar con varias ramificaciones, lo que permite que su las neuronas. La barrera creada entre la sangre y las neuronas se

propia célula influya en muchas otras. La terminación de un axón se denomina barrera hematoencefálica. Recientemente se ha
descubierto que los astrocitos tienen un impacto mayor del que se
denomina botón o terminal axónico, mediante el cual el axón
establece contacto sináptico con otra neurona. Dentro del SNC, un pensaba anteriormente; además de apoyar y nutrir a las neuronas,
haz de axones se denomina tracto y dentro del SNP, los propios astrocitos parecen estar implicados en la determinación
de cómo las neuronas controlan sus señales. Pueden producir
un nervio. breves corrientes eléctricas y afectar directamente a las neuronas,
Los tejidos nerviosos del SNC se dividen en materia gris y probablemente sincronizando la actividad en grupos de neuronas
blanca. La materia blanca recibe su color de la mielina que rodea los (Brodal, 2010). Los astrocitos también refuerzan el punto de

axones; los cuerpos celulares neuronales (soma) y las dendritas contacto entre neuronas, lo que aumenta la eficiencia de la
constituyen la materia gris. transmisión de señales en las sinapsis.

Las neuronas se clasifican en dos grupos principales: neuronas

de proyección e interneuronas. Las neuronas de proyección Algunos axones están rodeados por una vaina de mielina,
transmiten información entre diferentes áreas dentro del SNC, por formada por células gliales especiales (oligodendroglia en el SNC,
ejemplo, entre grupos de neuronas en diferentes partes de la células de Schwann en el SNP) que envuelven la fibra nerviosa. Los
corteza, entre las oligodendrocitos son las células mielinizantes.

tronco encefálico y médula espinal, o desde la médula espinal hasta Células del SNC (Brodal 2010). La mielina, compuesta de grasa,
los músculos del cuerpo. Las interneuronas son más cortas y actúa como aislante y contribuye a la función axonal normal en el
propician la cooperación entre neuronas agrupadas (Brodal, 2010). SNC. La mielina no cubre todo el axón; forma pequeños huecos,
nódulos, con 1 a
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1.1 La organización del sistema nervioso central: una visión general 5

Intervalos de 2 mm (nódulos de Ranvier), que facilitan

Conducción rápida de impulsos. Los axones mielinizados conducen
impulsos más rápidos que los axones no mielinizados porque
Los impulsos saltan de un nodo al siguiente. Los axones más
gruesos conducen los impulsos más rápido que los delgados. En
axones de conducción muy rápida, la velocidad de conducción
Puede alcanzar los 150 m/s. Estos axones pueden informar al

cerebro rápidamente, como cuando uno pisa algo

agudo, o cuando un músculo se estira repentinamente debido
a un evento externo. Los axones delgados y amielínicos pueden
tienen una velocidad de conducción tan baja como 0,1 m/s.
La microglía sirve para conservar la homeostasis y es
Las células de limpieza del sistema nervioso central (SNC). Ingieren
y destruyen células y microorganismos desgastados mediante...
fagocitosis. Después de una lesión, el número de células
con el aumento de la actividad fagocítica en el SNC y en
ciertas enfermedades con una activación particularmente fuerte
de microglia (y astrocitos) pueden causar tejido Fig. 1.1 La neurotransmisión o transmisiones sinápticas son
dañar en lugar de reparar (Brodal 2010). esencial para el proceso de comunicación entre dos
neuronas. Las moléculas de neurotransmisores se liberan en
la hendidura sináptica entre dos neuronas. Las moléculas

Luego se unen a los sitios receptores en la célula postsináptica y, en

Sistema nervioso de la comunicación dentro del consecuencia, cambian los estados eléctricos de la célula receptora.
neurona.
Conducción y transmisión neuronal

La comunicación dentro del sistema nervioso requiere

Transporte de señales dentro y entre neuronas.
Patrones de conexiones neuronales
Las neuronas tienen la capacidad especial de producir y dirigir
Una sola neurona dentro del SNC puede establecer contacto
señales eléctricas (conducción nerviosa) y transmitir químicamente
con miles de otras neuronas, y puede ser contactado por miles de
estas señales a las células receptoras (neurotransmisión). La
otras células. Grupos de neuronas
información transportada por la neurona se codifica en señales
se interconectan y se forman redes complejas.
eléctricas que viajan a lo largo de su axón hasta Cuando un axón neuronal se ramifica y se activa
una sinapsis, que es el punto de contacto entre dos
un gran número de neuronas, se llama divergencia ;
neuronas; entre una neurona y una célula muscular; o entre una
Por ejemplo, información aferente (de la periferia)
neurona y una célula glandular. Cuando una señal eléctrica...
al SNC) pueden difundir información sensorial a muchos
Cuando la señal llega a la sinapsis, se desencadena una cascada Áreas de la médula espinal. Señales de actividad postural.
de reacciones que conducen a la liberación de neurotransmisores en
divergirán de los núcleos en el tronco encefálico a varios
la hendidura sináptica. Una señal puede tener que viajar a través de
varias neuronas para llegar a su destino final. partes de la médula espinal (Brodal 2010).
La convergencia es el fenómeno opuesto, que ocurre
Los neurotransmisores son mensajeros químicos.
se encuentra en vesículas dentro de la terminal nerviosa del cuando la información de áreas extensas (y
Numerosas neuronas) llegan todas al mismo destino. Por ejemplo,
célula presináptica. Cuando se libera en la sináptica
hendidura, los neurotransmisores se unen a los receptores en la las señales de asociación cortical

célula postsináptica, dando lugar a una breve apertura áreas, áreas premotoras y estructuras límbicas pueden

(de unos pocos milisegundos) del canal iónico adjunto (Fig. convergen hacia las neuronas dentro de la corteza premotora
1.1) Como consecuencia, se produce un cambio en el potencial para la función selectiva de la mano. A nivel espinal, la información

eléctrico de la membrana de la célula postsináptica. descendente de la corteza cerebral y

Si la influencia sobre la célula postsináptica es fuerte El tronco encefálico converge con las aferencias primarias
suficiente, esta célula alcanza el umbral para la creación de una variedad de receptores periféricos a com­

de una nueva señal que se conducirá a lo largo de su axón. En este grupos de neuronas motoras comunes. Esto normalmente garantiza
De esta manera, un impulso puede viajar un largo camino a través de muchos la regulación específica de la excitabilidad de las neuronas motoras.
neuronas, ya sea dentro del SNC o entre el SNC neuronas, ganancias reflejas y marcha de información sensorial
y órganos de otros sistemas del cuerpo. (Brodal 2010).
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6 1 Neurofisiología Aplicada

Suma • Inhibición presináptica.

• Inhibición postsináptica.
La suma de los efectos sinápticos excitatorios es necesaria para • Inhibición recurrente.
despolarizar la célula postsináptica hasta el umbral.
• Inhibición recíproca.
Sólo cuando se estimula hasta el umbral, una célula nerviosa...
• Inhibición no recíproca.
activarse para transmitir información a lo largo de su axón. • Inhibición lateral.
La suma espacial ocurre cuando la información de

Muchas fuentes diferentes convergen en una neurona (Brodal 2010).

La despolarización de una sinapsis es Inhibición presináptica
casi nunca es suficiente para desencadenar un potencial de acción La inhibición presináptica es un mecanismo por el cual

en la célula postsináptica. Entradas de muchas neuronas La neurotransmisión desde la célula presináptica es

presinápticas en diferentes sitios de la célula postsináptica. reducida. La inhibición presináptica es importante para

Las neuronas deben sumarse para alcanzar el umbral de actividad muscular precisa, concentrada y graduada, y

despolarización. para la regulación de la información sensorial (Brodal 2010).

La suma temporal ocurre cuando se realizan muchas acciones Se transmite a través de sinapsis axo­axónicas (una

potenciales que viajan a una frecuencia rápida en un axón axón en sinapsis con el botón terminal sináptico de

construirse unos sobre otros (Brodal 2010), aumentando otro axón). La liberación de sustancias neurotransmisoras

La fuerza y la duración de la información. La repetición de impulsos excitatorias desde el botón presináptico es

se regula mediante la actividad presináptica. inhibida por la inhibición presináptica, y la transmisión de la señal

inhibición y se detiene la repetición si es necesario. se modula y se reduce, o se detiene; la información irrelevante se

Por lo tanto, la duración de las ráfagas de potencial de acción detiene y el contraste

se controla a través de la distribución temporal. La conexión entre la información sensorial y la consciencia aumenta
(Brodal 2010) (Fig. 1.2). Este efecto se produce
En la célula presináptica. La célula postsináptica permanece
Inhibición—Regulación de la actividad del SNC inalterada (Fig. 1.3).
El SNC regula y modifica la transmisión de señales. En la situación clínica, la información somatosensorial

a través de la inhibición. La importancia de la inhibición Puede modificar la actividad del SNC mediante inhibición

Se demostró por primera vez que se moldeaba la actividad neuronal. presináptica (Brodal, 2010). La información sensorial a menudo es...

por Sherrington hace más de 100 años (Molnár & Regulado en las terminales axónicas sensoriales por la vía presináptica.

Brown 2010). Las sinapsis inhibitorias están presentes en todas inhibición (Blitz y Nusbaum 2011). La fuerza del reflejo puede
modificarse según los requisitos de la tarea específica ;
partes del SNC y son de vital importancia para su
funcionamiento adecuado (Brodal 2010). Las neuronas inhibidoras
de la médula espinal desempeñan funciones importantes en
Procesamiento de la información somatosensorial y su modelado

comportamientos motores que van desde simples protecciones

reflejos para tareas motoras más complejas, como locomoción, Sinapsis axoaxónica
alcanzar y agarrar.
Una neurona motora puede recibir información de:
Hasta 50.000 sinapsis. Muchas interneuronas inhibidoras hacen
sinapsis directamente con neuronas motoras para controlar su
excitabilidad. También funcionan indirectamente.
a través de sus acciones sobre otras interneuronas, ya sea
Reducir directamente la excitabilidad o aumentarla mediante la
desinhibición disináptica. Es la suma de
entradas a la neurona motora que decide la salida.
Una neurona puede recibir muchas entradas inhibitorias y
Todavía se alcanza el umbral para disparar.
Los neurotransmisores especiales en el SNC son responsables
de la inhibición. El ácido ­aminobutírico (GABA) es
La más común. Existen muchas formas de inhibición. Las siguientes Sinapsis axodendrítica
parecen ser especialmente importantes:
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1.1 La organización del sistema nervioso central: una visión general 7

Fig. 1.3 Inhibición presináptica. La

Interneurona interneurona inhibidora hace sinapsis en el
inhibitoria
botón presináptico de un axón, que a su vez
hace sinapsis con la célula postsináptica.

célula postsináptica

Botón presináptico

Diversos estudios sugieren que la inhibición presináptica de las fibras Para enfocar la distribución. Los potenciales de acción se transmiten
Ia de los husos musculares es de particular importancia para estos así a donde se necesitan. De esta manera, se puede regular el número
cambios (Kandel et al., 2013). La inhibición presináptica de las de unidades motoras requeridas para una actividad. El SNC tiene la
aferencias Ia reduce la liberación de neurotransmisores en las neuronas capacidad de modificar o controlar la dirección y propagación de los
motoras, lo que debilita sus efectos sobre ellas. impulsos para evitar una activación excesivamente desigual del
reclutamiento de unidades motoras.
En consecuencia, una reducción de la inhibición presináptica aumenta
la excitabilidad del arco reflejo . La inhibición presináptica a menudo se reduce después de un
Existe una considerable ramificación axonal en el SNC. Un axón accidente cerebrovascular o una lesión de la médula espinal debido a
puede propagarse e influir en muchos otros. la pérdida del control descendente de la médula espinal (D'Amico et al 2014;

Las neuronas er muchas veces. La distribución espacial y temporal de Faist et al 1999), lo que puede contribuir a la disfunción sensorial, como
la transmisión neuronal puede regularse mediante la inhibición el aumento del tono (Hayes et al 2012).
presináptica (p. ej., para regular el reclutamiento y la modulación de las
unidades motoras).
(Fig.1.4).

Terminación axonal aferente

Los cambios en la información aferente pueden modificar
la actividad del SNC. Abre
Canales de CI
Controla

La inhibición presináptica es importante para el movimiento: es un la ramificación

Cierra los canales de Ca2+
mecanismo muy específico que se modula con precisión para Diazepam
diferentes tipos de movimiento y ayuda al reclutamiento muscular con Controla la repetición

la sincronización apropiada en la secuencia correcta (Rothwell 1994).

El mecanismo de inhibición presináptica es utilizado por varios sistemas

para modular la actividad entre diferentes músculos sobre diferentes Baclofeno

articulaciones en una extremidad; por ejemplo, entre el gastrocnemio y

el sóleo al estar de pie y al caminar. Además, Hayes y colegas (Hayes
et al 2012) demostraron un acoplamiento entre extremidades al
caminar mediante el cual la carga en la pierna de apoyo influyó GABAa : distribución espacial

fuertemente en la magnitud y la sincronización de la inhibición

GABAb: distribución temporal
presináptica aferente en la extremidad que se balancea, demostrando
así que la carga de la extremidad contralateral puede ser una variable
importante para restablecer la regulación sensorial apropiada durante
la locomoción.
Fig. 1.4 Distribución espacial y temporal mediante inhibición
presináptica. La inhibición presináptica puede activarse o no en los
puntos donde el axón se ramifica (GABAa ) para seleccionar la
La ramificación axonal de cualquier axón provoca la propagación
de los impulsos a un gran número de neuronas (divergencia). Esto Propagación de impulsos (distribución espacial). La repetición de
impulsos (distribución temporal) se regula mediante inhibición
produce una distribución espacial de los impulsos. La inhibición presináptica (GABAb ), y la repetición se detiene si es necesario
presináptica puede activarse. (es decir, se modula la intensidad de la transmisión del impulso).
2+
 .., a , , , ­ .
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8 1 Neurofisiología Aplicada

Inhibición postsináptica Antagonista α­motoneurona

La inhibición postsináptica ocurre cuando una neurona inhibe a
otra aumentando el umbral de despolarización postsináptica. Esto
puede manifestarse como...
la liberación de neurotransmisores inhibidores de la
célula presináptica, lo que provoca una breve (unos pocos milisegundos)
Inhibitorio Agonista de la motoneurona α
Hiperpolarización de la membrana celular postsináptica a través de
interneurona (Ia)
un efecto directo sobre el ion postsináptico.
canales.
Se activa una forma diferente de conexión sináptica
un sistema intracelular de segundo mensajero que, en
A su vez, reduce la eficiencia de los canales iónicos involucrados Célula de Renshaw

en la transmisión sináptica rápida de información precisa. El efecto

modulador de este sistema puede durar...
de segundos a minutos y se activa por la motivación, las emociones
y similares (Kandel et al 2013).
Agonista de la motoneurona γ
En ambas formas de inhibición postsináptica, más
Serán necesarios impulsos facilitadores/excitadores para
Fig. 1.5 El bucle de celda de Renshaw.
despolarizar la célula postsináptica (es decir, el umbral)
(para la despolarización se ha incrementado).
• Aumentar el contraste en los grupos de neuronas motoras

Haciendo que la neurona motora sea menos sensible a

Inhibición recurrente estímulos excitatorios. Esto se compara mejor con

La inhibición recurrente ocurre cuando una neurona motora inhibición lateral en el sistema somatosensorial
(ver El sistema somatosensorial, Receptores de la piel,
inhibe su propia actividad. Esto está mediado por
El sentido del tacto).
Las células de Renshaw, que son interneuronas inhibidoras
• Durante la marcha, la célula de Renshaw puede contribuir
especializadas que producen una inhibición recurrente de sus
neuronas motoras propias. Las colaterales de las neuronas al ritmo de los generadores de patrones centrales
(CPG) acortando los trenes de impulsos desde
motoras se conectan con las células de Renshaw (Fig. 1.5).
neuronas motoras activas y al mismo tiempo aumentando
que hacen sinapsis con la misma neurona motora.
la excitabilidad del motor antagonista
Las células de Renshaw también distribuyen inhibición a las
neuronas (Brodal 2010). De esta manera, no deseados
neuronas motoras sinérgicas, a su propio agonista ­motor.
Se evitan los movimientos oscilatorios y se pueden facilitar los
neurona, neuronas motoras sinérgicas, otras Renshaw
cambios rítmicos.
células y las interneuronas inhibidoras Ia (de la
La célula de Renshaw distribuye la inhibición a la
huso muscular).
Las células de Renshaw están bajo influencia supraespinal por siguiente:
• Agonista propio de la neurona motora .
el sistema corticoespinal, pero el funcional preciso
papel de la inhibición recurrente en las neuronas motoras y • Neuronas motoras sinérgicas.

Otras formas de inhibición de las células de Renshaw son • Agonista propio de la neurona motora .

Aún no está claro. Varios estudios han planteado diversas • Neuronas motoras sinérgicas.
• Otras células de Renshaw e interneuronas inhibidoras Ia (del
sugerencias sobre su papel (Brownstone y Bui 2010).
Parece haber menos inhibición recurrente en la zona distal. huso muscular).

segmentos corporales donde los movimientos son rápidos y

principalmente voluntaria, mientras que en las zonas proximales, Inhibición recíproca
La inhibición recurrente parece ser importante para la lentitud. La inhibición recíproca es el mecanismo automático
o contracción muscular tónica. Algunos de los siguientes por el cual se inhibe la neurona motora antagonista
parecen ser los efectos de la activación de las células de Renshaw: cuando el músculo agonista se contrae (Knikou 2012).
• Reducir el número de neuronas motoras que se activan Un aumento en el impulso neural de un músculo o grupo de

así como su velocidad de disparo. La musculatura reduce la actividad neuronal de los antagonistas
• Regulación de la excitabilidad de las neuronas motoras y estabilización funcionales. Esto contribuye significativamente a mejorar la
de las tasas de disparo. eficiencia del sistema de movimiento humano.
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1.1 La organización del sistema nervioso central: una visión general 9

Las interneuronas inhibidoras Ia (IaIN) son responsables apropiado para la actividad objetivo. Todo lo mencionado anteriormente

para la inhibición recíproca. Los IaIN son excitados monosinápticamente Se utilizan mecanismos para lograr esto. La importancia
por las aferencias primarias del huso muscular (Ia), de cada mecanismo y la interacción entre ellos

y se proyectan hacia grupos de neuronas motoras antagonistas e Varía según la tarea y dentro de las fases de una tarea.
inhiben su acción. Además, inhiben las IaIN que reciben entradas Las entradas periféricas descritas bajo inhibición serán,
aferentes Ia de los músculos antagonistas. En algunas situaciones, tienen el efecto contrario. Por ejemplo, la

La activación de los IaIN garantiza que los músculos antagonistas estimulación 1b del órgano tendinoso de Golgi (OTG) de

permanezcan relajados durante la contracción del El tríceps sural provoca un aumento de la actividad en este músculo
durante la fase de apoyo y una disminución de la actividad durante la
músculo agonista, evitando así cocontraciones no deseadas (D'Amico
fase de balanceo de la marcha.
et al., 2014). Normalmente, existe una inhibición recíproca entre
Los pacientes con lesiones del SNC pueden tener un control del
flexores y extensores (uno
movimiento reducido por diferentes razones: puede haber
inhibe al otro), por ejemplo, el tibial anterior
ser deterioro de la distribución temporal y espacial
y sóleo en la pierna. En algunas condiciones patológicas
de actividad; a medida que el paciente inicia una actividad, el
Este mecanismo no funciona: no hay inhibición recíproca del tibial reclutamiento de unidades motoras y músculos en relación
anterior sobre el sóleo,
para la clasificación de la duración y extensión de la participación,
mientras que hay un fuerte efecto inverso; aumento y la repetición a veces se interrumpe. La reacción
La activación patológica del sóleo puede inhibir la o por lo tanto la respuesta puede ser mayor de lo normal
tibial anterior sin actividad en el tibial (Cornall 1991).
La parte anterior se ve afectada principalmente por la patología. Cuando los pacientes intentan ser funcionalmente independientes
Varios estudios han demostrado una disminución de la actividad de la durante una fase en la que el SNC está vulnerable y desnervado,
pueden experimentar activación.
interneuronas que median la inhibición recíproca después de la pérdida del de músculos que normalmente no estarían involucrados en
control descendente (p. ej., después de un accidente cerebrovascular, múltiples
La actividad en sí. Los intentos de mantener el equilibrio estando de
esclerosis y lesiones de la médula espinal) (Crone et al 2003;
pie, al trasladarse o al caminar pueden provocar acortamiento.
Nielsen y otros 2007).
del lado afectado del paciente, flexión del brazo o
dedos, retracción de la pelvis o empujar a través de
el pie. Clínicamente, si el paciente aprende a controlar
Inhibición no recíproca los movimientos de forma más selectiva, estos patológicos
La inhibición no recíproca de Ib es causada por la activación
Los patrones de masa pueden verse alterados. Se ha mejorado la selectividad.
de Ib aferentes de los órganos tendinosos de Golgi, y es El control es una señal de que el paciente está aprendiendo a controlar
mediada por interneuronas segmentarias que proyectan la distribución y propagación de los impulsos, así como
a las neuronas motoras del mismo músculo. Similar a enfocando la actividad motora.
Células de Renshaw e interneuronas inhibidoras Ia, Ib Respecto al sistema somatosensorial, el procesamiento
Las interneuronas también reciben diversas señales segmentarias y de la información sensorial en el SNC también depende de la
Entradas supraespinales. La inhibición no recíproca de Ib es transmisión sináptica inhibitoria. Ahora es un

parte de un sistema complejo que regula la tensión muscular para Teoría firmemente aceptada de que las interneuronas inhibidoras
controlar la postura y el movimiento (Mukherjee En el asta dorsal espinal tienen funciones importantes
y Chakravarty 2010). en el procesamiento de la información sensorial (Goulding
et al 2014). Una deficiencia en la inhibición sináptica en este
El sitio provocará instantáneamente cambios en el tamaño de los
Inhibición lateral campos receptivos de las neuronas del asta dorsal. En casos patológicos y
La inhibición lateral se tratará en El sistema somatosensorial, Los estados de dolor crónico son un factor importante que contribuye a

La capacidad de diferenciar (inhibición lateral). sensibilización al dolor central (Zeilhofer et al 2012).

Un mejor control selectivo parece detener la propagación

Relevancia clínica de la inhibición inapropiada de la actividad a otros músculos. Por lo tanto,
los patrones de masa patológicos pueden verse alterados por
El control selectivo del movimiento depende de la musculatura.
La mejora del control selectivo del movimiento.
que se recluta en la secuencia apropiada en el momento apropiado, y Después de una lesión del SNC, las neuronas motoras pueden estar
que la duración y la fuerza
hipersensible a los estímulos excitatorios.
de contracción muscular (excéntrica/concéntrica) es
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10 1 Neurofisiología Aplicada

órdenes correctas de salida a la musculatura, ya sea durante el

Resumen
movimiento en curso o la próxima vez que se realice.
El sistema nervioso tiene dos grupos de células: células nerviosas que se está realizando (Brodal 2010). Actividad en ascenso
(neuronas) y células gliales. Véase la página 3. Las fibras pueden afectar la actividad de las fibras descendentes,
Las neuronas son responsables de funciones que son únicas y viceversa. Información somatosensorial y visual
Al sistema nervioso, y las células gliales son células no neuronales que es crucial para la exploración del entorno. Humano
principalmente sostienen y protegen a las neuronas. Véase la página 3. La interacción con el entorno constituye la base para
Actividad muscular en movimiento y equilibrio. Motor
En la divergencia de conexiones neuronales, una neurona contacta con La actividad se basa en el contexto.
muchas otras neuronas, lo que permite que la señal se propague.

De una neurona a muchas otras. Véase la página 5.

En la convergencia, cada neurona recibe contacto sináptico. El movimiento es producido por múltiples redes neuronales.

de muchas otras neuronas. Véase la página 5.

En la suma espacial, las entradas de muchas neuronas presinápticas El modelo integrado del movimiento humano, en
neuronas en diferentes sitios de la neurona postsináptica que todos los sistemas (sensorial, motor, perceptivo y
deben sumarse para alcanzar el umbral de des­ cognitivos—tienen un papel importante en la eficiencia del movimiento .
polarización. Ver página 6. Ningún sistema funciona de forma aislada; todos
En la suma temporal, muchos potenciales de acción que viajan a una Los sistemas se conectan en red con otros sistemas; reciben,
frecuencia rápida en un axón se suman unos a otros, aumentando la fuerza integran y transmiten información, e influyen y son influenciados por
y la duración de la información. otros sistemas. “El movimiento es el resultado de un sistema funcional
Vea la página 6 . híbrido”.
El SNC regula y modifica la transmisión de señales. interconectado con su entorno en el que se encuentran los sentidos,
A través de la inhibición, que ralentiza la excitación. Los procesos cognitivos y motores interactúan” (Mulder
Efecto sobre el SNC. Véase página 6. et al., 1996). La conducta motora es el resultado de la integración
Los cambios en la información aferente pueden modificar la actividad del entre el individuo, la tarea y el entorno en el que se realiza la acción.
SNC. Véase la página 7. Diferentes sistemas tienen diferentes roles en diferentes contextos.
Un mejor control selectivo parece detener la propagación inapropiada de la

actividad a otros músculos. Masa patológica. para hacer que el comportamiento sea apropiado al momento.
Por lo tanto, los patrones pueden verse alterados por la mejora Localizar la función del SNC es una tarea compleja y tiene
del control selectivo del movimiento. Véase la página 9. experimentado enormes avances, desde la ciencia de
Tras una lesión del SNC, las neuronas motoras pueden presentar frenología, en la que los “golpes” en el cráneo de una persona
hipersensibilidad a los estímulos excitatorios. Véase la página 9. Se pensaba que representaban un cerebro especialmente desarrollado.
área, hasta técnicas de imagen que nos permiten ver la
Cerebro humano en acción. Diferentes regiones del cerebro.

están especializados para diferentes funciones, pero es la suma de la

1.2 Control de Sistemas: Sistemas actividad en muchos sistemas que interactúan lo que produce la
y estructuras involucradas conducta motora. La organización del SNC es
conocido como procesamiento distribuido paralelo. Muchas funciones
con Movimiento y
sensoriales, motoras y cognitivas son atendidas por más
Integración sensoriomotora Más de una vía. Hasta cierto punto, esto ayuda a las regiones
o vías para compensarse parcialmente entre sí si
se producen daños (Kandel et al 2013).
En el cerebro sano, existe una relación altamente organizada entre la
En el siguiente texto describiremos diferentes
información sensorial de una parte de
sistemas y relacionar el conocimiento de su función con
El cuerpo y la salida motora a los músculos que actúan sobre eso
Movimiento humano y razonamiento clínico.
misma parte. La actividad motora precisa depende de la estrecha
integración entre los sistemas motor y sensorial. La mayoría
Los movimientos requieren un flujo constante de información
De receptores en la piel, articulaciones y músculos para evaluar si el El sistema somatosensorial
movimiento se desarrolla según lo planeado. Información de los
sistemas ocular y vestibular. Nuestros diferentes sentidos nos permiten percibir y
Puede ser de vital importancia para el rendimiento del motor. Actuar dentro del entorno y percibir nuestro
 Normas de seguridad alimentaria o upae an oy an nosotros mismos. npus siempre y Eren
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1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 11

Los órganos sensoriales (receptores) nos proporcionan información piel. Hay dos tipos de mecanorreceptores en la
sobre nuestro cuerpo y el entorno. Un importante capas superficiales de la piel (corpúsculos de Meissner)
La función del sistema perceptivo es proporcionar la y los discos de Merkel) y dos dentro del tejido profundo
información sensorial necesaria para nuestras acciones motoras. (corpúsculo de Pacini y terminaciones de Ruffi ni). Algunos de
Una cuestión clave para entender cómo el SNC controla Estos receptores se adaptan rápidamente a los estímulos
La salida motora es la forma en que las entradas sensoriales dirigen e informan (adaptación rápida), otros más lentamente; algunos tienen un umbral bajo
salida motora (es decir, el proceso sensoriomotor). Para disparar, y otros con un umbral alto. Adaptación rápida.
El término somatosensorial está relacionado con el sensorial. significa que el receptor responde rápidamente a la estimulación y
Experiencias dentro del cuerpo (soma). En este capítulo, la se adapta rápidamente y deja de disparar.
discusión se limita a la información sensorial. Si el estímulo permanece constante. La adaptación rápida
de la piel, las articulaciones y los músculos. La convergencia Los receptores informan al SNC sobre el inicio y el final
de la entrada sensorial de los órganos tendinosos de Golgi (OTG) de disparos impulsivos (es decir, variaciones). El otro grupo de
y receptores cutáneos y articulares en interneuronas Los receptores se denominan de adaptación lenta; por ejemplo, el dolor.
tiene un papel en la precisión de la acción motora, por ejemplo, en receptores y receptores que señalizan sobre el cuerpo en
la función de la mano al agarrar un objeto delicado. el espacio y la posición de las partes del cuerpo en
Cada vez hay más comprensión de que la sensorialidad relación entre sí. Estos se adaptan lentamente debido
La información juega un papel fundamental en el control motor, lo a la necesidad de información continua respecto
cual es consistente con una comprensión clave para equilibrar (Brodal 2010).
de movimiento dentro del Concepto Bobath. Por ejemplo, está bien Los receptores de la piel informan al SNC del cambio.
establecido que los movimientos realizados por Los receptores de adaptación lenta continúan enviando información

Los pacientes con pérdida sensorial parcial o completa carecen de ción mientras haya estímulos presentes. De esta manera, el SNC se
precisión y coordinación (Bard et al., 1992; Sten­neken et al., 2006). mantiene informado sobre el estado del cuerpo en todo momento.
Los movimientos en pacientes sordos (eliminación completa de veces. La característica funcional más importante de la
toda la información sensorial) con Los receptores de adaptación lenta tienen la capacidad de detectar la piel.
pérdida sensorial completa de fibras grandes que no tienen deformación y presión. Percibimos un objeto como
sensibilidad cutánea ni propiocepción son imprecisos y Duro si hunde la piel, y un objeto se percibirá como blando si la piel
caracterizado por dismetría (Forget y Lamarre 1995; lo deforma. Sin embargo, tanto los receptores de adaptación lenta
Lavoie et al 1995), incluso en presencia de información visual (Bard como los de adaptación rápida pueden
et al 1999). ser estimulados al mismo tiempo y proporcionar información sobre
la estimulación.

Receptores de la piel

La piel cubre nuestro cuerpo y es nuestro órgano más grande, El campo receptivo de la piel define la sensibilidad táctil.

proporcionándonos información sobre nuestro entorno inmediato sensibilidad de una zona.

Entorno. Muchos tipos diferentes de fibras somatosensoriales

afines inervan la piel. Mecánica de la Los mecanorreceptores tienen diferentes receptores.
La piel y los tejidos subcutáneos son tan centrales para la campos, lo cual es relevante para la función de los receptores. El
el sentido del tacto es lo mismo que la óptica del ojo es para la visión. término campo receptivo de una neurona sensorial...
Funcionalmente, los receptores de la piel, al igual que los receptores Se define como el área desde la cual se origina la unidad sensorial.
En otras partes del cuerpo, se pueden dividir de la siguiente manera: recibe su estimulación (Brodal 2010). En general,
• Mecanorreceptores. La densidad de unidades sensoriales es mayor en las partes
• Termorreceptores. distales del cuerpo (dedos de las manos y de los pies y labios), y
• Quimiorreceptores. Los campos receptivos son más pequeños distalmente que
Los mecanorreceptores en la piel informan al cerebro sobre proximalmente. Aproximadamente 2000 aferentes táctiles inervan
Diferentes calidades de tacto, compresión y estiramiento. cada yema del dedo, y 10 000 neuronas aferentes.
de la piel. Los receptores táctiles en las yemas de los dedos son inervan la piel glabra restante en la superficie volar de los dedos y
importantes para la agudeza táctil fina, lo que nos permite manipular la palma (Johansson y
objetos con gran precisión. Flanagan 2009). Como resultado, es más fácil localizar
Hay cuatro tipos diferentes de mecanorreceptores, todos muy Un estímulo más preciso en la mano que en la
sensibles, y su acción combinada nos da el sentido del tacto. atrás (Brodal 2010).
La capa superficial de receptores detecta las señales finas.
 Los anorreceptores se encuentran en diferentes capas de la espata. referencias debido al área restringida
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12 1 Neurofisiología Aplicada

a través de los cuales median su información; esto da lugar Podría haberse encontrado puramente a partir de la anatomía.
para la detección de estimulación táctil fina y permite Disposición del campo receptivo.
Los humanos, por ejemplo, pueden leer braille. Las capas más De esta manera, el SNC es capaz de localizar el tacto y está

profundas de receptores informan desde una zona más amplia de la piel. informado de los cambios (inicio/fin), bordes, textura y
La mayoría de los objetos que se agarran con una mano son más grandes que el formas (es decir, variaciones). Si una persona coloca su mano
campo receptivo de cualquier receptor y por lo tanto En el hombro de otra persona, se le informa de la
estimular una gran población de fibras nerviosas sensoriales. forma y temperatura del área. Si la mano no está
Al mover la mano, los receptores se adaptan rápidamente y dejan
de enviar impulsos. Así, sin mover la mano, el tamaño...
Inhibición lateral La forma, la textura y la temperatura de un objeto no pueden
ser evaluado. El movimiento es necesario para activar los receptores
La inhibición lateral permite al cerebro detectar la piel
y obtener información a través de variaciones,
deformación a partir de dos estímulos administrados simultáneamente
y por lo tanto para la sensación. La actividad motora y la sensación
(discriminación de dos puntos), y es una forma de
están estrechamente vinculadas, y la actividad motora es una herramienta de
inhibición presináptica que existe solo en el sistema sensorial
sensación. Brodal afirma que la mayoría de los movimientos necesitan
(Brodal 2010). Cuando se estimula la piel, se envía información al
Información continua de receptores específicos en los músculos,
SNC. Donde
tendones, articulaciones y piel para saber si el
El estímulo es más fuerte, por ejemplo, en los bordes.
El movimiento está progresando según lo previsto (Brodal 2010).
Al sostener un libro en la mano, los órganos receptores estimulados
transmiten impulsos a la médula espinal,
donde emiten colaterales que hacen sinapsis con El sentido del tacto
interneuronas inhibidoras en el asta dorsal (Fig. El tacto es un sentido complejo que comprende una diversidad de
1.6) Las interneuronas inhibidoras inhiben la actividad sensorial. modalidades. Entre los cinco sentidos primarios de Aristóteles ,
impulsos de otras neuronas sensoriales que surgen de El tacto sigue siendo el menos comprendido a nivel celular
la periferia del campo receptivo del área estimulada (Brodal 2010). (Lumpkin et al 2010). El tacto facilita o hace casi
El SNC recibe así Toda actividad motora es posible; sin visión permite la percepción
La estimulación más fuerte de las unidades sensoriales en de objetos y nos informa sobre ellos.
el centro del área estimulada. Esto mejora propiedades (p. ej., temperatura): información inaccesible para los
La capacidad discriminativa en comparación con lo que demás sentidos. El tacto puede ser activo, como
Cuando mueves la mano u otras partes de tu
cuerpo contra otra persona o una superficie, o pasivo,
como cuando algo o alguien te toca (Kandel
et al 2013). Tanto el tacto activo como el tacto pasivo estimulan los
Estímulo real
mismos receptores en la piel y evocan efectos similares.
respuesta en el sistema aferente (Kandel et al 2013).
A menudo se hace referencia a la mano como el tercer ojo
porque tocar un objeto crea una imagen mental de él.
Neuronas sensoriales periféricas Neuronas sensoriales periféricas
El objeto incluso sin visión. Los humanos pueden reconocer objetos
(unidad sensorial)
comunes simplemente con el tacto.
Esta capacidad se llama sentido estereognóstico. Klatzky
et al. descubrieron que los adultos con los ojos vendados podían
Neuronas sensoriales espinales (unidades)
Identificar cada uno de los 100 objetos comunes con casi
Precisión perfecta en sólo unos segundos (Klatzky
et al 1985). Para discriminar entre objetos,
Inhibitorio
interneurona tienden a mover el objeto según patrones estereotipados conocidos
como movimientos exploratorios. Los humanos usan
Garantías Movimientos específicos para crear una entrada óptima desde
los receptores; por ejemplo, pasar la mano por un

Estímulo pañuelose
dedenominan
seda para movimientos
sentir su suavidad (estos movimientos de mi­
experimentado barrido laterales) (Lederman y Klatzky
1993). La estereognosis utiliza información sensorial.
Fi. 1.6 La inhibición lateral aumenta el contraste del sensor. información de los mecanorreceptores cutáneos y
Machine impulsos.
Translated by Google termorreceptores junto con mecanorreceptores

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 13

incrustada en músculos, tendones y articulaciones. La estereognosis controlar el equilibrio de pie. Un cambio en la posición de pie
también se conoce como percepción háptica y La posición está relacionada con un cambio en la zona de presión,
Se describe como “la facultad de percibir y comprender la forma y la como debajo de los pies. Los receptores proporcionan información fiable.
naturaleza de los objetos mediante los sentidos”. e información importante al CNS sobre la
del tacto”; es decir, sin el uso de la visión (Harris et dirección y amplitud del movimiento del centro
al 2010). El sentido estereognóstico se relaciona principalmente con la mano. de presión, colocación del pie y carga. Esta información forma parte
función. La estabilidad, movilidad, sensibilidad y de la base de la organización.
La capacidad de adaptación de las manos es crucial para la de ajustes posturales anticipatorios (APA) para
exploración del entorno y la manipulación de objetos. iniciación escalonada (lea más sobre las APA en el Capítulo 2,
Háptica (cualquier forma de interacción que implique tacto) bajo control postural). Al caminar, la planta del pie
Ahora se considera comúnmente como un sistema perceptivo. El pie se carga durante la postura. Plantar cutáneo
que está mediada por dos subsistemas aferentes, cutáneo y Los mecanorreceptores detectan la distribución local del estrés.
cinestésico, e implica la actividad manual activa. y proporcionar información indirecta sobre los movimientos
exploración (Lederman y Klatzky 2009). del cuerpo en relación con la base de sustentación y
límites de estabilidad. Tanto los mecanorreceptores cutáneos de
adaptación rápida como los de adaptación lenta son muy sensibles a la
El sentido estereognóstico se basa en el somatosensorial.
fuerzas aplicadas a las plantas de los pies.
información, movimiento, capacidad de reconocer
Diferentes estudios han investigado la importancia de los
variaciones y percepción.
receptores cutáneos plantares para el control postural.
utilizando diferentes diseños experimentales para influir
y ff
Estudios recientes sugieren que, además de los receptores táctil a Información divergente (Kars et al., 2009). En estos
experimentos, la estabilidad postural se vio influenciada
sensoriales que contribuyen al sentido del tacto,
negativamente mediante diferentes técnicas utilizadas para reducir
La mecánica de los tejidos moldea las respuestas a las reacciones mecánicas.
la sensibilidad de las plantas de los pies (enfriamiento de la
estímulos. Esto significa que la agudeza táctil humana es
mecanorreceptores, anestesiando los receptores, o
influenciada por las propiedades mecánicas de la piel, como
cambiando las características de la superficie de apoyo sobre la que
tamaño de la punta de los dedos, rigidez epidérmica y espaciamiento de
se encontraba el sujeto) (Kars et al.
Crestas de huellas dactilares (Lumpkin et al 2010).
2009). La contribución de las aferencias cutáneas plantares al control
Durante el agarre, el margen de seguridad (la relación
del equilibrio se evidencia en gran medida por estos
entre la fuerza de agarre y la fuerza de carga) es precisamente
protocolos.
regulado (Johansson y Flanagan 2009). El agarre
Información de los mecanorreceptores en la piel
Las fuerzas son lo suficientemente altas como para evitar que el objeto
También puede informar al SNC sobre la posición articular. Estudios
resbalándose y al mismo tiempo no demasiado alto. El
han demostrado evidencia de una contribución aferente no muscular
La regulación de la fuerza de agarre implica retroalimentación de
a la posición y el movimiento (Collins
aferentes cutáneas junto con un modelo interno
anticipando la fuerza de agarre necesaria. La fuerza de agarre et al 2005; Cordo et al 2011). Los receptores de la piel tienen
Se ha demostrado que dispara de forma fiable en relación con la posición de
La salida se modifica ~100 ms después del contacto con el
articulaciones cercanas (Aimonetti et al 2007).
objeto y ajustado a las propiedades del objeto (Johans­son y Flanagan
2009).
La capacidad de manipular diferentes objetos.
Implicaciones clínicas
depende del control anticipatorio que se basa en la experiencia sobre
la relación entre lo real Para los humanos, el movimiento activo de la mano y
movimiento y el efecto del movimiento. El Los dedos son vitales para nuestro sentido del tacto: acariciamos una
Los receptores cutáneos juegan un papel esencial en la obtención superficie para detectar textura, palpamos suavemente o trazamos bordes.
Este conocimiento se debe a la información proveniente del tacto. Para juzgar la forma, o presionar para definir la dureza de la superficie
Los afectos proporcionan información directa sobre las interacciones (Lederman y Klatzky 1993). Brodal (2010) afirma
mecánicas entre el cuerpo y los objetos en el que la mayoría de los movimientos necesitan información continua

medio ambiente (Johansson y Flanagan 2009). de receptores específicos dentro de los músculos, tendones,
articulaciones y piel para saber si el movimiento progresa según lo
Además
la textura y elde su importante
movimiento función
de los de los
objetos, detectar el tamaño, la forma, planeado. Esto tiene importantes implicaciones clínicas: un paciente
Los mecanorreceptores proporcionan información importante que no puede moverse recibe
para el control ostural. El mecanorresistente cutáneo poca o ninguna información de los receptores dentro
MachineLos receptores que
Translated byseGoogle
encuentran en los pies juegan un papel importante en la piel, los músculos y las articulaciones, y en la capacidad de reconocer

14 1 Neurofisiología Aplicada

Como resultado, se pueden reducir los cambios en la posición de las articulaciones. paquete de estimulación” para mantener y/o reconstruir el esquema
Mediante la evaluación formal del sentido de la posición articular, solo corporal para las diferentes representaciones corporales en el cerebro
se evalúa la percepción y la conciencia cognitiva del paciente , y no su (ver Aprendizaje Motor y Plasticidad).
capacidad para detectar la posición articular mediante el movimiento. La
información de los receptores se transmite desde las áreas receptoras
Los propioceptores
del cuerpo hasta la médula espinal, donde se modula y se transfiere
para su posterior procesamiento en el tronco encefálico, el cerebelo, el La propiocepción es la percepción de la posición y el movimiento de

tálamo y la corteza cerebral. En la mayoría de los pacientes con lesiones las partes del cuerpo sin visión, y desempeña un papel importante en la
del SNC, la disminución de la conciencia sensorial se relacionará con función humana. Si bien los receptores cutáneos contribuyen a la

una disfunción en el procesamiento perceptivo o con lesiones en las percepción de la posición articular, el término propioceptores se utiliza
vías ascendentes del cerebro, por ejemplo, a nivel de la cápsula interna. normalmente para describir los receptores sensoriales del sistema
Por lo tanto, la información somatosensorial se integrará a muchos musculoesquelético. Existen dos tipos de mecanorreceptores
niveles, incluso si el paciente no puede sentirla ni percibirla. Solo especializados en las articulaciones y los músculos: los husos musculares
mediante la observación del paciente en actividad funcional, el clínico y los otoscopios.
podrá obtener una imagen real de su capacidad para recibir e integrar la
información sensorial. El huso muscular. Los husos
musculares son órganos sensoriales únicos que se encuentran entre las
fibras musculares y en paralelo a ellas en los músculos esqueléticos
(Fig. 1.7). Ambos extremos de cada huso están unidos al tejido
conectivo interno.

Si el paciente no puede moverse activamente existe el peligro de El músculo y, por lo tanto, están unidos indirectamente al tendón del
desarrollar un no uso aprendido y el terapeuta podría tener que músculo. Debido a esta disposición, los husos musculares se estiran
considerar la posibilidad de administrar un "tratamiento sensorial". cuando el músculo...

Fig. 1.7 El huso muscular y el órgano tendinoso

de Golgi. Los husos musculares se sitúan entre
las fibras musculares extrafusales (esqueléticas)
Tendón
y en paralelo a ellas, y se unen al tendón mediante
tejido conectivo.

Fibras nerviosas
delgadas con ramas finas Cápsula de tejido
conectivo del
huso muscular

Fibra
muscular intrafusal

Músculo
nervio Fibra
muscular extrafusal

Fascia muscular

Tendón
órgano tendinoso
de Golgi
Machine Translated by Google

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 15

se estira; cuando el músculo se contrae, los husos musculares se en la longitud muscular. Por lo tanto, la coactivación ­ parece ser
doblan a menos que sus extremos se acorten. Su importante para el mantenimiento de las contracciones tónicas,
La función principal es informar al SNC de la longitud de Por ejemplo, mantener la rodilla estable durante la carga.
El músculo, la longitud cambia y la velocidad del cambio. de la pierna en la fase de apoyo.
Las fibras musculares de un huso muscular se denominan Las fibras nerviosas aferentes Ia se encuentran monosinápticamente
fibras intrafusales, mientras que las fibras musculares de la se conectan a las neuronas motoras de su propio músculo.

fi
El músculo en sí se llama extrafusal. Esto forma la base del reflejo de estiramiento monosináptico ,
Dentro del huso
muscular existen dos tipos de fibras musculares trafusales expresado por sacudidas tendinosas en el reflejo rotuliano, el de
especializadas: la bolsa nuclear y la cadena nuclear. Aquiles y otros reflejos (más información en La médula espinal).
Debido a la anatomía, las fibras de la bolsa nuclear son mucho Las aferencias Ia también son la fuente sensorial primaria
Más flexible y menos resistente al estiramiento. de inhibición recurrente (ver Inhibición Recurrente).
y puede contribuir a la sensibilidad dinámica de la La información de los husos musculares se utiliza para
huso, mientras que las fibras de la cadena nuclear son mucho más nuestra conciencia consciente e inconsciente de las articulaciones
más rígidos y probablemente contribuyen a la sensibilidad estática Sentido de la posición. Junto con la información de
del huso muscular (Brodal 2010). receptores de estiramiento cutáneo, las posiciones de las articulaciones pueden ser
Estas fibras musculares intrafusales tienen capacidad contráctil. codificado con alta precisión tanto para uso consciente
elementos sólo en cada extremo, dejando una porción intermedia y como base para la postura inconsciente y automática.
Incapaz de contraerse activamente. Cada porción media está ajustes (Brodal 2010).
rodeada de terminaciones nerviosas sensoriales que detectan las Cuando el SNC planifica y ejecuta movimientos,
deformaciones inducidas por el estiramiento de las fibras. Aferente Los husos musculares proporcionan al SNC una energía continua.

La información del estiramiento del huso muscular se transmite información cinemática sobre el estado inicial de
al SNC por fibras aferentes primarias (Ia) (vaina de mielina gruesa El cuerpo y sobre los cambios continuos en las posiciones
y alta velocidad de conducción) y fibras aferentes secundarias articulares. Las teorías recientes del control motor incluyen "modelos

(grupo II) . de avance", en los que se predicen los estados sensoriales.

El huso muscular es el único mecanorreceptor Se utiliza para guiar la actividad motora (ver El Cerebelo).
cuya sensibilidad puede ser modificada por el SNC; La información de los husos musculares puede contribuir a la
Los extremos de cada bolsa nuclear y fibra de cadena nuclear son formación de estos “modelos sensoriales avanzados”, y la actividad
inervado por una neurona motora , por la cual se mantiene la fusimotora ( ) puede llevar a cabo acciones a nivel central.
sensibilidad del huso muscular durante Información cinemática planificada de los ángulos de las articulaciones como
actividad muscular (Kandel et al 2013). Esto permite El movimiento progresa. Si el movimiento no se realizó como se
El sistema nervioso central (SNC) responde rápidamente a cualquier cambio no deseado. esperaba, el SNC puede corregir la actividad. De esta manera, el
en longitud muscular. Las neuronas motoras también se SNC puede modular y controlar
denominan fusimotoras, debido a su inervación de actividad motora con precisión y aumentar la reacción
las fibras intrafusales. Contracción de los extremos de las a perturbaciones inesperadas, por ejemplo, el equilibrio
Las fibras musculares intrafusales estiran la porción media, perturbaciones (Brodal 2010).
cambiando así la rigidez del husillo y Cuando un movimiento ha finalizado, la información de
ajustando su sensibilidad. Hay más neuronas en Los husos musculares contribuyen a la evaluación de
la corteza motora implicada en el control del motor el resultado de las acciones motoras realizadas por el
neuronas que las implicadas en el control del motor cerebro. Por lo tanto, el huso muscular participa en la evaluación
neuronas (Lan y He 2012). del estado inicial del cuerpo, para monitorear la progresión del
Para evitar la deformación del huso muscular a medida que movimiento y para evaluar el resultado del mismo.
Las fibras musculares esqueléticas (las fibras extrafusales ) se acciones motoras ejecutadas.

contraen y la actividad de la neurona motora ocurre en conjunción El número de husos musculares varía en diferentes músculos,
con actividad de neurona motora en el mismo músculo. y hay mayor número en los lugares donde
Un huso muscular doblado no es sensible al estiramiento. Es necesario una clasificación precisa de la actividad (por ejemplo,
La actividad simultánea de las neuronas motoras y se en los músculos pequeños de la mano o en la postura profunda
denomina coactivación ­ . El SNC afina músculos de la espalda).
la longitud del huso muscular hasta la prevista Los husos musculares informan continuamente al SNC del
longitud de las fibras musculares extrafusales. De esta manera, estado del músculo (Dietz, 1992). El SNC
La sensibilidad del huso muscular se mantiene durante Por lo tanto sabe en todo momento sobre el movimiento
­
 , , ,
MachineCapaz
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de responder rápidamente a cualquier cambio no deseado abierto y los compara.

16 1 Neurofisiología Aplicada

Los Órganos Tendinosos de músculos del pie), y desde hace tiempo se reconoce que el daño
Golgi (OTG) son mecanorreceptores especializados dispuestos en serie al pie, ya sea por pérdida neurosensorial o por daño físico a los
con fibras musculares extrafusales y ubicados en la zona entre el músculo músculos, huesos o tejidos de soporte, cambia la postura y la
y el tendón (Fig. 1.7). El OTG tiene una estructura mucho más simple que estabilidad de la marcha (Wright et al 2012).
el huso muscular; consta de receptores.
En los seres humanos, se cree que tanto el sistema nervioso central como el sistema nervioso central...

Terminaciones que se entrelazan entre los haces de fibras de Las órdenesaly control
contribuyen la retroalimentación de losLareceptores
de la locomoción. sensoriales
información aferente
colágeno del tendón. Una pequeña hebra de tendón muscular,
destinada a unirse a las fibras musculares, pasa a través de cada desempeña un papel crucial en la adaptación y modulación de la
receptor. Esta disposición en serie, junto con el umbral muy bajo actividad de los generadores de patrones centrales (GPC) al
y la alta sensibilidad dinámica que presentan las terminaciones entorno (véase Médula espinal). Más específicamente, se cree
sensoriales, permite que los OTG proporcionen al SNC que la contribución de la retroalimentación de carga y/o longitud,
retroalimentación sobre la tensión muscular (Brodal, 2010). detectada por los GTO, los husos musculares y los receptores
articulares y cutáneos, proporciona señales de retroalimentación
Las fibras musculares conectadas a un OTG pertenecen a importantes para el control motor de la marcha (af Klint et al
muchas unidades motoras diferentes. Por lo tanto, el órgano 2010). Los datos indican que la carga (golpe de talón) y la
tendinoso es capaz de detectar simultáneamente los cambios de descarga (despegue del talón) en la locomoción proporcionan al
tensión y la distribución de la actividad en diferentes unidades SNC información de parámetros espaciales y temporales,
motoras dentro del músculo, y es mucho más sensible a la información propioceptiva, receptores de presión y patrones de
tensión producida por el trabajo muscular activo que al reclutamiento de las extremidades inferiores (Trew y Everett
estiramiento pasivo (Brodal, 2010). El OTG no recibe inervación 1998).
eferente del SNC; por lo tanto, este no puede ajustar su La carga regula el ciclo del paso al influir en la duración de la
sensibilidad. postura, y se ha observado sensibilidad a la carga en humanos.
El OTG está inervado por una fibra nerviosa sensorial llamada La información sobre la carga la proporcionan los OTG de los
aferente Ib , cuya estructura es idéntica a la de la fibra Ia (vaina músculos extensores de la pierna, y la actividad de los OTG de
de mielina gruesa y alta velocidad de conducción). Cuando se los músculos extensores de la pierna durante la fase de postura
estimula en una situación pasiva, el OTG provoca la inhibición inhibe la actividad flexora. Esto es funcionalmente importante
del músculo correspondiente, provocada por las interneuronas porque la carga de la pierna de apoyo debe disminuir antes de
Ib en la médula espinal (véase Inhibición no recíproca). que se pueda iniciar el balanceo (Hubli y Dietz, 2013). El grado
Inicialmente se pensó que esto tenía una función puramente de activación de los extensores de la pierna está altamente
protectora, previniendo el daño muscular. Sin embargo, ahora se correlacionado con el porcentaje de carga corporal y se ha
sabe que estos receptores detectan pequeños cambios. descubierto que depende funcionalmente de la fase (Mudge y
Rochester, 2001).

Los nervios glenohumerales (GTO) influyen en la tensión La carga de la pierna que soporta el peso se reduce al final de la
muscular y, por lo tanto, informan al SNC sobre el estado de postura, lo que reduce la actividad facilitadora de los OTG, lo que
contracción muscular. En una situación en la que se supone que facilita la transición de fase hacia el balanceo. Un papel importante
el músculo está sometido a carga (p. ej., el tríceps sural en la de la retroalimentación de los músculos aferentes parece residir
fase de apoyo al caminar), la información del GTO aumentará la en la sincronización del ciclo de paso, ajustando la duración de
actividad muscular y, por lo tanto, ayudará a mantener la tensión. las distintas fases del ciclo de la marcha y facilitando el cambio
En general, al caminar, los GTO excitan las neuronas motoras entre ellas (Rossignol et al., 2006).
extensoras en la transición entre la fase de balanceo a la fase de
postura, mejorando así la fase de postura (Brodal 2010). Los pacientes con lesiones del SNC suelen presentar un
control y una movilidad reducidos del tobillo y el pie: en ocasiones,
la hipertonía o rigidez de los músculos de la pantorrilla impide el
Relevancia clínica El pie apoyo del talón, el paciente puede presentar una dorsiflexión del
es una fuente clave de información periférica para controlar y tobillo inactiva o activar patrones de inversión y flexión plantar al
ajustar los patrones de activación muscular de la extremidad caminar. La incapacidad de apoyar el talón en el suelo como
inferior, en particular durante la fase de apoyo y la bipedestación. primer componente de la postura altera la capacidad de lograr
El pie representa un importante una postura estable.
 , , ,
Machine tendón
Translated by Google
y receptores musculares (incluidos los intrínsecos) fase de swing.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 17

La médula espinal ha sido ampliamente investigada,

El golpe del talón es importante para iniciar la postura y, por lo
especialmente en gatos, y está bien documentado que las
tanto, la locomoción.
aferencias sensoriales y las vías motoras descendentes
El despegue del talón es una señal importante para la
convergen en interneuronas espinales comunes (Peters­en et
finalización de la postura y, por lo tanto, para la fase de balanceo.
al., 2003; Nielsen, 2004; Brodal, 2010). En humanos, se ha
demostrado que la integración de las órdenes motoras y las
señales de retroalimentación sensorial desempeña una función
Integración de la información somatosensorial a nivel de la en el control de la actividad muscular durante el movimiento.
médula espinal. Millones de La convergencia entre la información supraespinal descendente
neuronas sensoriales (neuronas aferentes) transmiten y la retroalimentación sensorial en las interneuronas espinales
información al SNC constantemente . La información sensorial comunes se considera fundamental en el control central del
llega a la médula espinal a través de los nervios raquídeos. movimiento (Nielsen, 2004) (más detalles en la sección "La
Se considera que la integración de la información sensorial médula espinal").
comienza a nivel espinal. La integración describe los
mecanismos de suma, activación y modulación que ocurren
como resultado de diversas combinaciones de actividad
Sistemas ascendentes
sináptica excitatoria e inhibitoria de las neuronas aferentes. Descripción general

Como ya hemos descrito, la información somatosensorial se

Los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales se recibe y se transporta a través del sistema nervioso periférico
encuentran fuera del cerebro y la médula espinal en los ganglios, desde los diferentes receptores.

Cerca de la médula espinal. Los ganglios asociados con los En el cuerpo, hasta la médula espinal. Ahora analizaremos
nervios raquídeos se denominan ganglios de la raíz dorsal más detenidamente el transporte de esta información dentro
(posterior), y es por donde las fibras aferentes ingresan al del SNC. Los sistemas somatosensoriales incluyen los
SNC. La neurona ganglionar de la raíz dorsal es la principal receptores y las vías para la transmisión de información
célula receptora sensorial del sistema somatosensorial. Las sensorial desde el cuerpo hasta las partes del cerebro que
células ganglionares de la raíz dorsal también se conocen necesitan integrarla y actuar en consecuencia. Los tractos son
como neuronas de primer orden porque inician el proceso de vías de comunicación dentro del SNC. Los tractos ascendentes
integración sensorial (Kandel et al., 2013). son vías sensoriales y transportan información al cerebro.
Las fibras aferentes de los receptores establecen contacto
sináptico con las neuronas de relevo de primer orden en la raíz La información de cada tipo de receptor somatosensorial se
dorsal y transportan impulsos a la médula espinal para transmite por vías separadas; las submodalidades
transmitir información no solo a los centros superiores a través somatosensoriales permanecen separadas al llegar a la
de las vías ascendentes (también denominadas tractos), sino corteza cerebral (Kandel et al., 2013). Los tractos
también a las redes neuronales locales a través de las somatosensoriales se nombran según su origen y terminación.
interneuronas espinales. Las redes neuronales locales Si el nombre del tracto empieza por espino , como en
establecen arcos reflejos para los reflejos somáticos y espinocerebeloso, se trata de un tracto sensorial que transporta
autónomos (Brodal, 2010). Uno de los mecanismos de información desde la médula espinal hasta el cerebelo.
integración sensoriomotora es la formación de reflejos. Tanto
las aferentes cutáneas como las musculares pueden dar lugar La transmisión de información somatosensorial consciente
a reflejos. Los mecanismos reflejos permiten que la se realiza a través de dos vías principales: (Fig. 1.8) (Kandel
retroalimentación sensorial se integre rápidamente con las et al., 2013) la vía de la columna dorsal­lemnisco medial
órdenes motoras centrales para modular y refinar el control transmite el tacto, la propiocepción y la vibración, y el sistema
motor (véase La médula espinal). anterolateral transmite el dolor y la temperatura. Estas dos vías
La mayoría de las interneuronas espinales también sensoriales utilizan tres neuronas diferentes para llevar
establecen conexiones entre neuronas en diferentes niveles información desde los receptores sensoriales en la periferia
segmentarios a través de las fibras propioespinales; por lo hasta la corteza cerebral (Brodal, 2010). Estas neuronas se
tanto, la información que entra en la médula espinal puede denominan neuronas sensoriales primarias (donde se inicia
propagarse a través de varios niveles segmentarios. Esta el procesamiento sensorial), secundarias y terciarias . En
extensión de la información depende de las influencias ambas vías, los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales
sinápticas que estas interneuronas reciben de las vías descendentes.
primarias se encuentran en el
 ­ ,
MachineEtapas
Translated byseGoogle
en las que puede modular la entrada periférica. hacia la médula espinal. La neurona sensorial secundaria

18 1 Neurofisiología Aplicada

Fig. 1.8 La figura ilustra el sistema columna dorsal­

Miembro Corteza sensorial somática lemnisco medial: el nervio sensitivo que entra en
inferior
la médula espinal y la vía ipsilateral hacia los
Trompa
núcleos cuneiforme y grácil en el tronco encefálico.
corteza cerebral Para
o Aquí, los nervios se cruzan para formar el lemnisco
y
mano una
o
medial.
o metro
/
y
una

Los tractos espinorreticular y espinotalámico se

Surco Rostro cruzan al entrar en la médula espinal para formar
lateral el sistema anterolateral. Desde el tronco
Cápsula encefálico, estos dos sistemas ascienden juntos
interna Corteza insular al tálamo y a la corteza. (Redibujado con
anterior dorsal
autorización de Kandel et al., 2000, pág. 447).

Tálamo

Mesencéfalo Núcleos ventrales

posterolaterales y mediales

Tracto espinomesencefálico

Núcleo principal del trigémino

Puente de Varolio

Lemnisco medial

Tracto espinorreticular
Médula

Tracto lemniscal núcleo grácil

de la columna dorsal
núcleo cuneiforme

Médula Núcleo espinal y tracto

del nervio trigémino

Células de los Decusación sensorial

ganglios de la raíz dorsal

Fascículo grácil
Médula espinal
Fascículo cuneiforme

Tiene su cuerpo celular en la sustancia gris de la médula espinal • Modalidad sensorial: La información de cada
o en el tronco encefálico; mientras que la neurona sensorial El tipo de receptor somatosensorial se mantiene separado
terciaria lo tiene en el tálamo. En cada una de estas estaciones dentro de las vías. •
de retransmisión, los mensajes sensoriales se someten a un
Somatotópico: Las fibras dentro de los tractos ascendentes
filtrado y procesamiento exhaustivos antes de que se produzca
se organizan según el sitio de origen.
una sensación consciente en la corteza.
Además de las dos vías ya mencionadas, existen vías
• Regla medial­lateral: Neuronas sensoriales que entran
somatosensoriales hacia el

cerebelo al que se hace referencia como tractos espinocerebelosos Un nivel bajo de la médula espinal se encuentra
ventral y dorsal. anatómicamente más medial dentro de la médula espinal, y las
Las neuronas en los tractos sensoriales están dispuestas neuronas sensoriales que ingresan a un nivel más alto de la médula espinal
 Los cordones son más laterales.
Machine según tres principios
Translated anatómicos:
by Google

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 19

La columna dorsal: vía del lemnisco medial cápsula interna que termina en la corteza somatosensorial
La vía principal del sistema somatosensorial en el giro poscentral.
Desde los receptores periféricos hasta la corteza se encuentra la dorsal • El espinorreticular (o espinorreticulotalámico)
vía columna­lemnisco medial (Brodal 2010), La vía es importante para la percepción de lo opaco,
y media señales de mecanorreceptores de bajo umbral en la Dolor o ardor, y también está involucrado en
piel, los músculos y las articulaciones. Los aspectos emocionales del dolor. Se origina en
el ganglio de la raíz dorsal y el de segundo orden
La porción medial de la columna dorsal de la médula espinal se Las neuronas se proyectan a los niveles supraespinales y a
denomina fascículo grácil. Las fibras gráciles
recibir información de la parte inferior del cuerpo, otras láminas espinales, y luego bilateralmente a la
Formación reticular. De la formación reticular
de zonas inferiores a T6. El aspecto más lateral
del tracto se llama fascículo cuneiforme; estos La información pasa al tálamo.

Las fibras reciben información de zonas superiores a En el tálamo, estas vías no son precisamente...
T6 (es decir, miembros superiores, tronco y cuello (Brodal 2010). organizado somatotópicamente; el dolor lento (sordo) no es
Esta vía es un sistema de alta velocidad (altamente mielinizado) Bien localizadas. Las proyecciones de estas áreas talámicas
y transmite información sobre el tacto, la presión, la vibración y alcanzan múltiples áreas corticales, incluyendo la circunvolución
la propiocepción (Brodal 2010). poscentral, la ínsula y la circunvolución cingulada anterior.
Las neuronas sensoriales primarias dentro de este tracto viajan La información sobre el dolor se transporta por varias vías que
ipsilateralmente (sin cruzar) al cuneiforme y al grácil. distribuyen información a muchas áreas del cuerpo.
núcleos (en conjunto denominados columna dorsal) el sistema nervioso; estos tractos se denominan
núcleos) en el tronco encefálico. Aquí, la información espinotalámico, espinorreticular, espinomesencefálico,
se filtra, se procesa y se transmite a las neuronas sensoriales vías cervicotalámicas y espinohipotalámicas
secundarias que se conectan y que cruzan (Kandel et al 2013). Vías descendentes que pro­
para formar el sistema del lemnisco medial. El El objeto al asta dorsal puede desempeñar un papel importante en
Las fibras sensoriales de tercer orden provenientes del tálamo modulación de la transmisión de señales nociceptivas
ascienden a través de la rama posterior de la cápsula interna. (Aziz y Ahmad 2006; Kandel et al 2013).
Finalmente, estas fibras se conectan a la corteza cerebral en el
giro poscentral, también conocido como Los tractos espinocerebelosos ventral y dorsal
corteza sensorial. Aunque mucha información sensorial llega a la conciencia
(sinapsis en la corteza), grandes cantidades

El sistema anterolateral de la información sensorial no llegan a la conciencia.

El sistema anterolateral incluye tres vías: Entre las interneuronas se originan dos vías
el tracto espinotalámico, el tracto espinorreticular, dentro de la médula espinal que terminan en el vermis o
y el tracto espinomesencefálico (Kandel et al. espinocerebelo como fibras musgosas (ver El
Cerebelo) y se llaman ventral y dorsal.
2013). Estos tractos transmiten información relacionada con el tractos espinocerebelosos. Aunque ambos se originan
tacto crudo, la picazón, el cosquilleo, el dolor, la información
visceral y la temperatura. El tacto crudo se refiere a Desde las interneuronas espinales, transmiten diferentes

una sensación mal localizada y mal identificada de que modalidades de información (Kandel et al 2013). La

No es lo suficientemente preciso para ser llevado por el dorsal El tracto espinocerebeloso dorsal transmite información somatosensorial.

vía columna­lemnisco medial. información de los receptores musculares y articulares, ambos

Cuando una extremidad se mueve activamente y cuando se mueve pasivamente
• El tracto espinotalámico es importante para la percepción de
información nociva, térmica y visceral (Kandel et al., movido (Kandel et al 2013). La vía espinocerebelosa ventral solo
transmite información cuando el
2013). El sistema sensorial primario
La extremidad se mueve activamente. Estas entradas informan
La neurona se origina en el ganglio de la raíz dorsal.
al cerebelo sobre diferentes aspectos de la actividad del movimiento.
(tenga en cuenta que la información sobre el dolor y la
en el mismo momento del tiempo, y permitir la comparación
temperatura de la cara sigue una ruta separada a la
de señales.
tálamo) y la neurona sensorial secundaria
del asta dorsal de la médula espinal. Los axones

Luego cruzan la línea media y forman el espinotalámico. El tálamo

tracto. Estos axones ascienden ininterrumpidamente hasta el El tálamo está situado en lo profundo del cerebro.
­
 ,
Machine Translated by Google
El amo se proyecta a través de la extremidad posterior del dos subdivisiones principales: el tálamo y el

20 1 Neurofisiología Aplicada

hipotálamo. El tálamo es un gran hipotálamo con forma de huevo. La corteza tiene la oportunidad de influir en el tálamo.
conjunto de 50 a 60 núcleos, que desempeña un papel crucial procesamiento y, en consecuencia, dar forma a la naturaleza de su
en la activación, el procesamiento y la transferencia de la Aporte propio (Brodal 2010).
la mayor parte de la información sensorial hacia y desde la
corteza cerebral (Kandel et al 2013; Cappe et al 2009).
El tálamo se considera una estructura central del
Visión, vías visuales y procesamiento visual
El sistema visual comienza con los ojos y la retina.

cerebro y contiene
conectados núcleos
con zonas altamente
distintas especializados
de la corteza cerebral,que están Los receptores de la vista se llaman fotorreceptores,
de los cuales hay dos tipos: los bastones y los conos
y tiene una estrecha relación con el sistema motor y sensorial.
la retina (Kandel et al 2013); cada uno contribuye a
áreas del cerebro. Además del tálamo­cortical
La información utilizada por el sistema visual para formar
conexiones, el tálamo tiene conexiones con el
La representación del mundo visual (Brodal 2010).
ganglios basales (BG), el núcleo rojo y el cerebelo, y por lo
A diferencia de otros receptores somatosensoriales, los
tanto es capaz de procesar diferentes tipos
fotorreceptores no son parte del sistema nervioso periférico,
de información. El tálamo sirve como un importante
sino que están incluidos en el sistema nervioso central.
centro de integración de redes que sustentan la
El área de la retina cercana al eje óptico se llama
capacidad de modular conductas (Haber y Calzavara
la fóvea, y es aquí donde nuestra visión es más nítida (Kandel
2009), e influye en el nivel de atención y
et al 2013).
conciencia (Brodal 2010).
La vía visual comienza en las células ganglionares de la
Los núcleos talámicos se clasifican en cuatro
retina y sus axones salen de los ojos en el óptico.
grupos: anterior, medial, ventrolateral y posteri­
Nervio. Aproximadamente el 90% de los axones del nervio
o El tálamo puede organizarse además en regiones funcionales óptico continúan en el tracto óptico, que atraviesa el núcleo
según sus conexiones con el
geniculado lateral del tálamo antes de terminar en la corteza
corteza (Schmahmann 2003):
• Los núcleos reticulares e intralaminares sirven visual primaria. Esta vía...
se denomina primario o geniculoestriado
excitación y nocicepción.
• Los núcleos efectores se relacionan con la función motora vía. El último 10% del tracto pasa por el
mesencéfalo, particularmente el colículo superior
y aspectos del lenguaje.
y los núcleos pretectales. Esta última vía transmite
• Los núcleos asociativos se ocupan de la función cognitiva.
función. Información visual al núcleo del colículo superior

• Los núcleos límbicos se relacionan con el estado de ánimo y

en el mesencéfalo, ambos directamente desde el nervio óptico

motivación. e indirectamente a través de la corteza visual. Esta última

Una parte de la vía se ocupa principalmente de los movimientos
• Los núcleos sensoriales pueden desempeñar un papel en el desarrollo multisensorial.
reflejos de los ojos y la cabeza; los humanos son
y la integración sensoriomotora.
Capaz de girar automáticamente la cabeza hacia algún lugar.
Todas las vías que transportan información sensorial desde
Los receptores en el cuerpo hasta la corteza cerebral cosa en el entorno y controlar los movimientos oculares al mismo
tiempo.
(excepto las olfativas) pasan a través del tálamo
La información visual también se transmite al cerebelo y
(Brodal 2010). Además, el tálamo también participa en la
tiene un papel en la coordinación.
inhibición descendente para modular las entradas nociceptivas
en el asta dorsal de la médula espinal.
(Aziz y Ahmad 2006). La corteza visual
Los núcleos sensoriales tienen una somatotopía precisa, La corteza visual primaria es el primer nivel de la corteza
y lesiones del núcleo ventroposterior lateral procesamiento de la información visual (Kandel et al 2013).
grupo (VPL) y el núcleo ventroposterior medial Varias áreas de asociación visual rodean el primario
El grupo VPM provoca déficits sensoriales focales en las corteza visual y convertir las señales básicas de la
regiones afectadas (Schmahmann 2003). Somatosensorial ojos en información significativa. Según Milner y Goodale
Los impulsos salen del tálamo y luego se reenvían. (2008), la información visual se transforma de diferentes
a las áreas somatosensoriales de la corteza a través de la inter­ maneras para diferentes propósitos. Visual

cápsula
de nal. Además,
las conexiones la corteza actúa sobre el tálamo a través
corticotalámicas. La información se segrega a lo largo de dos vías, la ventral y la
dorsal, para su posterior procesamiento visual (Mishkin et al.,
Por lo tanto, las neuronas talámicas reciben mucha información. 1983; Kandel et al., 2013).
Machine de la corteza por la cual la corteza influye en la
Translated by Google La corriente ventral se origina en la corteza visual primaria y se
tálamo durante el procesamiento sensorial. Por lo tanto, el extiende a lo largo de la superficie ventral hacia el

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 21

corteza temporal; la corriente dorsal también surge en la de la posición de la mano y la localización del objetivo son
corteza visual primaria pero continúa a lo largo de la dorsal Se utiliza principalmente en una primera etapa para definir la cinemática.
superficie hacia la corteza parietal (Kandel et al 2013). Plan del movimiento de alcance. La integración temporal de los
La vía ventral registra lo que el individuo ve e información sobre movimientos de alcance y agarre en un solo acto prensil ocurre
“qué” es ese objeto. en la visión foveal (Karl y Whishaw).
utilizado para; lo cual es fundamental para el reconocimiento de objetos. El 2013). Sin embargo, también se pueden realizar movimientos con las manos,

La corriente dorsal transmite información sobre el origen del Aunque menos preciso, sin movimientos oculares, por ejemplo,
estímulo, lo cual es crucial para guiar los movimientos. Esta vía cuando uno toma una taza de café mientras
también registra "cómo Continuar leyendo un libro. Esto disminuyó la precisión.
hacer” algo: por ejemplo, cómo agarrar un objeto Al alcanzar objetos en la visión periférica
Basado en la información visual sobre la forma y El problema puede estar en la menor resolución espacial de la
tamaño (Koziol et al., 2011). La vía dorsal visión periférica.
También se denomina vía de visión para la acción. Los dos
Los flujos visuales están fuertemente interconectados, pero Campos visuales centrales y periféricos
También desempeñan funciones complementarias en la producción de
El campo visual es la parte del entorno que
comportamiento adaptativo (Kravitz et al 2011). Los ojos perciben la luz sin mover la cabeza.
o los ojos (Brodal 2010). El diseño espacial de la
Coordinación ojo­mano retina y la especificidad de las redes corticales para la
El acto de alcanzar un objeto para agarrarlo es una tarea básica La retina central y periférica producen diferencias en la función
guiada visualmente que se realiza varias veces. visual entre la retina central y la periférica.
veces al día. Precisión óptima de alcance y agarre. partes de la retina. La retina central tiene una alta sensibilidad
Se obtiene cuando se combinan los movimientos de la mano. al contraste y al desplazamiento de la imagen en comparación con
con los movimientos oculares. Sin embargo, al planificar con la retina periférica, mientras que la periférica
movimientos del brazo dirigidos a un objetivo visible, la visión... El campo visual cubre un área espacial más grande que
y la propiocepción contribuyen de manera diferencial (Sarleg­na el campo visual central . Estas diferencias en la visión
y Mutha, 2014). La investigación de Jeannerod y sus colegas Las funciones tienen contrapartes en la orientación y el
(1995) proporcionó evidencia de la idea de que rendimiento de la movilidad; vemos mejor las cosas cuando estamos
El componente de alcance es relativamente independiente de la mirándolos directamente, lo cual se debe a la densidad de
formación del agarre en sí: el doble fotorreceptores en la fóvea. Por lo tanto, un objeto
La teoría del canal visomotor propone que la prensión (alcanzar se percibe con mayor claridad cuando la imagen
y agarrar) consta de dos movimientos; cae directamente en la fóvea que cuando la imagen cae
un alcance que transporta la mano con respecto a un fuera de la fóvea (Brown et al., 2005). Varios estudios
propiedades extrínsecas del objeto (por ejemplo, ubicación) y una Han demostrado la importancia de la visualización específica
agarre que adapta la mano a la intrínseca de un objeto Información para completar con éxito un alcance y
propiedades (por ejemplo, tamaño y forma). Por lo tanto, el control de comprensión (Burbeck y Yap 1990; Levi y Klein 1996). En
La prensión manual (alcanzar y agarrar) está controlada Además, la visión periférica reduce nuestra comprensión de la
a través de dos canales visomotores: el componente de alcance posición de la mano en relación con el objetivo.
por el cual la mano se transporta hacia el (Saunders y Knill 2004).
objeto, y el componente de agarre donde los dedos Para mover la mano con precisión hacia un objeto,
están preformados según el tamaño y el centro de Debes procesar la ubicación tanto del vidrio como
masa del objeto (Grol et al 2009). la mano. Estos dos datos pueden ser
Para realizar el movimiento de alcance apropiado a la Se combinan para determinar la ubicación exacta del objetivo
objetivo, no basta con conocer la ubicación del objetivo; en relación con la mano. Utilizamos dos tipos de información
El conocimiento de la posición inicial de la mano también es para determinar la posición de la mano:
esencial para elaborar un plan de movimiento. Este conocimiento es Posición sentida (propiocepción) y la posición vista
obtenido a partir de la visión, la propiocepción o ambas. (información visual). Esto da como resultado una interacción visual­táctil.
La visión es la fuente principal para codificar la ubicación. representación. Cuando vemos un objeto interesante,

del objeto (Khan et al., 2007). Mientras que el cerebro puede Por lo tanto, podemos alcanzarla, agarrarla y manipularla
codificar visualmente la posición del objeto observado automáticamente. Ver la propia mano
mano u obtener información sobre la posición de la Mejora la agudeza táctil de la mano. Esto se llama
Machinemano a través de
Translated byinformación
Google propioceptiva del brazo (Vesia y Mejora visual del efecto táctil. Ver el cuerpo parece establecer un
Crawford 2012). Información visual contexto visual que mejora

22 1 Neurofisiología Aplicada

Procesamiento táctil (Cardini et al., 2011). La intensidad de la

inhibición lateral en la corteza somatosensorial parece estar Campos oculares frontales

modulada por el contexto visual, específicamente la visión del Motor

Somatosensorial
cuerpo. Además de aumentar la agudeza espacial táctil, la visión 4

del cuerpo tiene otros efectos somatosensoriales: Longo y colegas 8 6 ??

5
(2008). 7
9

Demostró que la visión del cuerpo también tenía un efecto 312

analgésico . 46
40
10 39
44
45
Implicaciones clínicas Los 43 19
22
traumatismos o diferentes enfermedades del SNC pueden alterar 11 4142
47 18 17

la visión en muchos puntos a lo largo de la vía visual aferente, 37

Broca 38
desde la retina hasta los centros visuales del cerebro; por lo tanto, 21
Audición
las funciones visuales se ven frecuentemente afectadas en las 20 Visión
Wernicke
enfermedades neurológicas.
Visual­parietal
El lóbulo occipital procesa, analiza e identifica la información Cognición
Visual­temporal
visual transmitida desde los ojos. Si los lóbulos occipitales fueran Emoción
6 4
3
21
destruidos, el resultado sería "ceguera cortical" o discapacidad 8
5
visual cortical (CVI). Esta es una condición que indica que los 9 24 7
31
sistemas visuales del cerebro no comprenden ni interpretan lo 23
32 19
que ven los ojos, incluso si la función de los ojos y el nervio óptico 10 33 26
29 18
permanecen intactos. El grado de discapacidad visual puede 30
27 35
variar desde una discapacidad visual grave hasta la ceguera total. 11 12
25
17
34
La ceguera cortical se asocia más comúnmente con el accidente 19 18
28
cerebrovascular, pero también puede aparecer debido a lesiones 38 37
36
traumáticas o hipóxicas (Sand et al 2013). Olfato
20

Las alteraciones visuales después de un accidente

Fig. 1.9 Áreas para la visión, la actividad motora, el habla, la audición,
cerebrovascular son resultado de la naturaleza integradora del
cerebro y del hecho de que la función visual involucra áreas la cognición, la somatosensibilidad y la emoción dentro del cerebro.
Muchas de estas áreas reciben o integran información del sistema
considerables del cerebro (Fig. 1.9).
visual. Los números se refieren a las áreas de Brodmann, que son
Aproximadamente entre el 30 y el 40% de los pacientes con accidente cerebrovascular
las regiones definidas histológicamente . (Reproducido
El
50% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico eh con permiso del profesor Mark W Dubin, MCD Biology, Universidad
(TCE) presentan deficiencias visuales posteriores a un ictus de Colorado en Boulder, EE.UU.)
(Sand et al., 2013; Kerty, 2005). La hemianopsia (visión defectuosa
o ceguera en la mitad del campo visual de uno o ambos ojos) es
La prensión (alcanzar y agarrar) se coordina con la actividad
el síntoma más común, pero también son frecuentes la
ocular (es decir, necesitamos poder girar la cabeza y los ojos
negligencia, la diplopía (visión doble), la disminución de la
hacia un objeto para agarrarlo con precisión). La orientación
agudeza visual, la ptosis (caída del párpado superior o inferior),
anticipatoria y la estabilidad de la cabeza y el tronco son
la anisocoria (tamaño desigual de las pupilas) y el nistagmo
necesarias para controlar la estabilidad de la mirada y, por lo
(movimientos rápidos e incontrolables del ojo) (Sand et al., 2013).
tanto, para la prehensión.
Según Rowe y sus colegas (2013), la disfunción de la mirada se
presenta en el 23% de los pacientes con ictus con sospecha de
deficiencia visual. En sujetos neurológicamente sanos, caminar y El uso de la terapia del espejo en el tratamiento
girar se logran mediante una mirada anticipatoria y el movimiento En la terapia de espejo (TM), el paciente se sienta frente a un
de la cabeza. espejo que está orientado paralelo a su cuerpo.

cambio que precede a los cambios en la trayectoria de la marcha. línea media y bloqueando la visión de la extremidad (afectada),
Alteraciones en la coordinación de la mirada y la postura. que está colocada detrás del espejo. Cuando
Machine coordinación
Translateddebyla Google
mirada anticipatoria y la postura al caminar Imagen ror de la extremidad no afectada , posicionada como la
y girar (Lamontagne et al 2007). extremidad afectada. Esta disposición crea una imagen visual.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 23

Ilusión visual mediante la cual el movimiento o el contacto con Corteza visual (Kandel et al., 2013). Los lóbulos están
la extremidad intacta puede percibirse visualmente como si estrechamente interconectados y cooperan estrechamente. El
afectara a la extremidad parética o dolorosa. La MT se ha cerebro es un sistema dinámico donde cada parte existe en
utilizado en el tratamiento del ictus, el dolor del miembro redes neuronales más amplias que dan lugar, por ejemplo, a
fantasma y el síndrome de dolor regional complejo. El la percepción y la acción.
El activación.
mecanismo subyacente de la MT se ha relacionado principalmente con la lóbulo frontal está formado por el tercio delantero del

de “neuronas espejo” (véase La corteza somatosensorial Corteza. Esta área incluye la corteza motora primaria, la corteza
secundaria). En un artículo reciente de revisión sistemática, la motora primaria (IM), que es la parte más posterior del lóbulo
conclusión fue que “se sabe poco sobre qué pacientes frontal, y las áreas de asociación motora: el área premotora
probablemente se beneficiarán más de la MT y cómo se debe (APM) y el área motora suplementaria (AMS).
aplicar preferiblemente” (Rothgangel et al., 2011). Sin embargo, Además, el lóbulo frontal contiene la corteza prefrontal, un área
los aspectos importantes a considerar incluyen la postura de la de asociación importante para las funciones ejecutivas. El
mano dentro de la caja de espejo con respecto a la tarea lóbulo parietal está especializado en funciones sensoriales y
planificada; que ambas manos tengan una posición similar; y perceptivas, el lóbulo temporal contiene la corteza auditiva
que la tarea sea plausible para ambas manos. Por lo tanto, la primaria, y el lóbulo occipital contiene la corteza visual primaria.
elección de la tarea debe considerar ambas manos. La postura
al sentarse también será un problema, considerando la
posibilidad de una cabeza estable en un cuerpo estable para la
Áreas somatosensoriales de la corteza Muchas
orientación y la estabilidad de la mirada.
áreas de la corteza están involucradas en el procesamiento de
la información sensorial (Fig. 1.10). El giro poscentral en el
lóbulo parietal es el área principal de recepción de los impulsos
Breve Orientación de Diversas Áreas de sensoriales cutáneos, musculoesqueléticos y viscerales (Brodal
Corteza cerebral 2010). Esta área se conoce como la corteza somatosensorial y
tiene tres divisiones principales: la corteza somatosensorial
Antes de describir aspectos del papel de la corteza cerebral en primaria (SI), la corteza somatosensorial secundaria (SII) y la
la sensación somática, conviene hacer una orientación sobre
corteza parietal posterior (también conocida como el área de
las distintas áreas de la corteza.
asociación posterior) (Kandel et al 2013). La información
La corteza cerebral es la capa más externa de sustancia sensorial se procesa tanto en serie como en paralelo.
gris que recubre el cerebro. Se divide en los hemisferios
izquierdo y derecho, que constituyen la mayor parte del cerebro
humano (Kandel et al., 2013).
La superficie de la corteza presenta pliegues, denominados
surcos. Entre estos surcos se forman las circunvoluciones.
La corteza somatosensorial primaria (SI)
Esta disposición anatómica aumenta la superficie de la corteza El área SI de la corteza humana consta de cuatro campos o

(es decir, se concentran más neuronas en un espacio limitado) regiones distintos conocidos como áreas de Brodmann 3a, 3b,
1 y 2.
(Kandel et al., 2013). Las circunvoluciones y surcos más
prominentes reciben nombre y forman los límites que dividen
la corteza cerebral en cuatro lóbulos: frontal, parietal, occipital y Corteza
Surco central SI parietal posterior
temporal. Los lóbulos reciben su nombre de los huesos del
cráneo que los recubren (Kandel et al., 2013).

Un área de Brodmann es una región de la corteza cerebral

humana, definida y numerada originalmente por el anatomista
alemán Korbinian Brodmann (Kandel et al., 2013). Brodmann
dividió la corteza en 52 áreas anatómica y funcionalmente SII

distintas; los mapas citoarquitectónicos del cerebro, basados

en los órganos...

ización y formas de las neuronas en el cerebro. Un mapa

citoarquitectónico muestra funciones especializadas.
 . ,
MachinePor
Translated
ejemplo, sonby
lasGoogle
cortezas sensoriales primarias. El área 4 es la
corteza motora primaria, y el área 17 es la principal Fig. 1.10 Áreas somatosensoriales de la corteza.

24 1 Neurofisiología Aplicada

El SI humano fue mapeado a finales de la década de 1940 por de los dedos y la boca que al tronco. La corteza
El neurocirujano canadiense Wilder Graves Penfield somatosensorial primaria recibe información
¿Quién construyó el mapa neuronal del ser humano? de receptores táctiles y propioceptivos de la
cuerpo también conocido como homúnculo sensorial lado opuesto del cuerpo porque la mayoría de las vías
(Fig. 1.11), que se desarrolla a partir de información ascendentes cruzan al lado opuesto
procedente de los receptores periféricos (Brodal 2010). antes de terminar finalmente en la corteza. Por­

Esta representación da una imagen distorsionada de la hijos que utilizan su sentido del tacto en un grado extraordinario
cuerpo debido a la densidad de receptores sensoriales en ese en la vida cotidiana (por ejemplo, violinistas, lectores de
área y no el tamaño del área real dan los tamaños Braille) tienen una representación ampliada de la
de las diferentes áreas somatosensoriales. Por ejemplo, parte entrenada en la corteza somatosensorial primaria
Se dedica más espacio cortical a la representación (mayor detalle sobre cómo estos mapas corticales pueden

Fig. 1.11 Los homúnculos sensoriales y

motores muestran la organización somatotópica de
representación sensorial y motora dentro
la corteza.
Hyo T
Tr
e
o
p tú tú
dd o o el
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nn
Rodilla yo yo
kk b
tú yo
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o
Tobillo h h mi W r
S
Haner
Dedos de los pies
es
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ng
yoe f n g fi i e r
Un poco
Anillo yo
ddlef Cuello
Pulgar
Yo n d e x f
I
Frente
identificación

Ojo yo

Rostro
y y e bal Labios
DISCURSO
Mandíbula

MASTICACIÓN Lengua

Tragar SALIVACIÓN

r r d d k k k k pag
mi a do norte i
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metro

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a yo UE mi
L b o tú H norte To
yo

O Lo o mi
yo o oo wpagS.S
Pierna
calle mi
Mano
o
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Tú
Pie
Litaza
Dedo anular metro
Dedos de los pies

tals

Dedo medio Geni

TDedo
Ojo índice
humb i n g e r
Nariz
Rostro

Labio superior
Labios

labio inferior

Dientes, encías y mandíbula

Lengua

Faringe
Vísceras
Machine Translated by Google

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 25

Se proporciona información sobre cambios con la experiencia o después de una lesión. La corteza prefrontal
bajo Plasticidad Cortical). En la superficie lateral, la corteza prefrontal (CPF)
Puede subdividirse en regiones ventrolateral, dorsolateral y rostral
(Gilbert y Burgess 2008).
La corteza somatosensorial secundaria
La corteza prefrontal recibe una amplia variedad
Como se considera que la SI contralateral procesa y
de aferentes de las áreas sensoriales en el parietal,
codificar el tipo y la intensidad de una única modalidad
de entrada sensorial de la mitad opuesta del cuerpo, por lo que áreas occipital y temporal. Además, está conectado con las áreas de
asociación límbica y la
La corteza somatosensorial secundaria bilateral (SII) es
ganglios basales (Gilbert y Burgess 2008; Lundy­Ekman
Se presume que realiza la integración sensoriomotora, especialmente
2007). Por lo tanto, el PFC está bien posicionado para integrar
la integración de las dos mitades del cuerpo. El SII
diversas representaciones de alto nivel y ejercer control sobre varios
También participa en la integración de los estímulos dolorosos y
sistemas cerebrales (Gilbert y Burgess).
preparación del movimiento (Beudel et al 2011). Al igual que el
2008). El PFC sirve al control ejecutivo, que
SI, el SII contiene mapas del cuerpo.
es la capacidad de seleccionar acciones con base en planes o metas
Esta región está incluida en el sistema parietal­premotor.
internas (Lundy­Ekman 2007). Propósito
circuito y está activo durante la actividad motora, la observación del
El comportamiento requiere atención enfocada. El prefrontal
movimiento y la imagen mental de los movimientos (Beudel et al.,
La corteza procesa información específica en relación con
2011). La similitud entre
la tarea específica en cuestión, por lo tanto funciona como un
respuestas neuronales durante la ejecución del movimiento y
La observación del movimiento dio como resultado la participación de Área cerebral orientada a la acción. Las regiones de la corteza
prefrontal son importantes para la selección de acciones.
regiones a las que se hace referencia como sistema de neuronas apropiado para el comportamiento específico (Brodal 2010).
espejo (SNM) (es decir, áreas donde se han ubicado neuronas espejo).
encontrado) (Rizzolatti y Craighero 2004). Activación
Durante la observación motora ocurre particularmente cuando Esquema corporal y modelos internos
Los movimientos observados pertenecen a los propios Durante un largo período de tiempo, los neurocientíficos han estado...
repertorio motor, es decir, el movimiento que uno tiene Fascinado por cómo el cerebro representa el cuerpo.
capaz de realizar. Según un estudio realizado por Beudel Hace más de un siglo los neurólogos distinguieron tres elementos
y colegas (2011), el SII puede ser de importancia del procesamiento corporal: (1) una
para hacer coincidir la información sensorial con la propia esquema postural para la apreciación de cambios en
esquema corporal, para codificar la posibilidad de realizar posición y movimiento del cuerpo; (2) una superficie
las mismas acciones que las observadas. El SII puede Esquema para la localización de estímulos cutáneos en
Por lo tanto, contienen los sustratos neuronales para el almacenamiento de la superficie corporal; y (3) imágenes visuales más conscientes del
posturas cinestésicas de las extremidades y mapear estas cuerpo (que pueden corresponder al concepto de imagen corporal)
representaciones en las regiones premotoras y motoras en las que (Holmes y Spence, 2004; Kammers et al., 2010; Dijkerman y de
Se contienen los programas de motor correspondientes. Haan, 2007).
Se han utilizado varias etiquetas en diferentes libros y

La corteza parietal posterior: Diferentes estudios para intentar definir y explicar el cuerpo
Un área de asociación multimodal esquema después de esta descripción original. Actualmente es

Diferentes piezas de información se mantienen separadas creía que varios tipos de representaciones corporales en

de los receptores cuando llegan al SI a través de la El cerebro existe, pero no hay consenso sobre qué

Vías ascendentes. Para crear una representación coherente del Estas representaciones son o cuantas puede haber
cuerpo que permita la interacción con el exterior. ser (de Vignemont 2010; Gallager 2005; Berlucchi &
objetos, el cerebro necesita integrar diferentes tipos Aglioti 2010). En la literatura, los términos esquema corporal
de señales somatosensoriales con visuales y auditivas y la imagen corporal se han utilizado de forma inconsistente.
información. La corteza parietal posterior (CPP) es Vignemont (2010) define el esquema corporal como “un mapa
Generalmente se considera una región clave para esta fusión de sensoriomotor del cuerpo continuamente actualizado que es
señales de diferentes modalidades sensoriales. En Importante en el contexto de la acción, informando al cerebro.

Además de integrar lo visual y lo somatosensorial sobre qué partes pertenecen al cuerpo y dónde se encuentran.
información, la corteza parietal posterior utiliza esta partes se encuentran actualmente”. Por lo tanto, se puede decir que la
 información para emitir comandos a las áreas corticales premotoras, El esquema corporal incluye toda la información relevante para la
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particularmente con respecto a los movimientos guiados visualmente acción (por ejemplo, la postura corporal y el tamaño de las extremidades,
(Kandel et al 2013). fuerza muscular, grados de libertad de las articulaciones)

26 1 Neurofisiología Aplicada

(Kammers et al 2010), y que este esquema corporal es información auditiva, que es diferente de la que se escucha más lejos
en continua actualización a través del movimiento. El regiones del espacio. El esquema corporal y el espacio peripersonal
El término imagen corporal se refiere a nuestra percepción consciente están íntimamente relacionados. Se ha afirmado
de la apariencia del cuerpo con respecto a su tamaño, que las representaciones corporales pueden extenderse para incluir
forma y otras características (Brodal 2010). En otras palabras: la prótesis, herramientas, manos de goma y similares. El
imagen corporal se trata de la identificación perceptiva. El uso de herramientas modifica la parte motora de nuestro cuerpo.

ción y reconocimiento y saber conscientemente dónde, basándose en representación (es decir, nuestro esquema corporal), y por lo tanto
el juicio de las propias propiedades corporales. Afecta la cinemática del movimiento (de Vignemont 2010).
Aunque el esquema corporal puede concebirse como el Un objeto se incluye en el esquema corporal si se percibe como una
representación que el cerebro utiliza para planificar y ejecutar parte que debe incluirse en la tarea motora. Para
acciones; se trata de cómo llegar allí, basándose en la información Por ejemplo, al jugar al tenis, la raqueta actuará como
sobre el cuerpo que es necesario para el movimiento, como por ejemplo una extensión del brazo y está integrada en el esquema corporal del
postura, tamaño de las extremidades, fuerza muscular, etc. jugador; al intentar golpear la pelota con

(Kammers y otros 2010). La raqueta, un tenista experimentado sabe automáticamente dónde

Históricamente ha habido un fuerte énfasis golpeará la pelota. Lo mismo

sobre la contribución del sistema propioceptivo a podría suceder cuando una persona usa un bastón;

El esquema corporal multisensorial. Sin embargo, la creencia actual Con un uso prolongado, la herramienta se convierte en una extensión.
de la mano que lo utiliza. Por lo tanto, puede ser difícil
es que el esquema corporal incorpora todos
información somatosensorial, así como información visual, auditiva Desaprender a usar el palo porque es parte de la

y, probablemente, vestibular (Holmes esquema corporal para ese acto motor.

& Spence 2004; López et al 2012). Hay evidencia

indicando que las señales vestibulares actualizan el cuerpo Relevancia clínica
El control del movimiento y la restauración de la función
esquema durante las acciones de la mano y que esta información da
forma a la forma en que realizamos acciones y dependen no sólo de la salida motora, sino también de cómo

interactuar con objetos. Este tipo de información se percibe la información sensorial necesaria para esta salida.

atribuido al esquema corporal tiene en cuenta discriminados y reconocidos por su aporte e integración. Para una

las propiedades métricas del cuerpo que se deben rehabilitación exitosa del paciente con daño neurológico, es

incluido durante el agarre y el alcance de objetos importante comprender cómo

(López et al 2012). La información sensorial se procesa e integra.

Después de un accidente cerebrovascular, el equilibrio normal
El área 5 de la corteza parietal es particularmente importante
de la excitabilidad cortical y los patrones de activación
para procesar la información sensorial (Brodal
en el cerebro han cambiado. La plasticidad cortical se ha asociado
2010). Se ha sugerido que el esquema corporal
con la recuperación de
pueden almacenarse y mantenerse dentro de esta área (Bu­
función después de un accidente cerebrovascular u otros trastornos
neo & Andersen 2006; Wolpert et al 1998). El Área 5 proyecta y recibe neurológicos. El reconocimiento del potencial de la intervención
información de MI, el
sensorial para promover la plasticidad cortical es...
corteza premotora y el motor suplementario
ganando terreno. Hay evidencia emergente de que
corteza, lo que indica que está estrechamente conectada con el
Las intervenciones dirigidas a los sistemas sensoriales pueden
sistema motor. El sistema motor utiliza
dar lugar a mejoras en áreas como la motora
El esquema corporal en diferentes etapas durante la actividad motora.
capacidad, negligencia y espasticidad (Rosenkranz &
actividad. Además, el esquema corporal es probablemente
Rothwell 2012; Sullivan y Hedman 2008). Sensorial
implicado en la imaginería motora (de Vignemont 2010).
Los estudios de intervención han informado resultados funcionales
(Las imágenes motoras se analizan con más detalle en el apartado clínico.
positivos para la velocidad, la cantidad y el tipo de marcha.
Pertinencia).
de asistencia requerida para la marcha, el balanceo postural, el
equilibrio, la función del brazo y la eficacia de la deglución

Esquema corporal y espacio peripersonal (Sullivan y Hedman 2008). En el concepto Bobath,

El espacio peripersonal es la región inmediatamente El terapeuta tiene como objetivo reeducar la personalidad del individuo.

que rodea el cuerpo representado como ni puramente sistema de referencia externo que utiliza información aferente
corporal ni puramente externo; en otras palabras, un “gris” para dar a los pacientes la posibilidad de un tratamiento más óptimo y
 zona. Esta área se caracteriza por un alto grado de Movimiento eficiente o un repertorio de movimientos más amplio. Esto
Machine Translated by Google
Integración multisensorial entre lo visual, lo táctil y se analiza con más detalle en el capítulo 2.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 27

El sistema motor cortical Las áreas corticales que hoy en día se consideran estrictamente
motoras son la MI (área 4), la PMA y la SMA.
(área 6) del lóbulo frontal (Brodal 2010). Sin embargo,
Integración sensoriomotora al motor Recientemente, tanto la PMA humana como la SMA han
Acciones: una descripción general se ha subdividido en varias áreas funcionales más pequeñas

zonas: área motora presuplementaria (pre­SMA);

La información sensorial es el marco mediante el cual

El sistema motor planifica, coordina y ejecuta corteza premotora dorsal (PMd); área premotora predorsal (pre­PMd);
y corteza premotora ventral (PMv)
Los programas motores responsables del propósito
(Kandel y otros 2013).
movimientos (Kandel et al 2013) Muchas partes de la
El SNC contribuye al control motor, el principal
Las partes son la corteza motora, los ganglios basales, el tálamo, el La corteza motora primaria
mesencéfalo, el cerebelo y la médula espinal (Kan­del et al 2013). El MI es parte de una red distribuida de áreas corticales,
Todos ellos con funciones importantes en el control del movimiento
voluntario. El papel ejecutivo del MI en el sistema motor del cerebro...
Las salidas motoras son comandos neuronales que actúan sobre
los músculos, haciendo que se contraigan para generar La red está fuertemente respaldada por la arquitectura de
sus salidas a la médula espinal: el MI es la corteza final
movimientos. Los movimientos voluntarios son aquellos bajo
sitio de procesamiento de comandos motores voluntarios antes
control consciente por parte del cerebro y por lo tanto representan
nuestros movimientos menos automáticos; más automáticos descienden hasta la médula espinal (Brodal 2010). El MI
Se ha demostrado que desempeña un papel importante en el control
Los movimientos ocurren sin nuestra participación consciente.
preciso de los movimientos voluntarios discretos del
mento (Brodal 2010). dedos y la cara, así como para la modificación de más
Desde hace bastante tiempo, el papel de la corteza motora
movimientos rítmicos, como la locomoción. No es
Se pensaba que estaba restringido a un simple mapa.
Se sabe si el MI almacena recuerdos de forma completa.
de los músculos y los patrones de actividad muscular por los cuales
movimientos o si sintetiza un movimiento en
La corteza cerebral controlaba las neuronas motoras espinales. Sin
momento a momento mediante la selección de módulos de sinergia
embargo, varios estudios realizados en las últimas dos décadas han
muscular (Capaday et al., 2013). El MI contiene un
demostrado que el sistema motor cortical es...
mapa topográfico, el homúnculo motor (Fig. 1.11), de
un sistema pensante y activo que participa en una gran cantidad
Salida motora a diferentes partes del cuerpo. Este motor
de procesos neuronales interrelacionados necesarios para elegir
El mapa refleja el tamaño de la representación de diferentes
un plan de acción, incluyendo contribuciones al procesamiento
partes del cuerpo dentro de la corteza motora primaria: densamente
cognitivo que parecen ser más perceptivas
Las áreas inervadas como la mano y la boca ocupan un lugar
y cognitivo que motor (Kandel et al 2013). Según Kandel y colegas
una parte relativamente mayor del mapa que las áreas con inervación
(2013), el sistema neuronal
más fina, como la parte inferior de la pierna. Históricamente, los dedos
procesos mediante los cuales el cerebro controla la actividad voluntaria
El comportamiento se divide en tres etapas: (1) los procesos Las representaciones del movimiento en el MI se consideraban áreas
separadas que controlaban cada dedo. Sin embargo, estudios recientes
perceptuales mediante los cuales se realiza una representación Los hallazgos muestran que los mapas somatotópicos de individuos
sensorial unificada , (2) los procesos cognitivos para Los dedos en la MI se superponen, se entremezclan y se fraccionan,
analizar y reflexionar sobre el marco de referencia interno lo que sugiere que la MI está organizada para controlar
para decidir qué hacer con él, y (3) la voluntad acción coordinada de músculos y articulaciones (movimiento
comportamiento motor que resulta cuando se pone en acción el plan
patrones) en lugar de movimientos separados de los músculos
motor seleccionado. y articulaciones (Kandel et al 2013). Los mapas motores son
El movimiento voluntario depende, por tanto, de una contribución Dinámico y adaptable y moldeado por cada individuo.
de muchas áreas del SNC, incluidas las áreas experiencias, por ejemplo, la reorganización del mapa
que realizan las siguientes funciones: después de aprender una habilidad motora o después de una lesión focal (ver
• Recibir, integrar, modular y transmitir im­ Plasticidad cortical). El MI tiene proyecciones monosinápticas sobre
pulsos. las neuronas motoras espinales a través del sistema corticoespinal
• Ayudar en la planificación del movimiento. (SCE); más densas para los músculos de la

• Vínculo con la motivación y el afecto. brazo distal, mano y dedos (Kandel et al 2013). Por lo tanto
• Vinculación con la ejecución motora. El MI es capaz de controlar la actividad de estos músculos
 Las siguientes
Machine Translated bysecciones
Googleanalizan más de cerca el papel de directamente, lo que conduce a una posibilidad de control selectivo
la corteza cerebral en la producción de movimiento. de los músculos de la mano y los dedos.

28 1 Neurofisiología Aplicada

Las áreas premotora y motora suplementaria La Estos hallazgos han generado un creciente interés en la
PMA incluye la contribución de la disfunción del SMC a la EP (Nachev et al 2008).
corteza premotora dorsal (PMd), el área premotora predorsal (pre­
PMd) y la corteza premotora ventral (PMv).
Las áreas motoras corticales tienen conexiones extensas y
La corteza motora suplementaria se divide en una AMS y una complejas Las fibras de
pre­AMS; juntas se denominan complejo motor suplementario asociación corticocortical conectan regiones corticales ipsilaterales
(SMC) (Na­chev et al 2008). entre sí y son esenciales para la memoria de trabajo,
especialmente las fibras que conectan la corteza prefrontal con
Tanto la APM como la AMS también se denominan áreas las regiones parietales y ciertos lóbulos temporales. Las fibras
supramotoras (Brodal, 2010). Se cree que las áreas premotoras comisurales son fibras transversales que conectan las dos
instruyen a la IM sobre qué hacer, lo cual se sustenta en el hecho mitades del cerebro y pasan al hemisferio cerebral contralateral y
de que ambas áreas están activas antes de la IM durante los permiten que los hemisferios compartan información. Los tractos
movimientos voluntarios (Brodal, 2010). cortico­triatales conectan la corteza con el BG, que han
demostrado ser importantes para los programas de intención del
La PMA es probablemente importante para los movimientos cerebro. Las áreas motoras corticales se proyectan en varios
guiados visualmente y para ajustar los movimientos dirigidos a tractos paralelos a áreas subcorticales del cerebro y a la médula
un objetivo a las condiciones externas alteradas. Esta área es espinal. Solo el tracto corticoespinal va directamente;
especialmente activa durante el aprendizaje de movimientos complejos.

Secuencias de movimiento. Las interacciones entre el PMv y el Las demás

tronco vías son
encefálico. indirectas,
Los con conexiones
tractos corticopontinos sinápticasdesde
descienden en el
MI son cruciales para transformar la observación visual de las
propiedades geométricas de un objeto, como su tamaño y forma, casi todas las regiones de la corteza cerebral hasta la
en una orden motora adecuada para agarrar el objeto. protuberancia (que a su vez se proyecta al cerebelo y a la médula
espinal) y a otras estructuras del tronco encefálico (Brodal, 2010;
El PMv se incluye en el sistema de neuronas espejo porque Jang, 2014).
también se encuentran neuronas espejo aquí (Franc­eschini et El tracto corticoespinal se describe con más detalle en la
al., 2010). Estudios recientes sobre estas neuronas sugieren que siguiente sección. Otras vías descendentes se analizan en el
su función está relacionada con la conducta intencional y parece apartado "El tronco encefálico".
estar involucrada en la comprensión de las acciones de otros, ya
que la acción observada genera un plan motor mediante el cual
Vías descendentes desde la corteza
se conoce el resultado en la corteza premotora (Kandel et al., cerebral. Las vías
2013; Rizzolatti et al., 2014). Se ha demostrado que estas
descendentes tienen características específicas que se dirigen
neuronas espejo también existen en humanos, y muchos
a las neuronas de la médula espinal (Lemon, 2008). Cada vía
investigadores creen que también podrían desempeñar un papel descendente puede desempeñar varias funciones; sin embargo,
en el aprendizaje motor, aunque hasta la fecha no está del todo debido a la necesidad de coordinar la actividad para funciones
claro qué papel exacto desempeñan en estos procesos como el equilibrio, la postura, la marcha y el alcance, las
(Rizzolatti y Sinigaglia, 2010). funciones de los sistemas están interconectadas (Lemon, 2008).

La AMS participa en la planificación, generación y control de El tracto piramidal central (TSC) está formado por las fibras
la actividad motora secuencial (Kandel et al., 2013). Además, que salen de la corteza cerebral y descienden a través de la
contribuye al control de movimientos complejos, como las tareas cápsula interna para inervar interneuronas y neuronas motoras
bilaterales con las manos. Esta área contribuye directa y en la médula espinal sin interrupción sináptica en el trayecto
sustancialmente al tracto corticoespinal (CST): comprende el 10 (Brodal, 2010) (Fig. 1.12). La mayoría de los axones del TSC
% de todas las células corticoespinales (Nachev et al., 2008). La (75­90 %) se decusan de un lado a otro en la parte inferior del
pre­AMS presenta una proyección dispersa en tronco encefálico (una zona con forma piramidal, de ahí el nombre
de tracto piramidal) y descienden .

El sistema corticoespinal. La AMS tiene conexiones recíprocas en la sustancia blanca contralateral de la médula espinal como el
con la corteza motora rimar. CST lateral. El CST lateral continúa su de­
Machine La pre­AME noby
Translated lo Google
hace. Todas las partes del SMC se conectan Aroma en el lado contralateral. Un pequeño porcentaje
con el BG. Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) (10­25%) de los axones no se decusan en la pirámide y
muestran sistemáticamente una actividad reducida del SMC, y descienden como el CST ventral.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 29

Las mejoras en las técnicas de rastreo han permitido Control motor (Lemon, 2008). Por lo tanto, se argumenta
comprender mejor el origen y la terminación de las neuronas que el CST no es solo un sistema "motor", sino también
corticoespinales (SC). Aproximadamente entre el 30 y el 40 un sistema con una importante función sensorial. Esto
% de las fibras surgen en el MI; el resto proviene de la AMS, se analiza con mayor detalle a continuación.
la APM, las áreas somatosensoriales (SI y SII) y partes del... Las fibras corticoespinales que se originan en el MI y PMA
terminan en las regiones motoras de

Corteza parietal posterior (Kandel et al., 2013; Lem­ La médula espinal. Algunas fibras del CST provenientes
on, 2008). Aunque se considera que el CST es el del MI hacen sinapsis con neuronas motoras, lo que se
principal sistema motor para controlar los movimientos conoce como conexiones cortico­motor­neuronales
que requieren mayor habilidad y flexibilidad, cada (CM); este término se utiliza únicamente para describir
vez es más evidente que el CST se origina en varias las entradas excitatorias monosinápticas directas a las
áreas corticales y tiene múltiples objetivos en la neuronas motoras desde el CST (Lemon y Griffiths , 2005).
médula espinal, por lo que desempeña diferentes funciones
Estoenafecta principalmente a grupos de neuronas
motoras de los músculos intrínsecos de la mano; por
lo tanto, el sistema CM probablemente proporciona
la capacidad de fraccionar movimientos y controlar
selectivamente pequeños grupos musculares (Lemon,
2008). En particular, la aparición de conexiones CM
se correlaciona con el desarrollo de un agarre preciso
entre el pulgar y el índice en primates no humanos y
humanos (Lemon, 2008).
El sistema corticoespinal también se origina en la
corteza sensorial. Estas fibras corticoespinales terminan
principalmente en el asta posterior (dorsal) de la
Cápsula
Tálamo médula espinal, donde hacen sinapsis con interneuronas
interna
que reciben información de los receptores
somatosensoriales. Según Lemon y Brodal (Lemon
Mesencéfalo 2008; Brodal 2010), estas proyecciones probablemente
participan en la regulación de la información aferente
de los receptores periféricos a la médula espinal e
Puente de Varolio

influyen en la transmisión de señales desde las

Núcleos motores de
terminales somatosensoriales aferentes en los husos
los nervios craneales
musculares, los OTG y ciertos receptores cutáneos que transmiten la
Pirámide
Bulbo A través de la inhibición presináptica, el sistema
Decusación
raquídeo corticoespinal puede modular o incluso inhibir los
de pirámides
impulsos excitatorios transmitidos desde los receptores
Tracto corticoespinal
lateral periféricos que de otro modo influirían en el SNC (Lemon 2008).
De esta manera, el sistema corticoespinal funciona como una
puerta: clasifica o filtra la información entrante, permite que
Motoneuronas pase la información relevante y útil e inhibe la información
perturbadora o innecesaria.
Fig. 1.12 Las fibras del tracto corticoespinal se originan en varias áreas de El CST contextualiza la información aferente y por tanto es
la corteza. El tracto desciende a través de la cápsula interna, la capaz de preestablecer (predecir) el nivel esperado de
protuberancia y el bulbo raquídeo. En la parte inferior del bulbo raquídeo, información sensorial; esta función se denomina establecimiento
la mayoría de sus fibras cruzan al lado opuesto y continúan descendiendo
de contraste anticipatorio.
para conectarse con las neuronas motoras espinales.
Además de las conexiones anteriores, también descienden
Algunas fibras salen del tracto en el tronco encefálico para establecer una
fibras desde la corteza cerebral para inervar
conexión sináptica con las neuronas motoras, formando así el tracto
corticobulbar. El tracto corticoespinal (CST) es principalmente un tracto cruzado.los núcleos de los nervios craneales y el núcleo rojo (Brodal)
­­
 De alguna manera, un signo numerico o procedimiento puede tener matices
MachineLaTranslated by Google
sustancia gris espinal ipsilateral en el ensanchamiento cervical y
en el núcleo rojo del mesencéfalo. Las conexiones corticales
lumbosacro. Estas proyecciones son importantes para comprender el con los nervios craneales se denominan
efecto de las lesiones corticales o espinales. tracto corticobulbar.

30 1 Neurofisiología Aplicada

Funciones del CST que las alteraciones del movimiento resultantes de una lesión son
El CST contribuye considerablemente al control de una consecuencia de la actividad compensatoria
movimientos motoros hábiles (Lemon 2008). Sin embargo, en la red motora en su conjunto, no sólo por
Lemon (2010) afirma lo siguiente: “Es probable la pérdida/reducción de señales a través de los afectados
que la mayoría de las fibras corticoespinales terminan en la médula espinal área. Sin embargo, los estudios sobre la recuperación de los movimientos selectivos

interneuronas, que proporcionan al tracto corticoespinal de los dedos después de un accidente cerebrovascular subcortical han demostrado

una gama de funciones, incluido el filtrado de diferencias la integridad del CST es de gran importancia (Lang y Schieber 2004;
entrada, modulación de la actividad en los generadores de patrones Ward 2011). Los movimientos individuales de los dedos (y los
centrales y de la excitabilidad refleja ”. Todas ellas son funciones movimientos selectivos del
unidas por una característica común: la modulación cortical de la pie) requieren la activación selectiva de conjuntos particulares de
actividad de la médula espinal. músculos. Dicha activación está controlada principalmente por
Las funciones corticoespinales incluyen las siguientes: la corteza motora a través del CST (Schieber et al 2009).
• Excitación e inhibición de las neuronas motoras (Porter Por lo tanto, las lesiones del CST causan una degradación del tejido fino.

y Lemon 1995; Lemon 2008). control sensoriomotor del pie y la mano que provoca
­ El sistema corticoespinal irriga principalmente el deterioro no sólo de la función motora sino también de la
musculatura distal, en parte monosinápticamente la capacidad de interpretar y explorar correctamente los sentidos
y rápido, en parte a través de interneuronas. Tiene un papel retroalimentación de la mano (Lemon y Griffiths 2005). En
importante en el control y fraccionamiento. En los seres humanos sanos el SNC es capaz de decidir y elegir
del movimiento. Por lo tanto, la corteza está involucrada Qué información necesita en diferentes situaciones
en el movimiento voluntario (el menos automático), controlar la transmisión de señales sensoriales; establecer un
como el movimiento de la mano y el individuo contraste anticipatorio, por ejemplo, qué tan caliente se supone que
tanto los dedos de las manos como los de los pies. debe sentirse al alcanzar una taza con café caliente, o qué tan frío se
­ El sistema corticoespinal también inerva el supone que debe sentirse al alcanzar una taza con café caliente.
Musculatura proximal, axial, abdominal y torácica. Músculos para una bolsa de verduras congeladas en el congelador. Pérdida o
involucrados en la expresión facial, la alimentación, el La reducción de esta función conducirá a enormes déficits
habla y los movimientos del en función de la mano.

La boca se irriga a través del mismo sistema. Lesiones en la corteza y/o cápsula interna
• Control descendente de diferentes entradas, incluidas Puede afectar todas las vías descendentes. La corteza
entradas nociceptivas (Wall y Lidierth 1997; Lemon y Proporciona un aporte importante a las células de origen de la
Griffiths 2005; Limón 2008). vías del tronco encefálico; por lo tanto, estas lesiones no afectan
• Selección, activación y control de los reflejos espinales no sólo las proyecciones corticoespinales y corticobulbares sino
(Lemon y Griffiths 2005). también las corticoestriatales, corticopontinas,
• Plasticidad a largo plazo de los circuitos de la médula espinal y otros sistemas relacionados con la función motora.
Además, hay cada vez más evidencia que indica que las
(Wolpaw 1997). consecuencias funcionales

El sistema corticoespinal irriga principalmente la porción distal. de un daño unilateral en las áreas motoras corticales no sólo son
musculatura. contralaterales sino también ipsilaterales

El control motor distal (es decir, la destreza de los movimientos en el cuerpo (Suzuki et al 2011; Janowska y Edg­ley 2006; Mani et al

de los dedos de las manos y de los pies) es un ejemplo. 2013). La literatura informa

de actividad voluntaria (menos automática). que aproximadamente dos tercios de los pacientes con accidente cerebrovascular

El tracto corticoespinal tiene varias funciones, incluido el control tener problemas permanentes con la contralesional

del movimiento voluntario y la regulación de las señales sensoriales. función de la mano. Algunos estudios han sugerido que

entrada, control de los circuitos reflejos espinales y Los déficits contralesionales difieren dependiendo de qué

preparación de la médula espinal para los movimientos. Se asume hemisferio está lesionado; por ejemplo, un estudio de

que las fibras piramidales que surgen en el SI son como Mani y sus colegas (2013) indicaron un papel para la

Importante para la señalización de impulsos en el sistema sensorial. hemisferio izquierdo en coordinación intersegmental

vías como para el inicio de la actividad motora. y trayectoria de movimiento para ambos brazos. Sin embargo,

Robertson y colegas (2012) encontraron una reducción bilateral

en el control ostural de las extremidades inferiores.
Machine Relevancia clínica
Translated by Google incluyendo las escápulas. Por lo tanto, es de gran importancia
Los conceptos modernos consideran que el SNC funciona en terapéutica evaluar todo el cuerpo del paciente.
redes motoras distribuidas, lo que proporciona una comprensión paciente neurológico.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 31

Los ganglios basales El cuerpo estriado determina la salida final a otros

Estructuras BG (Kishore et al 2014).
Tradicionalmente, los BG han sido considerados en primer lugar y
principal para participar en el control motor. Sin embargo,
Los últimos 20 años nos han dado más conocimiento de
Conexiones eferentes desde el BG
Hay dos proyecciones principales del cuerpo estriado:
Función BG y, en consecuencia, más funciones son
uno a la sustancia negra reticulada (SNr) y uno
atribuido
Los BGal son
BG (Haber & Calzavara
una colección 2009).
de varios elementos interconectados. al globo pálido (GPe).
La salida del cuerpo estriado dorsal está organizada
núcleos: el núcleo caudado, el putamen, el globo pálido, el
en dos vías de proyección primarias que actúan de manera
núcleo subtalámico y la sustancia negra (SNr).
antagónica para controlar diferentes funciones.
El caudado y el putamen juntos son colectivamente
La actividad coordinada de estos dos flujos de salida es
conocido como el cuerpo estriado (Fig. 1.13). Los núcleos BG
se cree que es fundamental para el aprendizaje y el rendimiento
Constituyen una unidad funcional, también denominada núcleos
secuencias de acción adecuadas.
basales, y juegan un papel muy importante en la actividad motora.
La vía desde el cuerpo estriado hasta el tálamo es una
función.
vía directa que facilita el movimiento (Fig. 1.15).
Los BG están interconectados con todos los lóbulos del
La activación de esta vía elimina la inhibición de
corteza y estructuras subcorticales y están organizadas
el tálamo, lo que permite la activación de las áreas corticales
en varias formas anatómicas y funcionalmente diferentes
que reciben información talámica (Kandel et al.
Redes. Los bucles corticales proporcionan al BG información
2013). Esto sugiere que el BG sirve como un “verde”
masiva que se procesa antes de las "respuestas".
se envían de vuelta a la corteza. Diferentes partes de la luz” que “permite” que se produzca el movimiento, facilitando el
cambio de un movimiento a otro
BG ayuda a diferentes áreas de la corteza en funciones especializadas.
(Brodal 2010). Esta conexión puede verse interrumpida.
tareas. Se han establecido cuatro circuitos que se originan en
a través de un accidente cerebrovascular que afecta la cápsula interna, lo que
diferentes partes del SNC: el área sensoriomotora, las áreas de
explica por qué algunos pacientes con accidente cerebrovascular pueden
asociación, la corteza límbica,
presentar síntomas parkinsonianos.
y el área cortical oculomotora (ver Fig. 1.14).
La vía indirecta conecta el cuerpo estriado con
Además de los bucles BG corticales, dos vías recientemente
el globo pálido/sustancia negra/subtalámico
identificadas proporcionan una ruta directa para Núcleo (STN). Activación de la vía indirecta.
Actividad cerebelosa para influir y ser influenciado al subtálamo inhibe el movimiento (Kandel et al
por la actividad de BG: una proyección disináptica desde el 2013), y así evita movimientos innecesarios
cerebelo al BG y una proyección recíproca (Takakusaki y otros 2010).
desde el BG hasta el cerebelo (Bostan et al 2010). Además, el SNr tiene conexión directa con el
La última vía ofrece la posibilidad de: colículo superior. La función de esta conexión es

tanto señales normales como anormales del BG para influir en la ayuda en el control de los movimientos coordinados de la cabeza
función cerebelosa (Bostan et al 2010). y los ojos (Brodal 2010).
Además de las amplias conexiones desde el
Conexiones aferentes al BG BG al tálamo, también hay conexiones BG
• El cuerpo estriado es el principal núcleo receptor.
a la formación reticular (BG–sistema del tronco encefálico).
Las conexiones provienen de casi todas partes del mundo.
Las estructuras importantes implicadas en el control de la
corteza, el tálamo y los núcleos del mesencéfalo; la
postura, la locomoción y el tono muscular se encuentran en
integración de la información dentro
el tronco encefálico (Takakusaki et al 2010), como el
Núcleo pedunculopontino (NPP) y región locomotora del
Llamado núcleo lenticular mesencéfalo (RLM). Los BG se conectan con la RLM y
probablemente la controlan para la locomoción y la conexión.
núcleo caudado Putamen Globo pálido pálido con el PPN para el tono muscular. Por lo tanto, la BG puede
(pálido)
influir en la regulación del tono muscular y la postura­marcha.
Llamado el Llamado el (neo­)estría (neo­)estriado sinergia (Takakusaki et al 2010; Brodal 2010).
Machine Translated by Google Funciones del BG
Fig. 1.13 Vista general de los diferentes núcleos, tanto Las funciones del BG no se comprenden completamente;
individualmente como agrupados. Sin embargo, se les ha implicado en funciones

32 1 Neurofisiología Aplicada

Dorsolateral
prefrontal / Corteza temporal /
Ventrolateral SMA premotora / Orbitofrontal /
Posterior
Somatosensorial Cíngula anterior
parental prefrontal

Con la cola:
Caudado: Cabeza Putamen Estriado ventral
Cuerpo/Cola

GPi / SNr GPi/SNr GPi/SNr GPi/SNr GPi/SNr GPi / SNr

Tálamo Tálamo Tálamo Tálamo

Ejecutivo Visual Motor Motivacional

Fig. 1.14 Representación esquemática de cuatro asas corticoestriatales. Cada asa conecta áreas corticales (recuadro superior).
con áreas estriatales (segunda desde arriba) y las estructuras de salida de los ganglios basales (dos recuadros inferiores). Para simplificar,
Solo se enumeran las fuentes de proyección cortical primaria para cada bucle. SMA, área motora suplementaria; GPi, globo pálido,
parte interna; SNr, pars reticulata de la sustancia negra. (Reproducido con autorización de Sage Publishers en Seger 2006,
pág. 286.)

Tan diversos como el movimiento, el aprendizaje y la motivación.

Corteza Los bucles cortico­BG contribuyen al control
de movimientos que requieren voluntad, cognición,
y atención (Takakusaki et al 2010; Wichmann
y DeLong 2006). Básicamente, el BG integra y
Procesa información masiva de todas sus conexiones. La
información ajustada se transmite a
núcleo caudado
el tálamo (que actúa como estación de relevo, el tálamo también
trabaja en estrecha colaboración con el cerebelo), y,
Después de más modificaciones, la salida se retransmite.
a diferentes áreas específicas de la corteza cerebral
Tálamo (Figura 1.16).
El BG probablemente actúa como intermediario entre
La corteza cerebral y el tronco encefálico para automatizar la
selección y ejecución de respuestas específicas del contexto.
respuestas posturales (Grillner 2006; Grillner et al 2008;
Putamen
Sustancia negra Takakusaki et al 2004), y se supone que inicia la locomoción y
Globo pálido tiene un papel en el control de la postura.
(Takakusaki et al 2004; Jacobs y Horak 2007).
Tracto corticobulbar Cada vez hay más pruebas de que la conexión BG
y corticosinal
 Los ejercicios de estiramiento pueden regular las sinergias
Machine Translated by Google postura­marcha al ayudar a optimizar el tono muscular para la tarea

Fig. 1.15 Un modelo esquemático simple de las vías directas e indirectas. de marcha o equilibrio en curso (Takak­usaki et al 2004; Takakusaki
et al 2008).

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 33

El BG contribuye no solo a las funciones motoras, sino también Las lesiones no causan paresia ni parálisis, pero afectan el
a aspectos de orden superior del comportamiento, vinculando la rendimiento motor, por ejemplo mediante la reducción de la velocidad.
emoción, la recompensa y las funciones ejecutivas (Kandel et al., Los trastornos de BG se manifiestan por una incapacidad para
2013). Se han observado alteraciones en los procesos cognitivos y iniciar movimientos voluntarios (acinesia) y suprimir los movimientos
psicológicos en pacientes con trastornos degenerativos que afectan involuntarios; una anormalidad en la velocidad y cantidad de
principalmente al BG. movimiento (bradicardia).

Como el desarrollo personal (PD). Además de las funciones descritas cinesia); y tono muscular anormal (rigidez) (de Lau y Breteler 2006).
en el texto anterior, investigaciones recientes han demostrado que el
BG desempeña un papel en diversos aspectos del aprendizaje Quizás el ejemplo más conocido de lesión en la BG sea la EP,
(Brodal, 2010; Seger, 2006). un trastorno causado por la degeneración de las células
dopaminérgicas en el SNr (Wichmann y DeLong, 2006). Se cree que
Relevancia clínica Las esto provoca hiperactividad de las vías indirectas de la BG e
lesiones en la BG producen tres tipos distintos de alteraciones hipoactividad de las directas, con mayor inhibición del tálamo, lo que
motoras: temblor y movimientos involuntarios; cambios en el tono reduce la actividad de la corteza motora (Kern y Kumar, 2007). Un
postural y muscular; y pobreza y lentitud de movimiento sin parálisis. impedimento importante de la EP

corteza premotora

corteza motora

Corteza
sematosensorial

Núcleo ventrolateral del

núcleo
tálamo
caudado
Tálamo
Putamen
ganglios basales
Mesencéfalo núcleo rojo
Globo
pálido
Núcleos
cerebelosos
profundos

Cerebelo

núcleos pontinos
corteza
cerebelosa

Tracto piramidal

Tracto corticoespinal medial Tracto corticoespinal lateral

Médula espinal
Machine Translated by Google gamma

alfa

Fig. 1.16 Movimiento voluntario y ganglios basales. (Redibujada con autorización de Kandel et al., pág. 347).

34 1 Neurofisiología Aplicada

es la inestabilidad postural (Takakusaki et al 2008); las personas el sistema visual, el sistema propioceptivo y
con EP a menudo tienen dificultades para modificar la El sistema vestibular. Una lesión en el BG puede causar
magnitud y patrones de respuestas posturales para un procesamiento anormal de la información sensorial
cambios en la demanda postural (Jacobs 2014). Daño (Visser y Bloem 2005). Jobst et al (1997) plantean la hipótesis de
El efecto del BG sobre el tiempo y la magnitud de los APA (para que los pacientes con EP experimentan movimiento
más detalles, véase el Capítulo 2). Problemas debidos a una disminución de la entrada propioceptiva.

En consecuencia, los pacientes con EP sufren caídas con Se refieren a estudios realizados en animales que demuestran que
frecuencia; hasta el 70% de los pacientes se caen al menos una vez. El putamen responde a estímulos somatosensoriales y al movimiento
un año (Bloem et al 2004). pasivo, especialmente el rotacional.
El BG parece tener un papel importante en la movimientos. La rotación proporciona más propiocepción
Control de secuencias repetitivas de movimiento aprendidas retroalimentación que, por ejemplo, la palpación del músculo
(Kandel et al., 2013). Durante el movimiento humano, como o golpeteo de tendones. Los autores sugieren que la
caminar, el control automático ejercido Es posible que la BG influya en el movimiento al modular
por el BG deja recursos atencionales disponibles para información sensorial o funciona como un “sensorial”
la realización de otras tareas simultáneas. La puerta”, y afirman que los aspectos sensoriales de la cinesia son
La consecuencia de la pérdida de movimientos automáticos es la defectuosos en pacientes con EP porque todos
reducción del equilibrio; tanto el control postural anticipatorio Los pacientes de este estudio tuvieron problemas sólo cuando
y la capacidad de pisar y producir protección. tener que depender únicamente de su sentido propioceptivo/
reacciones del brazo (Rothwell y Lennon 1994). Personas cinestésico. Dicen que el papel del BG es

Se ha demostrado que las personas con EP compensan la pérdida Probablemente modulación sensorial e integración de

de habilidades motoras más automáticas al confiar en otros Entrada sensorial a tareas motoras. Lesiones en la BG

mecanismos controlados corticalmente. El añadido Esto daría lugar a una deficiencia en la capacidad del individuo

demanda de atención, como pensar en cómo para realizar lo siguiente:

Caminar ejerce más presión sobre la atención limitada. • Juzgar la posición de las extremidades en el espacio,

recursos en personas con EP y pueden explicar especialmente durante el movimiento.

Las dificultades en la doble tarea. El uso de la corteza • Control de secuencia y temporización debido a reducción o
retroalimentación defectuosa de los movimientos de la
mecanismos para compensar el mayor automatismo
extremidades.
El comportamiento también puede ser una razón para la reducción
en la velocidad que experimentan los pacientes con EP. Jobst et al (1997) sugieren que la fisioterapia
Además, la amplia comunicación con diferentes Debe centrarse en mejorar el sentido kinestésico del paciente,
así como otras intervenciones orientadas
áreas de la corteza y la probabilidad de su participación en la
planificación motora (Brodal 2010) pueden Hacia la mejora de la motricidad del paciente
función.
provocar otros problemas en el rendimiento del motor. Com­

En comparación con los pacientes que tienen lesiones en otras La distonía musculares
contracciones es una afección caracterizada
repetidas por dolor incontrolable.
que causan
partes del SNC, los pacientes con características parkinsonianas
Puede que necesiten un tratamiento orientado a estrategias más movimientos lentos, retorcidos y repetitivos como en la corea de

cognitivas, como la estimulación externa con, por ejemplo, impulsos Huntington, o posiciones estereotipadas anormales,

auditivos. Los pacientes con EP pueden mejorar su capacidad motora. como la distonía cervical o la tortícolis espástica. Los movimientos

rendimiento (incluido el equilibrio y la marcha) mediante el uso distónicos son provocados por movimientos voluntarios y también
señales externas o centrando la atención en la tarea por estrés mental y emocional.
a mano (por ejemplo, para andar en bicicleta), lo que permite la parte frontal La mayoría de las condiciones patológicas que dan lugar
corteza para compensar el circuito BG defectuoso. Sin embargo, La distonía está relacionada con el BG­tálamo­cortical.
estas estrategias motoras cognitivas podrían red (Brodal 2010). La distonía a menudo se clasifica
Hacer que los pacientes con EP sean vulnerables durante la actuación según sea primaria o secundaria a
de tareas secundarias que distraen su atención y otras afecciones neurológicas, lesiones, anomalías o medicamentos;
hacer que los pacientes sean más susceptibles a las caídas. ya sean de la infancia o de la edad adulta
Las lesiones en la BG pueden provocar un aumento de la masa muscular. inicio; y qué partes del cuerpo están afectadas (Jimen­ez­
El tono riidit y ma afectan la locomoción a través de Shahed 2012.
 sus conexiones con la formación reticular en el tronco encefálico Una causa de distonía puede ser una lesión por esfuerzo
Machine Translated by Google
(Visser y Bloem 2005). repetitivo. Los movimientos que se realizan repetidamente
Los BG juegan un papel importante en la integración y pueden causar cambios en la estructura y función del SNC
ponderación de la información sensorial aferente (forma­función). Si una persona busca...

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 35

En el caso de una profesión o afición que requiera movimientos Al igual que la corteza cerebral, el cerebelo está cubierto por
repetitivos intensos de la mano (p. ej., secretaria o músico), una capa de sustancia gris llamada corteza cerebelosa, que
puede desarrollarse un calambre ocupacional en la mano (Blood, consta de cinco tipos de neuronas organizadas en tres capas: 1.
2013; Brodal, 2010; Kaji et al., 2005), que es un tipo de distonía La capa más profunda, la capa
focal de la mano. La distonía también puede desarrollarse como granular, es la capa de entrada con aproximadamente 100
consecuencia de un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral. mil millones de células granulares y algunas células

Se considera que aproximadamente la mitad de las distonías de Golgi. Los axones de las células granulares se
generalizadas son secundarias. En el caso de las distonías denominan a menudo fibras paralelas debido a su larga
focales, solo es posible diagnosticar la causa en aproximadamente forma de T paralela a la superficie de la corteza
el 10 % de los afectados (Gjerstad et al., 1991). Si el trastorno cerebelosa. Las fibras paralelas son las únicas fibras
comienza en la infancia, se puede encontrar la causa en el 40 excitatorias dentro de la corteza cerebelosa.
%; si se desarrolla durante la juventud, en el 30 %; y si se
desarrolla en la edad adulta, en el 13 % (Marsden y Quinn, 1990; 2. La capa media está formada por células de Purkinje,
Borgmann, 1997). neuronas inhibidoras especializadas y las únicas
células que envían sus axones fuera de la corteza
cerebelosa. Por lo tanto, también se denomina capa
El cerebelo de salida. En los humanos, se estima que el número de
células de Purkinje es de aproximadamente 15
millones (Manto, 2009).
Introducción a la anatomía cerebelosa,
Fisiología y función El cerebelo se 3. La capa superior es una capa molecular que contiene
encuentra sobre la protuberancia y el bulbo raquídeo y es los cuerpos celulares de las neuronas inhibidoras:
relativamente pequeño, aproximadamente entre el 10 % y el 14
las células estrelladas y en canasta, así como las

% del tamaño total del cerebro; al mismo tiempo, es una dendritas de las células de Purkinje, y tiene una
estructura altamente compleja que contiene más neuronas por importante función de procesamiento.
sí sola que todo el resto del cerebro (Brodal, 2010; Kandel et Los axones de fibras paralelas se proyectan a la capa media y
al., 2013). El cerebelo es una estructura motora importante del unen muchas células de Purkinje entre sí y se cree que unen la
sistema nervioso (Mottolese et al., 2013) y puede considerarse actividad de diferentes áreas cerebelosas (Kandel et al 2013).
como el área del cerebro para el refinamiento conductual, ya
que regula la velocidad, el ritmo y la fuerza del comportamiento Cada célula de Purkinje recibe entre 80 000 y 200 000
para coordinar y refinar la calidad del movimiento (Koziol et al., sinapsis de una cantidad igual de fibras paralelas (células
2010). El cerebelo también está vinculado a la sensorialidad. granulares) y entre 150 y 200 sinapsis de una fibra trepadora
( las fibras trepadoras son proteínas neuronales).

procesamiento, y investigaciones recientes han revelado que el Proyecciones de la oliva inferior, descritas con más detalle más
cerebelo también se activa mediante una gran cantidad de tareas adelante) (Rothwell y Lennon, 1994). Las células de Purkinje
cognitivas que no implican movimiento (Koziol et al 2014). reciben más información sináptica que cualquier otro tipo de
célula cerebral. Por lo tanto, enormes cantidades de información
El cerebelo recibe 40 veces más información de la que emite convergen, se modulan e integran antes de que las células de
y, por lo tanto, desempeña un importante papel de coordinación Purkinje transmitan el resultado a las neuronas cerebelosas
en la función motora. Recibe información de prácticamente todas profundas (estaciones de relevo en las conexiones de salida/
las modalidades sensoriales, incluyendo la visión y la eferencia de la corteza cerebelosa).
propiocepción. Además, el cerebelo tiene una alta capacidad de
respuesta a otras partes del cerebro; por lo tanto, es importante
para el procesamiento de la información y la planificación de las
actividades sensoriomotoras (Manto et al., 2012).
La salida del cerebelo:
Los núcleos cerebelosos
Hay cuatro núcleos a cada lado del cerebelo.
lum y situado en la sustancia blanca profunda: el
Machine Translated by Google núcleo fastigial, el núcleo dentado y los núcleos globoso y
El cerebelo se compone de dos divisiones principales: emboliforme (llamados núcleos interpuestos anterior y
la corteza cerebelosa y los núcleos cerebelosos (Fig. posterior en los animales).
1.17). Estos núcleos representan la única salida de cer­

36 1 Neurofisiología Aplicada

Célula en cesta Célula estrellada

Capa molecular xe
tr

co
ra
Capa de células de yo yo

Purkinje e
be
re
Capa granular
do

Célula granular

célula de Golgi

Roseta de células de fibra musgosa

célula de Purkinje

Fibra trepadora

núcleos
cerebelosos Fibra cerebelosa eferente

Organización celular

Fig. 1.17 Organización anatómica del cerebelo.

circuitos ebelares que transmiten señales, en particular a los estructuras cruzadas, por lo tanto esto conduce a una relación ipsilateral
núcleos del tronco encefálico, los núcleos talámicos, la corteza entre el cerebelo y el movimiento de las extremidades.

motora, la corteza premotora y la corteza de asociación

prefrontal (Manto 2009).
El núcleo fastigial es importante para la postura, los
Las vías de entrada a la
movimientos automáticos y la locomoción. El núcleo dentado Corteza cerebelosa
participa en el movimiento voluntario (menos automático), así
como en la locomoción, el inicio y la terminación del El cerebelo recibe amplias proyecciones que transportan
movimiento. Los núcleos globoso y emboliforme comparan la información cutáneo­cinestésica directamente desde las
orden motora central con el movimiento real. Las conexiones extremidades a través de los tractos espinocerebelosos y
de los núcleos cerebelosos con la corteza cerebral se realizan desde la cara y la cabeza a través de los tractos trigémino­
a través del tálamo mediante los tractos cerebelo­tálamo­ cerebelosos, además de información indirecta a través de los
corticales (Fig. 1.18). La mayor parte de la información tractos espino­olivares (Stoodley y Schmahmann 2010).
cerebelosa se dirige a las áreas ventrales del tálamo que se (Fig. 1.19) Hay dos fuentes principales de entrada al cerebelo:
proyectan a la corteza motora. También existe una proyección a través del sistema de fibras musgosas y de las fibras
menor hacia una región en la región mediodorsal. trepadoras de la oliva inferior. Ambas se conectan con
neuronas cerebelosas, pero terminan en diferentes
 , ,
Machine Corteza
Translated by Google
prefrontal. Los núcleos dentado, globus y emboliforme median diferentes funciones (Kandel et al 2013).
se proyectan al núcleo rojo contralateral. La corteza motora y Las fibras musgosas se originan en la médula espinal y en
el núcleo rojo son... una amplia gama de núcleos del tronco encefálico (el

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 37

Corteza

Tálamo

Tracto corticopontino

núcleos cerebelosos
Formación núcleos vestibulares
reticular
núcleos pontinos

Tractos Núcleo
Tractos Tracto pontocerebeloso
espinocerebelosos cerebeloso
vestibuloespinales reticulo­ y vestibuloespinales
(dentado)

Fig. 1.19 Visión básica de las interconexiones cerebrocerebelosas. El

Fig. 1.18 La figura ilustra las relaciones de salida de los núcleos fastigiales
cerebelo recibe información de áreas corticales extensas, que incluyen
del cerebelo con los núcleos vestibulares y reticulares hacia la médula
porciones de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital. Las eferencias
espinal. Las salidas de los núcleos fastigiales del cerebelo hacia la formación
de los núcleos cerebelosos se proyectan a múltiples subdivisiones del
reticular y los núcleos vestibulares se muestran en gris. La figura también
tálamo, que, a su vez, se proyectan a diversas áreas corticales, incluyendo
ilustra las entradas al cerebelo desde los tractos espinocerebelosos, que las áreas premotora, prefrontal y parietal posterior de la corteza cerebral.
se muestran en negro.

Los núcleos pontino, vestibular, trigémino y de la columna Conexiones anatómicas y funcionales entre el
dorsal se extienden a través de la protuberancia. Desde la cerebelo y el BG
protuberancia, las fibras se proyectan a áreas específicas de
El cerebelo y el BG influyen en varios aspectos de
la corteza cerebelosa a través de las fibras musgosas y, desde
allí, a los núcleos cerebelosos profundos, en particular al Comportamiento y realizar múltiples bucles sinápticos con la
corteza cerebral. Trabajos recientes de Bostan y Strick (2010)
núcleo dentado (Rondi­Reiget al., 2014).
han demostrado que el núcleo central y el cerebelo están
Las fibras trepadoras se originan en el olivo inferior, un
interrelacionados. La vía del cerebelo al núcleo central se
núcleo en la parte ventral del tronco encefálico, y transmiten
origina en el núcleo dentado, pasa por el tálamo y se conecta
información desde la médula espinal y los núcleos del
con el cuerpo estriado (la parte de entrada del núcleo central).
mesencéfalo. La información transportada es somatosensorial,
La vía del núcleo central al cerebelo comienza en el núcleo
visual y cortical cerebral (Kandel et al., 2013). Las fibras subtalámico y termina en la corteza cerebelosa, pasando por
trepadoras hacen sinapsis con las células de Purkinje los núcleos pontinos (Bostan y Strick, 2010). Por lo tanto, la
enroscándose alrededor de ellas, formando así numerosas salida tanto del cerebelo como del núcleo central puede afectar
sinapsis con cada célula. Cada célula de Purkinje recibe a un área más amplia de la corteza de lo que se creía.
información de una sola fibra trepadora, y cada fibra trepadora
puede contactar entre una y diez células de Purkinje. Una teoría es que la BG puede afectar directamente la función
del cerebelo y viceversa, lo que
MachinealTranslated byerrores
informar sobre Google de movimiento (Kandel et al 2013) función cognitiva; las conexiones directas entre estas dos
(para más detalles, consulte El papel del cerebelo en el estructuras pueden provocar que la actividad anormal en una
aprendizaje motor). estructura se propague a la otra.

38 1 Neurofisiología Aplicada

Anatómico y funcional El cerebelo y el control de

Conexiones entre los Inferiores Precisión y coordinación en el equilibrio
Olivo y el cerebelo y los movimientos voluntarios
La oliva inferior es un núcleo dentro del bulbo raquídeo del Después de que el cerebelo ha recibido, analizado y reconocido
tronco encefálico. Tiene tres fuentes diferentes de un patrón sensorial o motor, el predictor

Se comparan los patrones de movimiento reales y los

Entrada: • Una conexión que une la corteza cerebral, el programados, y se aplican las correcciones pertinentes para
núcleo rojo, la oliva inferior y la corteza cerebelosa. que el movimiento se realice de forma coordinada y sin mayor
• Un esfuerzo del necesario. Para ello, se presume que el cerebelo
sistema que se origina en el tálamo se proyecta a la oliva coopera con la corteza parietal, donde se almacena información
inferior y regresa al cerebelo a través de entradas de sobre el estado del cuerpo (esquema corporal) y el entorno
fibras trepadoras. • La vía espacial (Frey et al., 2011).
olivocerebelosa, que se proyecta
desde los núcleos cerebelosos profundos hasta el núcleo
olivar y luego a través del sistema de fibras trepadoras Cerebelo y equilibrio
hasta la corteza cerebelosa.
El papel del cerebelo en el control del equilibrio se debe a las
La oliva inferior proporciona todas las fibras trepadoras a las
conexiones entre el cerebelo, la formación reticular del tronco
células de Purkinje en la corteza cerebelosa; por lo tanto, tiene
encefálico y el sistema vestibular.
una fuerte influencia en la respuesta cerebelosa. En
consecuencia, el procesamiento de señales por parte de la que son las fuentes del sistema descendente medial, que
proporciona el control de la postura y el equilibrio. Además, las
oliva inferior es crucial para la función cerebelosa.
conexiones entre el cerebelo y la corteza también son
Como ya se mencionó, la oliva inferior también recibe
importantes para esta tarea.
proyecciones de la corteza cerebral a través del núcleo rojo.
El cerebelo juega un papel importante en el control de la
Se ha sugerido que estas proyecciones transmiten información
postura al combinar la actividad anticipatoria apropiada a
desde la corteza cerebral al cerebelo, modulando un proceso
través de varios músculos y en respuesta a demandas
continuo (Ausim Azizi, 2007). Aprender a ejecutar con éxito
cambiantes, regulando la actividad muscular basándose en
nuevas conductas depende de la corrección de la conducta en
la práctica y el conocimiento de los resultados.
cada intento. Se cree que la oliva inferior ajusta la respuesta
cerebelosa de tal manera que los movimientos se vuelven más
El control de la postura requiere la capacidad de responder
precisos con la práctica o se adaptan mejor a las nuevas
a perturbaciones externas y controlar la postura durante el
condiciones ambientales.
movimiento voluntario detonado internamente, como las
fuerzas generadas por el movimiento voluntario y la respiración.

El papel del cerebelo en Una persona se prepara para perturbaciones futuras y

Diferentes funciones predecibles incluso antes de que ocurran mediante el uso de

AAF (para más detalles, véase el Capítulo 2). La capacidad de
El cerebelo desempeña un papel importante en las funciones anticipar los efectos de los movimientos de las extremidades
motoras y no motoras (Koziol et al., 2014). En esta sección se en el control postural se basa en el conocimiento de las
abordan los siguientes temas: • El cerebelo y el propiedades estáticas y dinámicas de la extremidad (es decir,
control de la precisión y la coordinación en el equilibrio y la el esquema corporal) (véase El papel del cerebelo en el
actividad voluntaria. aprendizaje motor). Se ha planteado la hipótesis de que las
movimientos. señales de las áreas motoras corticales durante el período de
­ Cerebelo y equilibrio. preparación motora proporcionan al cerebelo información sobre
­ Cerebelo y locomoción. los próximos movimientos esenciales para la generación de
­ Cerebelo y control de las fuerzas de agarre. AAF (Coffman et al., 2011). Los resultados de los estudios
­ Cerebelo y sincronización del movimiento. sugieren
 y movimientos multiarticulares. Adaptación de respuestas posturales, escalamiento apropiado
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­ Sincronización cerebelo y sensoriomotora. magnitud y ajustar la coordinación de estos
• El papel del cerebelo en el aprendizaje motor. respuestas basadas en experiencias previas (Thach &
• Control de la excitabilidad corticomotora. Bastián 2004).

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 39

El cerebelo puede estar involucrado en el circuito cortico­tronco Las áreas contribuyen. En esta red, el cerebelo es
encefálico responsable de la adaptación Se considera crucial para evitar obstáculos y adaptar la marcha a
Respuestas posturales con cambios en el conjunto central nuevas condiciones (Takakusaki 2013).
(Jacobs y Horak 2007). Un conjunto central se define como un Sin embargo, el cerebelo puede influir en la locomoción de
“estado neuronal de preparación para recibir un estímulo y varias maneras:
generar un movimiento basado en factores contextuales existentes, • Indirectamente a través de las vías vestibuloespinal, rubroespinal,

como la previsibilidad de un acontecimiento inminente reticuloespinal y corticoespinal.

características de perturbación postural” (Horak et al • Influyendo en el tono extensor para mantener la posición erguida.
1989). La magnitud de las respuestas posturales se basa equilibrio y postura sobre una pierna.
no sólo en el impulso sensorial de la perturbación sino • Por patrones de coordinación intra e intermiembros
También en este conjunto central. La corteza puede influir requerido durante la locomoción.
El conjunto central de respuestas posturales a través de dos principales • Ejerciendo un control modulador sobre las activaciones rítmicas
bucles: uno que incluye el cerebelo y otro que incluye el BG. El de los músculos flexores y extensores

bucle cerebeloso­cortical es probablemente los núcleos vestibulares y reticulares que generan

responsable de adaptar las respuestas posturales en función partes del patrón locomotor.
en la experiencia previa, mientras que el circuito cortical­BG El cerebelo recibe copias eferentes de la salida de CPG a las
Puede ser responsable de preseleccionar y optimizar neuronas motoras a través de la vía espinocerebelosa ventral y
respuestas posturales basadas en el contexto actual (de vías espinorreticulocerebelosas, así como información sobre la
Lima­Pardini et al 2012). actividad del sistema motor periférico.
Varios estudios han demostrado que los pacientes aparato a través del tracto espinocerebeloso dorsal. Este
con disfunción cerebelosa muestran mayores deterioros en el La retroalimentación sensorial se utiliza para proporcionar adaptabilidad a
control del equilibrio anticipatorio en comparación El patrón locomotor con respecto al control
con control de equilibrio reactivo (Morton & Bastian) de ritmo, longitud del paso, tono y coordinación y
2004; Morton y Bastian 2006). Morton y Bastian Ajuste fino de la producción mediante la adaptación de cada ciclo a
(2006) demostraron que el daño cerebeloso afecta la capacidad de las exigencias del entorno. Además,
adaptarse a cambios predecibles, pero no repentinos e impredecibles, El cerebelo contribuye a la estabilidad de la mirada durante el movimiento de la cabeza.

al caminar en una cinta de correr con banda dividida. Sin embargo, movimientos durante la marcha modulando el reflejo vestíbulo­
esto no implica que buloocular .
Las reacciones de equilibrio reactivo son normales. Esto se debe a

El hecho de que exista una relación entre las estrategias de

Cerebelo y control de las fuerzas de agarre
equilibrio proactivas y reactivas donde se obtienen resultados efectivos.
Al manipular objetos con las manos, la capacidad de controlar las
El balance predictivo (APA) reducirá la necesidad de
fuerzas de agarre es una parte esencial.
grandes estrategias de balance reactivo que resultan en mejores
de esta habilidad. Al agarrar y levantar un objeto,
control del equilibrio (Santos et al., 2010). Por lo tanto, una capacidad La tasa de generación de fuerza de agarre y el equilibrio
predictiva deficiente desestabilizará inmediatamente un movimiento .
Entre las fuerzas de agarre y carga se calculan
Por supuesto, y los procesos de retroalimentación periférica serían
por el CNS para cumplir con los requisitos de la ob­
escalado por la necesidad continua de guiar el movimiento de
objeto: como el peso, la textura o la forma. Porque el
regreso al objetivo previsto.
El cerebelo tiene un papel importante en la anticipación.
Algunos autores afirman que la distonía puede ser una expresión
Ajuste de la actividad muscular durante la actividad motora voluntaria
de mecanismos anormales de control postural.
acciones, parece ser importante para la predicción
(Blood 2008). Aunque las distonías se han considerado como
Modulación de la fuerza de agarre (Manto et al., 2012). Este hecho
disfunción de la BG, hay cada vez más evidencia
que las áreas motoras corticales y el vermis del ha sido respaldado por estudios que demuestran que

El cerebelo contribuye al origen y mantenimiento de algunas formas Los sujetos con trastornos cerebelosos muestran deficiencias en el
control predictivo de la fuerza de agarre, mientras que
de este trastorno (Coffman, 2004).
Los mecanismos de control reactivo son, en comparación,
y otros 2011).
intacto (Manto et al 2012).
 , ­
Cerebelo y locomoción. El control de En el caso de los objetos, el acoplamiento de fuerza de agarre­
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la locomoción es complejo e involucra una red de áreas. carga se produce de forma totalmente automática; no somos
Además de los CPG en la médula espinal, existen diversas conscientes de los cambios constantes en la fuerza de nuestro
áreas de control subcortical y cortical. agarre. Esto sugiere que la predicción realizada por el cerebelo es rápida.

40 1 Neurofisiología Aplicada

proceso que ocurre continuamente durante la actividad y puede El tiempo es crítico para la producción de movimientos rápidos y
no estar disponible a la conciencia. la coordinación de movimientos multiarticulares.
Clínicamente, es importante distinguir la ataxia de la debilidad y la
pérdida del movimiento fraccionado.
El cerebelo y la sincronización del movimiento
Muchas habilidades cotidianas, como caminar, hablar y conducir,

ing, requieren una sincronización precisa. Al planificar una acción

motora compleja, el SNC ejecuta una integración precisa de la Cerebelo y el control de movimientos uniarticulares y
información temporal y espacial; por lo tanto, la sincronización es multiarticulares. Los hallazgos
una parte esencial del control del movimiento (Bastian 2011). Los de investigación indican que el daño cerebeloso tiene un mayor
trastornos neurológicos que interfieren con la sincronización impacto en los movimientos multiarticulares que en los
motora conducen a movimientos dismétricos o imprecisos (Bares uniarticulares (Manto y Haines, 2012). Para que el movimiento
et al 2011). Según Manto (2009), el cerebelo actúa junto con el sea eficiente y funcional, se requieren sinergias complejas de
BG y la corteza frontal en el procesamiento de la función de reclutamiento muscular en diferentes articulaciones, lo cual es
sincronización; el cerebelo probablemente opera como un sistema biomecánicamente más complejo que los movimientos
de sincronización interno que proporciona una representación uniarticulares. Por ejemplo, al alcanzar un objeto, los movimientos
temporal precisa para tareas motoras y no motoras (Ivry 2000; del hombro influirán en la actividad muscular alrededor del codo.
Ivry y Spencer 2004). Esto se conoce como torques de interacción en las articulaciones
adyacentes.
La coordinación motora se puede interpretar como la El cerebelo normalmente integra información de diferentes

Sincronización correcta de la actividad muscular. Los movimientos modalidades sensoriales para anticipar y ajustar los torques de
se generan normalmente mediante la contracción de los interacción y generar un movimiento óptimo. Esta capacidad
músculos agonistas para mover la extremidad hacia un objetivo, predictiva es especialmente importante en movimientos rápidos,
y las contracciones de los músculos antagonistas controlan, ya que el torque aumenta con la velocidad y la aceleración del
desaceleran y, finalmente, detienen el movimiento. Si, por ejemplo, movimiento. Los signos de ataxia en las extremidades superiores
el músculo antagonista no trabaja eficientemente, pueden se presentan como dismetría y temblor intencional al final de los
producirse sobrepasar el objetivo o oscilaciones de temblor. movimientos de alcance o de señalar, y se exacerban durante el
movimiento multiarticular a alta velocidad debido a la incapacidad
de los pacientes con lesiones cerebelosas para predecir
correctamente la magnitud de los torques de interacción (Bastian
Disfunción en la función de sincronización cerebelosa Las et al., 1996). Sin embargo, esta alteración también puede verse
lesiones del cerebelo pueden producir deficiencias en tareas en como una alteración de las AFA en los músculos proximales, lo
las que los movimientos están bloqueados en el tiempo para que provoca mayores problemas en los movimientos
eventos específicos ( por ejemplo, condicionamiento del parpadeo), multiarticulares que en los movimientos uniarticulares (Bruttini et
donde se aprende una respuesta a un estímulo incondicionado al., 2014).
(Manto et al 2012).
La ataxia es tanto un síntoma neurológico que se manifiesta
como movimientos descoordinados de diferentes partes del Cerebelo y sincronización sensoriomotora. Un tema central en
cuerpo como un trastorno, ya que pertenece a una familia de las teorías del control motor es descubrir cómo se utiliza la
enfermedades neurológicas. Las ataxias se consideran un grupo información sensorial para controlar la sincronización motora. La
heterogéneo de enfermedades en las que la disfunción cerebelosa sincronización sensoriomotora es la sincronización rítmica entre
suele ser la causa de las principales manifestaciones neurológicas. un estímulo sensorial sincronizado y una respuesta motora
(Molinari et al., 2008). Sincronizar los movimientos con los eventos
Tanto factores ambientales como hereditarios pueden causar del entorno (es decir, la capacidad de reconocer el siguiente
ataxia. El término ataxia es general y puede manifestarse con movimiento en una secuencia y predecir lo que viene después)
diferentes signos clínicos, según la extensión y las áreas es un aspecto importante del comportamiento humano y constituye
afectadas. La ataxia puede presentarse como habla disártrica, la base de la...
marcha y postura inestables.
 y movimientos dismétricos de las extremidades. Estas Adaptación al cambio ambiental. El cerebelo parece estar
Machine Translated by Google involucrado en la adquisición del modelo interno óptimo para
deficiencias, observadas tanto en la sincronización como en la
coordinación, a menudo se deben a un control inadecuado de secuenciar movimientos y lograr un rendimiento óptimo en un
la interacción entre los músculos agonistas y antagonistas. Los contexto particular. Al aprender una nueva función motora...
pacientes atáxicos no tienen la capacidad de controlar específicamente los...

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 41

actividad, debemos realizar las secuencias correctas de El cambio a través del movimiento nos proporciona un esquema
movimientos y al mismo tiempo optimizar los parámetros corporal predicho que permite un control anticipado del
sensoriomotores, como la fuerza muscular, la velocidad de la movimiento. Como resultado del movimiento, se produce un
trayectoria del movimiento y el tiempo del movimiento. flujo continuo de retroalimentación sensorial, que se utiliza para
Las investigaciones han demostrado que los pacientes con actualizar el esquema corporal. La retroalimentación sensorial
daño cerebeloso muestran deterioro en la capacidad para solo transmite información sobre los parámetros corporales
detectar secuencias; los pacientes con daño en los hemisferios alterados (de Vignemont, 2010).
cerebelosos no fueron capaces de secuenciar imágenes o Se ha aceptado ampliamente que el cerebelo adquiere y
palabras en el orden correcto (Manto y Haines 2012). almacena modelos internos (Wolpert et al., 1998; Koziol et al.,
2014; Schlerf et al., 2012). El cerebelo forma modelos internos
que se ajustarán y refinarán a medida que la conducta se repite
El papel del cerebelo en el aprendizaje motor. Mientras que el
cerebelo, a través de sus numerosas conexiones con la corteza a través de un proceso de aprendizaje. Debido a estos modelos

cerebral, toma decisiones sobre cuándo actuar al permitir que internos, la corteza motora puede realizar un movimiento

el tálamo libere el freno de la conducta, el cerebelo enseña al preciso utilizando una retroalimentación interna en lugar de la
cerebro cómo actuar. Se sabe desde hace tiempo que el retroalimentación externa de la conducta real. Por lo tanto, se

cerebelo desempeña un papel importante en la adquisición de puede decir que los modelos internos son importantes para

habilidades motoras (Koziol et al., 2014). El conocimiento clásico superar los retrasos temporales asociados con la retroalimentación

del aprendizaje motor se basa en el papel principal de... sensorial (los bucles de retroalimentación sensorial tienen
retrasos que

Control de retroalimentación (afectivo) para la corrección de son demasiado largos y las ganancias demasiado bajas para controlar
errores. Se sugiere que, durante el aprendizaje motor, el cerebro movimientos rápidos y coordinados).

utiliza el control de errores por retroalimentación para formar Los modelos internos pueden enseñarse mediante señales
modelos neuronales internos del aparato motor y del entorno, de error que se originan en la oliva inferior. Esta funciona como
con el fin de planificar y ejecutar movimientos. Un modelo mecanismo de detección de errores en este proceso.
interno es un modelo almacenado de los requisitos para Cuando el comportamiento no se ajusta al modelo cerebeloso,

cualquier actividad específica, como levantarse tras estar la oliva codifica el error y envía una señal de corrección al
sentado, bajar escaleras o alcanzar objetos, e incluye toda la cerebelo a través del sistema de fibras trepadoras, que a su vez
información sensorial y motora necesaria para la realización de modifica el modelo interno. Las fibras trepadoras de la oliva

la actividad específica (Brodal, 2010). inferior pueden inducir depresión selectiva a largo plazo (DPL),
Actualmente, las teorías del control motor sugieren que los que es una de las dos formas principales de plasticidad sináptica
modelos internos generan órdenes motoras que se envían a la duradera en el cerebro de los mamíferos (Kandel et al., 2013).
periferia para producir el movimiento deseado, y que combinan Por lo tanto, el cerebelo parece ser una "máquina de aprendizaje"
entradas sensoriales, conocimiento previo e intención volitiva y parece ser importante para el aprendizaje del movimiento

para producir órdenes motoras (Genewein y Braun, 2012). El mediante la práctica de ensayo y error. Se acepta generalmente
sistema motor utiliza dos tipos de modelos internos: el modelo que el daño cerebeloso conduce a la reducción de un proceso
inverso y el modelo directo (Imamizu y Kawato, 2012). El modelo de aprendizaje motor impulsado por errores, conocido como
directo predice las consecuencias sensoriales de la acción adaptación (Torres­Oviedo y Bastian, 2012). Varios estudios
basándose en las órdenes de acción y en la información sobre han demostrado que los pacientes con daño cerebeloso
el estado actual del cuerpo. El modelo inverso se ocupa de presentan un deterioro del aprendizaje (Morton y Bastian, 2006;
transformar un objetivo deseado en un conjunto de órdenes Torres­Oviedo y Bastian, 2012; Kitago y Krakau­er, 2013).
motoras. Ambos modelos involucran el esquema corporal. El Generalmente, se cree que la reducción de errores en el
modelo inverso se encarga de las órdenes motoras necesarias aprendizaje del control del movimiento se produce mediante la
para alcanzar el objetivo deseado según el estado corporal adaptación, y los pacientes con disfunción cerebelosa tardan
actual. El esquema corporal alimenta al modelo inverso. en adaptar el movimiento a contextos nuevos y, a menudo, no
conservan el efecto del entrenamiento a corto plazo. Esto se ha
demostrado en la adaptación visomotora al prisma.
 con información como el tamaño de las extremidades, las articulaciones gafas; adaptación a las perturbaciones durante la bipedestación;
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ángulos y la posición de las manos o los pies. En el condicionamiento del parpadeo y adaptación a situaciones nuevas
Al mismo tiempo, el sistema motor anticipa las consecuencias durante la marcha (cinta de correr giratoria, cinta de correr dividida)
sensoriomotoras del movimiento a través del cinta de correr). Todos estos ejemplos necesitan un análisis basado en errores.

modelo adelantado. La anticipación de cómo las partes del cuerpo aprendizaje e información de múltiples partes del

42 1 Neurofisiología Aplicada

cuerpo, así como el uso de las entradas sensoriales de uno proceso, se construye un modelo interno. Interno
o más modalidades (Torres­Oviedo & Bastian 2012). Los modelos no son entidades fijas, sino que se entrenan y
Alteraciones de la adaptación en pacientes con cerebelo actualizado por la experiencia sensorial (Nowak et al 2004);
La disfunción ocurre en casi todos los tipos de movimiento (p. ej., Así, cada vez que se repite el comportamiento, el modelo
equilibrio y marcha, y movimientos del brazo y Se refinará. Los modelos internos predicen la postura.
mano al alcance y agarre). Los pacientes no pueden o movimientos de partes del cuerpo siguiendo una orden motora y

Mantener calibraciones óptimas para el control del movimiento, también predecir las consecuencias sensoriales de
por lo que los movimientos serán inexactos y a menudo acciones, permitiendo que el cerebro realice la actividad
frustrante (Bastian 2008). Si los pacientes cerebelosos tienen Precisamente, sin necesidad de recurrir a la información sensorial directa.
dificultad para aprender movimientos mediante ensayo y error, retroalimentación de las partes móviles del cuerpo. Sin embargo, para
Entonces esto podría complicar la mejora mediante entrenamiento de Para ser precisos en todas las predicciones sensoriales, el cerebelo
rehabilitación. necesita una recalibración continua por parte del cuerpo.
El aprendizaje parece implementarse a través de diferentes cambios en todo momento para adaptarse a las propiedades cambiantes de la
sinápticos en la corteza cerebelosa y profunda. El entorno y el sistema sensoriomotor. Sensorial
núcleos (Kandel et al., 2013). Cambios en la fuerza sináptica La retroalimentación a través del tracto espinocerebeloso juega un papel
(plasticidad sináptica) son un mecanismo importante de importante en esta operación. Un importante estudio clínico
aprendizaje. El cerebelo exhibe una plasticidad sináptica. La consideración es qué sucede con el cerebelo.
mecanismo conocido como LTD cerebeloso, que se define como una control del movimiento cuando el paciente deja de moverse
eficiencia sináptica reducida dependiente de la actividad que puede una parte del cuerpo (por ejemplo, después de un accidente cerebrovascular) y el cerebelo

durar minutos u horas (Brodal 2010). Esto

El fenómeno ocurre en la célula de Purkinje cuando dos deja de recibir la información sensorial necesaria.
Al parecer Einstein dijo una vez que “La locura es hacer lo mismo
Las principales entradas excitatorias se activan en combinación; una y otra vez y esperar que...
Durante un movimiento impreciso, las fibras trepadoras responden a los diferentes resultados”. Sin embargo, en la neurorrehabilitación, la
errores y deprimen la fuerza sináptica. repetición de una tarea es necesaria para entrenar una habilidad motora.
de las fibras paralelas implicadas en el error, lo que resulta en La práctica de tareas puede funcionar debido al aprendizaje motor, lo
una disminución persistente de la eficacia de la sinapsis entre la fibra que garantiza que la repetición de la misma tarea motora conducirá a
paralela y la célula de Purkinje (Kandel et mejora de esa acción específica porque los errores son
al 2013). Por lo tanto, las células de Purkinje tienen un papel único en Se reduce y mejora la habilidad motora (es decir, el refinamiento de
El control del movimiento y el aprendizaje motor. A través de el modelo interno). Según la función de detección de errores/novedades
Su actividad inhibitoria detiene la actividad no deseada. del cerebelo, se cree que
Se cree que la plasticidad relacionada con el aprendizaje motor se debe El cerebelo es el que más se involucra cuando el movimiento
principalmente a la LTD de la actividad paralela. o el comportamiento es inusual e inesperado. Para que la
sinapsis de células de Purkinje y fibra (Criscimagna­Hemminger) retroalimentación de errores sea útil en el control predictivo, los errores del pasado

y otros 2010). Los movimientos deben utilizarse para actualizar los movimientos
Se ha demostrado que el cerebelo es más ac­ posteriores. Por lo tanto, la repetición variada es esencial para el aprendizaje.
tivo durante una tarea novedosa (una diferente o inesperada) Cuando nos levantamos o nos sentamos lo hacemos de ida y vuelta.
entrada a la oliva inferior), y muestra menos actividad muchas bases de apoyo diferentes: sillas, camas, bancos,
Cuando las acciones son más automáticas. El cerebelo o el suelo; de diferentes alturas, texturas, tamaños,
Por lo tanto, parecería ser importante para hacer y alineaciones posturales (conjuntos posturales), y con objetivos
movimiento más automático (es decir, para reducir la que implican diferentes ritmos, tiempos y direcciones.
demandas de atención sobre los detalles o particularidades de un A través de la repetición variada aprendemos qué componentes
movimiento) (Ioff e et al 2007). son esenciales para lograr la actividad deseada y son
Aunque varios estudios han demostrado que Por lo tanto, esencial para la función. Otros, irrelevantes.
El cerebelo juega un papel importante en la actividad motora. Los componentes se filtran gradualmente para el bien de
aprendizaje, otros sistemas cerebrales, como el BG y el eficiencia y facilidad de movimiento.
El sistema corteza motora­corticoespinal también está específicamente
involucrado en este proceso. Sin embargo, el cerebelo­ Relevancia clínica
 El lum parece ser una de las principales estructuras involucradas Una lesión cerebelosa no provoca pérdida de movimiento.
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en el aprendizaje del control voluntario de la postura. pero en cambio puede causar disfunción del movimiento, como
La neurorrehabilitación tiene como objetivo que los pacientes ganen como hipotonía, problemas de equilibrio, ataxia (es decir, pérdida
habilidades a través del aprendizaje motor. El cerebelo aprende de orden), dismetría (que significa medida anormal,
de la experiencia repetida. A través de este aprendizaje caracterizado por dificultad para alcanzar el objetivo, errores de sincronización,

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 43

y problemas de dirección y extensión del movimiento), El cerebelo necesita recibir información directa y
temblor terminal (movimientos de oscilación irregulares) información rápida de las estructuras sensoriales relevantes
alrededor de un objetivo), problemas visuales y descoordinación. al movimiento; información multisensorial cerebelosa
Estos déficits primarios a menudo conducen a problemas secundarios El procesamiento es el mecanismo que permite el estado de
porque el sistema somatosensorial, visual, El cuerpo necesita que el movimiento se establezca correctamente.
o la información vestibular se altera cuando la Por lo tanto, es necesario mejorar
El rendimiento del movimiento se ve alterado por la patología. la conciencia propioceptiva y contextualizar la
El cerebelo recibe información errónea y el Entrada sensorial para mejorar el control motor en pacientes
Los déficits primarios pueden verse potenciados. con disfunción cerebelosa.
El daño cerebeloso puede causar problemas de equilibrio.
al sentarse, estar de pie y caminar, así como un tono postural anormal.
El tronco encefálico
El miedo a caer afecta la forma en que...
La coactivación muscular se utiliza como estrategia postural, por
El tronco encefálico se encuentra en la parte inferior del cerebro;
ejemplo, induciendo una estrategia de rigidez.
Limita con el diencéfalo y, caudalmente, es
(Bakker et al 2006) asociado con una mayor coactivación muscular al
conectado directamente a la médula espinal. El tronco encefálico
estar de pie (Nagai et al 2013).
consta de tres partes: el mesencéfalo (mesencéfalo), la protuberancia
Las caídas repetidas o el miedo a caerse hacen que los pacientes
y el bulbo raquídeo (Brodal).
Fijar diferentes partes del cuerpo para reducir la ataxia y
2010). El tronco encefálico alberga muchos de los centros de
Sentirse más seguro. Esto podría resultar en una mayor cocontracción.
funciones corporales vitales (por ejemplo, tragar, respirar);

de los músculos
inducida por una posturales (Asaka y muscular
fuerte coactivación Wang, 2011). Una
reduce la postura rígida
flexibilidad y núcleos que son importantes para las funciones autónomas simpáticas
y parasimpáticas. Además, todos
puede comprometer la capacidad
los núcleos de los nervios craneales, excepto los asociados con
para adaptarse a perturbaciones inesperadas (Allum et al
El olfato y la visión se encuentran aquí. Todos los efectos
2002). El concepto Bobath diferencia entre
y las vías aferentes viajan a través del tronco encefálico,
fijación definida como estrategias de activación muscular estática y
y varias decusadas (cruzadas) aquí. Además, la reticular
estabilidad dinámica definida como movilidad detenida (Graham et al
La formación se localiza en el tronco encefálico.
2009), y movimiento basado en
Habiendo discutido tanto el sistema cortical como el subcortical
La estabilidad postural en lugar de enseñar la fijación es
Contribuciones a diferentes funciones, ahora vamos a considerar la
se fomenta (véase el Capítulo 4).
variedad de formas en que el motor
Algunos pacientes con déficits neurológicos (p. ej.,
Las órdenes del tronco encefálico llegan al cuerpo. Las vías
accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple o lesión en la cabeza) parecen
descendentes del tronco encefálico son principalmente...
tener una capacidad reducida tanto para iniciar las acciones necesarias
Participa en el mantenimiento de la postura y los movimientos de
actividad y corregir el movimiento si no es todas las extremidades.

apropiado. Estos pacientes no parecen reclutar los modelos internos

como base para una actividad variada.
Puede haber una propagación de la actividad a los músculos que
La formación reticular
Normalmente no estarían involucrados principalmente, lo cual El núcleo del tronco encefálico se llama reticular.
A veces comienza incluso antes de la actividad deseada.
Formación (Fig. 1.20) La palabra reticular significa similar a una red.
Es posible que estos movimientos “extra” no se puedan filtrar
La formación reticular es un conjunto de neuronas de uso diferente,
a medida que se practica la actividad, pero a veces aumenta pero altamente organizado, con diferentes
y fortalecerse tanto en rango de movimiento como en fuerza conexiones y funciones (Kandel et al 2013). Para
producción, que a menudo afecta a toda una extremidad. Estos Por ejemplo, la formación reticular excita e inhibe
Pueden producirse patrones de movimiento no deseados e ineficientes. actividad, mejora la flexión y la extensión, y regula el sueño y la vigilia
Se establecen (se aprenden) si se practican. Si el cerebelo aprende (Brodal 2010). La formación reticular coopera con la mayoría de los
estos movimientos como parte de una actividad, parecería posible sistemas dentro
que se desarrolle un nuevo modelo interno. el SNC y tiene un papel tanto proximal como distal
se establece; un estilo más tosco, menos refinado y menos convencional. Movimiento. Activa tanto los niveles superiores como los inferiores.
MachineForma controlada.
Translated by ElGoogle
SNC del paciente podría incluirlos como y funciona como un sistema de integración.
parte del modelo interno en la actividad diaria. Algunas neuronas de la formación reticular se proyectan a
Esto provocaría un mayor estrés y esfuerzo, perturbaría el neuronas motoras en la médula espinal e influyen en funciones
rendimiento motor del paciente y, lo más importante, anularía como el control cardiovascular y respiratorio. En general, la
el desarrollo de la estabilidad postural. formación reticular es ampliamente...

44 1 Neurofisiología Aplicada

Al diencéfalo y al La sensibilidad del huso muscular puede regularse desde

cerebro la formación reticular, y la corteza, el cerebelo y otros centros
superiores, a través de esta, influyen en el tono muscular.
Procesos psicológicos, como la motivación y la felicidad,
pueden afectar la formación reticular y parecen aumentar la
Sustancia
iniciativa de una persona y, por consiguiente, el tono muscular.
nigra Mesencéfalo La depresión parece tener el efecto contrario y regula a la baja
(dopamina)
el tono muscular.
Núcleo El mesencéfalo contiene neuronas cruciales para el estado
Al cerebelo
gigantocelular de de activación cortical. Estas neuronas se proyectan a la corteza
formación reticular (acetilcolina) cerebral, donde potencian las respuestas corticales a los
Puente de Varolio

Locus ceruleus estímulos sensoriales entrantes. Las fibras ascendentes de la

(noradrenalina) formación reticular forman una red: el sistema de activación
Núcleos reticular ascendente (SARA). El SARA está compuesto por
del rafe varios circuitos neuronales que conectan el tronco encefálico
(serotonina) Médula con la corteza. Estas conexiones neuronales se originan
principalmente en la formación reticular y se proyectan a través
del tálamo a la corteza cerebral (Yeo et al., 2013). Este sistema
influye en la vigilia y...

Al cerebelo grado generalencefálico

El tronco de excitación y conciencia.
superior contiene neuronas que
controlan la musculatura axial y proximal de las extremidades
Fig. 1.20 La formación reticular en el tronco encefálico tiene algunos para la marcha a través de sus proyecciones hacia el tronco
grupos especializados importantes de células.
encefálico inferior y la médula espinal mediante vías descendentes bilaterales.
La locomoción es una actividad motora rítmica generada por
Se divide en una porción lateral y otra medial. La porción medial redes neuronales en la médula espinal, conocidas como CPG
se encuentra en la protuberancia y el bulbo raquídeo y es (más información sobre la función de las CPG en la sección "La
principalmente eferente: envía largas proyecciones al tálamo y médula espinal"). Las CPG son iniciadas, moduladas y detenidas
la corteza, el cerebelo y la médula espinal. La porción lateral es por estructuras supraespinales. Varias áreas locomotoras se
más pequeña y recibe muchas de las conexiones aferentes a la ubican a distintos niveles del tronco encefálico (Grabli et al.,
formación reticular. Muchas fibras ascendentes secundarias 2012; Takakusaki, 2013): • La región locomotora
envían colaterales a la formación reticular, y esta, por lo tanto, subtalámica (SLR). • El mesencéfalo o mesencéfalo,
recibe información. área locomotora.

ción de: • La región (MLR). •

mayoría de los receptores, incluidos el dolor y la audición. El campo tegmental dorsal y ventral de la protuberancia
• Cerebelo. caudal.
• Corteza. Estas son áreas funcionalmente definidas del tronco encefálico,
• BG. • dentro de las cuales es posible obtener la locomoción controlada.
Sistema vestibular. • El MLR está compuesto por el núcleo pedúnculo­pontino (NPP)
Estructuras límbicas. y el núcleo cuneiforme (NC).
La formación reticular de la protuberancia contiene el núcleo Ambas estructuras son grupos de neuronas ubicadas en la
cerúleo, que se proyecta a todas las regiones principales del formación reticular, tienen conexiones recíprocas con el BG y
cerebro y la médula espinal y mantiene la alerta ante estímulos tienen eferencias importantes hacia la vía reticuloespinal
novedosos. Por lo tanto, desempeña un papel importante en la descendente y la vía talamocortical ascendente. Varios estudios
excitación, así como en la percepción sensorial y el tono recientes han demostrado que la MLR del tronco encefálico está
muscular. Los núcleos del rafe se ubican a lo largo de la línea implicada en el control de la locomoción en humanos y
media del tronco encefálico y se proyectan principalmente hacia la parte anterior.
Machine cerebro donde ayudan a regular el sueño y la vigilia,
Translated by Google equilibrio en mamíferos (Grabli et al 2013).
comportamiento afectivo, temperatura y otras funciones. Debido a que la función de las estructuras BG se ve alterada
También se proyectan a la médula espinal donde participan en la en la EP, las áreas motoras del tronco encefálico proyectan el BG
regulación del tono en los sistemas motores. El movimiento y el control también pueden ser disfuncionales. Marcha y
y la percepción del dolor. Los trastornos del equilibrio son problemas importantes en la EP. En la EP

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 45

El PPN se degenera y probablemente contribuye a la sistema corticorreticuloespinal (CRS) (Fig. 1.21) (también
Problemas locomotores. Los médicos utilizan el conocimiento sobre llamado sistema extrapiramidal).
La función de MLR es estimular estas estructuras (profundas) Varias vías motoras se originan en el tronco encefálico y se
estimulación cerebral) para aliviar los síntomas locomotores proyectan a la médula espinal. Dos descendentes...
de pacientes con EP (Ryczko y Dubuc 2013). vías del tronco encefálico (también llamadas vías indirectas debido
La formación reticular pontomedular (PMRF) es a su descenso interrumpido sinápticamente)
una red de neuronas de uso diferente distribuida en el núcleo Se han identificado: el tronco encefálico ventromedial
del tronco encefálico. Se sugiere que el PMRF es un vías y el tronco encefálico dorsolateral (Kandel
área de integración de diversas señales provenientes de et al 2013). Funcionalmente, estas vías efectúan
estructuras corticales y subcorticales por donde se transmiten las señales las sinergias cabeza­cuerpo­extremidades mediante las cuales se produce la locomoción

Asegúrese de que las respuestas posturales estén apropiadamente y el equilibrio. Además, estas vías son importantes para la postura
escaladas en tiempo y magnitud a la tarea planificada y el equilibrio necesarios.
(Yakovenko y Drew 2009). El PMRF recibe señales ajustes de actitud que permiten movimientos hábiles de los
relacionados con los ajustes posturales anticipatorios preparatorios músculos pequeños de las manos y los pies.
(pAPAs): ajustes posturales que preceden ejecutarse como producto de la actividad del CST (de Olivei­ra­
el movimiento; y ajustes posturales acompañantes (aAPAs): Souza 2012).
ajustes posturales que acompañan al movimiento (Yakovenko y Las vías ventromediales del tronco encefálico reciben
Drew 2009), y información de la corteza ( fibras corticorreticulares).
integrar pAPAs y aAPAs en un descendente unificado y otras áreas subcorticales (núcleos vestibulares, BG,

señal de comando para controlar la postura y el movimiento. cerebelo) principalmente para el control de la postura y la
La actividad en la formación reticular es necesaria locomoción (Kandel et al 2013) y son los siguientes:
para la percepción consciente y para una reacción específica • Los tractos intersticioespinal y tectoespinal que surgen del
a la información sensorial. La formación reticular recibe información mesencéfalo.
de la corteza a través de la corteza corticorreticular. • Los tractos vestibuloespinales lateral y medial.
vías que transmiten información tanto a la • Las proyecciones reticuloespinales y bulboespinales
áreas excitatorias e inhibitorias del sistema reticular que surgen del reticular pontino y medular
formación y sinapsis en estas áreas antes de que la información formación.
se transmita a la médula espinal, formando la Las vías del tronco encefálico dorsolateral consisten principalmente
en el tracto rubroespinal, que surge del
núcleo rojo magnocelular y desciende contralateralmente en el
Surco central funículo dorsolateral (Kandel et al.
2013). La mayor de las vías indirectas es la
tracto reticuloespinal (RST) que surge en la protuberancia

y médula (Kandel et al 2013). Esta vía tiene

dos partes: los RST pontinos y medulares. El
El RST pontino (o medial) surge de la formación reticular pontina
superior. Su proyección principal
Cápsula interna
es a las neuronas motoras ipsilaterales. Según Brodal
Colículo superior
(2010), este tracto está probablemente más orientado hacia la
musculatura axial (cuello, espalda, abdomen).

Vestibular
Por su ubicación en la médula espinal, facilitando
núcleo rojo
núcleos neuronas motoras espinales que inervan la musculatura axial y
Formación reticular pontina los extensores de las piernas para mantener la postura
Tectoespinal
Formación reticular medular Formación reticular medular
tracto soporte (Brodal 2010) El bulbo medular (o lateral)
Tracto corticoespinal El tracto reticuloespinal desciende hasta la médula espinal y
Tracto reticuloespinal inerva las neuronas motoras de los músculos de las extremidades.
Hay muchas entradas al RST desde una amplia
Machine Translated by Google Tracto vestibuloespinal áreas de la corteza cerebral, incluida la primaria
Fig. 1.21 Vías descendentes hacia la médula espinal: el tracto y todas las áreas premotoras de la corteza, además de
corticoespinal y algunas vías desde el tronco encefálico. otras entradas de las aferencias espinales y del fastigio
Muchas de las vías del tronco encefálico reciben fibras núcleo del cerebelo. El RST es un importante
de la corteza.
vía que comunica instrucciones para el movimiento

46 1 Neurofisiología Aplicada

del cerebro a la médula espinal. Varios estudios indican que el

La estabilidad y el equilibrio son requisitos previos para
RST es importante para mantener la movimiento.
posición erguida, para la orientación del cuerpo y para
Estar de pie promueve la conciencia y la excitación.
alcanzando (Brodal 2010). Las fibras reticuloespinales hacen
sinapsis indirectamente a través de interneuronas o directamente sobre
neuronas motoras (tanto neuronas motoras como ).
Estos tramos están tanto cruzados como no cruzados, y El sistema vestibular
emiten varias garantías en muchos niveles dentro
la médula espinal. Por lo tanto, influyen simultáneamente El sistema vestibular procesa información sobre
músculos en diferentes partes del cuerpo (Brodal 2010; El movimiento y la orientación de la cabeza juegan un papel vital.
Schepens y Drew 2004; Schepens y Drew 2006). papel en la vida cotidiana al darnos nuestro sentido subjetivo
Además, los axones reticuloespinales también terminan de automovimiento y orientación, además de jugar
sobre las interneuronas comisurales; por lo tanto, la actividad un papel importante en la estabilización de la mirada y la
contralateral también puede estar mediada por esta vía control del equilibrio (Cullen 2012). Además, estudios realizados
(Jankowska et al 2003). Esta organización anatómica se utiliza en pacientes neurológicos incluso sugieren
funcionalmente para facilitar la coordinación de la actividad que las señales vestibulares también son importantes para
entre las extremidades y puede producir la varios aspectos de la percepción y la conciencia del cuerpo.
Patrones complejos de actividad muscular para la postura (Bottini y otros 2001).
apoyo en respuesta a movimientos voluntarios (es decir,

APA) (Schepens y Drew, 2006; Yakovenko y Drew, 2009). Por Descripción general del sistema vestibular
ejemplo, la inervación bilateral y unilateral de la musculatura
permite la estabilización contralateral del cuerpo para el El sistema vestibular está compuesto por una parte periférica:
alcance o balanceo del brazo. los órganos sensoriales vestibulares, y una parte central: el
fase. nervio vestibular y el nervio vestibular.
El tracto tectoespinal es una vía que coordina los movimientos núcleos.

de la cabeza y los ojos. El tracto se origina • El órgano sensorial del aparato vestibular:
de una porción del mesencéfalo llamada superior cinco órganos receptores en el oído interno.
colículo, cruza la línea media y desciende contralateralmente • El nervio vestibular, que transmite información vestibular.
para terminar principalmente en el nervio motor cervical. señales de los órganos sensoriales del oído interno
neuronas en la médula espinal (Brodal 2010). De ahí la a los núcleos vestibulares.
El tracto tectoespinal es responsable de los impulsos motores. ­ Los núcleos vestibulares (Fig. 1.22): cuatro núcleos principales
Surge de un lado del mesencéfalo y se activa núcleos, que son una colección de neuronas
Músculos del lado opuesto del cuerpo. La función del tracto Distribuidos en el tronco encefálico y colectivamente

tectoespinal es mediar los movimientos posturales reflejos de la conocido como el complejo vestibular (Brodal
cabeza en respuesta a la visión. 2010). Información del vestibular
y estímulos auditivos. sistema, cerebelo, médula espinal y visual
Aunque el RST suele estar asociado con un daño macroscópico El sistema está integrado en estos núcleos:
movimientos como los ajustes posturales y la marcha, trabajos ­ El núcleo lateral (núcleo de Dieter).
recientes han demostrado que también se conecta ­ El núcleo vestibular medial (MVN).
a los centros espinales involucrados en la función de la mano (Baker ­ El núcleo superior.
2011; Honeycutt et al. 2013). Riddle y colegas ­ El núcleo descendente (o inferior) .
(2009) encontraron que el RST proporciona información incluso a Los órganos sensoriales vestibulares se ubican como
neuronas motoras que se proyectan a los músculos intrínsecos de la mano. par simétrico en el oído interno derecho e izquierdo. Ellos
Este conocimiento ha cambiado la visión de la mano distal. constan de dos tipos de sensores: los tres canales semicirculares,
control; es posible que las vías reticuloespinal y corticoespinal que detectan la aceleración angular en
trabajen en paralelo para generar una las tres dimensiones; y los dos órganos otolíticos
gran repertorio de diversos movimientos coordinados h En ril whih n linr ­
Machine En la mano. Lasby
Translated víasGoogle
reticuloespinales que llegan a los músculos de la aceleración (es decir, gravedad y movimientos traslacionales) en las
mano pueden convertir esta vía en un posible objetivo terapéutico en tres dimensiones (Cullen 2012).
pacientes con ausencia o lesión del CST, como puede ocurrir en caso De esta manera, los órganos sensoriales vestibulares pueden informar
de accidente cerebrovascular o lesión de la médula espinal (Riddle et al SNC sobre la cantidad de inclinación del cuerpo con respecto a la
al., 2009; Honeycutt et al., 2013). gravedad, además del balanceo del cuerpo en todas las direcciones.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 47

Colículo superior y núcleo oculomotor

Fascículo longitudinal medial

Lóbulo anterior

Núcleo
vestibular
inferior

Núcleo
vestibular superior Formación
Núcleo vestibular reticular

lateral (núcleo de Deiters)

Octavo nervio craneal núcleos

vestibulares
núcleo vestibular medial

Núcleo vestibular descendente

núcleo fastigial

Tracto vestibuloespinal Octavo nervio craneal

Laberinto

Médula espinal

Fig. 1.22 Núcleos vestibulares del tronco encefálico. La figura muestra las vías aferentes y eferentes más importantes .

(Kandel et al., 2013). Estos receptores están activos en todo momento; En el complejo vestibular, la información procedente de los músculos,
incluso en reposo, los órganos otolíticos perciben la fuerza de la las articulaciones, la piel y los ojos se integra continuamente con la
gravedad. información procedente de los órganos sensoriales vestibulares, por lo tanto

Las señales vestibulares se transfieren a través de la rama El procesamiento de la información en el sistema vestibular es
vestibular del octavo par craneal al complejo nuclear vestibular para su multisensorial y multimodal ya a nivel del complejo vestibular (Brodal,
procesamiento y redireccionamiento. Aquí, las señales vestibulares se 2010). Además, el complejo vestibular recibe entradas de una amplia
integran con información visual, propioceptiva y sensorial para estimar gama de estructuras corticales, cerebelosas y del tronco encefálico. La
la orientación de la cabeza y el cuerpo. integración de la información vestibular y extravestibular es importante
para funciones vestibulares de orden superior, como la percepción del
El complejo vestibular recibe información de lo siguiente: • Los propio movimiento y la orientación espacial (Angelaki y Cullen, 2008).
órganos sensoriales
vestibulares del oído interno,
Señalizando la posición de la cabeza y los cambios de movimiento,
dirección y velocidad. • La médula espinal
(información propioceptiva), la formación reticular, el cerebelo y
Conexiones eferentes del sistema vestibular
Complejo
Machine Translated by Google
• Los ojos. • La La información del sistema vestibular actúa sobre tres regiones
corteza cerebral principales: •
(principalmente de forma indirecta a través de la formación reticular, Neuronas motoras en la médula espinal a través del sistema vestibular.
pero también a través de algunas fibras directas). vías uloespinales que nos dan los reflejos vestibuloespinales
(VSR).

48 1 Neurofisiología Aplicada

• Neuronas motoras de los músculos extraoculares: vestigi­ mismo momento (Dietz, 1992). Esta opinión es respaldada por Kidd y
reflejo bulo­ocular (VOR). • sus colegas (1992), quienes afirman que el tracto vestibuloespinal
Cerebelo. lateral está activo durante la extensión al estar de pie y al caminar.
El complejo nuclear vestibular tiene conexiones recíprocas con el
cerebelo para monitorear y modular las contribuciones del reflejo El núcleo vestibular medial inerva el sistema motor.

vestibular al control de la postura. Neuronas en los segmentos cervical y torácico superior a través del
tracto vestibuloespinal medial. Esta vía es más pequeña que la lateral
y establece sinapsis con neuronas motoras ipsilateralmente. Su función
es estabilizar la cabeza en relación con el cuerpo. La cabeza permanece
Reflejos Vestibuloespinales : Los
relativamente libre al estar de pie y al caminar, lo que permite la
Reflejos Vestibuloespinales desempeñan un papel importante en la
observación visual del entorno.
coordinación del movimiento de la cabeza y el cuello con el tronco y el
cuerpo para mantener la cabeza en posición erguida (Cullen, 2012) y
son clave para mantener la posición del cuerpo en relación con la
gravedad sin esfuerzo consciente. Las influencias vestibulares en el
La actividad del sistema vestibular es mayor cuando
control postural incluyen la modulación del tono postural corporal; por
se requiere control postural.
lo tanto, las vías vestibuloespinales pueden ajustar selectivamente el
El control de la cabeza y el control postural se afectan
tono postural en respuesta a movimientos inesperados de la cabeza.
recíprocamente.
Las señales vestibulares no pueden diferir...

El VOR compensa los movimientos de la cabeza manteniendo los ojos

Distinguir entre el movimiento de la cabeza y el movimiento de todo el quietos mientras esta se mueve (Kandel et al., 2013). Los receptores
cuerpo cuando esta se mueve sobre un tronco estacionario; por lo
sensoriales vestibulares indican la velocidad de rotación de la cabeza,
tanto, la información propioceptiva del cuello proporciona información
y el sistema oculomotor utiliza esta información para estabilizar los ojos
importante sobre los movimientos de la cabeza en relación con el
y fijar las imágenes visuales en la retina durante el movimiento; al girar
tronco. La activación de los propioceptores en la musculatura del cuello
la cabeza, los ojos giran en la dirección opuesta.
desencadena el reflejo cervicocólico, que trabaja en combinación con
el reflejo vestibulocólico para la estabilidad de la cabeza y la postura
El procesamiento visual es mucho más lento y menos eficiente que el
corporal (Pettorossi y Schieppati, 2014).
procesamiento vestibular para la estabilización de la imagen.
Este reflejo debe adaptarse a través del aprendizaje motor a medida
que las proporciones corporales cambian durante el crecimiento.
Vías vestibuloespinales La mayoría de
las fibras hacia la médula espinal se proyectan desde los núcleos
vestibulares laterales formando el tracto vestibuloespinal lateral, que Procesamiento cortical de las señales vestibulares. Todos los
se extiende por toda la longitud de la médula espinal y afecta núcleos vestibulares se proyectan a los núcleos ventral posterior y

monosinápticamente a las neuronas motoras y (Brodal 2010; ventral lateral del tálamo (Kandel et al., 2013). El tálamo transmite y
Markham 1987). modula el flujo de información vestibular a la corteza y desempeña una
Debido a su conexión monosináptica reacciona rápidamente para función importante en las vías cortico­tálamo­corticales. Desde el
restablecer el equilibrio. tálamo, la información se transmite a la corteza. No existe una corteza
El tracto vestibuloespinal lateral irriga los músculos axiales (los vestibular primaria única y bien definida (Lopez y Blanke, 2011). Más
músculos posturales profundos del tronco y el cuello) y los músculos bien, una cantidad creciente de datos de estudios de neuroimagen han
proximales de las extremidades (Markham, 1987). El tracto identificado una red cortical vestibular altamente distribuida inducida
vestibuloespinal lateral envía colaterales a las regiones cervical y por la estimulación vestibular, que involucra la ínsula posterior y
lumbar de la médula espinal. Por lo tanto, el mismo mensaje se anterior, la unión temporoparietal, el lóbulo parietal inferior, las cortezas
transmite a ambos niveles para permitir la coordinación del cuerpo y somatosensoriales, la corteza vestibular primaria y la corteza vestibular
las extremidades con la musculatura de la cabeza y el cuello. El sistema primaria.
vestibular funciona...
Machine La
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acción está orientada a la situación del aquí y ahora. corteza motora y la corteza premotora (Brodal 2010).
El tracto vestibuloespinal lateral afecta al mismo Cada vez hay más pruebas de que el sistema vestibular está
Lateral del cuerpo; es ipsilateral al tronco y las extremidades. involucrado en la percepción y el control oculomotor y postural, y
Promueve la actividad extensora e inhibe la flexora. también participa en
La actividad de la neurona motora ipsilateralmente y facilita cognición espacial (Brodal 2010). Señales vestibulares,
Actividad flexora en el lado contralateral del cuerpo en el y las estructuras neuronales implicadas en el sistema vestibular

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 49

procesamiento, son cruciales para distinguir el movimiento propio El desarrollo del cuerpo necesita ser optimizado para facilitar
del movimiento del objeto, para percibir el mundo como equilibrio. Bussel y sus colegas (1996) hacen referencia a estudios
en posición vertical y para la percepción visual relacionada con la gravedad en pacientes parapléjicos que parecen indicar
(Cullen 2014). El SNC utiliza señales vestibulares para funcionar. que el reflejo flexor puede interferir con la actividad del CPG
Desarrollar un modelo interno de gravedad, haciendo referencia al brazo. durante los intentos de dar un paso o caminar. Combinando estos
movimientos y posición. Además, el vestibular hallazgos de diferentes autores con experiencia clínica,
señales para controlar el tono muscular y las contracciones de Puede parecer que el equilibrio sobre una pierna al estar de pie es
Los músculos de las extremidades se retroalimentan al cerebro para actualizar la un requisito previo para el movimiento libre de la pierna opuesta. En
postura actual del cuerpo. Por lo tanto, las señales vestibulares Al mismo tiempo, si el swing se inicia activamente también
están involucradas en circuitos sensoriomotores entre Al principio del swing, puede anular la estabilidad del
El cerebro y las partes del cuerpo que contribuyen a la percepción. pierna de apoyo.
de segmentos corporales (López et al 2012).

La capacidad de mantener el equilibrio dinámicamente sobre una pierna.

Relevancia clínica
Parece ser un requisito previo para un swing libre.
El aparato vestibular juega un papel central en
El swing activo que se inicia demasiado pronto puede interferir
Equilibrio y media reflejos clave para la estabilización de la postura
con la estabilidad de la pierna de apoyo.
y la mirada. En bipedestación, latencia corta
Los reflejos desempeñan un papel importante para contrarrestar
perturbaciones imprevistas del equilibrio. Latencia corta Poner al paciente de pie para...

Se ha demostrado que los reflejos en los músculos de las piernas y del tronco interactuar con la gravedad (colocando o facilitando, dependiendo del
originarse a partir de receptores vestibulares en respuesta a nivel de actividad motora del paciente) podría

aceleraciones de la cabeza (Laube et al 2012). Según Estimular el sistema vestibular para facilitar más

Forbes y colegas (2015), los reflejos vestibulares actividad en el lado más afectado del paciente. Peso

(VR) varían entre los grupos musculares y dentro de ellos y son transferencia al lado afectado a través de optimizado/

modulado según la contribución de un músculo a La alineación normalizada facilitaría mejor la activación del sistema
La dinámica del sistema, las diferentes vías neuronales vestibular.
inervando cada músculo y la consistencia de las señales sensoriales Tanto el sistema reticular como el vestibular inervan la
y los comandos motores para una tarea dada La dependencia de la . musculatura corporal del mismo lado y del lado opuesto del cuerpo
tarea en los reflejos vestibulares es especialmente importante (ipsilateral y contralateralmente).
durante la locomoción porque las respuestas de los reflejos lesión que afecta las vías motoras de un lado de la
vestibulares se modulan dinámicamente en El cerebro puede resultar en un control motor reducido en ambos
todos los músculos locomotores del tobillo, la rodilla y la cadera lados. Consideremos brevemente la disposición anatómica del
articulaciones (Dakin et al 2013). sistema ventromedial, que, aunque
La actividad del sistema vestibular es mayor en Descendente bilateralmente, presenta un primario ipsilateral
De pie y caminando cuando las exigencias del control postural son Proyección. En un accidente cerebrovascular localizado a nivel subcortical.
mayores. Cualquier desplazamiento de la posición... (por ejemplo, la cápsula interna), es muy probable que la
o postura, transferencia de peso o movimientos de lesión interfiera con la conexión neuronal entre la corteza
El brazo desplaza el centro de gravedad con relación a motora y la formación reticular.
los pies y la base de apoyo. Independientemente de cómo Esto puede provocar una disfunción del control postural ipsilesional
pequeños son los desplazamientos (la respiración provoca pequeños, en el tronco (Schepens y Drew, 2004; Schepens et al., 2008; Silva
alteraciones casi invisibles en la alineación intersegmentaria del et al., 2014). Lesiones del tronco encefálico.
tronco, que se perciben como Puede provocar una reducción del equilibrio y problemas de movilidad.
pequeñas perturbaciones en el centro de gravedad), músculo así como disfagia y disartria debido a que los núcleos de los nervios
El tono y la actividad deberán adaptarse para mantener craneales se localizan en esta región.
equilibrio. El tono muscular puede aumentar o disminuir considerablemente.
Existen importantes consecuencias funcionales de dependiendo de si es inhibitorio o excitatorio
MachineLaTranslated by Google
información anterior. A través de su inervación ipsilateral de la La parte nerviosa de la formación reticular está lesionada. Si las fibras
musculatura extensora, puede parecer como si que inervan el área excitadora de la formación reticular...
La actividad en los núcleos vestibulares se facilita mejor Si se lesionan las formaciones espinales, puede haber una pérdida
Cuando una persona está de pie sobre una pierna. Dietz (1992) de excitación en la médula espinal y el paciente puede experimentar
Se analiza esto en relación con una postura de pie “verdadera”. hipotonía; sin embargo, si las fibras que hacen sinapsis en
o posición. Clínicamente, se percibe que la alineación­ Si la parte inhibitoria se lesiona, habrá una pérdida de

50 1 Neurofisiología Aplicada

influencias inhibitorias sobre la médula espinal, y el paciente puede Materia gris, caracterizada por su forma de mariposa o
desarrollar un problema de hipertonía. Tiene forma de H y está formada por fibras amielínicas. Las caras
laterales de la sustancia gris se dividen en
regiones también conocidas como dorsal, lateral y
La médula espinal cuernos ventrales. El asta dorsal procesa las señales sensoriales.
información, mientras que el asta ventral procesa
A menudo se ha hecho referencia a la médula espinal como un simple... información motora. Las astas laterales están presentes solo a nivel
estación de relevo entre el cerebro y los órganos efectores torácico y contienen la célula
(músculos, piel, etc.). Sin embargo, durante las últimas cuatro cuerpos de las neuronas simpáticas preganglionares,
décadas, los investigadores han descubierto que la médula espinal es y de ese modo procesar información autónoma (Lun­dy­Ekman 2007).
Participa en funciones mucho más complejas que un simple conducto.
La médula espinal recibe información Dentro de la médula espinal, las interneuronas pueden servir
tanto de los centros superiores como de la periferia. como centros de procesamiento, ya que transmiten impulsos nerviosos
tiene una enorme área receptora y ambos reciben y modulan y conducen impulsos desde la neurona sensorial a
información de todo el cuerpo (excepto el una neurona motora (p. ej., células de Renshaw, interneuronas
cabeza), antes de que la información se transmita a otros inhibidoras Ia y Ib, interneuronas en disinápticas)
sistemas o se traduce en actividad muscular. Tiene una vías de las aferencias del grupo II y algunas de las
Función de control de puerta, mediante la cual la información enviada a interneuronas en vías polisinápticas del flexor
La médula espinal está adaptada para satisfacer las necesidades de la aferentes reflejas [FRA]). Interneuronas de la mayoría de las neuronas espinales

organismo y para proteger al cerebro de la sobreestimulación (Davidoff Se ha demostrado que las vías reflejas median el reflejo
1990; Kandel et al 2013). Debido a respuestas evocadas por una variedad de estímulos periféricos
Su gran área receptora y función de control de puerta, la y contribuir a diversas reacciones, incluidos movimientos voluntarios.
La médula espinal influye en la actividad de los centros superiores.
La médula espinal participa en el transporte de señales entre el Algunas de las neuronas de la materia gris forman vías reflejas
cerebro y el resto del cuerpo a través de espinales locales (también denominadas vías reflejas) .
Varias vías ascendentes y descendentes. Además, contiene arcos arcos), mientras que otros participan en circuitos más complejos que
reflejos bastante básicos y implican funciones específicas. Un reflejo se define
Circuitos neuronales más complejos que controlan el sistema nervioso central. como “un fenómeno rápido, predecible, repetible, estereotipado y
Conductas motoras generadas por patrones. En varias especies, la respuesta motora involuntaria o movimiento inducido
investigación ha demostrado que el músculo rítmico por un estímulo específico” (Guertin 2013). Por ejemplo, la vía refleja
La activación de algunos movimientos está programada en el Ia se considera la más simple.
nivel espinal donde se puede modular según reflejo (también conocido como estiramiento monosináptico)
El medio ambiente, por ejemplo, la bien estudiada red espinal reflejo o sacudida tendinosa). Media la aferencia primaria
productora de locomoción (CPG) o el sistema propioespinal cervical (Ia) entradas originadas en los husos musculares y
que se ha demostrado que se activa por el estiramiento muscular. Este reflejo es generalmente
Participar en el alcance y los movimientos de las manos en los gatos. Se considera que tiene un papel en el tono muscular y los ajustes
y primates (Marchand­Pauvert & Iglesias 2008).
posturales (Guertin 2013).
Aunque generalmente se consideran respuestas estereotipadas,
Estructura interna de la médula espinal los reflejos espinales pueden modularse (por ejemplo,
por el nivel de ansiedad o por el entrenamiento; la fuerza de
La estructura interna de la médula espinal presenta dos El reflejo puede verse aumentado o debilitado dependiendo
tipos de tejido; materia blanca y gris. La materia blanca (sobre la necesidad de la tarea) (Brodal 2010).
La materia rodea la materia gris por todas partes. Según Álvarez y colegas (2013)
médula espinal y sirve como relevo para los músculos descendentes y La función motora de la médula espinal depende del cableado y
Información ascendente. La sustancia blanca se divide. Propiedades de las interneuronas que modulan la actividad motora
en haces de columnas dorsales, laterales y ventrales neurona y salida motora. El cordón sinusal con­
Machine de
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axones también conocidos como tractos). El dorsal y Contiene muchos tipos de interneuronas que pueden clasificarse en
Las columnas laterales transmiten señales sensoriales (véase la varios tipos según criterios anatómicos, fisiológicos y/o moleculares.
sección sobre Integración de la información somatosensorial). Interneuronas que
a nivel de la médula espinal) y las columnas ventrales extienden sus ramas en varios segmentos se llaman
Se asocian principalmente con señales motoras descendentes. neuronas propioespinales (PN) y se encuentran en todo el cuerpo
(Guertin 2013). la sustancia blanca de la médula espinal (Brodal 2010; Flynn

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 51

et al 2011). Funcionalmente, el sistema propioespinal participa en Ventrículo lateral hemisferio cerebral

una variedad de tareas diferentes, incluida la integración y modulación
de las entradas de las neuronas descendentes.
vías supraespinales (p. ej., que transmiten órdenes motoras)
del cerebro) y aferentes periféricos (que transportan
información sensorial de la periferia). Las PN también son
Importante para sincronizar la actividad en los circuitos motores
a lo largo de la médula espinal (Brodal 2010).
Además, la locomoción se sustenta en el acoplamiento de
Ampliaciones de la columna cervical y lumbar a través de una red
Tercer ventrículo
involucrando PN.
En los últimos años, las PN se han identificado como una Mesencéfalo

sustrato importante para la recuperación funcional después Puente de Varolio

Cuarto ventrículo Cerebelo

lesión medular espinal (LME) incompleta; las PN tienen la
posibilidad de formar nuevos circuitos espinales, ya sea
Bulbo raquídeo
con axones cortados de vías descendentes o
Médula espinal
Por conexiones a través de sus propios brotes o arborizaciones. La
contribución del sistema propioespinal Canal central

La recuperación funcional en humanos es incierta; cómo­

Sin embargo, los estudios en modelos animales de LME proporcionan

evidencia convincente de que las PN son objetivos prometedores para
intervenciones terapéuticas (Flynn et al 2011).

Generadores de patrones centrales y

Fig. 1.23 Vista longitudinal del cerebro y la médula espinal.
Locomoción
La médula espinal y el tronco encefálico contienen grupos especializados

“La existencia de redes de células nerviosas que producen de células: grupos neuronales llamados generadores de patrones centrales.
Fibras propioespinales largas (desde la cervical hasta la lumbar)
movimientos específicos, rítmicos, sin consciencia
áreas) son necesarias para la coordinación entre el derecho y
esfuerzo y sin la ayuda de factores periféricos, aferentes
lado izquierdo del cuerpo durante la marcha, y se cree que este intercambio
La retroalimentación es indiscutible en un gran número de vertebrados”
rítmico de actividad entre los dos lados
(Mackay­Lyons, 2002). Las CPG, las redes neuronales
ser causada por células con propiedades marcapasos.
en la médula espinal, son capaces de producir movimientos rítmicos
(Dietz 1992; Dietz 2003; Brodal terneuronas que se ramifican dentro de la médula espinal. La
2010; Mackay­Lyons 2002) (Fig. 1.23). Las GPC proporcionan Por lo tanto, los impulsos de una fibra de la raíz dorsal pueden
actividad automática y cambiante que coordina las dos repartidas en varios segmentos, tanto ascendentes como descendentes.
mitades del cuerpo, y se han estudiado principalmente en Existe un acoplamiento neuronal entre brazos y piernas.
vertebrados. Los CPG para funciones vitales, como respirar, masticar En humanos. Se trata de un acoplamiento neuronal dependiente de
y tragar, se han localizado en la tarea de las extremidades superiores e inferiores, que nos permite
El tronco encefálico, mientras que las funciones locomotoras se involucrar los brazos durante la marcha pero desconectar esto
encuentran en la médula espinal. La probabilidad de su existencia en Acoplamiento durante los movimientos voluntarios de brazos y
humanos es alta (Kandel). manos. Al caminar, nuestros brazos se mueven rítmicamente.
et al 2013). Las reacciones tempranas de los bebés al dar pasos desfasado con la pata correspondiente. Esto no es
Demostrar actividad espinal rítmica y sugerir un efecto mecánico pasivo ; varios músculos del brazo,
que estas redes son innatas y pueden ser una expresión de la Especialmente en la articulación del hombro, muestran ritmo.
generación de patrones (Kandel et al 2013). En actividad alterna durante el ciclo de la marcha.
Los hallazgos en humanos son consistentes con las CPG marinas
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controlando cada extremidad, y estos CPG se encuentran en la Compatible con la locomoción cuadrúpeda en animales de cuatro
médula espinal tanto de gatos como de humanos (Dietz et al 1994; patas, y que esta actividad refleja la CPG espinal (Zehr et al.,
Mackay­Lyons 2002; Zehr & Duysens 2004). 2009). Se cree que las vías propioespinales contenidas en la
Los CPG de cada lado están conectados entre sí mediante columna vertebral son cruciales para la coordinación cuadrúpeda
complejas redes interneuronales. Las fibras de la raíz dorsal de los mediante el acoplamiento de las CPG cervicales y lumbares.
receptores periféricos terminan en...

52 1 Neurofisiología Aplicada

Las CPG son, en su forma original, independientes de la y se facilita el inicio del swing (Takakusaki 2013).
información somatosensorial. Estudios en humanos y monos han
demostrado que tareas motoras voluntarias, como alcanzar y Dietz y Duysens (2000) afirman que la información aferente
agarrar, y otros movimientos rítmicos, como nadar y caminar, es necesaria para fortalecer la actividad CPG de los músculos
pueden realizarse tras la desaferentación (Knapp et al., 1963; antigravitatorios. La información sobre la descarga, el impacto del
Mackay­Lyons, 2002). Sin embargo, la interacción entre las talón y la transferencia de peso es crucial para el control de la
influencias centrales y sensoriales es crucial en la producción de la marcha (Maki y McIlroy, 1997).
conducta adaptativa, y estudios recientes sobre el control locomotor Kavounoudias y colegas (1998) investigaron la función de los
han destacado el papel de la información aferente en la receptores cutáneos en la planta de los pies para el equilibrio.
conformación de la respuesta motora durante la marcha (Dietz et Anestesieron los pies y descubrieron que los sujetos no podían
al., 2009). Según Juvin y sus colegas (2012), el papel crucial que mantener el equilibrio sobre una pierna tras la pérdida de
desempeña la retroalimentación sensorial de las extremidades en sensibilidad. Una distribución específica de mecanorreceptores en
la regulación del funcionamiento de la red de CPG locomotoras en los pies codifica el origen espacial, la amplitud y la velocidad de
la médula espinal de los mamíferos es ampliamente reconocido. los cambios en la amplitud de la presión ejercida sobre la piel. De
este modo, el SNC recibe continuamente información sobre la
distribución espacial y secuencial de la presión desde la planta de
La retroalimentación somatosensorial es parte integral del
los pies.
sistema de control motor general y es esencial para modificar los
programas motores generados por las CPG, facilitando así
Además de la actividad de CPG en la médula espinal para
adaptaciones constantes al entorno durante la marcha (Mackay­
Lyons, 2002; Zehr y Duysens, 2004; Dietz, 2010). Las CPG utilizan En cuanto a la locomoción, existen muchas otras redes en el SNC
que desempeñan un papel clave para lograr una marcha exitosa.
información aferente de diversas fuentes en los sistemas visual,
Los centros superiores involucrados en el inicio, la modulación y el
vestibular y somatosensorial. Las CPG y las neuronas motoras
control de la locomoción son los siguientes (Takakusaki 2013;
reciben una amplia retroalimentación de diversos receptores
Guertin 2012): • Los MLR. • El sistema
sensoriales para el control del equilibrio, la dirección y la velocidad
vestibular. • La
de la locomoción (Grillner, 2006). Además, la retroalimentación
formación reticular. • El cerebelo.
sensorial proporciona información que garantiza que la actividad
• El BG. • La corteza.
motora se adapte al estado biomecánico de las partes móviles del
cuerpo en cuanto a posición, dirección y fuerza (es decir, facilitando
los cambios de fase).

Los núcleos del mesencéfalo, conocidos como MLR, inician la

Se han identificado tres fuentes sensoriales importantes para
locomoción mediante la activación de las neuronas reticuloespinales
la locomoción (Duysens y Van de Crommert 1998): • Información
del tronco encefálico inferior (Mack­ay­Lyons, 2002; Takakusaki,
sobre la carga de los
GTO sensibles a la fuerza en los músculos extensores. 2013). Se han identificado tres áreas zonales diferentes, cada una
con funciones distintas en el inicio de la locomoción: • El hipotálamo
lateral inicia la marcha en relación con el hambre, la sed o
• Retroalimentación de carga de los mecanorreceptores en el
planta del pie. la necesidad de ir al baño. • La zona incerta inicia la marcha de tipo
• Información posicional sensible al estiramiento turístico (es decir, la marcha dirigida visualmente). • La zona

husos musculares en la musculatura de la cadera. periventricular inicia las respuestas de ira y miedo (lucha o

Se cree que la retroalimentación de refuerzo extensor, la información huida).

proveniente de los OTG sensibles a la fuerza en los músculos
extensores y la retroalimentación de carga proveniente de los
mecanorreceptores en la planta del pie, aumenta la actividad La formación reticular y el sistema vestibular del tronco encefálico
muscular en la fase de apoyo y la duración de dicha fase de la participan en la activación de la musculatura antigravitatoria. El
marcha. Información posicional proveniente de los husos musculares entracto reticuloespinal activa el inl rhhm–nrin mn in iin in­
la cadera.
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(Duysens et al., 2000). La consecuencia funcional es que la Aumenta el tono muscular postural (Takakusaki 2013). Los BG
fase de balanceo no se inicia hasta que los músculos integran la postura y el movimiento, modificando así el tono
extensores se descargan y las fuerzas ejercidas por estos muscular y adaptando la locomoción. Una modificación
músculos son bajas. En otras palabras, cuando la carga de la adicional se produce a través del cerebelo, que se cree que
extremidad disminuye al final de la fase de apoyo, la coordina la actividad del CPG para el lado derecho e izquierdo
retroalimentación de refuerzo extensor se reduce. del cuerpo. Las conexiones de las áreas corticales motoras a

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 53

El BG y el cerebelo pueden contribuir a un control del • La generación de patrones depende de la idoneidad

movimiento preciso y adaptativo que requiere voluntad, información diferente para adaptar la actividad al entorno.
cognición, atención y predicción (Takakusaki 2013).
El cerebelo también participa activamente en el aprendizaje motor y la • El ritmo debe ser a un nivel apropiado para el individuo
corrección de errores. La corteza ejerce poca influencia en las funciones simples. para facilitar los cambios de fase porque los individuos
parecen tener diferentes velocidades inherentes.
Caminar sin visual,
exploración obstáculos, pero desempeña
la percepción un papelasí
y la navegación, encomo
la en
la modificación de la actividad de los CPG para adecuar la • La facilitación temprana de la marcha puede mejorar la
actividad al momento. A medida que caminar se vuelve más conciencia del entorno del paciente y mejorar la
complejo, la corteza se activa más. Los CPG no pueden ver el percepción. • Atención
suelo; por lo tanto, cuando la locomoción se vuelve compleja, centrada del paciente en la marcha.
especialmente cuando la pisada es muy específica y aumenta El patrón puede alterar el ritmo natural de la CPG al
la necesidad de información visual, la corteza se activa de quitarle prioridad a la entrada periférica.
forma más rítmica para guiar la colocación del pie (Lacquaniti Para una rehabilitación óptima de la locomoción en pacientes
et al., 2012). con lesiones medulares o cerebrales, es necesario
proporcionar la información aferente adecuada para activar y
fortalecer las CPG, además de guiar los mecanismos de
Caminar sobre una superficie plana y uniforme probablemente
plasticidad poslesional (Molinari, 2009). El papel de la actividad
esté controlado por los CPG en la médula espinal y el tronco encefálico.
aferente en este sentido.

y coordinada por el cerebelo (es decir, es principalmente una actividad Su función es moldear el patrón locomotor, controlar las
automática).
transiciones de fase y reforzar la actividad en curso. Según
Rossignol y colegas (2007), «es probable que la estimulación
sensorial activa y diversas formas de entrenamiento con
Relevancia clínica estimulación sensorial mejorada conduzcan a una mejor
recuperación de la locomoción tras lesiones espinales».
La generación de patrones puede tener un papel importante
en la activación temprana de la actividad postural y la
coordinación en la etapa aguda/subaguda en pacientes con
una lesión del SNC, ya que la facilitación del paso en un El sistema neuromuscular
entorno simple y no complejo no requiere la resolución de
problemas cognitivos por parte del paciente: • Un El resultado final del procesamiento del SNC en la producción
paso generado por un patrón es el resultado de un de movimiento es la acción de los músculos esqueléticos. El

desplazamiento selectivo y es diferente en su sistema muscular y el SNC intercambian información y

actividad motora de un paso reactivo resultante de requisitos continuamente. El sistema muscular está
un sobredesplazamiento. especializado en su estructura y función para satisfacer las
• La generación de patrones puede ser facilitada automáticamente. necesidades de diversos movimientos en diferentes entornos
Automáticamente, incluso en pacientes con disfunciones y realizar una multitud de tareas. El sistema neuromuscular
motoras, sensoriales o perceptivas graves. tiene capacidad adaptativa: los cambios en la información
• La generación de patrones puede mejorar la actividad enviada por el SNC al sistema muscular pueden alterar la
motora en todo el cuerpo al facilitar la interacción y estructura y la función de la musculatura y viceversa (es decir,

la coordinación entre los diferentes segmentos y las dos la alteración del uso de los músculos debido a lesiones del
mitades del cuerpo, promoviendo así el control del SNC puede provocar cambios en la estructura y la función del
equilibrio. • La facilitación temprana SNC).
del paso activa el SNC y el sistema neuromuscular y
motiva al paciente.
Estructura y función de
Músculos esqueléticos
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facilita la fase de balanceo del mismo lado (liberación de El cuerpo humano tiene más de 300 pares bilaterales de músculos
energía cinética). esqueléticos (Kanning et al 2010).
• Una buena fase de postura proporciona estabilidad a la El músculo esquelético contiene elementos contráctiles y no

sistema postural y por lo tanto también libera el contráctiles, así como órganos sensoriales o receptores especializados.
Pierna opuesta para balanceo. Por lo tanto, cuanto mejor sea el Los elementos contráctiles son los extrafusales.
control de la postura, mejor será el inicio de la marcha. fibras musculares y extremos de los husos musculares. El no­

54 1 Neurofisiología Aplicada

Los elementos contráctiles son el tejido conectivo y Las neuronas motoras inervan las fibras musculares intrafusales . Las neuronas

órganos de los sentidos (OGT y husos musculares). motoras inervan tanto las fibras musculares intrafusales como las intrafusales.
Todos los músculos esqueléticos están compuestos por células fibras extrafusales (Kanning et al 2010). El motor
multinucleadas llamadas fibras. Cada fibra contiene proteínas La unidad es la unidad funcional del sistema motor.
contráctiles: miosina y actina. La interacción... Está compuesto por una neurona motora y varios músculos.
de estas proteínas permite que los músculos se contraigan. fi
fibras. Cada unidad motora irriga el músculo. fibras con las
La proteína miosina tiene proyecciones especializadas llamadas mismas propiedades estructurales y funcionales. A
puentes cruzados que terminan en cabezas de miosina que son El músculo está compuesto por una mezcla de varias unidades motoras
Capaz de unirse a la actina. Se produce una contracción muscular que contienen diferentes tipos de fibras musculares.
cuando la actina se desliza con respecto a la miosina. (Schiaffi no y Reggiani 2011) (Fig. 1.24). el tamaño
(Lundy­Ekman 2007). de una unidad motora varía; en el caso de los músculos pequeños
Los filamentos de miosina y actina están dispuestos en Utilizadas para el control motor fino, las neuronas motoras pueden
bandas regulares dentro de estructuras llamadas sarcómeros. A inervan solo unas pocas unidades motoras pequeñas. En las más grandes
La secuencia repetida de sarcómeros forma estructuras Músculos productores de fuerza con menos demanda de control
llamadas miofibrillas. Cada fibra muscular contiene una gran delicado, una neurona motora puede inervar muchos
número de miofibrillas paralelas, y la fuerza generada por una fibra unidades motoras. Para que un músculo contribuya eficazmente
muscular es proporcional al número de Para un movimiento suave y coordinado, neuronas motoras
miofibrillas que contiene.
debe activar selectivamente un número apropiado
y combinación de unidades motoras para generar la

Neuronas motoras y unidades motoras Las actividad requerida

neuronas motoras comparten la misma función: impulsan
la contracción de las fibras musculares y son los finales

vía común (es decir, el área de convergencia de fibras musculares esqueléticas

todas las vías centrales y periféricas implicadas Las fibras musculares esqueléticas se pueden dividir en dos grupos
en acciones motoras) (Manuel y Zytnicki 2011). Motor generalizados: las fibras musculares “rojas” con movimiento lento
Las neuronas son las únicas neuronas centrales con axones. tiempos de contracción y las fibras musculares “blancas”
que salen del SNC para inervar tejido no neuronal y conectar los con tiempos de contracción rápidos (Brodal 2010; Floet­er 2010). Estos
sistemas nervioso y muscular. Sus cuerpos celulares se ubican en la dos se dividen a su vez en tres
parte anterior. grupos principales y varios subgrupos. Los tres principales
cuerno de la sustancia gris de la médula espinal (Floeter Los grupos son los siguientes:
2010). En los mamíferos, hay tres tipos de sistemas motores. • Tipo 1, también llamado de contracción lenta (ST) (Brodal
neuronas; alfa ( , gamma ( ) y beta (Floet­er 2010). Las 2010) o oxidativo lento (SO) (Rothwell &
neuronas motoras inervan los músculos esqueléticos (estriados o Lennon 1994; Floeter 2010). Este tipo de fibra es
rayados) y las neuronas gamma A menudo se describe como rojo debido a su alto contenido.

Fig. 1.24 Una unidad motora está compuesta

por varias fibras musculares con el mismo músculo
tipo de fibra, la neurona motora que la inerva
y las ramas axónicas de
La neurona motora al individuo
fibras musculares . Fibras musculares pertenecientes
Se dispersan diferentes unidades motoras
dentro del músculo.
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1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 55

de mioglobina. Las fibras de tipo 1 tienen un alto nivel de que requieren tanto resistencia como fuerza. Por lo tanto, el músculo tiene
resistencia, son precisas en su acción y producen una cantidad una mayor proporción de fibras musculares FOG.
moderada de potencia. La acción de estas fibras a menudo se
denomina tónica debido a su capacidad para mantener la • El tipo 2B son las fibras verdaderamente blancas (Brodal 2010).
dinámica. Las unidades motoras se clasifican como glucolíticas rápidas.

contracción a lo largo del tiempo; se encuentran principalmente (FG) (Rothwell y Lennon 1994) y tienen baja resistencia y
en zonas del cuerpo donde el mantenimiento de la producen mucha fuerza.
actividad contra la gravedad es la función principal.
Tienen una función estabilizadora gracias a su precisa Ejemplo: El
gradación de actividad. La actividad tónica es dinámica, músculo tibial anterior trabaja de forma intermitente durante la locomoción
y el término tonicidad se refiere a algo que se caracteriza y la bipedestación. Por lo tanto, su uso se dirige principalmente a la
por tensión o contracción, especialmente tensión muscular actividad fásica y a bajas exigencias de resistencia.
(Thom­as, 1997). Las unidades motoras que contienen
fibras tipo 1 se caracterizan como S (lentas a la fatiga).

La capacidad del SNC para controlar el nivel de actividad de las

(Rothwell y Lennon 1994). neuronas motoras La fuerza de la contracción
muscular se puede clasificar de dos maneras (Brodal 2010): 1. El número
El músculo de unidades motoras que se
sóleo está continuamente activo durante la bipedestación y la marcha, lo reclutan.

que requiere una gran resistencia y, por lo tanto, se compone Si el número aumenta, también aumenta la producción
principalmente de unidades motoras tónicas/tipo 1. El músculo sóleo se de fuerza.
caracteriza por ser un músculo postural . 2. La frecuencia de impulso de la neurona motora. Si la frecuencia
Los músculos pequeños de la mano, los interóseos y los lumbricales, aumenta, se produce una mayor fuerza.
también contienen principalmente fibras de tipo 1 (Rothwell y Lennon,
1994). Estos músculos estabilizan la palma y las articulaciones La actividad motora de un músculo se recluta secuencialmente
metacarpofalángicas, y proporcionan a la mano una base postural para el mediante el principio de reclutamiento de Henneman (Henneman,
movimiento individual de los dedos y un control preciso de la motricidad 1985; Mendell, 2005), según el cual las unidades motoras pequeñas
fina. y lentas (que contienen fibras musculares de tipo 1) se activan
Los pequeños músculos del pie tienen una función estabilizadora para el antes que las unidades motoras más grandes y rápidas, que
mantenimiento del equilibrio corporal. contienen fibras musculares fásicas. Brodal (2010) denominó a
Los músculos pequeños de la espalda son importantes para el control este principio de reclutamiento principio de tamaño y Rothwell orden
postural del tronco y, por lo tanto, para la estabilidad del núcleo. de reclutamiento (Brodal, 2010; Rothwell y Lennon, 1994).

Las fibras de tipo 2 también se denominan fibras de

contracción rápida (FT) porque tienen una velocidad de Relevancia funcional Las
contracción mayor que las fibras de tipo 1. Estos tipos de
unidades motoras pequeñas que demuestran la mayor capacidad de
fibras musculares se describen como blancas y tienen
resistencia se encuentran en número máximo en los músculos cuya
baja capacidad oxidativa, poca resistencia, pero mayor
función principal es la actividad postural (es decir, actividad
ritmo y producción de fuerza. Son fásicas por naturaleza y
sostenida contra la gravedad).
su función principal es la producción de movimiento.
Varios autores han descrito la actividad postural como la base de la
Las unidades motoras se clasifican como FF (rápidas,
función de las extremidades (Dietz 1992; Massion et al 2004;
fatigables). Las fibras de tipo 2 se subdividen de la siguiente
Shumway­Cook 2011).
manera: ­ Tipo 2A o glucolíticas
oxidativas rápidas (FOG)
(Rothwell y Lennon 1994; Floeter 2010). El Las unidades motoras de un músculo se reclutan secuencialmente,
 más uns son casse como ague ressan donde se activan las unidades motoras más pequeñas
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(FR) porque tienen más resistencia. antes de las unidades motoras más grandes.
La estabilidad postural es la base para el control y la
Ejemplo función del movimiento selectivo.

El músculo gastrocnemio tiene un papel importante en la

producción de fuerza durante la locomoción, correr, saltar, La mayoría de los músculos tienen una mezcla de diferentes
moverse en terreno irregular y subir escaleras, todo ello. unidades motoras. Por lo tanto, la musculatura es capaz de funcionar...

56 1 Neurofisiología Aplicada

ción en relación con diferentes actividades: un músculo puede tener Surgen (Rubinstein y Kelly, 1981). Los atletas presentan diferentes
una función estabilizadora en cooperación con algunos músculos o distribuciones de tipos de fibras musculares según su deporte
una función de movilidad al trabajar con otros. Las unidades motoras preferido; los corredores de largas distancias, los ciclistas y los
se reclutan secuencialmente para permitir que la musculatura esquiadores de fondo tienen un mayor porcentaje de fibras rojas
clasifique su de tipo 1, mientras que los levantadores de pesas...

actividad en relación con la fuerza, la musculatura sinérgica y la y los corredores de corta distancia (es decir, deportes que requieren
función requerida (Massion 1992). Los músculos pueden variar su una rápida producción de fuerza), tienen un mayor porcentaje de
actividad y función como agonistas, antagonistas o sinergistas fibras blancas tipo 2. Esto probablemente se deba, en parte, a los
dependiendo de cómo se utilicen. perfiles genéticos individuales, pero la plasticidad muscular
constituye una base importante para la adaptación fisiológica al
La mayoría de los músculos presentan selectividad interna entorno externo.
basada en la distribución de las unidades motoras y el tipo y tamaño Ejemplos de plasticidad muscular son la adaptación al ejercicio,
de las fibras musculares. Las unidades motoras pueden activarse los efectos de un entorno de microgravedad, el envejecimiento y
de forma diferencial; algunas pueden trabajar excéntricamente al diversas condiciones fisiopatológicas. La plasticidad muscular puede
mismo tiempo que otras trabajan concéntricamente en distintos ser tanto beneficiosa como perjudicial.
grados. Los músculos anatómicamente definidos que cruzan dos o Los cambios en los tipos de fibras musculares también son
más articulaciones pueden alargarse excéntricamente en una responsables de parte de la pérdida de función asociada con el
articulación mientras se acortan en la otra. Esta capacidad se desacondicionamiento (Scott et al 2001).
denomina compartimentación (van Ingen Schenau) . Las células musculares muestran una tremenda capacidad para

y otros 1990). Adaptarse a nuevos niveles de expresión génica en respuesta a

una amplia gama de demandas ambientales y condiciones clínicas
Ejemplo: El (Sieck, 2001). La expresión génica es el proceso mediante el cual
músculo cuádriceps varía continuamente su actividad durante la la información de un gen se convierte en las estructuras y funciones
locomoción; en la fase de apoyo, la parte proximal debe de una célula (Flavell y Greenberg, 2008). La alteración de los tipos
contraerse excéntricamente para permitir la extensión de la de fibras musculares es resultado de cambios en la expresión
cadera, mientras que la parte distal debe trabajar concéntricamente génica. Esto puede denominarse adaptación plástica dependiente
para estabilizar la rodilla y soportar el peso. Durante el balanceo del uso.
inicial, la actividad del cuádriceps se invierte; la parte proximal Los ensayos que utilizan electroestimulación han demostrado
experimenta una contracción más concéntrica para ayudar a que las fibras musculares pueden cambiar con los cambios en la
balancear la pierna hacia adelante, mientras que la parte distal información y la demanda funcional del músculo.

trabaja más excéntricamente para permitir la flexión de la rodilla. fibras musculares (Kidd 1986; Doucet et al 2012).

La compartimentación describe la capacidad de un músculo que

cruza más de una articulación para realizar diferentes funciones Los músculos pueden alterar su tipo de fibra hasta cierto
simultáneamente. punto en relación con el uso.

El número de sarcómeros determina la longitud de una fibra

Plasticidad de las unidades motoras y las fibras muscular: cuantos más sarcómeros, más largo es el músculo. En el
musculares Una característica notable de la fibra muscular cuerpo humano, el número de sarcómeros y, por lo tanto, la
esquelética es su capacidad de cambiar en respuesta a diversas longitud del músculo, normalmente son óptimos para su función.
demandas ambientales y fisiológicas (Matsakas y Patel, 2009; Por lo tanto, la fuerza de contracción es óptima dentro del rango de
Brodal, 2010). Existe evidencia sólida de que las fibras musculares, movimiento, donde más se necesita. Los sarcómeros pueden

y por lo tanto las unidades motoras, no solo cambian de tamaño en producir muy poca fuerza si la fibra se estira demasiado o se
respuesta a las demandas, sino que también pueden cambiar de un mantiene en un estado muy acortado.
tipo de fibra a otro (Scott et al., 2009).
 Posición. La longitud de las fibras musculares se ve afectada.
Machine alTranslated
2001). Esta capacidad de cambiar en respuesta a estímulos
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li, que también se conoce como plasticidad muscular (por ejemplo, en Por la forma en que se utiliza el músculo. Si un músculo se mantiene
el entrenamiento y la rehabilitación), permite la adaptación a en una posición muy acortada durante un tiempo, esto...
diferentes requisitos funcionales. conducirá a un acortamiento anatómico del músculo
Al nacer, la mayoría de los músculos están compuestos de músculos lentos. debido a la pérdida de sarcómeros (Lundy­Ekman 2007).
(tipo 1) músculos, y sólo a medida que el cuerpo madura Sahrmann (1992) afirma que un músculo acortado es
¿Cuál es la proporción final de músculos lentos y rápidos? más fácilmente reclutados que sus antagonistas que están en

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 57

una posición alargada, y que, como resultado de esto, factores musculares y biomecánicos (Sahrmann 1992;
El músculo acortado es más fuerte. Sahrmann lo llama Sahrmann 2002; Stokes 1998):
Este reclutamiento sesgado. • Factores musculares, como la relación longitud­tensión.
Si un músculo se mantiene estirado durante un tiempo, puede... Relación del músculo y su capacidad para producir fuerza

“crecer”; es decir, el número de sarcómeros puede adecuadamente.

Aumento, que puede incapacitar al músculo para producir la fuerza • Factores neurológicos:
de unidades motoras la secuencia
dentro de reclutamiento
del músculo y la secuencia
requerida para una actividad. Sahr­mann (1992) denomina a esto
debilidad por estiramiento. de activación de diferentes músculos o
grupos musculares.
• Factores biomecánicos: alineación, estructura y

Relevancia funcional Función de las articulaciones.

El desequilibrio muscular puede resultar si se altera alguno de los
Una cuestión importante en la rehabilitación del paciente neurológico
factores antes mencionados, como en algunos trastornos neurológicos.
es reducir los efectos de la inmovilización.
trastornos y pueden provocar una mala alineación.
sobre los músculos esqueléticos, especialmente los músculos inmovilizados
En posición acortada. La longitud de un músculo
afecta su capacidad para crear tensión (Gray et al 2012). El equilibrio muscular depende de factores musculares,
La relación fuerza­longitud muestra cómo varía la tensión muscular a neurológicos y biomecánicos. Alteraciones en
diferentes longitudes musculares. Fibras musculares reclutamiento y distribución de la actividad motora
alargarse a medida que aumenta el ángulo de la articulación y acortarse a medida que aumenta el ángulo de la articulación. y ff y ff

Alineación ect. Alineación alterada a ects músculo a

El ángulo articular disminuye. Hay una cierta posición función.
que genera una fuerza óptima para cada articulación, y
Esto depende de la posición relativa del tendón.
inserción en el hueso y fuerzas internas y externas Zackowski y sus colegas (2004) describen deterioro

es. Esta posición depende del número óptimo de individuación articular como la incapacidad de estabilizar una articulación

Puentes cruzados formados por la actina y la miosina Durante el movimiento de otra articulación, un fenómeno

filamentos. Se refieren a ellos como deterioro del control motor.

Los autores señalan otros estudios que aportan más información.
Por ejemplo, si el tobillo está posicionado en plantar
evidencia de capacidad reducida de una extremidad dañada
flexión durante períodos más largos, los flexores plantares
para generar ciertos patrones de coactivación muscular,
adaptarse a esta nueva longitud reduciendo el número de
lo cual puede deberse a una sintonización espacial anormal
sarcómeros, manteniendo así la posición de reposo del tobillo en
(distribución) de la actividad muscular.
flexión plantar. Además, la posición
en el que se obtiene la fuerza máxima en los flexores plantares
Elementos no contráctiles en el músculo
se modificará y, como resultado, contribuirá a la debilidad muscular y Los haces de fibras musculares se mantienen unidos por tejido
limitará la capacidad funcional.
conectivo y el músculo está completamente rodeado por él.
La fuerza máxima de los flexores plantares ahora se crea en un
Tejido conectivo, llamado fascia. El tejido conectivo en el
La posición ya no es óptima para fines funcionales
músculo y la fascia se continúa con el tendón muscular
(Gray y otros 2012).
(Brodal 2010), y une, sostiene y
Mantiene unidas las estructuras del cuerpo. Fibroso
La longitud de un músculo es importante para el movimiento. El tejido es elástico y sostiene los músculos y las articulaciones.
y función. Además de permitir el movimiento, los cambios en las propiedades del
tendón también son un componente importante.
Considerando las fuerzas musculares transmitidas a través de

Equilibrio muscular Con el aumento de la edad, el tejido fibroso pierde su

El equilibrio muscular es el resultado de la cooperación con: Fuerza y elasticidad. Si el tejido fibroso se mantiene corto...
 ened, pueden producirse contracturas (Tyldesley y Grieve
MachineenTranslated
y entre muchos músculos o grupos musculares
by Google
que rodean una articulación: agonistas, antagonistas y sinergistas. En 1996) Un tendón más flexible reduce la energía almacenada, la velocidad
humanos con un SNC y un sistema musculoesquelético intactos, la contráctil y la cantidad de potencia.

gradación de la actividad en el generado (Gray et al 2012). Clínicamente, es importante mantener la

Los diferentes grupos musculares están finamente afinados y adaptados integridad del tendón y
a la función y situación relevantes. Mantenimiento Minimizar el cumplimiento para evitar el acortamiento excesivo de
El equilibrio muscular depende de factores neurológicos y musculares. las fibras musculares (Gray et al 2012).

58 1 Neurofisiología Aplicada

Tono muscular activo en relación con la gravedad. El tono postural se ve influenciado

El tono está relacionado con el estado de las fibras musculares, la por información de los receptores somatosensoriales (piel)

actividad dentro de los órganos sensoriales, viscosidad muscular y receptores en las plantas de los pies y receptores del cuello,

tejido conectivo. El tono muscular es una expresión de la entre otros), así como entradas visuales y vestibulares.

rigidez del tejido. La relación entre el músculo Otros factores que influyen en el tono son el dolor, el miedo, las emociones.

La relación entre longitud y tensión se denomina rigidez (Brodal, 2010). ción y las entradas de otras áreas del cerebro y la médula espinal.
El control de esta relación se denomina control de rigidez.
El tono muscular es generalmente el término utilizado para describir
tensión en el músculo relajado, y también se llama reposo
tono. Brodal (2010) afirma que la contracción muscular El tono está relacionado con el estado de las fibras musculares, la

es el factor más importante para cambiar el nivel de actividad dentro de los órganos sensoriales, viscosidad muscular,
tono. Las propiedades viscoelásticas de las fibras musculares, y tejido conectivo. La causa más importante de
tejido conectivo en el músculo y el tendón muscular La alteración del tono es la contracción muscular.

A esto se suma, en menor grado, (Simons y Mense, 1998).

Shumway­Cook y Woollacott (2006) definen la postura La información que llega a la médula espinal proviene de todos los
El tono como actividad en los músculos que contrarresta la fuerza de receptores somatosensoriales del cuerpo, por ejemplo, la piel,
gravedad en la posición erguida. Afirman que “los músculos de todo el articulaciones, tejido conectivo, músculos y tendones, como
cuerpo, no solo los del tronco, así como de otros sistemas sensoriales (visión, audición, equilibrio) y
Son tónicamente activos para mantener el cuerpo en un estado estrecho. motores dentro del SNC. En cualquier
posición vertical confinada durante la postura tranquila”. Por cada neurona motora puede haber hasta 50.000
utilice el término alineación ideal para describir el aumento sinapsis de los órganos sensoriales y receptores, y de
del trabajo muscular necesario cuando el cuerpo se mueve al aire libre Todos los niveles y vías dentro del cerebro y la médula espinal (Fig.
una posición vertical muy limitada (es decir, incluso pequeña) 1.25). La información se modula continuamente y puede resultar en
Los rangos de movimiento aumentan las demandas de actividad actividad motora. Músculo
muscular). Para mantener una función normal, el tono necesita La longitud, la tensión y la actividad, en la mayoría de las situaciones,
Ser lo suficientemente alto para permitir que el cuerpo se mueva dinámicamente. ser apropiado para la función o actividad a realizar

Dendritas

Los numerosos botones sinápticos

de las neuronas presinápticas se encuentran contra la
motoneurona y sus dendritas.

vaina de mielina Nodo de Ranvier Axón

Machine Translated by Google

Dendrita Dendritas

Fig. 1.25 Conexiones sinápticas con la neurona motora. Puede haber hasta 50.000 sinapsis en una neurona motora.

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionadas con el movimiento y la integración sensoriomotora 59

formado debido a esta integración de información sión o rigidez de lo esperado en la misma situación
(Brodal 2010). en comparación con personas sanas.
En las primeras etapas de una lesión cerebral aguda, como

Relevancia clínica Al igual que con el accidente cerebrovascular, los pacientes pueden presentar

una paresia más generalizada y, en el caso de una lesión cerebral traumática aguda,
Muchas personas que han sufrido una lesión del SNC experimentan

una reducción del equilibrio y del control selectivo de Los pacientes pueden presentar hipertonía grave en todo el cuerpo
(opistótonos). Lesiones en ciertas partes del cuerpo.
movimiento y fuerza. La lesión en sí, cómo la
El tronco encefálico puede dar un cuadro clínico de hipotensión grave.
La persona está siendo posicionada (cómo se sienta, se acuesta),
tono/parálisis, a menudo bilateral. Sin embargo, el terapeuta rara vez
demandas de independencia, estimulación, entrenamiento y
se encuentra con pacientes totalmente hipotónicos o hipertónicos. En
La capacidad de la persona para activar y controlar su propia
la mayoría de los pacientes hay
cuerpo, influirá en las adaptaciones neuromusculares
una mezcla de músculos y grupos musculares que presentan
que ocurren con el tiempo. El sistema neuromuscular
Con tono alto y bajo y algunas zonas con más
Se adapta a la nueva situación y al uso que se le da al cuerpo. Esto
actividad normalizada. El aumento del tono provoca más
puede provocar cualquiera de los siguientes síntomas:
rigidez muscular y menor flexibilidad y flexibilidad,
• Cambios en la relación longitud­tensión,
alteración del tono. Mientras que un tono bajo puede resultar en inestabilidad, cuando el
La clasificación precisa de la actividad es inadecuada.
• Patrón de reclutamiento alterado de unidades motoras,
La musculatura parece perder su variabilidad y
que puede alterar la capacidad de estabilizar el
Flexibilidad tras lesiones del SNC. Distribución alterada de
Cuerpo/parte del cuerpo como fondo para el movimiento.
• Desequilibrio muscular (reducción de la interacción entre La actividad de la unidad motora y los cambios en la alineación pueden
afectar negativamente la función muscular porque los músculos tienen
diferentes grupos musculares).
• Cambios en el tipo de fibra muscular y el nivel y constitución del nuevas condiciones de trabajo. El paciente puede

tejido conectivo/fibroso; aumento Por lo tanto, no pueden alinear y reclutar la actividad neuromuscular

o disminución de la longitud de los músculos; aumentos en necesaria para alcanzar el objetivo deseado.

rigidez o estiramiento muscular que impide la activación objetivo de manera eficiente. Eficiente en este contexto significa que

funcional y eficiente. El paciente no necesita utilizar más fuerza o esfuerzo del que sería

• Cambios en la forma en que el paciente se mueve y utiliza normal para una persona sana.

su cuerpo; la necesidad de nuevas estrategias de movimiento El dorsal ancho se describe anatómicamente como

para alcanzar objetivos. Pacientes que carecen de la capacidad para un músculo, pero está compuesto por muchos segmentos que trabajan

iniciar la actividad apropiada para una función requerida puede juntos para crear una función. Cuando el conjunto

utilizar y desarrollar estrategias compensatorias. La contracción muscular produce una extensión de la

Los pacientes utilizan las estrategias de movimiento disponibles para columna vertebral, aumento de la lordosis lumbar combinado con
rotación interna, aducción y extensión de la
Permitirles ser funcionales aquí y ahora. La actividad inapropiada brazo. En condiciones normales, el dorsal ancho puede activarse
puede fortalecer los factores anteriores.
y complicar y limitar la elección del paciente diferencialmente aumentando
Extensión lumbar al mismo tiempo que los brazos
movimiento tanto a corto como a largo plazo
• Problemas de alineación como resultado de factores tonales, estirado por encima de la cabeza mientras se pone un jersey

El uso y los cambios en el tejido contráctil y no contráctil el cuello y la cabeza durante el desvestimiento (Fig. 1.26) (es decir,
afectarán la función muscular. Se contrae concéntricamente distalmente y excéntricamente.

• La información o percepción somatosensorial alterada puede en relación con la función del brazo proximalmente al mismo tiempo
afectar la capacidad del paciente para moverse. momento en el tiempo. En la experiencia clínica del autor
La hipotonía y la hipertonía son términos utilizados para describir En las lesiones del SNC, parece como si la capacidad del
cambios tónicos dentro del músculo. Brodal (2010) describe Se altera la capacidad del músculo para realizar acciones diferenciales.
Hipotonía como tono reducido en la musculatura. En un La capacidad del paciente para compartimentar los músculos.
Machineactivar los músculos
Translated bydeGoogle
forma adecuada y, como músculo inferior, se contraen en su rango total de movimiento cuando

Tensión o rigidez mayor de la esperada en la misma situación en activado. En el caso del dorsal ancho, el
comparación con personas sin lesión del SNC. La hipertonía se describe El brazo tiende a rotar internamente, aducir y extender.
como un aumento continuo junto con la extensión lumbar cuando se activa. Si
en tensión o rigidez, incluso si la persona intenta Si se aprende este patrón total de movimiento, la capacidad funcional y
relajarse. Clínicamente, esto se percibe como una incapacidad para la independencia del paciente pueden verse afectadas.
calificar y modular el tono, o como una tensión muscular superior reducido.

60 1 Neurofisiología Aplicada

contextos. Cuando se reclutan los músculos del brazo para mantener

estabilidad, las demandas funcionales de la musculatura del brazo

cambian y se produce una transformación gradual de la musculatura.
Puede producirse una alteración del tipo de fibra, lo que contribuye al aumento

rigidez de los músculos del brazo experimentada por

Algunos pacientes.
Los cambios en la longitud muscular ocurren en condiciones
patológicas del SNC (Goldspink y Williams 1991; Gray
et al 2012). Cuando los pacientes permanecen sentados durante muchos
Durante varias horas al día, los flexores de la cadera se mantienen acortados.
posición. Las fibras musculares se acortan y se adaptan a la
posición en la que se encuentran. Esto puede llevar
a una reducción de los sarcómeros que provocan los flexores de la cadera
acortarse anatómicamente. Cuando el paciente
intenta ponerse de pie o está siendo transferido a través de
Al estar de pie junto a los ayudantes, los músculos acortados
experimentan estiramiento. Los husos musculares y los OTG informan
la médula espinal del estiramiento y la tensión, las neuronas ­motoras
se activan para contraer los flexores de la cadera.

Quita la tensión de los husos y de los flexores de la cadera.

Contrato demasiado temprano debido a un reclutamiento predispuesto.
Entonces el paciente levanta la pierna del suelo y se
por lo tanto se desestabiliza o se tira hacia abajo en las caderas
y la pelvis y no es capaz de alcanzar una posición de pie.
Por el contrario, los extensores de cadera del paciente están en una
posición alargada al sentarse. A medida que los pacientes
Puede sentarse durante muchas horas cada día, los extensores de la cadera
Se estiran pasivamente y se estimulan para “crecer”

Fig. 1.26 Activación del dorsal ancho. de longitud. Como resultado, el número de sarcómeros puede
aumento, lo que hace que el músculo no pueda producir una cantidad
Se han demostrado cambios en las fibras musculares del SNC. adecuada de fuerza para permitir la
lesiones (Ada y Canning 1990; Gray et al 2012). paciente para ponerse de pie, mantener la posición o estabilizarse
Inactividad debida a inmovilización, denervación o La cadera durante la fase de apoyo de la marcha. Esto es
La activación reducida hace que la musculatura sea propensa Debido a la debilidad por sobreestiramiento, el paciente podría tener
atrofiarse. Los cambios en el tipo de fibra muscular también pueden ser que usar los brazos para apoyarse durante
Presente: Hufschmidt y Mauritz (1985) afirman que una transferencias, de pie y caminando. El uso del brazo
La transformación tónica de las fibras musculares puede ser una de las El apoyo aumenta la actividad flexora del paciente (presión hacia abajo)
razones del aumento de la resistencia al estiramiento experimentado. a través de los brazos y el tronco; el paciente
En músculos espásticos. La función de las fibras musculares fásicas. Por lo tanto, intenta mantener su posición.
puede transformarse hacia una activación más tónica. actividad flexora y negar la extensión.
En muchas enfermedades neurológicas parece como si el Si el brazo de un paciente se mantiene posicionado sobre una mesa en
El control postural del paciente es la función más afectada. La frente a él o en su regazo durante largos períodos todos los días,
experiencia clínica sugiere que el paciente Existe el peligro de que el bíceps se acorte distalmente.
utiliza las estrategias disponibles para mantener el equilibrio, Proximalmente, los cambios de longitud dependerán de la
por ejemplo, fijando con los brazos, aumentando el brazo Posición del hombro. El tríceps experimentará ro­
Machine apoyo, o flexionar y aducir las caderas. Cuando el
Translated by Google estiramiento prolongado distalmente y generalmente acortamiento proximal

Los brazos se utilizan para el equilibrio, se utilizan para sostener el Generalmente, ambos extremos del músculo pierden su capacidad de
cuerpo y no están libres para fines funcionales. activarse funcionalmente (Ada y Canning 1990).
Uso. Normalmente, la actividad fásica predomina en los brazos. La inactividad hace que la cantidad de tejido fibroso dentro del
debido a la necesidad de un movimiento rápido en una variedad de músculo aumente y el músculo...

1.2 Control de sistemas: sistemas y estructuras relacionados con el movimiento y la integración sensoriomotora 61

se vuelve más rígido (Goldspink y Williams 1991; Gray et

La transmisión de información somatosensorial consciente se realiza a través
al 2012). Los grupos musculares opuestos, cápsula articular,
de dos vías principales: la vía de la columna dorsal­lemnisco medial y la vía
y los ligamentos pueden estirarse y volverse rígidos.
anterolateral.
La tensión disminuye en el músculo estirado. Como resultado,
sistema. Además, existen vías somatosensoriales.
Puede haber un desequilibrio en los tejidos de sostén.
al cerebelo se le denomina ventral y dorsal

y por lo tanto pérdida de estabilidad. Esto puede afectar negativamente Tractos espinocerebelosos. Véanse las páginas 17 y 18.
afectar la capacidad del paciente para moverse.
Las vías visuales comienzan en las células de la retina, enviando sus axones

al tálamo, y terminan en la corteza visual. Véase la página 20.

Resumen Ver la propia mano mejora la agudeza táctil de la mano.

La organización del SNC se conoce como procesamiento distribuido en Mejora visual del efecto táctil. Ver página 21.

paralelo. Véase la página 10. La prensión (alcanzar y agarrar) está coordinada con la actividad.

La actividad motora es el resultado de una interacción compleja de los ojos. Ver página 22.

entre los sistemas sensorial, motor y cognitivo. Ver El esquema corporal es un sistema sensoriomotor que se actualiza continuamente.

página 10. mapa del cuerpo que es importante en el contexto de la acción.

Una función importante del sistema perceptivo es proporcionar Vea la página 26 .

La información sensorial necesaria para nuestras acciones motoras. Véase El movimiento voluntario depende, pues, de una contribución

la página 11. de muchas áreas del sistema nervioso central. Véase página 27.

La información sensorial desempeña un papel fundamental en el control motor. El tracto corticoespinal (CST) es un nombre que se da colectivamente a
Véase la página 11. aquellas fibras que salen de la corteza cerebral y descienden

La actividad motora y la sensación están estrechamente relacionadas, y la A través de la cápsula interna para inervar las interneuronas.

actividad motora es una herramienta de la sensación. Véase la página 12. y neuronas motoras en la médula espinal sin sinapsis

Los sistemas somatosensoriales incluyen los receptores y Interrupción en el camino. Ver página 28.

vías de transmisión de información sensorial desde El sistema corticoespinal inerva principalmente la musculatura distal. El

El cuerpo conecta las partes del cerebro que necesitan integrar esta control motor distal (es decir, la destreza de las aletas)

información y actuar en consecuencia. Véase la página 17. Los movimientos de los dedos del pie y de los pies son una

La estereognosis también se conoce como percepción háptica y es Ejemplo de actividad voluntaria (menos automática). Véase

Basado en la información somatosensorial, el movimiento, la página 30.

Capacidad de reconocer variaciones y percepción. Véase página 13. El CST tiene varias funciones, incluido el control del movimiento voluntario,

Además de su importante función de detección del tamaño, la regulación de la entrada sensorial y el control de la médula espinal.

La forma, la textura y el movimiento de los objetos, los mecanorreceptores bucles reflejos y preparación de la médula espinal para los movimientos.

proporcionan información importante para la postura. Se supone que las fibras piramidales que surgen en SI son como

control. Ver página 13. Importante para la señalización de impulsos en las vías sensoriales, así
Los husos musculares informan al SNC de forma continua sobre la como para el inicio de la actividad motora. Véase la página 30.

estado del músculo. Por lo tanto, el SNC sabe en todo momento Los BG están interconectados con todos los lóbulos de la corteza y

sobre el movimiento que está por ocurrir, está ocurriendo o ya ocurrió, y Las estructuras subcorticales se organizan en varias redes anatómica y

compárelos. Véase la página 15. funcionalmente diferentes. Véase la página 31.

Los GTO detectan pequeños cambios en la tensión muscular y El cerebelo es una importante estructura motora del sistema nervioso.

Por lo tanto, informan al SNC sobre el estado de la contracción muscular. sistema y puede considerarse como el área del cerebro

Véase la página 16. para el refinamiento del comportamiento porque regula la tasa,

La contribución de la retroalimentación de carga y/o longitud, ritmo y fuerza del comportamiento para coordinar y refinar

detectado por GTO, husos musculares, articulaciones y piel. calidad del movimiento. El cerebelo también está vinculado al procesamiento

Se cree que los receptores proporcionan señales de retroalimentación importantes. sensorial, y investigaciones recientes han demostrado que

Para el control motor de la marcha. El impacto del talón es importante. El cerebelo también se activa mediante un gran número de funciones cognitivas.
 o iniciación de una postura y una ocomoción teórica. Ver Tass tat o no implica movimiento. Ver página 35.
Machine Translated by Google
página 17 . La formación reticular coopera con la mayoría de los sistemas del SNC

El despegue del talón es una señal importante para la finalización de la y participa en el movimiento proximal y distal. Activa niveles superiores
postura y, por lo tanto, para la fase de balanceo en la locomoción. e inferiores y funciona como un sistema de integración. Véase la página
Véase la página 17. 43.

62 1 Neurofisiología Aplicada

Se sugiere que el PMRF es un área de integración de diversas señales

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad
provenientes de estructuras corticales y subcorticales, mediante las

cuales las señales garantizan que las respuestas posturales se ajusten

adecuadamente en tiempo y magnitud a la tarea planificada. Véase la
Introducción
página 45.

Se han identificado dos vías descendentes del tronco encefálico: las En 2004, la Academia de Ciencias Médicas (2004) declaró la
importancia de la ciencia para la neurorrehabilitación: “Las
vías ventromediales del tronco encefálico y las vías dorsolaterales del
últimas dos décadas han visto avances sin precedentes en
tronco encefálico. Estas vías regulan las sinergias cabeza­cuerpo­
neurociencia que han transformado nuestra comprensión de
extremidades, que promueven la locomoción y el equilibrio, y son
hasta qué punto es posible la recuperación funcional después
importantes para los ajustes posturales y de actitud necesarios que
de un daño neuronal, cómo se produce esta recuperación y
permiten la ejecución de movimientos hábiles de los músculos pequeños
cómo puede promoverse”. El descubrimiento histórico de la
de las manos y los pies. Véase la página 45.
plasticidad del cerebro adulto en animales y humanos ha
influido enormemente en las teorías y los conceptos aplicados
en la investigación en neurorrehabilitación y su traducción a la
El sistema vestibular procesa información sobre el movimiento y la
práctica. Ahora está claro que, en lugar de ser fijo e inalterable,
orientación de la cabeza y juega un papel vital en la vida cotidiana al
el cerebro humano tiene la capacidad de una plasticidad
darnos nuestro sentido subjetivo de automovimiento y orientación,
persistente a lo largo de la vida. El objetivo de la fisioterapia
además de jugar un papel
en la rehabilitación neurológica es minimizar la discapacidad
papel importante en la estabilización de la mirada y el control del funcional y optimizar la recuperación motora funcional. Se
equilibrio. Véase página 46.
sugiere que esto se logre mediante la modulación de los
La médula espinal participa en la transmisión de señales entre el cerebro
cambios plásticos en el cerebro, que es una capacidad
y el resto del cuerpo a través de diversas vías ascendentes y
inherente para el aprendizaje y reaprendizaje de habilidades a
descendentes. Además, contiene tanto arcos reflejos básicos como
lo largo de la vida (Cai et al 2014). La neuroplasticidad se ha
circuitos neuronales más complejos que controlan las conductas motoras
definido como “la capacidad del sistema nervioso para
generadas por patrones centrales. Véase la página 50.
responder a estímulos intrínsecos y extrínsecos reorganizando
su estructura, función y conexiones” (Cramer et al 2011).
Las redes neuronales de la médula espinal, llamadas CPG, son capaces

de producir movimientos rítmicos. Véase la página 51.

Las hipótesis sobre la estructura y función del cerebro, y

La retroalimentación sensorial de las extremidades en la regulación de
la red CPG locomotora es crucial en la locomoción humana. Ver su capacidad de reestructuración y reparación, se basaron
originalmente en estudios con estrellas de mar y ranas. Hasta
página 52.
hace relativamente poco, la opinión general era que no había
Las fibras musculares pueden alterar su tipo hasta cierto punto en función
posibilidad de reparación o cambio dentro del SNC después
del uso. Véase la página 56.
de una lesión. Sin embargo, clínicamente, los terapeutas
La longitud de un músculo es importante para el movimiento y la función.
descubrieron que muchos pacientes mejoraron y aprendieron
Véase la página 57.
a moverse de nuevo, ya sea como lo habían hecho antes o
Las unidades motoras se reclutan en una secuencia, donde las unidades

más pequeñas se activan antes que las unidades motoras más grandes.
utilizando otras estrategias (Bobath, 1990). La investigación

Vea la página 56 .
científica ha demostrado que la estructura del cerebro cambia

La compartimentación describe la capacidad de un músculo que cruza y se adapta a cómo la utilizan los pacientes que han sufrido un

más de una articulación para realizar diferentes funciones simultáneamente. ictus, y que existe una conexión entre el comportamiento y la

Véase la página 56.

estructura cerebral después de las lesiones del SNC (Ward y
Cohen, 2004). El cerebro humano tiene una gran
El equilibrio muscular depende de factores musculares, neurológicos y

biomecánicos. Alteraciones en el reclutamiento.

 ay o ganar, un ganar eas o srucura
y la distribución de la actividad motora afectan la alineación. La
Machine Translated by Google y cambios funcionales, tanto en un individuo sano como en uno
alineación alterada afecta la función motora. Véase

página 57 . SNC lesionado. Evidencia de comportamiento repetitivo que produce

adquisición de habilidades motoras como resultado de cambios.
El tono muscular está relacionado con el estado de las fibras
En la estructura y función neuronal ahora es convincente
musculares, la actividad de los órganos sensoriales, la viscosidad
(Richards et al 2008). Mejora funcional después
muscular y el tejido conectivo. La causa más importante del tono
Las lesiones del SNC son un proceso de reaprendizaje; durante la terapia,
muscular es la contracción muscular. Véase la página 58.
A los pacientes se les facilita mediante la práctica intentar y

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 63

recuperar la capacidad de producir conductas perdidas después Información. Estas modalidades incluyen rayos X, tomografía
El daño a su SNC. El cerebro humano dependerá de los mismos computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tractografía por tensor
procesos neurobiológicos que utilizaba. de difusión. La tractografía por tensor de difusión es una
para adquirir esos comportamientos inicialmente. Cabría preguntarse si
un SNC con daño en las funciones motoras cruciales Técnica reciente que permite la visualización no invasiva

Las redes pueden responder al aprendizaje motor, así como a un ización de tractos de fibras en el cerebro humano in vivo (Fig.1.27).
cerebro intacto. En las semanas inmediatas después de un accidente cerebrovascular o

Una lesión en el SNC, la preparación del cerebro para responder El hecho de que tengamos la capacidad de aprender demuestra que
aumenta porque los mecanismos de remodelación cerebral la función del sistema nervioso en el
están sobreexpresados (Richards et al 2008). El conocimiento de El nivel sináptico puede verse alterado por influencias externas.
Plasticidad neuronal dependiente del aprendizaje en el cerebro intacto La plasticidad está presente en todos los niveles del SNC, en el
El cerebro nos proporciona información valiosa sobre cómo funciona sistema nervioso periférico y en la musculatura
El cerebro lesionado puede adaptarse durante la rehabilitación. Esto (Véase Plasticidad de la unidad motora y de la fibra muscular). Plástico
Se analiza con mayor detalle más adelante en este capítulo. La adaptación ocurre a lo largo de la vida; a nivel local, celular.
Los avances en las tecnologías que permiten la exploración no nivel esto puede causar una transformación sustancial de los axones,
invasiva del cerebro humano han aumentado las dendritas, el entorno interno, las sinapsis,
Nuestra comprensión de la reorganización cerebral después de una y transmisores. El aprendizaje probablemente causa sinapsis
Lesión del SNC. Estas modalidades de imagen se pueden dividir cambios en muchas partes del SNC, con una distribución
en dos categorías globales: funcional y estructural que es específico de lo que se está aprendiendo (Brodal 2010).

imágenes (Fantini y Aggarwal 2001). Por ejemplo, el aprendizaje de habilidades motoras está asociado con
La imagen funcional representa una gama de técnicas de medición Sinaptogénesis y plasticidad de las espinas dendríticas en el
en las que el objetivo es extraer corteza motora y el cerebelo, así como el sistema motor
información cuantitativa sobre la función fisiológica a partir de datos plasticidad del mapa (Kleim et al 2003; Adkins et al 2006).
basados en imágenes, como fMRI, PET, TMS, La experiencia parece cambiar las estructuras neuronales y
EEG y MEG. Las técnicas de imagen funcional permiten La eficacia sináptica , remodela la vasculatura y los procesos gliales y
Es posible mostrar diferentes aspectos de la actividad cerebral. altera la tasa de neurogénesis (Kleim y
como imágenes específicas de los cambios en la estructura de Jones 2008).
el SNC, que puede correlacionarse con cambios en el La neuroplasticidad no se puede explicar sin primero
Capacidad funcional del paciente después de una lesión del SNC (Sala Comprender las formas en que se produce el aprendizaje en
& Cohen 2004). Este tipo de investigación tiene sus El cerebro no lesionado. La neurorrehabilitación se basa en
limitaciones porque los pacientes necesitan mantener su la suposición de que los principios del aprendizaje motor pueden
Cabeza quieta mientras se toma la imagen, pero nueva se puede aplicar a la recuperación motora después de una lesión, y que
Los métodos se están desarrollando constantemente, como la El entrenamiento puede conducir a mejoras permanentes en la función
espectroscopia funcional del infrarrojo cercano (fNIRS). motora en pacientes con déficits motores. Algunos ejercicios básicos
Las imágenes estructurales representan una gama de modalidades Principios del aprendizaje motor derivados del laboratorio
de medición que pueden proporcionar información anatómica. A continuación se analizan los estudios en sujetos sanos.

Fig. 1.27 Técnicas de imágenes no

invasivas. (a) La imagen por tensor

de difusión (tractografía) es un

ejemplo de
una técnica de monitorización

cerebral no invasiva mediante la cual

Machine Translated by Google se está estudiando. Tanto el

Las figuras muestran la misma

parte de la anatomía del cerebro.
con la flecha que muestra el
diferencia en el tamaño de la
a
caminos de fibra (tractos) entre
las dos figuras. (Continúa)

64 1 Neurofisiología Aplicada

b do

Fig. 1.27 (continuación) (b) Magnetoencefalografía. (c) Tomografía por emisión de positrones. (d) Resonancia
magnética funcional.
Machine Translated by Google
Aprendizaje motor modelo interno de una tarea particular, que se utiliza

predecir las consecuencias sensoriales de la acción autogenerada. El

El sistema motor humano tiene la capacidad de aprender aprendizaje motor puede considerarse como el
a través de la práctica y la experiencia. Cuando el cerebro desarrollo de modelos internos que representan una
aprende a realizar un movimiento, construye un coincidencia exacta entre lo sensorial percibido y lo motor
Asociación entre las órdenes motoras y la retroalimentación información (Wolpert et al 1995). El movimiento
sensorial. El resultado de dicho aprendizaje es un (nuevo) El patrón se almacenará después de ser aprendido y será

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 65

ser recuperado y utilizado en el contexto apropiado (Bastian 2008). ocurre el proceso (Criscimagna­Hemminger et al.
Aprendizaje y construcción de 2010). Los estudios han demostrado que cuanto mayores son los errores
Se cree que estos modelos internos se basan en el error. Durante el proceso de adaptación, cuanto menor sea la transferencia de
señales basadas en la retroalimentación del desempeño anterior. aprendizaje de movimientos naturales (Orban de Xivry et al
Los experimentos indican que los modelos internos aprendieron 2011). Esto es respaldado por Reisman y colegas.

porque un tipo de movimiento puede transferirse a otros movimientos: (Reisman et al 2007), quienes utilizaron una cinta de correr de banda dividida
según Krakauer (2006), “El tarea (una cinta va más rápido que la otra) y
La importancia del concepto de modelos internos para la rehabilitación Demostró que una introducción gradual de cambios en la velocidad de
es que el modelo puede actualizarse a medida que la banda transportadora era importante para promover la adaptación.
El estado de las extremidades cambia. Por lo tanto, la rehabilitación requiere... Sugiriendo que el aprendizaje a partir de pequeños cambios graduales...
Enfatizar las técnicas que promueven la formación de Los errores son la forma en que aprendemos mayormente como adultos, no de

modelos internos apropiados y no solo repetición grandes errores

“de movimientos.” El aprendizaje de habilidades se relaciona con los cambios que conducen a

El aprendizaje motor es un término sin una definición universalmente mejoras en el rendimiento a lo largo del tiempo (por ejemplo, aprender
aceptada . Sin embargo, Lee y Schmidt (2008) a montar en bicicleta) (Shmuelof et al., 2012). Adkins
Describe el aprendizaje motor como “el proceso mediante el cual el y colegas (Adkins et al 2006) definen el entrenamiento de habilidades
La capacidad para el control motor hábil se representa en la memoria. como “la adquisición y el posterior refinamiento de
La memoria motora es producto de nuevas combinaciones de secuencias de movimiento”. La adquisición
aprendizaje.” El aprendizaje motor incluye dos tipos distintos de habilidades motoras se refiere al proceso mediante el cual

del aprendizaje motor (Kitago y Krakauer 2013): Los movimientos producidos solos o en secuencia son
• Adaptación motora. realizado sin esfuerzo a través de la práctica repetida
• Adquisición de habilidades. y las interacciones con el medio ambiente (Doyon &
La adaptación motora es un componente específico del desarrollo motor. Benali 2005).
aprendizaje de habilidades (Kitago y Krakauer 2013; Reisman et al. Kandel y colaboradores (2013) afirman que el comportamiento
2010). Según Bastian (2008), la adaptación puede está moldeado por el aprendizaje y esa memoria a largo plazo,
definirse como “el proceso de ajuste de un movimiento que es el resultado del aprendizaje, tiene al menos dos
a nuevas demandas a través de la práctica de prueba y error”. formas (Fig. 1.28).
La característica clave de la adaptación es que se requiere más
práctica sin la nueva exigencia para que el movimiento vuelva a su
estado original. Por lo tanto, la adaptación motora es una
“proceso de aprendizaje motor a corto plazo” (Bastian 2008).
Un movimiento eficiente depende en gran medida del proceso de

adaptación y parece ser importante para el comportamiento humano y Dos formas de memoria a
la rehabilitación. La adaptación proporciona largo plazo
El sistema nervioso tiene un importante control flexible mediante el cual
se pueden predecir los cambios en las demandas de
La tarea puede ser explicada. Así, el motor “aprendido”

Los patrones se pueden adaptar a muchas situaciones diferentes

(Bastian 2008).
La capacidad de predecir errores (es decir, la diferencia
entre el resultado del movimiento previsto y el
Se cree que el resultado real del movimiento es
La fuerza impulsora detrás de la adaptación. El aprendizaje adaptativo
está mediado por el cerebelo y el daño a
 Se ha descubierto que el cerebelo perjudica el proceso de
Machine Translated by Google
adaptación (Shadmehr et al., 2010). Esto ha sido Habituación Hechos

se muestra en muchos tipos de movimientos, incluidos los Sensibilización Eventos

movimientos oculares, los movimientos de los brazos, el caminar
Condicionamiento clásico
y el equilibrio (Bastian 2008) (ver El papel del cerebelo en el
aprendizaje motor).
Las características específicas de los errores (por ejemplo, el
tamaño del error) pueden influir en cómo se desarrolla el aprendizaje. Fig. 1.28 Dos formas de memoria a largo plazo.

66 1 Neurofisiología Aplicada

La memoria implícita (no declarativa o procedimental) es la El componente es una señal retrógrada de la neurona
memoria inconsciente de las habilidades perceptivas y motoras (es sensorial. Tres señales en una neurona sensorial deben
decir, la memoria que no se puede recordar de manera consciente, converger para producir el gran aumento en la liberación de
como andar en bicicleta); es inadvertida. neurotransmisores que ocurre con el condicionamiento
La memoria implícita exige menos atención, es divertida. clásico; dos de las cuales son causadas por

Es fundamental para reaprender la mayoría de las habilidades potenciales de acción para activar procesos químicos para
cotidianas y ocurre cuando el paciente no es consciente de los los estímulos condicionados e incondicionados.
componentes de la tarea. Los sistemas de aprendizaje y memoria La tercera es una señal retrógrada de la neurona sensorial
implícitos involucran áreas del lóbulo temporal medial, la corteza que indica que la célula postsináptica ha sido adecuadamente
prefrontal dorsolateral, el cerebelo, los ganglios basales y la corteza activada por el estímulo incondicionado. Estas diferentes
sensoriomotora. Debido a su amplia distribución, la capacidad de formas de memoria implícita interactúan y pueden reforzarse
aprender implícitamente no suele perderse por completo tras un mutuamente para una mejora más duradera.
ictus (Levin et al., 2009). La memoria implícita presenta diversas
formas: habituación, sensibilización y condicionamiento clásico, La memoria explícita (declarativa) implica el recuerdo consciente
que se han estudiado principalmente en vertebrados e invertebrados, de experiencias previas y es la adquisición de conocimiento
pero que son mucho más complejas en humanos: • La habituación declarativo de los componentes de una acción motora. El
es un proceso de aprendizaje en el que... aprendizaje explícito ocurre cuando el paciente es consciente de
los componentes de la habilidad que está aprendiendo. Se pueden
dar instrucciones explícitas antes de practicar una tarea; por
La respuesta a un estímulo disminuye tras la exposición ejemplo, cuando el terapeuta informa al paciente sobre los pasos
repetida. Esto demuestra que un animal o un ser humano vitales para poder levantarse después de estar sentado. Por el
puede aprender a ignorar un estímulo como resultado de contrario, un paciente puede adquirir consciencia explícita durante
la exposición repetida. La habituación implica la depresión la práctica de una tarea mediante la práctica sin instrucciones,
presináptica de la transmisión sináptica. Se produce como cuando el paciente se da cuenta consciente de los pasos
una disminución de la fuerza sináptica como resultado de necesarios para levantarse después de estar sentado. El aprendizaje
una disminución del número de vesículas transmisoras liberadas y la memoria explícitos se distribuyen entre el lóbulo temporal
desde las terminales presinápticas de las neuronas medial y la corteza prefrontal dorsolateral (Levin et al., 2009; Kandel
sensoriales. Los cambios plásticos en la fuerza funcional de et al., 2013).
las conexiones sinápticas constituyen los mecanismos
celulares que median la memoria a corto plazo para la
Tradicionalmente, los terapeutas suelen utilizar argumentos
habituación. El aprendizaje puede provocar cambios en la racionales y muchas instrucciones verbales para involucrar a los
sinapsis. pacientes en el aprendizaje motor (es decir, utilizan explicaciones

Fuerza.
del Existe una forma
almacenamiento en la amemoria
corto y aalargo
cortoplazo, y la duración
plazo está Es una forma de aprendizaje motor). En pacientes con daño
cerebral, este enfoque a menudo no es viable.
determinada por la duración del cambio sináptico. • La Durante el aprendizaje, se producen cambios fisiológicos
sensibilización implica una reversibles en la transmisión sináptica del sistema nervioso; para
mejora presináptica de la transmisión sináptica y, por lo tanto, de que el aprendizaje se produzca, estos cambios deben estabilizarse
las respuestas reflejas causadas por la aplicación de o consolidarse (Lamprecht y LeDoux, 2004). La memoria es la
estímulos dañinos. Es más compleja que la habituación, ya capacidad de retener la información aprendida y, según su duración,
que los estímulos en una vía producen un cambio en puede dividirse en memoria a corto y a largo plazo . Los cambios
otra. La repetición del estímulo determina si se trata temporales y reversibles se denominan memoria a corto plazo
de un cambio a corto o largo plazo. (MCP) o memoria de trabajo (Kandel et al., 2013) y la persistente.
Machine •Translated
El condicionamiento clásico es el aprendizaje a través de la
by Google cambios como memoria a largo plazo (MLP) (Lamprecht y LeDoux
Asociación de ideas (aprendizaje asociativo) e implica el 2004).
emparejamiento de dos estímulos. Es un medio por el cual A diferencia de la adaptación, que puede ocurrir dentro de
un animal aprende a predecir eventos en el entorno una sola sesión, la adquisición de habilidades motoras puede
(Kandel et al., 2013). Esto depende de la actividad tanto obtenerse solo a través de una práctica prolongada, quizás
en la célula presináptica como en la postsináptica e implica después de varios días, semanas o incluso años, dependiendo de
la facilitación presináptica de la transmisión sináptica. La la complejidad de la tarea (Kitago y Krakauer 2013).
transmisión postsináptica... El cerebro primero debe procesar y almacenar información a corto plazo.

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 67

La memoria a largo plazo (PLP) se asocia con cambios plásticos Las actividades, estrategias y patrones de movimiento determinan
que duran de segundos a minutos y son causados por cambios en las conexiones en el SNC.
la membrana presináptica. Sin embargo, la memoria a largo plazo
puede durar hasta varias semanas y es causada por cambios en
Neuroplasticidad
la membrana postsináptica. Estos cambios, tanto presinápticos

como postsinápticos, se denominan potenciación a corto plazo Kidd y colaboradores (1992) afirmaron que «la neuroplasticidad
(PCP) (Kandel et al., 2013). Los cambios que duran meses y años es un concepto basado en la capacidad del sistema nervioso
se asocian con cambios en la expresión génica en el núcleo celular central para adaptarse, reconstruirse y reorganizarse en relación
y se denominan potenciación a largo plazo (PLP) (Kandel et al., con su forma y función molecular». Kidd introdujo el concepto de
2013). La PLP cortical es vital para la mejora de la información forma­función para reforzar la interdependencia entre forma
sensorial, la formación de la memoria y el aprendizaje (Carmichael, (estructura) y función. La interacción entre forma y función permite
2010). a los humanos desarrollar y satisfacer sus necesidades funcionales.
La adaptación plástica depende del uso y es resultado de nuestra
La consolidación de la memoria se refiere a la estabilización interacción con el entorno.
o la mejora de una habilidad motora, lo que se conoce como
aprendizaje fuera de línea. La consolidación es el proceso La neuroplasticidad se expresa de diversas maneras, tanto en
neurológico que implica la transición gradual de la memoria a corto el SNC intacto como en el lesionado, y se produce a diversos
plazo a la memoria a largo plazo; este proceso comienza a nivel niveles, desde las moléculas hasta la reorganización cortical
sináptico a medida que el SNC empieza a formar nuevas vías y (Johansson, 2011). Brodal (2010) describe cómo los datos
puede ocurrir durante un período de días a años. Se ha descubierto experimentales sugieren que la plasticidad sináptica dependiente
que dormir después de practicar una habilidad motora proporciona del uso es la base del aprendizaje y la memoria. La plasticidad
un entorno en el SNC que promueve diversos mecanismos sináptica implica que el potencial de acción presináptico provoca
celulares y moleculares que favorecen la consolidación de la una mayor liberación de neurotransmisores y que la célula
memoria (Siengsukon y Boyd, 2009). postsináptica modifica su respuesta a la misma cantidad de
transmisor, o a ambos. Un requisito previo para el cambio en la
Se ha demostrado que en adultos jóvenes y sanos el sueño mejora célula postsináptica es que la información sensorial precisa y los
el aprendizaje explícito y la memoria. transmisores moduladores (p. ej., los que transmiten información
Nuevas evidencias han demostrado que las personas con lesiones sobre la motivación y la consciencia) lleguen a la sinapsis
cerebrales también se benefician del sueño para mejorar la simultáneamente. Esto explica la importancia de la motivación
consolidación fuera de línea del aprendizaje de habilidades motoras para que se produzcan cambios estructurales (es decir, para el
implícitas y explícitas (Siengsukon y Boyd 2009). aprendizaje).
Un principio básico en el aprendizaje motor es que

El grado de mejora del rendimiento depende de la cantidad de La actividad se basa en varios factores, y la formación de
práctica (Krakauer, 2006). Sin embargo, estudios sobre conexiones sinápticas ocurre a lo largo de la vida (Benowitz y
aprendizaje motor en neurorrehabilitación han demostrado que, Routtenberg, 1997). La plasticidad celular puede eventualmente
en lugar de la práctica masiva y bloqueada (repetición de una causar la reorganización del sistema.
tarea), la repetición variada (es decir, «repetición sin repetición»)
es más eficaz para retener el aprendizaje motor a lo largo del
Base estructural de la neuroplasticidad en
tiempo.
el cerebro adulto
También se ha demostrado que la práctica variable aumenta la
generalización del aprendizaje a nuevas tareas (Kitago y Krakauer Los elementos estructurales que expresan plasticidad en el cerebro
2013). maduro incluyen los siguientes (Jellinger y
Comprender la relevancia de la tarea a realizar Intentos 2013):
 .
MachineMotivación.
Translated by Google
Selección de objetivos de tratamiento relevantes. ­ Mecanismos que provocan cambios en la eficacia y fuerza
e incluir al cliente en la selección de objetivos de una sola sinapsis.
Se puede esperar que el proceso aumente la motivación. • Sinaptogénesis.
El papel del individuo con respecto a la sociedad, la familia, las ­ Formación de sinapsis en el SNC.
relaciones sociales, las posibilidades, las limitaciones, los objetivos, • Brotación axonal colateral y remodelación dendrítica.
demandas y necesidades es importante para el desarrollo y el eling.
aprendizaje de un individuo. Cómo los individuos usan • Neurogénesis y reclutamiento a partir de células progenitoras
Su cuerpo y mente moldean su SNC. El movimiento, neuronales.

68 1 Neurofisiología Aplicada

Los siguientes procesos manifiestan plasticidad: habilidades. Los cambios plásticos duraderos son el resultado de la alteración
• Transporte anterógrado y retrógrado. expresión genética.
• Interacciones celulares (neurona­glía). Varios científicos describen cambios en el SNC como
• Redes neuronales y actividades relacionadas. dependiente de la actividad (Seil 1997; Martin y Magistretti
1998; Brodal 2010; Ward y Cohen 2004).

Factores que determinan la plasticidad en

el cerebro humano Las influencias y estímulos ambientales dirigen la plasticidad
y, por tanto, el aprendizaje.
La neuroplasticidad depende de la expresión genética, factores
neurotróficos, transporte axonal y brotes colaterales.
neurogénesis, células gliales y probablemente muchas más
factores. Factores neurotróficos
Hay muchas proteínas responsables del crecimiento,
Desarrollo y muerte celular programada (apoptosis) en el SNC. En
Expresión genética conjunto, estos factores se denominan factores neurotróficos
Todas las células del cuerpo tienen un conjunto completo de genes.
(también conocidos como neurotrofinas).
Diferentes genes tienen diferentes funciones de expresión
Existen muchos tipos diferentes de neurotróficos.
piel, cabello, uñas, ojos, diferentes tipos de fibras musculares,
factores; por ejemplo, el factor de crecimiento nervioso (NGF),
diferentes tipos de células nerviosas, etc. El hecho de que
proteína asociada al crecimiento (GAP­43/B­50), factor neurotrófico

Las uñas se convierten en uñas es el resultado de la expresión únicamente del derivado del cerebro (BDNF) y más.
gen de la uña; los demás genes en las células de la uña permanecen en silencio.
siendo descubierto todo el tiempo. La producción de
Esto se llama expresión genética (Martin y Magistretti).
Estas proteínas son guiadas a través de la expresión genética;
1998; Brodal 2010).
están presentes en todo momento en el sistema nervioso,
El término genotipo se refiere al conjunto genético completo.
pero los niveles son más altos durante el desarrollo y cuando
constitución de un organismo determinada por la combinación y
La necesidad de regeneración y reorganización está en su punto más alto.
localización específicas de los genes en
el más grande.
Los cromosomas. Organismos con la misma genética
La composición pertenece al mismo genotipo. El ser humano Los factores neurotróficos influyen y guían (Stein

La raza, Homo sapiens, constituye un genotipo (Harris et al. et al 1997; Butz et al 2009) lo siguiente:

al 2010). Como humanos, tenemos una herencia común. • Brotación y regeneración colateral.

que nos permite mantener el equilibrio y caminar sobre dos piernas y al mismo tiempo • Supervivencia de neuronas dañadas.
Al mismo tiempo, usamos nuestros brazos y manos para • Muerte neuronal (apoptosis).
• Nuevas terminales y conos de crecimiento de axones.
actividades funcionales. Los humanos somos el único genotipo que tiene

desarrolló estas habilidades fundamentales, que son • Formación, mantenimiento y transmisión

la base del desarrollo intelectual de la raza humana (Eccles 1990). a través de nuevas sinapsis.

Los individuos heredan una herencia única. • Inhibición de los procesos nombrados.
combinación de genes de sus padres, y cada uno Los factores neurotróficos son necesarios para el proceso
La persona se desarrolla a través de la interacción con la naturaleza. del aprendizaje. Actividad fisiológica en forma de
y nutrir un fenotipo único. El entrenamiento, el ejercicio y la actividad diaria estimulan la
El fenotipo se define como el conjunto completo de liberación de sustancias neurotróficas; la actividad mantiene
características observables de un organismo, e incluye La producción y la inactividad reducen la producción.
características anatómicas, fisiológicas, bioquímicas y conductuales. (Agnati et al 1992; Bailey y Kandel 1993; Olson
aspectos, formados por la interacción entre la composición genética 1996). Estos factores estimulan el metabolismo de las células nerviosas, el

del individuo y el medio ambiente crecimiento de las fibras nerviosas y los cambios impulsados por la actividad.
 . .
Machine capacidad
Translatedde
bydesarrollar
Google y expresar genes en su señales de la célula postsináptica a la presináptica.
nuestra manera única. Por lo tanto, como individuos, nos movemos El SNC está influenciado por la actividad motora; cómo se realiza

de manera diferente, nos comportamos de manera diferente y tenemos el movimiento, es decir, cómo se mueve y se mueve nuestro cuerpo.
diferentes talentos que desarrollamos a nuestra manera, cada persona. utilizado, así como la actividad en general.
Es único. Sin embargo, tenemos un repertorio Las neurotrofinas promueven la recuperación después de una lesión en

común de movimiento que se expresa individualmente.el SNC mejorando (Ergul et al 2012) lo siguiente:
La capacidad de aprender es la base del desarrollo individual y • Angiogénesis (la formación de nuevos vasos sanguíneos
características específicas de las capacidades físicas e intelectuales a partir de vasos preexistentes).

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 69

• Neurogénesis (generación de neuronas). Se cree que los receptores del factor de crecimiento activado son
• Sinaptogénesis (la formación de sinapsis entre transportado a lo largo del axón por transporte retrógrado a
neuronas). su sitio de acción en el núcleo y, por ejemplo,
• Plasticidad neuronal. La matriz citoesquelética se transporta anterógrada. La
Los efectos beneficiosos de la angiogénesis después de una lesión síntesis es la producción de sustancias complejas a partir de

El sistema nervioso central puede verse afectado negativamente por simples mediante procesos químicos. Proteína
enfermedades premórbidas, como se observa en la diabetes y la hipertensión. La síntesis en el SNC es esencial para la expresión genética.
(Ergul et al., 2012). Pacientes con enfermedad de Alzheimer. y aprendizaje.
y la enfermedad de Parkinson tienen una neuroplasticidad reducida A través del transporte retrógrado los cuerpos celulares son

como resultado de la expresión disminuida del factor de crecimiento.

informado de la actividad en las sinapsis y las
(Jellinger y Attems 2013). células postsinápticas y sobre el efecto causado por la
células presinápticas. La célula presináptica puede entonces,
Basándose en esta forma de retroalimentación, altere su sinapsis.
La actividad y el movimiento facilitan los cambios plásticos en efecto si es necesario (Brodal 2010). Las células efectoras
el SNC, tanto positiva como negativamente. Por lo tanto, tienen una influencia importante en las
neuronas que las inervan y pueden informar al SNC.
sobre qué información necesitan. El estado de la
Por lo tanto, los músculos son importantes para el funcionamiento de
Transporte axonal El sistema nervioso central y la actividad de las neuronas motoras son
esenciales para el mantenimiento de la estructura del sistema nervioso central.
Las fibras nerviosas , o axones, contienen axoplasma. El
axoplasma se mueve a distintas velocidades en el axón mediante un
placa motora terminal y metabolismo del músculo.
proceso llamado flujo axoplásmico en dos direcciones y
La placa terminal del motor, la densidad y distribución
lleva partículas consigo (Olson 1996; Benowitz & de receptores específicos dentro del músculo, y la
Características funcionales de los tipos de fibras musculares
Routtenberg 1997):
puede modificarse mediante estimulación directa (Troen
• Transporte axonal anterógrado: desde el cuerpo celular
a las sinapsis.
y Edgar 1982).
• Transporte axonal retrógrado: desde la sinapsis
y de vuelta al cuerpo celular.
La actividad muscular mejora el transporte y
Estos mecanismos de transporte axonal representan
Adaptaciones de los mecanismos que facilitan el transporte Producción de sustancias neurotróficas. Estimulación

intracelular de orgánulos en todas las células secretoras. Puede causar cambios en el metabolismo, la estructura,
y función del músculo.
(Kandel et al 2013). Las partículas se transportan activamente.

ed en un estilo de inicio y parada (de saludo) a lo largo

pistas lineales alineadas con el eje principal del axón.
El transporte axonal es un tipo de transmisión de información
entre neuronas, además de los potenciales de acción (Kidd
Brotación colateral (axónica)
et al., 1992). Retrógrado. Los axones pueden brotar como brotes en un árbol (Fig. 1.29). Esto
El transporte también se utiliza para devolver señales se denomina brote axonal o colateral y está presente
al cuerpo celular (Kandel et al 2013). Acción tanto en sistemas nerviosos intactos como lesionados. Si un
Los potenciales pueden influir en la velocidad de La célula nerviosa se daña a través de una lesión del SNC, su axón
transporte de las partículas que el SNC necesita para degenera de distal a proximal y deja
desarrollo, aprendizaje y reorganización. detrás de sitios sinápticos vacíos donde antes estaban
hizo contacto. Esto sucede en todos los niveles del sistema nervioso.
 .
Machine Translated by Google
La actividad motora puede facilitar el transporte axonal. brotar mediante sinaptogénesis reactiva o reinervación reactiva por
sustancias neurotróficas que
El transporte axonal desempeña un papel importante en la se liberan como respuesta al daño. Retrógrada
regeneración y reorganización del SNC y el sistema neuromuscular. El transporte axonal lleva información sobre los receptores de
Todos los cambios plásticos en el sistema nervioso... factores de crecimiento activados que pueden estimular la
El sistema depende de procesos tróficos. El transporte axonal es formación de un cono de crecimiento en el axón. GAP­43/B­50 es
responsable del movimiento de proteínas y otros una proteína liberada por las células nerviosas con
partículas hacia y desde los cuerpos celulares hasta las sinapsis. sitios sinápticos vacíos. Las ramas resultantes, o

70 1 Neurofisiología Aplicada

se vuelven más permanentes y contribuyen a más—

o menos—patrones de movimiento apropiados.

Tanto el movimiento apropiado como el inapropiado pueden

ser aprendido.

Neurogénesis
Hasta principios de la década de 1990, se creía que existía
No hay regeneración de células nerviosas en el cerebro adulto. Desde entonces

Luego, se forman nuevas células nerviosas regeneradas (células madre).

Se han encontrado en el hipocampo, que es la memoria.
centro del cerebro (Eriksson et al 1998; Kempermann
et al. 1998; Jellinger y Attems 2013). Neuroplasticidad
En el cerebro adulto, por lo tanto, no se limita a modificaciones
estructurales a nivel de axones y dendritas.
y sinapsis, pero también incluye la generación, diferenciación y
maduración de nuevas neuronas en un cerebro limitado.
regiones (Faralli et al 2013; Cayre et al 2009).
Todo daño al SNC inicia un proceso endógeno.
respuesta neuroprotectora por la cual la neuroplasticidad
Fig. 1.29 Ilustración simplificada de la formación de nuevos y la neurogénesis se combinan. Esta respuesta es iniciada y
sinapsis a través de brotes colaterales. (a) Situación normal. modulada por factores neurotróficos (Jell­inger y Attems, 2013).
(b) El daño conduce a la degeneración de los axones de Varios estudios han demostrado
de distal a proximal. (c) Brotación desde una interneurona. (d) que una lesión isquémica del SNC conduce a un aumento de
Brotación a partir de una fibra aferente (sensorial) . (e) Brotación
proliferación de células madre neuronales, y es seguida por
de una fibra descendente.
un aumento en la generación de nuevas neuronas en el
zona subgranular del giro dentado (regiones en
Los colaterales buscan nuevos sitios de contacto para formar nuevos la formación hipocampal) y en la zona subventricular (Greenberg
sinapsis donde se han perdido las antiguas (Hal­lett 1995; Lee y van 2007; Chen et al 2010; Komitova
Donkelaar 1995). Las nuevas
Las conexiones no restaurarán el patrón original de et al 2006). La neurogénesis continúa durante toda la vida, pero
disminuye con el aumento de la edad debido a una reducción
inervación (Brodal 2010); pueden utilizar otros neurotransmisores y, de la proporción de células madre neuronales que pueden
por lo tanto, pueden ser incapaces de funcionar completamente. se convierten en neuronas maduras. Se ha demostrado que el ejercicio
restablecer la función perdida. para aumentar la neurogénesis en el giro dentado del
El efecto del brote colateral puede no ser siempre positivo; hipocampo (van Praag 2009).
puede que no conduzca a la normalización. Las células madre progenitoras neuronales dan lugar a neuronas,
de control del movimiento u otras funciones perdidas astrocitos y oligodendrocitos, y poseen una plasticidad inherente
(Brodal 2010). Si los brotes colaterales surgen de que les permite autorrenovarse y diferenciarse. De hecho, estudios
neuronas sensoriales, el paciente puede volverse hipersensible a en modelos animales han demostrado

los estímulos periféricos. Brotes colaterales... que las células madre neuronales pueden reemplazar específicamente a las poblaciones
 ,

Machine Fundamentalmente,
Translated by Google
los brotes colaterales de los axones cercanos conduciendo a la recuperación del comportamiento (Hori et al 2003).

pueden formar nuevas sinapsis debido a la liberación de neuronas locales.

Factores tróficos. Su retención parece depender de si se utilizan (es La contribución de las células gliales a
decir, se estimulan) y de si el organismo los percibe adecuadamente.
Plasticidad y reparación post­lesión
Si el paciente intenta moverse adecuadamente, puede producirse un
cambio secundario de los primeros contactos aleatorios. Estos pueden La plasticidad no es una función exclusiva de las neuronas, sino una
función compartida por los astrocitos. Los astrocitos participan en
varias funciones.

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 71

Funciones esenciales para el desarrollo, la función y la reparación del Hoy en día se acepta ampliamente que las áreas corticales sensoriales
SNC (véase "Los componentes básicos del SNC"). Casi la mitad de y motoras son plásticas a lo largo de la vida y es generalizable a todas
las células del cerebro humano son astrocitos que mantienen una las regiones corticales (Dancause y Nudo 2011).
estrecha relación con las sinapsis en todo el SNC adulto, donde Estudios de resonancia magnética han demostrado respuestas
ayudan a regular las concentraciones de iones y neurotransmisores. dependientes de la actividad en la estructura cerebral; por ejemplo, los

taxistas londinenses han desarrollado un mayor volumen en el

Estudios recientes han descubierto que los astrocitos también ejercen hipocampo, lo cual se cree que está relacionado con la navegación
un poderoso control sobre el número de sinapsis que se forman en el espacial, la cual se correlacionó con el tiempo que dedicaban a
SNC; que son esenciales para la función postsináptica; y que son recorrer las calles de Londres (Chen et al., 2010). Además, quienes
necesarios para la estabilidad y el mantenimiento sináptico (Faralli et tocan el piano y leen braille presentan representaciones más grandes
al., 2013). Además, los astrocitos participan en cambios sinápticos en las áreas motoras de la corteza que representan habilidades
estructurales y funcionales dependientes de la actividad en todo el manipulativas (destreza, motricidad fina) que la población promedio
sistema nervioso (Ullian et al., 2004; Faralli et al., 2013). Se ha (véase la figura 1.11). La falta de información sensorial provoca una
propuesto que los astrocitos no deberían considerarse principalmente remodelación cortical, lo que a su vez genera una representación
células de soporte, sino más bien como células que controlan cortical distorsionada con campos receptivos corticales agrandados y
activamente la plasticidad estructural y funcional de las sinapsis en superpuestos. Por ejemplo, las personas con una amputación tienen
organismos en desarrollo y maduros. Además, podrían promover la áreas de representación más grandes para las partes del cuerpo
supervivencia neuronal, la remodelación sináptica y la sinaptogénesis próximas a la amputación que la población promedio. La percepción
(Faralli et al., 2013). somatosensorial alterada provoca cambios en la arquitectura funcional
del cerebro, y se requiere actividad para esculpir las conexiones que
forman las representaciones neuronales (Bailey y Kandel, 1993). La
Las células gliales son excitables y se comunican con otras células reorganización de las áreas corticales puede ocurrir rápidamente tras
(Diniz et al 2014). cambios en la información periférica (Johansson, 2004). Huber y sus
colegas (2006) demostraron que solo se necesita un breve periodo de
inmovilización para producir cambios plásticos corticales. En su
Plasticidad cortical estudio, la inmovilización de la extremidad superior durante 12 horas
indujo cambios significativos en los potenciales evocados
Una respuesta cortical a la información sensorial, la experiencia y el somatosensoriales (PES).
entrenamiento, así como a las lesiones cerebrales, es la reorganización
de las áreas de representación cortical (mapas corticales) (Johansson,
2004). Diversos fenómenos neurológicos subyacen a esta modificación
(es decir,

Plasticidad de los mapas corticales, incluyendo la recuperación de la (un método no invasivo para evaluar el funcionamiento del sistema
función tras una lesión cerebral o de nervios periféricos, así como el somatosensorial) y la amplitud de los potenciales evocados motores
dolor y la sensación fantasma tras una amputación (Johansson, 2004). (PEM) (registrados en los músculos tras la estimulación directa de la
La reorganización de los mapas corticales y las capacidades corteza motora expuesta o la estimulación transcraneal de la corteza
conductuales parecen estar interrelacionadas, y el estudio de estos motora). Hoy en día es bien sabido que tanto la falta de uso de las
mecanismos es fundamental para comprender el proceso de extremidades como la inmovilización inducen depresión corticomotora,
recuperación tras una lesión del sistema nervioso central y periférico lo que se refleja en una disminución de la excitabilidad de las áreas

(Dancause y Nudo, 2011). motoras (Huber et al., 2006; Avanzino et al., 2011), e indica claramente
la importancia del inicio temprano del reaprendizaje sensorial y la
Se han realizado numerosas investigaciones sobre la plasticidad estimulación para
cortical. Un estudio fundamental de Nudo y col.
 ligas como recibe nense aenon o .
Machineporque
Translated byque
demostró Google
las áreas del codo y del hombro de la La reorganización cortical no se debe simplemente a un uso
corteza motora aprendieron a tomar el control mayor o menor; actividad motora repetitiva

El control de los movimientos de la mano después de un entrenamiento intensivo. por sí solo no es suficiente para producir cambios plásticos
Entrenamiento en monos que sufrieron un derrame cerebral en mapas motores corticales. Varios estudios demuestran que el tipo
en el área de la mano de la corteza motora. Muchos más tarde de entrenamiento es importante para la corteza
Los estudios han demostrado que la corteza tiene un papel importante plasticidad. Por ejemplo, se ha demostrado que el aprendizaje de
capacidad de plasticidad funcional y estructural, y habilidades motoras en animales altera la topografía de
la noción de que las propiedades de entrada y salida en cor­ representaciones en la corteza motora, demostrando

72 1 Neurofisiología Aplicada

que los movimientos que se utilizan en un recién aprendido transmisión, y es específica de la entrada (los cambios pueden
Las tareas se representan en territorios corticales más amplios. producirse en un conjunto de sinapsis sin
(Adkins et al 2006). Las áreas corticales asociadas que afecta a otras sinapsis). LTD es lo opuesto
con la función sensoriomotora de las partes del cuerpo proceso a LTP y da como resultado una larga duración
que son más activos en el entrenamiento de habilidades tienen un Disminución de la eficiencia sináptica. El almacenamiento de

aumento en el número de conexiones y/o tamaño debido al nuevo información es posible gracias a estos dos mecanismos.
aprendizaje (Nudo 2003; Ward & Cohen (Johansson 2004).
2004) La capacitación en habilidades se asocia con un aumento
área de representación, aumento de la densidad sináptica,
aumento del número de sinapsis, así como un aumento Plasticidad en la médula espinal
grosor de las áreas motoras corticales, probablemente debido
También a la angiogénesis (más vasos sanguíneos, aumento Actualmente existe una base sólida de conocimiento proveniente de
flujo sanguíneo ) (Nudo 2003). La TMS se ha utilizado para estudios que demuestran plasticidad en varios niveles y
muestran plasticidad neuronal dependiente del aprendizaje en el Ubicaciones dentro del SNC después de una lesión de la médula espinal (Onifer et al.)

corteza motora humana asociada al entrenamiento de habilidades; 2011) La plasticidad de los circuitos neuronales espinales es
sujetos que se entrenaron en una tarea de tocar el piano con cinco También es específica de la tarea y depende del uso.

Los dedos demostraron un aumento en la capacidad motora. Después de una LME, la neuroplasticidad depende de múltiples

Área cortical que representa los músculos de la mano entrenados, factores: el nivel y la extensión de la lesión, las condiciones posteriores a la lesión,

así como amplitudes MEP aumentadas; humano atención médica y quirúrgica e intervenciones de rehabilitación

Sujetos entrenados en un movimiento de tobillo experto (Lynskey et al 2008).

Demostró un aumento en las áreas de representación del movimiento Cambios adaptativos dentro de los circuitos neuronales preservados

y una mayor amplitud del MEP. Puede ocurrir, tanto por encima como por debajo de una lesión espinal, en

de los músculos entrenados en comparación con los no entrenados la corteza, el tronco encefálico, el cerebelo o la médula espinal
controles (Kleim 2011); y estudios de fMRI han nivel (Darian­Smith 2009). Casi la mitad de todas las LIC son
Se ha demostrado que los sujetos que aprenden movimientos hábiles funcionalmente incompleto, lo que significa que hay alguna
de los dedos muestran cambios en la corteza motora, preservación de la función por debajo del nivel de la lesión (Lam
cerebelo y BG (Chen et al 2010). et al 2008). El potencial de recuperación funcional es
Las cortezas sensorial y motora tienen un papel importante mayor en las LME incompletas que en las completamente
capacidad de reorganización a lo largo de la vida, tanto en un médula espinal cortada (Lam et al 2008).

SNC intacto y después del daño (siempre que la enfermedad Tras un brote incompleto de colaterales de SCI
degenerativa no altere la capacidad de cambio). de axones intactos y lesionados en el vecindario
Por lo tanto, existen considerables posibilidades para de la lesión (Rank et al 2015). Estos brotes son

Plasticidad funcional en el sistema neuromuscular adulto humano. Se supone que establece nuevos contactos sinápticos que evitan la
Nudo (2011) describe varios mecanismos para la reorganización lesión y contribuyen a una mejor recuperación funcional. Estos
tanto somatosensorial cambios plásticos se ven potenciados por
y cortezas motoras: entrenamiento físico (Rank et al 2015).
• Desenmascaramiento de elementos existentes pero funcionalmente inactivos Los PSN cortos y largos también pueden ser importantes
Vías: Este proceso depende de neuronas o Tras una lesión medular. Recientemente se ha demostrado que las
vías neuronales que tienen una región mucho más grande de fibras reticuloespinales cortadas brotan espontáneamente y forman

conectividad anatómica que su territorio habitual de influencia contactos sobre un plástico.

funcional. Algunas zonas pueden ser Relevo propioespinal, evitando así la lesión
se mantiene bajo control mediante la inhibición tónica. Si la inhibición (Rossignol y Frigon 2011).
se elimina (por ejemplo, después de un accidente cerebrovascular), la región de El ejercicio y el entrenamiento tienen efectos profundos en
 El matiz puede aumentar o disminuir rápidamente.
Machine •Translated by Google
Brote colateral y formación de nuevas sinapsis: El brote (Cotman et al., 2007). El entrenamiento en cinta es el parámetro de
dendrítico colateral juega un papel entrenamiento más estudiado para promover

papel en la remodelación cortical a largo plazo. • Plasticidad en LME mediante técnicas de soporte de peso corporal
Reorganización de las áreas corticales adultas, que (BWS) que permiten el entrenamiento de la marcha y promueven la
Se cree que involucra LTP y LTD: LTP y LTD son cambios plasticidad de forma dependiente de la actividad. El entrenamiento
permanentes en la fuerza sináptica. de la marcha con BWS puede comenzar antes de que el paciente
La LTP es una forma de plasticidad dependiente de la pueda soportar completamente el peso y antes de desarrollar un
actividad que da como resultado una mejora duradera de la sinapsis. control motor adecuado.

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 73

Las entradas sensoriales desempeñan un papel crucial en la Se suele decir que la recuperación tras un ictus se estabiliza
regulación de la locomoción normal, que puede alterarse después de aproximadamente a los 3 meses de la lesión (Kwakkel et al., 2006),
una LME (Rossignol y Frigon, 2011). El circuito de la médula espinal y tras un traumatismo craneoencefálico (TCE), aproximadamente a
es muy sensible a las entradas propioceptivas y cutáneas, y, por lo los 6 meses (Nakamura et al., 2009). Se han teorizado tres procesos
tanto, el entrenamiento en cinta rodante podría utilizarse para para explicar la recuperación espontánea tras una lesión (Dan­cause

"reprogramar" los circuitos existentes en la médula espinal (Onifer et y Nudo, 2011): • Resolución de la diasquisis. • Compensación. •
al., 2011). Además, la información sensorial es importante para Sustitución.
moldear la función de la CPG y para guiar los mecanismos de
plasticidad poslesional (Molinari, 2009). Un parámetro importante
para el entrenamiento es proporcionar estímulos sensoriales que se
asemejen estrechamente a las condiciones normales (es decir, La recuperación inducida por el entrenamiento no tiene límite de
señales sensoriales apropiadas). El entrenamiento en cinta rodante tiempo, se ha observado años después de una lesión y depende de
puede ayudar a involucrar el circuito espinal con la entrada sensorial muchos factores, como la experiencia y la motivación individuales.
asociada con la carga de peso y los pasos, lo cual es esencial para Dependiendo de la etapa de recuperación, diferentes mecanismos
activar el circuito locomotor para que se pueda recuperar la neuronales contribuyen a iniciar estrategias de recuperación o se

locomoción efectiva (Molinari, 2009). La carga de peso y el contacto producen como respuesta a cambios en la experiencia (p. ej.,
con el suelo son esenciales para la activación de los músculos de las rehabilitación).
piernas; Por lo tanto, el BWS completo en pacientes con paraplejía
total no conduce a una activación muscular significativa (Dietz 2002).
Resolución de la diasquisis. Las
regiones cerebrales remotas al área dañada muestran una
La marcha humana no solo implica la capacidad de mover las reducción de la función después de una lesión cerebral aguda debido

piernas; también requiere la coordinación de comandos neuronales a una serie de cambios patológicos en el metabolismo, el flujo
para regular el equilibrio y la postura erguidos, así como la capacidad sanguíneo, la inflamación, el edema y la excitabilidad neuronal, que

de adaptar la marcha al contexto. Por lo tanto, la recuperación del son particularmente evidentes durante la fase aguda (Kleim, 2011).
control postural es un prerrequisito para la recuperación de la Estos mecanismos se conocen conjuntamente como diasquisis
locomoción tras una lesión medular. (Pekna et al., 2012): la actividad en un área distante, pero conectada
Sin embargo, los efectos de la LME sobre los mecanismos posturales anatómicamente a la región lesionada, se deprime debido a la
han sido mucho menos investigados que los efectos sobre el paso interrupción de la entrada funcional del área lesionada. Se cree que
(Boulenguez y Vinay 2009). al menos parte de la recuperación funcional temprana observada
Además, las señales sensoriales esenciales que pueden proporcionarse tanto en animales...
a partir del entrenamiento en cinta a través de la carga del cuerpo y las
aferencias de la articulación de la cadera requieren un enfoque en la
activación de los músculos del tronco para mantener una postura erguida. Los modelos y los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares humanos
pueden deberse a la resolución de la diasquisis (Dancause y Nudo 2011).
Los cambios plásticos en el cerebro pueden ser desadaptativos, Se ha descrito el papel del cerebelo en la mediación de la
lo cual también ocurre en la médula espinal; por ejemplo, los cambios recuperación funcional tras un ictus (Makin et al., 2013). Los datos
en las vías del dolor están involucrados en el desarrollo de dolor sugieren que los pacientes con una buena recuperación presentan
neuropático y alodinia tras una lesión (Onifer et al., 2011). Otros cambios claros en la activación del hemisferio cerebeloso opuesto al
cambios desadaptativos debidos a la plasticidad tras una LME
CST lesionado, lo que sugiere una posible relación entre la activación
incluyen la disreflexia autonómica y la espasticidad (Onifer et al.,
cerebelosa y la recuperación conductual de la paresia de la mano
2011).
tras un ictus. Se desconoce el mecanismo subyacente, pero podría
deberse a hemodinámica.
 c cambios, como ascensos, u otras posibilidades
Lesión
Machine Translated by Google Papel del cerebelo en el aprendizaje de habilidades motoras (Small

Se han planteado la hipótesis de que varios mecanismos contribuyen al y otros 2002).

proceso de recuperación funcional y pueden

Generalmente se pueden clasificar en dos etapas principales: (1)
reorganización espontánea; y (2) recuperación inducida por el
Compensación
entrenamiento (Chen et al 2010). Recuperación después Después de una lesión del SNC, el cerebro aprende a utilizar otras

El daño cerebral en ausencia de intervenciones es a menudo fuentes de información para el movimiento o diferentes

Se denomina recuperación espontánea. Espontánea Estrategias de movimiento para alcanzar un objetivo de movimiento.

74 1 Neurofisiología Aplicada

(Brodal 2010). La compensación motora se refiere al uso han demostrado que una lesión unilateral, como la que
de nuevos movimientos o secuencias de movimientos para realizar una causada por un derrame cerebral, puede alterar este equilibrio, causando
tarea de una manera diferente a la utilizada anteriormente interacciones competitivas entre los hemisferios
a lesiones (Kleim 2011). El uso compensatorio de músculos o patrones que influyen en la plasticidad dependiente de la experiencia.
de movimiento se observa comúnmente en En la etapa subaguda después de un accidente cerebrovascular, se observa una reducción en

humanos después de un accidente cerebrovascular. Por ejemplo, el exceso de tronco La excitabilidad de la corteza motora y una disminución del área de
movimiento, elevación escapular, abducción del hombro, representación cortical de los músculos paréticos tienen
y rotación interna de la articulación glenohumeral Se ha descubierto que ocurre en el hemisferio afectado.
Puede utilizarse para compensar el deterioro de las extremidades cerca del sitio de la lesión (Bütefisch et al 2006). Además, estudios de
superiores tras una lesión cerebral. Movimiento compensatorio. fMRI y PET en humanos después de una
de la extremidad inferior puede implicar un mayor uso de la Los accidentes cerebrovasculares han demostrado un aumento de la actividad en el

Pierna menos afectada para levantarse después de estar sentado, excesivo hemisferio contralesional (no dañado) (Dancause
Uso de una ayuda para caminar en lugar de cargar peso sobre & Nudo 2011). Este desequilibrio interhemisférico es
Dos piernas, o caminata de cadera y circunducción para balancearse. conocida como la hipótesis de la competencia interhemisférica (Allred y
la pierna hacia adelante al caminar. Para lograrlo temprano Jones 2008; Dancause y Nudo 2011;
Independencia funcional, un paciente con un cerebro Takeuchi e Izumi 2012). En esta hipótesis, la pérdida
Se puede estimular la lesión para compensar el control motor deficiente , del tejido neural en el hemisferio ipsilesional da como resultado una
donde el enfoque está en el logro. disminución de la inhibición interhemisférica
de una tarea sin importar cómo se lleve a cabo, y no del hemisferio ipsilesional. La inhibición interhemisférica excesiva altera
sobre aspectos eficientes y cualitativos del movimiento. la activación del comportamiento.
Es posible que este enfoque en la independencia temprana a la corteza no dañada (Allred y Jones 2008),
logrado mediante estrategias de movimiento compensatorio lo que contribuye negativamente a la diasquisis y puede
está limitando el potencial a largo plazo del individuo para Resultar en una activación motora reducida y posiblemente una
mejora de la función y la estructura corporal y disminución del potencial de recuperación del cuerpo afectado.
Por lo tanto, la actividad. Si un paciente en la fase aguda después de un partes (Dancause y Nudo 2011; Jones et al 2009;
accidente cerebrovascular no utiliza la extremidad afectada y depende Calautti et al 2010; Allred et al 2014). Para contrarrestar
Basándose únicamente en estrategias compensatorias, el paciente puede Esto, bloqueando o reduciendo esta plasticidad desadaptativa con
perder una ventana de tiempo de plasticidad dentro estimulación cerebral no invasiva (NIBS)
qué recuperación verdadera podría maximizarse (Levin et Técnicas como la resonancia magnética transcraneal repetitiva.
al 2009) (para mayor detalle ver Plasticidad maladaptativa y recuperación estimulación magnética transcraneal (EMTr) y corriente continua transcraneal
motora después de lesiones del SNC). Se han utilizado técnicas de estimulación eléctrica transcutánea (tDCS) (Raffin y Siebner)

2014). El objetivo del tratamiento con neurocirugía no invasiva

Sustitución La estimulación es restaurar la excitabilidad del hemisferio lesionado y

disminuir la hiperactividad del mismo.
Varios mecanismos de plasticidad subyacentes a la recuperación
El hemisferio no lesionado (Mally 2014). Kheder
funcional se incluyen en la teoría de la vicariación, que se refiere a la
y colaboradores (Khedr et al 2009) demostraron que 5 días
capacidad de una parte de
de estimulación cerebral no invasiva administrada a pacientes
el cerebro para sustituir la función de otro
En caso de accidente cerebrovascular agudo, inhibir el hemisferio
(Brodal 2010). Es posible que este mecanismo no pueda
contralesional aumentó la salida ipsilesional hacia la extremidad superior
Restaurar completamente la función de la red al nivel previo a la lesión.
parética y mejoró la recuperación. Los efectos
(Brodal 2010). La teoría de la vicariación de funciones
todavía estaban presentes 3 meses después del tratamiento. Estos
implica el reconocimiento de varios procesos fisiológicos, como el
Los hallazgos sugieren que las interacciones competitivas
desenmascaramiento de síntomas previamente presentes. Entre los hemisferios influyen la experiencia­de­
 En u unconay nacve connecons, coaera Plasticidad pendiente. La excitabilidad excesiva del hemisferio no
Machine hipersensibilidad
Translated bya Google
la brotación, sinaptogénesis y denervación. afectado, activada por el uso de la extremidad no parética, puede
inhibir el hemisferio afectado.

a través de una inhibición interhemisférica anormal.

Para evitar esta plasticidad desadaptativa, es necesario
El papel de los ilesos
para evitar el uso excesivo del movimiento compensatorio,
Del hemisferio a la recuperación
lo que puede limitar la recuperación motora genuina después
Normalmente, los dos hemisferios cerebrales están funcionalmente accidente cerebrovascular; en otras palabras, el uso compensatorio
acoplados y equilibrados; sin embargo, estudios recientes... del lado intacto del cuerpo puede influir negativamente en la recuperación.

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 75

del lado más deteriorado con efectos desafortunados Los estudios utilizan pruebas funcionales o evaluaciones de la
para cualquier capacidad residual en el lado del cuerpo afectado, capacidad de los pacientes para realizar actividades de la vida diaria.
incluyendo aquello que eventualmente podría realizarse (AVD) como sus medidas de resultado. Estas pruebas hacen
con entrenamiento de rehabilitación adecuado (Allred & No miden la calidad del movimiento, por lo que no pueden
Jones 2008). diferenciar entre la recuperación y el deterioro.
o recuperación debido al desarrollo de compensaciones
Mejora funcional después del cerebro estrategias (Kitago y Krakauer, 2013). Por consiguiente, esto
Daño puede dar lugar a interpretaciones confusas.
de la eficacia de diferentes intervenciones de tratamiento y
Mejora funcional en el cerebro dañado resultados engañosos (Levin et al 2009).
Se produce debido a dos mecanismos: recuperación y com­
compensación (Kleim 2011). Los términos recuperación y Plasticidad desadaptativa y motora
Las compensaciones no están bien definidas, ni en el
Recuperación después de lesiones del sistema nervioso central
ni en la literatura ni en el campo clínico (Levin et al 2009).
El término recuperación se ha utilizado tanto para referirse a la Las lesiones y el entrenamiento excesivo pueden llevar la
restitución de estructuras o funciones dañadas dentro del SNC plasticidad neuronal en una dirección desadaptativa, conocida
como para describir la mejoría clínica. como "plasticidad desadaptativa", y contribuir a la patogénesis
Las diferentes interpretaciones de los términos utilizados pueden causar confusión. del dolor fantasma y la distonía, de nueva aparición.
comunicación interdisciplinaria; por lo tanto, para epilepsia y disreflexia autonómica después de una lesión de la médula espinal.
ser significativo para la neurorrehabilitación en la que nos encontramos como el desarrollo gradual de la hiperreflexia y
necesidad de definiciones claras , mediante las cuales los neurocientíficos clonus (Cramer et al 2011; Ferguson et al 2012).
y los terapeutas pueden utilizar un lenguaje común con Se ha descubierto que la plasticidad desadaptativa debilita
términos claramente definidos . Kleim (2011) sugiere que, función motora y limitar la recuperación motora después de un accidente cerebrovascular
Para diferenciar la recuperación de la compensación a nivel (Takeuchi e Izumi 2012; Takeuchi e Izumi 2013).
neuronal y conductual se requiere una comprensión Estrategias de movimiento compensatorio activadas
de la asociación entre la plasticidad neuronal y los cambios Las proyecciones motoras ipsilaterales y la interacción hemisférica
funcionales dependientes de la rehabilitación. Una clara competitiva después de una lesión en el SNC pueden contribuir
La definición permitirá comprender mejor las neuronas específicas. a la plasticidad desadaptativa (Allred et al 2010;
estrategias que el paciente individual emplea o puede Jones y otros 2009; Takeuchi e Izumi 2013).
Ser guiados en el proceso de rehabilitación. Considerando la
función motora, Levin et al. (2009) sugirieron definiciones tanto
No uso aprendido
para la recuperación como para la compensación.
Intentos fallidos repetidos de utilizar la extremidad afectada
utilizando el marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS); Se ha planteado la hipótesis de que subyacen a un empeoramiento de
la Clasificación Internacional de
El deterioro debido a condiciones de no uso , que se refiere a
Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF) (Tabla 1.1).
aprendidas en las que el control motor reducido conduce a
La CIF diferencia entre la fisiopatología subyacente del estado
de salud, las deficiencias en mayor inactividad de la extremidad afectada; por ejemplo,

el dominio corporal y la discapacidad en la actividad control reducido del brazo afectado en la hemiplejía

dominio (véase el Capítulo 3 para una discusión más detallada de puede conducir a estrategias compensatorias mediante las cuales una

ICF), con lo que se puede recuperar y compensar El paciente utiliza el brazo menos afectado para compensar la
entendido tanto a nivel conductual como neuronal. pérdida de función en el brazo más afectado.

Levin y colegas (2009) de recuperación fina y Por lo tanto, no se utiliza el brazo más afectado.

compensación con respecto al rendimiento del motor estimuladas y cada vez más inactivadas, lo que lleva
 A la disminución del área de representación del mapa motor
Machinedentro del marco de la CIF (Tabla 1.1): 1.
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Estado de salud (nivel neural). en el hemisferio lesionado. Esto predispone a cambios
2. Funciones y estructura corporal (rendimiento). secundarios en los músculos y tejidos blandos.

3. Actividad (funcional). (Ada y Canning, 1990). Al mismo tiempo, la extremidad menos

La mayoría de los investigadores que estudian la plasticidad afectada se utiliza más de lo normal, y su mapa motor aumenta
neuronal y la reorganización cerebral tras un ictus coinciden de tamaño. Por lo tanto, la experiencia (o la falta de ella)
en la definición de recuperación y compensación a nivel influye en las representaciones corticales de la incapacidad
neuronal. Sin embargo, esto no ocurre en los ámbitos corporal motora durante la etapa de recuperación espontánea. La
y de actividad. Muchos falta de uso aprendido también puede contribuir.

76 1 Neurofisiología Aplicada

Tabla 1.1 Definiciones textuales de recuperación motora y compensación motora en 3 niveles diferentes

Nivel Recuperación: Compensación El

ICF: Estado de salud Restauración de la función del tejido neural que se tejido nervioso adquiere una función que no tenía
(neuronal) perdió inicialmente tras la lesión. antes de la lesión.
Esto puede observarse como una reactivación Puede observarse como una activación en áreas
en áreas cerebrales previamente inactivadas por alternativas del cerebro que normalmente no se
el evento circulatorio. Aunque no se espera que observan en individuos sin discapacidad.

esto ocurra en la zona de la lesión cerebral

primaria, puede ocurrir en las áreas
circundantes a la lesión (penumbra) y en la
diasquisis.

ICF: Funciones/Estructura Corporal Restaurar la capacidad de realizar un movimiento Realizar un movimiento antiguo en un nuevo
(rendimiento) de la misma manera como se realizaba antes de manera.

la lesión. Puede verse como la aparición de patrones de

Esto puede ocurrir a través de la reaparición movimiento alternativos (es decir, reclutamiento
de patrones de movimiento premórbidos durante de grados de libertad adicionales o diferentes,

la realización de una tarea (rango de movimiento cambios en los patrones de activación

articular voluntario, coordinación interarticular muscular como aumento de la coactivación

temporal y espacial, etc.). agonista/antagonista, retrasos en la sincronización

entre movimientos de articulaciones
adyacentes, etc.) durante la realización de una
tarea.

CIF: Actividad Realización exitosa de tareas utilizando Realización exitosa de una tarea utilizando
(funcional) extremidades o efectores finales típicamente extremidades alternas o efectores finales.
utilizados por personas sin discapacidad Por ejemplo, abrir un paquete de patatas fritas
utilizando una mano y la boca en lugar de dos
manos.

causa de un desequilibrio interhemisférico (Takeuchi e Izumi Las consecuencias lógicas son graves para las personas y
2012). sus familias. Físicamente, incluso las tareas más sencillas,
como sentarse de forma independiente, o las más complejas,
como ir al baño y vestirse, resultan difíciles . Por lo tanto, el
El sueño y la plasticidad neuronal sistema nervioso central se ve impulsado a aprender lo más
rápido posible para satisfacer estas necesidades funcionales.
El sueño y la plasticidad sináptica parecen estar estrechamente
La plasticidad del SNC permite cierto grado de recuperación
relacionados. Dormir parece restaurar la plasticidad sináptica
funcional, ya que aumenta la capacidad de aprendizaje de
porque durante el sueño se producen diferentes procesos de
los pacientes que han sufrido una lesión aguda del SNC.
remodelación sináptica, lo que podría tener un efecto positivo
Dentro del SNC, las sinapsis necesitan recibir la información
en los procesos de recuperación (Gorgoni et al., 2013).
sensorial correcta para guiar la formación de conexiones
La promoción del sueño entre sesiones de terapia puede
útiles.
ser importante para la consolidación de la memoria y
 .
Por lo tanto, para aprender.
Machine Translated by Google Otros han demostrado claramente que la expansión cerebral en el
área de representación de la mano del mono
El entrenamiento motor conduce a la reorganización sensorio­
Se contrarrestó mediante la reorganización inducida por el
áreas motoras de la corteza.
entrenamiento de las áreas adyacentes a la lesión. Además,
Varios estudios sobre la reorganización cortical dependiente del
uso han respaldado que el entrenamiento debe ser
Relevancia clínica
intenso y conductualmente relevante para inducir la reorganización
Una lesión del SNC produce un cambio repentino y dramático cortical (Demain et al 2006; Takeuchi &
en la situación vital de una persona. El estado físico y psicológico (Izumi 2013).

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 77

La interacción entre forma y función influye en los Los cambios en la actividad y función observados en el
mecanismos plásticos; por tanto, en la recuperación motora. El paciente después de 3 a 4 semanas puede presentar cambios
y la plasticidad dependen de la naturaleza del motor. neuroplásicos en la forma siguiente:
rehabilitación. Un desafío importante es hacer coincidir la • Cambios sinápticos.
pacientes adecuados con el enfoque de entrenamiento adecuado; las • Reorganización de los mapas corticales.
intervenciones que tienen como objetivo promover la plasticidad pueden ser • Más desenmascaramiento.
Se espera que tengan un impacto máximo cuando se combinen – Redundancia.
con formación y experiencia óptimas. – Brotación colateral (comienza al cabo de unos días).
El conocimiento de la plasticidad da esperanza, junto con • La formación de nuevas conexiones también a nivel

una responsabilidad considerable para los profesionales de la salud nivel espinal.

que atienden a personas con disfunción del SNC. La experiencia clínica demuestra que muchos pacientes que sufren accidentes

Los cuidadores influyen en el paciente a través de la interacción cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiple, etc.

mutua y desempeñan un papel importante en la configuración de la Además, puede ser hipersensible a los estímulos. Inesperado
reorganización del SNC del paciente y, por ende, sonidos, inquietud, ansiedad, miedo a caer y repentinos
Progreso de las capacidades del paciente. El aprendizaje puede conducir o el manejo insensible son ejemplos de situaciones
a desarrollos positivos o negativos tanto en la función física como donde el tono del paciente puede aumentar sin control y puede
en el comportamiento. Cómo los pacientes usan su contribuir al desarrollo de
cuerpo, cómo se mueven o son movidos por otros, espasticidad (Craik 1991; Stephenson 1993). Exige
Influir en la reestructuración del sistema nervioso y para actividades que sobrepasan el equilibrio del paciente y
sistemas musculares. Si un paciente se retuerce y gira habilidades motoras y provocar una mala alineación durante el
sobre una pierna mientras se traslada de una silla a la El desempeño de las actividades es una característica importante en este
En el baño, mientras el brazo se flexiona sin control, esto es lo que respecto. “La recuperación funcional después de una lesión del SNC puede
aprende el SNC. Si una acción se repite una y otra vez, el Dependen, en parte, de la reorganización de los no dañados
aprendizaje se establece a través de la función y vías neuronales. Los circuitos de la médula espinal son capaces de
reorganización significativa en forma de plasticidad dependiente de
Cambios plásticos estructurales en el SNC. Algunos la actividad e inducida por lesiones” (Muir
Los autores sugieren un marco temporal para los casos más agudos. & Steeves 1997; Oudega y Pérez 2012; Lynskey y otros
Cambios plásticos después de una lesión del SNC (Nudo y Milliken) 2008) Circuitos neuronales, estimulados por la específica
1996a; Seil 1997). Estos estudios se realizaron principalmente en La activación de las aferencias sensoriales periféricas a través del
animales (gato, rata, mono), pero algunos fueron entrenamiento puede reorganizarse fortaleciendo las existentes y
Estudios de imágenes funcionales (PET, fMRI, entre otros) en Conexiones descendentes inactivas anteriores y locales
humanos después de una lesión en el sistema nervioso. circuitos neuronales (Bose et al 2012).

tem. La siguiente discusión se refiere a estos marcos temporales, Clínicamente, los terapeutas encuentran cambios en la viscosidad
que son amplios, con amplio margen para la interpretación individual del músculo, contracturas y alineación alterada.
dependiendo de las necesidades del paciente. y patrón de reclutamiento, edema y reducción
estado premórbido y condición general, así como circulación y el metabolismo, que tienen un efecto negativo
el tipo, la ubicación y el tamaño de la lesión. efecto sobre la actividad muscular. Además del físico
En el período agudo posterior a la lesión, el SNC se encuentra en estado de shock, lo que limitaciones al repertorio de movimiento, el transporte axónico
Puede durar de 2 a 3 días y puede ser causado por una reacción directa. puede reducirse por la inactividad.
daño neuronal y aumento de la actividad inhibitoria La mejora de los factores antes mencionados debería
para proteger el SNC de daños mayores. Cambios en mejorar el transporte axonal y estimular la producción y el transporte
La función cortical y espinal comienza después de unas horas. de sustancias neurotróficas.
Machine• Translated
Aumenta el nivelby
de Google
sustancias neurotróficas. sistema neuromuscular, y con ello promover la
• Se activan sinapsis y conexiones latentes. recuperación funcional del paciente. “Para entrenar y modificar los
• Aumenta la fuerza sináptica (LTP). circuitos espinales para una tarea motora particular, es

• Se desarrolla hipersensibilidad por denervación. importante que los movimientos realizados durante
La restitución inicial comienza temprano, probablemente debido a la los entrenamientos se realicen con la mayor normalidad posible”, y
reabsorción del edema y la degradación del tejido necrótico. “En varios estudios, se ha demostrado que una estimulación periférica
y puede durar días y posiblemente semanas dependiendo mejorada mejora la acción de las extremidades después
Según el tamaño de la lesión. Hay una transición gradual de la fase lesión de la médula espinal” (Muir y Steeves 1997; Hubli y
aguda a la subaguda y posteriores. Dietz 2013; Hubli 2011). Los autores entienden

78 1 Neurofisiología Aplicada

Normalmente implica que la alineación y los patrones de activación Las presentaciones clínicas varían según la población de pacientes.
muscular son apropiados para la actividad. El impacto de la disfunción del movimiento es único.
ser realizado. a cada individuo y está influenciado por las experiencias
antes y después de la lesión. Los factores subyacentes
deterioro neurológico, recuperación de la actividad y
La mejora en el control motor requiere que los movimientos La participación es específica para cada individuo. Un concepto clave
realizados durante el entrenamiento y
para intervenciones de rehabilitación eficaces es el reconocimiento de
Los ejercicios se realizan con la mayor normalidad posible.
la heterogeneidad de los mecanismos subyacentes al accidente
y esa información aferente a través de la piel, las articulaciones y
cerebrovascular, así como de los procesos plásticos que conducen a él.
Los músculos son apropiados en el tiempo y el espacio.
a la recuperación de la función después de una lesión cerebral. Un paciente
parámetros.
Estado de salud, edad, estilo de vida y tiempo después de la lesión, en
La neuroplasticidad da lugar a posibilidades en todo el mundo.
vida.
Además de la naturaleza y extensión de la lesión cerebral,
influirá en las propiedades plásticas del cerebro.
Kleim y Jones (2008) propusieron varios principios que son
importantes para un tratamiento eficaz.
Poco después de una lesión del SNC, muchos pacientes experimentan
maximizar los resultados funcionales:
paresia o parálisis en diversos grados. El SNC muy
Úsalo o piérdelo . Varios estudios han demostrado que
Compensa rápidamente la reducción de la función mediante
redes neuronales que no participan activamente en el desempeño de tareas
desarrollar nuevas estrategias para alcanzar el objetivo;

Por ejemplo, una mayor dependencia del lado menos afectado para el El rendimiento durante un período prolongado de tiempo se degradará.
La reducción de la entrada sensorial, por ejemplo, la falta de
logro de objetivos o la fijación de partes del cuerpo.
Información sensorial debido a la parálisis de una extremidad después de una
el cuerpo para compensar una postura inadecuada y
La lesión del SNC dará como resultado una “invasión” de áreas de
equilibrio. El uso de estrategias compensatorias es inevitable después
representación cortical adyacentes en partes intactas del sistema sensorial.
de una lesión en el SNC; sin embargo, a través de
corteza en el área de representación cortical de la parte sensorial
tratamiento adecuado la compensación puede ser
afectada (Elbert y Rockstroh, 2004). Una competencia permanente por
minimizado según sea necesario para el logro funcional.
el espacio cortical amplía esas
Se puede reducir el uso de estrategias compensatorias
áreas que se abastecen de información importante y
Sólo si a los pacientes se les da control sobre su propia postura,
conduce al estrechamiento de otras. Si las áreas del cerebro están
equilibrio y movimientos selectivos.
Si no se activa, la producción del transmisor se reduce. Esto
Los médicos que practican el concepto Bobath diferencian entre
Es un conocimiento importante para la neurorrehabilitación; en su defecto
estrategias compensatorias inapropiadas
Poner en funcionamiento un sistema cerebral por falta de uso puede llevar a
que restringirá la mejora y el logro de
mayor degradación de la actividad y función neuronal. Si

el objetivo del paciente y el uso de estrategias necesarias para el Si un paciente no puede alcanzar un objeto con el brazo más afectado
desempeño de una tarea específica en un entorno dado en un después de un accidente cerebrovascular, se adapta rápidamente a
momento determinado pero que no persisten una vez usar el brazo menos afectado. El brazo más afectado aprende
La tarea se ha cumplido (Graham et al 2009). estar inactivo, y las áreas corticales que representan esto
Las compensaciones inapropiadas tienen las siguientes Los brazos se encogen y son reemplazados por áreas intactas. Las
características:
experiencias conductuales del lado no parético del cuerpo pueden...
• Persisten más allá de la finalización de una tarea. Contribuir a interacciones interhemisféricas anormales
• Limitan otras funciones. después de un accidente cerebrovascular. La falta de uso aprendido es un factor adicional en

• Enmascaran el potencial de una mayor recuperación. desequilibrio interhemisférico, sumado a la gran

Sin embargo, no se debe impedir que los pacientes se muevan. mayor uso de la extremidad intacta que impulsa la actividad neuronal
Machine con una estrategia
Translated by alternativa
Google y más eficiente que & Izumi 2012). La falta de uso aprendida representa una limitación
logra el mismo objetivo (Raine et al., 2009). El reto terapéutico es importante para la mejoría sensoriomotora del paciente.
adaptar la tarea para fomentar Cambios positivos en el cerebro después de una forma intensiva de

participación activa sin influir negativamente terapia llamada terapia de movimiento inducido por restricción
el potencial para el desempeño de tareas futuras (Graham et (CIMT), que se basa en teorías de no uso aprendido
al 2009). (inactividad aprendida). Un cierto nivel de intensidad parece
El clínico Bobath tiene como objetivo explorar el potencial de importante para optimizar el potencial de mejorar la función (Feys
cada individuo a través de la plasticidad intrínseca dentro de él. et al., 2004; Kwakkel et al., 2004).
el sistema (Raine et al 2009). La lesión cerebral y la al 2004; Langhorne y col. 2011).

1.3 Aprendizaje motor y plasticidad 79

Úselo y mejórelo . En contraste con lo anterior, varios para incluir su extremidad afectada y no depender de
experimentos han demostrado que el aumento Estrategias compensatorias para lograr una independencia
El uso da como resultado una expansión de los respectivos temprana. En el Concepto Bobath, el enfoque de 24 horas
áreas de representación cortical. A través de un intenso se considera un medio importante para crear
estimulación y la necesidad de uso y activación, el cerebro se oportunidades de práctica, maximizando así la
estimula para producir más Intensidad de la terapia apropiada a lo largo del
neurotransmisores en las áreas activadas. Si no todo el día. Esto incluye involucrar a todos los miembros de
estimulado nuevamente dentro de un cierto período de tiempo, el el equipo multidisciplinario cuando sea apropiado.
La producción podría volver a su bajo nivel original. Esto La imaginería motora es una técnica cognitiva mediante
implica que los pacientes que están en una fase de restitución ¿Qué habilidades físicas se pueden ensayar de forma segura?
Puede requerir un tratamiento diario enfocado para mejorar la de manera repetitiva. La imaginería motora puede servir como
función sensoriomotora. Ejercicio que impulsa una actividad específica. Una herramienta terapéutica complementaria para que los pacientes
La función cerebral puede conducir a una mejora de ambos
continúen su entrenamiento de habilidades una vez finalizadas las
Función y estructura de los mecanismos neuronales
sesiones de terapia supervisada. Por lo tanto, la imaginería motora puede
involucrado en ese comportamiento. Esto generalmente implica una Aumentar considerablemente la intensidad del paciente y
un programa de entrenamiento intenso de varias horas al día para tiempo utilizado para rehabilitación y, en algunos estudios, se ha
varios días sucesivos.
demostrado que aumenta el aprendizaje de habilidades motoras.
Se necesita especificidad . La naturaleza de la formación Algunas de las mismas redes neuronales se activan
La experiencia dicta la naturaleza de la plasticidad. Los cambios en
las funciones neuronales pueden limitarse a cuando el movimiento se practica mentalmente en comparación con
la práctica física de las mismas habilidades (Calayan y
La función específica que se está entrenando. La clínica
Dizon 2009).
La implicación es que el entrenamiento en una modalidad específica,
El tiempo importa. Los mecanismos de plasticidad neuronal,
como el entrenamiento de habilidades o el entrenamiento de
fundamentales para el aprendizaje motor, ocurren como un proceso,
resistencia, determinarán los cambios plásticos en áreas específicas.
no como un evento único. Diferentes formas de plasticidad neuronal
Se necesita repetición. Neuronal de larga duración.
pueden ocurrir en distintos momentos.
Los cambios requieren no sólo la adquisición de una habilidad
La terapia que potencia la plasticidad neuronal debería
pero también el desempeño continuo de esa habilidad a lo largo del tiempo.
Trabajar en cualquier momento, pero puede haber ventanas de tiempo
tiempo; es decir, repetición suficiente para la consolidación.
en el que es particularmente eficaz. La rehabilitación temprana e
En consonancia con los hallazgos de ensayos controlados
intensa parece ser importante para
aleatorizados (ECA) en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares,
la mejora funcional del paciente para promover el aprendizaje
Hay pruebas sólidas de estudios recientes en animales que demuestran que
(Winstein y Stewart 2006). Esto
El número de repeticiones también influye en el alcance de
Está respaldado por estudios sobre supervivencia y psicosocial.

plasticidad cortical dependiente del uso, que son similares funcionamiento y la situación familiar del paciente (Aboderin y
En animales y humanos. Estudios sobre el aprendizaje motor. Venables 1996; Karger 2008). Cómo
En neurorrehabilitación han demostrado que, en lugar de temprana y cuán intensa debe ser esta rehabilitación
Práctica masiva bloqueada (repetición de una tarea) No está claro (Bernhardt et al., 2009). Algunos autores afirman que
repetición variada—“repetición sin repetición”— no tiene sentido continuar
es más eficaz para retener el aprendizaje motor a lo largo de rehabilitación activa después de 6 meses (Aboderin &
tiempo. También se ha demostrado que la práctica variada aumenta Venables 1996). Ashburn (1997) afirmó que estos
la generalización del aprendizaje a nuevas tareas. Los estudios tuvieron limitaciones debido al uso de
Se necesita intensidad. La inducción de plasticidad requiere Medidas de resultados insensibles, que no detectan cambios
una intensidad de entrenamiento suficiente . Hay... cualitativos en la salud física del paciente.
 , , .
Machiney Translated
cómo comenzó la
byrehabilitación
Google intensiva del accidente cerebrovascular Se predijo que tendría el efecto más óptimo al principio.
El inicio temprano puede estar relacionado con una mejora mayor y más rápida vida y tan pronto como sea posible después de la lesión, no hay
de las actividades después de un accidente cerebrovascular. La importancia de Razón para suponer que los efectos útiles del entrenamiento no

Un enfoque multidisciplinario en la rehabilitación se pueden lograr en etapas tardías de la vida o varios años después.
de pacientes neurológicos está bien establecido. Cómo lesión (Nielsen et al 2015).
Los pacientes reciben ayuda, capacitación y facilitación en todo momento. La prominencia importa. Prominencia (significativa para el/la/los/las)
Se levantan de la cama o se visten solos, lo que contribuye a una individual), la motivación y la atención pueden ser moduladores
mayor plasticidad dependiente de la experiencia. En la fase críticos de la plasticidad (Woldag et al 2010;
aguda, los pacientes necesitan aprender Kleim y Jones, 2008; Takeuchi e Izumi, 2013;

80 1 Neurofisiología Aplicada

Nielsen et al. 2015). Esto implica que la intervención debe ser

estímulos reorganizando su estructura, función y
importante y significativa.
Conexiones. Ver página 62.
a ese individuo específico. Los pacientes responden a
La neurorrehabilitación se basa en el supuesto de que
intervenciones significativas con más éxito que
Los principios del aprendizaje motor se pueden aplicar a la motricidad.
intervenciones con menos significado (Feuerstein et
al 2013). Esto se ha descrito como la prominencia recuperación después de una lesión, y que el entrenamiento puede conducir a

de la intervención. La significatividad puede estar directamente Mejoras permanentes de la función motora en pacientes con déficit

relacionada con la creación de conciencia, es decir, la motor. Véase página 63.

El paciente toma conciencia de su funcionamiento, El resultado del aprendizaje motor es un (nuevo) modelo interno de

de su valor, de los cambios que se experimentan, una tarea particular, que se utiliza para predecir el
y la importancia (valor, prominencia, etc.) de estos consecuencias sensoriales de la acción autogenerada. Ver
cambios (Feuerstein et al 2013). página 64.
Varios experimentos en animales y humanos El aprendizaje motor incluye dos tipos distintos de aprendizaje motor:
Han descubierto que existe un sistema neuronal mediante el cual aprendizaje; adaptación motora y adquisición de habilidades. Ver
La prominencia está mediada (Kleim y Jones 2008). La
página 65.
Se ha observado una red de saliencia en estado de reposo.
Los cambios plásticos dentro del SNC pueden ser desadaptativos.
Los estudios de fMRI incluyen la región anterior bilateral.
Vea la página 73.
ínsula, unión temporoparietal anterior y
La actividad y el movimiento facilitan los cambios plásticos en

corteza El SNC, tanto positiva como negativamente. Véase la página 69.

Esta redcingulada
se asociaanterior dorsal (Luo
con la detección deet al 2014). entre varios
relevancia
Tanto el movimiento apropiado como el inapropiado pueden
estímulos interoceptivos y exteroceptivos y guía el comportamiento,
aprenderse. Ver página 70.
mientras que
actualiza nuestras expectativas sobre el entorno interno y La actividad muscular mejora el transporte y la producción de

entorno externo (Luo et al., 2014). Activar este sistema es sustancias neurotróficas. La estimulación puede

fundamental para estimular la plasticidad dependiente de la Provocan cambios en el metabolismo, la estructura y la función

experiencia. Se sabe que muscular. Véase la página 69.

Las emociones modulan la fuerza de la memoria La neuroplasticidad tiene varias formas de expresarse
consolidación; por lo tanto, la plasticidad neuronal puede mejorarse tanto en el SNC intacto como en el lesionado, y ocurre
cuando el movimiento/comportamiento que se En muchos niveles, desde la reorganización molecular hasta la
El entrenamiento se siente útil para el individuo. cortical. Véase la página 67.
Por lo tanto, la participación en el proceso de formación puede
Las cortezas sensorial y motora tienen un papel importante
ser mejorado. La motivación y la atención son necesarias.
capacidad de reorganización a lo largo de la vida, tanto en un
Necesario para el aprendizaje; por lo tanto, los movimientos deben ser “propios” SNC intacto y después de una lesión. Véase la página 72.
por el paciente. Después de un accidente cerebrovascular, el cerebro debe aprender
Activación excesiva del cambio de inhibición interhemisférica
Las nuevas propiedades del miembro hemiparético para predecir
del comportamiento a la corteza no dañada, que
las consecuencias sensoriales de las órdenes motoras
Contribuye negativamente a la diasquisis y puede resultar
con precisión, lo que se puede hacer aumentando la
en una activación motora reducida y posiblemente disminuida
representación de las partes afectadas del cuerpo en
potencial de recuperación de las partes del cuerpo dañadas. Ver
El esquema corporal.
La edad importa. El cerebro que envejece responde a página 74.

experiencia; sin embargo, la plasticidad inducida por el La mejora en el control motor requiere que el

entrenamiento ocurre más fácilmente en el cerebro más joven. movimientos realizados durante el entrenamiento y el ejercicio
 Las señales se ejecutan con la mayor normalidad posible, y la
Machine Translated by Google
información aferente a través de la piel, las articulaciones y los
Resumen músculos es apropiada en parámetros temporales y espaciales.
Véase la página 78.
El objetivo de la fisioterapia en la rehabilitación neurológica es La neuroplasticidad abre posibilidades a lo largo de la vida. Véase
minimizar la discapacidad funcional y optimizar la recuperación
motora funcional, lo que se logra mediante la modulación de los la página 78.

cambios plásticos en el cerebro. Véase la página 62. Se requiere cierta intensidad de tratamiento para mejorar la
La neuroplasticidad se ha definido como “la capacidad del sistema función sensoriomotora del paciente. Véase página 79.
nervioso para responder a estímulos intrínsecos y extrínsecos”.

1.4 Consecuencias y reorganización después de lesiones del SNC 81

como reflejos de estiramiento alterados (Mani et al 2013; Bohannon y

1.4 Consecuencias y reorganización
Andrews 1995; Haaland y Delaney 1981; Rothwell y Lennon 1994).
después de lesiones del SNC

Las consecuencias de una lesión del SNC dependen de la interacción de Lesiones de la neurona motora superior
muchos factores:
El accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple (EM) y otras causas de
− Diagnóstico: una lesión vascular, un traumatismo o una enfermedad.
lesiones cerebrales por traumatismos o enfermedades se clasifican
facilitar el proceso.
conjuntamente como lesiones de la neurona motora superior. Las neuronas
− Localización: un foco localizado o muchos
motoras superiores (NMS), o células de Betz, son neuronas piramidales
focos.
ubicadas en el infarto miocárdico (IM) que conectan el cerebro con la médula
− Extensión de la(s) lesión(es).
espinal. La disfunción motora tras lesiones de las NMS se clasifica en
− Velocidad de desarrollo: aguda o gradual
signos positivos y negativos (Canning et al., 2004). Los signos negativos
comienzo.
son consecuencia directa de la propia lesión, y los signos positivos se
La forma en que se desarrolla la enfermedad en un individuo está relacionada
relacionan con cambios secundarios. Esta clasificación no abarca la
con la extensión de los cambios plásticos en el SNC, las características
disfunción cognitiva o perceptiva ni las reacciones psicológicas, aunque
individuales de la lesión y si surgen complicaciones, así como con el estado
estas pueden ser razones importantes de las limitaciones del paciente
del paciente.
para aprender o recuperar su independencia.

estado físico premórbido, situación social, estado mental (recursos y

estrategias de afrontamiento) y red social (familia, amigos y colegas).

La parálisis o paresia inicial tras un ictus se debe a la aparición aguda

Los signos negativos
de una lesión (shock), la destrucción y muerte neuronal, el edema, la
disminución de la circulación y, posiblemente, el aumento de la actividad • Debilidad. •

inhibitoria que protege al cerebro de daños adicionales (Fig. 1.30). Como Pérdida de destreza. • Fatiga.
resultado de la secuencia bioquímica de eventos, se producen cambios en
el gasto circulatorio y la presión arterial en aproximadamente el 75 % de los Los deterioros motores negativos posteriores a un accidente cerebrovascular
pacientes con ictus. En la mayoría de los pacientes, estos niveles se contribuyen en mayor medida a la discapacidad a través de limitaciones
normalizan en 7 días. La hiper o hipotensión grave se asocia con un mal funcionales (Burke 1988; Bohannon 2007; Canning et al 2004).
pronóstico.
Generalmente se piensa que un accidente cerebrovascular unilateral
Una presión arterial demasiado alta o demasiado baja, una hipo o que causa hemiparesia afecta solo el lado contralateral; el efecto de un

hiperglucemia y un aumento de la temperatura son factores que pueden accidente cerebrovascular en el cuerpo ipsilateral al hemisferio lesionado
provocar una mayor destrucción de la penumbra. ha sido mucho menos explorado.
El objetivo de las terapias para el accidente cerebrovascular agudo es Los pacientes con ictus pueden experimentar debilidad no solo en el lado
normalizar la perfusión e intervenir en la cascada de disfunción bioquímica afectado, sino también en el llamado lado sano, o, más correctamente, el

para preservar la máxima cantidad de tejido penumbral (Maas y Safdieh lado menos afectado (Canning et al., 2004; Kitsos et al., 2013).
2009). Contrariamente a la creencia popular, los músculos del tronco pueden verse
Turton y Pomeroy (2002) descubrieron que aproximadamente el 50 % afectados en ambos lados del cuerpo en pacientes con ictus (Fujiwara et
de los pacientes con accidente cerebrovascular mostraron un aumento del al., 2001). Ipsilateral a una lesión cerebral, la fuerza muscular tiende a verse
área infartada dos semanas después del accidente cerebrovascular, y el 50 más afectada próximamente.
% experimentó una reducción del área infartada. Abogan por...
MachinePrecaución
Translatedanteby
estímulos
Google o actividades que puedan causar inferiormente que distalmente (Bohannon y Andrews 1995).
mayor muerte celular en la penumbra debido al aumento del La debilidad se debe principalmente a una activación neuronal
riego sanguíneo en otras regiones activadas del SNC. El reducida o alterada (es decir, debilidad en los sistemas y vías
retorno gradual de los reflejos y la actividad motora se relaciona del SNC). En segundo lugar, la inactividad y la reducción de la
con la resolución del edema y el tejido necrótico, así como con activación muscular pueden causar atrofia y cambios en la
la reorganización inicial del SNC. Varios autores también densidad de fibras musculares (Patten et al., 2004; Gray et al.,
reportan signos y síntomas patológicos en la mitad del cuerpo 2012). La reducción en la producción de fuerza también se
menos afectada después de un ictus agudo: debilidad más debe a un menor número de unidades motoras funcionales de
proximal que distal, así como... lo normal y a la incapacidad de activar tantas unidades como
antes (Toft, 1995).

82 1 Neurofisiología Aplicada

El accidente cerebrovascular reduce el suministro de sangre a las células.

Reducción del suministro de O2

Producción de ácido láctico

Fallo de la bomba de Na+–K+ Despolarización

de la membrana
Activación
destructiva Agua

enzimas
California
2+

+
NO N/A

Daños a las síntesis

estructuras
celulares y a la membrana.
radicales O2

Liberación de California
2+
glutamato +
N/A

Agua

Células vecinas

Fig. 1.30 La cascada bioquímica. (Redibujada con autorización de Turton A, Pomeroy V. ¿Cuándo se debe entrenar la función de las extremidades superiores
después de un ictus? Evidencia a favor y en contra de la intervención temprana. NeuroRehabilitation 2002;17:215–224).

Debilidad dependiendo del uso) y los tendones se vuelven más (o menos)

Después de una lesión del SNC, las ejecuciones centrales de flexibles, todo lo cual contribuye a la debilidad muscular (Gray
los comandos motores se ven interrumpidas, lo que da lugar a una et al 2012).
Machine debilidad
Translatedo paresia (Gracies 2005). La paresia puede ser
by Google
Se define como “la falta cuantitativa de comando dirigido a los Pérdida de destreza
músculos agonistas cuando intentan generar La destreza es la capacidad de adaptarse a las necesidades de la
fuerza o movimiento” (Yelnik et al 2010). Esta falta de
El comando puede ocurrir a través de un reclutamiento sincrónico momento
fondo. y depende
Canning del control postural
y colaboradores para lalaestabilidad
(2004) definen del
destreza como
insuficiente del número de unidades motoras la capacidad de resolver cualquier tarea motora.
y/o una frecuencia de descarga insuficiente (Yelnik de forma precisa, rápida, racional y hábil, donde la flexibilidad
y otros 2010). con respecto al entorno cambiante y
Después de un accidente cerebrovascular, la masa muscular disminuye, las La capacidad de coordinar la actividad muscular para satisfacer
fibras musculares pueden cambiar de longitud (volverse más cortas o más largas). las demandas ambientales son características importantes.

1.4 Consecuencias y reorganización después de lesiones del SNC 83

Fatiga Estos síntomas están relacionados principalmente con la

La fatiga se ha descrito como la conciencia de una reorganización del SNC, lo que implica que el aprendizaje puede
falta de energía física y mental (Lerdal et al tienen un papel importante en el desarrollo y establecimiento de
2009). Muchos pacientes refieren fatiga después de una intervención del SNC. cambios secundarios (signos positivos). En el
Lesión. En la EM, la fatiga es uno de los principales síntomas. Situación clínica, los términos espasticidad y asociados
(Giovannoni 2006), y también puede verse después Las reacciones se utilizan a menudo. La espasticidad se utiliza en una variedad

otras enfermedades o infecciones (Soderlund y Malter­ud 2005). de contextos con diferentes significados.
Muchos pacientes sufren fatiga después
accidente cerebrovascular (Canning et al 2004). Una revisión sistemática de Espasticidad
Lerdal y sus colegas (2009) informaron frecuencias El término espasticidad tiene una amplia interpretación, desde
que van desde el 38 al 77%. La recuperación exitosa toma La definición de Lance (1980) (en Young 1994) de hiperreflexia y
lugar en pacientes que vuelven a la normalidad relativamente resistencia dependiente de la velocidad a
patrones de activación cerebral, mientras que los pacientes que, estiramiento pasivo a un problema complejo que consiste
En la resonancia magnética, se demuestra una lesión cortical bilateral continua. de cambios tanto neuronales como no neuronales en los tejidos.
La activación suele tener una recuperación más pobre (Ward La definición de Lance ha sido criticada por ser demasiado
et al 2003). Sin embargo, incluso en pacientes que se recuperan restringido a describir la espasticidad solo como una forma
Bueno, los estudios no invasivos de la función cerebral de hipertonía. La espasticidad se ha descrito como
demuestran cambios considerables en la activación (Ward y un síndrome (Burke 1988; Brown 1994), una condición (Toft

Cohen, 2004; Cramer y Bastings, 2000; Cramer et al., 1997). El 1995), como resultado del desarrollo (Carr
patrón alterado de activación cerebral. et al 1995), y está relacionado con la plasticidad funcional
puede constituir una razón para la fatiga. Considerable en el SNC (Burke 1988; Brown 1994; Barnes &
La energía y la activación cerebral se reclutan sólo para Johnson 2008). Una revisión de la literatura sobre las definiciones
mover un dedo índice , incluso después de una buena restitución utilizadas mostró que el 31% de las referencias con respecto a la
(Cramer y Bastings 2000). La reducción de la producción de espasticidad utilizaban la definición de Lance.
fuerza provoca un aumento en el esfuerzo necesario para definición, mientras que el 35% utilizó aumento muscular
movimiento (Toft 1995). Por lo tanto, la debilidad puede ser otra tono sin definirlo más. Además,
fuente de fatiga. Sin embargo, varios estudios... El 3% utilizaba otras definiciones, mientras que el 31%
Han examinado los determinantes relacionados con el accidente cerebrovascular no se aplicó ninguna definición en absoluto (Malhotra et
fatiga, pero no hay evidencia concluyente o suficiente para al 2009). Esta falta de una definición precisa hace que
señalar una fuente o causa (Lerdal et al. Es difícil comparar estudios sobre espasticidad y
al 2009). resultado después de las intervenciones de tratamiento. El
La evidencia actual sugiere que, generalmente después de Red de Apoyo para la Asamblea y Base de Datos
accidente cerebrovascular, los signos negativos limitan la recuperación de la función, El grupo de medición de la espasticidad (EU­SPASM) fue
en lugar de los signos positivos (Canning et al 2004) Encargado por la Comisión Europea con la tarea
y por lo tanto debería ser un objetivo principal de la de revisar y evaluar métodos para la medición de la espasticidad
neurorrehabilitación.
y construir un marco de
experiencia en Europa. Este grupo revisó la literatura y destacó
diferentes aspectos del uso
Las señales positivas
del término espasticidad. Los resultados fueron publicados
Los signos positivos después de una neurona motora superior en la revista Disability and Rehabilitation en 2005
Las lesiones incluyen las siguientes (Pandyan et al 2005; (Pandyan y otros, 2005; Platz y otros, 2005; Wood y otros, 2005)
 .
Machine• Translated
Aumento de losby Google
reflejos tendinosos con la radiación. • Pandyan y sus colaboradores (Pandyan et al., 2005) definen la
Reflejo de masa. • espasticidad como “un control sensoriomotor alterado, resultante
Clonus. de una disfunción motora superior”.

• Patrones disinérgicos
Espasticidad. • de cocontracción durante el movimiento. • lesión de la neurona motora superior (UMN), que se presenta como
una activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos”.
Reacciones Esta definición incluye cambios en la estructura y función del SNC y
asociadas y distonías espásticas estereotípicas excluye tanto los signos negativos de las lesiones de la neurona
disinérgicas. • Espasmo flexor. • Espasmo motora superior como los cambios biomecánicos en los tejidos
extensor. blandos y las articulaciones (cambios no neuronales).

84 1 Neurofisiología Aplicada

El control motor alterado puede implicar lo siguiente: • La pérdida de • Disminución del umbral de los receptores de estiramiento
modulación de los centros superiores provoca una reducción de (Es decir, el reflejo de estiramiento se desencadena con
la inhibición de las neuronas motoras , que reaccionan con mayor facilidad en personas con espasticidad). Esto puede
una frecuencia y duración de activación anormales a un deberse a una mayor sensibilidad de los receptores y a un
estímulo excitatorio. La pérdida de fibras descendentes mayor impulso hacia las eferencias del huso muscular. La
hacia la médula espinal provoca una reducción de la evidencia actual sugiere que la actividad aferente del huso no
actividad en muchos tipos diferentes de interneuronas es necesariamente anormal en pacientes con ictus (Pandyan
inhibidoras. et al., 2005).
• Actividad en otras vías aferentes (p. ej., cutáneas, propioceptivas). Yelnik y sus colegas (2010) afirman que «'Espasticidad' es un
Las vías cutáneas parecen tener un papel en la espasticidad. término que a menudo se utiliza más allá de su definición, para
referirse a diversos tipos de hiperactividad muscular. El término
• Modulación anticipada desordenada del reflejo 'hiperactividad muscular' es más apropiado y debería usarse
actividad. preferentemente».
• Comportamiento no clásico de las neuronas motoras/in­
Las terneuronas se describen como potenciales de meseta;
El complejo problema de la parte superior
un potencial de membrana estable que está más
Síndrome de la neurona motora
despolarizado que el potencial de reposo normal hace que una
célula dispare potenciales de acción en ausencia de Los complejos problemas que enfrentan los profesionales de la salud

Excitación sináptica continua. El umbral de activación se Por lo tanto, la experiencia en pacientes con lesiones de la NMS
mantiene a un nivel bajo, lo que provoca la despolarización de puede ser una combinación de signos negativos, espasticidad o
la neurona, incluso sin excitación sináptica continua. hiperactividad muscular, como ya se definió, así como otros factores.
Pandyan y colegas (2005) afirman que « no hay suficiente evidencia
Los mecanismos subyacentes a la espasticidad son complejos y en la literatura para respaldar la hipótesis de que la actividad

multifactoriales. El síndrome espástico en humanos se considera un muscular anormal en la espasticidad se deba exclusivamente a la
conjunto complejo de afecciones clínicas, que incluyen tono muscular hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento...» .
excesivo (hipertonía), cambios en las propiedades musculares, Parecería que la actividad

actividad refleja excesiva (hiperreflexia) y oscilaciones musculares en otras vías aferentes (por ejemplo, cutáneas), vías (o sistemas)

(clonus) (Dietz y Sinkjaer, 2007). Todos los factores anteriores son de control supraespinales e incluso cambios en la neurona motora β

signos clínicos de espasticidad, pueden existir de forma también pueden contribuir a los signos y síntomas asociados con la
espasticidad y otras características del síndrome UMN”.
independiente unos de otros y no necesariamente comparten una
fisiopatología común. Los cambios en la estructura y función del SNC
Otros factores pueden estar asociados con el síndrome de UMN: •
pueden incluir lo siguiente: • Aumento de la ganancia (amplificación)
en las redes de reflejos de estiramiento ; es decir, para una entrada Componentes
de inercia de los segmentos de las extremidades. • Cambios en las
aferente
propiedades viscoelásticas de los tejidos blandos y las articulaciones.
dada [Ia y II], la respuesta de la neurona motora respectiva • Activación
es mayor de lo normal y puede deberse a varios voluntaria anormal del músculo. • Activación involuntaria
mecanismos diferentes: ­ Aumento de la excitabilidad de las anormal por fenómenos distintos a la hiperexcitabilidad del reflejo
neuronas motoras. de estiramiento .
• Las capacidades cognitivas y/o perceptivas del paciente (la
capacidad de comprender instrucciones, etc.).
­ ­ ­
 ,
Machine neurona.
Translated by Google La percepción sensorial también parece tener un papel importante.
­ Reducción de la inhibición presináptica Ia. Lo que los terapeutas observan en los pacientes son las consecuencias
­ Cambios en la inhibición de la vía eferente. de la lesión para el paciente en su conjunto. Por lo tanto, es necesario
analizar los recursos y problemas del paciente y planificar
­ Inhibición recíproca alterada. intervenciones de forma individualizada.
­ Reducción de la inhibición recurrente.

­ Aumento de la excitabilidad en las vías reflejas flexoras La hiperactividad muscular se asocia a lesiones que afectan las
(retraimiento). vías del CRS; lesiones en las vías corticorreticulares a nivel de la
­ Retroalimentación de fuerza alterada (retroalimentación corteza o cápsula interna, y en las vías reticuloespinal y vestibuloespinal.
sobre la producción de fuerza real en el músculo).

1.4 Consecuencias y reorganización después de lesiones del SNC 85

Tractos a nivel de la médula espinal (Pandyan et al., 2005; Burke, cuando la tarea es demasiado difícil o asociada con el esfuerzo
1988; Burke et al., 2013; Brown, 1994; Brodal, 2010). El sistema (demasiado esfuerzo para las necesidades de la situación real), o en
reticuloespinal desempeña un papel importante en la estabilidad de situaciones en las que el paciente se siente inseguro, inestable o
los segmentos corporales proximales, y las lesiones que afectan al infeliz, a menudo conectado con el miedo a caer o la sensación de
CRS suelen asociarse con disfunción del control postural y el tener muy poco control para afrontarlo. A medida que pasa el tiempo,
equilibrio, así como con espasticidad. Estudios sobre el sistema este reclutamiento involuntario de la actividad muscular puede
corticoespinal sugieren que las lesiones de este sistema probablemente aumentar; se presenta en más situaciones, se desencadena más
no causan espasticidad, sino pérdida de la destreza distal (Brodal, fácilmente y puede convertirse, para el paciente individual, en un
2010). Indirectamente, las funciones del cerebelo y el BG pueden patrón involuntario estereotipado de actividad. Los patrones se
verse alteradas, causando torpeza. caracterizan por poca variedad y pueden activarse progresivamente
con mayor facilidad en más situaciones y en diferentes grados. En la
literatura, a menudo se describen de la siguiente manera: • Actividad
muscular sinérgica anormal (Carr y Shepherd, 1983). • Movimiento o
movilidad anormales (Shum­way­Cook y
Reflexiones clínicas : espasticidad y
Reacciones asociadas Woollacott, 2006). • Sinergias de movimiento anormales (Tyldesley
y Grieve, 1996).
El término "reacciones asociadas" se entiende y utiliza de forma • Patrones espásticos de movimiento (Stokes, 1998). •
diferente según el profesional sanitario. Esta sección presenta Reacciones asociadas (Bobath 1990;

reflexiones clínicamente relevantes sobre la espasticidad y las Dvir y Pan­turin 1993; Edwards 1996; Pandyan et al 2005;
reacciones asociadas, así como la formulación de hipótesis sobre Burke et al 2013).
posibles relaciones causales, los factores que desencadenan estas
respuestas y sus consecuencias para el control motor del paciente.

El término movimiento asociado se refiere a la actividad natural

que requiere un esfuerzo considerable o es compleja o nueva y es

El autor considera que estos trastornos motores se refieren al mismo
una característica normal del movimiento. Los movimientos asociados
aspecto de la actividad motora, y en el siguiente texto se utilizará el
tienen muchas características en común con las reacciones asociadas,
término reacción asociada (RA) . Anteriormente, desde un modelo
pero algunos aspectos son diferentes. A medida que se aprende una
jerárquico del SNC, se consideraba que las RA eran la liberación de
nueva habilidad, los movimientos asociados desaparecen
reflejos primitivos debido a una lesión del SNC (Bobath, 1978).
gradualmente. Este no es el caso de las reacciones asociadas. Las
reacciones asociadas se caracterizan por una activación de unidades
Investigaciones relacionadas con la estructura y función de la
motoras o músculos que normalmente no participan en el movimiento
ff
realizado y se fortalecen con la práctica del movimiento. También CNS, plasticidad y diferentes aspectos del movimiento La ciencia ha
demostrado que el SNC no está gobernado por reflejos como tales
pueden denominarse patrones disinérgicos de movimiento. Muchos
en el movimiento basado en el contexto y no está organizado
pacientes con diferentes lesiones del SNC experimentan síntomas
jerárquicamente, sino que es un sistema multidireccional e integrado
similares independientemente del diagnóstico exacto (p. ej., infartos
que se desarrolla a través de la interacción del individuo con el
cerebrales, hemorragia intracerebral, hemorragia subdural, LCT, EM
entorno.
y otras lesiones de la neurona motora superior, así como LME
incompleta).
Los AR están relacionados con la reorganización del SNC después
de una lesión y se consideran un proceso de aprendizaje dependiente
de la actividad a medida que el paciente intenta interactuar con el SNC.
MachineSeTranslated by Google entorno sin los prerrequisitos necesarios
observa después de un accidente cerebrovascular. Unas horas o días después de un accidente cerebrovascular

para el control motor (es decir, como resultado de un comportamiento alterado).

El paciente empieza a mostrar cierta actividad motora inicial, algunas
controladas y a menudo algunas incontroladas. Walshe (1923) fue el primero en describir la asociación

movimiento en las partes más afectadas del cuerpo (la Reacciones como reacciones posturales en músculos privados

el llamado lado hemipléjico). Actividad incontrolada de control voluntario de naturaleza tónica. Si el control motor se reduce

Generalmente se observa por primera vez en situaciones que requieren general o localmente, el equilibrio es...

control motor que el paciente aún no ha desarrollado afectados. La espasticidad y las reacciones asociadas se asocian con
(por ejemplo, el equilibrio), y generalmente se observa primero en el brazo. daño (indirecto o directo) del
o pierna, pero también suele estar presente en el tronco. Parece CRS y sistemas vestibulares, que tienen importantes
como una respuesta motora involuntaria compensatoria roles en el control postural. La experiencia clínica implica

86 1 Neurofisiología Aplicada

que las reacciones asociadas se presentan con mayor frecuencia Puede haber una transición gradual de las fibras musculares.
en actividades que desafían el equilibrio que en acostarse o Después de una lesión de la UMN: Goldspink y Williams (1991)
Sentarse. Caminar es un desafío para el equilibrio humano, y Hufschmidt y Mauritz (1985) encontraron el tipo I
y podría resultar en un mayor impulso hacia la antigravedad Las fibras se atrofian rápidamente debido a cambios en el patrón de
activación que conducen a la inmovilización o alteración
músculos a través de las vías vestibuloespinales (los músculos uso. También demostraron que los músculos que
extensores de las piernas y los músculos flexores de
el brazo y la mano). Por lo tanto, una explicación para eran originalmente más fásicos parcialmente transformados
La postura del brazo flexionado que se observa a menudo clínicamente a la musculatura con características más tónicas.

al caminar o al sentarse y ponerse de pie podría deberse a un aumento Los pacientes con accidente cerebrovascular que presentan espasticidad
en la excitabilidad de las vías vestibuloespinales demuestran una mayor atrofia muscular, especialmente del tipo II.
(Kline et al 2007). Si un paciente con accidente cerebrovascular presenta fibras (Dietz y Sinkjaer 2007). Los investigadores encontraron
características positivas se podría asumir que un paciente una mayor población de fibras tipo I en el gastrocnemio, que
El control postural se reducirá hasta cierto punto. normalmente contiene más fibras tipo IIa
Por lo tanto, el paciente necesita compensar ambas cosas. fibras. Diferentes estudios han mostrado resultados diferentes,

reducción del control postural y de la función motora. Dependiendo de los pacientes y los músculos estudiados, pero
La (re)organización del SNC depende de la actividad, Todos ellos demuestran que los cambios en el músculo
Es decir, depende de cómo se utilice el cuerpo. Las fibras se producen como respuesta a una lesión de la UMN.

(forma­función). Por el contrario, el control motor es de­ Cuando un músculo paralizado se mantiene en una posición acortada

Depende de la estructura y función del SNC y de los sistemas de control posición pierde sarcómeros: el músculo se “ajusta” para que pueda
integrados, así como de factores biomecánicos (forma­función). producir una fuerza óptima en la zona acortada.
Probablemente... longitud del músculo y, en consecuencia, el inicio de la formación de
No existe una única causa para el desarrollo de las AR. Es multifactorial contracturas.
y el mecanismo exacto varía entre Pacientes con TCE que estuvieron en coma durante más de
individuos. Los AR son lo que el médico observa o Se encontró que los pacientes que tuvieron más de 3 semanas mostraron un

Percibir como una actividad involuntaria y desorganizada, una aumento significativo en las contracturas, probablemente debido al período de

expresión de la actividad en el SNC y la interacción con demandas Inmovilización. De los pacientes que sufrieron hemiplejia después de
externas e internas. ARs un TCE, se encontró que el 97% desarrolló contracturas también en
Puede provocar cambios secundarios en los músculos, el tejido sus extremidades menos afectadas (Yarkony
conectivo, la piel y mala alineación (es decir, cambios no neuronales). y Sahgal 1987).
El aumento de la resistencia al movimiento pasivo después de una
lesión en el SNC posiblemente también sea resultado de
Otro fenómeno en el músculo llamado tixotropía

Factores
Otras rigideces: que contribuyen
cambios al desarrollo muscular
no neuronales (Vattanasilp et al 2000). El término tixotropía tiene
Se ha utilizado con respecto a sustancias que pueden ser
Estudios recientes indican que, además de los cambios patológicos en cambió de gel a solución después de agitarse.
la activación de las neuronas motoras (involuntarias), Tanto el tejido muscular como el tejido conectivo demuestran

Entradas descendentes supraespinales y espinales inhibidas Este fenómeno. El músculo se comporta como un tixotrópico.
reflejos, etc.), cambios en las propiedades musculares también sustancia en la que su rigidez depende de la historia
contribuyen a la aparición clínica de espasticidad en las extremidades del movimiento de las extremidades. Por ejemplo, cuando la persona paralizada

(Dietz y Sinkjaer, 2007). Después de un accidente cerebrovascular, el músculo La extremidad se ha mantenido en una posición acortada a lo largo del tiempo
La hipertonía parece estar asociada con la enfermedad subclínica. Podría mostrar una mayor resistencia al movimiento pasivo.
 ,
Machine Capacidad;
Translated by Google
cambios en el tejido colágeno y los tendones, Al estirarse, moverse o activarse, la resistencia al movimiento
aumento de la rigidez intrínseca de las fibras musculares y disminuye y los músculos se vuelven más “flojos” (Vattanasilp
pérdida de sarcómeros, lo que provoca contracturas et al 2000).
subclínicas. Además, los cambios en las propiedades La cuestión de si los cambios en las propiedades
mecánicas de las fibras musculares también podrían contribuir musculares o los cambios en la actividad neuronal son más
a un aumento del tono muscular (Dietz y Sinkjaer, 2007). importantes depende del paciente y del músculo estudiado.
Muchos autores describen cambios secundarios en el Por lo tanto, es fundamental que el equipo médico analice qué
tejido muscular y conectivo como parte del trastorno motor factores desencadenan las AR, los recursos motores y las
del paciente (Goldspink y Williams, 1991; Voerman et al., 2005; desviaciones del individuo. La combinación de deterioro
Wood et al., 2005). Algunos estudios muestran que

1.4 Consecuencias y reorganización después de lesiones del SNC 87

El equilibrio y el control motor, junto con las exigencias de

Los accidentes cerebrovasculares, la esclerosis múltiple y otras causas de lesiones
independencia funcional, pueden predisponer al paciente a
cerebrales por traumatismos o enfermedades se clasifican juntas como lesiones de la UMN.
desarrollar reacciones asociadas y complicaciones no
Vea la página 81.
neuronales secundarias (Ashburn y Lynch­Ellerington, 1988;
La disfunción motora tras lesiones de la NMS se clasifica en signos positivos
Cornall, 1991). Clínicamente, es importante diferenciar entre
los componentes neuronales y no neuronales del trastorno y negativos. Véase la página 81.
Las deficiencias negativas (debilidad, pérdida de destreza y fatiga) parecen
motor. Las intervenciones para tratar el desarrollo gradual de
ser los principales factores que limitan la recuperación funcional en pacientes
contracturas difieren del tratamiento del trastorno motor
con ictus. Véase la página 81.
propiamente dicho y pueden incluir férulas, cirugía, un
Los mecanismos subyacentes a la espasticidad son complejos y
posicionamiento más riguroso y un programa de manejo
multifactoriales. Véase la página 84.
integral.
Pandyan y colaboradores (2005) definen la espasticidad como “un trastorno

del control sensoriomotor, resultante de una lesión de la neurona motora

superior (NMS), que se presenta como una activación involuntaria

intermitente o sostenida de los músculos”.

Resumen
Vea la página 83.
La estimulación intensa y específica debe realizarse con precaución durante Los cambios en las propiedades musculares (cambios no neuronales)
la primera semana después del ictus. Las decisiones clínicas deben basarse también contribuyen a la apariencia clínica de la espasticidad de las
en el nivel de excitación, el estado de alerta, la presión arterial, la presión extremidades. Véase la página 86.
intracraneal y la temperatura del paciente. Posteriormente, es probable Las reacciones asociadas son reacciones posturales en músculos privados
que los pacientes sufran más por la falta de actividad. Véase la página 81. de control voluntario, de naturaleza tónica. Véase la página 85.
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Machine Translated by Google

89

2.1 Equilibrio y movimiento . . . . . . . . . . . . . 90 2.2

2 Movimiento humano Intervenciones:
Consideraciones y opciones . . . . . . . . .116

2.3 Otras intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Introducción Respuesta a esta entrada. Hay una interacción constante.

Entre el individuo y el entorno que moldea el cuerpo y el
cerebro: la plasticidad es el puente entre el cerebro y la
El movimiento humano es complejo. Se han escrito muchos conducta. En consecuencia, el movimiento humano es
libros sobre el tema y, más recientemente, se ha investigado adaptable y los seres humanos tienen capacidad de
mucho en diferentes ramas de la ciencia del movimiento. Esta aprendizaje, tanto con un SNC sano como tras lesiones en el
ciencia estudia el movimiento desde diferentes perspectivas, SNC. Los terapeutas forman una parte importante del entorno
como la fisioterapia, la psicología, la pedagogía, la física, la y la formación del paciente; el tratamiento induce cambios en
neurofisiología, la biomecánica y la biología. Proporciona un los patrones de activación cortical con el tiempo (Nelles, 2004).
conocimiento básico del movimiento, importante para todos Nuestro objetivo debería ser ayudar a los pacientes a
los terapeutas. Sin embargo, gran parte de la investigación desarrollar y optimizar su propio potencial. Pero «actualmente
sobre el movimiento aún se realiza en laboratorios de nos vemos obligados a realizar intervenciones para 'retirar al
investigación con personas sanas y jóvenes, por lo que no paciente' que supuestamente son rentables. Sin embargo,
siempre es directamente aplicable a pacientes en el ámbito ¿estamos entrenando estrategias compensatorias que
clínico. impedirán una verdadera recuperación, prolongando así el
Este libro presenta la fisioterapia basada en la experiencia, tiempo y aumentando el nivel de atención que la persona
el conocimiento y el punto de vista de los autores, instructores necesitará a largo plazo?» (Held, 1987). Esta afirmación
calificados dentro de la International Bobath Instructors parece tan cierta hoy como cuando se escribió hace casi 30
Training Association (IBITA). años.
La palabra concepto se refiere a «algo comprendido, una Los profesionales de la salud se enfrentan a este dilema;
idea» (Thomas 1997), o es «un elemento utilizado en el a menudo sabemos lo que es posible, pero rara vez contamos
desarrollo de una teoría». Aquí, el concepto se aplica a la con los recursos para llevarlo a cabo. Podemos limitar el
base de conocimientos que constituye el fundamento del potencial del paciente; quizás nos falta optimismo y visión y no
razonamiento clínico. Una comprensión conceptual... creemos que el paciente pueda mejorar. Los objetivos son...
 Por lo tanto, estar de pie no es simplemente aprender un método, establecido a un nivel que podamos alcanzar en función de nuestros
Machine Translated by Google
sino aprender a analizar y comprender las conexiones entre los recursos (tiempo, economía, competencia) y creencias, no
problemas de movimiento de una persona: ¿por qué se mueve así? necesariamente de acuerdo con el potencial real del paciente para
Este capítulo permite a los lectores desarrollar su propia comprensión recuperar la función según la localización y extensión de la lesión y
del equilibrio y el movimiento, y destaca algunos de los razonamientos el estado premórbido del paciente, su condición general y su
que utilizan los terapeutas para tomar decisiones en el tratamiento capacidad plástica (la capacidad del paciente para aprender).
de personas con lesiones del sistema nervioso central (SNC).
En primer lugar, como terapeutas, debemos cambiar nuestras
suposiciones operativas. Debemos esperar la recuperación y trabajar
Ahora sabemos que el SNC sufre cambios dependiendo de la para lograrla previniendo, en lugar de fomentar, la compensación.
entrada que recibe y de las respuestas. Debemos ser cuidadosos.

90 2 Movimiento humano

Analizar los problemas de cada persona y debemos intervenir Se creó un entorno de aprendizaje positivo para motivar e inspirar al
tempranamente (Held 1987). paciente, y al mismo tiempo brindar información realista sin
En rehabilitación, los objetivos están relacionados con la desesperanzarlo. La evidencia respalda la teoría de que los pacientes
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la deben estar expuestos.

Dominios de salud (ICF): A un entorno enriquecido para desarrollar su potencial de aprendizaje

Participación: • (Virji­Babul, 1991). La motivación y la atención focalizada son factores
Participar en la vida, cumplir roles. importantes para el aprendizaje (véase Aprendizaje Motor y
Actividad: Plasticidad). La evaluación y el tratamiento se basan en lo siguiente:
•Realizar actividades magistrales. • Análisis del movimiento humano. • Análisis de las
– Funciones diarias. desviaciones del movimiento humano. •
– Funcionar en el propio entorno del paciente. Razonamiento clínico. • Técnicas de tratamiento adecuadas para
Funciones y estructuras corporales: • facilitar la recuperación del
Controlan el equilibrio, el movimiento y la función. control motor del paciente.
– Mejorar el control postural y selectivo
movimiento. Las siguientes secciones describen y discuten aspectos de lo
– Recuperar la capacidad de interactuar con el entorno. siguiente: •
entorno. Equilibrio y movimiento. •

– Controlar el reclutamiento del tono mediante el aprendizaje Comprensión conceptual para la racionalización del tratamiento.

a través de la interacción temprana y gradual con la • Disponibilidad y elección de técnicas de tratamiento adaptadas
gravedad con una buena alineación para optimizar la individualmente.
activación muscular y con apoyo o facilitación donde y • Otras formas de tratamiento/intervenciones.
cuando sea necesario.

– Desarrollar estrategias y patrones apropiados

de movimiento.

– Desarrollar la fuerza adecuada para interactuar con 2.1 Equilibrio y movimiento

gravedad.
– Mantener la longitud y el rango de movimiento de los músculos.
movimiento. Control del movimiento humano
Los objetivos relacionados con la fisioterapia son establecidos
conjuntamente por el paciente y el terapeuta. Las necesidades, Cuando estudiamos a los humanos en movimiento, podemos
objetivos y metas del paciente deben estar en armonía con los reconocer si están sentados, de pie o caminando, de pie o sentados,
objetivos de la terapia. El reto del terapeuta es aumentar la o girando con normalidad, porque todos realizamos estas actividades
competencia, la comprensión y la comprensión del paciente para un de forma básicamente similar. Reconocemos cuándo las personas
proceso que conduce a una mayor participación e independencia, y tienen buen equilibrio, y observar sus estrategias de movimiento nos
esto lleva tiempo. Para muchos pacientes, el tratamiento se centrará permite reconocer rasgos comunes en la población promedio, que
principalmente en mejorar el control postural selectivo y el equilibrio definen nuestro genotipo. Existen muchos aspectos comunes en la
en situaciones funcionales para fortalecer la transferencia a las forma en que los individuos resuelven una tarea de movimiento: •
actividades diarias en su propio entorno. Si los pacientes recuperan Secuencia adecuada de reclutamiento y ten­
su control postural a un nivel que les permita participar más
plenamente en su entorno y...
Machine más orientados hacia el mundo e integrados con él
Translated by Google desarrollo muscular.
A su alrededor, según nuestro entendimiento, tendrán • Rango de movimiento necesario en diferentes posiciones individuales
mayores oportunidades para participar en una variedad de articulaciones.

configuraciones sociales. • Rangos de movimiento necesarios entre los

Las personas son únicas en términos de sus propios intereses,
extremidades y el tronco. •
deseos, metas, necesidades, experiencias previas, gustos y Desarrollo adecuado del torque.
No me gusta. Para poder crear un paciente constructivo… • Alineación adecuada, que es esencial para la
relación con el terapeuta, el terapeuta tiene que adaptarse a secuenciación y activación selectiva de los músculos.
muchos individuos diferentes y conocer a cada uno con una • Esfuerzo apropiado : no más de lo necesario para
Actitud positiva, empatía, profesionalismo y respeto por la eficiencia y logro exitoso de objetivos.
integridad de la persona. Es importante crear... • Ritmo, tempo, variación.

2.1 Equilibrio y movimiento 91

Los componentes básicos del movimiento que están coordinados • Balance.

en el tiempo y el espacio tienen que activarse para que podamos – Control postural.
interactuar con la gravedad y al mismo tiempo utilizar nuestra – Actividad postural, constitución y postura—postura
brazos funcionalmente. Nuestras actividades diarias exigen ambos tono.

Control postural y del movimiento. Los componentes más • La relación con la gravedad y con el medio ambiente.
importantes dependen de la persona y el objetivo. mento, la base de sustentación.
El entorno y la situación actual. Cada individuo tiene su propia • Coordinación, inervación recíproca.
forma personal de moverse, su expresión individual: el fenotipo. • La relación entre los segmentos corporales y
Reconocemos un su función (estabilidad­movimiento).
persona por la forma en que se mueve. Puede ser suficiente para • Coordinación de los componentes individuales en
Escuchar los pasos en la sala: ritmo, paso, tempo, firmeza, pasos secuencia, tiempo y espacio (es decir, el reclutamiento)
ligeros, duros o arrastrados , todas características. de patrones de movimiento).
del individuo. Las expresiones de movimiento pueden • El movimiento selectivo de componentes individuales.
Incluso reflejan el estado mental de la persona: la persona
extendida y segura de sí misma o la persona flexionada, modesta,
insegura o ansiosa: sólo dos extremos posibles. Balance
Un movimiento se denomina voluntario (focal o meta).
dirigida) cuando su propósito es realizar una tarea determinada A través del movimiento interactuamos con el entorno y

(es decir, como medio para completar una tarea motora) (Le Bo­ aprendemos a percibirnos a nosotros mismos en relación con él.
zec y Bouisset, 2004; Bouisset y Do, 2008). Según las leyes de la El mundo que nos rodea, y el equilibrio es la base
mecánica, el movimiento voluntario para nuestras actividades diarias. El equilibrio es el resultado de la
Provoca fuerzas y pares internos que se propagan interacción entre lo motor, lo sensorial y lo cognitivo
por todo el cuerpo hasta la base de sustentación procesos, y nos permite ser estables y activos en
(BoS), donde se producen fuerzas de reacción del suelo (GRF) relación con la gravedad y la base de sustentación mientras está en
(lea más sobre BoS y GRF en Postural Al mismo tiempo, usando nuestros brazos, que están libres, para
Conjuntos). Estas fuerzas y pares inducen perturbaciones. actividades funcionales. Mantener el equilibrio es, en el
al equilibrio humano. Por lo tanto, los movimientos voluntarios El sentido más básico, definido como no caer. Sin embargo,
están expuestos a dos restricciones antagónicas: (1) a El control del equilibrio es complejo e incluye mantener posturas,
mover el segmento focal hacia un objetivo, y (2) facilitar el movimiento y recuperarse.
para estabilizar el segmento o los segmentos “posturales” (es decir, el cuerpo) equilibrio (Mancini y Horak 2010). Por lo tanto, uno
segmentos no directamente involucrados en la acción voluntaria) Se puede decir que el equilibrio es movimiento, así como un
para mantener el equilibrio (Yiou et al 2012). prerrequisito para el movimiento. El equilibrio es una interacción
holística sensoriomotora y perceptiva entre nuestros...
entorno y a nosotros mismos, y requiere una atención gradual y
El movimiento humano es variado y sin esfuerzo
actividad neuromuscular coordinada de todo el cuerpo
inapropiado . Es eficiente, eficaz, preciso y
cuerpo al mismo tiempo. Normalmente, la mayoría de las personas pueden
exitoso, desarrollado a través de la interacción
adaptarse a la situación real. El equilibrio proporciona la
entre la persona, la tarea y el entorno.
cuerpo en armonía y seguridad en relación con el entorno y es la
base de nuestro sistema motor. Los pacientes con afecciones
La expresión movimiento humano refleja tanto neurológicas han perdido...
­
MachineExpresión
Translated by Google
individual. La constitución y la postura de una persona adaptarse al mismo grado que antes. Por lo tanto
informan al terapeuta sobre su experiencia de movimiento y Tienen menos opciones disponibles si el equilibrio es...
cómo ha usado su cuerpo antes. A través del análisis amenazado. Con un saldo reducido o nulo, tenemos
del movimiento, se evalúa la expresión individual. utilizar otras estrategias para prevenir las caídas. Las caídas pueden

ed, así como la forma en que se realiza el movimiento en relación ocurren en el 50 a 70% de los pacientes después de un accidente cerebrovascular debido a
con la actividad objetivo, el entorno y la alteraciones del equilibrio asociadas con deficiencias
capacidad de variar durante diferentes actividades en diferentes en los aspectos motores, sensoriales, cognitivos o integradores del
situaciones. El análisis del movimiento implica tanto control del movimiento (Kamphuis et al 2013).
observación y manipulación (práctica) durante la actividad, con La capacidad de mantener el equilibrio se describe como “la
atención dirigida específicamente hacia el actos de mantenimiento, logro o restauración del cuerpo
siguiente: centro de masa (COM) relativo a la base de apoyo

92 2 Movimiento humano

(BoS), o más generalmente, dentro de los límites de estabilidad” Actividades motoras realizadas en postura bípeda:
(Pollock et al 2000). Todo movimiento comienza y termina necesariamente con
Para poder mantener el equilibrio, el sistema nervioso debe un ajuste postural (Dietz 1992). Control postural
afrontar el problema de los “grados de libertad”. Se ha investigado ampliamente en sujetos sanos.
fi
Presentado por primera vez por Nikolai Bernstein (1967). Los así como en individuos con trastornos musculoesqueléticos y
grados de libertad, es decir, la gran cantidad de elementos que neurológicos (Jacobs y Horak 2007; Sousa
deben controlarse durante la actividad humana. et al 2012; Gribble et al 2012). El control postural no es
El movimiento nos ofrece numerosas posibilidades diferentes, Ya no se considera un sistema o un conjunto de enderezamiento y
permitiendo que el sistema nervioso tenga flexibilidad para realizar reflejos de equilibrio (Horak 2006). control postural
una tarea. Pero, ¿cómo toma decisiones el SNC? se organiza en relación con el individuo, la tarea,
¿Un número aparentemente ilimitado de posibilidades? y el contexto en el que se realiza la tarea
Por ejemplo, ¿cómo elige una combinación de (Shumway­Cook y Woollacott 2006). La postura
¿Ángulos articulares para producir el movimiento requerido? o El sistema de control incluye todos los componentes sensoriomotores
los músculos correctos, utilizando el músculo apropiado y musculoesqueléticos implicados en el mantenimiento
¿Fuerza? Los principios y mecanismos neuronales que subyacen equilibrio. En otras palabras, el control postural es el sistema de
a la capacidad del SNC para controlar los grados de apoyo para la acción motora al garantizar que estemos
El problema de la libertad aún es desconocido. Bernstein propuso manteniendo nuestro equilibrio durante las actividades motoras.
una estrategia neuronal para simplificar el control. El control postural se desarrolla a través de la interacción

de múltiples grados de libertad mediante la agrupación de la salida de los sistemas sensoriales, perceptivos, cognitivos y motores
variables. Esta hipótesis se basó en la de Bernstein. así como el aparato musculoesquelético del cuerpo.
Observaciones experimentales de que, durante las tareas motoras, El deseo de moverse combinado con la información recibida y
Los ángulos articulares parecían estar controlados conjuntamente, modulada desde todos los órganos receptores y
en lugar de hacerlo de forma independiente. Esto ha sido respaldado Los sentidos del cuerpo forman la base para la ejecución de
por varios estudios, y hallazgos recientes respaldan movimiento. El movimiento se adapta constantemente a
La hipótesis de Bernstein de que el SNC simplifica el sistema motor. variaciones en el entorno, los objetivos y las situaciones.
Control mediante la limitación de los músculos que se activan en forma fija El control postural se reconoce como un componente clave en
grupos o sinergias (Ting y McKay 2007; Safavynia la adquisición de independencia en las actividades de la vida diaria
& Ting 2012). Una sinergia se puede definir como “un conjunto de actividades de la vida diaria (AVD) y actividades de la vida diaria
músculos reclutados por una única señal de comando neuronal” instrumentales (AIVD), por ejemplo, la capacidad de ir de compras (Hsieh et al 2002).
(Torres­Oviedo et al., 2006). Por lo tanto, la activación Una función vital del sistema nervioso es garantizar una
Las sinergias musculares pueden ser un mecanismo por el cual coordinación eficiente entre el movimiento y
El sistema nervioso logra resultados repetibles y correlacionados. Postura: “La postura y el movimiento son como siameses
coordinación multiarticular (Ting 2007). gemelos: inseparables pero, hasta cierto punto, independientes”
El lenguaje utilizado para describir el equilibrio no es claro (Morasso et al 2010), o “la postura es la
(Tyson et al 2006). Los términos equilibrio y postura fundamento sobre el que se sustenta el movimiento” (Cram &
control se utilizan indistintamente y no hay Criswell 2011); de ahí la eficiencia de nuestro balance
definiciones comúnmente aceptadas de estos términos; sin El sistema afectará la eficiencia de nuestro voluntariado.
embargo, en nuestra comprensión, el equilibrio es un término movimientos. Para optimizar el control del equilibrio, los humanos
holístico general que abarca lo siguiente: desarrollan ajustes posturales con anticipación.
• Control postural. de la perturbación venidera. Bouisset y Le Bo­
• '
Machine Translated by Google
control postural de avance. capacidad posturocinética de contraperturbación (PKC).
• Reacciones protectoras/estrategias reactivas. Se trata de la “capacidad de los segmentos estabilizadores de
El cuerpo humano para ayudar al movimiento voluntario
en términos de su velocidad y contundencia”. Según
Control postural
Según la teoría PKC, el desempeño de una tarea funcional depende
Una de las funciones más importantes del SNC en gran medida del papel del componente postural para desarrollar
es coordinar la postura y el movimiento para estabilizar el cuerpo una contraperturbación eficiente.
durante los movimientos autoiniciados y (Yiou et al 2007). Esta teoría está respaldada por varios
perturbaciones provocadas externamente (Horak 2006). autores que afirman que la realización de una tarea motora voluntaria,
El sistema nervioso tiene que equilibrarse automáticamente. por ejemplo, señalar y alcanzar
El centro de masa del cuerpo sobre los pies durante todo con un brazo, depende de la coordinación exacta

2.1 Equilibrio y movimiento 93

entre los segmentos corporales proximales (p. ej., tronco) y distales Desde entonces se han estudiado en una amplia variedad de
(p. ej., mano). Mononen et al. (2007) aportaron pruebas de que la movimientos voluntarios. El SNC aprende a través de la experiencia.
precisión del tiro depende de la para estimar con precisión el efecto de una perturbación prevista y
Control postural preciso del tronco y de las extremidades inferiores. utilizar la activación anticipatoria sinérgica de

Parte de esta evidencia proviene de la patología. Por ejemplo, Hsieh músculos seleccionados para proporcionar la mejor estabilización
y sus colegas (2002) han demostrado corporal (Santos y Aruin 2008).
Que el control del tronco en las primeras etapas del accidente cerebrovascular fue uno de los Las APA representan dos fenómenos diferentes: uno es
los predictores más fuertes de la recuperación funcional de las Los ajustes posturales tempranos que preceden al movimiento, a los
extremidades superiores; Stoykov y colegas (2005) informaron que que a veces se denomina APA preparatorias (pAPA) (Schepens y
Velocidad y precisión de movimiento de la parte superior atáxica. Drew 2004; Leonard
La extremidad mejoró cuando un paciente, que sufrió una lesión cerebral, et al 2009), o ajustes posturales tempranos (APE)
El movimiento del tallo fue entrenado específicamente para mejorar el (Klous et al 2011; Krishnan et al 2012). el segundo
equilibrio al sentarse y el control del tronco. El fenómeno son las respuestas posturales que ocurren
La teoría PKC destaca la necesidad fundamental durante el movimiento, por el cual el cuerpo o el cuerpo
Desarrollar ajustes posturales en previsión de Los segmentos se estabilizan durante la ejecución de la
la perturbación esperada para optimizar el control de movimiento en sí. Estos a menudo se denominan APA acompañantes

equilibrio (Yiou et al 2007). Estos ajustes posturales (aAPA) (Schepens y Drew, 2004).
corresponden a las APA (las APA se discuten en más detalle) Tanto los pAPA como los aAPA se consideran

detalles más adelante en este capítulo). Para garantizar una eficiencia Se propagan hacia adelante en la naturaleza porque se producen
Control postural: la teoría PKC enfatiza la importancia de la movilidad antes de que la retroalimentación del movimiento en curso pueda
articular postural. Específicamente, esta influir en ellos (Massion 1992). Los pAPA y los aAPA son
La teoría predice que cualquier factor que restrinja la movilidad No es un fenómeno único con tiempo variable, sino
articular postural (por ejemplo, debido al envejecimiento o una patología) Dos aspectos distintos de la preparación postural para la perturbación
Cambiaría el rendimiento del movimiento focal. (Krishnan et al., 2012). El objetivo principal de la
El control de la postura se puede dividir en dos pAPAs es para garantizar condiciones mecánicas eficientes
sistemas diferentes pero interactuantes: el anticipatorio o para la acción planificada (Klous et al 2011), mientras que
sistema de retroalimentación, donde se realizan correcciones posturales Las aAPA son la respuesta postural que acompaña
realizado antes del movimiento; y el sistema de retroalimentación o el movimiento para generar fuerzas netas y movimientos de fuerza
reactivo, donde se realizan correcciones en respuesta que actúan contra aquellos asociados con
a las perturbaciones. Los músculos son los efectores de la la perturbación esperada.
El sistema de control postural contribuye a la estabilidad postural, La anticipación requiere predecir lo que viene.
tanto anticipada como retroactiva. Por lo tanto, la actividad postural perturbación, lo que implica que los modelos internos
es resultado de cambios de tono, una Se desarrollan a través de la experiencia del movimiento y
adaptación funcional (es decir, distribución alterada de almacenados en el SNC para ser utilizados durante la ejecución
actividad en diferentes unidades motoras para el mantenimiento de una tarea; el factor clave para poder anticipar es
de estabilidad). basado en el aprendizaje (Massion et al 2004).
Las investigaciones han demostrado que las APA están adaptadas a

características específicas de los movimientos focales, tales

Ajustes posturales anticipatorios
como la dirección y velocidad de la perturbación esperada (Berg y
Los APA o control de avance son el preajuste de los sensores. Strang 2012). Además, cuando un
 , ,
MachineExigencias
Translated byenGoogle
basadas la experiencia y el aprendizaje (Shum­way­ lo que lleva a estrategias de retroalimentación más amplias, por ejemplo,
Cook y Woollacott, 2006). Las APA se activan antes de que comience Cuando damos un paso para evitar caer. Si el desplazamiento es
el movimiento e implican actividad muscular. muy repentino y los pies están libres para moverse, las APA pueden
no está directamente involucrado en la generación del movimiento no siempre estar presente (Santos & Aruin 2009; Santos

(el movimiento
control postural.dirigido a unanticipatorio
El control objetivo), pero en el mantenimiento
se utiliza cuando del & Aruin 2008). Además, en condiciones de inestabilidad postural en
sujetos sanos, el SNC puede ser reacio.
La necesidad de equilibrio y estabilidad es predecible y para activar APAs fuertes porque las APAs mismas
El SNC puede preprogramar una alineación postural antes puede causar perturbaciones en el equilibrio. Por lo tanto,
El movimiento planificado comienza. Belenkiy y sus colegas (1967) CNS intentará evitar exponer a un grupo vulnerable e inestable
(Massion et al 2004) fueron los primeros en condición a otra fuente de perturbaciones (Yiou
Describe las APA para una tarea de levantamiento de brazos y y otros 2012).

94 2 Movimiento humano

Reacciones/estrategias protectoras • Las reacciones de protección para restablecer el equilibrio en caso

de alteración no se limitan a las extremidades inferiores durante

El segundo tipo de ajustes se ocupa de las perturbaciones reales del estar de pie o caminar. Más bien, respuestas de todo el cuerpo
equilibrio y se denomina ajuste protector. se observan con frecuencia (Marigold y Misiaszek

reacciones o reacciones compensatorias (o ajustes posturales 2009). Estas respuestas se manifiestan como reacciones
compensatorios [ACP]) (Santos y Aruin coordinadas de las extremidades inferiores y los brazos, así como

2009). Estas reacciones son la activación coordinada de los músculos actividad muscular estabilizadora del tronco (Marigold
que estabilizan el cuerpo después de una & Misiaszek 2009). Las armas se reclutan en una
perturbación (Ting et al 2009), y no son simples Reacción protectora si no es posible dar un paso o es
reflejos, sino la activación sinérgica de los músculos, inadecuado. A menudo, algunos elementos de la planificación...
y por lo tanto estrategias (Kandel et al 2013). Los CPA en Estar presente: colocamos los brazos donde pueden
En general, no se pueden predecir y se inician por retroalimentación Lo más apropiado sería salvarnos, disminuirnos o calificarnos.
sensorial (Alexandrov et al., 2005). Cada estrategia protectora activa caerse, por ejemplo, usando los pasamanos para agarrarse
diferentes patrones musculares. Para mantener el equilibrio cuando uno se resbala al caminar
y proporciona estabilidad postural en el momento adecuado. al bajar un tramo de escaleras o al estar de pie en un autobús
dirección. (Marigold y Misiaszek 2009).
Al estar de pie, los humanos utilizan principalmente tres tipos principales Las primeras teorías del control postural consideraban que las
de estrategias de protección para devolver el cuerpo al equilibrio: dos estrategias compensatorias se desarrollaban a partir de un apoyo fijo,

estrategias mantienen los pies en su lugar (denominadas Es decir, la estrategia del tobillo ante las reacciones de la cadera
a estrategias de puesta en marcha) y los terceros cambios aumenta con la amplitud de perturbación, activando únicamente
La base de apoyo a través de pasos o estiramientos reacciones de cambio de soporte para perturbaciones extremadamente
(Horák 1987; Horak 2006). A este último también se hace referencia grandes que forzaron el centro de movimiento fuera del centro de gravedad. Sin embargo,

como un cambio en las estrategias de apoyo. Ahora se sabe que los cambios en las estrategias de apoyo
Estrategias para mantener los pies en su lugar: A menudo se seleccionan, incluso con perturbaciones más pequeñas.
• La estrategia del tobillo se opone al balanceo del cuerpo al estar de magnitudes (McIlroy y Maki 1996).
pie y se basa en una activación de distal a proximal (Horak y Los humanos normalmente pueden utilizar diferentes
Nashner 1986; Rothwell y Lennon estrategias cuando se produce el desplazamiento. La capacidad
1994; Shumway­Cook y Woollacott 2006). para elegir el control postural reactivo adecuado
• La estrategia de cadera activa el tronco inferior, La estrategia refleja procesos sensoriomotores complejos e integradores.
Primero , la musculatura relacionada con la pelvis y la cadera (es decir, una Control postural humano eficiente.
secuencia más craneal­caudal [proximal­distal] depende de tener un conocimiento preciso de toda la configuración del
de reclutamiento). En muchas condiciones, el paso cuerpo en el espacio (esquema corporal) como
ocurre incluso si la línea de gravedad está dentro del así como la ubicación del cuerpo del CdM en relación con el
base de sustentación, cuando el equilibrio no está amenazado línea de gravedad y la base de sustentación (Bouisset
(Maki y McIlroy 1997; Shumway­Cook y Wool­lacott 2006) y Zattara 1981). Por lo tanto, las estrategias que se
El uso dependerá de la situación; la secuencia
Estrategias de cambio de apoyo: La activación muscular varía en función de las necesidades

• Dar un paso rápido y alcanzar movimientos son y posibilidades, y la elección de la estrategia será
importante para restablecer el equilibrio. Estas reacciones dependen de la experiencia previa, la habituación, la expectativa y el
protectoras son mucho más rápidas que las volitivas. miedo (Ting 2007). La respuesta también varía.
 mis movimientos pueden ser muy diferentes
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desacelerando movimiento del centro de masa (CdM) o se mantienen estacionarios cuando se produce un desplazamiento,
inducida por perturbaciones repentinas e impredecibles del si la base de sustentación es menor o mayor
equilibrio (Maki y McIlroy, 2006). El paso es, en que los pies, cómo se da el desplazamiento y si el
Esta situación, reactiva, pero con elementos de planificación. A los participantes del estudio se les indica que permanezcan quietos o

Y la estrategia está presente en la mayoría de los casos: permitido moverse. La investigación sobre el cambio de estrategias
colocamos el pie en la dirección en la que probablemente vamos. de apoyo en pacientes con accidente cerebrovascular ha...
para recuperar el equilibrio. Sin embargo, cuando damos un paso hacia Se informó que las respuestas de pasos son dominantes en las
Iniciamos la locomoción, planificamos con antelación e iniciamos extremidades “menos afectadas ”, incluso cuando los obstáculos bloquean esto.

Estrategias de retroalimentación. Ahora hay elementos extremidad (Lakhani et al 2011; Mansfield et al 2012).
cognitivos más fuertes, por lo que esto no es Además, al utilizar la extremidad más afectada
una reacción protectora. Al paso, los pacientes con accidente cerebrovascular demuestran un tiempo

2.1 Equilibrio y movimiento 95

retraso en la elevación del pie, menor distancia al suelo, 2007). Los ganglios basales probablemente actúan como el “centro
la necesidad de varios pasos, o incluso la incapacidad de hombre” entre la corteza cerebral y el tronco encefálico

iniciar un paso (Lakhani et al 2011; Martinez et al. para automatizar la selección e implementación
2013) Un mejor uso de la extremidad parética se asocia de respuestas posturales específicas del contexto (Takakusaki

asociado con una mejor recuperación del equilibrio (Mansfield et al et al 2004). Esto nos da la posibilidad de cambiar
2013; Mansfield et al 2012). Investigación del equilibrio en La estrategia de equilibrio según las necesidades reales
Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) han demostrado de la tarea. Además, los BG probablemente estén asociados con
congelación del paso o disminución de la velocidad y el paso las características cognitivas de la postura.
longitud de la respuesta escalonada (Jacobs y Horak) control, incluido el manejo de la imprevisibilidad
2007; Smith y otros 2012). y la capacidad de dar prioridad a los elementos más vitales de una
Existe una relación entre los APA y los CPA tarea postural compleja (Visser y Bloem)
Se ha demostrado. Santos y colegas (2010) 2005).
Estudió el papel de las APA en la postura compensatoria. El cerebelo desempeña un papel esencial en el control de la
ajustes y demostró la existencia de una postura erguida y está involucrado en el ajuste
interacción entre anticipación y compensación control postural de los movimientos en curso (Massion et
mecanismos de control del equilibrio. Los resultados de esto al 1999). Contribuye a impulsar los ajustes en los movimientos del
El estudio también sugiere la importancia de optimizar la tronco y las extremidades durante
Uso de APA en la rehabilitación de personas con bal­ programas motores complejos, o en el acoplamiento postural

deficiencias del sistema. control de los movimientos de las extremidades (Thach y Bastian 2004;
Gramsbergen 2005).
Varios estudios realizados tanto en gatos como en humanos han...
Los mecanismos neuronales investigó los mecanismos neuronales que contribuyen
Contribuyendo al origen de al origen de los mecanismos de control postural (Massion 1992;
Mecanismos de control postural Schepens & Drew 2004;
Schepens y Drew 2003); dos modos diferentes de
Cómo se desarrolla la coordinación del equilibrio y el movimiento Se han propuesto organizaciones centrales (Robert et al. 2007):
logrado está lejos de ser comprendido. Sin embargo, se sabe que
varias redes neuronales en el 1. Un control de proceso único, donde los APA y los
El SNC contribuye a esta coordinación; áreas de la médula espinal, Los movimientos voluntarios compartirían un elemento común
el cerebelo, los ganglios basales, la corteza y el cerebro. comando (Aruin y Latash 1996).
El tallo es vital para el equilibrio (Jacobs & Horak 2007; De­liagina 2. Un control de proceso paralelo (control de proceso dual)
et al 2008). donde las APAs y los movimientos voluntarios
La corteza cerebral probablemente influye en la postura. serían controlados independientemente a través de comandos
respuestas tanto directamente a través de los bucles corticoespinales como paralelos (Massion et al 1999; Schepens et
indirectamente a través de la comunicación con el tronco encefálico, al 2006; Schepens y Drew 2004; Tagliabue et al.
y como resultado influye en las respuestas posturales al 2009).
Proporcionando tanto velocidad como flexibilidad para la preselección La relación paralela entre el control postural
especificidad de la tarea y respuestas posturales apropiadas y la hipótesis del movimiento puede justificarse por la
a una amenaza al equilibrio (Jacobs y Horak 2007). Los experimentos conexión entre la corteza y la formación reticular. Varios estudios

conductuales han demostrado que los sujetos sanos han demostrado que la comunicación neuronal
 recibiendo norma aou e magnue oa Los ajustes posturales masculinos o de eeorwar pueden ser
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alteración postural que está a punto de ocurrir puede escalar y identificado en la formación reticular pontomedular
modificar sus respuestas posturales en relación con esto (PMRF) del tronco encefálico (Schepens y Drew 2004;
información, lo que evidencia que las adaptaciones de avance Schepens et al 2006; Schepens et al 2008). Schepens
necesitan la participación de la corteza cerebral y Drew (2004) y Schepens et al (2006) demostraron­

(Papegaaij et al., 2014). Se cree que el área motora suplementaria Se demostró que las neuronas en esta área se descargaban durante
(AMS) desempeña un papel en la generación de AFA (Jacobs et los pAPA, los aAPA o ambos, durante los movimientos de alcance
al., 2009). Además, la reducción en el gato de pie. Encontraron canales independientes dentro del
en funciones ejecutivas, como la atención, la mente PMRF para iniciar la
El cálculo, la orientación y la memoria interfieren. respuestas posturales y para producir el alcance
con equilibrio, lo que indica además la participación de movimiento. Por lo tanto, esta investigación apoya la
Circuitos corticales en el control postural (Jacobs y Horak control de doble proceso.

96 2 Movimiento humano

La función del control postural factores psicológicos y perceptuales, como el esquema corporal.
Exploramos y nos adaptamos a nuestro entorno, y la acción requiere

Los dos principales objetivos funcionales del control postural percepción, equilibrio y movimiento.
son la orientación postural y el equilibrio postural Tenemos que percibir nuestro cuerpo en el espacio para adaptarnos a él.

(Horak 2006). El entorno. El término control de la línea media se refiere tanto a la

capacidad como a la experiencia de estar equilibrado.
La percepción de la línea media (es decir, la verticalidad) es
Orientación postural fundamental para el control del equilibrio y para la interacción con el cuerpo.

En un ser humano íntegro, la percepción

La orientación postural es la capacidad de orientar el cuerpo. de la vertical, también denominada vertical subjetiva (SV), está
a las variables ambientales y alinear diversos cuerpos perfectamente alineada con la vertical de la tierra.
partes. La postura humana puede orientarse activamente a una Esto requiere un modelo interno actualizado (Barbieri et
Variedad de marcos de referencia según la tarea al 2008). Esta representación interna de la verticalidad es
y objetivo de movimiento. La orientación postural se basa en Construido a partir de componentes multisensoriales, incluidos los
la interpretación de la información sensorial. El marco visuales, auditivos, somatosensoriales y vestibulares.
El medio de referencia puede ser visual, somatosensorial o insumos (Mittelstaedt 1996; Mittelstaedt 1992). Allá
vestibular (Horak 2006), o la representación interna de Existen diferentes modalidades para evaluar la subjetividad
Orientación del cuerpo respecto al entorno, como una posición de vertical: la vertical visual (VV), la vertical háptica

referencia estimada a partir de la memoria (Popovic y (HV), y la vertical postural (PV), siendo esta última
Sinkjær 2008). siendo el más relevante para explicar los trastornos del equilibrio
La orientación postural implica lo siguiente: (Pérennou et al., 2008). Como afirma Mittelstaedt
• La capacidad de mantener una alineación adecuada (1992), el PV subjetivo se determina primero mediante información
entre segmentos del cuerpo. de los graviceptores viscerales en el tronco.
• La capacidad de mantener una relación apropiada­ y secundariamente por información somatosensorial.
barco al medio ambiente.
• La necesidad de establecer una orientación vertical para

oponerse a la gravedad.
Estabilidad postural
• Crear un marco de referencia para la percepción y
acción. El equilibrio puede definirse como estabilidad (la resistencia a la
La información necesaria para mantener el control postural es aceleración tanto lineal como angular) y
importante para la conciencia de nuestros propios cuerpos, la Por lo tanto, se denomina estabilidad postural.
orientación espacial y los modelos internos (Brodal La estabilidad implica la coordinación sensoriomotora.
2004) Los modelos internos son la información almacenada estrategias para estabilizar el CoM del cuerpo en relación con el
necesario para actividades específicas, como caminar por BoS durante alteraciones de la estabilidad postural tanto
subir escaleras o alcanzar algo en el espacio (véase el capítulo 1, autoiniciadas como desencadenadas externamente (Horak 2006).
Cerebelo). Redes neuronales en la corteza Algunas actividades pueden llevar la estabilidad al límite y
coordinar las diferentes modalidades sensoriales y dar más allá, y requieren un cambio de base de apoyo
El control postural, por lo tanto, crea un (por ejemplo, dar un paso). Algunas tareas se centrarán en lograr
marco de referencia para la percepción y la acción en relación el objetivo en lugar de mantener los límites de estabilidad (por ejemplo,
al mundo que nos rodea (Brodal 2004). El portero de fútbol que se lanza para atrapar la pelota
 Te postura orentaton o te nvua reatve pelota, mientras que la caída en sí es lo más controlada posible).
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a la base de sustentación y la gravedad determina la La estabilidad es el resultado del equilibrio de fuerzas en relación
estrategias de movimiento que sean accesibles y efectivas (van der entre sí o iguales entre sí. En el movimiento humano, la estabilidad
Fits et al 1998). La orientación de es siempre dinámica (es decir, el movimiento también
El tronco es probablemente uno de los elementos más vitales ocurre en segmentos estabilizadores). Estabilidad dinámica

variables controladas del cuerpo porque la orientación del tronco influirá garantiza el equilibrio dinámico en cada instante (es decir, la estabilidad
en el posicionamiento del dinámica permite que una tarea se realice de manera eficiente , desde
extremidades (Popovic y Sinkjær 2008). el principio hasta el final) (Bouisset y Do).
La línea media es un término que se utiliza con frecuencia en la 2008). Incluso mientras nos quedamos quietos, hay un anuncio segmentario.
clínica. Es un término amplio y difícil de definir . Ajuste a través del cuerpo (es decir, estabilidad al estar de pie).
Precisamente. La línea media se refiere a la interacción del cuerpo. es dinámico); la capacidad de mantener un puesto exige
segmentos y alineación, e involucra tanto lo físico ajuste continuo de la actividad neuromuscular.

2.1 Equilibrio y movimiento 97

La estabilidad permite el movimiento entre las partes del cuerpo; La zona pélvica puede estabilizarse para los movimientos del tronco,
Para alcanzar un objeto, el cuerpo debe estabilizarse y El lado derecho puede estabilizarse para los movimientos del izquierdo.
Quédate y luego mueve gradualmente el brazo para alcanzar la mitad del cuerpo, y así sucesivamente. Incluso distalmente, la parte inferior
Más lejos si es necesario. Al llegar, la mano inicia El brazo debe estabilizarse para los movimientos de la mano y

El movimiento real del brazo mientras los mecanismos de La muñeca para los movimientos de los dedos. Lo mismo ocurre con la
avance (APA) estabilizan el cuerpo. La estabilidad al caminar parte inferior de la pierna y el pie. Las zonas de referencia estables
(estabilidad dinámica) se puede definir como... se adaptan y cambian a medida que evoluciona el movimiento.
Capacidad de mantener la locomoción funcional a pesar de la
presencia de perturbaciones externas o control interno
errores (Hilfiker et al 2013).
Control de la estabilidad postural durante la marcha Integración multisensorial para
es más complejo que mantener la postura erguida Control postural
(Invierno de 1995). Durante la locomoción hacia adelante, la activación
neuromuscular de la cadera y la pelvis tiene que Para producir una activación postural dependiente del contexto,
mantener la estabilidad de estos segmentos al mismo tiempo El CNS debe establecer primero el estado actual de la

tiempo a medida que avanzamos en el espacio, y la cadera cuerpo en relación con su entorno. Para lograr esto,
La articulación gira y cambia de flexión a extensión. Los humanos utilizan múltiples referencias sensoriales: la gravedad (la
A medida que llegamos a la fase de swing, la actividad cambia; sistema vestibular), contacto con el entorno (sistemas

El tono se reduce para permitir un movimiento libre (Fig. 2.1). somatosensoriales), señales propioceptivas del cuerpo
Las áreas de estabilidad varían continuamente, dependiendo no posición (Mergner et al 2003), y la relación
no sólo en la función sino también en todos los cambios de fase entre el cuerpo y los objetos del entorno
de movimiento. Por lo tanto, la movilidad es esencial para (visión) (Horak et al., 1997). La integración de los tres
estabilidad, como lo es la estabilidad para el movimiento. El tronco Los sistemas nos permiten mantener el equilibrio (Marigold et al.
Puede estabilizar los movimientos de las extremidades, la al 2004). La información sensorial se traduce en
Las extremidades pueden estabilizarse para el movimiento del tronco, Respuestas motoras apropiadas para asegurar los aspectos
El tronco superior puede estabilizarse para la movilidad pélvica, anticipatorios y reactivos del control del equilibrio. Humano
El control postural debe ser adaptable y estable en muchas
condiciones diferentes, lo que requiere un proceso de reponderación
de los estímulos multisensoriales. Sensorial
La reponderación es la capacidad del SNC de suprimir información
sensorial incorrecta o débil mientras se vuelve
más sensibles a otra información sensorial disponible
(Pasma et al 2012). Las entradas visuales, vestibulares y
somatosensoriales se reponderan dinámicamente para mantener
La postura erguida como factor ambiental o del sistema nervioso
Las condiciones cambian (Logan et al., 2014). Para dar un ejemplo
de esto, los estudios han demostrado que en un lugar bien iluminado
ambiente con una base firme de apoyo, saludable
Los individuos dependen de una combinación de funciones somatosensoriales.
(70%), visión (10%) y información vestibular (20%)
 para mantener una postura erguida (Peterka
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2002). Sin embargo, al cambiar de un estado estacionario
En una superficie inclinada, los humanos cambian la ponderación
sensorial de señales somatosensoriales a vestibulares (Peterka
2002). Por lo tanto, cuando la integración sensorial está intacta,

El peso de un tipo de entrada sensorial se potencia para compensar la

disminución o ausencia de información de otro canal sensorial. Por lo
tanto, una persona neurológicamente sana no pierde el equilibrio
durante
privación visual (por ejemplo, al pasar de una luz a otra)
un entorno oscuro) porque la información proporcionada por la entrada
Fig. 2.1 Las áreas de estabilidad varían durante la locomoción. vestibular y somatosensorial

98 2 Movimiento humano

ser actualizado para guiar las demandas posturales necesarias información de todas las modalidades sensoriales para crear
en un entorno oscuro. Reponderación continua de la y actualizar continuamente un esquema corporal para equilibrar
Se requieren diferentes tipos de información sensorial para y moverse; por lo tanto, la reducción de una o más modalidades
control postural eficiente, flexible y dependiente del contexto deteriora drásticamente el esquema corporal (Blouin

control (Bonan et al 2013). El SNC selecciona el tipo de y otros 1993).

información sensorial que se considera más significativa en una Existen varias modalidades de información sensorial:
situación dada e ignorar la información Disponible para el SNC para el control postural. Visual
Se asume que son menos confiables. Las fuentes con información La información contribuye a establecer la orientación de los objetos
variable tienden a ignorarse (Brodal, 2004). Déficit sensorial. en el espacio y a detectar movimientos;
es una consecuencia bien conocida de muchos trastornos neurológicos Existe una estrecha relación entre la visión y
Trastornos y la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular han sido diagnosticados control postural. La conexión más simple entre
Depender excesivamente de la información visual para controlar su Se ha demostrado la visión y la postura al pedirle a la gente que cierre
postura (Bonan et al. 2006; Yelnik et al. 2006), los ojos, lo que da como resultado
Esto también se ha demostrado en pacientes con EP. El balanceo postural aumenta. Las señales visuales ejercen su efecto
(Brady et al 2012). Este comportamiento hace que el paciente sobre la postura tanto a través de la información de prealimentación
confiar en la información visual, incluso cuando sea inapropiada, sobre las demandas posturales como de la información de retroalimentación.
y sin importar la normalidad vestibular o somatosensorial del propio movimiento corporal así como del de los demás.
función (Yelnik et al 2006). Disminución de la función multisensorial. entorno. Por ejemplo, al estar de pie, la visión proporciona
La integración con una dependencia excesiva de la información visual información sobre el movimiento propio para detectarlo y
y, en consecuencia, un control deficiente del equilibrio, ha sido monitorear el desplazamiento de la cabeza y
Se demostró durante las etapas crónicas (> 1 año) después de un cuerpo en relación con el entorno. Esto permite
accidente cerebrovascular (Bonan et al 2004) y en las etapas posteriores. Ajustes correctivos a las desviaciones de la vertical. El papel funcional
de la EP (Keijsers et al., 2005). La capacidad de reequilibrar de la columna vertebral central y periférica.
sensorialmente es fundamental para la recuperación del equilibrio. La visión en el control de la postura indica una mayor
control en condiciones patológicas (Bonan et al 2013). Contribución de la visión periférica que la visión central al control de
Las investigaciones han demostrado que la integración sensorial puede la posición de pie en silencio (Berencsi et al.
mejorar después de programas específicos de entrenamiento multisensorial. 2005) Durante la locomoción, la visión es importante para
y puede tener efectos positivos en la estabilidad postural en Establecer el nivel de actividad neuromuscular a través de
personas mayores neurológicamente intactas (Alfieri et al 2010) Planificación anticipada (Wade y Jones, 1997). Además,
así como en sujetos que sufrieron un accidente cerebrovascular más de 6 meses tiene un importante papel predictivo en la navegación y
después del mismo (Bayouk et al 2006). evitación de obstáculos (Logan et al 2010), al recoger
Para elegir la respuesta postural adecuada, la Información sobre nuestro entorno que resulta en una alteración de la
El sistema nervioso debe ser capaz de juzgar las posiciones dirección o la velocidad si es necesario. Visión
de las partes del cuerpo entre sí y con una representación del mundo No dirige la colocación del pie en detalle
externo. Esto se logra mediante un modelo interno de la disposición En circunstancias normales. Si el terreno es irregular

del cuerpo y sus o difícil, la visión se vuelve más compleja pero no tiene
Orientación en el espacio: el esquema corporal (véase el Capítulo papel en la adaptación y ajuste reales de la
1) El esquema corporal incluye toda la información relevante para pie en el suelo; los pies responden inmediatamente a
La acción se actualiza continuamente a través del movimiento. El Desniveles y cambios. Cuando uno está de pie sobre
esquema corporal es una representación del cuerpo. una base móvil, como en un autobús, en un tren o en un barco,
Machine en el cerebro que
Translated bynos informa de la posición de la
Google o sobre una roca inestable, hay un aluvión de información desde los
segmentos corporales en relación entre sí, y también pies hasta el SNC sobre las propiedades de
tiene en cuenta la longitud de los segmentos de las extremidades la superficie y la línea de gravedad en relación con la
y la longitud muscular (Gandevia et al 2002). El cuerpo pies. El tono postural se ajusta automáticamente a la
Por lo tanto, el esquema proporciona una base para la ex­ situación y el objetivo. Esta adaptación es en respuesta

exploración del espacio —el entorno— para el análisis perceptivo y la a la información recibida a través de los sistemas somatosensoriales,
acción motora. De ahí la importancia apropiada es decir, retroalimentación. Actividad: la interacción
La respuesta se desarrolla en función del esquema corporal, con la gravedad—exige una interacción continua entre avance y
y se activan las sinergias musculares posturales retroalimentación.

para realizar el movimiento apropiado de cabeza, ojos, tronco y La información somatosensorial proporcionada por los receptores
movimientos de las extremidades para mantener la postura (Horak 1997; musculares, articulares y cutáneos informa al SNC.
Horak 1987; Kandel et al 2013). Necesitamos detalles sobre la posición de la cabeza, el tronco y las extremidades en el espacio.

2.1 Equilibrio y movimiento 99

La contribución vestibular incluye la detección de crear un marco de referencia espacial adicional para el control
movimientos de la cabeza en el espacio, específicamente la rotación y postural (Jeka 1997; Jeka y Lackner 1994; Jeka
traducción. Están activos incluso en reposo para detectar la y Lackner 1995). Franzén y colegas (2011)
la fuerza de la gravedad y así determinar la vertical de la Tierra. Demostraron en su estudio que el toque ligero de la

La información vestibular juega un papel en la estabilización de la Las manos provocaron cambios significativos en el tono axial.
cabeza durante tareas dinámicas mediante las cuales se logra un (caderas y tronco). Los autores sugieren que esto es
control exitoso de la mirada (Pozzo et al 1990), y debido a la provisión de un sistema de referencia adicional por el
proporciona un marco de referencia estable para la cabeza desde cual se aumenta el tono muscular axial.
qué respuestas posturales se pueden generar (Pozzo a una reducción del balanceo postural. Esto está respaldado
y otros 1995). por Creath y colegas (2008), quienes sugieren que
El último sistema sensorial importante para la postura. El beneficio del toque ligero reside principalmente en el aumento del
El control son los sistemas graviceptores en el interior control del tronco. Se ha demostrado que la señal de toque ligero...
órganos (Mittelstaedt 1996; Vaitl et al 2002; Trous­selard et al 2004; para reducir el balanceo postural en individuos sanos
Clément et al 2014) Graviceptores y aquellos con disfunciones del control postural debido
Son receptores sensoriales especializados que detectan el a la neuropatía diabética, enfermedad cerebelosa, EP, esclerosis
desplazamiento del peso en relación con la gravedad, por ejemplo, múltiple, accidente cerebrovascular y alteraciones vestibulares
el peso del fluido en movimiento en los intestinos. (Lackner y DiZio 2005; Boonsinsukh et al 2009;
y riñones. Los gravicepteros pueden monitorear la Kanekar et al 2013; Baldan et al 2014).
vector de fuerza ejercida en cada articulación para oponerse a la gravedad,
y esta información contribuye a una representación interna del eje
vertical (Mittelstaedt 1996). Control postural y biomecánica
Las investigaciones han defendido que los graviceptores son un organismo separado. Condiciones
vía en humanos para detectar la orientación corporal en
relación con la gravedad (Karnath y Dieterich 2006). Según Horak (2006), el tamaño y la calidad de
La base de sustentación es la restricción biomecánica más importante
del equilibrio. Al estar de pie, el pie...
Taco de toque ligero
proporciona la única fuente directa de contacto con el
El término sentido “háptico” fue introducido por Jeka y suelo, y por lo tanto juega un papel importante en todos
Lackner en 1995. El sentido háptico se relaciona con la información Tareas que implican soportar peso. Cambios en la estructura del pie y
sensorial cutánea y cinestésica de cualquier deterioro en la fuerza, rango de movimiento,
mecanorreceptores en la piel, los músculos y las articulaciones El dolor o el control de los pies afectarán por tanto la
de la mano y los dedos al tocar o manipular un objeto. En su trabajo control del equilibrio (Horak 2006) (Fig. 2.2). El pie es
pionero, Jeka y una estructura activa y flexible bajo control del equilibrio y es sensible

Lackner (1994, 1995) mostró el importante papel de a pequeñas perturbaciones (Wright

Información háptica añadida proporcionada por un toque ligero et al 2012). Con más de 100 músculos, tendones,
de la punta del dedo índice sobre una superficie de apoyo estable y ligamentos, 26 huesos y 33 articulaciones, el pie, específicamente
En el control de la postura erguida. La señal de toque ligero es los arcos del pie, está desarrollado para el funcionamiento vital.
información somatosensorial de la yema del dedo que papel del control del equilibrio (Wright et al 2012), entre
se obtiene tocando ligeramente un objeto con una fuerza de contacto Otras funciones. Un estudio sobre el control del equilibrio en personas
de < 100 Boonsinsukh et al 2011. Dado que mayores sugiere que la flexibilidad del tobillo y la articulación del dedo gordo del pie...
MachineEnTranslated
este trabajo original,
by Googlevarios estudios han demostrado que, cuando La fuerza flexora y la sensibilidad plantar son significativas.
uno toca un objeto rígido e inmóvil, se envían señales sensoriales al y predictores independientes del equilibrio de pie
SNC. control (Menz et al 2005), y se plantea la hipótesis de que
sobre la dirección del balanceo del cuerpo, lo que mejora La manipulación manual aplicada al pie y al tobillo puede
la estabilidad postural en bipedestación incluso cuando el ser beneficioso para complementar otras modalidades terapéuticas

Las fuerzas aplicadas proporcionadas son inadecuadas para brindar vínculos cuando se trabaja con pacientes con problemas de equilibrio
un soporte biomecánico significativo (Jeka 1997; Fran­zén et al 2011; (Wassinger et al 2014).
Lackner & DiZio 2005; Boonsinsukh El control postural en los humanos depende, en gran medida,
et al 2009). Porque el tacto ligero no proporciona una En gran medida, del funcionamiento eficiente del tronco y
Un importante apoyo biomecánico, los cambios en el balanceo músculos del cuello, así como en los músculos antigravedad en
postural se han atribuido a la neurología central. las piernas (Gramsbergen 2005). Reducción de la musculatura
integración de información somatosensorial proporcionada La fuerza puede afectar el control postural disponible

100 2 Movimiento humano

En la cadera y el tobillo, el glúteo mayor y el

El tibial anterior se ha encontrado débil o hipoactivo en varios
trastornos posturales comunes (Daubney y Culham, 1999). Si estos
músculos están demasiado débiles

para responder adecuadamente a las perturbaciones externas y

realizar los movimientos correctivos necesarios, el equilibrio puede
ser reducido.

Control del tronco

El control del tronco es la capacidad de los músculos del

tronco para mantener el cuerpo erguido contra la gravedad, para
Ajustar el cambio de peso para diversos movimientos funcionales y
realizar movimientos selectivos del cuerpo.
compartimento del maletero donde se encuentra el centro de masas
se mantiene dentro de la base de apoyo durante la corrección postural
ajustes.
Los diversos segmentos del cuerpo están conectados entre sí.
una cadena cinemática funcional que conecta los ojos a
los pies (Massion 1992) en los que el tronco sirve
como el centro (Borghuis et al 2008). Control del tronco
es por tanto un componente esencial del control postural
(Borghuis et al 2008; Dickstein et al 2004; Karatas
et al 2004; Kibler et al 2006) y es un proceso complejo, siempre
Función neuromuscular cambiante y dinámica.
Fig. 2.2 Adaptabilidad reducida del pie en bipedestación.
El tronco constituye más de la mitad de la masa corporal.
La rodilla izquierda está hiperextendida y la cadera izquierda flexionada. Al caminar
e influye enormemente en el resto del cuerpo (Kang
Hay una reducción del movimiento hacia adelante del cuerpo a lo largo del
& Dingwell 2009). El núcleo del cuerpo está formado por
pie izquierdo provocando un desplazamiento posterior del centro del
las áreas musculoesqueléticas del tronco, la pelvis, las caderas,
La gravedad provoca retroalimentación del desplazamiento y, en consecuencia,
Reacciones asociadas del brazo izquierdo. y miembros inferiores proximales (Kibler et al 2006). El

músculos abdominales, especialmente el músculo transverso del

abdomen, junto con el diafragma por encima,
El suelo pélvico que se encuentra debajo y los músculos de la espalda contribuyen.

mecanismos y desplazar las respuestas posturales a la estabilidad postural (Ebenbichler et al 2001). El

del área de debilidad. Por ejemplo, músculo Los músculos del tronco y la pelvis son responsables de
La debilidad alrededor de la articulación del tobillo puede resultar en una gran Estabilidad dinámica del tronco en actividades funcionales (Kibler et
Movimientos compensatorios de cadera y tronco para corregir al., 2006; Borghuis et al., 2008). Los segmentos del tronco y la pelvis
desequilibrio en posición de pie (Horak 1987), reducción están interconectados.
 , , an nerepenen n uman uncona movemen
Machine Se
Translated
ha señalado by Google
como uno de los factores de riesgo más importantes porque la mayoría de los músculos profundos y superficiales de
de caídas (Orr 2010; Horlings et al 2009). Alineación de los diferentes La espalda y el abdomen unen el tronco a la pelvis.
segmentos corporales sobre la base y columna vertebral. El control del tronco es importante y complejo;
El nivel de apoyo influye en el esfuerzo necesario para apoyar Por lo tanto, se requiere una evaluación clínica cuidadosa.
El cuerpo contra la gravedad y determina el tipo de Diagnóstico preciso de disfunción en esta área.

estrategias de movimiento que serán efectivas para controlar la Limitar la definición de estabilidad del núcleo a “la
postura (Woollacott y Crenna 2008). Esto Capacidad de controlar la posición y el movimiento de la
Puede deberse a relaciones longitud­tensión alteradas tronco sobre la pelvis” (Kibler et al 2006) parece
entre los músculos que trabajan juntos, lo que podría Se omite la base de apoyo como un prerrequisito importante para la
Interrumpir el funcionamiento normal de las sinergias musculares estabilidad y el movimiento del tronco. Tronco
necesarias para el control postural. Por ejemplo, dos Por lo tanto, el control se entiende como el control selectivo del
músculos importantes para estrategias posturales óptimas tronco sobre la pelvis, así como de la pelvis/

2.1 Equilibrio y movimiento 101

caderas en relación con la base de sustentación, abarcando control (Teasdale y Simoneau 2001; Niedenthal 2007;
el control simultáneo de la estabilidad y la movilidad. Yogev­Seligmann et al 2012). Control postural en
En la siguiente discusión, el término control del tronco Las AVD ocurren mientras se realiza al menos otra actividad simultánea.
Se utilizará para cubrir tanto el control del tronco como el núcleo. Se está realizando una tarea, por ejemplo, estar de pie mientras

estabilidad. Hablar. Esto se conoce como postura de doble tarea.

El tronco humano recibe impulsos supraespinales bilaterales. control. La doble tarea implica dividir la función cognitiva
entrada (Carr et al 1994), y se ha indicado un papel postural para los recursos entre una tarea de tipo cognitivo y un desafío postural.
músculos de ambos lados del tronco durante el movimiento de las Investigaciones recientes han demostrado que la
extremidades (Dickstein et al 2004). La capacidad de mantener la estabilidad postural en cada situación
Los APA preceden y acompañan el movimiento de las extremidades y exige un cierto nivel de atención, y eso
Proporcionar estabilidad proximal para la movilidad distal (Bor­ghuis Las demandas atencionales aumentan con el aumento de las
et al 2008; Dickstein et al 2004; Ebenbichler demandas de equilibrio (Hunter y Hoffman, 2001). Las demandas
et al 2001; Kibler et al 2006; Massion 1992) para minimizar la simultáneas de cognición y equilibrio aumentan.
desestabilización postural y orientar el tronco hacia la tendencia a caerse en las personas mayores (Brown et al.
permitir que las extremidades realicen el movimiento deseado 1999); las tareas duales demuestran la misma relación
(Borghuis y otros 2008). (Mulder et al 1996). Además, la combinación de
Los músculos posturales del tronco inferior (axial, erector de la Una tarea cognitiva y una tarea de equilibrio dan como resultado una
columna y recto abdominal) están más involucrados en solución más pobre de la tarea cognitiva si contiene espacio.
manteniendo el control postural del tronco, mientras que la parte superior elementos (Brodal 2004). Estudios recientes han demostrado
Los músculos del tronco están más involucrados en contrarrestar que los factores psicológicos, como el miedo a caer y
la desestabilización provocada por una extremidad en movimiento La baja confianza en el equilibrio puede inducir cambios adaptativos
(Dickstein et al 2004). El reclutamiento y el momento en el control postural (Yiou et al 2012).
El ejercicio de los músculos apropiados es extremadamente importante para Evidencia adicional de la participación de las redes corticales en
control del tronco, más que la resistencia y la musculatura el control del equilibrio es que los deterioros
fuerza sola (Borghuis et al 2008). Niveles modestos en funciones ejecutivas, como la atención, la mente
Se requieren coactivaciones de los músculos del tronco para dar El cálculo, la orientación y la memoria interfieren con
suficiente estabilidad para el equilibrio óptimo y complejo. control del equilibrio (Jacobs y Horak 2007).
Entre la estabilidad y la movilidad para el desempeño de la tarea
(Borghuis et al 2008). Para controlar las fuerzas tridimensionales
aplicadas al tronco, el SNC probablemente Tono postural
activa de manera diferencial regiones individuales de la muscu­
fi
Latura en la columna vertebral. Investigaciones recientes Los hallazgos de En la siguiente sección se utilizará el término tono postural o
Park y sus colegas (2014) demostraron que el músculo Se utiliza el tono en lugar del tono muscular para enfatizar
La activación en el tronco parece basarse en la que el SNC activa muchos grupos musculares para la
ventaja mecánica del músculo (cómo el músculo puede crear torque Mantenimiento de la actividad postural. Shumway­Cook
para estabilidad), en lugar de la ventaja motora y Woollacott (2011) describen el tono postural como un
tamaño de la unidad (principio de tamaño de Henneman). La recuperación
aumento del nivel de actividad en los músculos antigravedad (es decir,
Por lo tanto, el control del tronco parece ser un prerrequisito para la activación muscular tónica de fondo que sostiene el cuerpo contra
capacidades funcionales más complejas. la gravedad), e Ivanenko y
 coeagues 2013 ene tono postural como “una tensión muscular
Machine Translated by Google
inconsciente, de baja amplitud y de larga duración distribuida en un
Control postural y cognición patrón específico a lo largo de toda la
eje corporal”. La función del tono postural es proporcionar pares
El control postural representa la actividad más automática en el articulares adecuados para mantener el equilibrio.
movimiento humano (Massion 1994; Massion contra la gravedad (Ting et al 2009). Hay un ajuste continuo del

1992; Mulder et al 1996), aunque probablemente sea menos tono postural antes, durante y
automático de lo que se pensaba anteriormente. Hay cada vez más después de cada movimiento. El factor más importante
evidencia de investigaciones tanto en psicología como Al alterar el nivel de tono se encuentra la contracción muscular.
neurofisiología que el control motor humano y (Brodal 2010). Consideremos el tono postural en el
Las emociones están en gran medida interconectadas y recíprocamente Músculos axiales y su relevancia funcional.
interrelacionados; por lo tanto, parece haber fuertes interacciones Estos músculos tienen un origen anatómico extenso,
entre los procesos cognitivos y el equilibrio. con inserciones vinculadas a varias estructuras, como

102 2 Movimiento humano

la pelvis, la caja torácica, la columna vertebral, la cintura escapular, diferencias sexuales en el tono postural; algunas personas tienen
y cabeza. Varios músculos axiales recorren largas distancias y un nivel de tono naturalmente más alto, y otros tienen un
tienen múltiples inserciones. El descendente Tono más bajo. Hay varias explicaciones posibles.
El control de los músculos axiales se origina en la corteza y Por qué la distribución del tono muscular difiere en

estructuras subcorticales. Las bilaterales e ipsilaterales individuos sanos. Los factores psicológicos pueden influir.
Las vías descendentes desde el tronco encefálico proporcionan un rol; las personas ansiosas suelen tener un tono más alto que las
una fuente importante de control para estos músculos que están relajadas. Además, la
ya que inervan las interneuronas espinales y las neuronas motoras El cuerpo no está diseñado estructuralmente para optimizar la
tanto uni como bilateralmente (Gurfinkel et estabilidad porque las masas de los diferentes segmentos axiales
al 2006). Estabilidad postural y movilidad controlada del cuerpo no están alineadas verticalmente (Wright
requieren una actividad constante de los músculos axiales porque & Horak 2007). El centro de mente de la cabeza está delante de la
El eje (tronco) une todas las partes del cuerpo; cuello, por lo que los músculos del cuello deben estar activos para
De ahí la actividad tónica axial de varias descendentes evitar que la cabeza se incline hacia adelante. Lo mismo aplica
Las estructuras deben tomar en cuenta las acciones de todas las partes de la para el tronco, que tiene un centro de masa anterior a la columna
cuerpo en cuenta. Para la coordinación del movimiento, vertebral y la articulación de la cadera. Con el
La regulación tónica de los músculos axiales es una necesidad tronco y cabeza inclinados hacia adelante en una postura flexionada,
(Hasan 2005). El centro de masa de la parte superior del cuerpo requiere espalda
El tono postural proporciona un fondo automático para y extensores de cadera para oponerse a un torque mayor que el
actividad y puede variar de un momento a otro. óptimo (Wright y Horak 2007).
debe ser lo suficientemente alto para soportar el efecto de La gravedad actúa sobre el cuerpo en todo momento, ya sea en
gravedad y al mismo tiempo lo suficientemente bajo como para permitir reposo o durante la actividad. El nivel de actividad en diferentes
adaptación dinámica a través de pequeños movimientos; músculos depende de la orientación de la
Por lo tanto, el control del nivel adecuado de cuerpo y las extremidades a la gravedad y la base
El tono postural está relacionado con el efecto de la gravedad sobre de apoyo, la relación relativa entre el cuerpo
el cuerpo humano y la base de sustentación (Raine segmentos, la actividad a realizar, el entorno y la experiencia.
et al 2009). El BoS es el área de contacto entre
el cuerpo y el entorno: los pies en posición de pie; Todas las ADL exigen que nos relacionemos y nos opongamos
los muslos, los glúteos o la espalda (si hay respaldo) gravedad, desde darnos vueltas en la cama, cambiar nuestra
la silla) al sentarse; y el área de contacto entre posición, pasar las páginas de un libro y extender la mano.
La mano y un objeto. La calidad de la base, su Para apagar la luz de la cama, para iniciar el movimiento de la
tamaño, material, textura, suavidad y temperatura, cabeza para sentarse, vestirse y manejar

y la distancia
todos factoresentre la base en
importantes de apoyo y el centro de gravedad, son el baño,del
detrás levantar unotenedor
autobús caminarpara comer,
por las escribir una carta, correr
montañas.
establecer el nivel de tono postural y la respuesta motora: nos El sistema musculoesquelético se adapta constantemente
modificar la actividad durante el cambio de relaciones.
acostamos para descansar, nos sentamos, nos ponemos de pie o caminamos
Cuando queremos estar activos, el tono postural tiene un amplio En exteriores, incluso las condiciones climáticas y del viento actúan sobre
espectro en movimiento normal: normalmente está en su nuestros cuerpos y exigen ajustes posturales.
más bajo en una posición supina relajada, cuando la base Descripciones que pueden parecer artificiales en relación
El soporte es grande y el centro de gravedad es bajo. Para las personas sanas puede parecer lógico en situaciones clínicas.
 puede cambiar na msecon, ya que cuando lo atacamos ons: agans gravy s a erm use ne reamen
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la cama paraby Google
contestar el teléfono. En la actividad diaria normal de personas con daño neurológico. La incapacidad de
El tono postural es más alto en el despegue de los dedos del pie en la postura Adoptar una postura erguida y natural podría considerarse
fase, justo antes de la transferencia de peso al talón opuesto. Los de como una interrupción de la distribución habitual de
humanos pueden graduar la actividad en la fase postural. tono postural (Ivanenko et al 2013). Agudamente después
sistema según sea necesario y a través de la experiencia y la experiencia. accidente cerebrovascular, una lesión de la médula espinal o una recaída de múltiples

Ejercicio. El bailarín de ballet que baila de puntillas y el equilibrista son Esclerosis Múltiple (EM), muchos pacientes sufren un tono postural
ejemplos de actividad postural de un nivel mucho mayor que el severamente bajo (Fig. 2.3a, b) y son incapaces de activar o mantener
necesario para las actividades de la vida diaria (AVD). Tono. la actividad contra la gravedad y por lo tanto también tienen problemas
es más alta en aquellas áreas del cuerpo donde la necesidad para moverse.
para mantener y sostener la actividad contra la gravedad es máxima Sin embargo, estos factores no son los más importantes;
y varía en relación con la base de El tono postural no siempre es bajo en decúbito supino. La mayoría
soporte y el efecto de la gravedad. Hay indivi­ de las personas reconocerán la situación en el sillón del dentista:

2.1 Equilibrio y movimiento 103

a b

Fig. 2.3 El paciente ha sufrido un accidente cerebrovascular agudo. (a) Parece como si se estuviera cayendo o levantando con su brazo derecho.
Tiene un tono postural y un equilibrio muy bajos. No puede mantenerse erguido ni interactuar con la gravedad. (b) Lo compensa con
Aumentando su actividad flexora en el lado derecho de la cabeza, el cuello y el tronco en un intento de levantarse. Observe su derecha
Pie en (a) y (b), que parece presionar contra el suelo y el reposapiés. Hay muy poca actividad en el lado izquierdo.

Si estás inquieto o nervioso, tu tono postural es Se trata de superar la inercia. La relación entre
superior. En esta situación, la adaptación al contacto El cuerpo y la base de sustentación es el fundamento
El área no es apropiada y es posible que tenga una sensación de para ajustar el tono a diferentes entornos y
estar suspendido en el aire por encima de la silla a través de actividades. El tono debe ser óptimo para la actividad real.
tensión muscular en lugar de descansar en la silla. Si un actividad, ya sea para relajarse, iniciar el movimiento,
La persona se sienta incómodamente, demasiado quieta, incapaz de adaptarse. mantener el equilibrio o realizar actividades funcionales.
o cambiar de posición, el tono postural puede aumentar.
 La interacción con el entorno es humana.
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ajuste constante del tono, la alineación, el equilibrio y el En un contexto funcional, la interacción
movimiento. Esta interacción depende en gran medida de la sensoriomotora y perceptiva entre el cuerpo y la
capacidad de recibir y percibir información de los receptores base de apoyo es más importante para el nivel
periféricos y de adaptarse y ajustarse en respuesta a esta de tono postural que el tamaño de la base de apoyo.
información. Nuestra evaluación inicial de

Las condiciones de la base de apoyo se basan en la información El pie humano es una estructura muy compleja que le permite
táctil del BoS: pies (plantas), planta del pie y manos. Evaluamos realizar diversas funciones. Es un segmento corporal flexible y
las condiciones de apoyo mediante el contacto táctil. Nuestro adaptable con un control activo preciso (Wright et al., 2012;
siguiente cálculo es de inercia; un apoyo menor significa que la Zelik et al., 2014).
inercia se supera más fácilmente y se evalúa y evalúa con La especificidad del control de los músculos del pie en diferentes
mayor rapidez. Cuanto mayor sea la estimación del área táctil, funciones se describe como una reminiscencia del control motor
más difícil será... fino de la mano (Zelik et al., 2014). Durante la bipedestación,

104 2 Movimiento humano

Proporciona nuestra base de apoyo, mientras que al caminar, Factores físicos y psicológicos, y el entorno (Thornquist, 1985).
debe ser estable en el contacto inicial con el talón y en la fase Sin embargo, los cambios en la alineación y la actividad
de impulso. En la parte media del apoyo, el pie debe ser móvil neuromuscular proximal también influirán en la capacidad de
para adaptarse al suelo. Los pies transmiten información los pies para funcionar como órganos de equilibrio.

directamente entre el cuerpo y el entorno, y deben adaptarse y La inervación recíproca es la coordinación de la actividad
responder al BoS, evitando reaccionar a la base con una muscular para un movimiento eficiente, armonioso, rítmico y
tensión inadecuada (empujando o arañando) para que el suave sin implicar más esfuerzo del apropiado para la actividad
equilibrio y los movimientos sean óptimos. real (Bobath 1990; Edwards 1996). Todos los movimientos
Los pies son nuestra base de apoyo, nuestro cimiento. complejos son el resultado de una interacción finamente
Son órganos sensoriales que comunican al SNC la información graduada entre fuerzas externas (gravedad, inercia y
que captan sobre el BoS (irregularidad, textura, dureza, características biomecánicas pasivas en las estructuras
dirección, inclinación y distribución del peso corporal). La involucradas) y variaciones en las relaciones tensión­longitud
estructura del pie determina qué componentes rotatorios están en las diferentes unidades motoras en grupos musculares
disponibles en el pie y la pierna durante la marcha y la carrera agonistas, antagonistas y sinérgicos. La inervación recíproca
(Nawoczenski et al., 1998) (es decir, patrones de movimiento). sintoniza y equilibra la acción muscular, y entendemos que esto
es lo mismo que Sahrmann (1992, 2002) llama equilibrio
El pie tiene características elásticas mediante las cuales se muscular (ver Capítulo 1, Sistema Neuromuscular). La
almacena y libera energía elástica (McKeon et al 2014). inervación recíproca se describe como la interacción armoniosa
Esto es posible debido a la arquitectura del pie, y especialmente en y entre los músculos (es decir, la coordinación entre la
al desarrollo del arco plantar, que se distorsiona al caminar y actividad muscular excéntrica y concéntrica que conduce al
correr. Las deformaciones resultan del estiramiento de los control selectivo del movimiento). La inervación recíproca
tejidos pasivos (es decir, la fascia plantar y los ligamentos). implica lo siguiente: • Activación diferencial de las unidades
motoras en un músculo. • Coordinación
(McKenzie 1955), así como de las contracciones de los de los diferentes músculos que rodean una articulación:
músculos intrínsecos y extrínsecos del pie. La información agonistas, antagonistas y sinergistas (es decir, interacción
sensorial de estas estructuras pasivas y activas se utiliza para excéntrica y concéntrica). • Coordinación de las diferentes
controlar el movimiento y la postura (McKeon et al. 2014). partes del cuerpo: derecha e izquierda.
McKeon y sus colegas (2014) proponen que el concepto de
estabilidad del core también puede extenderse al arco del pie. izquierda, proximal y distal, a través de la actividad
Afirman que el sistema del core del pie incluye subsistemas neuromuscular.
que interactúan entre sí y que proporcionan... Neurofisiológicamente, el principio de reclutamiento es

Información sensorial relevante y estabilidad funcional para Un elemento importante de la

adaptarse a las demandas cambiantes durante actividades motoras involucradas en una actividad
inervación
serecíproca;
reclutan ylas
modifican
unidades
tanto estáticas como dinámicas (McKeon et al., 2014). Al igual secuencialmente mediante la inhibición presináptica (véase el
que el núcleo lumbopélvico, el arco del pie está controlado por Capítulo 1, Inhibición presináptica). La inervación recíproca es
músculos locales y globales. Los estabilizadores locales son la base de la estabilidad, la selectividad y la coordinación en
los músculos intrínsecos del pie, y los músculos globales son el movimiento normal.
los músculos que se originan en la parte inferior de la pierna y
se insertan en el pie. Durante la marcha.
 Los músculos intrínsecos controlan el grado y la velocidad de oy s essena o digamos, como s dice o
Machine Translated by Google movimiento.
la deformación del arco. Sin este control, el pie se vuelve
inestable y desalineado, lo que resulta en un movimiento
anormal del pie (McKeon et al., 2014).
La alineación y la actividad neuromuscular de los pies Movimiento selectivo
tienen una influencia significativa en la alineación y

Actividad neuromuscular en el resto del cuerpo (Neely, 1998; El movimiento selectivo se entiende como el movimiento
Cote et al., 2005) (Fig. 2.2). Thornquist (1985) afirma que la controlado, específico y coordinado de una articulación o parte
carga y la tensión de los pies influyen en nuestra forma de del cuerpo en relación con otros segmentos. El movimiento
movernos y determinan en gran medida los movimientos selectivo es el resultado de una actividad neuromuscular
disponibles. Utiliza los términos interacción, equilibrio e graduada con precisión, basada en la inervación recíproca.
interdependencia para describir la relación entre nuestros Tanto la estabilidad como la selectividad dependen de
cimientos, el físico... rangos adecuados de movimiento, longitud muscular y alineación.

2.1 Equilibrio y movimiento 105

mento y la coordinación de agonistas, antagonistas y sinergistas (p. ej., gravedad, fricción, fuerzas reactivas articulares) y
en el trabajo concéntrico y excéntrico. pueden describirse en términos de su patrón, desplazamiento
La actividad muscular excéntrica es el resultado de procesos o topología (Mulder et al., 1995). El sistema motor debe
neurofisiológicos activos. La inervación recíproca permite: • contraer el agonista con la fuerza adecuada en el momento
Adaptar automáticamente la actividad muscular a los oportuno, así como organizar los patrones de contracción de
ajustes posturales. • Estabilizar el movimiento selectivo. • los antagonistas, sinergistas y músculos posturales necesarios
Graduar la para el agonista en la función real. El número de fibras
activación e interacción de agonistas, musculares y unidades motoras reclutadas en un músculo
sinergistas y antagonistas para una precisión en la varía según la función y otros músculos que se reclutan en
sincronización y la dirección. relación con la tarea. La construcción anatómica del esqueleto
mejora la coordinación y la rotación entre las diferentes partes
Los patrones de movimiento son secuencias de movimientos del cuerpo. Los músculos causan rotación en diversos grados
selectivos que varían de persona a persona, de la tarea en cuestión según la forma anatómica y la disposición de las fibras
y de la situación (ver figuras 2.4a, b). musculares, su función y la organización de las diferentes
Los movimientos son el resultado de una interacción dinámica
entre fuerzas musculares y efectos del campo periférico.
Machine Translated by Google
a b

Fig. 2.4 Compare los patrones de movimiento en las dos imágenes. (a) El centro de gravedad del paciente está a la derecha de su
pierna derecha y presiona activamente su bastón. Por lo tanto, la actividad flexora de su lado derecho aumenta en el
Al mismo tiempo, parece levantar el lado izquierdo hacia adelante con el derecho. Hay una disminución de la movilidad y la interacción entre el cuerpo.
segmentos en general, pero especialmente proximalmente. Los patrones de movimiento en sus brazos y piernas son estereotípicos. Rotación en
Su pierna izquierda no se mueve para balancearla hacia adelante. Hay una dorsiflexión reducida en el pie. Esto podría deberse a:
por rigidez de los músculos de la pantorrilla o dorsiflexores débiles, o mala alineación de toda la pierna que anula la activación de la dorsiflexión.
(b) Una mujer joven y sana da un paso adelante con la pierna izquierda. Observe la extensión de la pierna de apoyo y la interacción entre los segmentos
corporales. En el lado de balanceo, el patrón de movimiento cambia con respecto a la actividad de la fase de apoyo (más
actividad extensora/abductora/rotación externa) para soltar la misma actividad a través de la rotación para balancear la pierna hacia adelante. El
La dorsiflexión izquierda asegura la separación del suelo.

106 2 Movimiento humano

partes del músculo entre sí (alineación) y una ubicación similar y de un tamaño similar en dos pacientes
sus inserciones. Ejemplos de ello son el tendón de Aquiles, se manifestará de manera diferente. Los pacientes tienen diferentes
que está rotado 90° antes de su inserción en el calcáneo, y el pectoral personalidades, talentos y experiencias que han moldeado
mayor, que está rotado su cuerpo y mente. Algunos pacientes pueden presentar
180° antes de su inserción en el húmero. También otros diagnósticos médicos, como la diabetes y
La rotación es un componente esencial del movimiento normal y Problemas cardíacos. Algunos pacientes pueden presentar un mal
proporciona una retroalimentación propioceptiva mejorada. estado general por diferentes razones. El objetivo del tratamiento

El SNC en comparación con, por ejemplo, la palpación muscular es potenciar al máximo el potencial del paciente, teniendo en cuenta
o golpeteo de tendones. Los humanos nos movemos en tres planos: esta heterogeneidad. Muchos pacientes
sagital, frontal y transversal (u horizontal), y No alcanzará el mismo nivel de funcionamiento que antes.

Esto se combina mediante la rotación. Toda transferencia de peso y lesión y tendrá que compensar para ser funcional
movimiento exige componentes rotacionales. dentro de su entorno. Clínicamente, la reducción del control postural
Variamos entre simetría y asimetría causada parece ser uno de los principales problemas para
por interacción entre segmentos del cuerpo a través de la rotación. Muchos pacientes con lesiones del SNC. Componentes biomecánicos,
La rotación se basa en la capacidad de calificar y combinar entradas sensoriales, integración y reponderación.
Componentes flexores y extensores en infinitas variaciones así como estrategias motoras, procesamiento cognitivo y
de patrones de movimiento, y proporciona flexibilidad y resiliencia. La percepción de verticalidad, todo contribuye al control del equilibrio en
rotación, por ejemplo, entre la parte superior y diferentes grados en diferentes pacientes. Una pérdida de
antebrazo y entre el muslo y la parte inferior de la pierna, en relación Un marco de referencia estable como base para el movimiento
con sus segmentos proximales, y a través del tronco voluntario provoca problemas de equilibrio y reducción de la coordinación.
La rotación provoca una diversidad funcional que permite desde la y la interacción entre grupos musculares, así como una
actividad motora fina y la destreza distal hasta Reducción del ritmo y la capacidad de reacción. Control postural.
agarre grueso y locomoción. contraestabiliza los movimientos de las extremidades; si el
Los patrones básicos de movimiento son alcanzar y agarrar. El cuerpo no se mantiene estable cuando una persona se extiende en el espacio,

y la postura y el swing. Estos patrones varían infinitamente. El cuerpo se mueve con el brazo y la persona se desestabiliza. Como
Dependiendo de la tarea y el entorno. Alcance consecuencia, la elección de la persona de cómo...
y la postura son patrones que están dominados principalmente por La capacidad para resolver diferentes tareas motoras se vuelve limitada, lo que

componentes de extensión, rotación hacia afuera y También puede reducir la capacidad de la persona para ser
Abducción. El agarre y el balanceo tienen más componentes flexores independiente y realizar las actividades cotidianas. Control postural y
en sus patrones, a menudo con componentes de rotación y aducción Los movimientos precisos y orientados a objetivos no son fenómenos
hacia afuera. Cuando el brazo está junto a la separados en el SNC; están coordinados para permitir el éxito.
Florida

De lado, la mano se lleva a la boca a través de ex­ El logro exitoso de tareas motoras en un entorno contextual. El control
ión/aducción/rotación externa inicialmente y cambiando postural requiere desplazamiento segmentario e interacción con la
a la rotación interna graduada del hombro, flexión de gravedad. Por lo tanto,
el codo y la supinación del antebrazo. Los patrones El terapeuta debe asegurarse de que el paciente tenga segmentación
intercambiamos y variamos en todas nuestras actividades: nos posicionamos movilidad, por ejemplo de la columna vertebral.
nosotros mismos en mayor extensión si necesitamos alcanzar Muchos pacientes con accidente cerebrovascular tienden a demostrar
algo por encima de la altura de los hombros; al realizar control insuficiente del tronco, lo que afecta su funcionalidad
actividades que exigen una fina coordinación mano­ojo Habilidad en actividades masculinas como girarse en la cama sentado.
 levantarse/acostarse, levantarse de estar sentado a estar de pie, y
Machine ATranslated
menudo elegimos
bysentarnos
Google en una posición más flexionada.
Basado en la actividad extensora del tronco excéntrico. Normal De pie y caminando (Fig. 2.5). Deterioro de la anticipación.
El tono postural y la inervación recíproca normal permiten a las personas Actividad de los músculos laterales superficiales del tronco (dorsal ancho,
elegir su propio entorno. recto abdominal y oblicuo externo)
Actividad neuromuscular más apropiada para la Se ha descubierto que el lado parético influye en la capacidad
situación. para realizar actividades diarias (Dickstein et al 2004). Im­

También se han documentado APA emparejados en una variedad

de condiciones, como el envejecimiento, el desarrollo atípico y

Desviaciones del ser humano normal trastornos neurológicos (Aruin y Almeida 1997; Inglin y

Control del movimiento y el equilibrio Woollacott 1988; Latash y otros 1995; Slijper y otros 2002).
Los pacientes han mostrado una alteración en la percepción de la
Los pacientes neurológicos son heterogéneos en términos de posición del tronco después de un accidente cerebrovascular (Ryerson et
su enfermedad, lesiones, grados de deterioro y discapacidades. Presentan al., 2008) y una mala localización de los estímulos táctiles en el tronco en
características individuales; lesiones en presencia de negligencia (Rousseaux et al., 2013). Varios estudios...

2.1 Equilibrio y movimiento 107

Se encontraron mejoras en los pacientes en comparación con los controles.

(Genthon et al 2007; Perlmutter et al 2010). Una mayor
Se encontró dependencia de la visión para mantener la estabilidad sobre
una base de apoyo inestable en pacientes comparados

con controles (Van Nes et al., 2008). Estos estudios indican que los
pacientes sufren un deterioro del control del tronco en absoluto.
veces después del accidente cerebrovascular. Porque el control del tronco es esencial para

equilibrio al sentarse, las alteraciones del tronco también pueden afectar

las actividades funcionales que implican el uso de los brazos
y las manos (por ejemplo, al vestirse y alcanzar objetos) posiblemente debido
a la alteración de la alineación, estabilidad y movimiento de la
Cinturas escapulares que afectan la precisión distal. Robertson
et al (2012) encontraron una reducción de la protracción de ambas cinturas

escapulares en el accidente cerebrovascular hemisférico izquierdo de pacientes con un

mano derecha dominante. En el accidente cerebrovascular hemisférico derecho, esto

se encontró solo en la cintura escapular izquierda, lo que sugiere una

función diferente de los dos hemisferios. También
Se encontró una destreza reducida de la mano no parética después
accidente cerebrovascular. Esto está respaldado por una creciente evidencia sobre

afectación del lado ipsilesional (Sousa et al 2013).

De hecho, después de una lesión unilateral del territorio de la arteria

cerebral medial subcortical, el daño puede ocurrir no sólo

en las fibras cruzadas responsables de la ejecución del
movimiento en las extremidades contralesionales, pero
también en las redes cortico­reticulares, lo que puede tener consecuencias
para la función de las vías reticuloespinales, por lo tanto
Fig. 2.5 Este paciente muestra un equilibrio reducido como resultado de interfiriendo con la actividad muscular del ipsilesional
Un derrame cerebral agudo. Tiene tono reducido en el tronco y le falta Músculos posturales. En particular, el control del tronco está modulado
La interacción del movimiento entre los segmentos corporales en todos esencialmente por el sistema ventromedial descendente.
tres aviones.
que se proyecta mayoritariamente ipsilateralmente (Stapley et al 2008;
Schepens y Drew 2004).

Además de las deficiencias, las estrategias compensatorias parecen

Han demostrado una disminución de la fuerza muscular del tronco afectar el papel postural del tronco en
(Dickstein et al 2004; Karatas et al 2004; Pereira et al actividades funcionales. Con habilidades deterioradas en movimientos

2014; Pereira et al 2010; Winzeler­Merçay & Mudie como alcanzar, el tronco puede exhibir estrategias compensatorias con
2002), y se ha descubierto que la fuerza muscular es mayor flexión y/o rotación, como lo describen varios autores (Robertson y
correlacionado positivamente con el equilibrio medido con
Escala de equilibrio de Berg (Karatas et al., 2004). Aumento Roby­Brami 2011; Reisman y Scholz 2006; Roby­Bra­
MachineTambién se ha descrito
Translated el lado ic (Dickstein et al 2004;
by Google van Kordelaar et al 2012; Woodbury et al 2009).
Winzeler­Merçay y Mudie 2002). Empíricamente, algunos pacientes parecen compensar
Patrones de reclutamiento alterados para la cabeza y el tronco déficits en la selectividad del movimiento de las piernas al caminar al
rotación en posición sentada, por lo que los pacientes con accidente cerebrovascular usar el tronco para levantar y rotar la pelvis.
mover la cabeza y el tronco simultáneamente en su lugar balancee la pierna más afectada hacia adelante al caminar
Se ha informado de un patrón craneocaudal. (extensión de cadera, circunducción) (véase la figura 2.4a). El uso de

(Verheyden et al 2011). Déficit de rotación segmentaria La actividad compensatoria del tronco para mover una extremidad implica una
Se encontró que la separación entre el tórax y la pelvis estaba fuente secundaria de inestabilidad del tronco, que potencialmente
asociada con un peor control postural y dificultad para caminar. aumenta la discapacidad funcional del paciente.
capacidad (Hacmon et al 2012). Los estudios anteriores muestran que la disfunción en
La postura sentada erguida se ha examinado mediante El control del tronco es un problema importante después de un accidente cerebrovascular.

posturografía tanto en los primeros años (Genthon et al. 2007; Van Nes et Sin embargo, también se observa disfunción en el control del tronco en
al 2008) y la etapa crónica después del accidente cerebrovascular (Perlmutter otros trastornos neurológicos, como la esclerosis múltiple, incompleta
et al 2010). Un área de balanceo más grande y un mayor desplazamiento­ lesiones de la médula espinal, lesión cerebral traumática y EP.

108 2 Movimiento humano

Compensación respecto a prevenir caídas o la sensación de inseguridad. Por lo tanto

Las estrategias compensatorias a menudo implican fijar con
Shumway­Cook y Woollacott (2006) definen la compensación como los brazos, agarrando y sujetando, transferencia de peso
una sustitución conductual, es decir, estrategias conductuales hacia el lado menos afectado por el accidente cerebrovascular, fijándolo a

alternativas que se adoptan para completar través de la flexión del tronco o la flexión/aducción de las caderas, o
una tarea. Los dos términos compensación y estrategias empujándose desde el suelo.
compensatorias se perciben como lo mismo. Este desarrollo puede ilustrarse de la siguiente manera:
En la fase aguda suele haber síntomas aparentemente graves. (Edwards 1996); reducción del tono postural y pérdida de
Parálisis o paresia tras una lesión de la neurona motora superior. El inervación recíproca como base de la coordinación como
SNC es vulnerable en esta fase (véase Consecuencias y reorganización Así como la debilidad influyen en el equilibrio del paciente y
tras lesiones del SNC); La calidad del movimiento se ve afectada negativamente. La estabilidad postural y

La concentración de sustancias neurotróficas aumenta La orientación se reduce y por tanto también el control.
y facilita la formación de nuevas conexiones. Nosotros del movimiento. El objetivo principal del SNC es asegurar la

aprende haciendo y el SNC del paciente aprende rápidamente la seguridad de la persona, por lo que existen estrategias alternativas
Nuevas estrategias que puedan parecer apropiadas para el momento. reclutados y mejorados. La secuencia de reclutamiento
Lo que se le estimula a hacer al paciente, o lo que se le exige. (Principio de reclutamiento de Henneman) y la organización
La gestión más o menos independiente por parte de los cuidadores, sensoriomotora de la actividad se alteran como respuesta
de sí mismo o del entorno, impulsa la formación de nuevas para equilibrar el deterioro. La retroalimentación al SNC de la
conexiones en el SNC. Muchos pacientes necesitan ejecución del movimiento a través de receptores periféricos
dominar la independencia en las actividades de la vida diaria sin tener será diferente debido a que el movimiento es diferente
el control postural o del movimiento necesario y a la integración y modulación alterada de la actividad sensoriomotora:
para hacerlo. Los pacientes que se sientan solos al lado de la respuestas previas, retroalimentación de un
La cama en los primeros días se impulsa para compensar si sistema sano y un repertorio de movimientos normal. El
Carecen del control postural para hacerlo con seguridad. base para la ejecución (es decir, APAs), del próximo movimiento y de
Si la compensación conduce al logro de objetivos, la los movimientos en el futuro serán por tanto

El afán de mejora puede detenerse. El cerebro está orientado Tras una lesión del SNC, los pacientes modifican sus estrategias.
hacia el éxito y las recompensas inmediatas, no hacia el proceso para compensar la pérdida o reducción del control del equilibrio.
involucrado en alcanzar la meta. La compensación Muchos pacientes desarrollan estrategias cognitivas y visuales.

Se aprenderán estrategias según sean relevantes y apropiadas. que parecen anular la integración de la información

para esta etapa. Held (1987) lo describe de la siguiente manera: “En de los receptores somatosensoriales—no escuchan

En otras palabras, si se permite que se produzca una compensación, sus cuerpos ya no. El movimiento se vuelve lento y
Los pacientes inclinan la cabeza hacia adelante y miran hacia abajo.
“Aparentemente no hay estímulo para que el sistema parcialmente mejorar la información visual (este cambio en la alineación
dañado se recupere y se producirá una sustitución conductual”.
de la cabeza y el cuello influirá en el sistema vestibular). Con esta
Esto puede explicarse por la sinaptogénesis reactiva (la
mayor dependencia de la función cognitiva
formación de nuevas sinapsis y brotes colaterales)
estrategias y visión, los pacientes son cada vez más propensos a
formando conexiones anormales que compiten con más
se caen si se distraen o si la gente capta su atención. Mulder et al.
conexiones apropiadas. Por lo tanto, la compensación puede
(1996) proponen tres medidas para
limitar las funciones neuronales que se conservan después de las lesiones.
la mejora del equilibrio: reducción de la regulación cognitiva
 Lación, menor dependencia de la visión y mayor adaptación
Machine La
Translated
apy puede by Google
influir en los procesos de reestructuración del
sensoriomotora. Cuando tenemos la capacidad de mantener
SNC lesionado (véase el Capítulo 1.3, Aprendizaje Motor y
el equilibrio, rara vez pensamos en ello; si no la tenemos,
Plasticidad). El SNC se recupera muy rápidamente tras el
pensamos en ello constantemente. Las lesiones del SNC
shock inicial, y algunas funciones pueden quedar intactas: a
provocan una transición del control automático del equilibrio y
medida que el edema y la zona de penumbra se reducen y la
el control postural a una mayor consciencia.
circulación mejora, las neuronas vuelven a funcionar y algunas

funciones se recuperan; esto se denomina recuperación espontánea.

y regulación cognitiva del equilibrio. La estrategia de equilibrio
que adopte el paciente depende de su constitución,
Si el paciente aprendió a usar estrategias compensatorias
experiencia, personalidad y las consecuencias de la lesión.
durante la fase aguda, estas podrían no ser necesarias. Pero
si el SNC las percibe como apropiadas en la fase aguda,
Las estrategias compensatorias inapropiadas (estrategias
podrían estar establecidas y ser difíciles de cambiar. Las
conductuales alternativas) pueden retrasar o dificultar el
estrategias a menudo se habrán desarrollado con base en la
desarrollo del equilibrio y el control motor selectivo en pacientes
necesidad de equilibrio, ya que el control del equilibrio y el
con lesiones del SNC.
movimiento es inadecuado con

2.1 Equilibrio y movimiento 109

Ejemplos clínicos et al., 2000; Raine et al., 2009) (Fig. 2.6b,c). Existe una
variedad infinita de posibilidades. Muchos pacientes no pueden
El equilibrio se desarrolla mediante la interacción con la gravedad.
dar pasos debido a la estabilidad reducida de la pierna de
Necesitamos estar expuestos a ella para desarrollar el control postural.
apoyo. Desplazan sus estrategias más proximalmente a los
en bipedestación, sedestación, bipedestación y marcha. Asberg (1989) brazos (véase la Fig. 2.6). Los pacientes utilizan el apoyo de
descubrió que los pacientes con accidente cerebrovascular habían
los brazos de diferentes maneras: fijando mediante aducción,
mejorado la presión arterial ortostática, mejorado las AVD y presentado
rotación interna del hombro y aumentando la actividad de
menos deterioros y limitaciones funcionales graves tras ser colocados
flexión del tronco, fijando mediante el aumento de la flexión/
en bipedestación de forma temprana y regular (todos los días durante
aducción, compresión de la cadera, entre otras. La interacción
12 días tras el ingreso) en comparación con los pacientes del grupo
y el equilibrio muscular para la estabilidad selectiva necesaria
control. Las diferencias entre los grupos fueron significativas y ninguna
para mantener la bipedestación, la transferencia de peso y la
otra intervención pudo explicarlas . Al mismo tiempo, no está
marcha se ven alterados, y las estrategias de paso a menudo
demostrado que la bipedestación temprana por sí sola causara esto,
se utilizan prematuramente debido a la falta de antigravitatorios
pero Asberg recomienda la bipedestación temprana como intervención
adecuados.
terapéutica. Jakobs et al. (1985) descubrieron que un grupo de
participantes en un ensayo mejoró significativamente su percepción
de la orientación del tronco (sentido posicional del tronco) en
bipedestación relajada en comparación con acostado.
Estos estudios respaldan la importancia de ponerse de pie
tempranamente tanto para la mejora funcional como para la
percepción que los pacientes tienen de su cuerpo.
Estar de pie parece mejorar tanto la sensación de posición del tronco
como la función general.

Normalmente, la cadera y la pelvis se estabilizan en la fase de

apoyo para el balanceo de la pierna opuesta. Esta estabilidad
es dinámica: la pelvis y la cadera se mueven entre sí, con
respecto al tronco y a la base de sustentación para permitir la
traslación del centro de gravedad en la dirección del
movimiento. La estabilidad se mantiene sobre la pierna de
apoyo durante todo este movimiento. Estabilidad neuromuscular...

La capacidad es un requisito previo para el control selectivo del movimiento.

En la práctica clínica, el terapeuta atenderá a pacientes
con un reclutamiento reducido o alterado de la estabilidad y el
movimiento adecuados. Muchos pacientes presentan un
control reducido del tronco (estabilidad del core) e inestabilidad
de la pelvis y las caderas. La estabilidad reducida o el aumento
de la flexión del tronco parecen impedir la activación.
 , .
MachineCon
Translated
el tiempo, puedeby Google
producirse una reducción de la estabilidad en la pelvis y la cadera.

Influir negativamente en la estabilidad del tronco. La transferencia a

de peso en bipedestación puede aumentar la compresión del tronco.
tobillo y, por lo tanto, deforman el pie. Como resultado, la alineación Fig. 2.6 (a) Los pacientes compensan de diferentes maneras. El hombro

se altera distalmente, lo que compromete aún más la derecho de este paciente está en rotación medial, el tronco derecho está

reclutamiento de actividad neuromuscular proximalmente. flexionada lateralmente y la cintura escapular izquierda y la pelvis están

Los pacientes compensan de diferentes maneras: cambiando retraída, la pierna izquierda se tira hacia atrás con la pelvis y, por lo tanto,
parece rotada hacia afuera y aducida.
su peso sobre el lado o cuerpo menos afectado
El brazo izquierdo se retrae con la cintura escapular, pero se observa rotación
partes (Fig. 2.6a), utilizando el entorno como soporte,
interna y aducción con flexión/pronación del codo y el antebrazo. La cadera y
Mejorar el apoyo y la reacción protectora de
la rodilla derechas están
los brazos, fijándose dentro de su propio cuerpo, reclutando flexión. La estabilidad y el control del movimiento se reducen en
Actividad más proximal: un cambio del tobillo a la cadera ambos lados (véase también la figura 2.4a), pero más en el lado izquierdo, el
estrategia, y los pacientes con disfunciones neurológicas a menudo más afectado. Su peso corporal se desplaza hacia la derecha en ambos lados.
dependerán demasiado de la estrategia de la cadera (Maki De pie y caminando. (Continúa)

110 2 Movimiento humano

b do

Fig. 2.6 (continuación) (b, c) Cuando este paciente se levanta tras estar sentado, realiza un gran esfuerzo. Observe la expresión facial y

Las reacciones asociadas en el brazo. Compárese con la Fig. 2.6a, donde las reacciones asociadas son menores cuando el paciente ha estado de pie por un
corto tiempo. La transición a la bipedestación exige interacción entre los segmentos corporales y la base de sustentación. El paciente tiene muy poca movilidad
en general, y su pie izquierdo no se adapta a la base de sustentación; por lo tanto, el peso...
No es posible la transferencia a la izquierda. El torque de propulsión para la bipedestación debe iniciarse de distal a proximal.
Sin embargo, no se puede activar el tríceps sural si el antepié está invertido. Debe compensarse impulsando hacia arriba con el lado derecho.
Este paciente sufrió dos accidentes cerebrovasculares hace unos 30 años. Realiza la mayoría de sus actividades y participa activamente. Pero le está costando.
Se esfuerza mucho y se cansa, más aún a medida que envejece.
Machine Translated by Google
actividad de la ciudad y controles de avance (Raine et al Las personas con discapacidades lógicas pueden beneficiarse del uso de la formación.

2009). principios destinados a lograr la coordinación de todo el cuerpo.

Clínicamente, puede ser necesario que dos o tres A veces, una órtesis o férula puede ser adecuada para estabilizar
Los terapeutas trabajarán juntos para facilitar el tronco, la pelvis, el tobillo. Impacto y despegue del talón.
y actividad de la cadera para la fase de apoyo para permitir la parecen ser importantes para señalar los cambios de fase al

Fase de balanceo. Si es apropiado y está disponible, una cinta de correr SNC del paciente; por lo tanto, el talón debe, si es posible,
Con el apoyo del peso corporal puede ser de alguna ayuda para aliviar ser libre de recibir y transmitir información somatosensorial y
La facilitación y la interacción rítmica entre la postura Información sobre el peso. Una órtesis que estabiliza la
y el swing, así como encontrar la velocidad adecuada para facilitar la Por lo tanto, el tobillo puede estar medial y lateralmente o vendado.
generación de patrones centrales en el individuo (ver ser de utilidad en un período de transición (Fig. 2.7a–f).
Capítulo 1.2, La médula espinal: generadores de patrones centrales y En pacientes con EP, uno de los primeros síntomas es
locomoción; relevancia clínica). La velocidad es muy una postura flexionada y falta de rotación (Vaugoyeau et al.
Individual. Rehabilitación de personas con neuro­ 2006). Uno de los primeros síntomas motores es la reducción

2.1 Equilibrio y movimiento 111

función muscular en el tronco, lo que provoca una reducción Sin embargo, también se ha descrito en afecciones no relacionadas con

control postural (Bridgewater y Sharpe 1998; Wright accidentes cerebrovasculares (Santos­Pontelli 2011). Los estudios de imagen han

et al. 2007; Hubble et al. 2014). La flexión provoca un avance sugirió que el tálamo posterolateral es el cerebro
inclinación del tronco y desplazamiento del centro de gravedad, y la Estructura que suele verse afectada en pacientes que muestran este
El paciente desarrolla una tendencia a caerse hacia adelante. De hecho, un comportamiento. Sin embargo, otras áreas corticales y subcorticales,
Un estudio realizado por Wright y sus colegas (2007) demostró que la como la corteza insular y la corteza poscentral...
relación entre el torque cadera­tronco aumenta giro, también se han destacado como estructuras que
en sujetos con EP, y este hallazgo sugiere que el aumento Están potencialmente involucrados en la fisiopatología de
El tono en las caderas compensa la postura encorvada en la EP. Los Síndrome de Pusher (Ticini et al 2009). Karnath y Dieterich (2006)
pacientes presentan una marcha arrastrando los pies y tropezando . sostienen que el área temporal superior,
con pasos cortos y parecen estar corriendo tras sus La ínsula y la unión temporoparietal forman un área multisensorial
propio centro de gravedad. Algunos pacientes desarrollan estrategias donde también se transmite información vestibular.
compensatorias en un intento de recuperar el centro de gravedad Se procesan en relación con la orientación espacial. Estas áreas son
presionando los pies contra el suelo mediante flexión plantar. integradoras de las áreas vestibular, auditiva y visual.
Bridgewater y Sharpe (1998) hacen referencia a otros estudios información que viene del espacio circundante a
en el que se encontró que la dorsiflexión estaba reducida. Tronco
formar una representación espacial multimodal y, por lo tanto, pueden
flexión y rigidez combinadas con empuje hacia atrás desde
estar involucrado en la fisiopatología de este síndrome.

Los pies hacen

desarrollarse que los pacientes
contracturas pierdan
en flexión movilidad
plantar. y pueden
Pacientes con EP Los mecanismos subyacentes al síndrome de Pusher son:
Se ha asociado con una disfunción de la percepción del paciente de la
parecen rígidos en su expresión total de movimiento.
postura corporal relacionada con la gravedad que conduce
La mejora de la movilidad de la columna vertebral, la cintura escapular
al comportamiento reactivo postural (es decir, empujar/fijar).
y el cuello, junto con la facilitación de la extensión selectiva, a menudo
Sin embargo, en contraste con la percepción perturbada
permite recuperar la rotación espontáneamente. Los pies
de postura corporal erguida, pacientes con accidente cerebrovascular con Pusher
y los músculos de la parte inferior de la pierna deben mantenerse en
El síndrome demuestra un procesamiento casi inalterado de las
una longitud adecuada para la movilidad. A través de una mejora
entradas visuales y vestibulares; por lo tanto, anormal
Los pacientes con movilidad distal podrán recibir y percibir información
La función laberíntica no parece ser central
somatosensorial y orientación de
deterioro en pacientes que empujan (es decir, el origen del empuje no
su cuerpo en relación con el espacio y la superficie de apoyo.
parece ser vestibular en pacientes con un
Estas intervenciones pueden mejorar su capacidad de adaptación.
accidente cerebrovascular hemisférico) (Pérennou et al 2000; Pontelli et
su postura y por tanto su equilibrio.
al 2005; Barra y Perennou 2013). Esto apoya la
Es necesario un modelo interno de verticalidad para la
Suposición de una vía neuronal separada en los humanos
sistema de control postural funcione correctamente (Massion 1992; para la percepción de la orientación de la gravedad y el control
Massion 1994). Algunos pacientes con accidente cerebrovascular parecen
postura corporal erguida (es decir, la existencia de una postura corporal separada)
Desarrollar una tendencia a alejarse de la línea media.
sistema de los receptores interoceptivos/sistema graviceptivo troncal)
a través de sus extremidades menos afectadas (ipsilesionales)
(Mittelstaedt 1996; Barra et al 2010).
al daño cerebral). Se le han dado muchos nombres.
Como se discutió anteriormente, la función postural normal depende
a este síndrome; heminegligencia postural (Schädler y
en parte de la capacidad del sistema postural.
Kool 2001), el síndrome de Pusher (Davies 2003), con­ Sistema de control para interactuar visual y cognitivamente
 Empujones transversales (Karnath et al., 2000), entre otros. Se
Machinetrata
Translated by Google e información sensorial vestibular. La verticalidad se puede
de una combinación compleja de síntomas, y varios estudios
percibir a través de diferentes modalidades (véase también
han demostrado que el síndrome de Pusher puede presentarse
Orientación Postural): • La vertical
en pacientes con lesiones en ambos hemisferios, aunque con
postural subjetiva (SPV) es una sensibilidad
mayor frecuencia tras una lesión cerebral derecha (Abe et al.,
Orientación específica de la dirección para la función
2012), y que es distinto de la negligencia (aunque varios pacientes
vestibular, que recibe información de los órganos sensoriales en el
presentan tanto síndrome de Pusher como negligencia) (Karnath
et al., 2000; Pérennou et al., 2000). tronco—un sistema dependiente de la gravitación del
tronco. • La vertical visual subjetiva (VVS) es una
Se sugiere que la alta prevalencia entre los pacientes que
sensación percibida de estar vertical que depende de
presentan síndrome de Pusher y otros déficits neurofisiológicos
se debe a una mayor vulnerabilidad de ciertas regiones cerebrales estímulos visuales, propioceptivos y vestibulares.

a las lesiones inducidas por accidentes cerebrovasculares, más • Vertical háptico/táctil.

que a una implicación directa con la aparición del síndrome de La percepción postural normal de la vertical, siendo un prerrequisito
Pusher (Santos­Pontelli, 2011). El síndrome de Pusher se ha para la orientación normal del cuerpo con respecto a la gravedad,
requiere la integridad de las circunstan­
reportado principalmente en pacientes con accidentes cerebrovasculares.

112 2 Movimiento humano

do

d
Machine Translated by Google

b mi

2.1 Equilibrio y movimiento 113

Pérennou y sus colegas (2008) sugieren que empujar es un

comportamiento postural que lleva a los pacientes a alinearse
su postura erguida con una referencia incorrecta de verticalidad; de
ahí los pacientes con síndrome de Pusher
realizar una respuesta postural para controlar su equilibrio y
Así que alinean activamente su postura erguida con una verticalidad
referencia inclinada hacia el lado opuesto al trazo.
Clínicamente, los pacientes con síndrome de Pusher suelen
quedar totalmente paralizados del lado afectado durante un tiempo
relativamente corto al principio. La gravedad del pujo...
El trastorno varía según el paciente. En los casos más graves
condiciones en las que los pacientes ni siquiera pueden sentarse sin
asistencia, mientras que los pacientes que están menos gravemente
Los afectados pueden perder el equilibrio solo cuando las
circunstancias son particularmente difíciles. Caen hacia la izquierda.
de lado (generalmente) y sus ojos perciben el mundo desde fuera.
Una inclinación hacia la derecha. Hay una mayor actividad flexora
en todo el lado derecho del tronco y el cuello.

mientras se empuja desde la derecha usando la derecha

brazo y pierna, y poca o ninguna actividad durante todo el
lado izquierdo (Fig. 2.8a, b).
Ciertos problemas de percepción se observan con frecuencia.
Se atendió a pacientes con síndrome de Pusher:
• Descuido visual: Algunos pacientes no parecen
Percibir información visual desde la perspectiva más amplia.
F
lado afectado.

• Negligencia auditiva: Algunos pacientes no parecen

Fig. 2.7 (a–f) Este paciente con accidente cerebrovascular tiene displasia congénita
Perciben lo que escuchan de los más afectados
de cadera y una diferencia de 7 cm en la longitud de la pierna, la pierna más corta
lado.
siendo su izquierda. Siempre ha caminado de puntillas sobre su izquierda.
• Descuido del lado más afectado del cuerpo:
de lado, y no percibió problemas de equilibrio ni de movimiento y
Sin restricciones de función ni participación. Entre otras
El paciente tiene una percepción reducida de la mayor parte
lado afectado y no integra información
Entre otras cosas, él y su esposa solían bailar mucho. Luego sufrió un derrame De este lado. Pero, como se mencionó anteriormente, este
cerebral que le provocó una afección en el lado izquierdo y...
Apraxia motora. Tenía mucha inestabilidad en el lado izquierdo. síndrome a menudo implica parálisis flácida inicialmente;
Sin estabilidad de cadera, rodilla o tobillo ni movimiento voluntario. Por lo tanto, hay muy poca información somatosensorial que
Para ayudar a aumentar la estabilidad del tobillo, se le colocó una venda en el tobillo. recibir o integrar.
para reclutar más estabilidad proximal. Observe la diferencia en
• Problemas espaciales, tanto en relación con la propia
Alineación y, por lo tanto, la capacidad de reclutar una estabilidad
cuerpo y a la relación entre el cuerpo
neuromuscular más apropiada en a­f. Nota: Tain no es un
 .
Solución a largo plazo; puede causar problemas cutáneos y es difícil
Machine Translated by Google • Percepción sensorial reducida: Sin embargo, el paciente
de colocar para el paciente y sus cuidadores. Después de un tiempo,
este paciente recibió un vendaje deportivo, que le proporcionó una puede tener sensibilidad normal si se examinan las
estabilidad distal adecuada. dos mitades del cuerpo por separado. A menudo, el
terapeuta descubre que el paciente tiene una percepción
bilateral simultánea de la sensibilidad gravemente
afectada. • Percepción alterada de la línea media: El paciente está
ff
Los cortes se centran en la corteza parietal superior (es decir, la miedo de caer hacia el lado menos afectado. •
Otros problemas perceptivos y cognitivos.
corteza somatosensorial primaria y el tálamo) (Pérennou et al., Los problemas físicos que pueden ocurrir incluyen los
2008). El tálamo posterior es una estructura de relevo de las siguientes:
vías vestibulares (Pérennou et al., 2008; Lopez y Blanke, 2011). • Control postural reducido: Particularmente reducido
También se supone que participa esencialmente en el control control del tronco ipsilateral.
de la postura corporal erguida. • Hemianopsia: El paciente puede tener un campo visual
reducido en el lado parético.

114 2 Movimiento humano

a b

Fig. 2.8 El paciente empuja con el brazo y la pierna derechos. (a) Presenta una flexión lateral severa en todo el lado derecho, con la pelvis elevada
en dicho lado. Su interacción con la base de sustentación y entre los segmentos corporales está alterada. Presenta una mala alineación y está
fuera de la línea media. (b) El terapeuta manipula al paciente para mejorar la alineación de la pelvis con la base de sustentación. El paciente empuja
menos, pero aún se observa una mala alineación del tronco superior y la cabeza.

Parálisis inicial, que parece recuperarse rápidamente en y su capacidad para variar los patrones de movimiento se ve
muchos pacientes. Pueden tener una movilidad selectiva reducida. A menudo, los cuidadores y terapeutas experimentan
relativamente buena en el lado más afectado, pero no una gran resistencia al intentar corregir la alineación del paciente
pueden utilizarla debido a una grave desorientación de y su relación con la base de apoyo. Puede haber problemas
la línea media. Reducción de la transferencia de peso y de la bilaterales, y estos surgen en todas las situaciones prácticas
interacción entre la izquierda y la derecha. que requieren equilibrio.
Machine •Translated
Uso de las extremidades
by Googlemenos afectadas para empujar o anza y transferencias, así como posicionamiento en silla y en
fijar. En pacientes con un ictus hemisférico derecho, la cama.
cabeza, el cuello y el tronco se flexionan lateralmente hacia El tratamiento se centra en recuperar el control de la línea
la derecha, y la cabeza suele rotarse hacia la derecha. Un media. Es importante evaluar los siguientes factores: • La
mayor uso de reacciones y estrategias de protección estabilidad
(empujar desde la derecha para evitar la percepción de del tronco del paciente, en particular del lado ipsilesional. •
caída hacia la derecha) parece inhibir la interacción entre La consciencia y la
la derecha y la izquierda en los tres planos. actividad del paciente en el lado parético. • La actividad
compensatoria
Si este síndrome no se trata con éxito, los pacientes pueden del lado que empuja.
desarrollar una actividad flexora/retractora grave en el lado más Los objetivos del tratamiento incluyen los
afectado y dependen totalmente de sus cuidadores para todas siguientes: • Recuperar la interacción del movimiento
las funciones. Demuestran un uso inapropiado del lado menos entre los segmentos corporales en los tres planos,
afectado. especialmente el tronco, la cintura escapular y la pelvis.

2.1 Equilibrio y movimiento 115

• Mejorar la integración entre ambos lados del cuerpo, Componentes en la cadera (es decir, diferentes grados de
aumentar la orientación de la línea media y el control flexión/aducción/rotación interna). La hiperextensión mecánica
postural. • Mejorar y de la rodilla se debe a que esta queda atrapada entre el pie en
facilitar la integración sensoriomotora distal, aumentar la flexión plantar y la cadera flexionada durante la carga. El
orientación mediante la respuesta de orientación manual cuádriceps rara vez participa en esta reacción. La
contractual (CHOR). descoordinación del pie, el tobillo, la rodilla y la cadera afecta
negativamente el equilibrio y reduce la interacción y la variación
El manejo las 24 horas del día de los pacientes con ictus es de...
siempre de gran importancia, especialmente en el caso de movimiento.
pacientes que muestran comportamiento de empujar. La La retracción del flexor puede deberse a un pie hipersensible
posición del paciente es crucial. Los pacientes con síndrome de o a flexores de cadera sensibles (cortos) (aferencias reflejas
empujar no parecen empujar cuando reciben el apoyo adecuado flexoras ) y, por lo tanto, a una iniciación distal o proximal: • La
(Karnath et al., 2000); por lo tanto, es importante que estén transferencia de peso a través del
sentados y en posición correcta en la cama desde las primeras pie provoca el estiramiento de los tejidos blandos del pie.
etapas. Las dificultades en el manejo físico pueden impedir que En algunos casos, el estiramiento inicial al intentar
los pacientes con síndrome de empujar reciban información soportar peso produce la retracción del pie.
precisa.

Información sobre su postura y visión vertical. Por lo tanto, es El patrón varía en gravedad y componentes rotacionales,
importante proporcionar al paciente información precisa, fiable y pero generalmente causa inversión del pie y flexión de la
consistente, basada en señales válidas y fiables, como la cadera y la rodilla. • Una reacción de retracción
simetría postural y la información visual y somatosensorial de la también puede ser causada por el estiramiento de los
vertical gravitacional. En una situación de tratamiento, las flexores de la cadera , a menudo iniciado como una
percepciones deben coincidir. La orientación vertical requiere la reacción cuando el paciente comienza a levantarse desde
alineación de la pelvis y la presión intraabdominal para estimular la posición sentada. El estiramiento de los flexores de
el sistema graviceptivo del tronco, ya que la verticalidad postural la cadera causa flexión de la cadera y la rodilla
proviene del interior. Por lo tanto, se puede suprimir la visión combinada con dorsiflexión del pie con diversos grados de
(quedando ciego al paciente o con visión bloqueada hacia la inversión o eversión, dependiendo de los componentes
derecha) junto con el uso de un vendaje o cinturón ancho para rotacionales neuromusculares de la cadera. • Ambas
ensamblar el tronco y el contenido abdominal en la línea media reacciones pueden retraer la pelvis y
y aumentar la... Por lo tanto, aparentemente abduce y rota hacia afuera la
cadera flexionada. La aparente abducción es resultado

La presión intracraneal estimula el sistema graviceptor del del tirón hacia atrás de la pelvis en retracción arrastrando
tronco. Acostarse sobre el lado derecho o con el lado derecho consigo la cadera, sin que en realidad esta se encuentre
apoyado al sentarse y estar de pie puede aumentar la verdaderamente abducida o rotada externamente.
disponibilidad del lado izquierdo para aumentar la información Todas las desviaciones mencionadas anteriormente impiden la
somatosensorial a través del lado afectado (generalmente el transferencia de peso, el equilibrio y las transferencias normales.
izquierdo). El tratamiento se dirige a las deficiencias:
 , ,
MachineSe
Translated by Google
impulsa del suelo mediante flexión e inversión plantar. Mejorar la longitud y flexibilidad muscular para mejorar el control
Pueden experimentar una hipersensibilidad primaria al postural del paciente. Mejorar el control postural, especialmente
estiramiento, el tacto o la carga de peso en el antepié, o esta el componente de estabilidad en diferentes situaciones, implica
reacción puede desarrollarse como respuesta a la gravedad activar todas las siguientes funciones mediante la carga gradual
para endurecer la pierna y poder apoyarse para caminar cuando de peso y el movimiento activo variado sobre el pie en diferentes
las zonas proximales son demasiado débiles o inestables para actividades que requieren carga: pasar de estar sentado a estar
cargar peso selectivamente. La gravedad de la reacción varía de pie sobre uno o dos pies, pasar de estar de pie a estar
en diferentes pacientes y situaciones. La presión, el tacto o el sentado de forma controlada, estar de pie y subirse a un escalón,
estiramiento del pie al cargar peso provoca flexión plantar con dar pasos en diferentes direcciones, apoyarse en una pierna,
una traslación hacia atrás de la tibia en relación con el pie. Este bajar de una altura, sentarse sobre una o dos piernas, subir
patrón provoca flexión plantar con diversos grados de inversión escaleras, etc.
(una hiperextensión mecánica de la rodilla) y suele combinarse La restauración de la interacción dinámica entre el pie, la rodilla
con flexores. y la cadera es esencial para la capacidad del paciente de
mantener el equilibrio y moverse.

116 2 Movimiento humano

2.2 Intervención: consideraciones y Son la base y una consecuencia de la constitución del individuo,
el movimiento y la relación real con el entorno. Esta relación
opciones
cambia continuamente durante la actividad. La actividad
neuromuscular y los factores biomecánicos se influyen y se ven
Basándose en la evaluación continua y el razonamiento clínico, afectados mutuamente. Los cambios en la relación con el entorno

el terapeuta elige las intervenciones que parecen adecuadas y las alteraciones en las relaciones biomecánicas a través de
cambios en los componentes rotacionales o la dirección del
para cada paciente. El concepto Bo­bath no ofrece una solución
ni un método de tratamiento para los pacientes. movimiento articular requieren la adaptación de la actividad
neuromuscular, incluso si el objetivo del movimiento o la tarea
sigue siendo el mismo. La actividad neuromuscular depende
Definición El de dónde la persona inició el movimiento (p. ej., levantarse
Concepto Bobath es un enfoque de resolución de problemas después de estar sentado en un cojín bajo y blando, o bajar de
para la evaluación y el tratamiento de personas con un asiento alto). Cuando una persona flexiona el codo al estar
alteraciones de la función, el movimiento y el control sentada o de pie, el bíceps es el motor principal. El mismo
postural debido a una lesión del sistema nervioso central movimiento se realiza en decúbito supino, con el brazo estirado
(IBITA, Supuestos teóricos 2007; www.ibita.org). hacia arriba en el

El tratamiento se adapta a cada paciente y se basa en la El aire o el brazo sostenido por encima del nivel del hombro al
estar sentado o de pie requiere un mayor control excéntrico del
respuesta. Por lo tanto, las intervenciones dependen de cada
tríceps como motor principal y agonista.
paciente como individuo, de sus disfunciones sensoriomotoras,
La actividad neuromuscular necesaria para realizar la
de sus recursos y problemas perceptivos y cognitivos, de las
inclinación pélvica varía en diferentes posiciones debido a que
estrategias compensatorias adaptativas que haya desarrollado,
las relaciones biomecánicas se alteran con la relación cambiante
del entorno y del objetivo o tarea. Todas las intervenciones,
de la gravedad con el sistema de soporte. Por lo tanto, la
incluso las orientadas a la discapacidad, deben integrar
actividad es diferente en posición sentada, en la transición de
actividades para que el tratamiento sea lo más funcional posible
sentada a bipedestación, en bipedestación, de sentada a
y el efecto de arrastre lo más fuerte posible. La motivación es un
supinación y en supinación. El análisis del movimiento es el
factor crucial para el aprendizaje. El tratamiento incorpora lo
análisis detallado del movimiento durante cada fase de una
siguiente: • Recuperación del control del movimiento. •
actividad para formular hipótesis sobre el reclutamiento de la
Aprendizaje motor. • Un enfoque
actividad neuromuscular del paciente en la función. Este análisis
interdisciplinario para
es la base de la práctica clínica.
mejorar el aprendizaje y el arrastre. • El uso de estrategias
compensatorias razonamiento, junto con un análisis del desempeño del paciente
que incluye una evaluación de la función perceptiva y cognitiva.
cuando no parezca posible un mayor aprendizaje motor (puede
incorporar el uso de ayudas y órtesis). • Estrategias de
manejo para prevenir o minimizar las complicaciones.
Los conjuntos posturales describen la interrelación entre los
segmentos corporales en un momento dado.
Machine Translated by Google cambio de series posturales.
Conjuntos posturales

Si se toman fotografías seriadas de un movimiento o actividad,

La postura puede definirse como la relación geométrica entre cada fotografía representa un conjunto postural.
dos o más segmentos corporales (p. ej., tronco y pierna, y El análisis de los conjuntos posturales proporciona información
tronco superior e inferior). Una geometría completa que defina sobre lo
la postura de todo el cuerpo debe tener en cuenta la relación siguiente: • El efecto de la
entre el cuerpo y el entorno (p. ej., el cuerpo en relación con la gravedad. • La relación con el BoS.
superficie de apoyo) (Nashner, 1982). Berta Bobath describió • Alineación. •
las series posturales como «adaptaciones de la postura» que Patrones de movimiento. •
«cambian con el movimiento previsto; de hecho, pueden Actividad neuromuscular.
precederlo» (Bobath, 1990). Los segmentos corporales tienen Existe una tendencia a analizar las posturas básicas, pero los
una relación biomecánica y neuromuscular, que... humanos nos movemos dentro y entre posturas. Las posturas
básicas son sentado, de pie, de pie, supino,

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 117

O en decúbito prono, con simetría o asimetría si se incluye la Análisis de Posturas Básicas y

postura de pie con escalones y distribución uniforme del peso. Conjuntos posturales
Las series posturales son diferentes variaciones dentro de una
postura básica y las transiciones entre posturas.
Existe una interrelación entre el control postural y las Durante el tratamiento, el terapeuta debe ser específico, crítico y
selectivo, y utilizar conjuntos posturales adecuados al problema del
secuencias posturales. El análisis de las secuencias posturales paciente. Los siguientes factores son esenciales para la elección de los
en una actividad funcional permite al clínico observar cambios conjuntos posturales: • La facilidad o dificultad para variar la postura
reales y graduales en la alineación y formular hipótesis sobre del
la activación neuromuscular que genera el movimiento. Las paciente para el reclutamiento adecuado de la actividad
intervenciones elegidas pueden o no respaldar las hipótesis. Si neuromuscular. • La facilidad o dificultad para variar los conjuntos
el control motor del paciente no mejora, es posible que las posturales en la transición
intervenciones o las hipótesis sean erróneas y deban gradual de una posición a otra.
reconsiderarse. El clínico debe adaptar continuamente las
intervenciones a la respuesta del paciente y al movimiento
requerido. • Cuánto esfuerzo se requiere. • Qué
estrategias motoras se facilitan. • Si el paciente
Los conjuntos posturales también se utilizan en el tratamiento para adaptar pierde o fortalece la

y ajustar los requisitos para que se adapten a la capacidad recupera el control en una posición mientras pasa a otra.
del paciente. Los componentes individuales de toda la tarea se
pueden entrenar en varios conjuntos posturales antes de En nuestras actividades diarias, cambiamos continuamente
combinarlos para realizar actividades funcionales (Raine et al., de una postura a otra; rara vez nos quedamos en la misma
2009). La elección de los conjuntos posturales depende del posición para hacer algo. La terapia debe reflejar esto,
control del equilibrio del paciente y de su relación con el BoS facilitando al paciente la recuperación del control del
y, por lo tanto, de la elección de la actividad o tarea objetivo. movimiento, no de la actividad estática. La importancia funcional
Los pacientes con bajo control postural o que presentan flexión del tratamiento es esencial para el aprendizaje.
con asimetría, mala alineación y distribución desviada del Las series posturales elegidas como intervención deben
tono no podrán seleccionar una actividad más apropiada para
adaptarse a los problemas específicos del paciente para
interactuar o responder al entorno. Shumway­Cook y Woollacott mejorar o facilitar el éxito y la motivación. Las ventajas y
(2006) describen la alineación ideal en la posición de pie de la desventajas, las posibilidades de variación y la facilidad o
siguiente manera: «Los músculos de todo el cuerpo, no solo dificultad para el paciente para entrar, salir y cambiar de una
los del tronco, están tónicamente activos para mantener el serie postural a otra deben considerarse en función de su
cuerpo en una posición vertical estrecha durante la postura control del movimiento en ese momento. El equilibrio y el
tranquila. Una vez que el centro de gravedad se mueve fuera movimiento son el resultado de la interacción de muchos
del estrecho rango definido por la alineación ideal, se requiere grupos musculares y su trabajo excéntrico/concéntrico como
un mayor esfuerzo muscular para recuperar una posición agonistas, antagonistas y sinergistas. No es posible analizar
estable». Alineaciones óptimas o ideales en cualquier la actividad de todos los músculos en todas las fases de
diferentes...
 actividades, y no es posible describir esta variación
MachineEs
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necesario mantener la estabilidad. Alineación inadecuada. en palabras. Las siguientes secciones analizan los principales
o la mala alineación puede mantener un patrón de reclutamiento características o cualidades de estar de pie, sentado, supino y
neuromuscular inadecuado y, por lo tanto, impedir Decúbito lateral. Cualquier otra posición puede analizarse en el
Pacientes que adaptan su respuesta al entorno. De la misma manera.

Sahrmann (1992) afirma que una interacción neuromuscular

normal, un equilibrio muscular o una adaptación muscular
La actividad facilita una buena alineación, y esa buena De pie
La alineación facilita la actividad neuromuscular normal y
El control de la postura de pie humana puede aparecer
adaptativa.
ser una tarea relativamente sencilla; sin embargo,
Mantener una postura erguida es bastante complejo
Un movimiento selectivo en un conjunto postural requiere una
Debido a la pequeña base de apoyo y la alta posición vertical del
Actividad neuromuscular diferente en un conjunto postural
Centro de Mando, la posición humana requiere
diferente. A medida que cambia la alineación biomecánica,
la acción de los músculos distribuida por todo el cuerpo
Lo mismo ocurre con la actividad neuromuscular.
organismo para mantener el CoM sobre el BoS. Debido a

118 2 Movimiento humano

la función postural que exhiben estos músculos (es decir, Eficacia del sistema de control postural. Por lo tanto, la oscilación
Su contribución a mantener la postura erguida contra la gravedad) postural indica la reciprocidad entre las fuerzas desestabilizadoras
a menudo se denominan que actúan sobre el cuerpo.
músculos antigravedad (Shumway­Cook y Woollacott) y acciones del sistema de control postural para prevenir la pérdida
2006). Debido a que los pies no se mueven durante la posición del equilibrio (Murnaghan 2013; Maurer &
de pie en reposo, la información de la planta cutánea Peterka 2005). Por lo tanto, los trastornos del equilibrio causados
mecanorreceptores y actividad muscular alrededor del por alteración de la función sensorial, motora o del SNC con
El tobillo tiene un papel fundamental en el mantenimiento del centro de movimiento. Considerando factores como la edad avanzada y la patología
la ubicación ideal dentro del BoS (Fitzpatrick et al (p. ej., accidente cerebrovascular, EP, neuropatía periférica) se
1994). En la posición de pie, los músculos de la pantorrilla reflejarán en características alteradas del balanceo postural.
están continuamente activos (Loram et al 2011). Para el (es decir, mayor balanceo postural = reducción del equilibrio)
control del CoM en dirección anteroposterior, (Pavol 2005).
los flexores plantares del tobillo (el sóleo y el medial) El GRF es un vector de tres componentes que representa las
gastrocnemio) y los dorsiflexores del tobillo (p. ej., el fuerzas en los planos vertical, anteroposterior y medial­lateral.
tibial anterior), contribuyen (invierno de 1995); en el Cada componente
Dirección mediolateral, la actividad de los inversores del tobillo, mide una característica diferente del movimiento
eversores del tobillo y abductores de la cadera es importante. (por ejemplo, el componente vertical se genera principalmente)

(Invierno de 1995). Los humanos vivimos en un mundo sujeto a ed por la aceleración vertical del cuerpo). Las GRF son el resultado
las leyes de la gravedad; por lo tanto, incluso estando de pie de una distribución de presión bajo
Aún así debemos trabajar para permanecer en pie y evitar que nos caigamos. El pie (pies) refleja la carga que pasa a través de él.
del colapso debido a la fuerza de la gravedad (Shum­way­Cook y el cuerpo contra el suelo. Las mediciones de GRF pueden
Woollacott 2006). La proyección vertical utilizarse para diagnosticar alteraciones neuromusculares
La proyección del centro de masa hacia el suelo se denomina y proporcionar una medida cuantificada de asimetrías
centro de gravedad (CdG) (invierno de 1995). Con respecto entre las piernas de un paciente. En humanos sanos, la
A la biomecánica, las fuerzas entre el ser humano Las magnitudes de GRF son las mismas para ambas piernas; es decir,
El cuerpo y el suelo son GRF (Winter 1995). El Los sujetos sanos mantienen una posición simétrica de
Se utiliza la suma vectorial de todos los GRF debajo de los pies distribución del peso entre las extremidades inferiores y
para calcular el centro de presión (CoP) (Winter Los músculos son capaces de realizar una actividad similar para
1995). Winter (1995) define la CoP como “el punto Ambos pies. Muchos pacientes neurológicos tienen una mala
Ubicación del vector de fuerza de reacción vertical del suelo Actividad de GRF en el lado hemipléjico y una actividad de GRF
e ilustra un promedio ponderado de todos los pre­ excesiva en el lado menos afectado (ver
se extiende sobre la superficie del área en contacto con Fig. 2.6a). Los estudios han demostrado que una mayor carga
el suelo”. Debido a que los músculos del tobillo son los aplicado al cuerpo mientras está de pie aumenta la
controladores principales del centro de presión al estar de pie, la ubicación
magnitud de las reacciones posturales de los músculos extensores
de la CoP es el efecto de los esfuerzos colectivos de la en individuos sanos (Dietz 1992). De ahí el GRF
músculos individuales del tobillo (Winter 1995); por lo tanto, Influye en todo el patrón extensor de la parte inferior.
Aumentar la actividad de los flexores plantares extremidades, lo que permite el movimiento selectivo de las
 mover hacia la derecha, una actividad creciente en los inversores Sin embargo, debido a la securidad del movimiento del pélvico,
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del tobillo moverá el COP lateralmente. no es posible tener una estabilidad central óptima y esto podría
Cuando se les pide a las personas que permanezcan de pie con afectar nuevamente la posición de la escápula y la estabilidad
normalidad, nunca permanecen completamente quietas. Más del cuello.
bien, se pueden observar pequeños movimientos corporales, Muchos pacientes con hemiparesia secundaria a diversos
conocidos como balanceo postural . Estos movimientos son trastornos neurológicos presentan una menor carga de peso (es
tanto hacia adelante como hacia atrás (anterior­posterior) y decir, menor carga) en la extremidad inferior más afectada que
laterales (medial­lateral). El balanceo postural se controla en la menos afectada (véase la fig. 2.6a), lo que la literatura
principalmente por la torsión inmediata generada por los flexores médica denomina asimetría de carga de peso (ACP). La ACP
plantares y dorsales del tobillo en el plano sagital y el mecanismo se asocia con un cambio en la carga de las piernas, así como
de carga/descarga de la cadera en el plano frontal (King et al., con un cambio en la geometría corporal.
2012).
El balanceo postural puede estudiarse registrando el Kamphuis y colegas (2013) concluyeron en su artículo de
movimiento del centro de presión (CP) medido con una revisión que “la WBA después de un accidente cerebrovascular
plataforma de fuerza bajo los pies. El área de balanceo se ha relacionado con...con un mayor balanceo postural, así como
se asocia

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 119

con una sincronización entre extremidades más deficiente de Su centro de gravedad e inclinar el cuerpo en una dirección
las trayectorias del CoP”. Además, Aruin (2006) demostró el dada sin perder el equilibrio, dar pasos ni agarrarse (Melzer et
efecto de la asimetría corporal en las AAF; los sujetos estaban al., 2009). La planificación y ejecución de movimientos como
de pie con una pierna en rotación externa, lo que indujo asimetría alcanzar objetos estando de pie o agacharse desde la posición
corporal, lo que condujo a un aumento de las AAF en el lado de pie dependen de los límites de estabilidad de cada individuo.
opuesto a la rotación de la pierna. Por lo tanto, Aruin sugirió
que, en presencia de asimetría corporal, el SNC podría elegir Shumway­Cook y Woollacott (2006) definen los límites percibidos
una estrategia de activación de los músculos del lado de estabilidad como la distancia que una persona está dispuesta
contralateral del cuerpo para compensar los efectos de una y es capaz de moverse sin perder el equilibrio ni dar un paso.
restricción mecánica adicional. La capacidad de iniciar y controlar
la transferencia de peso hacia cualquier pierna es esencial para La postura básica de pie se caracteriza por la extensión del
varias tareas, como caminar, girar al caminar y alcanzar objetos. tronco, la cabeza, el cuello y las piernas. Esta extensión
Se ha demostrado que la capacidad de cargar la extremidad selectiva se basa en la interacción de la musculatura del tronco,
inferior parética se relaciona con el desempeño de tareas la estabilidad del core y la actividad muscular equilibrada de
funcionales. Lee et al. (1997) demostraron que los pacientes las piernas. El tono postural es relativamente alto si la persona
con accidente cerebrovascular que se mantiene de pie activamente y la base de apoyo es
relativamente pequeña. Los hombros...

Quienes apoyaban menos peso sobre su pierna parética al Están ligeramente protraídos, pero relativamente relajados, y
sentarse y levantarse obtuvieron peores puntuaciones de los brazos cuelgan a los lados (Fig. 2.9). La rotación de los
movilidad en la Medida de Independencia Funcional; Cheng et brazos depende de la alineación biomecánica y la activación
al. (1998) informaron que se cree que la carga asimétrica de neuromuscular del individuo, especialmente del tronco y la
peso durante una tarea de sentarse y levantarse contribuye a cintura escapular. El aumento de la extensión torácica y de la
las caídas en personas con accidente cerebrovascular (véanse cintura escapular puede generar una mayor rotación externa del
las figuras 2.6b, c). En el Concepto Bobath contemporáneo, un brazo, mientras que la protracción y la flexión activas mejoran
objetivo del tratamiento es lograr "dos piernas iguales" y, por lo la rotación interna. La bipedestación generalmente facilita el
tanto, poder iniciar la marcha con cualquiera de ellas, desarrollo de la extensión.
dependiendo de la tarea y las limitaciones ambientales. Una
pierna de apoyo activa y eficiente producirá energía cinética El paciente está expuesto a la gravedad, lo que mejora el tono
para el balanceo (es decir, cuanto más tiempo y mejor se pueda postural y el control postural si la alineación es buena.
pararse sobre una pierna, más eficiente será el balanceo con la
misma pierna). Los profesionales de Bobath creen que una

alineación óptima de pie promueve una mejor carga de la pierna Ventajas : Existe
y, por lo tanto, una mejor capacidad para almacenar energía una amplia variedad de posturas de pie, que utilizan diferentes
cinética, lo que permite la carga activa de peso y, por lo tanto, posiciones de los pies o soportes móviles o estables detrás, a
una retroalimentación sensorial óptima para actualizar el los lados o al frente para permitir que el paciente explore su
esquema corporal. Además, una alineación óptima contribuye a control motor de forma segura. Todos los cambios provocan
la capacidad de ... adaptaciones neuromusculares. La posición...
 Activar los músculos necesarios para la tarea en demanda. La inclinación de los brazos influye en la distribución del tono de la
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Los humanos rara vez se ponen de pie sólo por el hecho de ponerse de pie. Cuerpo: si los brazos se colocan por encima de 90°, la extensión
Más bien, nos proponemos lograr un objetivo determinado. del tronco se facilita en mayor medida. Los brazos pueden estar
tarea; nos ponemos de pie para iniciar la caminata, para alcanzar colocados en diferentes posiciones y a diferentes alturas
algo con los brazos, o sentarnos. Cambiar (Fig. 2.10, Fig. 2.11, Fig. 2.12, Fig. 2.13).
Desde la posición estacionaria hasta la marcha se implican Un brazo activo facilita la actividad postural, mientras que
secuencias de activaciones musculares (APA) y, por lo tanto El uso del soporte para los brazos puede alterar o anular la postura.
cambios en las GRF. Esta secuencia de actividad produce las control dependiendo de cómo se utiliza (Jeka 1997; Jeka
fuerzas y los momentos necesarios para impulsar & Lackner 1994; Slijper et al 2002). Las series posturales de pie
El cuerpo hacia adelante y hacia la postura única pueden variar desde la posición paralela hasta la de pie con pasos y
miembro. De esta manera se mejora la transferencia de peso y se accede a
alteraciones de la postura para balancearse en diferentes direcciones.
Límites de estabilidad durante la bipedestación Los cambios en la rotación de la cadera requieren una actividad
Los límites de estabilidad se pueden describir como la distancia neuromuscular alterada; rotación fisiológica hacia afuera en la
máxima que una persona puede desplazarse intencionalmente. La pierna de apoyo puede facilitar la abducción y la extensión.

120 2 Movimiento humano

a b

Fig. 2.9 (a, b) Posturas básicas de pie.

Machine Translated by Google

a b

Fig. 2.10 (a, b) Transferencia lateral de peso con el brazo en abducción a la altura del hombro mientras el modelo rueda una pelota. Las exigencias
Para aumentar la extensión y la estabilidad en el lado que soporta el peso si el modelo no presiona la pelota.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 121

a b

Fig. 2.11 El uso de la pared puede facilitar la colocación de los brazos para crear una respuesta de orientación contractual de la mano (CHOR).
El CHOR es un contacto friccional de la mano con una superficie que permite que la mano inicie sus funciones (Porter y Lem­on, 1995; Raine et
al., 2009). El uso de un CHOR puede facilitar un contacto táctil ligero para aumentar el tono axial (Franzén et al., 2011).
Orientación de la línea media, soporte de las extremidades y carga de las extremidades (Raine et al., 2009). El modelo debe estabilizar tanto el cuerpo como los brazos para
Mantener la postura correcta y moverse al mismo tiempo. (a) Una mayor rotación hacia afuera del brazo y la mano, combinada con la extensión
del codo y la protracción del hombro, facilita la activación abdominal como parte del control postural. Mejora
El control postural facilita la estabilidad a través del hombro y el brazo. (b) Mejora del control postural y la estabilidad del brazo izquierdo.
facilita la libertad de movimiento para las funciones del brazo derecho.

y, por lo tanto, estabilidad. La "liberación" o activación movimiento en diferentes direcciones. Músculo excéntrico
excéntrica de la extensión/abducción/rotación externa de la cadera
La actividad parece mejorar la fuerza y la generalización
facilita el inicio de la fase de swing. Hay (transferencia) a un trabajo muscular más variado y
 .
Machinecorrección
Translatedde laby Googletanto distal como proximalmente,
alineación, El entrenamiento facilita una sinaptogénesis significativa en
Si el paciente tiene un cierto nivel de control postural, las neuronas motoras de la médula espinal y
se siente seguro en esta situación y está dispuesto a explorar No parece tener un impacto negativo sobre la espasticidad.
las posibilidades. Es importante dar la información adecuada y (espasticidad según la definición de Pandyan et al. 2005). (Ver
un soporte adecuado para las rodillas, por ejemplo, para permitir Capítulo 1.4 Consecuencias de la reorganización
El paciente experimente y desarrolle el control del tronco después de lesiones del SNC.) Patten et al (2004) afirman que
o movimiento pélvico con o sin facilitación. El Entrenamiento de habilidades combinado con entrenamiento específico para tareas
y ff y ff

Uso de un zócalo colocado en di diferentes alturas, en di eh­ Mejora la reorganización cortical dependiente de la actividad.
diferentes posiciones en relación con el paciente (de lado, a Por lo tanto, el tratamiento debe ser específico, involucrar
la parte trasera, en diagonal, en la parte delantera) permite variación y aspectos específicos del entrenamiento de fuerza y es
Exploración activa entre estar sentado y de pie. En Basado en el contexto porque esta combinación parece
Además, permite una posición de pie adaptada, mejorar la función del paciente.
reduciendo los grados de libertad (Fig. 2.14a–d). El uso del conjunto postural de pie a menudo motiva
Se facilita al paciente experimentar y explorar variaciones El paciente se orienta hacia la relación entre el cuerpo y el
en el control excéntrico y el grado espacio, lo que mejora su rendimiento.

122 2 Movimiento humano

a b

Fig. 2.12 (a) La práctica de una tarea dinámica en posición de pie es

un desafío funcional para la estabilidad postural y permite la

Exploración de los límites de estabilidad. La capacidad de mantener el tronco

extendido y hacia atrás contra la perturbación esperada cuando el

El avance de las extremidades exige tanto movimiento posterior como anteroposterior.

 Actividad muscular anterior en el tronco. Las exigencias de
Machine Translated by Google
estabilidad postural y orientación aumentan aún más cuando los
brazos están activos. Al intentar alcanzar algo estando de pie, un
factor importante que contribuye al rendimiento de la tarea son los
ajustes posturales anticipatorios para estabilizar la postura.
Se cree que el control postural anticipatorio y el movimiento
voluntario de los brazos están controlados por vías descendentes
diferentes, pero paralelas, que deben integrarse para el éxito de la
tarea. El entrenamiento de alcance debe, si es posible, realizarse
en el contexto de las exigencias de la tarea elegida. (b, c) Las
do exigencias del control postural aumentan aún más cuando los
brazos están activos.

Percepción. Estar de pie es funcional (Fig. 2.15a­d), además Desventajas:

de mejorar el control ortostático de la presión arterial, la Algunos pacientes tienen un tono postural muy bajo y no
circulación, la función pulmonar y las funciones intestinal y pueden interactuar con la gravedad ni activar una postura
urinaria. erguida. Si el paciente se apoya, se inclina.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 123

Fig. 2.13 La investigación sobre el control motor ha demostrado

que existen patrones inherentes de interacción neuronal en ambos
hemisferios cuando ambos brazos se mueven simultáneamente
en acciones homólogas. Este acoplamiento puede facilitar la función...

Recuperación funcional del brazo parético. La acción cooperativa

de ambas manos durante el entrenamiento siempre ha sido un
factor importante en el Concepto Bobath. Sin embargo, a menudo
se presta atención al hecho de que ambos brazos cooperan para
completar una tarea, pero cada uno tiene una función distinta que
requiere actividades muy diferentes, como estabilizar una mano
debajo del dispensador de jabón y manipularlo con la otra.
Machine Translated by Google

a b

Fig. 2.14 (a) Mientras la modelo se sienta sobre una plataforma alta, necesita estabilizarse y moverse sobre la pierna de apoyo. En esta situación,
se requieren específicamente la abducción y la rotación externa de la cadera que soporta el peso para elevar la pelvis sobre la plataforma, así
como para alinear los segmentos corporales. (b) Los componentes de la rotación pueden variarse para modificar las exigencias de control postural,
equilibrio y movimiento, tanto al pasar de la posición de pie a sentada como al pasar de sentada a de pie. (Continúa)

124 2 Movimiento humano

do d

Fig. 2.14 (continuación) (c) Conjunto postural de sentado alto. Esta postura exige buena movilidad pélvica (es decir, movimiento de la pelvis en
relación con las caderas y la columna lumbar) y facilita la transición de estar de pie a sentado y de sentado a estar de pie (posición de pie). (d)
La posición de pie es una intervención para fortalecer la cadena extensora, fundamental para la postura, la propulsión y el alcance. El objetivo es
estimular una actividad equilibrada entre los sistemas vestibuloespinal y corticorreticuloespinal en la tarea de ponerse de pie sobre la pierna desde
un plinto alto. La posición de pie se utiliza para facilitar la postura de una sola pierna, para mejorar un patrón extensor eficiente en la extremidad
inferior para la locomoción y puede proporcionar una base postural mejorada para el alcance en posición de pie.
Machine Translated by Google

Fig. 2.15 Un control postural adecuado permite el movimiento

funcional del brazo al estar de pie. (a) Vestirse de pie es normal. La
modelo se balancea sobre su pierna derecha, lo que exige
estabilidad postural sobre una pierna, al mismo tiempo que se
coloca la pierna izquierda en los pantalones. Esta es una actividad
perceptual, cognitiva y sensoriomotora compleja que exige la
a resolución de problemas y una adaptación continua al desplazamiento
sobre una pequeña base de apoyo. (Continuación)

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 125

b do

Fig. 2.15 (continuación) (b) La modelo cuelga su suéter en un

gancho por encima del hombro. Debe localizar el gancho y resolver
el problema de la actividad, la transferencia de peso, y al mismo
tiempo mantener la estabilidad postural para liberar el brazo y
levantar el suéter hasta el gancho. Se producirán cambios dinámicos
en el tronco y las extremidades inferiores antes del inicio del
movimiento del brazo, lo que sirve para estabilizar el cuerpo. Dado
que el gancho está colocado a la distancia de un brazo, el tronco
no se mueve con el brazo. El tronco solo se mueve si el objetivo está...
Machine Translated by Google Alcanzarlo. (c) Cuando la modelo se pone el jersey, la mano y el
brazo dirigen activamente el movimiento mediante la extensión
hacia la manga. La estabilidad escapular es una referencia estable
para alcanzarlo y un prerrequisito para una función óptima del brazo. (d)
A medida que el saltador pasa por encima de la cabeza, la visión
se oscurece y la integración de las entradas somatosensoriales se
prioriza para el control postural. La necesidad de adaptación
d sensoriomotora para mantener el control postural aumenta. Los
segmentos corporales se alinean entre sí.

Si se apoya o presiona un soporte externo, puede activar componentes Asistente para facilitar la activación postural del paciente. El uso de un
de flexión activa inapropiados, lo que impide aún más la interacción bipedestador o un dispositivo similar puede ser apropiado en algunos
con la gravedad y la adquisición del control postural. Las estrategias de casos. Tenga en cuenta que el paciente debe estar completamente
flexión pueden aumentar si se siente insegura. Las series posturales erguido, en una alineación vertical de 90°, para facilitar el tono postural
de pie pueden requerir dos terapeutas o la ayuda de un terapeuta. y la actividad sobre sus pies.

126 2 Movimiento humano

Sesión Interacción de la activación neuromuscular de extensión/abducción/

rotación hacia afuera equilibrada con la flexión.
Sentarse sin apoyo es diferente en comparación con Los muslos descansan sobre el pedestal y sirven de referencia.

La bipedestación se manifiesta tanto a nivel sensorial como biomecánico. Para el tronco. Los componentes de la rotación de la cadera pueden
A nivel sensorial, la información somatosensorial de los pies contribuye variar, pero la actividad neuromuscular óptima, como base para la
menos a la posición de las piernas, ya que se integra la información estabilidad, favorece la rotación externa en lugar de la interna (Fig.
somatosensorial de los glúteos y los muslos. En comparación con la 2.16a, b).
bipedestación, a nivel biomecánico se observa una reducción de las Los brazos descansan en aducción cuando no están activos; los
restricciones biomecánicas; es decir, se reduce el número de componentes rotacionales dependen de la relación neuromuscular y
articulaciones a controlar, aumenta el BoS y se reduce el CoM. La biomecánica del tórax, la cabeza, el cuello y la cintura escapular. La
posición sentada se controla principalmente mediante los músculos posición sentada es funcional para muchas actividades y ofrece al
del tronco (Genthon et al., 2007), y sentarse sin apoyo requiere terapeuta buenas oportunidades de manejo y variaciones (Fig. 2.17).
estabilidad postural del tronco, necesaria también para casi todas las
actividades de la vida diaria (Perlmutter et al., 2010).
La estabilidad al estar sentado requiere la coactivación de los
músculos del tronco, y la forma en que nos sentamos influye en la
Debido a la importancia del control del tronco en la transferencia actividad de los músculos del tronco (O'Sullivan et al 2006; O'Sullivan et al 2002).

Entre sentarse y estar de pie, caminar, etc., la restauración de la O'Sullivan y colegas (2006) identificaron y midieron las diferencias en
postura sentada parece ser determinante para recuperar la función la cinemática y la actividad muscular entre dos posturas sentadas,

independiente (Hsieh et al 2002; Geurts et al 2005). erguida y encorvada, en una población sin dolor. Concluyeron que la
postura sentada erguida, específicamente la postura erguida
La posición sentada erguida básica sin apoyo se caracteriza por la "lumbopélvica" con rotación pélvica anterior, lordosis lumbar neutra y
extensión del tronco equilibrada con la actividad abdominal, y la relajación de la columna torácica, es fundamental para asegurar la
alineación de la cabeza y el cuello en extensión. Las caderas están en activación del multífido lumbar superficial y la relajación simultánea.
posición de flexión biomecánicamente, pero la estabilidad al sentarse
depende de...
Machine Translated by Google

a b

Fig. 2.16 (a, b) Posición sentada erguida básica con lordosis lumbar neutra y columna torácica erguida.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 127

Laxación del erector espinal torácico. Activación de Basado en (p. ej., al pasar de estar sentado a estar de pie o al
Los músculos estabilizadores profundos del tronco se redujeron en facilitar la actividad del brazo). Falla y colegas
Sentarse encorvado. Caneiro y colegas (2010) estudiaron (2007) compararon la activación de los flexores profundos del cuello

Se colocaron sujetos sanos en tres posturas sentadas diferentes: y multífido lumbar durante la corrección verbal y facilitada de la
lumbar, pélvica, torácica erguida y posición sentada desde una postura encorvada a
hundimiento—para investigar su influencia en la actividad muscular una postura lumbar­pélvica neutra. Demostraron
cervicotorácica y la postura de cabeza y cuello. Esa actividad de los flexores profundos del cuello y lumbares
Se encontró que estar sentado estaba asociado con un aumento Los multifidus eran significativamente mayores cuando se practicaba postura
Flexión torácica y flexión de cabeza y cuello con una mayor La corrección fue facilitada por un terapeuta (práctico)
traslación anterior de la cabeza, así como un aumento significativo que a través de instrucción verbal. Esto tiene efectos clínicos.
de la actividad muscular cervicotorácica. Los autores concluyeron implicaciones con respecto al uso de la facilitación para
que existe una clara relación. Corregir una mala postura al sentarse.
entre diferentes posturas sentadas sobre la cabeza/cuello Sentarse es una postura frecuente para actividades de alcance
Postura y actividad motora en los músculos del cuello. en pacientes neurológicos. En pacientes sanos
Estos resultados apoyan el papel del sistema pelvicolumbar. sujetos, el alcance de las extremidades superiores conduce a que las APA sean

y columna toracolumbar en la activación postural de la generada en el tronco antes del movimiento del brazo, por
Región de la cabeza y el cuello. Esto está respaldado por Griffi n en el que el momento flexor y la orientación de la

(2014), quien señala lo siguiente: “al abordar El tronco está controlado (Cirstea y Levin 2000; Lee et al.
El complejo del hombro hemipléjico, la primera zona en ser 2009). Sin embargo, los sujetos que han sufrido un accidente cerebrovascular demuestran

Se evalúa la alineación del tronco. La óptima un mayor desplazamiento del tronco y un retraso en la
Alineación de la inclinación pélvica anterior, seguida de la lumbar APA bilaterales al realizar un movimiento de alcance en posición
La extensión y la extensión torácica proporcionan una base sentada (Pereira et al., 2014). Compensación
biomecánica para todos los movimientos de cabeza, cuello y Se han utilizado estrategias de alcance que involucran el tronco.
extremidades” (Griffin, 2014). Por lo tanto, la postura sentada, Se ha demostrado que es inflexible y difícil de generalizar.
y por tanto la actividad de la musculatura del tronco, es importante a otras tareas, en comparación con alcanzar la formación
abordarla cuando se entrena la extremidad superior; el movimiento Basado en el control del tronco (Thielman 2013). Limitando
segmentario y la postura de la columna torácica. flexión del tronco hacia adelante usando una restricción del tronco mientras
son importantes para los movimientos escapulares y la escápula Practicar el alcance ha demostrado una mejora
posición en el tórax y una escápula y Hacia un patrón de movimiento más normal del brazo
El movimiento de la columna torácica permite una mecánica óptima trayectoria. incluyendo aumento de la protracción escapular
para la articulación glenohumeral (Crosbie et al 2008) (Fig. y mayor rango de movimiento en el codo y menos
2.18a, b). movimiento del tronco (Thielman 2013; Michaelsen et al.
El control de la escápula durante el movimiento del brazo. 2001; Michaelsen y otros 2006).
Es un componente importante del hombro normal. Es importante tener en cuenta que la alineación perfecta de
función (Ludewig y Reynolds 2009). El complejo del hombro debe Los segmentos corporales y el control postural no son requisitos
considerarse parte de un conjunto más amplio. esenciales para iniciar la práctica de tareas sentado.
 Cadena cinética formada por varias articulaciones. Estabilidad de El uso de actividades dirigidas a tareas en el tratamiento
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La articulación escapulotorácica depende de la coordinación No requiere control postural independiente. Sin embargo, si el
Actividad de la musculatura circundante. Los músculos paciente tiene un control postural reducido, es
escapulares deben posicionar dinámicamente la cavidad glenoidea. Es importante adaptar el entorno para proporcionar la
para que pueda producirse un movimiento glenohumeral eficiente. apoyo externo adecuado. De esta manera, el paciente puede
Cuando hay debilidad o disfunción de la musculatura escapular, realizar la práctica de tareas que en
se debe mantener la posición escapular normal y El giro puede mejorar el control postural y la selección
La mecánica puede verse alterada. Además, la limitación movimiento (Graham et al 2009). Sin embargo, asistir

La restricción del movimiento torácico se asocia con una restricción La alineación de los segmentos corporales y el control postural
funcional del movimiento del brazo debido a los efectos sobre pueden mejorar la capacidad y la eficiencia del paciente .
la posición y los movimientos de la escápula (Crosbie tareas motoras complejas (Raine et al 2009).
et al 2008) porque la columna torácica forma una pieza clave
enlace en la secuencia cinemática de elevación del brazo. Ventajas
Es de gran importancia considerar si la postura sentada real Las posturas sentadas (Fig. 2.19) pueden variarse infinitamente,
mejora o inhibe la actividad óptima del tronco para que se Dependiendo de la actividad neuromuscular del terapeuta
puedan realizar más intervenciones. quiere facilitar: sentarse derecho, en diagonal, más o menos

128 2 Movimiento humano

a b
Machine Translated by Google

do d

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 129

mi F

Fig. 2.17 (a–g) Desvestirse en posición sentada. Equilibrio,

 El movimiento, la transferencia de peso, la rotación y la alineación entre
Machine Translated by Google los segmentos corporales son elementos necesarios para vestirse o
desvestirse en posición sentada. Los músculos del tronco son los
principales encargados de mantener el cuerpo erguido, ajustar los cambios
de peso y controlar los movimientos contra la fuerza constante de la
gravedad. La falta de estabilización proximal en esta tarea influye
profundamente en las extremidades, ya que los brazos no pueden alcanzar
los dedos de los pies para ponerse o quitarse los calcetines, ni pueden
moverse libremente dentro y fuera de las prendas. Observe la extensión
de los brazos al quitarse el jersey y la camiseta (c, e, f). Los brazos están
libres gracias al tronco estable y, por lo tanto, pueden moverse fácilmente

gramo
dentro y fuera de las prendas. La estabilidad proximal del tronco es un
requisito previo para la movilidad distal de las extremidades.

130 2 Movimiento humano

a b

Fig. 2.18 (a, b) Existe un claro efecto de las diferentes posturas al sentarse sobre la postura de la cabeza y el cuello, así como sobre la actividad motora en
el cuello, el tronco y las escápulas. Es importante considerar la postura al sentarse y, por lo tanto, la actividad de la musculatura del tronco al utilizar la serie
postural al sentarse para entrenar la función de las extremidades superiores, al facilitar una buena postura al sentarse para comer o al entrenar la fuerza de
las extremidades inferiores.
Machine Translated by Google

a b

Fig. 2.19 (a) El aumento de la aducción de las caderas es un problema frecuente en el reclutamiento de la estabilidad y el movimiento de las caderas.
y pelvis. Una mayor abducción/rotación hacia afuera de las caderas facilita una postura más erguida y un mejor control postural.
De esta manera, se produce una interacción entre los segmentos corporales. Una base más grande y abierta permite un mayor movimiento de los segmentos proximales.
(b) La variación con la rotación altera las áreas de soporte de peso y, por lo tanto, los requisitos de estabilidad.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 131

Menos rotado, inclinado hacia atrás o hacia adelante, sentado alto peso de los brazos, estabilidad postural y fuerza
o bajo, muy dentro del asiento o hacia el borde, diferente Se mejoran en todo el cuerpo y los brazos. Esto
bases (cama, zócalo, variedad de sillas, taburetes), diferentes es necesario, por ejemplo, al colocar los platos de la cena

texturas y dureza, o sentado en el suelo. en un armario alto o colgando un abrigo en un gancho (Fig. 2.21).
Las posturas sentadas varían en relación con la Movimiento del cuerpo en relación con
tarea; dónde y en qué dirección se encuentra la siguiente tarea del paciente brazos estables o mover los brazos en relación con un
El movimiento va (es decir, la dirección de la evolución) Un tronco estable facilita la interacción entre la estabilidad y el
actividad) y, por tanto, qué actividad neuromuscular es necesaria movimiento, lo cual facilita la
(Fig. 2.20a, b). control postural.
La posición, la postura y la actividad de los brazos influyen en Las posturas sentadas se pueden variar fácilmente a lo largo de
la actividad neuromuscular del tronco. Normalmente, la actividad las diferentes fases del tratamiento: desde una postura más movilizadora
de una extremidad superior exigirá un aumento de las AFA intervención práctica para facilitar la actividad a la
bilateralmente en el tronco (Lee et al., 2009); Paciente moviéndose solo en el mismo tratamiento. Sentado
primero contralateralmente como pAPA y luego ipsilateralmente como aAPA. Los conjuntos posturales se adaptan para optimizar la actividad
Por ejemplo, la activación del hombro izquierdo facilita neuromuscular para la función real que desempeñará el paciente.
Actividad antigravedad mejorada del tronco derecho. realizar; por ejemplo, utilizando una posición sentada alta, un conjunto
El uso del soporte para los brazos puede reducir el control postural más dominado por el extensor y una postura más facilitadora

postural del paciente al reorientar la referencia para las respuestas al control postural para levantarse o activar/estimular/facilitar la
de equilibrio hacia el soporte y función temprana del brazo y la mano. Sentarse
El brazo de apoyo en lugar de los pies al estar de pie Los conjuntos posturales se utilizan para lo siguiente:
o los glúteos y los muslos al estar sentado, dependiendo de cómo • Movilizar y activar la pelvis en relación con
se utilice el soporte del brazo (Jeka el tronco y el BoS.
& Lackner 1994; Jeka 1997). Brazos por encima de 90° con • Facilitar la extensión lumbar segmentaria para facilitar los
las articulaciones glenohumerales hacia rotación externa componentes de estabilidad de la cadera y abdominal.
facilitar la extensión del tronco y la activación postural. actividad que ayuda a lograr el control postural
Si el paciente puede empezar a tomar el control y llevar adelante la y brazos libres.
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a b

Fig. 2.20 (a) La postura sentada con inclinación hacia adelante es una buena configuración postural para estabilizar la cabeza y el cuello, y
facilitar la interacción entre los segmentos corporales mediante la activación postural. Esta configuración postural permite evaluar las escápulas,
activar la posición escapular y facilitar el movimiento selectivo del tórax. (b) En una situación clínica, es importante facilitar la postura sentada
activa del paciente y evitar que disminuya su tono muscular y se apoye en el soporte, ya que esto podría anular el objetivo de esta configuración
postural.

132 2 Movimiento humano

Fig. 2.21 La modelo se estabiliza mediante el brazo y la mano Fig. 2.22 Sentado con inclinación hacia atrás. Es importante lograr
izquierdos mientras transfiere peso y gira para alcanzar un libro a su una buena alineación con la base de apoyo. Dependiendo de la
lado izquierdo con la mano derecha. El brazo izquierdo se convierte adaptabilidad de los flexores de cadera del paciente, la posición
en parte de su base de apoyo y le permite desplazarse más hacia la deberá adaptarse con mayor o menor apoyo en la espalda para
izquierda, superando sus límites de estabilidad originales. Se permitir el alargamiento excéntrico de los extensores lumbares. Un
estabiliza sobre su lado izquierdo y debe moverse en relación con su brazo izquierdo.
buen contacto entre la zona lumbar y el apoyo facilita la activación
Obsérvese que no está presionando el brazo, sino extendiéndolo por de los abdominales para el control del core, para ajustar la posición
completo. Por lo tanto, el brazo le proporciona un soporte dinámico; o para incorporarse.
debe moverse hacia adelante y hacia atrás, y necesita buena
movilidad, estabilidad y coordinación en la cintura escapular y entre
los segmentos corporales.
Desventajas
Debido a la base más grande al sentarse, los pacientes con
 El tono postural bajo se hunde fácilmente en la flexión y puede
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• Facilitar la extensión segmentaria torácica, en la que se comenzar a fijarse en ella, ya que esta puede ser la única
basa la posición escapular. • Facilitar estrategia disponible. Los pacientes que ya se fijan en flexión
y activar el movimiento selectivo escapular y la posición pueden ser estimulados a hacerlo aún más: los músculos cortos
escapular. • Facilitar la estabilidad de la potencian los músculos cortos.
cabeza y la orientación hacia la línea media. • Facilitar la El uso de soportes influye en el tono postural del paciente,
estabilidad dependiendo de cómo lo utilicen tanto el paciente como el
de la mirada. • Variación y terapeuta. Un soporte como una mesa, un pedestal, un bastón,
movimiento de la posición sentada a supina o de la posición una almohada o una pared aumenta la base de apoyo. Si el

sentada a bipedestación. • paciente se apoya en el soporte, se reduce la necesidad de

Estimular y facilitar la motricidad fina de la mano si se mantiene control postural. Si el paciente presiona el soporte, se apoya con
la activación postural, o usar el brazo y la mano para facilitar fuerza o se fija a la base del soporte, aumenta la actividad flexora.
el control postural. Sin embargo, el paciente y el terapeuta pueden usar el soporte
• Sentarse inclinado hacia atrás para acceder a una posición rígida o higiénica. como referencia para el movimiento o para reducir el peso de los
Pie hipersensible o flexores y aductores de la cadera brazos, facilitando así el control postural.
acortados como preparación para una mejor estabilidad en
las transferencias y al estar de pie (Fig. 2.22)

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 133

El material del que está hecha la base de apoyo es importante idades al sentarse o al cambiar la postura a, por ejemplo, decúbito
para la actividad neuromuscular que se promueve. Un asiento supino.
blando puede estimular más los músculos flexores/ En decúbito supino, el terapeuta debe evaluar la alineación.

actividad del aductor/rotador interno, especialmente en las de la cabeza, el cuello y la cintura escapular, así como del tronco,
caderas, la pelvis y la parte inferior del tronco, que un soporte firme. la pelvis y las extremidades inferiores entre sí, porque el deterioro
Un soporte alto (una pared, un palo alto, una mesa alta, un armario o la fijación en cualquiera de estos segmentos puede bloquear la
alto) facilita la actividad extensora más que un soporte bajo, actividad selectiva en la posición supina.
dependiendo de cómo se utilice.
Las posturas en decúbito supino se caracterizan por la
extensión si la persona es capaz de alargar excéntricamente las
Supino caderas, la columna lumbar, el cuello y la cintura escapular. La
La forma en que usted se para determina cómo es capaz de base de sustentación es amplia y el centro de gravedad bajo, y si
“detenerse para pararse” (es decir, sentarse); esto determinará a la persona es capaz de relacionarse con el soporte y liberar la
su vez la forma en que usted se sienta, por la cual se dicta la tensión muscular, el tono postural será bajo. Existe una tendencia
a la inclinación anterior de la pelvis debido al peso de las
capacidad de activar selectivamente la postura y el movimiento al sentarse.
Por lo tanto, la creación de la postura supina debe comenzar extremidades inferiores o al tono muscular sostenido en los
preferiblemente con la facilitación de la parada de pie. Esta flexores de la cadera, pero si la persona es capaz de alargar
parada es una facilitación terapéutica que permite al paciente excéntricamente tanto los flexores de la cadera como los
pasar de la posición de pie a la de sentado en un movimiento extensores lumbares, tendrá un mejor contacto con la base de
continuo, mediante el cual controla activamente diversos aspectos sustentación y una alineación más adecuada, tanto para el
del movimiento para aumentar la estabilidad del core y facilitar el descanso como para la actividad. Con esta alineación, las
movimiento selectivo. extremidades tenderán a estar ligeramente abducidas, rotadas
El objetivo de facilitar la parada de pie es crear un control hacia afuera y extendidas. Los antebrazos suelen estar en
postural eficiente en la postura de sentado a través de la transición pronación y los codos ligeramente flexionados, lo cual es normal.
de series posturales, permitiendo al terapeuta y al paciente pasar Tendemos a relacionarnos con el entorno a través de las palmas
más directamente a la actividad. de las manos para orientarnos (Fig. 2.23).
Machine Translated by Google

Fig. 2.23 Posición supina.

134 2 Movimiento humano

Ventajas . Las isquiotibiales proximales y abdominales, lo que resulta en una

posturas en decúbito supino pueden variar de diferentes inclinación pélvica anterior con aumento de la lordosis lumbar;
maneras: ambas piernas pueden flexionarse y los pies el componente flexor de la cadera debe tratarse para permitir

colocarse a diferentes distancias de las caderas. El grado de Se recomienda al paciente que alargue excéntricamente los
flexión de la cadera y la rodilla determinará la dificultad o extensores de la espalda y aplane la columna lumbar, ya que
facilidad para mover la pelvis. Si los pies se colocan cerca de esto es un factor importante para que el paciente logre
las caderas, la transferencia de peso a los pies mediante la selectividad de movimiento en decúbito supino (Raine et al.,
inclinación pélvica se facilita debido a las relaciones 2009). Las series posturales en decúbito supino pueden ser
biomecánicas (Fig. 2.24a). La extensión de la cadera y la adecuadas para la movilización específica de músculos
activación postural se mejoran si las rodillas se mueven cortos o inactivos si el paciente logra adaptarse a la posición.
Se utilizan
distalmente para estar alineadas con los pies durante la actividad de puente (Fig. clínicamente
2.24b). diferentes fases de la transferencia
Si los pies se colocan más abajo y lejos de las caderas, la de la posición sentada a la supina o de la supina a la sentada
alineación biomecánica cambia y se dificulta la activación de para facilitar una coordinación graduada y la interacción entre
la actividad pélvica y postural . Se puede apoyar la parte los componentes flexores, extensores, abductores, aductores
superior del cuerpo con almohadas para mejorar el y rotatorios dentro y entre los segmentos corporales para el
alargamiento excéntrico de los extensores del tronco y, por control de la estabilidad y el movimiento.
lo tanto, facilitar la actividad abdominal. La interacción entre
la activación neuromuscular abdominal y extensora es esencial Desventajas: El
para la actividad pélvica selectiva (en relación con las caderas tono postural es básicamente bajo en decúbito supino. Por lo
y la columna lumbar), la movilidad y la estabilidad. tanto, iniciar la actividad para oponerse a la gravedad puede
ser difícil . La gran área de contacto implica que hay muchos
Un desequilibrio muscular común son los flexores de componentes de fricción e inercia que superar. Por lo tanto,
cadera cortos y tónicamente activos con debilidad en los glúteos. para mantenerse activo en decúbito supino y...
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Fig. 2.24 Conjunto postural en decúbito supino. Decúbito arqueado. Para lograr la estabilidad en este conjunto postural es importante que las piernas estén activas.

Se coloca en postura flexionada. De esta manera, se logra la estabilidad postural en las caderas con respecto a los pies en contacto eficiente.
Con el pedestal y, por lo tanto, el contexto se basa en la fase de apoyo. Este conjunto postural puede utilizarse como facilitador de la estabilidad postural.

en las caderas y las extremidades inferiores. Observe la posición de las rodillas en relación con los pies en las dos imágenes y, en consecuencia,
Extensión de cadera y activación abdominal. (a) Facilitación de la transferencia de peso hacia adelante sobre el pie en decúbito prono como base para

Inclinación pélvica selectiva durante el puente. (Continuación)

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 135

Fig. 2.24 (continuación) (b) La inclinación pélvica selectiva implica la estabilidad de los tobillos y las rodillas junto con la activación de la zona proximal.
isquiotibiales, músculos de los glúteos y músculos abdominales.

La transición de la posición supina a la sentada requiere Acostado de lado

una activación postural razonable, o bien, que se facilite
La posición de decúbito lateral se caracteriza por la extensión a través de la
esta actividad. La transición de la posición supina a la
sentada es compleja y requiere cierto nivel de control postural. lado que soporta el peso y un sesgo más flexor en el
Lado superior (Fig. 2.25a–c). Requisitos de estabilidad
Combinado con alteraciones graduales de los componentes son mayores en el lado que soporta el peso debido a
flexores, extensores, abductores, aductores y rotatorios
para ser realizado de forma independiente. Al mismo tiempo, la interacción con la base de apoyo.
La posición de lado se puede utilizar en terapia para reentrenar
A menudo se requiere que el paciente realice esto con
nr lil hl r iinl en vn en componentes de la marcha (Raine et al 2009), como los siguientes:
 ing (Fig. 2.26):
MachinelasTranslated
primeras etapas
bydespués
Googlede una lesión del SNC, y esto puede
• Crear estabilidad en la pierna y el tronco del
También influyen en la elección de estrategias compensatorias para
lado que soporta el peso.
otras funciones. Por lo tanto, la posición supina puede no ser la adecuada.
• Contextualizar la información sensorial en
primera posición de elección en el tratamiento de la misma
acostado de lado para crear una alineación estable en el
Pacientes con tono muscular bajo, pero se puede utilizar de forma más
lado que soporta el peso a través de la presión plantar
apropiada para el entrenamiento de componentes específicos de
Información al pie.
estabilidad, movimiento y fuerza en un paciente que
• Activar selectivamente la cadera, la rodilla y el pie del
tiene más actividad de fondo.
la pierna superior para promover la percepción de la
Algunos pacientes presentan un tono aumentado en decúbito supino.

Pueden tener una capacidad reducida para adaptarse a la base. relación entre una pierna de apoyo (que soporta el peso, lado
inferior) y una pierna en movimiento (la superior),
de apoyo y se sienten incómodos, inseguros o vulnerables. Otros pueden
que se basa en el contexto de la locomoción.
tener movilidad segmentaria reducida e interacción entre los segmentos
corporales, y Ventajas
Por lo tanto, se reduce la capacidad de moverse activamente y transferir Las posturas en decúbito lateral se pueden variar cambiando los
el peso para cambiar de posición. Peso y fricción componentes rotatorios dentro del tronco o las extremidades o
hacer que el movimiento sea menos accesible, también con fines terapéuticos Utilizando más o menos almohadas para influir en la estabilidad
manejo. (Fig. 2.25) Las series posturales en decúbito lateral permiten un mayor movimiento.

136 2 Movimiento humano

a
Machine Translated by Google

Fig. 2.25 (a–c) Decúbito lateral con diferentes apoyos. (Continuación)

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 137

do

Fig. 2.25 (continuación) (c) Decúbito lateral con diferentes apoyos.

Machine Translated by Google

La posición de lado se puede utilizar, por ejemplo, para reentrenar componentes específicos de la marcha, facilitando la estabilidad de la pierna que
soporta el peso y el tronco, contextualizando la información sensorial para facilitar una alineación estable de la pierna (lado que soporta el peso) con la
información de la presión plantar y utilizando la respuesta de orientación manual contractual bilateral para mejorar la estabilidad del tronco.

138 2 Movimiento humano

La flexibilidad entre los segmentos corporales proximales facilita cintura escapular y la pelvis. Especialmente importante es la
la colocación del brazo o la pierna para mejorar la estabilidad zona torácica media y las costillas con sus inserciones costales
postural y la fuerza. Acostarse de lado sobre el lado más en el esternón y los músculos...

afectado en un ictus puede estimular esto mediante la carga de Latura en esta área. Las funciones del área clave central son,
peso y la estimulación táctil, y facilitar la actividad postural tanto ante todo, el equilibrio, el control postural y una referencia
en los segmentos central como proximal. Acostarse de lado sobre estable para la función de las extremidades.
el lado menos afectado en un ictus puede mejorar la estabilidad El movimiento en tres planos, frontal, transversal y sagital, permite
de este lado, sirviendo de apoyo para el movimiento de las la transferencia de peso, la interacción entre la derecha y la
extremidades más afectadas en el espacio. izquierda y la capacidad de cruzar la línea media con las
extremidades.
Algunos terapeutas clasifican la cabeza y el cuello como una
Desventajas: La
extensión del área clave central o como un área clave proximal
posición de decúbito lateral puede ser muy inestable debido a
en sí misma. La función de la cabeza y el cuello en movimiento
que la base es larga y estrecha, con un centro de gravedad
(excluyendo la comunicación y la alimentación) es múltiple:
ligeramente más alto que en decúbito supino. Por lo tanto, puede
aspectos importantes son la orientación hacia el mundo que nos
ser un conjunto postural difícil de usar en el tratamiento. Si la
rodea, servir de referencia estable para los ojos, mantener la
adaptación a la base de apoyo es inadecuada, por ejemplo, si...
mirada horizontal para recibir y, por lo tanto, percibir la información
Si el paciente tiene una capacidad reducida para alargar con la mayor precisión posible, y mejorar el equilibrio en la
excéntricamente el lado de apoyo, la cintura escapular superior
medida de lo posible.
será muy inestable. La posición estable de la escápula depende
de la activación de los músculos intercostales y del tronco. Si
estos están estirados o inactivos, la escápula se deslizará hacia
Áreas clave proximales: hombro y
arriba sobre el tronco, con una alineación inadecuada para la Fajas pélvicas
colocación selectiva del brazo. La estabilidad en decúbito lateral
• La cintura escapular. Caillet (1980) describe la cintura
puede mejorarse colocando toallas enrolladas firmemente cerca
escapular como compuesta por siete componentes: la
del tronco del paciente y muy ligeramente debajo de él, tanto en
articulación glenohumeral, la conexión suprahumeral (el
la parte posterior como anterior, así como utilizando almohadas
ligamento coracoacromial; la apófisis coracoides y la
para estabilizar la parte superior de la pierna en posición neutra.
apófisis acromion juntas forman el arco coracoacromial,
que sostiene la cabeza del húmero por encima), la

Áreas clave Articulación acromioclavicular, articulación esternoclavicular,

articulaciones esternocostales, articulaciones costovertebrales
y la inserción escapulocostal. La cintura escapular no
El movimiento provoca un desplazamiento continuo de los
puede verse separada de otras estructuras corporales.
segmentos del cuerpo entre sí y también
 .
Machine Para la alineación
Translated intrasegmental y la distribución del tono
by Google y la pelvis a través de la musculatura del tronco, la
mediante la actividad neuromuscular. Esto puede analizarse
cintura escapular influye y se ve influenciada por la
mediante la observación y la manipulación (Taylor et al., 1995).
alineación y la actividad neuromuscular de la cintura
Varios autores denominan a algunos segmentos corporales
pélvica, el tronco, la cabeza y el cuello, y las extremidades.
puntos clave (de control) (Bobath, 1990; Bad­er­Johansson,
La función de la cintura escapular es ser una referencia
1991; Kidd et al., 1992; Edwards, 1996).
móvil pero estable (estabilidad móvil) para la función del
Este término es fácil de malinterpretar porque se refiere a brazo y la mano, y al mismo tiempo un componente
segmentos, regiones o áreas, y no a puntos. Áreas clave o
funcional del equilibrio. • La
unidades funcionales son nombres más precisos.
cintura pélvica. La pelvis se mueve en relación con la

También porque estas áreas tienen su propia actividad al columna lumbar y, por lo tanto, con el tronco, y con
mismo tiempo que interactúan con el resto del cuerpo. Las
las caderas. La pelvis comprende los dos huesos
áreas clave son la central, la proximal y la distal. ilíacos y el sacro, conectados a través de las
articulaciones sacroilíacas y la sínfisis del pubis. Estas
El área clave central articulaciones son inamovibles, aunque permiten que
pequeños componentes rotacionales transfieran tensiones
El área clave central es el tórax con sus articulaciones y y tensiones. La pelvis se mueve entre la columna
uniones musculares a la cabeza y al cuello, el lumbar (arriba) y las articulaciones de la cadera (abajo).

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 139

La pelvis, como área clave, no se refiere solo a ella, Amplias variaciones para satisfacer las necesidades de
sino a la pelvis junto con sus relaciones proximales y diversas tareas. La interacción entre las áreas clave permite
distales. Funcionalmente, la pelvis, junto con la columna el equilibrio, la transferencia de peso y el movimiento
lumbar y las articulaciones de la cadera, es la principal simultáneos. Ningún segmento corporal funciona de forma
responsable de la transmisión de las fuerzas que actúan aislada.
sobre la base de sustentación y a través del cuerpo, la Muchos músculos y articulaciones convergen en las áreas
estabilidad y la movilidad (estabilidad móvil) y la clave; por ejemplo, solo en la mano hay 19 huesos, combinados
transferencia de peso. con la muñeca y el antebrazo hay 29; 20 músculos son
intrínsecos a la mano y ~19 están en el antebrazo y actúan
sobre la mano de alguna manera, sin contar el brazo. El área
Áreas clave distales
clave central comprende las costillas, el esternón, las
Las manos y los pies son entidades móviles y adaptables con vértebras y la musculatura profunda y superficial . Receptores
numerosos receptores sensoriales específicos que permiten específicos en músculos, tendones, articulaciones y piel
la interacción del cuerpo con el entorno. • Manos. captan cualquier cambio en la actividad e informan al SNC.
Las manos humanas son únicas en su Esto permite una variedad infinita de movimiento, estabilidad
Capacidad de oponer el pulgar a los demás dedos, lo que y ajuste. La experiencia clínica sugiere que la manipulación
permite un rango completo de movimiento, desde un de un área clave influye en el tono y la actividad de otros
movimiento preciso y gradual hasta un agarre fuerte segmentos corporales y áreas clave de dos maneras: (1) a
y potente. Las múltiples capas de pequeños músculos través de la piel, las articulaciones y las inserciones musculares
de la mano permiten alterar los componentes directa e indirectamente; y (2) probablemente porque la
rotacionales para cambiar y ajustar el movimiento. manipulación influye en muchos receptores específicos y la
Algunas áreas son más estables, otras más móviles, transmisión de información al SNC. Toda la información
según la función. El agarre lumbar se basa en la procedente de la periferia converge en la médula espinal, y
extensión de la muñeca y es la base para el alcance y una gran cantidad de interneuronas transmiten esta información
la prensión, y por lo tanto, tanto para el agarre de pinza a través de muchos niveles dentro de la médula espinal y,
como para el agarre de potencia. Las funciones de las por tanto, difunden la información sobre un área relativamente
manos son explorar el entorno; tocar, sentir y recibir grande, así como también al cerebro.
información; subrayar la expresión y el significado
(gesticulación); y manipular objetos.
Muchos músculos y articulaciones convergen en áreas clave.

y realizar habilidades motoras finas; así como cargar, Por lo tanto, la influencia de los receptores propioceptivos y
levantar y mover cosas, y ser una extensión del cuerpo cutáneos en el SNC es sustancial.
al empujar, por ejemplo, una carretilla. Los brazos y las El control de áreas clave y la interacción entre ellas
manos tienen una parecen especialmente importantes para el equilibrio y la selección.
 , ,
Machine Translated by Google
cuando sea necesario. y tareas, y, por tanto, para la función.
• Los pies. Los pies transmiten fuerzas entre el entorno y el
cuerpo, y entre el cuerpo. Tratamiento dirigido a mejorar la interacción muscular,
y el medio ambiente. Son resilientes y alineación y movilidad en y entre áreas clave
Proporciona elasticidad al caminar en entornos montañosos Puede mejorar la coordinación y la relación entre estabilidad y
o subir escaleras, correr y cambiarse. movimiento. Como resultado, los pacientes...
dirección. Mejoran el alcance del brazo al Puede experimentar un mejor equilibrio y selectividad.
Su poder al caminar de puntillas. Los dedos de los pies son importantes. y, en general, un mayor control sobre su cuerpo.
para dar la vuelta y cambiar de dirección. El En una situación de tratamiento, el terapeuta tiene que
La función de los pies es buscar información de evaluar qué área (o áreas) clave es más disfuncional,
y sobre el medio ambiente, para adaptarse a la si esto debe tratarse de forma aislada primero, o
Base de apoyo para equilibrio y transferencia de peso. si el paciente recuperará más control si hay
Los codos y las rodillas permiten el cambio de patrones de es la interacción entre más áreas clave de la actividad. Esto
movimiento a través del cambio de rotación entre El enfoque a menudo varía durante el tratamiento. Las opciones
Los segmentos de las extremidades superiores e inferiores en conjunción Debe estar directamente relacionado con el paciente individual.
con las áreas clave proximal y distal. La suma de Problema del movimiento y las funciones que se necesitan
Los componentes individuales dentro de estas áreas permiten ser recuperado primero.

140 2 Movimiento humano

Movimiento selectivo y funcional Pocos estudios se han centrado en la relación

entre las funciones y estructuras corporales, la actividad,
Actividad
y participación (OMS 2006). Normann (2004)

Berta Bobath describió patrones de movimiento como demostró que, incluso si el terapeuta pasaba la mayor parte del tiempo
“Secuencias de movimiento selectivo para la función” (Bo­bath, tiempo de tratamiento mejorando el control del paciente
1990). Los movimientos selectivos son interdependientes. reclutamiento neuromuscular en actividades relevantes,
e interactivo con el mecanismo de control postural El tratamiento mostró cambios observables en la actividad y los
(Raine et al 2009). El SNC necesita controlar la pacientes informaron espontáneamente una mejora en la
efectos de los pares de interacción en las articulaciones adyacentes de participación. Smedal et al (2006) en
movimientos en otras articulaciones al realizar un ejercicio multiarticular Su estudio de dos pacientes con EM demostró
acción, como alcanzar. De ahí la capacidad de producir que es posible recuperar la actividad a través de un entrenamiento
El torque sobre una articulación influirá y será influenciado que se centra en la función y las estructuras corporales en
por los pares producidos en otras articulaciones (Mercier et al. conjunción con diferentes actividades, y que la
2005). Por lo tanto, la recuperación del movimiento selectivo El efecto dura.
es una necesidad para un control postural eficiente, alineación, Brock et al (2011) compararon los efectos a corto plazo de
y función (Raine 2007). El enfoque del Bobath dos enfoques de fisioterapia para mejorar
El concepto se centra en maximizar el control selectivo del Capacidad de caminar en diferentes entornos siguiendo
movimiento del individuo (Graham et al., 2009). Esto es Accidente cerebrovascular: (grupo A) intervenciones basadas en el método Bobath

Se logra mediante el análisis de los movimientos y el desempeño Concepto en conjunción con la práctica de tareas, comparado
de las tareas para identificar los impedimentos más significativos . con (grupo B) práctica de tareas estructuradas únicamente. El
en ese individuo específico, lo que lleva a la limitación dada en la Los participantes del grupo A recibieron intervenciones
actividad o función. individualizadas basadas en una evaluación detallada de la
Una tarea funcional puede dividirse en tareas a corto plazo: Las estrategias de movimiento del individuo y los déficits
objetivos o componentes, que consisten en la actividad motora neurológicos y neuromusculares subyacentes a la función motora.
necesaria para alcanzar el objetivo (el proceso): movimiento disfunción y reflexión clínica continua basada
estrategias y patrones, movimiento selectivo y actividad sobre la respuesta de los pacientes al tratamiento. Participantes
neuromuscular, y debe relacionarse con el entorno en El paciente que recibió la intervención B recibió un tratamiento
el que se realiza (Tabla 2.1). de fisioterapia basado en la práctica de tareas estructuradas.

Tabla 2.1 Componentes de una tarea funcional: desde la activación neuromuscular pasando por el control motor selectivo, patrones
de movimiento y actividad motora hasta el objetivo del movimiento con respecto al individuo.
y el medio ambiente
Machine Translated by Google
Objetivo funcional Por ejemplo, vestirse, el cuidado personal, buscar un libro, preparar una taza de café,
ir al baño, caminar para contestar el teléfono o abrir la puerta.
Los objetivos extendidos son actividades instrumentales de la vida diaria, como ir de compras.

Actividad motora Por ejemplo, girar, transferir peso para transferencias, dar pasos, sentarse.
abajo y acostado

Patrones de movimiento Movimiento sobre más de un segmento o articulación, la secuenciación selectiva

movimientos, por ejemplo, para alcanzar y agarrar, y para la postura y el balanceo

Control selectivo Movimiento aislado sobre una articulación o área clave en función de la estabilidad en otras partes

Actividad neuromuscular Depende del conjunto o conjuntos posturales elegidos para la tarea; se relaciona con el reclutamiento de
Actividad neuromuscular necesaria para moverse y alcanzar la meta.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 141

Los resultados de este estudio demostraron a corto plazo Actualización del esquema corporal, luego es necesario la inclinación pélvica.
Ventajas de utilizar intervenciones basadas en el concepto Bo­ Trabajó y facilitó durante toda la transferencia
bath (grupo A) para mejorar la velocidad de la marcha en personas Desde la posición supina hasta la sentada también; moviéndose a través de

con accidente cerebrovascular. y controlar las diferentes alineaciones posturales

en esta función para obtener transferencia a la sesión. El

Ejemplo clínico Lo mismo ocurre al estar de pie o sentado y viceversa. La relación

entre estabilidad y movimiento cambia a través de la transferencia
El movimiento de la pelvis (inclinación pélvica) en direcciones lateral y necesita...
y anteroposterior es esencial para todas las transferencias de peso y, ser facilitado, controlado y recuperado a lo largo de todo el proceso.
por lo tanto, está integrado en todas las El movimiento. Transferencia a diferentes situaciones.
actividades funcionales. La inclinación pélvica requiere diferente Puede mejorarse si el tratamiento es variado, incorporando
actividad neuromuscular en diferentes posturas y a través de diferentes alineaciones y componentes rotacionales y aprendizaje
movimiento de una posición a otra, por ejemplo específico para controlar la excéntrica.
al sentarse, en decúbito supino para cambiar de posición en la cama, actividad.
moverse de una silla a otra, o limpiarse la cara.
Los abductores de la cadera son importantes para la estabilidad
Parte inferior del baño (Fig. 2.27a–c).
de la pelvis durante la locomoción (Grimaldi 2011;
Shumway­Cook y Woollacott 2006). Los abductores de cadera de
El control de la inclinación pélvica en decúbito supino no se la pierna de apoyo evitan una caída contralateral.
de la pelvis durante la fase de balanceo del lado opuesto
transfiere necesariamente de manera automática a la transferencia desde
Sentarse, pararse o caminar. Si, según los datos clínicos pierna, (es decir, una pelvis lateral funcional [o fisiológica]
Razonando, es necesario trabajar la inclinación pélvica en inclinación). Muchos pacientes tienen un reclutamiento reducido de
en decúbito supino, por ejemplo, para mejorar el rango real de Esta actividad se produce al caminar y, por lo tanto, son inestables
movimiento disponible, para mejorar la información propioceptiva al trasladarse o caminar. Los abductores de cadera...
para la conciencia de la parte del cuerpo y pueden ser reclutados y facilitados de diferentes maneras:
Machine Translated by Google

Fig. 2.27 Las diferentes alineaciones de la pelvis en relación con la gravedad y la base de sustentación requieren distinta activación neuromuscular para su
movimiento. (a) Inclinación pélvica en decúbito supino. (Continuación)

142 2 Movimiento humano

b do

Fig. 2.27 (continuación) (b) Inclinación pélvica en el movimiento de sentado a de pie. (c) Alineación pélvica en pie.

Dar pasos laterales, sentarse asimétricamente sobre un

soporte alto (Fig. 2.28), caminar desde un escalón estando
de pie o mejorar la fuerza específica en decúbito lateral.
Bajar desde un soporte alto requiere el reclutamiento de
los abductores de la cadera de la pierna de apoyo y puede
facilitar el primer paso para caminar, si la alineación es adecuada.
Machine Translated by Google Se realizan series, no solo en paralelo o con pasos, y
caminamos hacia adelante, hacia atrás, de lado y giramos.
Todas estas variaciones deben incorporarse al tratamiento.

La relación entre
Automático y voluntario
Movimiento

La información, la percepción y la cognición son importantes

para la acción. Umphred (1991) afirma que la motivación, el
desafío y el éxito son elementos cognitivos, incluso si no somos
conscientes de tales sentimientos durante el movimiento
cotidiano. También afirma que los sistemas visual y vestibular
Fig. 2.28 Facilitación de los abductores de cadera, pasando de estar desempeñan un papel esencial en el análisis cognitivo y el
sentado asimétricamente a estar de pie sobre una pierna. recuerdo de experiencias previas.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 143

y que estos conducen al aprendizaje y al movimiento Los procesos necesarios para el éxito. Cuando se aprenden
semiautomatizado. Whiting y Vereijken (1993) opinan que el habilidades básicas, desarrollamos la memoria para recordar la
SNC se autoorganiza y resuelve sus tareas motoras aquí y experiencia (es decir, cómo se siente el movimiento). Esta
ahora como respuesta a las exigencias del entorno, sin sensación parece basarse en la comparación entre el
atención cognitiva. rendimiento esperado (experiencia previa) y el rendimiento
La cognición es un proceso que puede dividirse en varias real (es decir, la percepción), y parece estar estrechamente
etapas: • vinculada a la sensación de éxito.
Enfrentamiento de la tarea. • El SNC tiene capacidad para la actividad dual o simultánea
Evaluación de los términos y componentes del problema. (es decir, hacer dos o más cosas al mismo tiempo). Caminar
por una calle transitada, saltar de una piedra a otra en la
• Elegir una solución entre varias posibles. • Elegir montaña o ir de compras requiere que podamos recibir y
la forma procesar muchos tipos diferentes de información al mismo
adecuada de resolver el problema. • Utilizar la opción tiempo que nos movemos y actuamos adecuadamente. Somos
preferida. conscientes del objetivo, de las personas que nos rodean, del
• Etapa operativa (acción). • entorno complejo o de las cosas que suceden a nuestro
Comparación entre el resultado alrededor, siempre que estemos en equilibrio. Normalmente
y los términos originales de la tarea. podemos realizar dos funciones al mismo tiempo; caminar y
hablar, comprar y movernos para bajar cosas de los estantes al
El papel de la cognición en el movimiento es indiscutible, pero mismo tiempo que leemos la lista de compras, vestirnos y
el nivel en el que la cognición está más involucrada variará desvestirnos estando de pie, ducharnos y enjabonarnos el
dependiendo de los requisitos de la tarea. cuerpo, y hacer cálculos matemáticos mientras caminamos.
Luria y Umphred enfatizan el pensamiento consciente en la Nuestra atención no se centra en caminar, sino en las funciones
planificación de estrategias motoras cuando la atención al simultáneas. Esto se llama actividad simultánea o tarea dual
movimiento es importante, mientras que Whiting cree que la (Mulder et al 1996).
cognición es una conciencia del movimiento dentro del SNC sin
alcanzar un nivel consciente. Sin embargo, muchas actividades rutinarias y más automáticas
El aprendizaje motor parece requerir los mismos procesos pueden ser conscientes y controladas mediante la atención
del SNC, independientemente de si el SNC está sano o dañado enfocada, la concentración y la fuerza de voluntad si la persona
(véase el Capítulo 1.3 Aprendizaje motor y plasticidad). La lo considera necesario. El SNC resuelve problemas de
diferencia radica en la capacidad del paciente. diferentes maneras dependiendo...

SNC para recibir información, procesarla y activar la actividad basándose en la situación.

adecuada. Existe una transición gradual entre el movimiento Tras un daño neurológico o, por ejemplo, una amputación
más automático (respuestas posturales) y el movimiento que... de una extremidad inferior, la capacidad para realizar actividades
simultáneas disminuye. Cuando el equilibrio se ve amenazado,
MachineEs menos automático (volitivo y consciente) porque existen
Translated by Google El foco de nuestra atención se desvía de la tarea hacia cómo se
elementos cognitivos en todas las actividades. La diferenciación puede preservar el equilibrio para evitar caídas.
entre pensamiento consciente (menos automático) y consciencia Muchos pacientes se esfuerzan conscientemente para intentar
(más automático) es clínicamente relevante, incluso si ambos mantener el equilibrio. Si su atención se ve perturbada (por
aspectos tienen elementos cognitivos. Somos más conscientes ejemplo, un teléfono que suena, una tetera hirviendo, otras
cuando aprendemos una nueva tarea compleja que exige personas moviéndose cerca), corren el riesgo de caerse y
precisión que de la actividad de fondo de control postural y lesionarse.
equilibrio que permite mejorar la precisión. Al aprender a jugar El control postural es una de las funciones más
al tenis, somos conscientes de la empuñadura de la raqueta, la automatizadas de un SNC sano (Mulder et al 1996;
dirección y los componentes rotacionales de los golpes, y la Mulder 1991; Dietz 1992; Massion 1992; Massion

retroalimentación visual del vuelo de la pelota en el tiempo y el 1994; Horak 1997; Shumway­Cook y Woollacott 2006; Brodal
espacio. Nuestro pensamiento consciente no participa en toda 2010). El control postural es fundamental para la actividad
la actividad de fondo del cuerpo, la adaptación y los ajustes selectiva de las extremidades, y la estabilidad postural es un
reales e inmediatos que necesitan estar en equilibrio para prerrequisito para el control del movimiento y la capacidad de
realizar el movimiento hábil al mismo tiempo. Nos preocupa variarlo. El movimiento y el control postural están estrechamente
más alcanzar la meta que en integrados. El movimiento de las extremidades requiere ajustes
de los mecanismos posturales, tanto antes (aAPA) como
durante (pAPA).

144 2 Movimiento humano

y en respuesta a (retroalimentación) el movimiento. Los ajustes Tarea hasta que se resuelva el problema. Una vez resuelto, la
del tronco son más automáticos y se aprenden durante la progresión de la actividad se vuelve más automática.
infancia, ya que el movimiento y la posición del centro de La regulación cognitiva, la información visual (contacto ojo­mano)
gravedad deben controlarse simultáneamente (Massion, 1994). y la adaptación sensoriomotora son importantes para la
Las manos y los pies interactúan más directamente con el adquisición de habilidades, especialmente para la función manual.
entorno y se clasifican como los elementos menos automáticos Los movimientos más o menos automáticos están estrechamente
del control normal del movimiento. Los movimientos de los dedos integrados, y los humanos cambian entre estos controles
individuales para la precisión del movimiento son menos dependiendo de lo fácil o difícil, conocida o nueva que sea la
automáticos y mayormente voluntarios, mientras que la postura tarea.
de la mano y la muñeca, junto con el control postural del brazo y
el cuerpo, son mayormente automáticos y menos voluntarios. El control automático y voluntario del movimiento está
estrechamente integrado y forma la base de las habilidades
funcionales y el equilibrio.

Ejemplos de habilidades son escribir, lanzar y atrapar una

pelota, andar en bicicleta y conducir. Todas estas habilidades Caminar tiene elementos cognitivos y otros más automáticos. El
se basan en una postura adecuada. inicio de la marcha; la alteración del ritmo, la velocidad y la
Las habilidades se vuelven más automáticas a medida que se dirección; la atención a los obstáculos y las personas; y los
aprenden y requieren cada vez menos atención. Muchas tareas desniveles son los elementos más cognitivos. Los elementos
básicas rutinarias (sobre)aprendidas, como las actividades de la cognitivos no se centran en las estrategias motoras reales que
vida diaria (AVD), caminar y alcanzar objetos, requieren poca o se utilizan; están relacionados con la resolución de problemas,
ninguna atención consciente. El término «sobreaprendido» fue el inicio de la marcha, el objetivo y el entorno. Caminar es más
utilizado por Mulder et al. (1996). automático en entornos sin desafíos, cuando no hay necesidad
de cambio (véase el Capítulo 1.2 La médula espinal: generadores
Las actividades cotidianas, como caminar, alcanzar objetos de patrones centrales y locomoción). Después del paso inicial,
y comer, son en su mayoría funciones automáticas que los pasos se suceden de forma más automática a medida que la
normalmente requieren poca atención y esfuerzo. línea de gravedad cae de forma controlada fuera de la base de
apoyo y la persona da un paso para recuperar el equilibrio. El
Las actividades (sobre)aprendidas y el equilibrio parecen tener tronco se mueve hacia adelante y hacia arriba, las piernas lo
una correlación estructural (forma­función; ver Capítulo 1.3 siguen (es decir, un movimiento craneal a
Aprendizaje motor y plasticidad) en el SNC.

Se desarrolla a través de la interacción con el entorno, reclutamiento caudal de actividad).

dependiente de la actividad (es decir, la experiencia). Estructural Podemos controlar la marcha conscientemente si así lo
no es lo mismo que inmutable o fijo. El SNC no está estereotipado deseamos. Siga atentamente las instrucciones a continuación
ni rígido. La capacidad de variar es... antes de continuar leyendo:
 • Ponerse de pie.
Machine yTranslated
depende de la by
situación en la que se realiza la actividad motora.
Google
Nuevas habilidades, desde el primer • Coloque los pies paralelos entre sí.

intento (voluntario, que exige atención) de control inicial (semiautomático) • Flexione la cadera y la rodilla derecha, levante la pierna y

a habilidad adquirida (automatizado) estirar la pierna.

existen en un paisaje entre la plasticidad funcional y estructural. • Coloque el talón sobre el suelo.

• Transfiera el peso a la pierna derecha y estírela.

la rodilla derecha.
Las actividades cotidianas tienen una correlación estructural en • Flexione la cadera y la rodilla izquierdas, levante la pierna y estírese.
el SNC, basado en la experiencia. fuera de la pierna.
La expresión de la actividad varía según la • Coloque el talón sobre el suelo.

individuo, el objetivo y la situación. • Transfiera el peso a la pierna izquierda y estírela.

la rodilla izquierda.

En situaciones donde hay demandas crecientes • Flexione la cadera y la rodilla derecha y balancee la mano derecha.
para el ajuste, por ejemplo, cuando la base de apoyo cambia o se pasar la pierna.
mueve, cuando los objetos están en el • Coloque el talón sobre el suelo.

manera, cuando los botones de la camisa son pequeños o el botón • Entonces por favor regresa a tu asiento.
Los agujeros son demasiado pequeños, o cuando el calcetín está en el pie. La pregunta es, ¿usaste el mismo movimiento?
retorcido, nuestra atención se centra cada vez más en el estrategias al caminar bajo instrucción como cuando

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 145

¿Volviste a tu asiento? Normalmente, la gente experimenta una gran Se reorganiza el reclutamiento de la actividad neuromuscular.
diferencia. La experiencia sugiere que otros... Clínicamente, los factores mencionados por Mulder et al.
Las estrategias motoras se utilizan durante la instrucción verbal (1996) pueden utilizarse como intervenciones de tratamiento si
que las que se utilizan durante la marcha normal sin esfuerzo. La primera El paciente tiene cierto control del equilibrio pero está demasiado
El paso es en su mayoría voluntario y la atención está dirigida regulado cognitivamente:
hacia el movimiento real así como hacia la meta. • Distraer al paciente dándole una lección cognitiva.
Instrucciones detalladas, ya sea generadas internamente o tarea y progresar hacia tareas mentales que contengan
Generado externamente por un terapeuta, aumenta la atención elementos espaciales (por ejemplo, describir el interior de
consciente hacia los componentes controladores de su casa o piso en detalle).
movimiento que no están controlados voluntariamente o • “Cegar” al paciente pidiéndole que cierre la boca.
Dirigido en una situación normal. Cuando el movimiento es ojos o usar gafas no transparentes para mejorar
Instruido, la secuencia de componentes parece percepción.
revertirse (después del paso inicial); la pierna se mueve • Mejorar la adaptación sensoriomotora del paciente
en relación con el cuerpo, y la línea de gravedad se encuentra Por ejemplo, movilizando específicamente las estructuras de los
detrás de la pierna en movimiento (normalmente el cuerpo se mueve en pies, mejorando la flexibilidad y la musculatura.
relación con una pierna de apoyo). Los patrones de movimiento longitud, mejorando la alineación e introduciendo
En la pierna que se balancea se caracterizan por mayores grados y carga gradual de peso combinada con tareas funcionales que
una flexión iniciada más tempranamente sobre la pierna que se balancea. trabajan para la interacción de doble tarea.
cadera que al caminar normalmente. En este ejemplo, Durante la evaluación, el terapeuta recopila información a través de la
El tronco se mueve después de las piernas, es decir, caudalmente a observación y el manejo de formularios.
Reclutamiento craneal. La secuencia de reclutamiento se reorganiza y hipótesis sobre por qué el paciente se mueve como lo hace.
la actividad flexora aumenta, la eficiencia se reduce, requiere más El proceso de razonamiento del terapeuta implica decidir cuáles son
tiempo y el esfuerzo físico... los principales problemas del paciente: control postural reducido o más
y el esfuerzo cognitivo aumentan. El uso de instrucciones verbales problemas de movilidad.
para reclutar la actividad de músculos individuales, grupos musculares El enfoque puede cambiar a medida que avanza el tratamiento. Si
o componentes aislados puede Si el control postural es el más afectado, podría parecer lógico facilitar
anular la automaticidad y alterar la secuencia de reclutamiento en su recuperación mediante procesos más automáticos (es decir, no
comparación con la función normal. utilizar instrucciones verbales específicas).
El control postural se basa en información vestibular, para mantener el equilibrio). Se realizan intervenciones adecuadas
somatosensorial y visual. La ponderación de la rel­ Elecciones específicas de conjuntos posturales, demandas no verbales

La importancia relativa de estas fuentes de información depende de la sobre el control postural del paciente introduciendo una doble tarea
situación real. Pacientes con SNC (lanzar un globo, rodar una pelota, mover un vaso)
Las lesiones a menudo tienen una función reducida, inapropiada o limitada. de agua), brazos libres, especialmente facilitadores o suplentes
Machine2012; Dickstein y by
Translated otrosGoogle
2004; Mancini et al 2009). mulder de pie a sentado, y sentado, al mismo tiempo que
et al (1996) estudiaron la mejoría después de lesiones del SNC La alineación y la función muscular se optimizan (para
y manifestó lo siguiente: “Del trabajo realizado (ejemplos individuales, véase el Capítulo 4).
En Nimega durante los últimos cinco años, tres principios Si el paciente tiene cierto control postural combinado con una
Los efectos de la recuperación se pueden resumir en: (a) una disminución de la capacidad cognitiva cognición normal y, por lo tanto, la capacidad de resolver problemas,
regulación; (b) una disminución de la dependencia visual; y pero tiene problemas en el reclutamiento e inicio del movimiento
(c) una mejora en la adaptabilidad sensoriomotora”. selectivo, otros
Las personas con un equilibrio reducido se vuelven más Las intervenciones pueden ser más apropiadas, por ejemplo,
dependientes de la visión y la atención, incluso durante más tiempo. el uso de instrucción verbal combinada con la facilitación de una

funciones automáticas, como caminar sin obstáculos. alineación más óptima durante un proceso relevante

Si predomina la información visual, la información a través de Tarea funcional. En algunas situaciones, se requiere atención específica.
Otros canales igualmente importantes para el equilibrio (los sistemas La atención al detalle, la estimulación y la facilitación pueden mejorar la
somatosensorial y vestibular) están en peligro. conciencia y el bienestar corporal del paciente.
de ser desatendido por el SNC. La visión está estrechamente esquema y dar como resultado un mejor control del movimiento como

relacionado con el control cognitivo a través de la regulación y una preparación para la adquisición de tareas.
Enfoque de la atención. El SNC del paciente puede dejar de escuchar Muchos pacientes con lesiones del SNC presentan una capacidad
las señales del cuerpo; velocidad y equilibrio. cognitiva y/o percepción reducida. Las intervenciones...
Las reacciones se reducen y la secuencia de re­ deben adaptarse a la capacidad del paciente—

146 2 Movimiento humano

a lo que mejor responde. Por ejemplo, si un paciente Se examinaron los palos que se mantuvieron firmes: (1) peso
Sufre de falta de atención o negligencia y hace contacto visual Apoyarse o apoyarse en el bastón; y (2) toque ligero con la punta de los
espontáneo con una parte del cuerpo que está siendo atendida. dedos. Apoyarse o apoyarse en el soporte.
movido o estimulado, implica que esta intervención Reducción de la actividad postural en los participantes. Uso
Aumenta la conciencia del paciente y la posibilidad La presencia de un apoyo externo provoca una reorganización
Para la integración de la información de esa parte del cuerpo es sensoriomotora de la actividad, por ejemplo, cambiando la
fortalecido, mejorando el esquema corporal del paciente. secuencia de activación muscular. Si los participantes
Es importante que el médico determine qué Tocan sólo ligeramente, reciben información a través de
Nivel de cognición a demandar durante el tratamiento de la las yemas de los dedos y aumentar su actividad postural;
paciente individual. La instrucción verbal eleva la resolución del Un ligero toque con la punta de los dedos proporciona información adicional.
problema a un nivel consciente, lo que no siempre es posible. El SNC, más que la simple visión. El contacto con el entorno puede
apropiado. ¿Cuánto pensamiento consciente debería? orientar el cuerpo y mejorar la percepción de la relación entre el cuerpo
El paciente puso en movimiento y actividades que en y el espacio.
¿Una persona sana sería más automática? ¿Cuándo? Sin embargo, la actividad postural fue mayor cuando los participantes
¿Debe el terapeuta utilizar órdenes verbales? no utilizaron ningún apoyo externo.
¿Qué tipo de órdenes? ¿Qué hay de la imagen mental? La influencia de la estimulación periférica en el movimiento

¿Ry y práctica?
razonamiento Estas preguntas son relevantes para el proceso de
clínico. El tratamiento
lesiones se ha estudiado
de la médula tanto en
espinal (LME) animales
(Lynskey como
et al en personas con
2008;
Guertín 2013; Ferguson y otros 2012; Hubli y Dietz

El desafío clínico es decidir si el equilibrio 2013). Durante el entrenamiento es importante que los movimientos se

Puede recuperarse mediante una planificación voluntaria realicen con la mayor normalidad posible para entrenar.

consciente o facilitarse en un nivel más automático. y modificar los circuitos espinales para tareas motoras específicas.

en situaciones funcionales. Tono, dinámica muscular, Aumento de la estimulación periférica mediante el uso manual

La alineación y la secuencia del reclutamiento deben ser También se ha descubierto que las técnicas de electroestimulación son eficaces.

optimizado en ambos escenarios. mejorar los movimientos de las extremidades después de una lesión
medular. Según Hubli y Dietz (2013), “El objetivo de los nuevos
Los enfoques neurorrehabilitadores deberían optimizar el uso de
señales sensoriales específicas de la tarea para
“facilitar la generación de patrones locomotores”.
Manejo Muchos otros estudios destacan la importancia de...

El manejo se refiere al contacto físico entre el paciente y el terapeuta información matosensorial para el control de la posición de pie (Mey­ er
et al 2004; Kavounoudias et al 1998; Wang & Lin
en una situación de tratamiento y es
2008; Maurer et al 2006), locomoción (Rossignol et
no se limita al uso de las manos por parte del terapeuta. Los terapeutas
 ,
Me he interesado por la influencia que tiene el manejo
Machine Translated by Google (Mackay­Lyons 2002; Nowak et al 2004; Blouin
puede tener en el desarrollo de la independencia del paciente en
et al 2014; Santello et al 2002), y control postural.
equilibrio y movimiento. Algunos profesionales
(Morningstar et al 2005; Levin y Panturin 2011;
afirman que la manipulación puede obstaculizar el desarrollo de
Peterka 2002; Lockhart y Ting 2007). MacKay­Lyons
estrategias de movimiento del propio paciente porque la manipulación
(2002) afirman que potencialmente hay tres diferentes
Puede actuar como soporte externo. Se afirma que un
apoyo externo, como un aparato ortopédico, una férula o ayudas para caminar,
roles para la retroalimentación aferente y que todos implican adaptar

o el apoyo personal, pueden impedir que el paciente explore su el movimiento a los entornos internos y externos: (1) reforzar las

relación con la gravedad. actividades del sistema nervioso central

La experiencia clínica subraya la importancia generador de patrones (CPG), especialmente aquellos que involucran
de manejo apropiado. La pregunta importante es músculos que soportan la carga; (2) función de sincronización, por la cual

Cómo y por qué se utiliza la manipulación en el proceso de La retroalimentación sensorial proporciona información para garantizar
La recuperación y el reaprendizaje de la independencia por parte del paciente. que la salida del motor sea apropiada para el estado biomecánico
Jeka (1997) y Jeka y Lackner (1994) estudiaron la de la parte del cuerpo en movimiento en términos de
Efecto de los apoyos externos sobre el control postural de los posición, dirección del movimiento y fuerza; y (3)
pacientes Los investigadores encontraron que, cuando los facilitando cambios de fase en movimientos rítmicos
participantes del ensayo tenían contacto de las yemas de los dedos con elpara
entorno,
garantizar que una determinada fase del movimiento sea
Su actividad postural cambió. En estos ensayos, dos No se inicia hasta que se realiza la evaluación biomecánica adecuada.
Diferentes formas de utilizar el contacto de la punta de los dedos con un metal. Se ha alcanzado el estado de la parte móvil del cuerpo.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 147

La manipulación proporciona información somatosensorial a – Inervación recíproca: interacción.

el paciente y por tanto puede mejorar, facilitar, – Patrones de movimiento.

o dificultar el desarrollo postural y Las manos del terapeuta forman parte de la base del paciente.
control de movimiento, dependiendo de cómo se utilice. de apoyo. Si el paciente está sentado, el terapeuta puede
La piel es nuestro órgano sensorial más grande. La piel, la adaptar sus manos a la musculatura del paciente en el
musculatura, los tendones y el tejido conectivo tienen abundantes zona de la cadera/pélvica. Usando sus manos, la terapeuta
receptores específicos que informan continuamente al SNC de Puede mover suavemente al paciente en diferentes direcciones:
el estado del cuerpo. Durante la manipulación, ya sea a través de hacia los lados, hacia adelante y hacia atrás, e introducir
las manos del terapeuta o a través de otras partes del cuerpo componentes rotatorios y evaluar la capacidad del paciente para
(hombro, rodilla, cadera, etc.), un flujo de información alinear su cuerpo en respuesta a los cambios en el
fluye entre el paciente y el terapeuta. Físico base de apoyo (las manos) y movimiento del cuerpo
El contacto a través de la piel y la musculatura conduce a una segmentos en relación entre sí. El terapeuta observa, escucha la
comunicación íntima e intensa entre ambos, respuesta, evalúa y forma
que no debe malinterpretarse. El terapeuta hipótesis sobre las características del área clave
tanto recibe como da información a través del manejo. y la interacción entre áreas clave.
Cuando el paciente se mueve o se le facilita el movimiento, el El tacto puede ser una de las influencias directas más fuertes

El terapeuta recibe información sobre la capacidad del paciente para en el paciente, física y psicológica/emocionalmente. Por lo tanto, los
responder, iniciar y moverse, y cómo se mueve. terapeutas deben tomar
(es decir, reclutamiento de actividad tanto a nivel local como general). Gran cuidado en cómo introducen el manejo a sus
Si el terapeuta optimiza la alineación del paciente localmente para pacientes y qué información les dan a sus
mejorar la función muscular, por ejemplo alineando Pacientes. Los pacientes también deben aceptar la manipulación.
la pelvis del paciente más apropiadamente a la base de como responder a ella para que sea efectiva. A través de su
Con apoyo para sentarse, el terapeuta puede evaluar la postura del paciente. Los terapeutas de manos y lenguaje corporal deben impartir
respuesta al manejo en general. empatía, respeto y cuidado. El uso de la manipulación es
Los ojos y las manos son dos de los recursos del terapeuta. Basado en razonamiento clínico, análisis de problemas, formulación
Las herramientas de evaluación más importantes. Lo más importante de hipótesis, objetivos y qué herramientas utilizar.
del manejo es escuchar la respuesta. para ayudar a los pacientes a alcanzar sus objetivos.
En sentido figurado, nuestras manos pueden ver más allá de los rincones. Muchos pacientes que sufren lesiones del SNC tienen
El sentido estereognóstico significa que podemos identificar objetos paresia, debilidad, alteración o reducción de la información y
objetos a través del tacto únicamente, captando información percepción somatosensorial y reducción de la coordinación

sobre la textura, la temperatura y la firmeza y comparar esta y destreza, y no son capaces de reclutarlos ellos mismos.
información con la experiencia previa para Actividad apropiada en buena alineación para la tarea
identificar qué es (ver Capítulo 1.2 El Somatosen­ logro. La desalineación puede estar relacionada con
 , , . ,
MachinePor
Translated
lo tanto, lasby Google
manos tienen la capacidad de escuchar. segmentos corporales, dentro de un segmento corporal o entre
y ver. Los terapeutas necesitan mejorar y ampliar esto. distal y proximal. Si el paciente no puede crear alineaciones
Habilidad para su interacción con los pacientes. Las manos que promuevan la musculatura adecuada
y los ojos proporcionan información al terapeuta actividad o activar la fuerza muscular adecuada,
Sobre lo siguiente: Se puede utilizar la manipulación para facilitar esto.
• Aspectos locales. Movilización específica de músculos y otros tejidos blandos combinada
– Distribución del peso. Con una mayor entrada somatosensorial en una mejor
– Alineación. alineación se puede mejorar el rendimiento del sistema motor.
– Cualidades musculares, que pueden dar lugar a Tarea. El manejo se utiliza para dar información a los pacientes,
hipótesis sobre el tono, la flexibilidad, la elasticidad, Percepción del movimiento y movimiento específico
actividad y adaptabilidad o convertirse en la base de experiencia para fortalecer su esquema corporal, con el objetivo
ideas sobre la actividad. para imitar cómo se movían antes de la lesión,
– Calidad de otros tejidos blandos de la zona. y con ello despertar la memoria de las experiencias
– Calidad y temperatura de la piel. y cómo se sintieron. El manejo debe causar una sensación de
Esta información se recibe a través de la comunicación directa y local. algo reconocible por el paciente y relacionado con
contacto. movimientos, actividades y funciones familiares.
• Aspectos generales. El manejo terapéutico es dinámico, específico y
– Distribución del tono. variada; puede ser movilizadora (musculatura, articulaciones),

148 2 Movimiento humano

estabilizador y/o facilitador. En el tratamiento, el manejo nunca actividad y control postural así como el control
debe ser estático ni estereotipado, y es El movimiento puede mejorarse mediante la manipulación.
No es lo mismo que un masaje o un estiramiento, pero puede serlo. Algunos pacientes no aceptan la manipulación. En
tienen elementos de ambos. La terapeuta ocupacional Chris­ ocasiones, debido a problemas de percepción, no comprenden
tine Nelson dice lo siguiente sobre Berta Bobath: “Yo la información que se les da y no pueden relacionarla con...
Observó en sus manos todas las habilidades de movilización de tejidos. o no les gusta el contacto físico y pueden sentirse
que ahora se han convertido en especialidades” (Schleichkorn que invade su espacio personal. El manejo debe
1992). Entonces esté en un nivel mínimo y el paciente claramente
El manejo puede ser correctivo, de apoyo, informativo, informado de por qué, por ejemplo, por razones de seguridad. Si
orientador o estimulante, o puede exigir El tono aumenta o hay tensión como respuesta.
movimiento. Las manos son las partes más móviles de a lo que el terapeuta considere apropiado
El cuerpo. La mano depende de una estabilidad móvil inherente y su manejo pertinente, va en contra de su objetivo.
y de las áreas de referencia estables para el movimiento. Esto es bastante raro, pero hay que respetarlo. Si
varían según la tarea. Por ejemplo, la actividad neuromuscular El terapeuta es profesional, empático, explica.
en la eminencia tenar y la todo, y es cuidadoso, la mayoría de los pacientes son
metacarpiano del pulgar; sobre la muñeca y meta­ receptivos al manejo, tanto como una evaluación como una

articulaciones carpofalángicas como en el agarre lumbrical; la herramienta de tratamiento.

eminencia hipotenar y el dedo índice para el
precisión del pulgar y el índice en un agarre de precisión;
o una combinación. Los dedos son las partes móviles.
Facilitación
de la mano, siendo la palma la parte más postural.
La actividad postural y el ajuste de la palma permiten En el concepto Bobath el terapeuta pretende utilizar
para variaciones en el uso de los dedos. El terapeuta Información relevante para reeducar al individuo
necesita explorar y explotar estas características sistema de referencia interno del paciente para darle la
Invitar al sistema neuromuscular del paciente a ser posibilidad de movimientos más óptimos o
más apropiadamente activo. Las manos deben moldear Un mayor repertorio de movimientos. En el concepto Bobath,
se adaptan al área de contacto y brindan comodidad, el uso de información aferente para permitir más
Información estimulante y al mismo tiempo. La actividad motora óptima se describe como facilitación
El manejo no se realiza únicamente con las manos del (Graham y otros 2009).
terapeuta. El terapeuta puede usar otras partes del cuerpo. Berta Bobath afirmó que la facilitación significa

en contacto con el paciente para facilitar la estabilidad en “hacer fácil”, pero en el tratamiento también significa “hacer
un área clave y movimiento en otra para promover posible” y, de hecho, hacerlo necesario.
la relación entre estabilidad y movimiento, para que se produzca un movimiento (Schleichkorn 1992)
 Una postura conro un movimiento. Puede funcionar como soporte .. ­

Machine dinámico
Translated by Google
y generar estabilidad en series posturales que requieren Representaciones corporales diferentes en el SNC. La
activación postural. Las manos deben imitar la función en la zona facilitación implica, por ejemplo, estimulación práctica para
a facilitar; si el paciente tiene estabilidad reducida en la cadera, proporcionar información sensorial que mantenga o
el manejo debe activar los abductores y extensores. actualice el esquema corporal. La facilitación siempre está
relacionada con la tarea; el objetivo del terapeuta es
proporcionar al paciente la información sensorial adecuada
que normalmente experimenta durante el movimiento.
Las manos del terapeuta pueden tocar, crear fricción,
estirar, comprimir y brindar información sobre la longitud y la
tensión del músculo, la dirección, la velocidad y el alcance.
Pueden producir tracción, compresión o rotación, y Tabla 2.2 El proceso de facilitación
requerir estabilidad o movilidad según el problema y el
objetivo funcional. La información es específica para la Hacer posible (realineamiento, información)
actividad deseada.
Hacer necesario (exigencias)
El objetivo de utilizar la manipulación como herramienta } (Facilitación)
terapéutica es reclutar la actividad neuromuscular en un Déjalo pasar (actividad)
contexto funcional. La experiencia clínica respalda la teoría de que

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 149

Interacción equilibrada entre los procesos excitatorios e

Facilitación significa "hacer fácil". El objetivo del terapeuta
inhibitorios en el SNC para mejorar la coordinación de la
es tratar al paciente de tal manera que
activación muscular. La inhibición es un proceso
El movimiento se siente más fácil para el paciente porque neurofisiológico activo que requiere excitación para liberar
se recluta su propia actividad. En este contexto, la
neurotransmisores inhibitorios. Un músculo hipotónico presenta
facilitación no debe interpretarse como movimientos o técnicas
una capacidad reducida para elongarse excéntricamente. La
pasivas, como el uso de golpecitos sobre el músculo o la
experiencia clínica sugiere que la manipulación específica
estimulación con hielo.
del músculo puede influir y mejorar la movilidad, la flexibilidad,
la contracción y la actividad excéntrica de la función muscular.
La manipulación no es un estiramiento clásico, en el que se
Para posibilitar el movimiento y la actividad , la actividad estira un músculo hasta su longitud máxima, sino un
neuromuscular y las relaciones biomecánicas deben ser tratamiento dirigido a la función intrínseca del propio músculo,
óptimas para el movimiento real. En este proceso, el terapeuta combinado con la facilitación de una mayor activación neuronal.
trabaja para mejorar las deficiencias subyacentes del paciente. El control excéntrico es un elemento esencial de esto: el
Esta fase del tratamiento prepara para... paciente cede activamente la longitud. Esta forma de
movilización siempre se combina con el movimiento y se denomina movilizaci

facilitación, y contiene todos los elementos mencionados del músculo. El tratamiento se combina con la corrección
anteriormente en este capítulo: elección de conjuntos de la alineación y conduce al movimiento funcional.
posturales, áreas clave, componentes selectivos de la
actividad funcional, la relación entre la actividad Ejemplo clínico
automática y voluntaria, y el manejo.
Muchos pacientes que sufren disfunción neurológica pasan
Una persona con una lesión del SNC puede desarrollar
mucho tiempo sentados.
cambios musculares y biomecánicos secundarios que
Estar sentado puede provocar que los muslos se inclinen hacia la
afectan el rango de movimiento y la flexibilidad, y, por
aducción y la rotación interna. Existe el riesgo de acortamiento
consiguiente, su capacidad para mantener el equilibrio,
de los aductores, rotadores internos y flexores de las caderas
desplazarse, caminar y tener extremidades funcionalmente
(Fig. 2.29). Por lo tanto, el reclutamiento de los abductores y
activas y libres. La musculatura es plástica y se adapta a su uso.
extensores para estabilizar la pelvis durante las transferencias,
Muchos factores, incluidos los siguientes, influyen en la función
al ponerse de pie y al caminar, puede verse limitado.
muscular: • Tono.
Durante el tratamiento puede ser necesario movilizar a corto plazo

• Posicionamiento. estructuras mejoradas

actividad muscular parapara mejorar la
el equilibrio alineación
y la y facilitar
estabilidad muscular.la
• Información al músculo desde el SNC y
sistemas periféricos.
 • Uso o no uso alterado. • , ,
Machine Translated by Google Mejora la longitud, en la misma sesión de tratamiento se realiza
Alineación alterada. •
Circulación. • la transición a la siguiente fase.

Adaptación del tejido conectivo (contracturas o aumento

de la compliancia/hipermovilidad).
Los músculos acortados se activan con mayor facilidad que
Pelvis
sus sinergistas elongados y, como resultado, son más fuertes
(Sahrmann, 1992). Los músculos acortados, ya sea por
Ángulo de la articulación de la cadera
propiedades viscoelásticas, inercia, tono muscular, activación,
posicionamiento, contracturas o menor capacidad de
alargamiento excéntrico, parecen activarse primero durante la
actividad. El manejo busca mejorar estos factores. Muslos

Muchos fisioterapeutas utilizan los términos inhibición de la

espasticidad/reacciones asociadas/aumento del tono. La
inhibición se refiere a procesos neurofisiológicos (véase el
Capítulo 1, Inhibición: Regulación de la actividad del SNC) y
no debe utilizarse con respecto al movimiento ni al control del
mismo. El objetivo del tratamiento es recuperar una mayor Fig. 2.29 Dibujo esquemático de la cadera en postura sentada.

150 2 Movimiento humano

Para hacer necesario el movimiento y la actividad El Se equilibra la cadera para liberar la pierna opuesta durante la
tratamiento pasa a la fase de actividad, lo que implica que el fase de balanceo. Se facilita la función y la alineación muscular,
paciente comienza a realizar ejercicios de actividad. así como la interacción entre áreas clave.
Se puede colocar al paciente en una postura que requiera el El manejo debe ser específico en cuanto a la ubicación, el
control de los músculos movilizados y facilitar su activación. tiempo y la transmisión de la información, para potenciar la
Se estimula la actividad del SNC. Las manos del terapeuta propia activación del paciente y facilitar el movimiento. El
pueden facilitar áreas clave y estimular la actividad para manejo terapéutico puede implicar la facilitación de los
obtener una respuesta. La situación se estructura para que el componentes de estabilidad, movilidad y rotación mediante
paciente pueda moverse y responder sin temor a caerse. El compresión, tracción, tacto o estimulación para el movimiento.
objetivo es retirarse gradualmente a medida que el paciente Las dos manos del terapeuta deben proporcionar diferentes
empieza a tomar el control, pero el terapeuta puede necesitar estímulos.
repetir la información para aumentar la respuesta a un nivel La facilitación es el puente entre ayudar y estimular al
adecuado para la actividad, facilitando los procesos paciente a reclutar la actividad y su capacidad de tomar el
neurofisiológicos de suma temporal y espacial. control y hacer suya la actividad.
La colocación es una respuesta a la facilitación; es la capacidad
de adaptarse automáticamente al movimiento impuesto y a

Cuando el movimiento es posible, se anima al paciente a Apoyar cualquier movimiento mediante la propia actividad. La
explorar las posibilidades durante la actividad, por ejemplo, al colocación es el control automático y activo en cualquier fase
desplazarse mediante la transferencia de peso mientras está del movimiento, basado en la respuesta de un individuo a
de pie para obligarlo a iniciar un paso. La terapeuta usa sus una estimulación propioceptiva y somatosensorial mejorada
manos para invitar a los músculos del paciente a activarse en (Bobath 1990) (Fig. 2.30). La colocación puede estimularse
el estado. mediante compresión, distracción,
Machine Translated by Google

Fig. 2.30 Facilitación de una respuesta de colocación en decúbito supino para la actividad de alcance y agarre.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 151

Rotación, movimiento y tacto, y mejora el conocimiento intuitivo Es necesario utilizar las posibilidades en un contexto funcional
propioceptivo de la posición de la extremidad en el esquema para facilitar la propia experiencia del paciente a través de un
corporal (especialmente la longitud de la extremidad superior). reclutamiento más apropiado de la actividad motora en la función.
Como resultado, el paciente puede moverse de forma más activa.
Si el terapeuta le pide al paciente que mantenga una extremidad
El objetivo del manejo es permitir que el paciente
en el espacio, solicita una respuesta que es resultado de la
sea más activo para que el terapeuta pueda retirar
retroalimentación cortical, es decir, una respuesta voluntaria.
las manos.
movimiento.

El terapeuta puede usar diversas herramientas para ayudar al

Déjalo que suceda. paciente a recuperar el control. Entre las diferentes herramientas
Esto ocurre cuando el terapeuta permite al paciente responder y entornos que Berta Bobath utilizaba para facilitar el trabajo de
al desafío mediante su propia actividad, por ejemplo, dando un los pacientes se encontraban pelotas grandes. Estas pronto se
paso. Si el paciente no puede mover la pierna debido a la conocieron como las pelotas Bobath. A Berta Bobath no le gustó
inactividad, otro terapeuta puede asistirlo o facilitar la actividad esto y comentó: «Una vez, un médico japonés pidió permiso para
distal. Factores importantes son el ritmo, el tempo y la secuencia usar la 'pelota Bobath' en una publicación. Es una pelota de
de activación. playa, no una pelota Bobath. Lo que la convierte en pelota
La facilitación ha ocurrido cuando el terapeuta retira sus Bobath es lo que se hace sobre ella» (Schleichkorn, 1992).
manos o reduce significativamente la entrada (aún puede haber Posteriormente, expresó su preocupación por el uso de la pelota.
debilidad en los músculos relevantes). Es importante reconocer “Sin embargo, todavía tiene preocupaciones muy válidas de que
el momento adecuado para retirar las manos. Esta es una parte las personas hacen un mal uso y abuso de la pelota y la asocian
muy desafiante del tratamiento. El objetivo es la liberación de las demasiado con su terapia, en lugar de ser simplemente otra
manos, para permitir que el paciente tome el control. El paciente herramienta para lograr objetivos específicos” (Schleichkorn 1992).
tiene que ser capaz de iniciar el movimiento sin intervención para
recuperar la independencia. Al usar sus manos para dar Ejemplo clínico que facilita el paso a paso
información intermitente, por ejemplo, una ligera compresión
Durante la locomoción, la actividad cambia constantemente durante los
intermitente para facilitar la estabilidad, el terapeuta puede sentir
cambios de fase: la pierna de apoyo se convierte en la pierna que se
y observar cuándo el paciente está listo para tomar el control.
balancea, y la pierna que se balancea se convierte en la pierna de
Hay una interacción continua entre la aplicación y la liberación
apoyo. La actividad neuromuscular, especialmente la relacionada con la
de las manos mientras sea necesario. Cuando el paciente toma
pelvis, las caderas y las piernas, cambia continuamente: desde una
el control, el terapeuta retira sus manos o la entrada que las
manos han dado. mayor estabilidad durante la postura hasta una disminución de esta
actividad para permitir el balanceo de la misma pierna (Fig. 2.31).
MachineRecuperación
Translateddel
bycontrol;
Google el terapeuta puede administrar Al caminar hacia adelante en terreno llano, el inicio del balanceo

estimulación intermitente para recordarle al paciente dónde debe depende de varios factores, incluidos los siguientes: • Control

controlar, o para potenciar y fortalecer la respuesta. El uso postural,

excesivo de las manos o el uso estático de las mismas puede que depende en gran medida de la estabilidad de la pierna

volver pasivo al paciente. contralateral (es decir, la fase de apoyo). • Calidad de la

postura antes del balanceo en la misma
lado.
El tratamiento requiere una interacción continua entre • Velocidad, propulsión, dirección del movimiento—mo­
trabajar sobre las discapacidades y facilitar la actividad, mente.
haciendo posible el movimiento, exigiendo control y • Capacidad para superar la inercia.
estimulando la acción: hacer posible hacer
necesario dejar que suceda. • Capacidad para alargar
otros músculos excéntricamente
que intervienen los extensores
en la postura. y
• Estabilidad
del tronco para contrarrestar el movimiento de la pierna que
Las tres etapas (posibilitar , hacer necesario y dejar que se balancea. •
suceda) están estrechamente integradas en el tratamiento. El Movimiento selectivo, aceleración y desaceleración.
terapeuta no espera ni espera que la alineación y la función
muscular se normalicen antes de que el paciente tenga que La gravedad y el impulso hacia adelante ayudan a la pierna que
activarse y controlarse. Tan pronto como el paciente adquiera se balancea, y la principal actividad neuromuscular en la pierna
algún nivel de control, el nuevo durante esta parte de la fase de balanceo es normalmente excéntrica.

152 2 Movimiento humano

a b

Fig. 2.31 (a–g) Durante la facilitación de la marcha, la terapeuta debe asegurarse de no estorbar al paciente. Los movimientos de las áreas
clave proximal y central son pequeños y cambian y se adaptan continuamente. (a, b) Facilitación de las caderas y la pelvis en un modelo.
Las manos de la terapeuta deben imitar la actividad de los músculos que normalmente estabilizan la pelvis sobre la pierna de apoyo en
esta situación. En la fase de apoyo, la pelvis se mueve en relación con la articulación de la cadera mediante la extensión de esta. La
terapeuta facilita la estabilidad mediante una ligera compresión de la musculatura junto con una pequeña acción para elevar, para ganar
altura, sobre la pierna de apoyo y facilitar el movimiento de la cadera en relación con la pelvis en el momento en que se supone que debe
ocurrir la transferencia de peso. La terapeuta se centra en la pierna de apoyo para mejorar la estabilidad y el control postural y permitir que
el paciente libere la pierna que se balancea. Las manos de la terapeuta cambian constantemente. La pierna que se balancea puede
facilitarse para alargar excéntricamente los extensores de la cadera. Al mismo tiempo, el centro de gravedad del paciente se desplaza
ligeramente en la dirección del movimiento, lo que obliga a pasar la piedra. Continúa.
Machine Translated by Google
La pierna no se levanta consciente ni activamente mediante la flexión Los pacientes con dificultades para caminar suelen preocuparse
concéntrica al caminar. La parte más cognitiva es el paso inicial y la más por levantar la pierna para iniciar el balanceo. Esta
intención de caminar; los pasos posteriores son más automáticos. estrategia mejora el aspecto cognitivo de la marcha, además
Bussel et al. (1996) estudiaron a pacientes parapléjicos que intentaban de invertir el orden de reclutamiento. Normalmente, el SNC
dar un paso y caminar, y descubrieron que el reflejo flexor se centra más en mantener la postura que en iniciar el
aparentemente inhibía la generación de patrones centrales. Esto balanceo. Necesitamos una pierna para apoyarnos y poder
concuerda con la experiencia clínica en pacientes con otras lesiones caminar.
del SNC (EM, ictus), donde el inicio del balanceo también...
El tratamiento será muy diferente en estos dos ejemplos . En el

Una postura precoz o demasiado activa parece desestabilizar la primer caso, el terapeuta debe movilizar los tejidos acortados (rígidos
pierna de apoyo. Esto podría deberse a varios factores: y contraídos), desensibilizar los flexores y facilitar el control de la
• Dado que muchos pacientes con lesiones del SNC permanecen actividad excéntrica por parte del paciente, seguido de un
sentados durante horas todos los días, sus flexores de cadera reaprendizaje de los componentes de la locomoción y el patrón
pueden acortarse, volverse hipersensibles al estiramiento o locomotor. En el segundo ejemplo, el paciente debe desaprender a
perder la capacidad de alargarse excéntricamente en la última levantar la pierna demasiado pronto; aprender a concentrarse en
parte de la postura, ya que está a punto de ocurrir una transición adquirir una buena postura sobre ambas piernas (una a la vez) para
de fase. En este caso, la oscilación precoz se iniciaría más prepararse para el balanceo, y aprender la activación distal.
como una reacción refleja .

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 153

do d
MachineFig.
Translated by Google
2.31 (a–g) (continuación) (c, d) Facilitación del paso a paso
a través del área clave central. El terapeuta facilita la extensión del lado que
soporta el peso al mismo tiempo que...
El tórax se estabiliza bilateralmente para permitir la liberación de la
Pierna en balanceo. El centro de gravedad se desplaza en la dirección del
movimiento para facilitar la generación de patrones. La facilitación debe imitar el
ritmo interno del paciente y
tempo. (e) Facilitar un cambio de dirección a través de la pelvis.
y caderas. Extensión mediante una ligera compresión hacia el
musculatura y un pequeño aporte para levantar y ganar altura en la
Pierna de apoyo junto con cierta rotación del balanceo

El
Tanlado de la pelvis
pronto como facilita
y seun cambio de dirección del movimiento: la pierna que
balancea ha pasado la pierna de apoyo.
se acerca al impacto del talón, el terapeuta deja de facilitar la pierna de
apoyo para permitir el impacto del talón, haciendo que el pie
al suelo. La pierna que se balancea está así lista para convertirse en una mi

pierna de apoyo de nuevo.

154 2 Movimiento humano

F gramo

Fig. 2.31 (a–g) (continuación) (f) El terapeuta facilita la extensión del tronco y el alcance recíproco a través de la extremidad superior para
Facilitan los movimientos rítmicos automáticos de las piernas. Investigaciones recientes sugieren que la activación muscular de las extremidades inferiores y superiores...
Se acoplan durante la marcha humana (Sylos­Labini et al., 2014). Un programa motor central, que excita las neuronas motoras de la pierna y el brazo,
Los músculos que se mueven conjuntamente durante la marcha pueden ser generados por una red neuronal espinal. Con base en esta teoría, la investigación ha
demostrado que los movimientos automáticos y alternados de las piernas pueden ser iniciados por movimientos de las extremidades superiores (Solopova et al., 2015;
(Massaad et al 2014) Por lo tanto, la facilitación de la actividad de los músculos de las piernas mediante movimientos activos del brazo durante las tareas locomotoras puede ser
beneficioso durante la rehabilitación de la marcha. (g) El terapeuta lleva ambos brazos en rotación hacia afuera desde los hombros para facilitar
Extensión del tronco para mejorar su estabilidad. Se le ayuda a orientar su cuerpo y a alinear las zonas clave proximales. Observe el agarre inadecuado de ambas manos,
que podría ser una compensación por un control postural reducido.
Machine Translated by Google

del pie: desde el despegue de los dedos hasta la elevación de los dedos para desarrollar el balanceo, que proporciona la base para una percepción más fuerte y un esquema
y luego ser facilitado a través de su ritmo individual. corporal del lado más afectado y
para obtener la activación del CPG. Entrenamiento en cinta de correr a una mayor control voluntario de la pierna en diferentes situaciones. Los
Una velocidad relativamente rápida puede ser útil para este paciente. requisitos previos para que esto suceda parecen...
quitarle su mayor regulación cognitiva. para incluir lo siguiente:
La experiencia sugiere que es posible facilitar el paso incluso en • Ayuda y facilitación para permanecer erguido ante cualquier oposición.
pacientes con problemas graves de movilidad. gravedad (hacer posible).
déficits neurológicos y poco o ningún control voluntario del lado más • Pies móviles para permitir la transferencia de peso a
afectado, como en los primeros y a través del pie (hacer posible).
Etapas posteriores a un accidente cerebrovascular (Fig. 2.32) La facilitación de • Optimización de la alineación para mejorar la actividad muscular
Se recomienda encarecidamente el uso temprano de los pasos para adecuada (hacerlo posible).
mantener la memoria de la marcha y la actividad de la CPG, para • Facilitación de la estabilidad selectiva de la cadera en la
facilitar el control postural y los patrones de movimiento. El paciente Pierna de apoyo inmediatamente antes de la desestabilización
debe recibir ayuda mediante una buena (hacer posible hacer necesario).
alineación y con enfoque en la postura inicialmente. Llevar al paciente • Desestabilización del centro de gravedad del paciente.
a un ritmo de pasos temprano puede en la dirección del movimiento (hacer lo necesario)
facilitar un balanceo responsivo de la pierna opuesta, deja que suceda).

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 155

Control postural y estabilidad para adquirir actividad CPG

independientemente.

Movimiento activo; no uso aprendido;

Negligencia; Movimiento pasivo

“La actividad motora es la herramienta de la sensación” (Brodal,

comunicación personal, 1998). Dos aspectos parecen
Especialmente importante para el control motor: la memoria de (1)
cómo se sintió al realizar un movimiento específico
o acción y (2) el resultado. “La tarea se lleva a cabo
y modificados mediante ajustes, de manera que las sensaciones
Del movimiento en evolución se desprende la memoria de
"Cómo se sintió" (Brooks 1986). Berta Bobath (1990) también

dijo que “el paciente hemipléjico, al igual que una persona normal, no
aprende los movimientos, sino la ‘sensación’ de cómo siente el
movimiento”.

El sistema nervioso periférico (SNP) todavía está intacto

después de una lesión cerebral o una LME. El SNC recibe

toda la información somatosensorial, que está integrada

En cierta medida, en la médula espinal, y los tractos espinocerebelosos
transmiten información desde el músculo.
husos, órganos tendinosos y mecanorreceptores cutáneos que van
directamente desde la médula espinal a

Fig. 2.32 Se ayuda al paciente a lograr una postura correcta. el cerebelo (Brodal 2010). Este tracto aún es capaz

activación y mantenerse erguida mediante el manejo del terapeuta para informar al cerebelo sobre los movimientos incluso

en su área clave central y proximal. Ella tiene en este momento sin percepción consciente de la sensación. El SNC
momento no hay estabilidad ni selectividad de su lado más afectado, Por lo tanto, todavía “siente”, aunque el paciente puede tener

Y el asistente facilita primero su fase de postura, luego la transición Percepción sensitiva gravemente reducida. Los déficits sensoriales
al balanceo. El desafío es coordinar la sincronización de las tres pueden deberse a lesiones en los sistemas ascendentes.
personas para la activación rítmica y la fase.
 , .
transiciones para facilitar la actividad del generador de patrones centrales.
Machine Translated by Google

• Permitir el paso (dejar que suceda). Movimiento activo

• Facilitación del intercambio rítmico sin
Anulación cognitiva (dejar que suceda), lo más cerca posible del El movimiento genera retroalimentación del cuerpo a
ritmo individual del paciente. Si El SNC a partir de receptores específicos y la visión también
El paso es demasiado lento o demasiado rápido, el paciente como información del resultado. El movimiento activo genera

Es posible que no se facilite la actividad de CPG. diversidad de información dentro del SNC.
Reducción de la interacción entre las dos mitades del juego. La relación longitud­tensión cambia y los receptores
El cuerpo después de un accidente cerebrovascular generalmente tiene una reacción muy negativa. En la piel, los tejidos blandos y las articulaciones se estimulan para
Influencia en el control postural y también en la postura transmitir información al SNC. Esta información nos da algo que sentir

actividad en el lado menos afectado. El paciente tiene y, por lo tanto,

Problemas en la transferencia de peso, estabilización y Percibir. El comportamiento exploratorio, por ejemplo, usar
balanceándose sobre el lado menos afectado, lo que parece las manos para tocar nuestro entorno cercano y nuestro

Influir en la adquisición del swing en la mayor parte propios cuerpos, facilita la percepción del cuerpo
lado afectado. Si la actividad de apoyo se reduce, el paciente puede en relación con el medio ambiente y consigo mismo. Según
tener que soportar peso en ambos lados y el Según Shumway­Cook y Woollacott (2006), “La percepción es esencial
Puede que no sea posible liberar el columpio. Los pacientes necesitan para la acción, así como la acción es esencial para la acción”.
Trabajar la fase de apoyo en ambos lados para recuperar a la percepción”. Estos autores definen la percepción como

156 2 Movimiento humano

la integración de impresiones sensoriales en información La falta de uso aprendida también puede estar implicada en un problema más grave.

psicológicamente significativa. Pacientes que son proceso negativo después de un daño neurológico porque

incapaces de moverse reciben poca o ninguna información de su puede ser eunIzumi

factor2012).
que contribuye al desequilibrio interhemisférico
propio cuerpo y no pueden explorar su entorno (Takeuchi
el entorno a través de su propio cuerpo; la percepción puede Este desarrollo predispone al paciente a cambios secundarios en
verse perturbado como resultado. Un mejor movimiento puede los tejidos blandos y al no uso aprendido porque el brazo no
mejorar la percepción, y una mejor percepción puede experimenta estímulos (Ada y
tienen un efecto positivo en el control del movimiento. Canning 1990). Nudo y Wise et al (1996) afirman que
Yekutiel y Guttman (1993) describen un ensayo en la ausencia de entrenamiento rehabilitador después de una lesión
¿Qué pacientes con accidente cerebrovascular presentan una sensibilidad reducida? Puede causar una pérdida progresiva de área en relación con la
La mano afectada recibió un programa de entrenamiento sistemático Representación funcional de la parte del cuerpo afectada.
más de dos años después del accidente cerebrovascular. Los pacientes “Además del déficit motor primario, intervienen mecanismos de
Fueron tratados en sus propios hogares, 45 minutos cada uno. inhibición sensorial de distinta magnitud.
sesión, tres veces por semana durante 6 semanas. Los pacientes grados en el no uso de la mano afectada por parte del paciente con
Tuvieron que identificar el contacto con su propio brazo, encontrar su accidente cerebrovascular , ya sea debido a negligencia central o
pulgar afectado, discriminar entre diferentes objetos no uso aprendido” (Yekutiel y Guttman 1993).

objetos colocados en su mano afectada y dibujar con la ayuda de un

asistente (asistido por documentos). En comparación con un grupo de El movimiento activo proporciona una diversidad de
control, mostraron una diferencia significativa. información al SNC.
mejoría en todas las pruebas sensoriales. Algunos pacientes El movimiento activo es esencial para la percepción.
experimentaron una mejora funcional incluso si
No se les animó a usar más la mano en la vida diaria.
actividades. Este estudio demuestra la estrecha relación entre
experimentar estimulación sensorial,
Descuido
percepción de la sensación y función motora. La negligencia se describe como la falta de atención a una parte del cuerpo.
o espacio y puede definirse como “una falta de informe,
responder u orientarse ante estímulos nuevos o significativos
No uso aprendido
se presenta en el lado contralateral a la lesión cerebral cuando esta
El no uso o desuso aprendido se asocia con afecciones falla no puede atribuirse ni a defectos sensoriales ni motores” (Heilman

donde el control motor está reducido, por ejemplo de una mano, y Valenstein, 2003). Esta definición no identifica la
hace que el paciente no use su mano. Los pacientes usan
lo que son capaces de reclutar; por lo tanto, la falta de uso es un aprendizaje. mecanismo de negligencia pero sugiere que esta dis­
 fenómeno que implica una supresión condicionada El orden no se debe únicamente a limitaciones sensoriales o motoras
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del movimiento (Taub et al., 2014). Las partes del cuerpo que (Bowen et al., 2013). Clínicamente, la negligencia es muy
funcionan pueden compensar la pérdida de sensibilidad o movimiento heterogéneo por naturaleza; puede variar sensorialmente
en las partes que no funcionan. Pacientes con accidente cerebrovascular modalidad (es decir, negligencia visual, auditiva o táctil),
Aprenda rápidamente a compensar aumentando el uso de referencia espacial (es decir, egocéntrica [basada en el espectador] vs.
la mano menos afectada. Si no se utiliza la mano afectada, alocéntrico [basado en objetos]) y región del espacio (es decir,
no se estimulará, se transmitirán pocos o ningún impulso al SNC y, peripersonal [al alcance] vs. extrapersonal [más allá del alcance])
por lo tanto, el brazo no se estimula y se vuelve progresivamente (Nijboer et al.
más pasivo (Taub). 2013) Se puede observar negligencia en pacientes con
& Uswatt 2006). La pérdida de información al SNC puede resultar en Lesiones del SNC, y con mayor frecuencia en aquellos con afección derecha.
una reducción del área de representación cortical: de ahí la accidente cerebrovascular hemisférico. En lo sucesivo, por lo tanto, izquierda
y ff

frase “úsalo con

o piérdelo”. Este fenómeno se utilizará para describir la mayor parte lado afectado. En
relacionado la plasticidad poslesión clínico
que seestá directamente
establece en un pacientes con negligencia parece haber un procesamiento erróneo
pocas horas después del accidente cerebrovascular (Oujamaa et al 2009). Investigación de la información multisensorial (Himmelbach).
En pacientes con accidente cerebrovascular se ha demostrado una reducción del área en ambos y Karnath 2003). Varios estudios han probado la
la corteza sensorial primaria (SI) y la corteza motora primaria (IM) naturaleza multisensorial de la negligencia y demostrada
que representan el brazo afectado (Liepert una reducción de los síntomas de negligencia mediante el uso de diferentes
et al 2000). Simultáneamente, la extremidad menos afectada es estímulos sensoriales, como los propioceptivos­cinestésicos
Se utiliza sustancialmente y el sistema sensorial y motor estímulos (Eskes et al 2003); estímulos visuales (Harvey
Las representaciones de esa parte del cuerpo aumentan de tamaño. et al 2003) y la entrada somatosensorial (Lafosse et

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 157

al 2003). Robertson y Eglin et al (1993) afirman que En una situación clínica no es posible realizar pruebas y
El aspecto más importante del tratamiento de la negligencia evaluar el grado y la presencia relativa de soma­
fi
Parece ser la recuperación del movimiento activo en las extremidades desarrollo sensorial y perceptual cits si el paciente también
afectadas en el campo de la negligencia. Varios estudios sobre la presenta problemas motores graves. Solo mediante un tratamiento
negligencia (Lin 1996), la sensibilidad (Yeku­tiel y Guttman 1993) y centrado en la sensibilidad (sensación contrasta)
la función motora (Feys et al. en diferentes objetos), la percepción y la facilitación de
al 1998; Sunderland et al 1992) demuestran que movimiento así como la observación del paciente en

El movimiento activo mejora la negligencia. La estimulación sensorial diferentes situaciones a lo largo del tiempo, ¿es posible?

y el tratamiento intensivo mejoran la negligencia. formular una hipótesis más precisa.

Sensación y función motora. Aumento de la función motora.
Se fortalecen la actividad y una mayor concienciación Movimiento pasivo
a través de la retroalimentación positiva. Parece como si la activación
del brazo izquierdo en la parte izquierda de la habitación (en el campo Si el paciente no puede iniciar ninguna actividad, es
de negligencia) cambia la conciencia lateral y espacial Es importante dar al paciente la sensación y experiencia de
representación (Robertson et al 1998). Experiencia movimiento a través del movimiento, logrando así lo siguiente:
apoya que el enfoque unilateral y la estimulación de

El lado izquierdo en el tratamiento de pacientes que sufren de • Evitar el desarrollo del no uso.
La negligencia mejora la percepción del paciente sobre el campo de • Crear conciencia sobre la parte del cuerpo: estimular
negligencia . Mediante la movilización y estimulación específicas de Una parte del cuerpo al moverse provoca alguna transmisión
músculos y tejidos blandos, de impulsos al SNC.

la corrección de la alineación, estimulación de la • Dar al paciente una sensación de movimiento y

mano por contacto con la cara y el cuerpo del paciente, interacción.

u objetos que le resulten interesantes, así como facilitar el control • Mantener el movimiento, el rango y la circulación.

postural del paciente, • Mejorar el aprendizaje motor.

Concentración y percepción del lado descuidado Varios estudios han examinado la actividad cerebral

puede fortalecerse. Clínicamente, los estímulos propioceptivos y después del movimiento pasivo de la extremidad superior

táctiles intensos parecen tener un efecto positivo. (Lindberg et al 2004; Macé et al 2008). Estos
efecto. Los estudios han demostrado actividad en regiones como la

La progresión durante el tratamiento se indica mediante: corteza sensoriomotora contralateral, la corteza premotora, las áreas
motoras suplementarias y la
Mayor interacción e interacción entre la derecha y la izquierda. corteza parietal inferior (Loubinoux et al 2003; Tom­bari et al 2004.
Actividad simultánea bilateral, como llevar
Por lo tanto, la estimulación sensora se basa en
Machineotros
Translated byabrir
(por ejemplo, Google
una botella de agua, cortar un trozo de Los movimientos pasivos pueden incluso beneficiar el aprendizaje motor.

pan, sosteniendo un racimo de uvas mientras recoge una Wong y sus colegas (2012) demostraron que

a comer), se puede introducir una vez que el paciente esté El movimiento pasivo del brazo aumenta la extensión

Capaz de cambiar su enfoque entre la izquierda y la derecha con del aprendizaje motor.

Poco estímulo. Si la paciente "olvida" su brazo izquierdo El terapeuta tiene como objetivo facilitar y estimular la actividad
incluso si la parte del cuerpo debe moverse pasivamente.
Durante las actividades bilaterales, el enfoque debe volver a
La razón detrás del uso de movimientos pasivos es
la izquierda de nuevo. El terapeuta debe enfatizar que la
Entregar un patrón de información sensorial contextualizado a
La paciente mantiene su atención para promover la bilateralidad.
Esa tarea de mantener o aumentar las representaciones sensoriales
Procesamiento simultáneo de estímulos. La interacción rítmica entre
en el cerebro, mediante la cual se facilita que el sistema motor
la derecha y la izquierda puede tener un efecto positivo.
restablezca un patrón normativo de actividad motora.
efecto. Por lo tanto, en algunos pacientes, la facilitación de

La locomoción puede promover la interacción entre los Salida. Si la atención del paciente al movimiento o a la sensación del
movimiento no mejora
dos mitades del cuerpo y por tanto la percepción.
Espontáneamente durante el tratamiento, el paciente puede estar
El terapeuta debe evaluar continuamente la respuesta del paciente
Se anima a crear una imagen mental del movimiento, o de cómo se
y cambiar la estrategia si la consciencia falla.
resolvió el movimiento o la actividad.
solía sentir. La imaginería mental es la práctica mental de
La facilitación del movimiento activo mediante estímulos
tareas motoras (Ietswaart et al 2011). Imágenes mentales en
sensoriales intensos parece mejorar la negligencia. El paciente
La rehabilitación neurológica activa las áreas motoras del cerebro y
La conciencia aumenta durante el movimiento activo.
se cree que intensifica la plasticidad cerebral. Mental

158 2 Movimiento humano

Las imágenes pueden fortalecer o mantener conexiones en Puede mejorar la percepción de la mano como parte de
el SNC activando las mismas regiones del cerebro el cuerpo. De esta manera, algunos de los requisitos previos para más
que se activan cuando se realizan movimientos (Decety, 1996). Sin
Se consiguen movimientos activos.
embargo, un estudio realizado por Dijk­erman y colegas (2004) donde
los sujetos fueron...
Reforzando mentalmente diferentes tareas físicas, se demostró que la
práctica mental produjo una mejora en el
Control de reacciones asociadas
tarea entrenada únicamente. Por lo tanto, la práctica mental puede Reacciones asociadas y movimientos asociados
reactivar solo las representaciones motoras utilizadas recientemente y se discutieron en el Capítulo 1.4, Consecuencias de y
De esta manera se permite un efecto aumentado y sostenido de
Reorganización tras lesiones del SNC. Las reacciones asociadas son
práctica física. Esto tiene implicaciones para el uso clínico; fenómenos bien conocidos en la patología del SNC.
La práctica mental puede ser eficaz sólo para consolidar
Se consideran como el resultado de un proceso de aprendizaje
patrones de movimiento que los pacientes han practicado
dependiente de la actividad, mediante el cual el SNC realiza
físicamente.
Nuevas conexiones y las fortalece o debilita según su uso.
En un paciente en coma, la información verbal puede
La interacción entre los individuos y su entorno informa
fortalecer la entrada, aunque la mayor parte de la información

necesita transmitirse a través de los sistemas propioceptivo y táctil. El comportamiento y los procesos y funciones del SNC. Las reacciones
SNP y la médula espinal son
asociadas pueden desarrollarse como respuesta a un deterioro
intacta en pacientes con lesiones del SNC. El manejo tiene como objetivo
estabilidad o movimiento o hipersensibilidad a
hacer que el SNC del paciente escuche y responda en la medida de lo posible
estímulos. En actividades o situaciones que exigen estabilidad que el
posible y por lo tanto no es realmente pasivo. Pasivo
paciente no es capaz de reclutar, puede
El movimiento también es importante para la circulación y los músculos.
desarrollar reacciones asociadas como una fijación patológica (Lynch­
longitud y rango de movimiento, lo que puede permitir
Ellerington 2000). En nuestra práctica
desarrollo de la propia actividad del paciente.
pacientes con experiencia que muestran reacciones asociadas
Siempre tienen una debilidad oculta como su debilidad inicial.
El movimiento pasivo es importante si los pacientes están
Problema principal. Con el tiempo, suele haber una relación causal.
incapaces de iniciar su propio movimiento.
Combinación. Evaluación y razonamiento clínico.
El movimiento pasivo busca estimular la actividad y
permitir al terapeuta formular hipótesis para
requiere la atención del paciente.
El manejo mediante movimiento pasivo tiene como objetivo hacer tanto el problema principal como el desencadenante de las reacciones

El sistema nervioso central del paciente escucha la entrada y responde como asociadas. La terapia tiene como objetivo tratar la
en la medida de lo posible, y por tanto no es realmente pasivo. problema(s) principal(es)—los signos negativos—y debería(n)
 No se centre principalmente en las reacciones asociadas.
Machine Translated by Google
Una intervención unilateral dirigida hacia el supuesto

Ejemplo clínico Los llamados signos positivos no mejorarán el problema de

movimiento subyacente del paciente y, por lo tanto, no facilitarán
Una paciente me dijo una vez que el movimiento es la
su recuperación funcional. Si se abordan los problemas
expresión del alma. Tenía esclerosis lateral amiotrófica y
principales y el control motor del paciente mejora, las reacciones
estaba completamente paralizada. Cuando una paciente no
asociadas pueden disminuir gradualmente por sí solas, ya que
puede moverse por sí misma, su percepción de su propio
ya no son necesarias ni se desencadenan. En ocasiones, las
cuerpo cambia y disminuye. Quienes tienen una mano
reacciones asociadas pueden ser tan perturbadoras o
hinchada, rígida e inactiva experimentan una menor percepción
desestabilizadoras que el problema principal no es accesible.
de los contrastes sensoriales. La información que reciben sobre
su mano es de un peso inactivo, a veces acompañado de
dolor. Algunos sienten entumecimiento, mientras que otros no Necesitan un tratamiento más directo. En estas situaciones, es
sienten la mano en absoluto, incluso si responden positivamente necesario modificar o influir en las reacciones asociadas para

a las pruebas sensoriales clásicas. que cambien, a fin de abordar el problema de movimiento

El terapeuta debe recrear la sensación de movilidad y principal del paciente, por ejemplo, la inestabilidad.

movimiento, para mover la mano como si estuviera activa.

Es esencial analizar y tratar la causa de las reacciones
Movilización específica de músculos y articulaciones,
asociadas y no simplemente intentar mitigarlas.
estimulación táctil, adaptación de la mano a las partes del
cuerpo del paciente y a diferentes objetos.

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 159

El papel del terapeuta bajar y tomar más conciencia de cómo se mueve, lo que requiere
una reducción en el ritmo y la eficiencia.

El terapeuta debe lograr lo siguiente: • Formular hipótesis El terapeuta debe evaluar si existe potencial de cambio y si este
de la relación causal cambio mejoraría la eficiencia del paciente.
Entre el problema principal del paciente (debilidad,
inestabilidad, percepción y otros) y la presencia de
reacciones asociadas a través de la observación y el manejo.
• Elegir una tarea Comentario
relevante y apropiada para el logro del objetivo.

Durante el entrenamiento de personas sanas, la retroalimentación

• Reconocer qué componentes del movimiento faltan, luego
se utiliza para detectar errores en el rendimiento comparando el
hacer posible alcanzar el objetivo a través del control
movimiento real con el objetivo esperado, con el fin de mejorar el
más óptimo posible (tenga en cuenta la importancia de la
siguiente intento y, por lo tanto, facilitar el aprendizaje motor (van
entrada, la alineación y la función muscular). • Crear un
Vliet y Wulf, 2006). La retroalimentación intrínseca puede ayudar
entorno
a crear una representación interna del objetivo de movimiento
propicio para la
(van Vliet y Wulf, 2006).
control del paciente. La retroalimentación puede proporcionar al paciente
• Permitir que el paciente controle sus propias reacciones
información sobre su movimiento y puede adoptar muchas formas
asociadas y comportamiento motor desviado al encontrar el
nivel adecuado de desafío. •
diferentes: • La retroalimentación intrínseca es la información
Manejar al paciente para corregir la alineación y
que el paciente recibe a través de sus propios sistemas
facilitar la actividad muscular para hacer posible y necesario
como resultado del movimiento, la visión y los impulsos
el control del movimiento. • Informar al
somatosensoriales: – A través de la experiencia del
paciente aumentando su conciencia y conocimiento de sí movimiento y el nivel de control.
mismo en relación con las posibles relaciones causales y
– A través del propio sentimiento y la observación del nivel
las consecuencias de las reacciones desestabilizadoras
de éxito, ¿se alcanzó el objetivo o no?
asociadas.

– A través del manejo del terapeuta. Esto es tanto intrínseco

El papel del paciente como extrínseco porque el manejo

En sí mismo, impone movimiento e información al

El paciente debe lograr lo siguiente: paciente desde el exterior.
 ,
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aprender a controlar sus desencadenantes a través de la concentración El manejo transmite retroalimentación intrínseca a
Atención. El paciente necesita tomar conciencia. el paciente.
que están presentes y por qué. El propio paciente • La retroalimentación extrínseca es un complemento a la intrínseca.
El control sobre sus reacciones asociadas es el primer paso. retroalimentación. Es verbal y visual (por ejemplo, la expresión
paso en la adquisición de un repertorio de movimientos más amplio y el lenguaje corporal del terapeuta) y tiene
y un control de movimiento más selectivo. diferentes objetivos:
• Use la mano como mano CHOR en actividades funcionales como – Motivador y alentador.
sentarse, pararse y pararse (ver ejemplos) – Conocimiento sobre el proceso del movimiento,
en el Capítulo 4). es decir, sobre el desempeño en sí (KP).
Algunos pacientes se mueven con relativa eficiencia con leves – Conocimiento sobre el resultado (KR) de la
Reacciones asociadas. Clínicamente, estas reacciones parecen movimiento.

totalmente automatizados y estables, y pueden ser una expresión No hay consenso sobre el tipo y el momento de la retroalimentación,
de una modificación de conducta establecida y relativamente y varios autores han debatido esto (Shum­way­Cook y Woollacott
apropiada (sensorial­motora). Pueden ser... 2006; Ronsse et al 2011; Luft
una molestia para el paciente, o pueden ser embarazosos. Para 2014; Taylor et al 2014; Shmuelof et al 2012). La mayoría
minimizarlos, el paciente tendrá que ser... Se han realizado estudios en individuos sanos;
muy motivado y centrado durante el tratamiento, y Por lo tanto, es difícil extrapolar los hallazgos a
Más aún cuando se mueve sola. Durante una fase de aprendizaje, entornos clínicos y pacientes con disfunción neurológica (van Vliet
la paciente tendrá que reducir la velocidad. y Wulf 2006).

160 2 Movimiento humano

Retroalimentación intrínseca La retroalimentación externa proporciona información al SNC

que es diferente al anterior y por lo tanto da una
Las personas que sufren lesiones del SNC tienen diferentes déficits y ff

físicos y neuropsicológicos . de base diferente para la producción de movimiento en comparación

con antes. Su capacidad para reclutar movimiento es
El movimiento y la percepción de la información somatosensorial
cambiado; su capacidad para resolver problemas motores
influyen en la retroalimentación intrínseca del paciente.
Puede ser difícil si su experiencia previa de movimiento
Después de un accidente cerebrovascular, los sistemas de retroalimentación intrínseca pueden ser...
Es muy diferente de su capacidad de movimiento actual.
comprometida (van Vliet y Wulf 2006). Puede haber
o si su esquema corporal o percepción está alterado.
déficits en los sistemas ascendentes, tono muscular alterado,
Las explicaciones largas o demasiado detalladas suelen ser
Secuencia alterada de reclutamiento y sensoriomotora
confusas para los pacientes y pueden obstaculizar su capacidad de sentir.
organización, alineación alterada o problemas perceptivos. Los
la actividad.
problemas perceptivos y cognitivos afectan la
A través de la retroalimentación extrínseca, la planificación del movimiento
Planificación del paciente, sensación de movimiento y experiencia
y la producción puede elevarse a un nivel cognitivo
de movimiento. Su capacidad para integrar la retroalimentación.
Atención que normalmente no debería estar ahí para el
y utilizar esto de forma constructiva para encontrar soluciones apropiadas y
Actividad. Retroalimentación motivadora a través de palabras o
Por lo tanto, las soluciones óptimas para los problemas del motor serán:
frases cortas y concisas
y ff
También ser un Endel
muchos casos, los propios pacientes pueden Puede ser más apropiado: sí, para, no, bien,
evaluar el éxito movimiento.
Excelente, o expresiones similares pueden ser suficientes para
era y puede que no necesite refuerzo verbal. El
fortalecer la percepción del paciente o proporcionar la
sensación que tiene el paciente cuando siente que “esto
retroalimentación necesaria. La retroalimentación positiva es motivadora y
tenía razón”, o “así es como solía sentirse”, puede
Debe ser objetivo y honesto. Se proporciona KP sobre el
ser más convincente que cualquier información verbal.
representación real, el proceso del movimiento.
El manejo terapéutico proporciona al paciente
Los pacientes con disfunción sensorial o perceptiva pueden
retroalimentación a través del tacto y facilitación del movimiento.
encontrar útil la KP si son capaces de comprender e integrar la
La movilización específica de la musculatura y la corrección de la
información para la solución de problemas.
alineación permiten al paciente un mejor punto de partida.
solución. Esto requiere que el paciente tenga pocos o ningún
Punto de control motor. Mediante el manejo terapéutico, el paciente
Problemas cognitivos. KR es conocimiento del resultado final.
recibe información normalizada.
del movimiento. Muchos pacientes pueden evaluar
de la interrelación entre los segmentos corporales y
sus propios logros; observan o sienten la
entre el cuerpo y el medio ambiente. Esto puede resultado de sus propias acciones y no necesitan verbal

Proporcionar al paciente una mejor base para el éxito refuerzo. Algunos déficits neuropsicológicos
logro de objetivos, lo que le recuerda a la vez lo que ' ­
Machine Solía sentirse como y utiliza la memoria para fortalecer el propio
Translated by Google comprender el nivel de logro; y dichos pacientes necesitarán
desempeño del paciente. información sobre los resultados.

Retroalimentación extrínseca La retroalimentación varía y depende de la capacidad de

movimiento del paciente, su función perceptiva o cognitiva y el
El terapeuta utiliza frecuentemente una combinación de
tipo de actividad objetivo (más automática o más voluntaria).
retroalimentación intrínseca y extrínseca. El tipo de
retroalimentación depende de los problemas, la motivación y la
capacidad cognitiva del paciente. KP y KR (Schmidt, 1991;
Shum­way­Cook y Woollacott, 2006) requieren que el paciente
perciba e integre la información y desarrolle nuevas estrategias
basadas en la retroalimentación. Continuar
Muchos pacientes carecen de esta capacidad debido a problemas
perceptivos o cognitivos y no pueden usar la KP ni la KR. La Transferencia de tareas y transferencia de tareas son términos
retroalimentación verbal presupone que el paciente puede que se utilizan para describir el efecto del entrenamiento que se
realizar la actividad de forma diferente mediante información u traslada a situaciones y tareas prácticas en el hogar o en la sala.
órdenes verbales. Muchos pacientes con déficit neurológico En la literatura, el aprendizaje efectivo se relaciona con el
carecen de la función motora suficiente o apropiada para alterar contexto; es decir, que la actividad esté orientada a objetivos y
o ajustar su movimiento y son incapaces de cambiar de estrategia. se utilice en diferentes situaciones de la vida diaria del paciente.
Schmidt (1991) analiza la importancia de la variedad

2.2 Intervención: consideraciones y opciones 161

Entrenamiento; la capacidad de realizar la misma habilidad en La repetición variada es cuando el movimiento, el conjunto
diferentes contextos o situaciones. La transferencia puede ser postural y la actividad varían con respecto a la neuro­
ff
analizado en diferentes niveles: • Componente romuscular entrenado.
Generalización: transferencia de componentes del
movimiento a diferentes movimientos y actividades
La estabilidad
funcionales. de la cadera se puede entrenar en decúbito supino, de diferentes
• Rendimiento: la capacidad de mantener un control mejorado maneras en decúbito supino utilizando equipos y en diferentes series
desde el principio hasta el final de una sesión de posturales en decúbito supino; a través de la actividad de sentarse y
tratamiento. ponerse de pie combinando diferentes alineaciones, diferentes
• Aprendizaje o retención: el mantenimiento de un mejor soportes y diferentes alturas; estando de pie, de pie sobre un
control entre sesiones de tratamiento. • Transferencia escalón, de pie sobre una pierna; al bajar de un asiento alto; en
o arrastre: del tratamiento a las actividades de la vida diaria diferentes transferencias y actividades de la vida diaria (AVD); y durante el cuidado per
(AVD) en el hogar o en la sala. El enfoque se centra en facilitar la estabilidad de la cadera, pero los
contextos se varían para crear un amplio repertorio de experiencias
de movimiento, lo que puede fortalecer la capacidad del paciente para
Generalización
continuar. Mediante la variación, se puede aprender el modelo interno
de la actividad o componente, fortaleciendo así la transferencia entre
El movimiento se organiza en relación con el individuo, la tarea
tareas (véase el Capítulo 1, Esquema Corporal y Modelos Internos).
y el entorno (Shumway­Cook y Woollacott, 2006). La acción se
organiza en el tiempo y el espacio para adaptarse a la tarea en
La repetición variada en el tratamiento permite al paciente desarrollar
el entorno. Por lo tanto, el entrenamiento debe centrarse en la
un amplio repertorio de movimiento y experiencia de movimiento, que
variación, es decir, en variar los componentes del movimiento
puede utilizar en diferentes áreas funcionales.
en diferentes contextos, entornos y requisitos de control a través
contextos.
de la evolución del movimiento para asegurar su continuidad.

El entrenamiento puede practicarse mediante ejercicios o

repeticiones variadas. Un ejercicio consiste en repetir el mismo
Rendimiento: Transferencia de control
componente, movimiento o actividad muchas veces de la misma
manera.
desde el principio hasta el final de una
Sesión de tratamiento

Ejemplo
MachineDe
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la misma manera desde la misma silla. Aunque una persona El control del movimiento del paciente. El terapeuta evalúa su
nunca realiza la misma actividad exactamente de la misma razonamiento clínico y el tratamiento en la misma sesión. Si el
manera, hay muy poca variación en la combinación de los paciente muestra una mejora en un componente o nivel de
diferentes componentes del movimiento. Si la persona tiene actividad desde el inicio hasta el final de la sesión, es decir, una
poca capacidad para resolver problemas y, por lo tanto, una mejora en el rendimiento, ha alcanzado este nivel de transferencia.
capacidad reducida para continuar, podría ser necesario un ejercicio.Si no se ha producido, el terapeuta debe reevaluar su
Un paciente sufrió un derrame cerebral grave, que le causó razonamiento clínico, sus hipótesis y la intervención.
problemas expresivos y receptivos completos, apraxia grave,
déficits de memoria y resolución de problemas, así como graves
problemas motores. Pudo levantarse desde su silla de ruedas y
caminar con movilidad reducida.
Aprendizaje o retención: mantenimiento
Asistencia tras varios meses de entrenamiento. No logró
transferir esta habilidad a levantarse del inodoro en casa y Control mejorado entre
tuvo que practicar en su propio baño para lograrlo. Demasiada Sesiones de tratamiento
variación, incluso dentro de la misma tarea, puede resultar
demasiado compleja para algunos pacientes. La generalización
Si el control del movimiento del paciente se mantiene igual de
no es posible mediante la práctica. El paciente mejora su
una sesión de tratamiento a otra, significa que no ha retenido lo
desempeño solo en lo que practica, en el contexto en el que lo
aprendido. El terapeuta debe considerar los siguientes aspectos:
hace.

162 2 Movimiento humano

• Su razonamiento clínico y elección de intervención. • ¿Se le ha Al domicilio del paciente. Es un reto utilizar las instalaciones
permitido y alentado al paciente a disponibles en beneficio del paciente:

¿Es suficiente la práctica? Es necesario cierto nivel de Entrenamiento en gimnasio, en planta, en la habitación del
repetición. • paciente, en las escaleras y en otros entornos, tanto interiores
Si el paciente se enfrenta a situaciones conflictivas... como exteriores. Algunos pacientes pueden sentirse motivados
demandas: ¿hace una cosa en el tratamiento mientras su al permanecer en una institución durante un tiempo, ya que
vida diaria requiere algo diferente? • Si los profesionales de conocen a otras personas en una situación similar a la suya y
la salud y los cuidadores enfatizan los componentes conflictivos. pueden motivarse, aconsejarse y ayudarse mutuamente. El
• Si el paciente cumple; ¿es capaz tratamiento busca mejorar el control del movimiento del paciente
de en actividades funcionales, como vestirse y desvestirse,
¿Comprender e integrar información y seguir consejos? traslados, caminar y usar los brazos, así como mejorar
directamente los componentes faltantes. Se garantiza la variación
Se informa que Berta Bobath declaró lo siguiente: • Si el paciente en lo siguiente: • Uso de diferentes soportes: sillas, plintos,
no taburetes,
presenta cambios, cambie el tratamiento. No ha tenido
ningún efecto. Colchonetas, paredes, objetos,
• Si el paciente empeora, cambie el tratamiento. Podría ser mesas. • Exploración del movimiento a través de diferentes
inapropiado. • Si el paciente posturas. •
ha mejorado, cambie el tratamiento. El paciente ya no es el Diferentes actividades y diferentes entornos interiores y
mismo. exteriores.
El cambio debe ser apropiado y no sólo por el hecho de cambiar. Además de la terapia específica, es necesario que la formación
sea clara para los cuidadores y cuidadores con quienes el
paciente interactúa a lo largo del día. Por lo tanto, es necesaria la
Los pacientes siempre deben sentir que un tratamiento comunicación y la cooperación multidisciplinarias entre diferentes
específico produce una mejora funcional en la misma profesionales sanitarios.
sesión. No deben sentir que el entrenamiento no Se necesita tiempo para aprender, para cambiar las
satisface sus necesidades. conexiones sinápticas, para reorganizar sistemas establecidos y
dañados, para aprender cosas nuevas y para desaprender
cosas inapropiadas. Clínicamente, se pueden lograr cambios
significativos en el tratamiento (plasticidad funcional), pero estos
Transferencia o arrastre del tratamiento no siempre se trasladan al paciente.
 o sa ome o ne ar Si la reacción es activa, el terapeuta debe reevaluar.
Machine Translated by Google
Como dijo Berta Bobath en 1988 (Schleichkorn 1992): Su análisis y enfoque. El tratamiento debe tener
Nuestro tratamiento no consiste en una serie de ejercicios. Preparamos alcanzó un cierto nivel de intensidad y se desempeñó
al niño para la vida diaria y esto... durante un cierto tiempo antes de que sea posible afirmar que
en situaciones funcionales. Por ejemplo, lo tratamos El tratamiento no funciona. En la fase aguda tras un ictus, se aprenden
mientras está siendo alimentado o cuando se alimenta solo, mientras nuevas funciones muy rápidamente.
se viste o se desviste, o se está vistiendo o más que en etapas posteriores debido al aumento de
desvestido. Tratamos al niño mientras juega, mientras factores neurotróficos (véase el Capítulo 1, Neuroplasticidad). Si el
se para o camina, etcétera. Esto es necesario para obtener paciente ha aprendido estrategias que podrían
transferencia directa del tratamiento a la vida diaria”. Me pareció apropiado en su momento, pero no cualquier
Los mismos principios se aplican a la rehabilitación de adultos. Más tiempo, puede llevar tiempo desaprender las estrategias

En nuestra sociedad es una realidad que la mayoría de las personas para permitir el aprendizaje de nuevos. Neurofisiológicamente, aprender
que sufren una lesión aguda del SNC son ingresados en el y desaprender implican lo mismo.
Hospital. Muchos serán trasladados a rehabilitación. proceso porque implican cambios sinápticos—
salas o centros después de un corto tiempo. Este entorno es Ambos están aprendiendo. Un factor importante es cuánto
radicalmente diferente de la situación del hogar en términos de y con qué frecuencia se estimulan las sinapsis en una
distribución, muebles, objetos, tamaño, dirección específica .
y personas con las que el paciente pueda tener que compartir
Habitaciones con. Si se atiende la variación y la generalización, es
El aprendizaje y la transferencia toman tiempo para establecerse.
posible lograr la transferencia.

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 163

2.3 Otras intervenciones: Las señales descendentes conducen a alteraciones en la unidad motora.
reclutamiento, patrones de activación, tipo de fibra muscular, músculo­
Algunos puntos clave
La longitud del lóbulo y las relaciones longitud­tensión resultan en
atrofia por desuso en pacientes con accidente cerebrovascular (Garland et al.
al 2009; Garland et al 2014) son probablemente todos contribuyentes
Entrenamiento de fuerza significativos a la debilidad muscular en el SNC.

lesiones (Bowden et al 2014).

A medida que envejecemos, la mayoría de nosotros experimentamos la pérdida de La musculatura contralateral a la lesión cerebral
fuerza. El cuádriceps de una persona de 70 años tiene
A menudo es el más afectado; sin embargo, los músculos ipsilaterales
Sólo el 60% de la fuerza de un joven de 20 años. Esto En la lesión cerebral, el lado al que a menudo se denomina no
es el mismo para hombres y mujeres (Macaluso & De Vito
parético, o quizás más correctamente, el menos afectado,
2004): el proceso de pérdida de fuerza se atribuye a
También puede verse afectada la fuerza muscular ipsilateral a
una pérdida cuantitativa de masa muscular (sarcopenia), una atrofia
Una lesión cerebral tiende a ser más deteriorada proximalmente que
selectiva de las fibras tipo 2 debido a una progresiva
distalmente (Bohannon y Andrews 1995), y
pérdida de neuronas motoras en la médula espinal que causa
Puede afectar tanto el equilibrio como la función debido a diversos
una denervación inicial de las fibras de contracción rápida . Estas fib­
grados de deterioro del tronco, las piernas y los brazos.

Los músculos se reinervan mediante unidades motoras tipo 1 mediante observado en el lado ipsilesional (Kitsos et al 2013;
brotes colaterales. El entrenamiento de fuerza en personas mayores
Suzuki et al., 2011; Bae et al., 2013). Por lo tanto, la
mejora su fuerza y función muscular.
El problema de la debilidad en ambos lados del cuerpo tiene
Una lesión de la neurona motora superior provoca debilidad. que deben abordarse en el tratamiento.
(véase el Capítulo 1.4.1, Lesiones de la neurona motora superior,
Muchos pacientes pueden ser capaces de reclutar una fuerte
Debilidad). Muchas personas sufren una lesión del SNC.
activación muscular en patrones totales, pero no son capaces de
son mayores y pueden haber experimentado considerables
reclutar la activación muscular de forma selectiva para mejorar la
debilidad incluso antes de su lesión. La evidencia actual
estabilidad funcional, por ejemplo, al pasar de estar sentado a estar de pie.
sugiere que, generalmente después de un accidente cerebrovascular,
Para estar de pie, en posición de apoyo y para la locomoción. Fuerza
los deterioros negativos, la debilidad, la pérdida de destreza y la fatiga
Por lo tanto, el entrenamiento debe ser selectivo y seguir patrones
Limitar la recuperación de la función más que lo positivo
funcionales. El impacto del talón se reconoce como uno
deficiencias (Canning et al 2004). En un estudio longitudinal
de las señales más importantes al SNC para activar un
Estudio de 22 pacientes que sufrieron un primer ictus, Canning
Fase de postura selectiva. Información sobre la descarga.
y colegas (2004) encontraron que la fuerza y la destreza en total

contribuían significativamente a la función. El impacto del talón y la transferencia de peso son fundamentales para
el control de la stein Maki y McIlro 1997. Imortant
 ,
Machinecontribución
Translated by Google Los componentes del impacto del talón son el control postural y la
a la función en todos los momentos de la prueba, y la
estabilidad del core, la activación selectiva de los isquiotibiales proximales
contribución combinada de fuerza y destreza fue mayor que la de
para que el talón toque el suelo, la extensión selectiva de la rodilla, el
cualquiera de ellas por separado.
alargamiento excéntrico de los isquiotibiales distales y del compartimento
Históricamente, no se consideraba que la fuerza fuera relevante en
posterior de la extremidad inferior, y la dorsiflexión y extensión activas
pacientes con lesiones de la neurona motora superior.
de los dedos. A medida que el cuerpo avanza sobre el tobillo, que actúa
Según Bobath (1990), “La debilidad muscular puede no ser real, sino
como pivote, los patrones de activación muscular cambian, pero la
relativa a la oposición de los antagonistas espásticos” y “La debilidad
extensión de la rodilla y la cadera se mantiene durante la postura en
muscular puede deberse a un déficit sensorial, ya sea táctil o propioceptivo,
distintos grados y con diferentes combinaciones de coordinación muscular.
o ambos”. Esta última afirmación sigue siendo válida como una de las
El entrenamiento de fuerza requiere atención focalizada por parte del
razones de la debilidad. Berta Bobath fortaleció paciente y puede mejorar su consciencia y percepción de la zona corporal

relevante.

pacientes utilizando su propio peso corporal en oposición a la gravedad,

como al bajar, sentarse y permanecer de pie sobre una pierna.

Sin embargo, las investigaciones han demostrado que la debilidad

El entrenamiento de fuerza debe ser selectivo y funcional.
es un problema importante en las lesiones del SNC, pero los mecanismos
El entrenamiento de fuerza requiere atención concentrada por parte
exactos que la provocan no se comprenden del todo. La activación
del paciente y puede mejorar la conciencia y la percepción del
insuficiente de las motoneuronas (MN) provoca contracciones musculares
paciente sobre el cuerpo relevante.
débiles o ausentes. Con el tiempo, la reducción... área.

164 2 Movimiento humano

ejemplos: (1) facilitación de la actividad de CPG y (2) repetición para

Ejemplos clínicos
consolidar el nuevo aprendizaje. El entrenamiento en cinta de correr ha

Clínicamente, algunos músculos parecen específicamente importantes Se ha investigado ampliamente, especialmente en accidentes
para fortalecer: cerebrovasculares y lesiones de la médula espinal, así como en sujetos
• Abducción del brazo para el deltoides y el tríceps para facilitar la sanos; los resultados con respecto a su eficacia aún se debaten (Mehrholz et al 2014).
separación del tronco y el brazo: la abducción desafiará la En una revisión Cochrane actualizada recientemente (Mehrholz et al.,
estabilidad de la escápula, la estabilidad del núcleo y facilitará un 2014), se concluyó que las personas con ictus que reciben entrenamiento
movimiento del brazo funcionalmente libre. en cinta de correr, con o sin apoyo del peso corporal, no tienen mayor
• El tríceps como antagonista selectivo del bíceps para la coordinación probabilidad de mejorar su capacidad para caminar de forma independiente
de la función del brazo y la mano. en comparación con las personas que no reciben entrenamiento en cinta
• Abducción del pulgar para la extensión de la muñeca. de correr después de un ictus. En otras palabras, el apoyo del peso
• Extensores de los dedos del pie para el corporal no aumentó la probabilidad de caminar de forma independiente
impacto del talón. • Evertores del tobillo en comparación con las personas que recibieron otras intervenciones
para el impacto del talón. • Sóleo y gastrocnemio para la propulsión después de un ictus.
en la marcha. • Isquiotibiales proximales y cuádriceps distales para las Sin embargo, las personas que después de un accidente cerebrovascular
diferentes etapas de la fase de apoyo. • pueden caminar al comienzo de esta intervención parecen ser las que se

Isquiotibiales proximales que estabilizan para la extensión selectiva de la benefician más, mejorando la velocidad y la resistencia al caminar.
rodilla en el balanceo, además de actuar con el cuádriceps para Es necesario tener en cuenta algunos factores esenciales cuando

mantener y desarrollar la extensión durante la postura. • El glúteo se indica el entrenamiento en cinta para un paciente individual, y que el
medio es importante entrenamiento en cinta puede usarse como una opción pero no como un
para generar tanto la progresión hacia adelante como el soporte, tratamiento independiente para mejorar la velocidad y la resistencia al
especialmente durante la postura unipodal. • Extensores, abductores caminar de los pacientes que pueden caminar de forma independiente.
y rotadores externos de
la cadera para Aaslund (2008), en su estudio de 28 personas sanas que caminaban
Estabilidad de la cadera mediante la en el suelo y en una cinta de correr con y sin apoyo del peso corporal,
postura. • Extensores de la cadera para la propulsión al descubrió que la marcha se ve significativamente influenciada cuando se
caminar. • Estabilidad del core como base para la fuerza y la selectividad. camina en una cinta de correr usando un arnés y un soporte de peso
distalmente. corporal de aproximadamente el 30 %. • Cinta de correr sola.
• Los músculos intrínsecos del pie para la “estabilidad central” del pie para
mejorar la postura del pie; un pie activo facilita la GRF para la carga y
la transferencia de peso. – Aumento de la cadencia.
 – Aumentar o disminuir el volumen.
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En las extremidades inferiores, la debilidad muscular puede deberse a la – Aumento de la aceleración vertical.

pérdida de excitación del CPG debido a la interrupción de las señales – Mayor variabilidad de la aceleración anteroposterior del tronco. •

excitatorias a las vías reticulares. Aproximadamente 18 millones de Cinta de correr

fibras se extienden desde el cerebro hasta las vías reticulares, que son con arnés y soporte de peso corporal.

las vías más grandes del cerebro. Estas proporcionan fuerza y controlan puerto.

toda la actividad del CPG. Una lesión en estas vías causa debilidad en la – Se restringió la aceleración media en todas las direc­

actividad del CPG. ciones.

– Mayor variabilidad en la aceleración del tronco en direcciones

El aumento vestibular parece ser en su mayor parte insuficiente; por anteroposterior y vertical.

lo tanto, para fortalecer la extremidad inferior para la fase de apoyo y – Provocó una aceleración estereotipada del tronco en el

balanceo, el terapeuta debe centrarse en dirección mediolateral.

fortalecimiento desde el pie hacia arriba para que el ejercicio se base en Aaslund concluyó que, basándose en estos resultados, la especificidad
el contexto del sistema vestibular (Mary Lynch­Ellerington, comunicación de la tarea de la terapia en cinta es cuestionable.

personal, 2005). Varios estudios sugieren que, para recuperar la capacidad de caminar
de forma independiente, el paciente necesita poder levantarse de forma
independiente desde una posición sentada (Lee et al., 1997; Cheng et
Entrenamiento en cinta de correr al., 1998), y que bajar el talón para ponerse de pie es un factor esencial
para esta función. El impacto del talón también es importante para
El entrenamiento en cinta se utiliza para muchas afecciones neurológicas facilitar los cambios de fase durante la locomoción.
diferentes y se basa en dos principios básicos:

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 165

Clínicamente, el entrenamiento en cinta de correr parece ser eficaz Criterios de inclusión para este programa de tratamiento. Los pacientes
para algunos pacientes. Si los pacientes han usado la cinta de correr... deben cumplir con lo siguiente (Kim et al., 2004):

Tras haber entrenado previamente en un gimnasio deportivo, parecen • Un cierto nivel de equilibrio que no depende
adaptarse con mayor facilidad tras una lesión del SNC. Los pacientes que en el brazo menos afectado.

ya tienen capacidad para caminar de forma independiente parecen • Extensión activa de muñeca de veinte grados y al menos diez
mejorar su velocidad y ritmo sobre el suelo, pero necesitan tiempo para grados de extensión activa en las articulaciones

acostumbrarse a la cinta antes de encontrarla útil. Sin embargo, varios metacarpofalángicas de dos dedos y el pulgar. • Sin
estudios han demostrado que el entrenamiento en cinta con soporte de
peso corporal no ha producido mejores resultados que una dosis espasticidad ni dolor graves. • Buena
comparable de entrenamiento progresivo sobre el suelo en personas con cognición. • Alto nivel de
discapacidad como ictus, LME, esclerosis múltiple, enfermedad de motivación.
Parkinson o parálisis cerebral (Dobkin y Duncan, 2012). Algunos pacientes Vale la pena señalar que estos criterios hacen que este programa sea
con problemas de patrones de movimiento disinérgicos leves parecen relevante sólo para el 4 al 6% de todos los pacientes con accidente
normalizar sus patrones de movimiento a medida que aumenta la cerebrovascular; el 95% no parecerá beneficiarse con este tratamiento.

velocidad hasta un nivel probablemente más cercano a su propia El programa en sí consiste en la inactivación de la mano menos afectada
velocidad interna (ritmo CPG). No obstante, algunos pacientes que sufren del paciente mediante la colocación de un guante especializado con una

de negligencia grave y bajo tono muscular no parecen beneficiarse del placa de plástico duro que se extiende más allá de la palma. Esto evita
entrenamiento en cinta con soporte de peso corporal; algunos parecen que el paciente utilice la mano en tareas de destreza manual, pero al
ser más fáciles de mantener en la inactividad y utilizan el arnés como mismo tiempo permite que la mano actúe como soporte en actividades
columpio, pero responden de forma más positiva a la facilitación de con ambas manos. El paciente debe usar el guante al menos 6 horas al
caminar sobre el suelo. día y hasta el 90% de sus horas de vigilia, pero durante períodos más
cortos si se usa poco después del ictus. También se puede utilizar para
promover la transferencia de peso a la extremidad inferior más afectada
mediante el uso de una férula inflable o una férula dorsal en la pierna
menos afectada. Se debe tener precaución si las restricciones se utilizan
Movimiento inducido por restricciones
en la fase temprana de rehabilitación. Los pacientes no deben inscribirse
Terapia en este programa hasta al menos 1 o 2 semanas después del ictus

debido a la vulnerable zona de penumbra que rodea el área infartada. El

La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) es un programa entrenamiento consiste en
de tratamiento intensivo cuyo objetivo es superar la inactividad aprendida
en pacientes con ictus. Este tratamiento...
 Este enfoque se introdujo por primera vez en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares a largo plazo. Un programa estructurado con motricidad gruesa, fina y
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pacientes por Taub et al (1999). actividades de la vida diaria (AVD) generales durante 6 a 7 horas al día, además de usarlas

Siguiendo la investigación de Nudo et al (1996), es fuera del área de tratamiento. Los pacientes pueden
Se planteó la hipótesis de que los mecanismos neuronales subyacentes a 10 minutos de descanso cada hora, así como durante la higiene.
los cambios adaptativos observados en la corteza cerebral del paciente actividades (ir al baño, ducharse).
están relacionados con el desenmascaramiento de las enfermedades existentes. Esta intensidad de entrenamiento después de una lesión neurológica
pero conexiones previamente inactivas: “El corto tiempo A menudo está en marcado contraste con la cantidad de terapia
El curso de 12 días hace que la formación de nuevas conexiones Tiempo dedicado a la mayoría de los pacientes en un hospital o centro
anatómicas mediante el brote sea un factor importante. de rehabilitación. Comparando el tiempo de la terapia convencional
Mecanismo poco probable porque no se encontró evidencia clara de de 1 a 1,5 horas como máximo (fisioterapia y
crecimiento axónico hasta meses después. terapia ocupacional juntos) al día (7,5 horas por
Se produjo una lesión. Un mecanismo más probable es una re­ semana) a CIMT de al menos 6 horas por día (30 horas

Inducción de la actividad de las interneuronas inhibidoras locales, por semana) demuestra la importancia de la intensidad del tratamiento
Desenmascarando así conexiones excitatorias preexistentes. para mejorar el potencial del paciente.
Un mecanismo alternativo y posiblemente complementario sería la porque la cantidad de práctica se ha presentado como un factor crucial
mejora de la sinapsis. para determinar los resultados en
fuerza de las conexiones sinápticas existentes” (Liepert Rehabilitación física para supervivientes de un accidente cerebrovascular (Ada et al.)

et al 2000). Los estudios sobre CIMT han demostrado que los déficits 2006). En su metaanálisis del ejercicio aumentado
en la función motora después de un daño al SNC Con el tiempo, Kwakkel (2004) encontró que el aumento de la intensidad
Puede mejorarse considerablemente, incluso en casos crónicos. En forma de mejores resultados del tratamiento
fase muchos años después de la lesión. Hay estrictas relacionadas con las actividades de la vida diaria (AVD) y la marcha. Aunque las dosis óptimas...

166 2 Movimiento humano

No se han determinado las repeticiones diarias a partir de Requerimiento de equilibrio, transferencia de peso, alteraciones en los
modelos animales o estudios humanos especulamos que componentes rotacionales, alteraciones de la estabilidad y el movimiento.

Las dosis necesarias para facilitar la reorganización neuronal asociada componentes del desarrollo y áreas de referencia, variaciones en las
con una mejor recuperación funcional son estrategias de movimiento y resolución de problemas. La mayoría
Probablemente mucho más alto que el que se proporciona normalmente. La actividad compleja es en posición supina o sentada; al mismo tiempo,
población neurológica. Esta transferencia es la que muchos cuidadores esperan.
El paciente puede actuar de forma independiente desde muy temprano.

Para que el paciente recupere el control del movimiento,

Entrenamiento de robots
Todo el personal debe tener la misma comprensión
Los sistemas basados en robótica para la rehabilitación neurológica son del plan de tratamiento. Esto es para asegurar que el paciente no reciba
intervenciones basadas en tecnología. mensajes contradictorios. Los pilares del trabajo en equipo son las ideas
Existe un creciente interés en el entrenamiento robótico generales de cada profesional.
para ambas extremidades superiores (Lum et al 2002; Casadio et y conocimientos, experiencia y roles específicos. El trabajo en equipo
al 2009) y la marcha (Bharadwaj et al 2005), que multidisciplinario desafía a todas las partes y
Tiene como objetivo promover el rendimiento y la función motora. es difícil de lograr. Los profesionales individuales
a través de la repetición, el ritmo y la facilitación de los Es necesario comprenderse y respetarse mutuamente; ser leales al
músculos relevantes, así como para mejorar o mantener paciente, a los objetivos y a las intervenciones; fortalecer los roles de
Rango de movimiento en las articulaciones relevantes. Una revisión cada uno; y seguirse mutuamente.
Cochrane actualizada recientemente (Mehrholz y Pohl, 2012) intervenciones de la profesión lo más de cerca posible. En
Concluyó que la marcha asistida electromecánicamente Al mismo tiempo, las diferentes profesiones tienen sus
El entrenamiento combinado con fisioterapia puede mejorar la roles específicos que no pueden ser reemplazados por otros.
recuperación de la marcha independiente en personas después de un El paciente está expuesto a intervenciones específicas de
ictus. Específicamente, en las personas en los primeros 3... diferentes profesionales y recibe la suma de los
meses después del accidente cerebrovascular y aquellos que no pueden Trabajo en equipo multidisciplinario. Este es el entorno en el que el
Las personas que caminan parecen beneficiarse más de este tipo de paciente aprende de nuevo. El proceso de rehabilitación se describe en
tratamiento. Sin embargo, el entrenamiento robótico de la marcha no se el capítulo 3.
asoció con mejoras en la velocidad de la marcha ni...
capacidad para caminar, lo que implica que los pacientes que
Ejemplo
Ya tienen la capacidad de caminar, no se benefician de El concepto de 24 horas es un trabajo en equipo multidisciplinario puesto
Marcha electromecánica y asistida por robot en la práctica y se relaciona específicamente con la realización
entrenamiento. Los resultados deben leerse con cautela debido A través de los principios de tratamiento en las actividades diarias. El
 al hecho de que algunos de los ensayos incluidos en este El equipo multidisciplinario se pone de acuerdo sobre qué movimiento
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La revisión sistemática incluyó pacientes ambulatorios individuales. Los componentes son los más importantes para facilitar, repetir,
caminantes al inicio de los estudios. Además, y consolidarse durante diferentes actividades de la vida diaria del
Hubo una diferencia entre los ensayos con respecto a la duración y paciente. El concepto de 24 horas fortalece la
frecuencia del tratamiento, y proceso de aprendizaje del paciente debido a lo siguiente:
el uso de equipos de distintos tipos y estimulación añadida • La actividad es variada y se repite durante el día.
en algunos dispositivos, como la estimulación eléctrica funcional y posiblemente la noche (baño).
(Mehrholz y Pohl 2012). • La repetición es variada.
Un robot nunca podrá sustituir el enfoque individual • La actividad tiene como objetivo un desempeño conocido por el pa­
y las interacciones multinivel entre el paciente paciente.

y un fisioterapeuta experimentado (Poli et al. • La actividad se adapta a las necesidades de cada individuo.
2013). Por lo tanto, el entrenamiento robótico está destinado a ser un ad­ y problemas de movimiento.

Herramienta complementaria para aumentar la intensidad del • El efecto de arrastre aumenta cuando las intervenciones del tratamiento
entrenamiento en la población neurológica. se transfieren al contexto cotidiano.

• El trabajo en equipo requiere una buena comunicación

multidisciplinaria, tanto formal como informal, y seguimiento,
Trabajo en equipo multidisciplinario y lealtad hacia el paciente y sus objetivos, así como una
comprensión y competencia básicas comunes.

Mientras el paciente esté hospitalizado, probablemente

Necesita algo de ayuda física para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Es responsabilidad de los profesionales involucrados.
Estas actividades son relativamente complejas físicamente, para asegurar que el tratamiento se lleve a cabo. A menudo,

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 167

Esto se hace más fácil si ven al paciente juntos. adaptado y alterado en diferentes fases de recuperación.
en situaciones prácticas: la enfermera, el terapeuta ocupacional En las primeras etapas después de un accidente cerebrovascular, algunos pacientes sufren...

El terapeuta y el fisioterapeuta pueden ver al paciente juntos por la Debido a una esclerosis múltiple, una lesión en la cabeza o una lesión
mañana durante el cuidado personal, durante medular incompleta, el uso de una silla de ruedas puede ser apropiado
traslados dentro y fuera de la cama, y al vestirse o en y necesario para permitir que los pacientes exploren su entorno.
horarios de comida y acordar una estrategia para ayudar al paciente y ser más independiente. Un andador puede ser
a mejorar y recuperar su independencia si es posible. Es apropiado para algunos pacientes en diferentes etapas y
El uso de fotografías de situaciones prácticas puede ayudar. situaciones, pero puede ser desventajoso para otros. Los diferentes
Este proceso. La cooperación entre el paciente, los cuidadores y los tipos de
profesionales de la salud debe ser estimulante. Los dispositivos de asistencia se analizan en la siguiente sección.

para aprender. Un buen trabajo en equipo multidisciplinario da

Motivación y aprendizaje a todo el equipo.
Aspectos positivos y negativos de
Diferentes ayudas dentro del mismo grupo
Dispositivos de asistencia

• Sillas de ruedas.
Muchos pacientes no se recuperan completamente después de una lesión.
el SNC. Los problemas sensoriomotores pueden variar de • Ayudas para caminar.
• Ortesis.
Equilibrio y destreza ligeramente reducidos a graves
• Otro.
pérdida de función que provoca la necesidad de asistencia con
todas las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, no es posible presentar
Directrices generales sobre el uso de ayudas compensatorias. Sillas de ruedas
Es necesario evaluar varios aspectos: Algunos pacientes pueden necesitar una silla de ruedas temporalmente
• Momento oportuno para proporcionar un dispositivo de asistencia. o para diferentes propósitos, como el transporte
• Aspectos positivos y negativos de las diferentes ayudas distancias más largas o viajes de compras, mientras que otros
dentro del mismo grupo, como ayudas para caminar y Puede que necesite una silla de ruedas para el uso diario. Hay algunas
sillas de ruedas. Aspectos importantes que deben tenerse en cuenta al momento de
• Evaluar cómo se utiliza la ayuda en relación con sus Adaptación de una silla de ruedas:

efecto sobre la función del paciente a lo largo del tiempo y • Postura sentada y comodidad. El paciente necesita
Adaptar o cambiar el tipo de ayuda según sea necesario Estar sentado en la alineación adecuada para mejorar

A medida que el paciente progresa. • actividad postural.

Machine Translated by Google las necesidades del paciente y del cuidador.
Momento – Facilidad de transferencias dentro y fuera de la silla de

Es posible que el terapeuta deba decidir sobre el uso de ayudas. ruedas para el paciente y sus cuidadores.

Los aspectos importantes a tener en cuenta son si la ayuda logra lo – Uso temporal, periódico o constante.

siguiente: – Activo o de apoyo (confort), o una combinación­

ción.
• Reduce el esfuerzo del paciente al tiempo que le permite
para explorar su entorno. – Ambiente interior, exterior. ¿Terreno?

• Mejora o potencia la capacidad motora del paciente. – ¿Manual o eléctrico? ¿El paciente necesita?
problemas a lo largo del tiempo. más de un tipo de silla, por ejemplo una

Cómo se mueve el paciente y el grado de afectación asociada Silla manual activa, una silla con soporte de pie.

Las reacciones expresan su capacidad de movimiento en ese momento. Función, ¿una silla eléctrica para uso interior o exterior?

pero no reflejan necesariamente la extensión de la lesión.

Los problemas motores del paciente son resultado de la propia lesión; ¿Impulsado por el cuidador o autoimpulsado? Algunos pacientes
cognitivos, perceptivos y sensoriomotores. no pueden conducir su propia silla de ruedas,

déficits; el proceso de restitución inmediata; y ya sea por la magnitud de los problemas motores o
Cambios plásticos dependientes del uso en el SNC, junto con cambios debido a disfunciones cognitivas o perceptivas.
musculares y motores compensatorios. En general, los problemas neuropsicológicos
estrategias. El objetivo es que el paciente compense de negligencia grave, falta de atención, algunas apraxias,
lo menos posible mientras esté activo y participe. Las capacidades de disminución de la capacidad para resolver problemas y
movimiento del paciente cambian. El comportamiento acrítico puede impedir el uso de
con el tiempo, por lo tanto, cualquier dispositivo de asistencia debe ser una silla de ruedas automanejable. Clínicamente,

168 2 Movimiento humano

Sin embargo, algunos pacientes con negligencia o Su uso influirá en la actividad postural del paciente. Si se elige una
La falta de atención aprendió a usar la silla de ruedas. ayuda para caminar,

independientemente. A veces, la confrontación El terapeuta debe enseñar al paciente cómo utilizar

El problema parece causar una compensación intelectual de manera apropiada.
en pacientes que, por lo demás, tienen capacidad El tratamiento debe centrarse en la recuperación del paciente.
cognitiva. Por lo tanto, si es apropiado, tanto control independiente como sea posible. El uso de
A estos pacientes se les debe permitir explorar Puede ser adecuado utilizar una ayuda para caminar para permitir que el paciente

maniobras independientes de silla de ruedas en moverse con seguridad y estar expuesto a la gravedad para mejorar la
circunstancias controladas. actividad postural si se utiliza como referencia más
– Transporte en general (dentro y fuera de los automóviles) que como apoyo. Muchos pacientes que reciben una ayuda para
etcétera). caminar al principio de su rehabilitación como compensación
Si el paciente conduce la silla de ruedas manualmente, Para problemas de equilibrio, apoyar el peso sobre la ayuda y así sucesivamente.

debe ser lo más ligero posible. Dependiendo de la aumentar la actividad flexora en el tronco, la pelvis/caderas y
la necesidad del paciente de estabilidad y su capacidad de equilibrio, Brazos. El aumento de la actividad flexora puede dificultar el desarrollo
la posición de la línea central de gravedad en relación con de la estabilidad como base del equilibrio. Por lo tanto, el tratamiento
El eje de transmisión es importante. Cuanto más cerca esté el centro de debe apuntar a mejorar la postura del paciente.

La gravedad del paciente recae sobre el eje de transmisión, lo que facilita su uso. control y movimiento, y el paciente no debe ser
es para maniobrar la silla de ruedas; sin embargo, es más Se le debe proporcionar una ayuda para caminar antes de explorar esto.

inestable. La motivación es importante para la recuperación. Para algunos

Los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular pueden necesitar conducir pacientes, la capacidad de deambular lo antes posible es...
la silla de ruedas utilizando el brazo y la pierna menos afectados. una fuerza impulsora importante, incluso si los requisitos de equilibrio
Ashburn y Lynch (1988) y Cornall (1991) han y movimiento no están suficientemente desarrollados para
Señaló las desventajas de la asimetría y Permitirles caminar con seguridad. El reto es informar,
Uso estático de un lado del cuerpo, que puede funcionar motivar y, al mismo tiempo, enseñar a los pacientes a mejorar su
contra la recuperación y el tratamiento y potenciar el desarrollo de control postural y sus patrones de movimiento,
reacciones asociadas. Conducido con una sola mano. y enseñarles a usar la ayuda para caminar lo mejor posible. El paciente
Las sillas de ruedas pueden fortalecer el plástico dependiendo del uso. necesita experimentar dando pasos.
cambios hacia el lado menos afectado del paciente y a través de la facilitación terapéutica lo más pronto posible.
Inducir el no uso aprendido en el cuerpo más afectado Caminar puede mejorar el equilibrio y el ritmo a través de
mitad. Por lo tanto, es de primordial importancia evaluar­ Activación de CPG, no permitiendo que el SNC “olvide”
'
Machine puede
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paciente a largo plazo. Los terapeutas El objetivo es volver a caminar puede motivar al paciente.
Deberían experimentar ellos mismos el efecto de una silla de ruedas El momento en que el paciente puede caminar en el departamento
impulsada manualmente, dentro, fuera y hacia arriba. con o sin asistencia o supervisión.
inclinarse, utilizando una mano y una pierna, y dos brazos. es una decisión que depende de la seguridad del paciente y
Una silla de ruedas eléctrica puede ser una opción adecuada. control motor así como de la competencia del
herramienta en fase de rehabilitación o para uso permanente cuidadores.

Para algunos pacientes. El paciente puede participar.

en mayor medida socialmente y en diferentes actividades, como ir a
Ayudas bilaterales
citas o a la tienda
Ayudas bilaterales (bastones, muletas, andador, Zimmer
Sin esfuerzo indebido ni sentimiento de dependencia
Los marcos de apoyo y andadores altos pueden invitar al paciente a
sobre los cuidadores.
apoyarse o a hacer presión sobre el dispositivo, especialmente si
La ayuda está demasiado baja. Un andador, un andador Zimmer o una silla alta

El andador permite poca variación y flexibilidad

Ayudas para caminar
porque no se necesita rotación. Con una estabilidad gravemente
Las ayudas para caminar pueden ser bastones, muletas, andadores, andadores altos.
alterada, como en la ataxia, se requiere una ayuda bilateral para caminar.
Andadores u otros dispositivos. Cualquier ayuda para caminar
Puede ser apropiado.
altera la relación de la persona con la base de
soporte, aumenta la base y cambia la línea
de gravedad. Los pacientes necesitan aprender nuevas posturas y Ayudas para una mano

Estrategias motoras si no han utilizado una ayuda para caminar. Las ayudas de una mano (bastón o muleta) desplazan la línea de
antes. El tipo, la altura y la forma en que gravedad del paciente lateralmente hacia el lugar de la ayuda.

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 169

Dependiendo de cómo se utilice, a pesar de las frecuentes recursos, lo que puede conducir a una capacidad deteriorada para
Prescripción de ayudas para caminar para mejorar la salud de los pacientes. mantener o recuperar el equilibrio especialmente en personas

movilidad y ayudarles a mantener el equilibrio mientras mayores (Bateni y Maki 2005).

realizando actividades de la vida diaria viviendo después de una lesión en el SNC, Se puede utilizar un palo alto para mejorar la extensión.
Pocos estudios se han centrado en los efectos de diferentes ayudas y la interacción entre los segmentos del cuerpo si se utiliza como
para caminar sobre el control postural, los patrones de carga de peso una ayuda para el equilibrio sin presión. A veces puede ser
y la marcha de pacientes con hemiplejía. Es apropiado usar un bastón al aire libre, durante las compras,
Sin embargo, si el paciente puede utilizar la ayuda para caminar o en otras circunstancias en las que el equilibrio es especialmente
más como referencia para el equilibrio y el movimiento que desafiado, pero el paciente podría no usarlo en su
Un soporte para soportar peso, la postura del paciente. casa propia

El control puede facilitarse en algunos casos (Jeka 1997;

Boonsinsukh et al 2009); una señal táctil ligera puede ser
Zapatos y órtesis
Se utiliza para mejorar la estabilidad al caminar con un bastón. La
Estudios de Mulder et al (1996) y Geurts et al
contribución de las señales hápticas de la
(1992) demuestran que el calzado ortopédico influye en el tamaño
La mano sugiere que las ayudas para caminar pueden ser útiles en
de la base de apoyo y la sensibilidad.
Proporcionar información adicional sobre la orientación espacial
Para el control del equilibrio. Cuando el paciente sostiene la ayuda comentario.
para caminar, el SNC recibe señales somatosensoriales aumentadas
de la mano y el brazo que pueden Zapatos

Proporcionar información sobre la orientación espacial para mejorar Los zapatos que sostienen el tobillo reducen la retroalimentación
el control del equilibrio; por lo tanto, el uso de un bastón en propioceptiva del tobillo y la parte inferior de la pierna, influyen
El contacto ligero puede mejorar la estabilidad (Boonsinsukh et al., control postural y puede reducir el grado de automatismo en el
2009). Sin embargo, en un estudio de equilibrio, como lo demuestra un estudio realizado por
Rehabilitación temprana de la marcha después de un accidente cerebrovascular donde la luz Geurts et al (1992), que incluyeron pacientes con
Los investigadores descubrieron que se utilizaban señales táctiles con un palo. neuropatías y amputaciones; sin embargo, algunas de
que algunos pacientes con accidente cerebrovascular subagudo no pudieron Los resultados pueden extenderse a trastornos del sistema nervioso central. Impacto del talón

controlar la cantidad de fuerza sobre el bastón para lograr es importante para traslados y caminar. Un zapato con
la señal de toque ligero (Boonsinsukh et al 2011); la Un buen soporte del talón, una suela firme y un talón firme
mayor cantidad de fuerza de contacto sobre el bastón producida Puede promover retroalimentación sobre la carga y descarga.
del talón. Esto es apoyado por Hijmans y col­
b los pacientes sugirieron una mayor necesidad de mecan­
 ,
MachineLas
Translated bybastón
señales con un Googleno son adecuadas para todos los pacientes. Artículo de revisión que “plantillas con tubos o vibración

El uso de ayudas para caminar después de una lesión neurológica Los elementos pueden mejorar el equilibrio, mientras que los elementos gruesos o

puede cambiar las estrategias de las piernas. Las suelas blandas pueden deteriorar el equilibrio”. Los efectos de

y brazos en control del equilibrio (Marigold y Misiaszek Estos diferentes tipos de plantillas o suelas son consistentes con las

2009) Un bastón puede obstaculizar el desarrollo. teorías sobre los mecanismos somatosensoriales.

del control del equilibrio del paciente si se apoya en él y que juegan un papel en el control del equilibrio. Además

aumenta la asimetría. Además, la participación Hay resultados de estudios que demuestran que

de una tarea secundaria, como sostener un objeto en el Caminar descalzo fortalece más los músculos intrínsecos

Las manos pueden tener un efecto negativo en las extremidades superiores. que entrenar con calzado pesado (Rose et al 2011)

reacciones de equilibrio que impiden la capacidad de involucrarse y también potencia la recepción de entradas sensoriales (Ka­vounoudias

los brazos en reacciones de equilibrio compensatorio (Bateni et al 2001; Shinohara & Gribble 2009).

et al 2004). Además, involucrar los brazos mediante el uso de

Las ayudas para caminar pueden dirigir la estrategia de equilibrio hacia Ortesis de tobillo/pie Las ortesis
los brazos y lejos de las piernas (Misiaszek y Krauss) de tobillo/pie se utilizan para estabilizar esta zona durante las
2005). Para reacciones de escalonamiento compensatorias (cambio transferencias, al estar de pie y al caminar, y para facilitar el
de estrategias de apoyo), agarrándose a un dispositivo de ayuda para caminar levantamiento del pie durante la fase de balanceo.
Podría potencialmente obstruir el movimiento lateral de la Es necesario evaluar y tratar la causa de la inestabilidad.
piernas y, en consecuencia, limitan la capacidad de ejecutar Las ortesis que encierran el tobillo y la parte inferior de la pierna pueden
reacciones de escalonamiento compensatorias durante la pérdida lateral Proporcionar soporte distal para permitir que los pacientes exploren sus
del equilibrio (Bateni y Maki, 2005). Al usar una ayuda para caminar, es control postural. Al mismo tiempo, la fijación externa
posible que se deban usar habilidades cognitivas adicionales. Puede provocar pérdida de rango de movimiento, flexibilidad,

170 2 Movimiento humano

y movimiento. La presión sobre los músculos y las articulaciones puede ción. Durante la marcha normal, la cadera y la rodilla se mueven.
provocar una reorganización sensoriomotora, lo que conduce a hacia adelante sobre el pie en la fase de apoyo. La rodilla

el desarrollo de nuevas estrategias para el equilibrio y Rara vez está completamente extendido, pero está en su punto máximo de extensión.
movimiento. La inestabilidad del pie y el tobillo rara vez se presenta. En la parte media del apoyo y justo antes del despegue. La movilidad
Un problema aislado en las lesiones del SNC y que necesita ser tratado. reducida del pie y el tobillo en dorsiflexión impide esto.
visto junto con la alineación, distribución del tono, movimiento hacia adelante de la parte inferior de la pierna y lleva la
patrón de reclutamiento y secuencia de activación muscular en el rodilla en hiperextensión mientras el cuerpo continúa su
cuerpo como un todo. dirección hacia adelante. Esto puede deberse a un aumento
La mayoría de las ortesis tienen como objetivo mantener el tobillo ligeramente tono en los músculos crurales posteriores; reducción del control
dorsiflexionado. Esto puede causar una mayor flexión del excéntrico del gastrocnemio, sóleo y músculos profundos
cadera y rodilla y alterar la alineación en todo momento (Fig. músculos posteriores de la parte inferior de la pierna, el grupo isquiotibial
2.33a–d). La estabilidad de la cadera puede verse afectada negativamente. medial o los aductores de la cadera; así como una mala alineación de
por este aumento de la actividad flexora, que afecta la capacidad del los componentes rotacionales entre los diferentes segmentos de la
paciente para trasladarse y caminar. Una desventaja general del uso pierna, la pelvis y el tronco. Si
de férulas es la inmovilización de la La cadera se flexiona en posición de apoyo, lo que produce
pie, que pierde su adaptabilidad, flexibilidad y variedad hiperextensión de la rodilla. Movilidad y estabilidad de la cadera/pelvis y el tobillo/
retroalimentación. La capacidad de utilizar el pie y el tobillo como base Tanto el pie como el tronco son esenciales para el movimiento dinámico.
móvil y estable para el cuerpo puede verse comprometida. Función de la rodilla. La coordinación reducida de la actividad
En algunos casos puede estar indicado un soporte para las extremidades inferiores. estabilizadora de la cadera y la movilidad del tobillo/pie afecta la rodilla.
casos. Hay varios tipos diferentes disponibles y En el medio. Por lo tanto, rara vez es necesaria una férula para reducir
Se están desarrollando más. El paciente necesita probar la hiperextensión de la rodilla si se trata la causa subyacente.
diferentes tipos y evaluarlos a lo largo del tiempo. Hay
Son diferentes férulas de plástico para cubrir la cara posterior de la
parte inferior de la pierna y la planta del pie.
(Fig. 2.33a,b), tipos de punteras de diferentes materiales, Órtesis de hombro
Tobilleras de materiales blandos con cierres de velcro (usadas La subluxación del hombro es un problema frecuente después
principalmente en ortopedia), órtesis de tobillo accidente cerebrovascular y puede ser un factor de riesgo para el desarrollo
que sostienen el tobillo medial/lateralmente (Fig. 2.33c, de dolor y deterioro funcional adicional. La subluxación glenohumeral
d) y arreglos fijados al zapato del paciente (SGH) es un aumento en la

­—
 ..,
y agnmen oe en aows y weg o
Machine Se
Translated by Google Todos estos influyen en la alineación.
desarrolla constantemente. gravedad para tirar caudalmente del brazo flácido. Paci y
y sujetar el tobillo y el pie en distintos grados. Los colegas (2005) definen el GHS en hemiplejias como un
Sólo la evaluación a lo largo del tiempo podrá determinar si esta “cambio no traumático, parcial o total de la relación entre la
influencia es positiva o negativa. escápula y el húmero en todos
Es importante decidir si un potencial direcciones y en todos los planos, en comparación con el
La férula debe usarse todo el tiempo que los pacientes estén hombro no afectado , que apareció después del accidente cerebrovascular”.
en sus pies, o si debe usarse para situaciones específicas. El pie El GHS puede causar dolor en el hombro y siempre debe
tiene una mayor tendencia a ser tratado tempranamente después de la aparición del ictus. Hay
Giro en situaciones en las que se percibe el equilibrio. varios factores que contribuyen al SGA. La posición del
estar amenazado, como al aire libre, entre una multitud, en terreno Las escápulas en el tronco afectan la relación longitud­tensión en
irregular, en el tráfico. Si se utiliza la férula los músculos que trabajan como pares de fuerza.
Sólo en ciertos momentos la adaptabilidad del pie y Para estabilizar la articulación escapulotorácica y glenohumeral.

El tobillo puede mantenerse, lo que permite que el paciente articulaciones. Después del accidente cerebrovascular, la actividad del tronco se redujo con mala
experimente la carga de peso a través de la extensión. Los La alineación del tronco influye en la posición de la escápula.
pacientes deben estar de pie y moverse desnudos. Además, los músculos que la estabilizan...
pies con regularidad y recibir información variada. Puede ser débil o tener un tono bajo, lo que provoca una
alineación alterada de la escápula en el tórax. Sin un tono normal,
El manguito rotador ya no puede mantener la integridad
Órtesis de rodilla de la articulación glenohumeral. Factores que contribuyen a
Algunos pacientes experimentan hiperextensión de la El desarrollo del dolor en el GHS incluye dolor inapropiado.
rodilla, lo que puede ser doloroso y causar desestabilización. Posicionamiento del miembro superior en decúbito supino y sentado,

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 171

a b
Machine Translated by Google

do d

Fig. 2.33 Dos órtesis diferentes. (a, b) La modelo lleva una férula de polipropileno. Observe el cambio de alineación en las dos
imágenes; en (b) presenta mayor flexión y su cadera izquierda parece más inactiva que en (a). (c, d)
El modelo con un tipo diferente de férula, llamada yeso neumático, estabiliza el tobillo mediolateralmente sin comprometer la flexión
dorsal ni plantar. Ocupa mucho espacio en el zapato y no es adecuado para uso continuo, pero puede facilitar la actividad postural
con una mejor alineación al ponerse de pie prematuramente después de una lesión del sistema nervioso central.

172 2 Movimiento humano

Falta de soporte de las extremidades superiores y el tronco en Estimulación eléctrica funcional (EEF)
posición erguida, así como tracción del brazo hemipléjico La FES es el proceso de combinar la estimulación eléctrica
durante los traslados de pacientes. El uso de cabestrillos es con una tarea funcional, como caminar, andar en bicicleta o
controvertido, pero se ha demostrado que reduce la agarrar objetos, para diversos fines de rehabilitación y en
subluxación en algunos casos. Existen muchos tipos diferentes diferentes diagnósticos (Doucet et al., 2012).
que influyen en la alineación en distintos grados. Los estimuladores de pie caído (EDP) son una clase especial
Algunas de las desventajas son que algunos de estos de dispositivos de EEF que abordan específicamente el
mantienen el brazo en un patrón de flexión fijo y obstaculizan problema del pie caído al caminar. La forma más común de
los movimientos del hombro, y los pacientes necesitan ayuda aplicar los EDP es mediante pequeñas unidades portátiles
de personal cualificado para colocárselos. Un metaanálisis que se adhieren a la pantorrilla. La mayoría de los EDP
Cochrane (Ada et al 2005) concluyó que no hay suficiente estimulan el nervio peroneo común, lo que provoca la
evidencia del efecto de las órtesis y los cabestrillos en la contracción de los músculos responsables de la dorsiflexión
prevención de la subluxación y el dolor, y que existía la (p. ej., tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, etc.) para
posibilidad de restringir el rango de movimiento del hombro. facilitar la deambulación (Thrasher y Popovic, 2008).
Además, la incomodidad y el olor desagradable disuadieron a Un metaanálisis que examinó la eficacia de la EEF
muchos pacientes de usar las órtesis y los cabestrillos. La demostró una mejora estadísticamente significativa en la
mayoría de los cabestrillos proporcionan soportes proximales, velocidad de la marcha. Sin embargo, los estudios aún no han
y algunos pacientes sienten que su equilibrio mejora durante demostrado una mejora en la capacidad funcional general con
el uso de un cabestrillo y que el brazo se sostiene en una el tratamiento con EEF (Robbins et al., 2006).
posición de menor dolor. Yavuzer y Ergin (2002) estudiaron el Aunque la estimulación eléctrica tiene la capacidad de producir
efecto de un cabestrillo de una sola correa sobre el control movimiento, se ha demostrado que es menos eficiente que el
postural y los parámetros de la marcha en 31 pacientes y movimiento humano normal y compromete la tasa natural de
descubrieron que este tipo de cabestrillo mejoraba la marcha, resistencia a la fatiga en los músculos porque se invierte el
según lo medido mediante análisis de la marcha tridimensional principio de tamaño de Henneman (donde las unidades
y grabaciones de vídeo (Fig. 2.34a–c). motoras más pequeñas se reclutan antes que las unidades
Los pacientes que no pueden cuidar su brazo debido a motoras más grandes durante las contracciones voluntarias)
negligencia, falta de atención o déficits cognitivos, y que tienen (Doucet et al., 2012). Además, la EEF generalmente activa
una subluxación grave del hombro o están comenzando a solo uno o dos grupos musculares y a menudo muestra una
sentir dolor, pueden beneficiarse del uso de ff limitación en el rango de movimiento.
 .
que deben probarse en conjunto con los pacientes El desarrollo implica una activación coordinada de varios
Machine Translated by Google
y sus cuidadores para garantizar un uso adecuado. Pocos de estos grupos musculares.
Parecen ser muy precisos para reducir la subluxación.
porque la subluxación de la articulación del hombro es causada
Otras ayudas
por una combinación de diferentes factores: reducción del control
Ayudas que tienen como objetivo ayudar con las actividades diarias en el hogar.
postural, reducción de la estabilidad del complejo de la cintura
o en el trabajo deben evaluarse de forma individual. Una visita al
escapular, alineación alterada de la escápula con la
domicilio o al lugar de trabajo junto con el
tórax, así como paresia. Sin embargo, la órtesis puede proteger
La paciente y sus cuidadores pueden exponer áreas problemáticas
contra el traumatismo causado por la caída del brazo.
donde los dispositivos de asistencia pueden ser útiles (por ejemplo,
pesadamente al lado del paciente, y así indicar a los cuidadores
sillas de trabajo especialmente adaptadas, electrodomésticos de
que el manejo del hombro y el brazo debe ser
cocina). El fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional pueden trabajar
realizado con cuidado.
bien juntos para asegurar el bienestar funcional del paciente
Se satisfacen las necesidades y se optimizan el equilibrio y el
Estimulación eléctrica movimiento.
Utilizando estimulación eléctrica para producir movimiento
No es nuevo. En 1790, Luigi Galvani (Cambridge, 1977)
Evaluación y adaptación
Se aplicaron cables eléctricos a los músculos de las patas de la rana.
y fue el primero en observar el efecto de la electricidad Todas las ayudas deben evaluarse en función de cómo...
estimulación muscular. La electroestimulación ha sido se utilizan y sus efectos positivos y negativos sobre la
Se utiliza como herramienta en neurorrehabilitación para mejorar el Función del paciente, control postural y movimiento.
control del movimiento voluntario y la capacidad motora funcional. Será necesario modificarlos a medida que la condición del paciente
y actividades de la vida diaria (AVD).
cambie con el tiempo, ya sea mediante mejoras

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 173

b
 a
Machine Translated by Google

Fig. 2.34 Cabestrillo de una sola correa. (a) Vista de la mano. El

cabestrillo se enrolla alrededor de la mano varias veces proximal a las
articulaciones metacarpofalángicas para mantener la extensión de la muñeca. (b)
El cabestrillo se enrolla en el brazo para mantener la rotación neutra del
brazo y cruzar el hombro. Es importante colocar el cabestrillo con
precisión al cruzar el hombro para influir en la alineación de la
articulación. Colocado correctamente, ayuda a elevar la cabeza del
húmero hacia la fosa glenoidea.
Si hay tendencia a la subluxación anterior o inferior, la correa debe
colocarse para mantener la cabeza del húmero dentro de la fosa
glenoidea. El cabestrillo cruza el hombro por la espalda hasta el hombro
opuesto. Aquí pasa por debajo del hombro, rodea el tórax para facilitar
la postura y cruza por detrás del hombro afectado en diagonal, cruzando
la espalda y sobre el hombro menos afectado. Se ajusta sobre sí
mismo. En ningún momento se debe apretar ni estirar la correa mientras
está ajustada al paciente, ya que esto puede dificultar la circulación. Si
el cabestrillo se coloca correctamente, los pacientes pueden
experimentar una mejor estabilidad postural y facilitar la extensión del
tórax, así como la rotación neutra a externa del brazo. (c) Muestra el
cabestrillo desde la espalda. do

174 2 Movimiento humano

miento de la función o por algún deterioro. Se

Estar de pie parece mejorar el sentido de la posición del tronco.
requiere seguimiento del paciente durante el
109
tiempo necesario para evaluar, adaptar y evaluar y función general. Véase la página. .
El Concepto Bobath es un enfoque de resolución de problemas
el tipo de ayuda utilizada y determinar si se
para la evaluación y el tratamiento de personas con trastornos
beneficia de su uso o si es necesario cambiarlo.
de la función, el movimiento y el control postural debido a una
lesión del SNC. Véase la página 116.
Las series posturales describen la interrelación entre los segmentos

corporales en un momento dado. Véase la página 116.

Resumen El movimiento puede describirse como un cambio continuo de posturas.

El movimiento humano es variado, sin esfuerzo indebido, eficiente, eficaz, Véase la página 116.

preciso y exitoso, y se desarrolla mediante la interacción entre la Un movimiento selectivo en una serie postural requiere una actividad

persona, la tarea y el entorno. Véase la página 91. neuromuscular diferente en otra serie postural. A medida que cambia la
alineación biomecánica, también cambia la actividad neuromuscular.

Las sinergias musculares podrían ser un mecanismo mediante el cual el Véase la página 117.

sistema nervioso activa la coordinación multiarticular repetitiva y Muchos músculos y articulaciones convergen en las zonas clave. Por lo tanto...

correlacionada. Véase la página 92. Por lo tanto, la influencia propioceptiva, así como la información
Los movimientos voluntarios están expuestos a dos restricciones procedente de la piel, sobre el SNC es sustancial. Véase la página 139.

antagónicas: (1) mover el segmento focal hacia un objetivo, y (2) El control de las áreas clave y la interacción entre ellas parecen ser

estabilizar el segmento postural para mantener el equilibrio. Véase la especialmente importantes para el equilibrio, la selectividad del

página 91. movimiento, la adaptación al entorno y a las tareas, y, por lo tanto, para

La capacidad de mantener el equilibrio se describe como “los actos de la función. Véase la página 139.

mantener, lograr o restaurar la masa corporal repetitiva (CM) en relación Las actividades cotidianas, como mantener el equilibrio, caminar,

con la base de sustentación (BS)”. Véase la página 91. alcanzar objetos y comer, son en su mayoría funciones automáticas que

normalmente requieren poca atención y esfuerzo. Véase la página 144.

El control postural y las reacciones anticipatorias y protectoras son Las actividades cotidianas tienen una correlación estructural en el SNC,

elementos del equilibrio. Véase la página 93. basada en la experiencia. Véase la página 144.

El sistema de control postural incluye todos los componentes La expresión de la actividad varía según el individuo, el objetivo y la

sensoriomotores y musculoesqueléticos que intervienen en el situación. Véase la página 144.

mantenimiento del equilibrio. Véase la página 92. Los controles automáticos y voluntarios del movimiento son
 El control de la postura puede evitar que no haya mujeres. cosey negrae an orm e ass o uncona
Machine Translated by interactúan:
pero sistemas que Google el sistema anticipatorio o de Habilidades y equilibrio. Ver página 144.

retroalimentación donde se realizan correcciones posturales antes del El desafío clínico es decidir si el equilibrio puede

movimiento, y el sistema de retroalimentación o reactivo. recuperarse mediante una planificación voluntaria consciente o

donde se realizan correcciones en respuesta a perturbaciones. Véase la facilitarse a un nivel más automático en lo funcional

página 93. Situaciones. El tono, la dinámica muscular, la alineación y la secuencia

Hay varias modalidades de información sensorial disponibles de reclutamiento deben optimizarse en ambos escenarios. Véase la

Para el SNC y el control postural. Véase la página 98. página 146.

El control postural humano debe ser adaptable y estable. Las manos del terapeuta pueden tocarse, crear fricción,

en muchas condiciones diferentes, que requieren un proceso estirar, comprimir, aproximar y dar información

de reponderación de estímulos multisensoriales. Véase página 97. sobre la longitud y tensión muscular, dirección, velocidad,

Por lo tanto, la recuperación del control del tronco parece ser un requisito y alcance. Pueden producir tracción, comprimir o

previo para capacidades funcionales más complejas. Véase la página 101. rotar, exigir estabilidad y/o movilidad, dependiendo

En un contexto funcional, la interacción sensoriomotora y perceptual sobre el problema y el objetivo funcional. Información

entre el cuerpo y la base de apoyo. Es específico para la actividad deseada. Ver página 148.

El puerto es más importante para el nivel de tono postural Facilitar significa “hacer fácil”. El objetivo de la

que el tamaño de la base de apoyo. Véase página 103. El terapeuta debe tratar al paciente de tal manera que

La movilidad es esencial para la estabilidad, y la estabilidad lo es para el El movimiento se siente más fácil para el paciente porque

movimiento. Véase la página 104. Se recluta la propia actividad del paciente. En este contexto,

Estrategias compensatorias inapropiadas: alternativas La facilitación no debe interpretarse como pasiva.

Estrategias conductuales: pueden retrasar o dificultar el desarrollo del movimientos o técnicas pasivas, como el uso

equilibrio y el control motor selectivo en los pacientes. de golpeteo sobre el músculo o estimulación con hielo. Ver

con lesiones del SNC. Véase página 108. página 149.

2.3 Otras intervenciones: algunos puntos clave 175

El tratamiento requiere una interacción continua entre Es fundamental analizar y tratar la causa de la asociación.

Trabajar sobre las deficiencias y facilitar la actividad, hacer posible el Reacciones asociadas y no solo intentar atenuarlas. Véase la página 158.
movimiento, exigir control y fomentar la acción: Hacer posible → hacer

necesario → La retroalimentación varía y depende del paciente.

Déjalo pasar. Ver página 151. capacidad de movimiento y función perceptiva o cognitiva,

El objetivo del manejo es permitir que el paciente esté más y el tipo de actividad objetivo (más automática o más

activo para que las manos del terapeuta puedan retirarse. voluntario). Véase la página 160.

Véase la página 151. La repetición variada en el tratamiento permite al paciente desarrollar un

El movimiento activo proporciona una diversidad de información a amplio repertorio de movimientos y de movimiento.

el SNC. Véase página 156. Experiencia que puede ser útil en diferentes áreas funcionales.

El movimiento activo es esencial para la percepción. Véase la página 156. contextos. Véase la página 161.

Facilitación del movimiento activo a través de una intensa estimulación sensorial. Los pacientes siempre deben sentir que reciben un tratamiento específico.

Los estímulos parecen mejorar la negligencia. La consciencia del paciente Conduce a una mejora funcional en la misma sesión de tratamiento. Los

aumenta durante el movimiento activo. Véase la página 157. pacientes no deben sentir que el entrenamiento...

El movimiento pasivo es importante si los pacientes no pueden No satisface sus necesidades. Ver página 162.

iniciar su propio movimiento. Véase página 158. El aprendizaje y la transferencia requieren tiempo para establecerse. Ver
El movimiento pasivo busca estimular la actividad y requiere la atención página 162.

del paciente. Véase la página 158. El entrenamiento de fuerza debe ser selectivo y funcional.

El manejo mediante movimiento pasivo tiene como objetivo hacer Vea la página 163.

El sistema nervioso central del paciente escucha la entrada y responde como El entrenamiento de fuerza requiere una atención centrada en la parte

en la medida de lo posible, y por lo tanto no es realmente pasivo. Ver del paciente y puede mejorar su consciencia y percepción de la parte del

página 158. cuerpo. Véase la página 163.

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177

3.1 La Clasificación Internacional

3 Evaluación de Funcionamiento, Discapacidad y Salud . . 177

3.2 Evaluación de fisioterapia . . . . . . . . . . 178
3.3 Medidas de resultados. . . . . . . . . . . . . . . . 195

Introducción 3.1 La Internacional

Clasificación del funcionamiento,
En diferentes fases y etapas de la rehabilitación de un paciente, los
profesionales de la salud pueden asumir diferentes roles según las
Discapacidad y salud
necesidades cambiantes del paciente:
ser humano, supervisor, guía, informante, La Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad
profesional, ayudante o cuidador. Estos roles y la Salud (CIF) es una herramienta que se utiliza para clasificar
Dependen del proceso de rehabilitación del paciente y diferentes aspectos y factores que influyen en el desarrollo de una persona.
Necesidades actuales. Los profesionales de la salud diagnostican, vida. Es una clasificación de la salud y de las condiciones relacionadas con la salud.

tratar e informar, adaptar, planificar y estructurar la rehabilitación dominios que describen las funciones y estructuras corporales, las
junto con el paciente, teniendo en cuenta actividades y la participación. Los dominios son
el potencial y las limitaciones del paciente como persona, clasificados desde el cuerpo, el individuo y la sociedad
 en su conjunto. perspectivas; por lo tanto, la CIF es un modelo biopsicosocial. Dado
Machine Translated by Google
El trabajo en equipo multidisciplinario une a cada uno que el funcionamiento y la discapacidad de un individuo...
competencias generales y específicas de la profesión y ocurrir en un contexto particular, la CIF también incluye una
roles, y los pacientes tienen sus propias competencias como Lista de factores ambientales.

Bueno. En conjunto, estos pueden proporcionar información sobre El ICF es útil para comprender y medir
Los posibles desafíos en el proceso de rehabilitación de un individuo. resultados de salud. Se puede utilizar en entornos clínicos,
La tarea más importante del profesional de la salud puede ser servicios de salud o encuestas a nivel individual o poblacional. Por
encontrar posibilidades y potencial: los pilares positivos dentro del lo tanto, complementa la Clasificación Estadística Internacional de
paciente. Enfermedades y Enfermedades Relacionadas.
y su red de atención—que pueden mejorar la Problemas de Salud, 10.ª edición (CIE­10) y va más allá de la
El progreso del paciente. Las necesidades de los pacientes son fundamentales para mortalidad y la enfermedad. Al utilizar la CIF,
La elección de intervenciones. Este capítulo analiza También es la esperanza de que los profesionales de la salud
las siguientes áreas generales: comunicarse en el mismo idioma. Funcionamiento re­
fi
• La Clase Internacional ción del Funcionamiento, • se refiere a todas las funciones y estructuras corporales, actividades,
Discapacidad y Salud (CIF). y participación es un término positivo, mientras que
Evaluación fisioterapéutica y razonamiento clínico. La discapacidad se refiere a deficiencias, limitaciones de la actividad,
• Medidas de resultados. y restricciones de participación.

178 3 Evaluación

• La función corporal es una clasificación de los sistemas fisiológicos

Estado de salud
y psicológicos del cuerpo.
(trastorno o enfermedad)
• La estructura corporal clasifica las partes anatómicas del cuerpo.
cuerpo: órganos, extremidades y sus componentes.
Funciones corporales
Actividad Participación
– Las deficiencias son problemas de las funciones corporales. y estructura
y estructuras.

• Las actividades y la participación abarcan todas las actividades.

realizadas por individuos.
– Las limitaciones son problemas que el individuo puede Factores ambientales Factores personales
Experiencia en el desempeño de actividades.
• La participación clasifica la implicación en la vida. Fig. 3.1 La interrelación entre los diferentes factores de

situaciones del individuo en relación a la salud, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y

funciones y estructuras corporales, actividades y Salud (CIF). (Adaptado de: CIF, OMS 2006.)

relaciones.
la función física del paciente al máximo de su potencial, permitiéndole
– Las restricciones son problemas que un individuo
así participar tan activamente como sea posible
puede encontrar en la forma o nivel de participación en
situaciones de la vida. en su vida de nuevo. La evaluación debe indicar qué
Se han preservado funciones en relación con la recuperación
• Los factores ambientales se refieren a los factores físicos,
y aprendizaje de actividades, control postural y movimiento; qué
entorno social y actitudinal en el que
funciones se han dañado o están
La gente vive y conduce su vida.
disfuncional; y cuáles son las consecuencias para la
Además de estas secciones, el ICF involucra otra área que no
está clasificada: paciente. La evaluación conduce a información que permite
El terapeuta formula hipótesis sobre la causa y
• Los factores personales abarcan las particularidades
efecto de los problemas del paciente y evaluar qué
Antecedentes de la vida y la vida de un individuo y
Los sistemas dentro del sistema nervioso central (SNC) parecen
comprende características del individuo que no son
ser funcional o disfuncional. El terapeuta puede
parte de una condición de salud o estados de salud, que
Luego, utilice esto como base para las intervenciones de tratamiento.
Puede ser la edad, el sexo, las experiencias, las creencias personales,
El conocimiento de los componentes del movimiento que son
religión, estilo de vida y similares.
La interacción entre estos factores se ilustra Importante para el equilibrio y la función de las extremidades es una base
 En
Machine de la Fig. 3.1, las
Translated byintervenciones
Google en un nivel tienen el potencial El objetivo de la evaluación es definir el potencial del paciente y
modificar otros elementos relacionados. La CIF puede utilizarse
cómo puede alcanzar una función óptima dentro de los límites de
para garantizar que se hayan evaluado todos los aspectos de la
los recursos disponibles.
situación de una persona como base para el proceso de
rehabilitación. Evaluar el potencial del paciente es un objetivo
importante de la evaluación.

3.2 Evaluación de fisioterapia

Todos los aspectos de las funciones motoras, sensoriales,

cognitivas y perceptivas son importantes para la acción, como lo Individual
ilustra un modelo presentado por primera vez por Shumway­Cook
y Woollacott (2006) (Fig. 3.2).
El fisioterapeuta desempeña un papel específico e importante Movimiento
en la recuperación, el aprendizaje y el mantenimiento de la
Tarea Ambiente
función física. El objetivo de la evaluación es comprender la
situación del paciente. El terapeuta debe conocer quién es el
paciente, cómo vive, sus redes y relaciones familiares, su
situación laboral y sus recursos, y al mismo tiempo analizar su
función motora. Por lo tanto, la evaluación se centra tanto en los Fig. 3.2 La figura ilustra cómo el movimiento se ve influenciado
recursos como en los problemas. La fisioterapia se utiliza para
por factores internos del individuo, su entorno y el objetivo de
mejorar... sus acciones.

3.2 Evaluación de fisioterapia 179

La disfunción neuropsicológica y la pérdida sensorial se han Historia

utilizado en muchos casos para determinar el potencial de
rehabilitación del paciente en la fase aguda tras un ictus. Estos Esta parte de la evaluación tiene como objetivo conocer a la
síntomas iniciales no indican el pronóstico real del paciente: las paciente y verla en su totalidad, sabiendo que la rehabilitación
disfunciones perceptivas y cognitivas, en la mayoría de los casos, es un proceso que a menudo dura muchos años. Se evalúa a la
mejoran a medida que el paciente se orienta en su entorno. paciente en relación con los dominios de la CIF: participación,
actividad y funciones y estructuras corporales, tanto en su
Por lo tanto, centrarse únicamente en los problemas sensoriales, funcionamiento previo como en su funcionamiento actual. El
perceptivos y cognitivos puede generar una visión más negativa terapeuta tiene en cuenta el potencial, los recursos y las áreas
del potencial del paciente. Es necesario dar tiempo al paciente problemáticas de la paciente. Es esencial establecer una relación
para que los efectos agudos (el caos) de la lesión se asienten basada en el respeto y la confianza, y obtener información sobre
antes de extraer conclusiones sobre el pronóstico y, por los aspectos sociales, sus roles, su historial médico, su situación
consiguiente, el nivel de rehabilitación que necesita o que se le actual, sus necesidades y sus deseos. En un entorno de equipo,
ofrece. El fisioterapeuta evalúa qué actividades puede realizar el los diferentes miembros pueden decidir si desean...
paciente, cómo resuelve sus tareas de movimiento y alcanza sus
objetivos, y por qué se mueve como lo hace.
Entrevistar a la paciente y a su cuidador juntos o por separado.
Preferiblemente, deben dividir la entrevista de forma que la
La terapeuta ocupacional Christine Nilson comentó lo paciente no tenga que repetir la misma historia a todo el equipo.
siguiente sobre Berta Bobath en 1991 (Schleichko­rn 1992):
«Ella estimuló mi creatividad y me enseñó a ver a cada paciente
como un individuo. Me ofreció habilidades de resolución de
problemas que condujeron, de forma lógica, a la intervención Aspectos sociales •
Estado civil, familia y red social cercana. • Roles sociales,
terapéutica». El análisis observacional del movimiento durante
la actividad es la herramienta más importante de la evaluación y necesidades y deseos del paciente. • Vivienda. • Aficiones

conduce a un manejo adecuado del paciente, seguido del y actividades

de ocio. • Situación laboral.
razonamiento clínico y las intervenciones terapéuticas.

El manejo es al mismo tiempo una herramienta de evaluación ­ Profesión, tipo de puesto/trabajo, tareas.

y una intervención y conduce a una respuesta del paciente. ¿Desempleado o pensionista? Razones.
MachineDurante la manipulación,
Translated by Google el objetivo es influir en la capacidad de
movimiento del paciente y su respuesta al ser movido. Su respuesta
Historial médico
es importante para determinar su nivel de respuesta y su capacidad
de aprendizaje; por lo tanto, la evaluación de la respuesta es • Nivel previo de función.
fundamental para la evaluación. ­ Físicamente: visión, audición, zonas problemáticas, uso de
De esta manera, la evaluación y el tratamiento son procesos ayudas o dispositivos de asistencia (ayudas para
interrelacionados e inseparables. Durante la evaluación, el caminar, silla de ruedas, zapatos ortopédicos, ortesis,
terapeuta recopila información e inicia un proceso de razonamiento etc.), nivel de actividad.
clínico para formular hipótesis sobre por qué el paciente se mueve – Función mental.
como lo hace: hipótesis sobre el principal problema del paciente – Otras enfermedades.
en cuanto a actividad y función. Se inician las intervenciones ­ Medicamento.
terapéuticas, se evalúan continuamente los resultados, se • Tratamientos previos.
descartan las hipótesis si el tratamiento no mejora el control motor Fisioterapia. ¿Por qué? ¿Cuál es el efecto del tratamiento?
del paciente y se formulan nuevas hipótesis a medida que avanza

el tratamiento. En general, la evaluación se desarrolla de la – Otros. •

siguiente manera: • Historial. • Actividad funcional. • Funciones y Contacto previo con el servicio de salud. • Enfermedad
estructuras corporales. • Razonamiento o trastorno actual. • Resultados de
clínico. • exámenes y pruebas médicas.
Medidas de resultados. • como tomografías computarizadas, resonancias magnéticas,
Evaluación y documentación. radiografías, pruebas de neurofisiología, entre otras.

• Cualquier contraindicación o cualquier aspecto del

tratamiento que pueda necesitar atención especial.

180 3 Evaluación

• Factores que pueden exacerbar o mejorar la • Actividad funcional:

El control motor del paciente y el porqué, según lo ve el – Cantidad: Lo que el paciente es capaz de hacer.
paciente. El paciente a menudo puede verbalizar o expresar – Calidad: Cómo se mueve el paciente.
su experiencia de cómo diferentes cosas pueden influirse – Proceso de razonamiento clínico: ¿Por qué se mueve
entre sí, por ejemplo, el estrés y de esta manera? •
tono. Uso de ayudas.
• La percepción del paciente de su propia situación: Si el paciente se encuentra en una fase aguda tras una lesión del
frustraciones, esperanzas, necesidades, objetivos. SNC, tanto el nivel de actividad como el control del movimiento se
Si el paciente no puede comunicarse, es necesario obtener esta verán alterados rápidamente debido a la recuperación espontánea
información de sus cuidadores, quienes a menudo pueden y al mayor potencial de aprendizaje. El terapeuta debe evaluar
proporcionarle buena información. continuamente la condición y las capacidades del paciente para
Una persona que sufre una enfermedad aguda o un trauma adaptar y modificar las intervenciones adecuadamente y así
experimenta cambios catastróficos en su vida, que pueden durar facilitar su recuperación.
poco o mucho tiempo, o incluso ser permanentes. El terapeuta
necesita descubrir dónde se encuentra.
Estado general
Estácuidadores
sus en su propio proceso
han iniciadodeunrehabilitación: ¿Está en shock
proceso de reorientación? El o él y La observación del estado general del paciente proporciona una
tiempo y la información son esenciales y podrían ser la intervención primera impresión de su estado y de cómo se siente: • Estado
más importante, además del tratamiento específico y la empatía. general y respiración. •
Sin embargo, toma tiempo comprender lo sucedido y obtener una Resistencia. • Comodidad y sensación de
visión general del alcance y las consecuencias de la lesión. seguridad. •
Esfuerzo. • Capacidad de relajación. •
Función
autonómica general.

Comunicación
¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
Durante la entrevista y observación del paciente
Berta Bobath dijo: “Mira lo que ves y no lo que ves”.
 ,
Machine De
Translated by Google
su comprensión verbal y simbólica: ¿Entiende las palabras? Crees que ves” (Schleichkorn, 1992). La observación de la
¿Comprende las instrucciones no verbales que se dan mediante actividad del paciente comienza cuando el terapeuta lo ve por
primera vez y antes de cualquier intervención, como transferirlo a
gestos?
una camilla, y antes de pedirle que se cambie de ropa si es
necesario. El repertorio de movimientos del paciente se analiza a
través de la actividad funcional (Tabla 3.1).
Actividad funcional
Si tiene la capacidad de estar de pie o caminar, trasladarse,
Esta parte de la evaluación se basa en la entrevista, el análisis vestirse y desvestirse estando sentado o de pie, estas funciones
observacional y la respuesta del paciente a la interacción práctica se analizan primero, según corresponda. Se evalúa al paciente
(manipulación). según su nivel funcional; si no puede realizar ninguna de las
El objetivo es aclarar lo que el paciente es capaz de hacer; su actividades mencionadas, se evalúa su capacidad para aceptar la
grado de independencia y su capacidad para cooperar e base de apoyo, mantener una posición y moverse dentro de ella,
interactuar. y su capacidad para ubicarse. Una observación general informa
Durante la entrevista, se pregunta al paciente qué actividades al terapeuta sobre lo siguiente: • Sensación de seguridad. •
de la vida diaria (AVD), higiene personal, AVD instrumentales Esfuerzo. • Tiempo,
(AIVD, p. ej., ir a la tienda) y actividades de ocio puede realizar y eficiencia, idoneidad. •
que sean relevantes para la situación actual. Su capacidad para Postura. •

realizar actividades informa al terapeuta sobre lo siguiente: • Equilibrio. • Patrones de movimiento,

Estado general y nivel y capacidad de secuencia de

movimiento. activación.

• Función de comunicación. y alineación.

3.2 Evaluación de fisioterapia 181

Tabla 3.1 Secciones de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)

­ Interacción con el entorno – Capacidad del paciente para interactuar con el entorno.
– El paciente se mueve en relación con el entorno.
– El entorno, las personas y los objetos se mueven en relación con el paciente.
– Proporciona información sobre la capacidad perceptiva y de doble tarea del paciente y qué
tan automático es su equilibrio.

­ Traslados – Por ejemplo, en silla de ruedas o caminando según la necesidad del paciente.
Nivel funcional, transferencia de peso en diferentes posturas, sentado y de pie, en las
transferencias de pie a sentado/de silla a cama u otra silla/dentro y fuera de la cama;
es decir, la capacidad del paciente para controlar y variar el movimiento. Las palabras clave
son estabilidad postural y orientación, y control excéntrico y concéntrico.

– ¿Qué es capaz de hacer el paciente por sí solo?, ¿para qué necesita ayuda?
¿Y por qué?
– Las transferencias de sentado a supino y viceversa son posiblemente las más

Tareas complejas y exigentes que una persona realiza en la vida diaria.

Esta transferencia requiere que seamos capaces de graduar excéntricamente el movimiento
de sedestación a supino mediante una relación cambiante y continua con la base de
sustentación, componentes rotacionales para alinear el cuerpo a la nueva base y trabajo
excéntrico combinado con aspectos de actividad concéntrica específica para descender el
cuerpo. Incorporarse desde supino requiere un reclutamiento selectivo, gradual y variado
de la actividad motora mediante la rotación para alinear el cuerpo al sentarse en el
borde de la cama. Ambas transferencias requieren la combinación de componentes de
flexión, extensión y rotación, y un reclutamiento controlado de unidades motoras para la
activación excéntrica/concéntrica selectiva basada en el control postural de una posición a
otra. Las relaciones con la gravedad y la base de sustentación son muy diferentes en las
posturas de sedestación y supino, y por lo tanto, requieren una activación muscular distinta
para lograrla y mantenerla.
Machine Translated by Google – Existe un con
de que icto entre
el paciente la complejidad
pueda lograr estade esta tarea
función y la posible
lo antes expectativa del de
en aras personal
su sanitario

independencia.
– Para la mayoría de los pacientes, la transferencia de estar sentado a estar de pie, de estar de pie a estar de pie,

Caminar es más fácil que entrar y salir de la cama.

­ Vestirse y desvestirse – Vestirse y desvestirse requiere control postural para permitir que los pacientes
Transferencia de peso al sentarse o estar de pie y liberar los brazos para la función (véase
el capítulo 2, figuras 2.15 ad y 2.17 ag). Para la mayoría de los pacientes, vestirse y
desvestirse también requiere aprendizaje, ya que muchos deben encontrar nuevas
estrategias o incluso usar ropa diferente para dominar esta tarea.

­ Higiene personal ¿Puede la paciente ir al baño sola? ¿Es continente? ¿Participa en el aseo matutino?
¿Está acostumbrada a ducharse o bañarse? ¿Puede hacerlo? ¿Puede levantarse
de la cama, sentarse o ponerse de pie para realizar alguna de estas funciones? De
no ser así, ¿qué ayuda necesita?

­ ¿Por qué?

­ Comer/beber ¿El paciente come o bebe solo? ¿Derrama comida o bebida? ¿Por qué?
– La sensibilidad facial puede ser deficiente, el control motor alrededor de la boca puede
estar disminuido o puede haber disfunciones perceptivas o cognitivas.
Si el paciente tose cuando bebe o come, puede tener disfagia.
Este es a menudo un problema que se pasa por alto si los problemas son pequeños,
pero puede causar complicaciones para la nutrición o para la función pulmonar del
paciente y ser un factor social importante.

182 3 Evaluación

Tabla 3.1 (continuación)

­ Percepción y cognición (ver – ¿Cómo interactúa el paciente con su propio cuerpo y con el entorno?
también Funciones y ¿Es capaz de evitar obstáculos? ¿Está atenta a las personas, los muebles y los
estructuras corporales) objetos? ¿Puede variar su repertorio de movimientos en relación con la
habitación y lo que hay en ella?
Si está en silla de ruedas, ¿cómo se relaciona con ella? ¿Puede maniobrarla sola? ¿Cómo
resuelve problemas con los reposapiés, los frenos y la mesa? Si puede vestirse y
desvestirse o participar en esta actividad, ¿puede cruzar el cuerpo para quitarse las
mangas? ¿Se encuentra los brazos y las piernas? ¿Cómo resuelve la tarea? ¿Está
concentrada y atenta, hasta qué punto? ¿ Termina lo que empieza? Si el paciente
ha sufrido un ictus, ¿cómo cuida su brazo afectado durante estas tareas?

Si el paciente tiene dificultades para comprender o responder, ya sea a la información verbal

o para resolver problemas en una situación nueva, podría tener déficits cognitivos.
El terapeuta debe determinar si presenta déficits orgánicos (visión o audición) o
problemas cognitivos. Su capacidad para resolver problemas puede evaluarse en
todas las situaciones prácticas: uso de silla de ruedas o ayudas para caminar, durante
traslados o cualquier otra actividad relevante.
Si el paciente parece presentar déficits perceptivos o cognitivos, es fundamental una
evaluación multidisciplinaria. Enfermeras, auxiliares y cuidadores pueden informar al
equipo sobre cómo el paciente resuelve problemas y gestiona diferentes situaciones a
lo largo del día, así como sobre su concentración, atención, estado de ánimo,
introspección, interés propio e interés en su entorno.
Los neuropsicólogos y terapeutas ocupacionales pueden evaluar al paciente de forma
más específica y aconsejarle sobre cómo ayudarlo en sus actividades cotidianas para
mejorar su percepción y cognición. La función perceptiva y cognitiva del paciente debe
evaluarse y reevaluarse con el tiempo para establecer un tratamiento adecuado y
evaluar las consecuencias para su funcionamiento y su vida diaria.
Machine •Translated by Google
Función selectiva de las extremidades: capacidad de una imagen lo más completa posible, así como observar
variar y cambiar. el paciente cuando no es consciente de estar siendo observado.
• Tono.
• Estrategias compensatorias.
• Reacciones asociadas.
Uso de ayudas
• Sensación.
• Percepción: atención y experiencia de la propia ¿Necesita el paciente ayudas como silla de ruedas, andadores u
propio cuerpo en relación con el entorno. otras ayudas técnicas u ortopédicas? ¿Por qué?
• Cognición: atención, comprensión, concentración, Información de otros profesionales de la salud
Capacidad para resolver problemas, memoria, Trabajar con el paciente proporciona una imagen más completa
concentración y perspicacia. de sus fortalezas y debilidades.
¿Qué actividades funcionales puede realizar el paciente?
¿Actuar? ¿Está sentada pasivamente en una silla o acostada?

¿En
se leuna cama
facilita sin poder
o ayuda? moverse?
¿Puede ¿Cómo ponerse
trasladarse, responde
decuando
pie o Funciones y estructuras corporales
caminar, y qué tan segura se siente en esas situaciones? Esta parte de la evaluación implica observación,
manejo y análisis e incluye estos importantes
El análisis se centra tanto en los recursos como en los factores:

problemas. Debe dar respuestas a lo que el paciente puede... • Calidad del movimiento, patrones de movimiento,
actuar de forma independiente de manera realista, cuando estabilidad y movilidad.
necesita apoyo y cómo resuelve las tareas a través de • Sensación, percepción y no uso aprendido.
movimiento. Es importante hablar con el equipo multidisciplinario • Dolor.

y los cuidadores del paciente para formar • Función autonómica.

3.2 Evaluación de fisioterapia 183

Análisis del movimiento observacional desempeño mediante el cual el terapeuta determina

Cómo el movimiento difiere del movimiento motor típico
La observación informa sobre lo visible y lo invisible comportamiento y análisis de las estrategias compensatorias
aspectos de la función: relaciones espaciales, percepción
utilizadas. El terapeuta Bobath considera la tarea
del propio cuerpo y su relación con el entorno, aspectos de las
cumplimiento, la asistencia requerida y la calidad
capacidades perceptivas y de resolución de problemas,
y la eficiencia del desempeño de las tareas (Levin y Pan­turin
concentración, atención, motivación,
2011). Es importante reconocer que la
estado de ánimo y la orientación, así como la sensación y
El terapeuta Bobath reconoce que el movimiento
capacidad de movimiento. Los terapeutas tienden a evaluar la
dentro de la población “normal” de individuos
paciente en diferentes posiciones, y porque nos movemos
(es decir, personas sin déficit neurológico ), varía dentro de un
entre diferentes posturas y posiciones normalmente, el paciente
amplio rango de eficiencias y compensaciones (Raine et al.,
es evaluado en relación a la dinámica
2009). Por lo tanto, el movimiento
actividad. La evaluación en decúbito supino puede proporcionar
Dentro de la población con capacidad neurológica no se encuentra
información adicional sobre el tono, la alineación y el rango de
Siempre eficiente y sin compensaciones. Una encuesta reciente
movimiento, si corresponde. Si el paciente experimenta un
de Raine (2007) (Raine & Phys 2007)
aumento de problemas con la hipertonía durante el
Por la noche o por la mañana antes o al salir. Estableció que, en lugar de intentar promover movimientos
“normales”, el terapeuta Bobath promueve la eficiencia del
de cama, sus patrones de sueño y posiciones necesitan
movimiento para el individuo.
ser evaluados específicamente.
potencial.
Los aspectos del movimiento que se analizan son los músculos

Manejo actividad: interacción, alineación, patrones de movimiento,

Todo lo cual puede tener consecuencias para el paciente.
Durante el manejo, el terapeuta evalúa cómo se realiza el capacidad de recuperar y aprender el movimiento. Observación y
movimiento: inicio, reclutamiento, secuencia, La manipulación no se realiza satisfactoriamente sin la
alineación y obtiene información sobre la actividad muscular, la El paciente debe estar adecuadamente desvestido, preferiblemente con
estabilidad y el movimiento dentro y entre pantalones cortos (con sujetador o camiseta de tirantes para las mujeres).
áreas clave. El terapeuta luego formula hipótesis sobre Si el paciente no está dispuesto a desvestirse hasta este nivel, incluso
¿Qué áreas clave parecen ser las más afectadas e inestables? Si no hay otras personas alrededor y después de haber recibido
o fijo. A través de una invitación a moverse a través de la mano­
MachineSe
Translated
evalúan conby
másGoogle
detalle la manipulación y la facilitación, la desvestido para permitir que el terapeuta analice adecuadamente
calidad del movimiento, la actividad muscular y la amplitud de el movimiento, se deben respetar los deseos del paciente.
movimiento. La evaluación no es pasiva; la capacidad del La evaluación de las funciones y estructuras corporales
paciente para activar la actividad y moverse es importante. requiere que el terapeuta posea un profundo conocimiento del
Mediante la corrección de los componentes que parezcan movimiento humano y sea especialmente competente para
desviados o desalineados, el terapeuta invita al paciente a analizar la interacción del movimiento. Esta parte de la evaluación
moverse mediante la manipulación. ¿Ha habido algún cambio, es cualitativa y se centra en los recursos y la resolución de
positivo o negativo? De esta manera, el terapeuta se forma una problemas.
idea de la distribución del tono, la estabilidad, el control postural El terapeuta necesita comprender cómo se mueve el
y el equilibrio, el ritmo y la selectividad, y la capacidad del paciente, qué es capaz de realizar y cómo se realiza el
paciente para variar y adaptarse. movimiento. Esto requiere un análisis de las funciones y
estructuras corporales en el dominio de actividad (ICF). El
manejo permite formular hipótesis sobre qué interacción
Análisis
neuromuscular lleva al paciente a su estado actual. La
El análisis observacional del movimiento es un proceso de musculatura cambia de alineación y mueve las articulaciones
descripción detallada del movimiento humano. Puede abarcar bajo la influencia de la gravedad. El análisis de componentes
un aspecto de una tarea o la ejecución de una tarea completa es el análisis de la actividad neuromuscular.
en la vida diaria (Asociación Internacional de Formación de
Instructores Bobath, 2008). El análisis del movimiento y del El conocimiento del movimiento humano y los prerrequisitos
desempeño en la tarea permite al terapeuta identificar para el equilibrio y el movimiento en situaciones normales
limitaciones en la actividad, así como problemas subyacentes permite analizar las desviaciones del movimiento normal. Se
de discapacidad. Implica el análisis de las secuencias de analiza la forma de moverse del paciente en relación con
movimiento durante la tarea. hipótesis sobre cómo se movía antes de la lesión del SNC.

184 3 Evaluación

Calidad del movimiento

El tronco

El terapeuta debe tener una idea clara de cómo se habría

movido el paciente antes de la lesión del SNC y analizar las
desviaciones del movimiento desde esta perspectiva. Es
complejo analizar simultáneamente cómo se mueve el paciente,
Base de apoyo
la actividad neuromuscular subyacente y las consecuencias que
esto puede tener para su función. Puede ser más sencillo
dividir esta parte en fases: ¿Qué actividad neuromuscular activa Cabeza/cuello

el paciente para mantener una postura o moverse (Fig. 3.3)?

cintura escapular Hombro Cintura escapular

Trompa

Se evalúan las siguientes cualidades en las secuencias

posturales y actividades
Pelvis
relevantes: • Orientación en la línea media: ¿Se mueve el
paciente en todos los planos y parece tener una relación
perceptiva con su propio cuerpo y el entorno? •
Capacidad para moverse hacia y desde la base física de
apoyo: Se evalúa mediante la observación y la manipulación. cintura escapular

¿Es el paciente capaz de adaptar su tono y actividad

neuromuscular para estar donde está, mantener la
secuencia postural y moverse mediante la transferencia
Brazo Brazo
de peso a otra secuencia postural? Por ejemplo, si el Pelvis

paciente está sentado, la terapeuta puede colocar las

manos sobre sus trocánteres mayores, sentir las
caderas, la posición de la pelvis, las tuberosidades
isquiáticas y la actividad muscular en la zona. Se facilita
al paciente moverse en diferentes direcciones y la Pierna Pierna

terapeuta observa.
Machine Translated by Google Fig. 3.3 (a) Observación y análisis de la línea de gravedad del
detecta y analiza los movimientos adaptativos de las áreas
clave relacionadas durante la transferencia de peso en paciente en relación con la base de sustentación. ¿Dónde se sitúa
diferentes direcciones. El terapeuta observa y manipula y qué actividad neuromuscular debe activar el paciente para
los pies y las manos para evaluar sus capacidades mantenerse en su posición y para desplazarse desde allí? El

adaptativas: transferir peso a los pies o moldear la mano tronco, la cabeza y el cuello son fundamentales para el equilibrio
y requieren un movimiento coordinado en tres planos. El análisis
para diferentes objetos; alcanzar, agarrar y soltar. •
de esta relación proporciona información sobre la función holística
Interacción e interrelación
y el equilibrio; línea media: simetría/asimetría; distribución del peso:
entre diferentes áreas clave: Las áreas clave se evalúan tanto
activo/pasivo (peso). (b) Análisis de la interrelación e interacción
individualmente como en conjunto para ver cómo se entre las áreas clave central y proximal: interacción, selectividad,
adaptan entre sí a través del movimiento. La actividad variación y cambio, influencia mutua. (c) Análisis de los patrones
neuromuscular se analiza en las posturas específicas de movimiento en las extremidades y las relaciones distal­
que el paciente adopta y en las que se mueve (es decir, proximales: adaptación al entorno, patrones, selectividad e
la relación del paciente con la gravedad y la base de influencia mutua.

idades (o como se mueven para ella); ¿o el paciente

apoyo). está desplazado o depende de la fijación a través
­ La interacción entre el tronco, la cabeza y el cuello, y de los brazos/piernas para mantener el equilibrio?
la cintura pélvica y escapular proporciona La interacción entre las manos y los pies y las áreas
información sobre el control postural del paciente, clave proximales influye en el control postural, la
especialmente la estabilidad central, y su selectividad, los patrones de movimiento y la
capacidad para alinear su cuerpo en relación con capacidad de variar según el objetivo (tarea). Además,
el entorno.
¿puede el paciente sostenerse con brazos y piernas y
– La capacidad de mantener la estabilidad postural mover el tronco en relación con las extremidades?
durante el movimiento autogenerado de las extremidades.

3.2 Evaluación de fisioterapia 185

• Patrones de movimiento, secuencia de activación y factores ¿ Responde el paciente a la facilitación? ¿Es posible
biomecánicos: la posición y el rango de la articulación, facilitar que el paciente asuma el control y se apropie
los componentes rotatorios y la alineación informan qué de los movimientos (colocación)? Si no es así,
actividad neuromuscular ha utilizado el paciente para llegar ¿por qué? ¿Hay resistencia al movimiento? De ser
a donde está y está utilizando actualmente. así, ¿dónde? ¿Hay poca o ninguna activación muscular?
¿El paciente recluta actividad postural anticipatoria ¿Es la estimulación lo suficientemente intensa? ¿Cuáles
para mantener la estabilidad para el movimiento? son las consecuencias? Si el paciente responde,
¿Varía esta actividad de fondo con las diferentes tareas? ¿dónde se inicia?
¿Hay selectividad en todas las partes o faltan algunos ¿Cómo es el patrón?
componentes del movimiento o son inadecuados? • La respuesta del paciente al ser manipulado proporciona
Control información importante sobre cómo se le puede facilitar: si
selectivo del movimiento: El individuo tolera la cercanía del terapeuta y si interpreta la información y
Movimiento y actividad neuromuscular en las áreas las exigencias que esta transmite a través del manejo. Esto
clave. ¿Hay libertad de movimiento y actividad en todos los requiere que el terapeuta sea preciso en su manejo y facilitación.
planos? La selectividad está controlada.

Actividad de una parte del cuerpo basada en la cilitación.

estabilidad de otra. ¿El tronco gira demasiado pronto o
demasiado poco durante el movimiento del brazo? ¿Tiene
la cabeza libre para explorar el entorno? ¿Están las
Sensación, percepción y aprendizaje
escápulas libres y estables? ¿Se desliza una cintura No uso
escapular demasiado pronto cuando la otra se
mueve durante las tareas? • Calidad muscular: Flexibilidad, longitudEl
y elasticidad.
análisis observacional proporciona al terapeuta una idea de
¿Presenta la musculatura las cualidades necesarias para la si la información se integra o no en el SNC del paciente y si
interacción entre la actividad excéntrica y concéntrica? esta información se utiliza en relación con su capacidad de
¿Se mantiene la compartimentación (véase el capítulo 1, movimiento. Se pueden realizar pruebas sensoriales para
El sistema neuromuscular)? • Tono evaluar la percepción consciente del paciente de los impulsos
sensoriales, lo cual es importante, especialmente para la
– Tono apropiado, adaptable y que varía en estereología.
 .
Trastornos de la sensibilidad y la destreza de la mano (véase el
Machine Translated by Google
– Hipotonía: menos tono del que parece Capítulo 1, Sistema Somatosensorial). Las pruebas muestran
¿Es apropiado o esperado para la actividad? ¿Hay cómo se transmite y procesa la información sensorial en el SNC.
una mayor sensación de peso (flacidez , inactividad, La sensibilidad deficiente puede deberse directamente a lesiones
debilidad) durante el movimiento o al mover y en los sistemas ascendentes o a alteraciones en la percepción
manipular al paciente? sensorial (es decir, áreas de asociación).
Si la percepción sensorial se ve afectada, el SNC no interpreta la
Hipertonía: mayor tono muscular del que parece información que recibe, lo cual constituye un problema de
apropiado o esperado para la actividad. ¿Hay integración sensorial y no de recepción. Por lo tanto, los resultados
resistencia o mayor asistencia al movimiento en una
de las pruebas sensoriales no deben utilizarse para determinar el
dirección? ¿Dónde? ¿Qué características expresa esto?
potencial de rehabilitación de un paciente. Si procede, las pruebas
sensoriales deben realizarse antes y después de un período de
Presencia de reacciones asociadas: ¿cuándo se manifiestan?
estimulación sensorial intensificada en el órgano más afectado.
¿En qué situaciones? ¿Es posible facilitar el control
postural y el movimiento del paciente para minimizar
dichas reacciones? Parte. La estimulación sensorial busca mejorar tanto la transmisión
como la atención del paciente hacia la parte del cuerpo tratada: una
mejor concentración suele implicar que el SNC del paciente
¿Espasticidad y/o problemas secundarios a cambios en los
comienza a interpretar e integrar mejor la información sensorial. El
tejidos blandos? •
terapeuta debe intentar discernir si los problemas sensoriales son
Estrategias compensatorias: ¿Qué estrategias emplea el paciente
orgánicos (vías sensoriales) o perceptuales, ya que esto es
para resolver tareas motoras? ¿Son adecuadas o
inadecuadas? ¿Es posible facilitar que el paciente adquiera importante para la intervención terapéutica.

control y hacer superfluas las estrategias ineficientes ?

186 3 Evaluación

Lesiones de los sistemas ascendentes La estimulación sensorial intensa puede mejorar esto hasta cierto
punto, pero el pronóstico del paciente en cuanto a la función
El procesamiento sensorial involucra muchas redes somatosensoriales discriminativa de la mano y los dedos puede verse reducido.
y muchas áreas diferentes del SNC, por lo tanto, el deterioro
sensorial en las enfermedades del SNC después de las lesiones
puede resultar de una lesión ubicada en cualquier lugar desde la Localización del tacto La
médula espinal hasta la corteza. El deterioro de las sensaciones discriminación de dos puntos (DTP) se define como la separación
corporales es una pérdida significativa en sí mismo y tiene efectos más pequeña entre dos estímulos colocados sobre la piel en el
perjudiciales en la exploración del entorno, la seguridad, la mismo momento que pueden discriminarse como dos puntos
identificación de las características sensoriales de los objetos a separados (Kim y Yi, 2013). La DTP se realiza para probar la
través del tacto, el uso de las manos y la recuperación motora. La capacidad de localizar estímulos con precisión. El terapeuta utiliza
pérdida de discriminación implica el deterioro de uno o más de los dos objetos iguales y afilados (agujas o similar) y comienza
siguientes: localización de estímulos táctiles; discriminación de dos probando el dedo índice del paciente, porque este dedo es el más
puntos; discriminación de texturas; apreciación del tamaño, la densamente poblado de receptores sensoriales. El terapeuta pincha
forma y la forma de los objetos a través del tacto; discriminación de al paciente simultáneamente con los dos objetos. El terapeuta
la posición de las extremidades; discriminación de la dirección y la necesita probar diferentes distancias entre los dos puntos en
extensión del movimiento de las extremidades; y discriminación diferentes ubicaciones en el dedo para encontrar dónde el paciente
del peso (Carey y Matyas, 2011). Evaluar la gravedad y el tipo de puede discriminar los dos puntos. La distancia más pequeña para
pérdida sensorial es importante para el proceso de rehabilitación. la localización de dos puntos se mide para referencia futura.

Prueba sensorial . Al
sentarse, el paciente debe colocar —o recibir ayuda para colocar
— ambas manos detrás del cuerpo con las palmas hacia arriba. De
Sentido de la posición
esta manera, no puede ver lo que hace el examinador, y las articular El sentido de la posición articular se define como la
influencias tonales suelen neutralizarse, ya que los brazos están en capacidad de un individuo para identificar la ubicación estática de
flexión, aducción y rotación interna con flexión de las muñecas.
una parte del cuerpo (Proske y Gandevia 2009).
El terapeuta mueve las articulaciones del dedo índice o
 r e eraps nees o gan a genera mpres­ El pulgar y pregunta si el paciente puede describir la posición o
Machine Translated by Google
sobre si hay diferencias en la sensibilidad superficial entre las dos copiarla con la otra mano. Si no puede hacerlo, el terapeuta puede
manos del paciente, al utilizar su propia mano para tocar. evaluar su muñeca y, gradualmente, las articulaciones más
proximales del brazo. Cabe destacar que esta forma de evaluación
es muy limitada: • La percepción de la posición
Discriminación de dedos. La articular depende más de la información de los músculos activos y
gnosis de dedos se evalúa tocando un dedo a la vez y pidiendo al la compresión/estiramiento de la piel que de los receptores
paciente que nombre cuál, sin verlo. El reconocimiento de los dedos articulares por sí solos. • Solo la
individuales es importante para la discriminación e informa al percepción consciente del paciente es...
terapeuta si los dedos han mantenido su representación cortical: • probado, no cómo el SNC recibe, interpreta e integra la
Si el paciente es afásico, puede mover el mismo dedo de la mano información que realmente recibe (ver Capítulo 1, Sistema
opuesta para indicar cuál. somatosensorial); por lo tanto, si los resultados son desviados,
no se deben sacar conclusiones firmes

uno que ella cree que La percepción consciente de la información sensorial es más
es. • Si el reconocimiento es débil, pero mayormente correcto, hay importante para la función manual que para la marcha. En personas
Hay alguna conexión con la corteza. con lesiones del SNC, no existe daño primario en los sistemas
• Si no hay reconocimiento, el paciente tiene agnosia digital: la ascendentes a nivel de la médula espinal. Los impulsos sensoriales
representación cortical de los dedos individuales no se se reciben e integran hasta cierto punto en la médula espinal y se
despierta. • El paciente puede tener transmiten al cerebelo y a otros centros superiores. Por lo tanto,
problemas receptivos y esta información puede utilizarse para la generación de patrones y
Es posible que no comprenda estas instrucciones, en cuyo caso la coordinación entre extremidades a través del cerebelo. El ajuste
esta prueba no será adecuada. fino del paciente...

3.2 Evaluación de fisioterapia 187

El equilibrio se verá afectado hasta cierto punto si la información Dolor

sensorial procedente de las plantas de los pies disminuye

(Kavounoudias et al 1998; Meyer et al 2004). El dolor puede limitar la recuperación y el aprendizaje del paciente,
además de provocar depresión, pérdida de motivación y aislamiento
social. El paciente puede sentir dolor al mover el brazo, por ejemplo,
Función Perceptiva: Los
al vestirse y lavarse, lo que puede provocar el abandono de las
pacientes con trastornos del SNC pueden presentar disfunciones
actividades cotidianas y del tratamiento, así como el deterioro de la
perceptivas que causan disminución de la atención o descuido hacia
capacidad funcional.
el lado más afectado. El descuido es evidente en pacientes que no
se giran hacia el lado afectado; no cuidan ni visten sus extremidades
más afectadas; o chocan al caminar o en silla de ruedas contra
objetos, personas, marcos de puertas o muebles del lado más Posibles causas
afectado.
Algunos pacientes no integran la información del lado más • Tono aumentado : desalineación y posible

afectado cuando reciben información del lado menos afectado al fijación de las articulaciones en posturas antinaturales,
mismo tiempo. activación estática de los músculos y disminución de la circulación,

El terapeuta puede sospechar esta forma de inatención si el o tirones repentinos (calambres, espasmos).
paciente muestra algún movimiento en el brazo más afectado, pero • Traumatismos: debido a un manejo inadecuado, caídas o

no intenta usarlo. Esto puede evaluarse mediante tacto bilateral inestabilidad

simultáneo. articular. • Alteración de la percepción sensorial. •

El requisito previo para realizar esta prueba es que el paciente tenga Otras causas (p. ej., desuso prolongado, hinchazón, inflamación,

sensibilidad cuando se prueba solo el lado más afectado. enfermedades degenerativas).

El fisioterapeuta debe evaluar la causa del dolor: dónde se localiza,
qué situación lo agrava o lo alivia, y cuándo el paciente experimenta
dolor (día, noche, durante la actividad, en reposo), para así obtener
Integración simultánea . Al sentarse,
una idea de los factores causales y su gravedad. Se requiere la
el paciente debe colocar —o recibir ayuda para hacerlo— ambas
anamnesis y el análisis del movimiento (observación y manejo), así
manos detrás del cuerpo con las palmas hacia arriba. De esta
como la información de otras exploraciones.
manera, no podrá ver lo que se está examinando.
 er canción. e terapst stans en te patent
(radiografías, ecografías, etc.) y de los cuidadores, así como
Machine Translated by Google
y toca un brazo a la vez, preguntando al paciente El uso de una escala visual analógica (EVA) puede ser útil. Dolor
decir qué brazo/mano se toca (derecho o izquierdo).
es siempre una prioridad del tratamiento.
A intervalos toca ambos brazos o manos al mismo tiempo.

mismo lugar al mismo tiempo. Si el paciente todavía solo

dice el lado menos afectado, esto implica que se suprime la Relevancia clínica
información del lado más afectado
El dolor crónico posterior a un accidente cerebrovascular es común y ocurre
(es decir, no integrado). Disfunción en simultáneo
en el 11 al 55% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular (Klit et al 2009).
La integración se llama extinción, cuando el paciente
Sin embargo, pueden presentarse varios tipos de dolor al mismo tiempo.
se encuentra en situaciones que requieren integración de estímulos
paciente simultáneamente. Es importante identificar
de ambos lados al mismo tiempo, como en el tráfico,
el origen y tipo de dolor para encontrar el tratamiento adecuado para
Entre las personas, en muchas situaciones cotidianas, puede estar en
el paciente.
peligro de causarse daño a sí mismo.
El dolor neuropático central se define como el dolor que surge
como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecte

Los pacientes con falta El dolor central post­ictus (CPSP) pertenece al dolor neuropático
de uso aprendido pueden presentar problemas sensoriales como resultado central (SNC) (Treede et al., 2008).
de inactividad o no uso. Por lo general, esto se aplica más a (Klit et al 2009). CPSP se refiere al dolor resultante de una
Las partes distales del cuerpo, manos y pies. La falta de uso lesión o disfunción del SNC después de un accidente cerebrovascular, y
aprendido puede superarse mediante estimulación, movilización, Se caracteriza por dolor y disfunción sensorial.
y facilitar la actividad del paciente. Si el paciente que involucra el área del cuerpo que ha sido afectada
expresa que puede sentir mejor su mano o pie por el accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que el accidente cerebrovascular en el

Después del tratamiento, esto implica que hay un grado de El tronco encefálico y el tálamo se asocian con mayor frecuencia
no uso aprendido con dolor central que otras localizaciones (Klit et al.

188 3 Evaluación

2009) No se conoce la prevalencia exacta de CPSP, La escápula puede verse afectada. Variación del patrón dinámico y
En parte debido a la dificultad de distinguir esto de la posición de reposo de la escápula en el
síndrome de otros tipos de dolor que pueden ocurrir después El tórax se ha denominado discinesia escapular. La discinesia
accidente cerebrovascular (Klit et al., 2009). Pacientes con CPSP (alteración de la) es un término general que refleja la pérdida del
Presentan diversos síntomas sensoriales y control adecuado del movimiento escapular (Kibler 2012). Además
La fisiopatología es poco conocida, pero el aspecto central de influir en la escápula
Se han sugerido desinhibición, desequilibrio de estímulos y Posición y movimientos, alteración muscular escapular.
sensibilización central (Kumar et al 2010). Se sugiere realizar una actividad para contribuir al desarrollo
El dolor de hombro hemipléjico (HSP) puede causar muchas de pinzamiento del manguito rotador y, en consecuencia, a la
de incomodidad y sufrimiento para el individuo. Lindgren y sus desarrollo de dolor de hombro (De Baets et al 2013;
colegas (2007) informaron que, en 327 pacientes con accidente Vasudevan y Browne 2014). Pinzamiento del hombro
cerebrovascular, casi un tercio de los sujetos desarrollaron dolor de Se ha definido como compresión, atrapamiento o irritación mecánica

hombro (Lindgren et al., 2007). La HSP es de las estructuras del manguito rotador y/o

Generalmente se diagnostica cuando el dolor se localiza en la región del o cabeza larga del tendón del bíceps, ya sea debajo

hombro o el brazo afectado , y comienza después de un accidente cerebrovascular.

el arco coracoacromial (subacromial) o entre
La superficie inferior del manguito rotador y la cavidad glenoidea.
(sin relación directa con traumatismo o lesión), y está presente o labrum glenoideo (interno) (Ludewig y Reynolds)
durante el reposo o durante el movimiento activo o pasivo. La
2009). Limitaciones en la rotación ascendente de la escápula y
literatura abunda en informes inconsistentes.
La inclinación posterior durante la elevación del brazo podría reducir
sobre la epidemiología, los factores de riesgo y la etiología.
el espacio subacromial disponible, contribuyendo así a
Sin embargo, la HSP puede estar relacionada con la posición de reposo.
desarrollo o progresión del pinzamiento también
de la escápula y el húmero, y/o movimiento desviado de la escápula
como un entorno más pobre para la cicatrización de los tejidos (Ludewig
o el húmero (Niessen et al 2008).
y Reynolds 2009).
Posición efectiva del hombro, movimiento, estabilidad,
Tensión de los tejidos blandos de los músculos o la estructura
El rendimiento muscular y el control motor son importantes
Restringiendo los movimientos normales de la escápula durante el movimiento del brazo.
dependiente del rendimiento escapular (Kibler 2012).
Los movimientos son otro mecanismo potencial para la PAS.
Además, la posición y la actividad de la escápula son Se cree que la rotación externa humeral es ventajosa para el espacio
Depende de la actividad en el tronco. Por lo tanto, cuando
subacromial, permitiendo una mejor
Abordando el complejo del hombro hemipléjico, el
 La primera área a evaluar es la alineación y la actividad del 1994) y la reducción de la rotación externa del hombro se han
Machine Translated by Google
tronco. Si los músculos del tronco no trabajan para asegurar la relacionado con el pinzamiento subacromial. Además, el
alineación óptima del tronco, la posición de las escápulas en el músculo pectoral menor, gracias a sus inserciones desde la
tórax se verá comprometida (De Baets et al., 2013). El apófisis coracoides hasta las costillas superiores, es capaz de
movimiento acoplado y coordinado entre la escápula y el producir rotación interna, rotación descendente e inclinación
húmero, el llamado ritmo escapulohumeral (SHR), permite la anterior de la escápula. Por lo tanto, una tensión excesiva,
alineación glenohumeral para maximizar la estabilidad articular activa o pasiva, en este músculo puede impedir el movimiento
y, por lo tanto, para un movimiento eficiente del brazo (Kibler, escapular normal que debería ocurrir durante la elevación del
2012). Se necesita un SHR preciso para preservar el espacio brazo (Ludewig y Reynolds, 2009).
suprahumeral y evitar el pinzamiento del tejido blando durante
la abducción y la flexión anterior del brazo. El acoplamiento Los músculos que actúan sobre la articulación glenohumeral
adecuado del húmero y la escápula incluye la rotación como estabilizadores dinámicos son principalmente el deltoides
ascendente y la inclinación posterior de la escápula, así como y los músculos del manguito rotador . La debilidad del deltoides
la rotación externa del húmero (Braman et al., 2009), lo cual es aumenta la tensión sobre los músculos del manguito rotador ,
importante durante los movimientos activos y pasivos del brazo. especialmente sobre el tendón supraespinoso, donde una
La estabilización de la escápula se realiza mediante la sobrecarga prolongada puede provocar fatiga mecánica, pérdida
musculatura escapulotorácica, aproximándola al tórax. Músculos de elasticidad y, eventualmente, un posible desgarro del tendón
como el trapecio, el elevador de la escápula, los romboides (Yi et al., 2013).
menor y mayor, y el serrato anterior son responsables de La HSP impide la rehabilitación y también puede interferir
mantener la posición de la escápula en el tórax. Si la fuerza de con el equilibrio, la marcha, los traslados, las actividades de
estos músculos disminuye, la posición de la autocuidado y la calidad de vida (Turner­Stokes y Jackson 2002).

El síndrome de dolor regional complejo 1 (SDRC1) (Pertol­

di y Di Benedetto 2005) es el término más reciente utilizado

3.2 Evaluación de fisioterapia 189

Al referirse al síndrome hombro­mano (SHS) o a la distrofia Si el paciente tiene rigidez o hinchazón en la pierna o
simpática refleja , estos trastornos son más comunes en las el muslo, combinada con dolor o sensibilidad, o si el
extremidades y se caracterizan por dolor, trastornos del dolor aumenta cuando el pie está en dorsiflexión y el dedo
movimiento activo y pasivo, regulación anormal del flujo gordo extendido (signo de Homan), se debe examinar al
sanguíneo y la sudoración, edema de la piel y el tejido paciente para detectar una posible trombosis venosa profunda.
subcutáneo, y cambios tróficos en la piel, los órganos cutáneos
y el tejido subcutáneo.
Calidad de la
Esta afección no es exclusiva de pacientes con ictus y también
piel. Puede haber cambios en la piel debido a la inactividad, la
se asocia con dolor de miembro fantasma. Es frecuente en
inmovilización y la disminución de la circulación. La inactividad
pacientes con traumatismo craneoencefálico, lesión medular
puede provocar engrosamiento y endurecimiento de la piel, lo
(LME) e incluso lesiones leves en las extremidades. En una
que puede causar mayor inmovilidad en la zona afectada. Una
revisión sistemática de Geurts et al. (2000), se describen tanto
mano que no se usa se reseca con el aumento del grosor de la
el SHS como el edema de mano posterior a un ictus. Geurts et
piel, ya que la piel muerta no se desprende durante el uso.
al. llegaron a las siguientes conclusiones: •
El hombro se ve afectado solo en la mitad de los casos.

con hinchazón dolorosa de la muñeca y la mano, lo

que sugiere un síndrome muñeca­mano. Síntomas generales: Son
• El edema de la mano no es linfedema. • El más comunes en la LME, especialmente en la LME completa.
SHS suele coincidir con un aumento del flujo sanguíneo Los síntomas pueden variar en intensidad y características.
arterial. personaje:

• El traumatismo provoca inflamación articular aséptica en • Sudoración superior al nivel del

SHS. trauma. • Aumento del ritmo

• Ningún tratamiento específico ha demostrado ser ventajoso cardíaco. •

sobre otros métodos físicos para reducir el edema de Dolores de cabeza. • Aumento de
la mano. • Los la presión arterial. • Piel enrojecida.
corticosteroides orales son el tratamiento más eficaz para el
SHS. ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
En la experiencia del autor, cuidadoso pero persistente.
MachineLaTranslated
movilización combinada
by Google con la corrección de la alineación y la
la evaluación continua del paciente.
estimulación sensorial puede mejorar este problema.

Función autonómica Razonamiento clínico

Una lesión del SNC puede causar una alteración de la función El razonamiento clínico es el proceso de toma de decisiones que
autonómica, tanto a nivel local como general. Muchos pacientes interviene en el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de
con disfunción del SNC presentan cambios locales que pueden los pacientes (Edwards et al., 2004). Es fundamental en todo el
deberse a disfunciones en la regulación central o a la inactividad y proceso de evaluación, intervención y valoración. El razonamiento
la inmovilidad. La alteración de la función autonómica a menudo clínico se ha definido como el «pensamiento y la toma de decisiones
se manifiesta como un problema más distal, en las manos o los asociados a la práctica clínica que permiten a los terapeutas tomar
pies: • Circulación alterada: El color las medidas más adecuadas para cada paciente».
de la piel es más azulado.

Los Rojizo
cambioso pálido. •
de temperatura se deben a los cambios en La historia clínica, la observación y el manejo constituyen la
base del proceso de razonamiento clínico, así como la competencia
la circulación: la extremidad está fría al tacto. Si el paciente específica y general del terapeuta y la información obtenida de
tiene una infección, como vasculitis, la zona estará más otros. La actividad y la participación se evalúan en combinación
caliente y más roja. • Se observa y palpa la con la capacidad de resolución de problemas del paciente y su
hinchazón, que es bastante... comportamiento motor en relación con las tareas y el entorno: •
Es común en la mano o el pie de un paciente que ha sufrido Recursos y restricciones en la participación.
un accidente cerebrovascular o esclerosis múltiple. Si es • Recursos y limitaciones de la actividad. • Desviaciones o
crónica, puede causar más problemas circulatorios, de pérdida de funciones y estructuras.
movimiento o relacionados con el dolor. Si hay una generalizada

190 3 Evaluación

del cuerpo como resultado directo de la neurología formula un problema principal o hipótesis basado en la

lesiones
Las o comocompensatorias
estrategias consecuencia de las lesiones.
aprendidas rápidamente Los datos recopilados,
expresados las relaciones
por el paciente; causales yde
es la interpretación loslaproblemas
información
pueden ser difíciles de separar de las deficiencias directas. recopilada. Esto conduce a la formulación de objetivos, las
Estas estrategias pueden conducir a desviaciones intervenciones y su evaluación (Fig. 3.5). El razonamiento clínico
adicionales. En este contexto, las desviaciones de las requiere la capacidad de analizar la interacción entre las diversas
funciones y estructuras corporales se relacionan con dimensiones de la CIF.
aquellos problemas que alteran las condiciones del
paciente para el control normal del movimiento humano. Se requiere del terapeuta lo siguiente:
• Comprender las necesidades y expectativas del
• Los cambios en el tono influirán en la capacidad del paciente paciente. •
para permanecer erguido e interactuar con la gravedad, y Obtener una idea de los recursos y limitaciones del paciente en los
pueden causar desalineación o alteraciones en la longitud tres dominios de la CIF. • Formular hipótesis
muscular, la flexibilidad y elasticidad muscular, el rango de sobre los factores que
movimiento, cambios en los músculos no contráctiles. parecen ser los más importantes y limitantes para el

Los tejidos y la capacidad de variar la actividad excéntrica y Nivel de actividad, capacidad de movimiento y estilo de
concéntrica. • Los cambios movimiento del paciente. •
en la inervación recíproca pueden alterar la interacción muscular entre Definir objetivos, tanto a corto como a largo plazo, preferiblemente
agonistas, antagonistas y sinergistas, así como la secuencia en colaboración con el paciente. • Elegir
de reclutamiento de las unidades motoras y la interacción intervenciones terapéuticas: herramientas. • Evaluar
entre estabilidad y movilidad en el movimiento. • Los cambios en las intervenciones terapéuticas y desarrollar hipótesis
los patrones de movimiento y su capacidad de variar según el adicionales. ¿Es la hipótesis adecuada? Se evalúan los
objetivo alteran resultados aquí y ahora y a largo plazo.
la secuencia de activación muscular y alteran la alineación y,
por lo tanto, las relaciones de trabajo de los músculos.
El objetivo de la evaluación
Machine Los problemas by
Translated conGoogle
las estructuras y funciones corporales provocan • Crear una hipótesis sobre el potencial del paciente. •
una reducción del equilibrio y el movimiento, e influyen en la Crear
capacidad del paciente para desplazarse y realizar actividades hipótesis de por qué el paciente se mueve como
cotidianas (Fig. 3.4). Por lo tanto, el conocimiento específico del Él lo hace.
terapeuta sobre el movimiento y su análisis son herramientas ¿Qué puede hacer el paciente? ¿Con qué recursos cuenta?
importantes en la evaluación y el tratamiento, así como para que Si la función falla o hay ausencia de ella, surge la pregunta: ¿Por
el proceso de razonamiento clínico mejore la capacidad del qué? ¿ Por qué no? • ¿Se debe a problemas de equilibrio o
paciente para actuar e interactuar; una comprensión profunda movimiento? • ¿Se debe a una disfunción somatosensorial
del movimiento humano es crucial para el proceso de o perceptiva? • ¿Existen problemas cognitivos?
razonamiento clínico (Raine et al., 2009).
Una evaluación precisa es fundamental e inseparable del
proceso de razonamiento clínico (Raine et al., 2009). El
razonamiento clínico se basa en los conocimientos y la Causas basadas en el equilibrio o
experiencia general y específica del terapeuta, tanto profesionales
Problemas de movimiento
como personales. El razonamiento clínico es el proceso mental
mediante el cual se toman decisiones, basado en la capacidad de • ¿Qué actividad neuromuscular se recluta y qué no en diferentes
identificar indicios críticos del proceso de evaluación utilizando situaciones? • ¿ Falta o no cambia la actividad
conocimientos teóricos y profesionales, así como la experiencia que normalmente debería cambiar entre diferentes actividades?
vital. El terapeuta debe evaluar todos los hallazgos de la • ¿El tono es bajo porque el paciente usa com­
entrevista, la observación y el manejo para obtener una visión
global del paciente. El razonamiento clínico es un proceso de ¿Estrategias compensatorias en otras zonas y por tanto
resolución de problemas mediante el cual el terapeuta... no permite un reclutamiento eficiente de la actividad muscular?

3.2 Evaluación de fisioterapia 191

Fig. 3.4 Consecuencias de una lesión

en el sistema nervioso central.
lesión neurológica

Alteraciones Alteraciones en el tono

Estructuras y Inervación recíproca alterada
funciones corporales
Alterado Patrones alterados patrones de movimiento movimiento

Saldo reducido
Selectividad reducida del movimiento

Actividades

Capacidad reducida para transferirse

Restricciones a las actividades diarias
Restricciones a las actividades instrumentales (por
ejemplo, ir de compras, cocinar)

Espontaneidad limitada
Opciones limitadas

Participación

Participación limitada en comparación con antes

• ¿Existen problemas sensoriomotores primarios o una La experiencia clínica sugiere que las disfunciones del equilibrio
combinación de éstos y estrategias compensatorias pueden ser causadas por cambios en el tono (más o menos de lo
inadecuadas? normal), control del movimiento reducido o alterado y
Machine• Translated
¿El paciente muestra una reducción de la postura?
by Google interacción entre segmentos y/o dis­perceptuales

¿Control y equilibrio? Función. El equilibrio es una de las funciones más automáticas

Generalmente, los sistemas somatosensorial, vestibular y visual del movimiento humano. Si el equilibrio se ve afectado, el
tienen papeles importantes en el control postural y la orientación. terapeuta debe elegir intervenciones (funciones, actividades,
secuencias posturales, manipulación, etc.) que mejoren el
¿Existen disfunciones directas o indirectas en alguno de equilibrio y el movimiento a un nivel más automático. •
estos sistemas? En el ictus, los núcleos vestibulares rara vez se ¿Tiene el paciente algún control selectivo en brazos o piernas?
ven afectados directamente; el infarto o la hemorragia son poco
frecuentes a este nivel del tronco encefálico; además, los El control selectivo se entiende como el movimiento controlado y
núcleos vestibulares no están bajo control cortical directo. Una coordinado de una parte del cuerpo o una articulación, basado
reducción en la capacidad de movimiento del paciente puede en la estabilidad postural. ¿Hay algún signo de movimiento en los
provocar una alteración de la información somatosensorial del dedos de las manos o de los pies? Si no, ¿por qué?
sistema vestibular, y los núcleos vestibulares pueden volverse disfuncionales.
¿Podría ser que los componentes posturales no estén activados,
Los problemas visuales son frecuentes en muchas afecciones impidiendo así la estabilidad y la interacción selectiva entre
neurológicas, como el nistagmo, la hemianopsia y otros déficits áreas clave? ¿Existe una verdadera paresia?
del campo
visual , así como la negligencia o la falta de atención visual. ¿Y, poralolatanto, una activación neuronal gravemente
Todos estos pueden afectar el control postural del paciente. • debido propia lesión? Con una paresia verdadera,reducida
¿Presenta especialmente distal, el sistema corticoespinal se vería
el paciente un tono postural reducido o áreas de reacciones parcialmente dañado en diversos grados. Los sistemas corticales
asociadas que causan una reducción del control postural son los sistemas de mayor activación voluntaria (menos
y el equilibrio? De ser así, los sistemas corticorreticuloespinal automáticos) en el control del movimiento humano. Una mayor
y corticorrubroespinal podrían presentar disfunción. Estos demanda de atención selectiva, combinada con la activación
sistemas son parcialmente responsables del tono voluntaria, puede ser apropiada cuando el movimiento selectivo
postural y la estabilidad proximal. se ve afectado principalmente.

192 3 Evaluación

¿Debería? ¿Se recluta adecuadamente la actividad extensora?

La competencia de
del la
terapeuta; terapeuta;

conocimientos y experiencia en general y específicamente ¿Al apoyar el talón y durante la postura? ¿Se produce un alargamiento
excéntrico de los flexores y aductores de la cadera para permitir la
estabilidad de la cadera y la pelvis?
Historia
Si la extensión de cadera no se recluta adecuadamente, el
terapeuta debe facilitar o fortalecer esta actividad. Lennon
Actividad
(2001) demostró, mediante dos casos clínicos, que la fisioterapia
postictus puede lograr la recuperación de patrones de
Estructuras/funciones corporales
movimiento más normales para la marcha y la capacidad
funcional.
Análisis del movimiento
Hesse et al (1998) demostraron un patrón de marcha más
equilibrado con facilitación de acuerdo con el Concepto Bobath
Hipótesis de
durante la intervención terapéutica.
relaciones de relación causal
La facilitación mejora un reclutamiento más óptimo (dominio
corporal) durante la actividad funcional (actividad
Intervenciones de tratamiento
dominio). Brock y colegas (2011) demostraron en su estudio
piloto que, para pacientes con accidente cerebrovascular
moderado a grave, las intervenciones basadas en el Concepto
Evaluar las intervenciones
Evaluación Bobath junto con la práctica de tareas pueden ser más
del progreso y mediante la evaluación
continua de la beneficiosas que la práctica de tareas estructurada sola para
tratamiento
respuesta del paciente. mejorar la velocidad de la marcha.
Si la musculatura flexora no se alarga excéntricamente para
permitir la extensión de la cadera, el terapeuta debe movilizar y
facilitar el control excéntrico (dominio corporal) y exigir a los
Hipótesis apropiada
extensores de la cadera (hacerlo necesario, dejar que suceda)
Hipótesis no durante la actividad (ver Capítulo 2, Manejo).
apropiada
Machine Fig.
Translated by Google
3.5 Evaluación y razonamiento clínico. Componente importante en todas las transferencias (dominio de
actividad). La actividad neuromuscular en la interacción entre la
Ejemplos cintura escapular, el brazo y el tronco debe variar según la actividad
Algunos pacientes tienen un problema de hiperextensión de a realizar (dominio corporal). Si la cintura escapular está fija, por
la rodilla más afectada durante la carga de la pierna. Esto ejemplo, en elevación, el tronco del mismo lado se mantiene
puede deberse a varios factores: • elongado y no puede acortarse para lograr estabilidad o transferencia
Descoordinación entre agonistas y antagonistas alrededor de peso. El terapeuta debe plantear la hipótesis de por qué la cintura
de la rodilla o interacción reducida entre la cadera/pelvis escapular se mantiene elevada: • ¿Hay una menor estabilidad en el
y el tobillo/pie como resultado directo de la lesión tórax o entre el tórax y la escápula? ¿Por qué? • ¿La
(dominio corporal). • inestabilidad se debe a una reducción de los intercostales?
Reacción exagerada debido a la hipersensibilidad a la
información sensorial/propioceptiva (estiramiento o
hipersensibilidad cutánea) cuando el pie toca el suelo actividad (dominio corporal)?
para soportar • ¿El tono es demasiado bajo o demasiado alto y causa
peso (dominio corporal). • Como consecuencia de que el desalineaciones y mala coordinación (dominio corporal)? •
paciente "endurece" la rodilla para poder estar de pie y ¿Está reducida la actividad distal (dominio corporal) y
caminar (dominio de actividad), es decir, una estrategia compensatoria.
¿Qué provoca que el paciente intente mover el brazo desde
el hombro para estar activo y orientado a la tarea (dominio de
La actividad neuromuscular en la región de la cadera debería variar actividad)?
en las diferentes fases de la postura y el balanceo. ¿Varía la Las hipótesis sobre causa y efecto conducen a objetivos
actividad neuromuscular del paciente a medida que...? de tratamiento y posibles intervenciones.

3.2 Evaluación de fisioterapia 193

El tratamiento variará según el paciente. Muchos pacientes tienen una buena conciencia corporal y pueden

La hipótesis es la más probable y la evaluación continua de la Percibir y verbalizar relaciones causales. Estas hipótesis suelen ser
respuesta del paciente al tratamiento. correctas, y el terapeuta debe explorarlas en la evaluación y el
mento. tratamiento.
• ¿De qué manera compensa el paciente?
¿Por qué?
Causas basadas en somatosensoriales o
• ¿Qué componentes del movimiento le faltan y que lo impulsan
Disfunciones perceptivas
a compensar de la manera en que lo hace?
La información sensorial llega a la médula espinal y se modifica e
• ¿Parece asustado o inseguro? El paciente integra hasta cierto punto a este nivel. En caso de ictus, existe una
necesita sentirse seguro para explorar sus propias habilidades pequeña probabilidad de que el paciente experimente déficits
de movimiento con estrategias menos compensatorias. sensoriales a este nivel.
Las estrategias compensatorias del paciente cambian según las La médula espinal "siente" incluso si el paciente no lo hace
diferentes actividades que intenta realizar, mientras que el problema cognitivamente. La pérdida sensorial en el ictus se debe a lesiones
principal será un en las vías o estructuras ascendentes (p. ej.,

Componente disfuncional (o más de uno) en todo el proceso. Si el Cápsula interna, tálamo o corteza). La disminución de la
paciente se mueve mejor con menor compensación tras la sensibilidad puede deberse a un desuso aprendido o a lesiones
intervención, la hipótesis se refuerza. • ¿Dónde y por qué se en los sistemas perceptivos que provocan falta de atención o
presentan reacciones asociadas? descuido del lado más afectado. En la esclerosis múltiple, la
información puede verse alterada a nivel de la médula espinal,
¿En qué situaciones ocurren? ¿Al intentar mantener el equilibrio o así como en otras áreas del SNC.
mover los brazos o las piernas?
¿Cómo es el control postural de la paciente? ¿Cuánto esfuerzo Puede ser difícil diferenciar entre pérdida sensorial y percepción
realiza simplemente para permanecer en su sitio? sensorial reducida. El tratamiento dirigido a aumentar la atención y
Dos aspectos parecen especialmente importantes a la hora de la sensibilidad del paciente mediante una mejor movilidad puede
evaluar y tratar a pacientes que presentan reacciones asociadas: revelar algunas respuestas; si la sensibilidad del paciente en la
parte del cuerpo mejora
 . nayze an ormuae ypoeses como oe ,
Machine Translated by Google
Razón por la cual: más a una percepción sensorial reducida que a una verdadera
­ ¿Las reacciones asociadas parecen ser una re­ Pérdida sensorial. La falta de uso aprendida puede mejorarse mediante
¿Respuesta a las demandas de equilibrio? La razón puede ser Terapia específica así como activación de la extremidad en todos
entonces se reducirá el control postural. contextos funcionales. La disfunción perceptiva se observa en
(Reducción de la interacción entre la estabilidad y la mayoría de las AVD; el paciente puede mostrar una atención reducida
movilidad entre áreas clave; reducida en relación con su propio cuerpo y con su entorno. Es
estabilidad más específicamente relacionada con la cadera/ Es importante desarrollar una buena relación de trabajo con
zona pélvica o el tronco; estabilidad reducida Otros profesionales de la salud deben evaluar estas disfunciones y
y control del equilibrio distalmente y por lo tanto elaborar un plan de intervención interdisciplinaria. Se debe estimular la
(estrategia ineficiente para el tobillo). atención del paciente y
­ ¿Las reacciones asociadas parecen estar relacionadas? exigido en todas las actividades.
¿Al movimiento de las extremidades? ¿Cuál es la El equilibrio y el movimiento requieren la capacidad de percibir
¿Calidad de la capacidad de movimiento del paciente, dónde se encuentran las diferentes partes del cuerpo en relación
secuencia de reclutamiento, selectividad, variación? entre sí y con el medio ambiente. Si el paciente
Florida

¿Se reduce
¿Aumentan el ritmo, la asociadas
las reacciones iniciación ocon
la fuerza?
el esfuerzo? ¿Por qué tiene disfunción
percepción de laperceptiva,
línea mediaesto puede
y, por en interactuar y influir en su
lo tanto,
el paciente aumenta su esfuerzo? equilibrio. Tratamiento dirigido a orientar al paciente hacia
¿En situaciones que normalmente no son extenuantes? Su propio cuerpo mejora la interacción y la coordinación entre los
2. ¿Muestra el paciente algún control sobre sus as­ segmentos corporales, lo que puede llevar a
¿Reacciones asociadas? ¿Es consciente de ellas y...? El paciente debe estar más orientado hacia su propio cuerpo en el
¿Ella misma plantea la hipótesis de por qué suceden? ambiente.

194 3 Evaluación

Observación
Causas basadas en déficits cognitivos
y ff
¿Entiende el paciente lo que hace o lo que se le pide que haga? ¿Qué • Sissel mira a su derecha (más una lado proyectado), el
peso se transfiere hacia su derecha y se agacha para encontrar el
hay de su audición? ¿Es afásico? ¿Está deprimido o no es crítico?
Mecanismo de liberación del reposapiés. Ella se agarra.
¿Muestra introspección y es capaz de resolver problemas en
de él y ajusta su agarre. Levanta su pierna derecha del
situaciones nuevas?
reposapiés, con un poco de ayuda de su brazo izquierdo. Ella
¿Se concentró y se concentró? ¿Hay deficiencias?
Luego quita el reposapiés derecho.
¿que pueda tener consecuencias para su capacidad funcional?
Razonamiento clínico
Las respuestas a todas estas preguntas son fundamentalmente
• Función cognitiva: Sissel recuerda la instrucción. Está atenta a su
hipótesis, ya que orientan el tratamiento y la elección de intervenciones
derecha, se da cuenta de dónde está la
relacionadas con el problema de movimiento del paciente.
El mecanismo de liberación del reposapiés está integrado
La información y el problema resuelven cómo eliminarlo.
La elección del tratamiento sigue un proceso de evaluación clínica. El reposapiés. Está concentrada y enfocada en
razonamiento. Observación y análisis del movimiento en la tarea. De esta manera, Sissel demuestra que ella
Las actividades forman la base de las hipótesis de las cuales entiende, recuerda y resuelve la tarea. Su

¿Qué sistemas parecen estar más afectados y cuáles parecen La capacidad cognitiva es buena en este contexto.
más intactos?
• Función perceptiva: Demuestra una adecuada
función perceptiva a través de su atención a su
El lado más afectado. Recibe, percibe e integra información de su
Ejemplo clínico 1 parte del cuerpo más afectada.
adecuadamente para esta situación.
Se le pide al paciente Sissel que retire los reposapiés de la silla de
• Sensación: Probablemente su sensación sea buena, porque
ruedas (Fig. 3.6).
Ella es capaz de ajustar su agarre en el mecanismo de liberación.
Machine Translated by Google

a b

Fig. 3.6 (a, b) Ejemplo clínico 1.

3.3 Medidas de resultados 195

anismo incluso si no se inclina lo suficiente como para • Está dominada por la flexión. ¿Son los pectorales y dorsales?

• Equilibrio: el equilibrio de Sissel ¿Se reclutaron los músculos simus dorsi excesivamente o
puede verse reducido porque usa su brazo izquierdo para buscar demasiado pronto para compensar la reducción del control del
apoyo en su muslo derecho y no gira su cuerpo lo suficiente tronco? ¿Se fijan los flexores superficiales del cuello para evitar
como para hacer contacto visual con el mecanismo de liberación. caídas? ¿Estas estrategias compensatorias le impiden reclutar
una actividad más adecuada?
El terapeuta necesita percibir y comprender las diferencias en la
calidad del movimiento y evaluar por qué ocurren estas diferencias
para formular hipótesis sobre las relaciones causales. El
Ejemplo clínico 2 razonamiento clínico se aplica al tratamiento, que es evaluado
Sissel alcanza un pañuelo con su brazo menos afectado (Fig. 3.7). continuamente por el terapeuta. El terapeuta debe evaluar los
problemas físicos y neuropsicológicos y determinar cómo se
Observación: afectan mutuamente. Con frecuencia se presentan combinaciones

La postura de Sissel es flexionada tanto en el tronco como en de disfunciones. El terapeuta...

la cabeza y el cuello. Parece como si el movimiento del brazo

le tirara hacia abajo. necesita analizar e interpretar los datos para informar o solicitar
Razonamiento clínico exámenes y tratamientos complementarios por parte del médico,

• ¿Por qué el tronco y la cabeza/cuello se mantienen en flexión al logopeda, neuropsicólogo u otros según sea necesario.

extender el brazo hacia adelante (dominio de actividad)? La

reducción del control del tronco afecta la capacidad de coordinar La evaluación y el tratamiento se integran en un proceso continuo.

el desplazamiento hacia adelante del tronco y la cabeza con la proceso oso.

activación del brazo. La interacción anticipatoria entre la

orientación y la estabilidad de los segmentos del tronco y la
función del brazo parece estar reducida (dominio corporal).
3.3 Medidas de resultados

El uso de resultados formales, validados y confiables

Machine Translated by Google Las medidas para documentar los cambios en la rehabilitación
neurológica son necesarias y cada vez más demandadas. La
mayoría de estas medidas evalúan la actividad del paciente, y
pocas se centran en la evaluación de las deficiencias y cómo estas
pueden afectar su función. La mayoría de los centros de rehabilitación
y hospitales han elegido algunas medidas de resultados que
prefieren en su contexto laboral. Los terapeutas deben decidir qué
herramientas de medición utilizar. Se deben considerar las
propiedades de medición: fiabilidad, validez y capacidad de
respuesta. • Fiabilidad: ¿Se puede confiar en los resultados? •
Validez: ¿El instrumento mide lo que se
supone que debe medir?

• Capacidad de respuesta: ¿el instrumento detecta?

¿Cambios en el rendimiento?
La descripción detallada de las medidas de resultados está más
allá del alcance de este libro, y sólo se mencionan unas pocas
medidas específicas.

Medidas: Dominio corporal

• La Escala de deterioro del tronco (TIS) fue desarrollada

Fig. 3.7 Ejemplo clínico 2. originalmente por Verheyden et al (2004) y fue

196 3 Evaluación

desarrollado más detalladamente por Gjelsvik et al (2012) y velocidad, longitud del paso, postura simple y doble

Escala de Deterioro del Tronco, Versión Noruega Modificada Fases). Se recomienda que la persona camine a diferentes
(TIS­modNV) (también disponible en inglés) (Gjelsvik et al., velocidades (lo más lento posible, un poco más rápido,
2012). Esta escala mide la cantidad y la calidad de la velocidad normal preferida, más rápido de lo normal y lo
estabilidad y el movimiento del tronco en sedestación, y se más rápido posible) para obtener una imagen fiable de su
utiliza para evaluar la función del tronco en dos dominios capacidad de marcha y compararla con los cambios a lo
principales: equilibrio dinámico en sedestación y coordinación, largo del tiempo. Mediante interpolación, se puede calcular
con una puntuación de 0 a 16 (máximo 16). Los estudios una estimación puntual para cada variable a una velocidad
indican que la disfunción en el control del tronco es un normalizada representativa de ese sujeto. De este modo, se
problema significativo tras un accidente cerebrovascular, pueden realizar comparaciones entre las pruebas sin el efecto
un traumatismo craneoencefálico, la esclerosis múltiple y la de confusión de la velocidad de marcha (Moe­Nilssen, 1998).
enfermedad de Parkinson (Verheyden et al., 2006; Verheyden
et al., 2007; Verheyden et al., 2005). Los resultados del GAITRite han demostrado una fuerte
Verheyden et al. (2005) y Hsieh et al. (2002) citan estudios confiabilidad test­retest y validez concurrente para adultos
que demuestran una actividad muscular del tronco deteriorada sanos (Bilney et al 2003).

y una correlación entre la musculatura parética del tronco

y las limitaciones en las actividades cotidianas en pacientes
con ictus. El control postural y del tronco es un predictor Medidas de actividad
significativo de la recuperación motora y funcional tras un
ictus. Varios autores recomiendan intervenciones dirigidas • Escala de evaluación postural para el accidente cerebrovascular
a mejorar el control del tronco en pacientes con ictus
Pacientes (PASS) (Benaim et al., 1999) ha sido validado
(Cabanas­Valdés et al., 2013; Hacmon et al., 2012; Jandt et para pacientes con ictus. Consta de dos dominios
al., 2011; Karatas et al., 2004; Reisman y Scholz, 2006; Ryer­ principales: (1) mantener la postura al sentarse sin
son et al., 2008; Winzeler­Merçay y Mudie, 2002). • Evaluación apoyo, sentarse con apoyo, estar de pie sin apoyo, estar
Visual de la Marcha de Rivermead (RVGA). de pie sobre la pierna parética y estar de pie sobre la pierna
no parética; y (2) cambiar la postura mediante siete
(Lord et al 1998) consta de dos observaciones transferencias, incluyendo...
 de los brazos en las fases de balanceo y apoyo de la marcha, y Giro en decúbito supino, de decúbito supino a sedestación,
Machine Translated by Google
18 observaciones del tronco y las extremidades inferiores: 11
transferencia entre sedestación y bipedestación, y movilidad
observaciones durante la fase de apoyo y 7 durante la fase de en bipedestación. Estos diferentes elementos se miden en una
balanceo de la marcha. Se utiliza una escala de cuatro puntos escala de cuatro puntos (0­3). Casi el 40 % de los pacientes con
para cuantificar el grado de anormalidad de cada componente. ictus evaluados en el estudio de Benaim et al. (1999) obtuvieron
Se calcula una puntuación global sumando el número total de una puntuación de 36/36 el día 90 después del ictus.
puntuaciones, que van de 0 (marcha normal) a 59 (marcha muy Por lo tanto, se recomienda agregar elementos más difíciles.
anormal). La RVGA puede utilizarse para medir la evolución a lo
largo del tiempo en pacientes con enfermedades neurológicas y • La Escala de equilibrio de Berg (BBS) (Berg et al 1992; Finch
es sensible al deterioro de la marcha (Lord et al., 1998). Se et al 2002) consta de 14 subpruebas estandarizadas
observa una fiabilidad y validez razonables (Lord et al., 1998). calificadas en escalas de cinco puntos (0 a 4), con una
Nuestra experiencia clínica sugiere que el terapeuta necesita puntuación máxima (mejor) de 56 (Berg et al 1992).
tiempo para aprender esto. Se ha demostrado la fiabilidad y validez en personas mayores
(Berg et al 1989; Berg et al 1992; Berg et al 1995), y puntuaciones
inferiores a 45 pueden indicar

Prueba, y que es valioso evaluar la confiabilidad entre Mayor riesgo de caídas en personas mayores (Bogle Thorbahn
evaluadores entre colegas para asegurar que estén de acuerdo y Newton, 1996). Una revisión sistemática reciente concluyó que
en cómo evaluar los diferentes ítems para su puntuación. En la Escala de Barrido de Barrido (BBS) por sí sola no era útil para
una situación de prueba, el paciente debe poder caminar durante predecir caídas en adultos mayores con o sin patologías (Neuls et
10 minutos, pero puede tomar descansos más cortos. • GAITRite es al., 2011).
una colchoneta (5 m de La prueba ha demostrado ser fiable, válida y sensible al cambio
largo) conectada a un puerto... en pacientes con ictus (Mao et al., 2002; Blum y Korner­Bitensky,
Herramienta de software capaz de medir automatizadamente
2008). Sin embargo, la BBS tiene efectos suelo y techo , por lo
diferentes parámetros de la marcha que se registran cuando las que puede no detectar cambios significativos cuando se utiliza para
personas caminan sobre la alfombra (por ejemplo, la marcha máxima).

3.3 Medidas de resultados 197

evaluar a pacientes con deterioro grave del equilibrio • Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo y Richardson)

mento o aquellos que tienen un deterioro leve (Blum y Korner­ 1991; Finch et al., 2002) se diseñó originalmente como una
Bitensky 2008). prueba de detección del riesgo de caídas en personas mayores
• La prueba cronometrada de postura sobre una sola pierna, o prueba de una sola pierna frágiles y se ha utilizado ampliamente en personas con
La prueba de postura (SLS) mide, en segundos, la capacidad del afecciones neurológicas. Se mide el tiempo transcurrido desde
paciente para mantenerse en pie sobre una pierna sin caerse. No que el paciente se levanta de un sillón estándar, camina 3 m, se
se han determinado los valores normales, pero la prueba parece da la vuelta, regresa al sillón y se sienta de nuevo. Se ha
ser relevante para demostrar problemas en actividades donde es comprobado que la prueba es fiable, válida y sensible a los
necesaria una postura sobre una pierna (marcha, escaleras, girar cambios a lo largo del tiempo en personas mayores (Barry et al.,
estando de pie y vestirse). En la literatura se describen muchas 2014), así como en pacientes con accidente cerebrovascular
maneras diferentes de realizar esta prueba; no está estandarizada (Persson et al., 2014).
(p. ej., con o sin zapatos, con los ojos abiertos o cerrados, etc.). Se ha demostrado que la prueba TUG es válida e identifica el
Por lo tanto, es necesario estandarizarla para el individuo riesgo de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad,
o el entorno clínico en el que se utiliza. Su validez ha sido así como en pacientes con ictus (Persson et al., 2011). Se
demostrada por su relación con otras variables importantes, como asume que los pacientes que realizan la prueba en menos de 20 s

el rendimiento de la marcha (Ringsberg et al., 1998) y el estado de tienen movilidad independiente. • La caminata cronometrada de
caída (Vellas et al., 1997). Varios autores han sugerido un límite 10 m (10mTW) y la caminata cronometrada de 5 m (5mTW) se utilizan
superior de 10 segundos como criterio estándar para los para medir la velocidad de la marcha; sin embargo, la 10mTW
tiempos de SLS (Jacobs et al., 2006; Morris et al., 2000). Por se ha validado con una gama más amplia de condiciones que la
ejemplo, Jacobs y colegas (2006) informaron que un punto de 5mTW y, por lo tanto, es más generalizable (Tyson y Connell,
corte de SLS de alrededor de 10 segundos proporcionó la mejor 2009), y ha demostrado ser una herramienta de medición fiable
sensibilidad y especificidad relacionada con el historial de caídas y válida en pacientes con ictus (Tyson y Connell, 2009).
en la enfermedad de Parkinson.

• La prueba de caminata de seis minutos (6MWT) (Enright 2003) se

utiliza para medir la distancia recorrida cuando se les indica a
los sujetos que caminen lo más rápido posible.
Machine• Translated
El alcance funcional (FR) (Duncan et al 1990) es un
by Google durante 6 minutos (Lord y Menz, 2002). Se deben usar
Prueba de equilibrio que parece tener una fuerte correlación frases estandarizadas para indicar al paciente que evite el
con las actividades de la vida diaria (AVD). La persona efecto del estímulo y el entusiasmo, que puede marcar
se pone de pie y extiende un brazo hacia adelante con una una diferencia de hasta un 30 % en la prueba 6MWT
flexión de 90° a la altura del hombro, sin cambiar su (Enright, 2003). En personas mayores, la prueba 6MWT
base de apoyo. Se marca en la pared, en la punta del parece proporcionar una medida de la movilidad general
dedo del paciente. Luego, se estira hacia adelante lo y el funcionamiento físico en lugar de una medida
más que puede sin caerse. Se marca de nuevo y se específica de la aptitud cardiovascular (Lord y Menz,
mide la diferencia entre ambas en pulgadas. La prueba 2002). Se cree que la prueba 6MWT refleja mejor el
debe repetirse tres veces y se calcula la mediana. La rendimiento en las AVD que otras pruebas de caminata
distancia medida demuestra un riesgo relativo de caída: cronometradas de menor duración (Solway et al., 2001).
­ No dispuesto a intentarlo: 28 veces mayor La diferencia mínimamente clínicamente importante (MCID)
riesgo de caída. para el cambio en la distancia de caminata se define
descendente. como 50 m (Lacasse et al., 1996) y 30 m (Guyatt et
­ 1 a 6 pulgadas (2,5–15 cm): cuatro veces mayor al., 1987).

riesgo de caída.
­ 6 a 10 pulgadas (15–25 cm): dos veces mayor riesgo de
caída. ­ >10 Medidas de autoinforme
pulgadas (25 cm): probabilidad muy baja de caída.
descendente.
Una enfermedad o trastorno neurológico afecta las emociones,
la memoria y el pensamiento, la comunicación y la función de

Medidas de la marcha rol (ICF, participación social), así como la función física. Por lo
tanto, las medidas autoinformadas proporcionan información
La velocidad de caminata (m/s) se calcula a partir de pruebas de caminata adicional sobre el estado clínico, además de la proporcionada
cronometradas.
por las medidas físicas:

198 3 Evaluación

• La Escala de Impacto del Accidente Cerebrovascular (SIS) es una escala psicométrica El paciente debe lograr el objetivo de forma independiente,

Medida de autoinforme robusta y específica para el ictus, Sin embargo, esto no siempre es posible. Establecer objetivos
desarrollada para evaluar diversas dimensiones de la individuales en la práctica de la rehabilitación suele ser un
calidad de vida (Duncan et al., 1999). Consta de ocho desafío y no siempre está tan centrado en el paciente como
dominios (59 ítems en total). La SIS es una medida validada debería, especialmente en personas con deterioro cognitivo o
que permite cuantificar la perspectiva del paciente del lenguaje grave, poca introspección o bajo estado de
sobre el impacto de su afección (Jenkinson et al., 2013). consciencia.
Las medidas específicas del paciente , como la Escala de
• Escala de calificación del esfuerzo percibido de Borg (RPE) Logro de Objetivos (GAS), son un método para cuantificar el
(Borg 1970; Finch et al 2002) se utiliza para estimar la progreso en los objetivos personales y se utilizan como
experiencia de esfuerzo del paciente en una escala herramienta para animar a pacientes y profesionales a
graduada de 15 puntos de 6 (sin esfuerzo) a 20 (esfuerzo participar conjuntamente en el establecimiento de objetivos
máximo) después de estar activo (p. ej., 6MWT). Según con una perspectiva centrada en el paciente. El uso de la GAS
el principio de rango de Borg, un juicio del 50% del depende de la definición de objetivos medibles. Se basa en la
esfuerzo máximo tendría el mismo significado predicción de un resultado esperado, acompañado de dos
perceptual para dos personas, incluso si representara niveles por encima y dos niveles por debajo del resultado
una intensidad de ejercicio absoluta diferente para esperado; creando así una escala de cinco puntos (Ertz­gaard
cada persona (Buckworth y Dishman 2002). Los et al., 2011). Mediante el uso de la GAS, el equipo y el
valores de la escala se correlacionan bien con variables de paciente son conscientes de que, en ocasiones, el logro del
ejercicio como la frecuencia cardíaca, la ventilación, el paciente supera las expectativas, mientras que en otras
%VO2máx y la carga de trabajo (ARCM 1988). • Se ocasiones es inferior al esperado (Bovend'Eerdt et al., 2009).
pueden utilizar escalas La GAS no es una medida de resultado en sí misma, sino una
analógicas visuales (EVA) (Wewers y Lowe 1990) o medida del logro de las expectativas; por lo tanto, no puede
escalas de calificación numérica (NRS) para medir el sustituir a las medidas estandarizadas, pero puede utilizarse
problema de marcha experimentado por el paciente, los junto con ellas para facilitar la interpretación (Turner­Stokes,
problemas de AVD y el dolor. 2011). Para
­
 ,
Machine Translated
cantidad deby Google
problema en una escala de 0 a 100 er se dirige al libro Bobath Concept Theory
mm, donde 0 no es problema y 100 es lo peor y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
problema imaginable (Raine y otros, 2009).

Establecimiento de metas objetivas Diagrama de evaluación

El reconocimiento y la evaluación de los objetivos de tratamiento En el proceso de razonamiento clínico, podría ser útil
Dibujar un diagrama corporal para ilustrar la interacción.
específicos del paciente son importantes en la atención centrada en el cliente.
atención (Stevens et al 2013); la participación activa de los entre los segmentos corporales, la distribución del tono,
pacientes en el establecimiento de objetivos aumenta su motivación, Selectividad y problemas específicos (dolor, alteración de la
participación y satisfacción con respecto a sus sensibilidad, edema, acortamiento muscular). El diagrama
terapia (Baker et al 2001; Hazard et al 2012). Específico , medible, Puede ayudar a brindar una descripción general rápida del sistema sensoriomotor.

alcanzable, realista y con plazos definidos. problemas y ayudar en el proceso de razonamiento clínico.
limitado (SMART) (Monaghan et al 2005) es un valor­ El diagrama no informaría sobre las relaciones causales.

Herramienta multidisciplinar eficaz que involucra activamente a los relaciones o sobre la situación total del paciente, pero resumiría los
pacientes y a sus cuidadores. En un entorno de fisioterapia, hallazgos de la evaluación.
El terapeuta elige un objetivo a corto plazo juntos Podría ser útil hacer dos o tres ilustraciones:
Con el paciente, tras la evaluación y el razonamiento clínico. El Desde la parte posterior, frontal y lateral (Fig. 3.8). Las reacciones
objetivo debe estar relacionado con la tarea y ser relevante. asociadas pueden marcarse en el diagrama del lado más afectado
a los problemas, recursos y necesidades del paciente, y del paciente con ictus.
alcanzable en pocos días. El terapeuta decide el Los símbolos pueden demostrar el grado de aumento de actividad
Requisitos previos para el logro de la meta: calidad, factores compensatoria o fijación. El paciente
ambientales, relevancia para las actividades diarias, compensa en áreas del cuerpo que puede controlar voluntariamente;
y qué tipo de asistencia, si es necesario. Preferiblemente por lo tanto, es posible que sea necesario utilizarlas

3.3 Medidas de resultados 199

bilateralmente. Puede ser apropiado ilustrar la diferencia El número de signos de división indica el grado de

Diferencia entre activación voluntaria y patología Tono reducido en las partes del cuerpo afectadas:
con diferentes colores. • ÷ Tono o estabilidad ligeramente reducidos.
Puede haber una transición gradual entre las reacciones • ÷÷ Paresia moderada.
asociadas y las estrategias compensatorias evocadas y, por lo • ÷÷÷ Parálisis, es decir, no hay tono ni actividad.
tanto, es difícil decidir cuál es cuál. El diagrama da una impresión visual de los problemas
El número de signos más indica el grado de aumento del tono en sensoriomotores del paciente y no refleja
las partes del cuerpo afectadas: una posición o situación. Se puede añadir texto libre a
• + Aumento leve de la actividad. Por lo tanto, variable. Destacar lo siguiente:
en su expresión dependiendo de la actividad • Problema principal del paciente (neurológico primario)
Requisitos: lo que el paciente intenta o está problema/signos negativos).
Se les pide que actúen. En reposo no están presentes. • Estrategias compensatorias del paciente (secundarias
• ++ Actividad moderadamente aumentada. Rápidamente ap­ característica).

padre cuando se requiere equilibrio o movimiento, • Reacciones asociadas/espasticidad del paciente (segundo
fuera del control del paciente. Inicio de patrones estereotípicos características genéticas/signos positivos).

en las reacciones asociadas. • Razonamiento clínico del paciente.

Las estrategias compensatorias varían según la actividad a realizar.
ser realizado.
• +++ Actividad fuertemente incrementada. Las reacciones Evaluación y documentación
asociadas y/o estrategias compensatorias son bastante
La evaluación debe estar documentada y servir
estereotipado incluso si el paciente no es muy activo.
muchos propósitos: documentar la evaluación y
tratamiento dado, para la comunicación entre profesionales, para
evaluar la propia práctica, y para dar
Aumento del tono/reacciones asociadas Información al paciente. La documentación debe
Tono bajo Incluye lo siguiente:
• Evaluación
 Asimetría, relaciones rotacionales
Machine Translated by Google • Razonamiento clínico. •
Dolor Establecimiento de
objetivos: ­ Los propios objetivos del paciente (a corto y largo plazo)
Acortamiento, contracturas
término).
Sensación alterada ­ Objetivos multidisciplinares (corto y largo plazo)
término).
Edema, hinchazón
­ Objetivos específicos de fisioterapia . •
Medidas de resultado, que deben abarcar medidas en los diferentes
Clasificación del
El número
tono: “+” indica
El número el grado de
de “+” dominios de la CIF (dominios corporal y de actividad). Si el

aumento del tono. paciente se encuentra en el hospital o en la unidad de

rehabilitación, es posible que no sea posible establecer más que
objetivos muy generales de participación. • Intervención
terapéutica, tanto

específica de fisioterapia como multidisciplinaria.

• Progresión del tratamiento. •

Evaluación, incluidos los resultados de las pruebas de las medidas
de resultado elegidas.
• Se recomienda tratamiento o controles adicionales.

Conclusión

El fisioterapeuta es el único profesional del equipo multidisciplinar que

Fig. 3.8 Ejemplo de un dibujo que puede ilustrarse con símbolos.
más sabe sobre

200 3 Evaluación

movimiento y por lo tanto es capaz de analizar datos específicos

Resumen
Movimiento en las actividades. Por lo tanto, los fisioterapeutas tienen la
responsabilidad especial de centrarse no solo en el rendimiento del
Evaluar el potencial del paciente es un objetivo importante de la

paciente en las actividades, sino también en cómo las realiza y por qué .
evaluación. Véase la página 178.

Las hipótesis formuladas como resultado del proceso de evaluación se

¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué? Estas son las tres preguntas más
importantes en la evaluación continua del paciente. Véase la página
basan en el razonamiento clínico y consideran al paciente en todas las
189.
áreas de la CIF, aunque la fisioterapia busca específicamente mejorar el
La elección del tratamiento se basa en un proceso de razonamiento
control funcional, postural y del movimiento del paciente. El razonamiento
clínico. La observación y el análisis del movimiento en las
clínico es el vínculo entre la evaluación, el establecimiento de objetivos y
actividades sirven de base para la formulación de hipótesis sobre
las intervenciones, y es un proceso continuo.
qué sistemas parecen estar más afectados y cuáles parecen estar
más intactos. Véase la página 194.
La evaluación y el tratamiento se integran en un proceso continuo.
Véase la página 195.
Machine Translated by Google

201

4
Historias de casos 4.1 Accidente cerebrovascular crónico:
evaluación, tratamiento y valoración . . . . . . . 201 4.2
Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración .
Tratamiento y evaluación . . . . . . . 226

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: En la Tabla 4.1 se resumen los problemas de HS

según la Clasificación Internacional de Función,
evaluación, tratamiento y valoración
Discapacidad y Salud (CIF).

Historia social y actividades Postura inicial sentada

La evaluación inicial de HS incluyó la siguiente
HS es un gerente de ventas de 45 años en una
descripción detallada de su postura mientras estaba
empresa internacional. Está casado y es padre.
sentado (Fig. 4.1):
 • exón atera o ea hacia et. • Extensión axial
Machinefísicamente
Translated by Google
en forma. Sus pasatiempos incluían la carpintería y el reducida.
fútbol.
– Columna torácica hacia flexión.
– Inclinación pélvica posterior.

Historial médico
En 2011, HS sufrió una hemorragia intracerebral, que fue evacuada.
Estuvo en coma durante una semana.
Al recuperar la consciencia, no podía mover el lado izquierdo y,
posteriormente, estuvo en silla de ruedas. Tras un período de
rehabilitación hospitalaria, regresó a casa, caminando con un
bastón como ayuda para mantener el equilibrio. Tenía una ortesis
de tobillo y pie (AFO) en el tobillo izquierdo más afectado.

Evaluación inicial

Las principales preocupaciones de HS eran su equilibrio y su

capacidad para caminar; quería poder caminar solo desde su coche
hasta su casa de verano. No hay aparcamiento cerca de su casa,
así que tiene que aparcar el coche y caminar hasta ella por terrenos
variados. Tiene la mano y el brazo izquierdos rígidos, y ha recibido
repetidas inyecciones de Botox (Allergan) durante los últimos dos
años. Fig. 4.1 Postura inicial sentada.

202 4 Historias de casos

Tabla 4.1 Lista de problemas para HS según la Clasificación Internacional de Función, Discapacidad y

Salud (ICF)

Estado de salud Lesión del hemisferio derecho

Funciones y Deficiencias •
estructuras corporales Debilidad en el lado ipsilateral (derecho) del tronco • Paresia
del miembro superior izquierdo •
Debilidad proximal de la cadera y la pelvis izquierdas •
Paresia y mala alineación del tobillo izquierdo

Compensaciones
• Compensa con las extremidades superiores e inferiores derechas
• Fija la cintura escapular izquierda
• Retrae la mitad pélvica
izquierda • Mala alineación de la cabeza y el cuello
Dimensión de actividad Vea imágenes y análisis de sentarse, sentarse y pararse y marcha.
Limitaciones
• Caminar de forma independiente en el terreno
• Caminar rápido
• Usar la mano izquierda en cualquier actividad

Dimensiones de participación Restricciones

• Comida social; necesita ayuda para cortar los
alimentos • No sale tan a menudo como le gustaría •
Participa en actividades familiares

– Retracción de la mitad pélvica izquierda con el lado izquierdo predictor importante del riesgo de caídas y un indicador principal de la

más bajo que el derecho. capacidad funcional en pacientes con accidente cerebrovascular (Cheng
 • Retracción de la escápula izquierda y de la pared torácica izquierda. et al 2004; Chou et al 2003). El equilibrio de una persona, la
Machine Translated by Google
• Miembro superior izquierdo más bajo que el derecho. distribución del peso a través de las extremidades inferiores y

– La distancia de los codos al cuerpo muestra una rotación asimétrica El tiempo que se tarda en ponerse de pie son características
de las articulaciones glenohumerales y alturas asimétricas de los importantes para la eficiencia del movimiento de sentarse a ponerse

codos en relación con el tronco. de pie (Cheng et al 2004; Chou et al 2003).

Los pacientes neurológicos que realizan la técnica de sentarse y

Se analizan en detalle aquí dos actividades, sentarse, levantarse y caminar, levantarse a menudo presentan compensaciones en diferentes partes
para el caso de HS. del cuerpo, como un desplazamiento alterado del centro de movimiento

y una distribución asimétrica del peso en las extremidades inferiores,

además de requerir más tiempo para levantarse (Lomaglio y Eng,
Introducción a la postura sentada y de pie
2005). La carga asimétrica de las extremidades inferiores y los

La capacidad de ponerse de pie desde una posición sentada es una patrones motores influyen en el desempeño de actividades que

tarea funcional importante que realizamos varias veces al día. El requieren interacciones entre ambos lados del cuerpo (Roy et al., 2006).

movimiento de sentarse a levantarse es esencial para actividades La asimetría en la técnica de sentarse y levantarse

funcionales, como traslados, deambulación y subir y bajar puede afectar la capacidad de mantenerse erguido y de ganar...

escaleras (Lomaglio y Eng., 2005). El movimiento de sentarse a

levantarse involucra todo el cuerpo; diferentes partes del cuerpo se Control de la línea media: negativo. Como consecuencia, la alineación
ven afectadas y se influyen mutuamente durante la tarea. adecuada entre las vértebras puede verse afectada, así como el

movimiento selectivo entre el tronco y las extremidades (Chung et

Para ponerse de pie desde una posición sentada, la masa corporal al., 2013). Se ha descubierto que la bipedestación asimétrica se

debe transferirse a los pies, lo que requiere un desplazamiento hacia asocia con patrones asimétricos significativos de ajustes posturales

adelante y hacia arriba del centro de masas (CdM) del cuerpo. Por anticipatorios (APA) (Aruin, 2006). Durante la transición de sentado

lo tanto, se exige una gran fuerza muscular en las piernas y el a bipedestación, la activación del músculo tibial anterior (TA) es

control del tronco. La capacidad de pasar de sentado a pararse un factor importante.

es un...

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 203

a b

Fig. 4.2 (a–c) Sentado inicial a parado.

Machine Translated
factor para los by
APAGoogle
(Goulart y Valls­Solé 2001) porque este
músculo está activo antes del inicio del movimiento hacia

adelante del tronco (Silva et al 2013).

Esta activación es importante para estabilizar el pie en el suelo
durante la flexión del tronco hacia adelante y para establecer
un nivel de estabilidad adecuado que permita que el
movimiento se realice sin perturbaciones (Silva et al., 2013). La
falta de AAF adecuadas, combinada con la debilidad muscular,
podría ser la razón por la que a menudo se producen
reacciones asociadas en la extremidad superior durante esta
tarea.
El concepto Bobath considera que sentarse y levantarse de
forma independiente es un objetivo esencial para la rehabilitación
porque respalda la locomoción independiente y está conectado
con la recuperación funcional de la extremidad superior y la
mano.

Sentarse y ponerse de pie para HS: Movimiento

Análisis y razonamiento clínico

HS pudo sentarse y ponerse de pie sin ayuda, lo que fue un indicador

positivo de su capacidad funcional y lo colocó en un bajo riesgo de
caídas (Fig. 4.2a–c).
do

204 4 Historias de casos

• HS inicia la postura de sentado a levantado mediante estrategias Los requisitos fundamentales de la marcha humana incluyen el

compensatorias de fijación en su lado derecho, lo que equilibrio, la estabilidad y la progresión (Shumway­Cook, 2011). La
provoca un movimiento asimétrico. • Presenta una flexión marcha estable se refiere a una marcha repetitiva paso a paso
excesiva del tronco en la etapa inicial de la postura de sentado (IJmker et al., 2014); una marcha flexible ante perturbaciones
a levantado, probablemente en un intento por superar la externas e internas (Terrier y Dériaz, 2011); o a la capacidad de
debilidad muscular combinada del tronco y las extremidades mantener la postura erguida al caminar (Menz et al., 2003).
inferiores. El grado de flexión del tronco influye en el
acoplamiento de la flexión del tronco y la cadera para potenciar
la extensión de las extremidades inferiores; por lo tanto, Se requiere energía para generar fuerza muscular al caminar.
un mayor grado de flexión del tronco resulta en una mayor Los pacientes con ictus gastan hasta el doble de energía que los
demanda y duración de las fuerzas extensoras de las
sujetos sanos al caminar a la misma velocidad (Stoquart et al., 2012;
extremidades inferiores (Shepherd y Gentile, 1994). La falta Platts et al., 2006). La naturaleza de este aumento en el gasto
de control del core afecta aún más la capacidad de coordinar energético no se comprende completamente. Podría deberse a un
el desplazamiento hacia adelante del tronco y la cabeza. mayor trabajo muscular debido a las alteraciones relacionadas con
• HS utiliza una actividad excesiva del aductor de la cadera, el ictus, como el aumento del tono muscular, o al uso de estrategias
flexión de cadera reducida , mayor inclinación pélvica anterior y compensatorias. Esto último es respaldado por Stoquart y sus
retracción de la mitad pélvica izquierda, todo lo cual aumenta colegas (2012), quienes hallaron que el aumento del gasto energético
aún más la dificultad para elevarse en extensión. al caminar tras un ictus se debía principalmente al trabajo mecánico
realizado por la extremidad sana, principalmente para levantar el
Presenta una desalineación en el compartimento del pie y el centro de movimiento.
tobillo izquierdos, lo que interfiere con la interacción
activa con la superficie de apoyo. Esto influye en la generación La generación de las fuerzas de reacción anteroposteriores
de AAF, ya que estos dependen en gran medida de la (AP) adecuadas, mediante las cuales el Centro de Movimiento (CdM)
información aferente de las condiciones biomecánicas iniciales corporal avanza, es esencial para la progresión (Turns et al., 2007).
(Aruin et al., 2003). Durante la marcha normal, la propulsión
Machine •Translated
Su falta de estabilidad durante la transición de sentado a
by Google la mitad de la fase de postura (McGowan et al 2008).
levantado provoca una perturbación expresada en una La GRF AP de sujetos normales es simbólica bilateralmente.
mayor actividad flexora en su brazo izquierdo, que utiliza
como estrategia de Métrica; sin embargo, los sujetos con hemiparesia suelen presentar
asimetrías significativas entre ambas piernas. Por consiguiente,
fijación postural. • La carga asimétrica de peso a través de las para mantener una velocidad de marcha determinada, la pierna
extremidades inferiores en la última fase de la transición sana debe compensar y generar un mayor impulso propulsivo
de sentado a levantado en la que HS carga principalmente su (Bowden et al., 2006).
pierna derecha, lo que le deja sin alternativa para iniciar la
marcha con su pierna izquierda. Introducción al contacto inicial (golpe de talón)
La fase de apoyo es fundamental para generar y acumular
Marcha humana energía cinética para el siguiente swing: cuanto más fuerte
y prolongada sea la fase de apoyo, mejor será el swing
Dependiendo de la relación entre el pie y la superficie de apoyo, la (Raine et al., 2009). El movimiento adecuado del pie,
marcha humana suele dividirse en dos fases: apoyo y balanceo. El en particular la pronación y la supinación subastragalina,
periodo en que el pie está en contacto con la superficie se es fundamental para lograr la estabilidad.
denomina apoyo, y en la fase de balanceo, el pie está en el aire

para el avance de la extremidad. El ciclo de la marcha humana La movilidad y la propulsión en esta fase (Cote et al.,
2005). En sujetos sanos, la postura comienza con el talón
consta de un 60 % de apoyo y un 40 % de fase de balanceo. El
haciendo contacto con el suelo en una posición
ciclo de la marcha para una pierna puede describirse en términos ligeramente supinada. Al principio de la fase de respuesta a
de contacto inicial, respuesta a la carga, apoyo intermedio, apoyo la carga, la articulación subastragalina entra en pronación
terminal, prebalanceo, balanceo inicial, balanceo intermedio y y alcanza la pronación máxima en la parte media del apoyo
balanceo terminal (Raine et al., 2009). (Cote et al., 2005). La pronación subastragalina influye en las
articulaciones proximales y distales a ella y reduce las
El prebalanceo es la fase de transición entre la posición de una tensiones rotacionales que, de otro modo, se transferirían
sola pierna sobre una extremidad y el avance de la extremidad de proximalmente. Un contacto inicial adecuado del talón con el
la otra. suelo crea...

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 205

a b
Machine Translated by Google

una base para el papel del pie durante la postura, y

un contacto estable del talón con el suelo es esencial
para el movimiento selectivo de la rodilla y la cadera en
la postura media (Raine et al 2009).
Tras el contacto con el talón, el tronco tiende a rotar hacia
adelante y sobre la pierna de apoyo, lo que provoca
aceleraciones horizontales rápidas entre zancadas
(Winter, 1995). En el plano de progresión, se generan la
actividad del erector espinal y momentos extensores
de cadera casi iguales y opuestos para evitar el
desequilibrio del tronco al inicio de la fase de apoyo
(Anders et al., 2007).

Contacto inicial con el talón para

HS. HS presenta una articulación subastragalina supinada en
lugar de pronada, con torsión excesiva de la tibia; por
consiguiente, no logra un contacto estable con el suelo (Fig.
4.3a). En este momento del ciclo de marcha, HS se encuentra
en la fase final de apoyo sobre la pierna derecha. Presenta
do una fase de apoyo subóptima con flexión de la rodilla derecha,
inclinación lateral pélvica derecha y rotación anterior de la
Fig. 4.3 (a) Contacto inicial del talón. (b) Fase inicial de media cintura
do escapular derecha, además de una falta de extensión
postura a la izquierda (respuesta de carga a media postura). (c) axial en todo el lado derecho del cuerpo.
Fase inicial de doble postura (fase previa al balanceo a la izquierda).

206 4 Historias de casos

Fase de posición intermedia a la izquierda (Respuesta miento de las extremidades y orientar el tronco en el espacio

de carga a la posición intermedia) para que la salida motora deseada se pueda lograr a través
Al pasar del impacto del talón a la respuesta de carga, la del movimiento focal. Durante la postura monopodal, los
articulación subastragalina debe pronarse inmediatamente músculos del tronco necesitan estabilizarse contra el momento
(Bolgla y Malone, 2004), y la pronación máxima se logra en causado por la gravedad. Además, en el plano transversal, la
la parte media del apoyo (Cote et al., 2005). actividad muscular del tronco controla las rotaciones
Esto desbloquea la articulación subastragalina y proporciona relacionadas con la zancada alrededor del eje longitudinal (Hu
un pie flexible, lo que permite la adaptación al suelo, la carga et al 2012). La actividad en los músculos erectores de la
de peso y la estabilidad del cuerpo sobre el pie (Qaquish y columna y extensores de la cadera se genera para prevenir el
McLean, 2010). Un factor determinante importante de la desequilibrio del tronco temprano en la fase de postura
estabilidad de la marcha es la capacidad de mantener el apoyo (Kavanagh 2009). El aparato abductor de la cadera proporciona
de una sola extremidad. estabilización pélvica, y el glúteo mayor actúa como un
estabilizador principal del tronco, controlando la extensión del
tronco en el impacto del talón durante la postura monopodal.
Posición media para HS
El glúteo mayor hace una gran contribución a la marcha, y la
Durante esta fase, el HS presenta una supinación excesiva y función muscular ineficaz puede comprometer muchos aspectos
rotación externa de la pierna; por lo tanto, el peso recae sobre
del ciclo de la marcha. El músculo contribuye de manera más
la cara lateral del pie (Fig. 4.3b). La adaptación del pie al suelo
significativa para sostener la extremidad inferior a través del
se reduce, lo que le genera una desventaja biomecánica en
GRF vertical durante la fase de postura temprana desde el pie
cuanto a la carga de la pierna y el uso del tríceps sural para
plano hasta justo después del despegue del pie contralateral
la propulsión.
(Arnold et al 2005).
Durante la marcha, el movimiento excesivo del tronco se
Además, su pie supinado proporciona un área de contacto
ha relacionado con la inestabilidad en personas mayores y en
más pequeña entre el pie y el suelo y, en consecuencia, menos
personas con trastornos del equilibrio (Allum et al 2002).
retroalimentación sensorial al sistema nervioso central (SNC)
para apoyar la
 Exigencia de estabilidad durante esta fase (Cote et al., 2005). Por lo
Machine Translated by Google Control del tronco en posición media para HS
tanto, para mantener el equilibrio al caminar, la exigencia sobre otras
partes del cuerpo aumenta como compensación. HS muestra una HS demuestra rotación del tronco hacia la izquierda y hacia la derecha.

adquisición deficiente de la postura media debido a los factores ya Flexión transversal hacia la izquierda en esta fase del ciclo de la marcha
mencionados; además, presenta debilidad en la extensión y abducción (Fig. 4.3b); existe una falta de extensión selectiva segmentaria bilateral
de la cadera y la pelvis, lo que resulta en una alineación deficiente de y, por lo tanto, un control postural reducido tanto en el lado derecho
la cadera y la pelvis en el lado de la postura. como en el izquierdo. La menor estabilidad provoca una compensación
del HS, lo que provoca reacciones asociadas significativas en la
extremidad superior izquierda.

El papel del tronco en la posición media

El tronco desempeña un papel importante en la locomoción humana.

Durante la marcha, la traslación y la orientación del tronco cumplen Fase de Doble Apoyo: La

las funciones de navegación y estabilidad erguida, respectivamente velocidad de la marcha tras un accidente cerebrovascular depende en
(Anson et al., 2013). gran medida de la capacidad de la persona para controlar la pierna
La principal actividad muscular para mantener la postura contra la parética durante el prebalanceo (Peterson et al., 2010). Por lo tanto,
gravedad y facilitar la propulsión es la extensión. esta fase del ciclo de la marcha es importante tanto para la aceleración

hacia adelante como para generar la flexión de la rodilla durante el balanceo.

El tronco es una zona clave del cuerpo, y su control es fundamental Desde la mitad del apoyo hasta el despegue, la articulación
para la fuerza y el control de la extremidad distal. El control del tronco subastragalina supina y el pie se transforma en el brazo de palanca
durante la marcha implica mantener el cuerpo erguido, ajustar la rígido necesario para la propulsión (Qaquish y McLean, 2010). En
distribución del peso y realizar movimientos selectivos para mantener caminantes sanos, el gastrocnemio y el sóleo son importantes para
el Centro de Movimiento dentro de la Base de Apoyo (BOS) (Karthikbabu generar momentos de flexión plantar alrededor del tobillo desde la mitad
et al., 2011). Las AAF del tronco durante la marcha lo preparan contra del apoyo hasta el inicio del prebalanceo (Francis et al., 2013; Liu et al.,
las fuerzas desestabilizadoras impuestas por el movimiento. 2006). El grupo flexor plantar del tobillo y los extensores de la cadera
son importantes para generar la propulsión.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 207

caminar; por lo tanto, se ha propuesto que la combinación del aumento Cadera y pelvis izquierdas. Inicialmente, podría haber existido una

de la generación de potencia del tobillo y la cadera es un mecanismo lesión en la vía reticular pontina ipsilateral que causó la pérdida de los
importante para aumentar la velocidad al caminar. ajustes posturales preparatorios (PAPA) en el lado derecho. Además,
Además de crear propulsión, el músculo gastrocnemio produce el coma podría inducir los problemas en el sistema postural.
actividad flexora de la rodilla durante la postura media, con lo cual se
evita la hiperextensión de la rodilla.

Hipótesis
Fase de doble postura para HS (fase de prebalanceo a la izquierda)

Las principales causas del problema El

Durante esta fase de la marcha, la alineación de la articulación del
fisioterapeuta plantea la hipótesis de que el principal problema de HS
tobillo izquierdo de HS todavía está dominada por una supinación e
conduce a las siguientes dificultades: • Alineación postural
inversión excesivas del calcáneo (Fig. 4.3c); por lo tanto, los flexores
ineficiente para obtener una fase de postura estable y para la
plantares no pueden generar
alineación de la cabeza y el cuello, lo que puede influir

momentos de flexión plantar apropiados alrededor del tobillo, reduciendo aún más en la función del sistema vestibular y contribuir a
así la fuerza de propulsión de esta pierna y afectando en consecuencia
los problemas de equilibrio de HS.
su velocidad de marcha.
La locomoción eficiente depende de la coordinación del movimiento
• Excesivo desplazamiento lateral de la pelvis y una deficiente
de las dos caderas (Hyngstrom et al 2010).
adquisición de la postura media del lado izquierdo al caminar,
HS muestra una extensión reducida de la cadera derecha y una
lo que interfiere con la alineación y estabilidad adecuadas de
orientación de esta cadera hacia la rotación interna.
la escápula izquierda en el tórax. • Reducción de la velocidad
Dada la importancia de las aferencias sensoriales de la cadera para la
de la marcha, que puede estar
regulación de la locomoción, es plausible que esta alineación de la
relacionada con la debilidad de los extensores de la cadera y la
cadera pueda interrumpir la capacidad de acceder a la actividad del
planificación del tobillo.
generador de patrones central (CPG).
 ty con respecto a la carga de las extremidades y la estabilidad de la cadera.
Machine Translated by Google Mala alineación de la articulación del tobillo. La debilidad de los
La rotación interna de la cadera combinada con la rotación hacia
flexores plantares también puede contribuir a la hiperextensión de
adelante de la mitad pélvica derecha dificulta generar la abducción/
la rodilla y a la pérdida de fuerza propulsiva (Moseley et al., 1993).
extensión y la inclinación lateral necesarias para una fase de postura y HS tiene problemas de hiperextensión de la rodilla durante la
propulsión óptimas de la pierna derecha.
fase de apoyo, pero lo compensa caminando con la rodilla
flexionada. • La pérdida de la posición escapular
En esta fase, el tronco superior derecho y la cintura escapular del
aumenta el desplazamiento del complejo del hombro y dificulta la
HS se mueven en dirección anterior, lo que provoca una reducción del
activación del tronco superior sobre el tronco inferior.
ajuste de la escápula, lo que aumenta el desplazamiento anterior del
hombro y contribuye a la dificultad de activar adecuadamente la parte
superior del cuerpo sobre el tronco inferior.

Estrategias compensatorias La actividad

antigravedad reducida en el tronco ipsilateral (derecho) conduce a una
incapacidad para sostener el tronco contra la gravedad y provoca la
El razonamiento clínico y la necesidad de compensar con las siguientes estrategias: • Actividad
Formación de hipótesis excesiva del hombro derecho, que,
combinada con debilidad en el miembro inferior izquierdo, crea una
Mediante el razonamiento clínico, el fisioterapeuta deduce el problema desventaja biomecánica y evita que HS recupere la alineación y
principal que necesita resolución y desarrolla una hipótesis sobre sus activación óptimas del tronco.
posibles causas.

• Actividad excesiva del miembro superior derecho y

Problema principal
Los flexores de cadera, los aductores de cadera y los rotadores
El fisioterapeuta concluye que el principal problema de HS consiste en internos de cadera del miembro inferior derecho dan lugar a
una actividad antigravedad reducida en el tronco ipsilateral (derecho) y una carga de peso asimétrica y una activación reducida de las
debilidad del APA en el lado izquierdo.

208 4 Historias de casos

• Actividad excesiva del miembro superior izquierdo, reacciones nsidad en su lado izquierdo así como la retracción del

asociadas y conduce a fijación postural. Se debía abordar la pelvis y la desalineación del tobillo. Al mejorar la
alineación del pie con el suelo, su estrategia de tobillo podría funcionar
mejor y, en consecuencia, mejorar su control postural al sentarse y
Estrategias compensatorias: Causas: • Retracción
levantarse y en todas las actividades de pie, además de reducir aún más
del lado izquierdo de la pelvis. • Desalineación del pie
su necesidad de fijación compensatoria. Debido a los factores
izquierdo: la supinación excesiva y la flexión plantar comprometen el
mencionados, era importante abordar la alineación y la actividad del pie
contacto inicial con el talón. • El acortamiento de los flexores
plantares y la y el tobillo izquierdos (Fig. 4.5). Los músculos intrínsecos plantares se

limitación de la dorsiflexión dificultan el movimiento de la tibia originan e insertan en el propio pie y su función es mejorar la alineación

sobre el pie durante la respuesta a la carga y la fase media de del pie, controlar la posición del arco y estimular los propioceptores en
la planta del pie para ayudar al equilibrio en bipedestación. El deterioro
apoyo (Cooper y Alghamdi, 2002). • La pierna izquierda se
acorta demasiado para alcanzar el suelo. El tríceps sural de la función de los músculos intrínsecos...

y el tibial anterior se activan prematuramente.

tura durante la carga de la extremidad. Como consecuencia, la El entrenamiento de los músculos intrínsecos del pie provoca alteraciones
fase de apoyo se acorta al caminar y la acumulación de energía desventajosas en la postura del pie (Fiolkowski et al., 2003), mientras

cinética para el siguiente balanceo se ve aún más comprometida. que el entrenamiento de los músculos intrínsecos del pie puede mejorar

La mala alineación del pie puede provocar la pérdida de una la postura del pie (Headlee et al., 2008). Las investigaciones han

fuente importante de información para el sistema de control demostrado que los músculos intrínsecos del pie desempeñan un papel
del equilibrio, lo que puede comprometer aún más el equilibrio importante en el soporte del arco longitudinal medial (Fiolkowski et al.,

en todas las actividades de pie. 2003; Headlee et al., 2008) y contribuyen al control del equilibrio (Moon
et al., 2014; Mulligan y Cook, 2013). Además, la debilidad en el lado

• La reducción del movimiento hacia adelante del cuerpo sobre la izquierdo se abordó tanto en la práctica de la tarea completa como en la

pierna izquierda en la fase de apoyo conduce a un práctica de la tarea completa, donde se combinaron patrones
específicos de activación muscular.
desplazamiento posterior del centro de gravedad.
Machine Translated by Google logro exitoso de la tarea (Graham et al 2009)
Problemas adicionales • (Fig. 4.6, Fig. 4.7, Fig. 4.8, Fig. 4.9, Fig. 4.10, Fig. 4.11,
Conciencia e integración limitadas del lado izquierdo
La incorporación del lado del cuerpo a su esquema corporal Figura 4.12, Figura 4.13, Figura 4.14).
El complejo del hombro no funciona de forma aislada. Forma
conduce a un control anticipatorio insuficiente para crear una parte de la cadena cinética, que incluye la extremidad inferior y el
configuración postural más apropiada para sentarse, tronco (Kaur et al., 2014). La escápula sirve de enlace entre el
pararse y caminar. brazo y el tronco.
Por lo tanto, también fue necesario abordar la escápula y la unión
escápulo­torácica del lado izquierdo (Fig. 4.10). Una mayor
Intervención
movilidad y actividad torácica puede facilitar la colocación escapular

A continuación se presenta un análisis de fisioterapia dos veces y mejorar el control postural del tronco y la postura monopodal del

al día durante un período de 3 semanas (3 × 5 días). El objetivo de lado izquierdo.

las intervenciones fue identificar si el tratamiento basado en el La estabilidad escapular permite que el brazo se posicione
Concepto Bobath tendría un efecto positivo en la eficiencia de la lateralmente respecto al tronco y en la alineación adecuada para
bipedestación y la marcha en un paciente con ictus crónico. el balanceo durante la marcha. Una mejor estabilidad escapular
puede facilitar una mejor trayectoria de la extremidad superior
izquierda y mejorar la alineación de la mano y el brazo.

Descripción general de la intervención

La mano está representada en una amplia área cortical, y la
Ambos lados del cuerpo desempeñan sus respectivas funciones información sensorial de la mano es una fuente potente para
para armonizar el equilibrio y la función (Pandian et al., 2014) y, mejorar la orientación corporal y el tono axial (Baccini et al., 2007);
por lo tanto, son importantes para organizar el equilibrio dinámico. por lo tanto, era importante incluir la mano izquierda de HS en el
Por lo tanto, el primer objetivo principal de la terapia fue aumentar tratamiento. Esto se logró facilitando la respuesta de orientación
la estabilidad postural ipsilateral del tronco y, por lo tanto, reducir contractual de la mano (CHOR) de la mano izquierda durante
la necesidad de compensación (Fig. 4.4). Además, la debilidad... diferentes intervenciones. La CHOR es un contacto friccional de
la mano.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 209

a una superficie que permite que la mano comience sus roles forzando la extensión gradual del tronco y estimulando la actividad
funcionales (Porter y Lemon 1995; Raine et al 2009) y se puede selectiva de los músculos del tronco (Fig. 4.6a–c).
utilizar en el tratamiento para facilitar lo siguiente (Raine et al Sobre esta base, se pueden facilitar las siguientes actividades
2009): • Orientación de la línea funcionales: inclinación pélvica anterior con extensión del tronco
media. • “Contacto táctil superior; alcance frontal; inicio de la transición de sedestación a

ligero” para aumentar el tono axial. • Soporte de extremidades bipedestación; y desplazamientos laterales del peso con rotación

y carga de extremidades. del tronco para la transición de sedestación a supina. La activación

específica y selectiva de los músculos del tronco puede conducir
Tratamiento en posición sentada y de rodillas. a una actividad selectiva del tronco y a una mejor sincronización
Para reducir el patrón de fijación de la flexión del hombro derecho, de los AAF, reduciendo la necesidad de actividad compensatoria.
el movimiento distal intencionado y orientado exige la capacidad De este modo, se facilita la activación recíproca de las
de reclutar la estabilidad proximal y la activación de las AFA del extremidades inferiores, así como la posibilidad de entrenar la
tronco ipsilateral y contralateral (Raine et al., 2009) (Fig. 4.4a, b). actividad selectiva de la extremidad superior izquierda.
La mano izquierda se mantiene en posición de flexión de hombro
(CHOR) para mejorar la interacción entre ambos lados. ffi
La mejora
delante deeficiente
más la estabilidad del núcleo
del tronco sobre para
el pieun movimiento
izquierdo hacia
proporciona
una mejor base para soportar el peso de manera eficiente durante
Movilización y activación del tronco y la cadera la postura sentada y de pie, lo que puede resultar en una reducción
Músculos en varios conjuntos posturales para mejorar de las reacciones asociadas en el miembro superior izquierdo.
Integración entre las dos partes para
Actividad recíproca
La intervención pretende conseguir la extensión lineal del tronco y
soltar esta actividad, reiniciando
Machine Translated by Google

a b

Fig. 4.4 (a, b) Intervención en sedestación y arrodillamiento para reducir la fijación del miembro superior derecho y mejorar el control postural.

210 4 Historias de casos

a
Machine Translated by Google

Fig. 4.5 (a) Activación del tríceps sural para la interacción pie/suelo con el gastrocnemio coactivando con el sóleo excéntrico para el
talón hacia abajo. (b) Uso de estimulación sensorial para activar los músculos intrínsecos del pie.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 211

a
Machine Translated by Google

Fig. 4.6 (a) Intervención para movilizar y activar la musculatura del tronco en sedestación. Un terapeuta facilita la colocación escapular y el
otro la movilidad del tronco. (b) Paciente en decúbito lateral para la activación selectiva de la musculatura pélvica y de la cadera. (Continuación)

212 4 Historias de casos

do
Machine Translated by Google

Fig. 4.6 (continuación) (c) Activación selectiva de los extensores de la cadera derecha combinada con la facilitación de la transferencia de peso hacia adelante
el pie como base para la inclinación selectiva de la pelvis. (d) Extensión de cadera en decúbito lateral para mejorar la integración sensoriomotora.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 213

En decúbito lateral derecho, estabilizando el ipsilateral Práctica de tarea parcial: Facilitar la parada
Lado (derecho) para estabilidad postural para con CHOR bilateral
Actividad de la extremidad inferior contralateral Facilitación de la actividad selectiva en el core y la cadera
Una postura de lado puede crear la percepción La musculatura se puede lograr mediante la tarea de
de una relación entre una pierna de apoyo y una en movimiento De pie a sentado (dejar de estar de pie) (Fig. 4.7). La transición
Pierna que se basa en el contexto de la locomoción. HS derecha de estar de pie a sentado exige la capacidad de reducir la masa
La pierna se colocó en una posición extendida para simular corporal mediante el uso de músculos excéntricos.
una fase de apoyo de la marcha (Fig. 4.6b). Esto podría actividad mientras se mantiene la estabilidad postural (Raine
Asegúrese de que el cerebelo reciba información contextual. y otros 2009).
Información propioceptiva para aumentar los APA en La intervención comienza en pie con CHOR bilateral y el
el tronco derecho. La extremidad superior izquierda se mantiene en CHOR. terapeuta facilita el movimiento pélvico y
La intervención tiene como objetivo mejorar la actividad recíproca Movimiento de la cadera en diferentes etapas de la transición de estar de pie a sentarse

del tronco y la pelvis con el fin de actividad. En el Concepto Bobath, la facilitación se trata de
Previniendo el patrón de retracción en la pelvis y Construyendo el esquema corporal del paciente. La facilitación

Mejorar la alineación del miembro inferior izquierdo, así como Lo dado

como siempre
objetivo está relacionado
proporcionar con la
al paciente la tarea; el terapeuta
información tiene
sensorial
lograr una actividad selectiva de la pelvis y el core.
musculatura. apropiada, que se experimentaría durante el movimiento voluntario
específico en un estado saludable.
persona. Por lo tanto, en este ejemplo, el terapeuta
Activación selectiva de la cadera izquierda
Utiliza ejercicios manuales sobre los extensores de la cadera y los
Extensores, Combinados con Facilitación de
abdominales inferiores para facilitar la actividad en los principales grupos musculares.
Transferencia de peso hacia adelante sobre el pie como involucrados en esta tarea.
Bases para la inclinación pélvica selectiva

Esto implica la creación de un delincuente activo que miente.

A través de la activación del pie como base para la se­
 Extensión de cadera e inclinación pélvica selectivas para fortalecer la
Machine Translated by Google
actividad recíproca de los músculos de la cadera y el core, y facilitar
la transferencia de peso hacia adelante sobre el pie izquierdo (Fig.
4.6c). La musculatura de la cadera y del suelo pélvico sirve como
base de soporte para el core. La musculatura de la cadera participa
en la estabilización del tronco, así como en la generación de fuerza
y potencia durante los movimientos de las extremidades inferiores
(Sharrock et al., 2011). Un aumento en la extensión de la cadera,
especialmente en la última parte de la fase de apoyo, es importante
porque la fuerza de extensión de la cadera se asocia con el avance
del tronco sobre el pie de apoyo. De este modo, los flexores de la
cadera obtienen una mayor ventaja mecánica para la generación de
una pierna balanceada, lo que resulta en una mayor longitud de paso
y una mayor velocidad (Teixeira­Salmela et al., 2001).

Extensión de cadera en decúbito lateral para mejorar la

integración sensoriomotora. El terapeuta
facilita la extensión de cadera desde el talón del pie izquierdo en
decúbito lateral (Fig. 4.6d). El uso excesivo de la visión para
comprobar la posición del pie en el suelo es una compensación
frecuente para la reducción del esquema corporal de la extremidad
inferior. Por lo tanto, trabajar en decúbito lateral permite enfatizar la
activación muscular de la pierna guiada sensorialmente sin visión.
Fig. 4.7 Facilitación de la parada de pie.

214 4 Historias de casos

Activación y Movilización del Pie/Tobillo Izquierdo. Las siguientes idad y reeducación muscular, en comparación con el entrenamiento
de la fuerza muscular en las articulaciones individuales de las
intervenciones buscan mejorar el contacto pie­suelo mejorando la extremidades inferiores (Son et al., 2014). El paciente se sienta con
alineación y la actividad muscular en la articulación del pie y el los brazos fuera de patrones compensatorios para evitar la presión
tobillo (Fig. 4.5a, b). Esto puede aumentar la información aferente del hacia abajo desde la cabeza, los brazos y la parte superior del tronco
lado izquierdo; mejorar la orientación hacia el lado izquierdo; (Fig. 4.8). Se utiliza la facilitación distal del pie izquierdo para realinear
aumentar la posibilidad de cargar la pierna izquierda en diferentes el pie y el tobillo y lograr el reclutamiento de la extensión de la rodilla,
actividades; y aumentar aún más la actividad extensora de esta pierna. la actividad postural en la cadera izquierda y la estabilidad del core
contralateral.

Facilitación de la extensión selectiva de la rodilla con dorsiflexión Práctica de tareas: Entrenamiento para pasar de estar sentado a estar de pie
del tobillo Los extensores de la A medida que el paciente logró una mejor estabilidad del núcleo del
rodilla y del tobillo son músculos antigravedad; una coactivación tronco y una mejor alineación del tobillo, logró un movimiento hacia
anormal podría contribuir a las discapacidades de la marcha adelante más eficiente .

hemiparética (Dyer et al 2011). del tronco sobre el pie izquierdo durante la posición sentada y de pie.
La coordinación deteriorada puede manifestarse por la incapacidad Con la mano izquierda en CHOR, la intervención busca activar el

de activar los músculos selectivamente. Esta intervención busca el tobillo izquierdo en una buena alineación (Fig. 4.9). El paciente
entrenamiento de fuerza multiarticular, mediante el cual se produce levanta un balón con el brazo derecho para iniciar la postura de
el movimiento de toda la extremidad inferior, y puede resultar en una sentado a bipedestación sin usar el brazo derecho como
mejor coactivación y un mayor aumento de la actividad de las compensación. El uso de la mano izquierda en CHOR enfatiza la
unidades motoras. función de las manos.
Machine Translated by Google

Fig. 4.8 Facilitación de la extensión selectiva de rodilla con dorsiflexión del tobillo.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 215

Para la interacción con el entorno y la libera de su función de Fortalecimiento de los flexores plantares del pie. La intervención
fijador, derivada de la falta de estabilidad. Con la mano en busca mejorar la fuerza y la actividad recíproca de los flexores
CHOR, el SNC recibe información sobre el balanceo postural y plantares para aumentar la propulsión y, por consiguiente, la
permite ajustes motores de prealimentación, lo que facilita que velocidad de la marcha (Fig. 4.11). La activación del gastrocnemio
el paciente se levante con mayor eficiencia desde una posición facilita el control excéntrico del sóleo. El sóleo y el gastrocnemio
sentada. desempeñan un papel fundamental en la progresión hacia
delante y el inicio del balanceo, respectivamente, principalmente
durante la fase de doble apoyo de la marcha (Neptune et al.,
2004).
Posición escapular en decúbito prono. El
objetivo del tratamiento es mejorar la interacción entre la cintura
escapular izquierda y el tronco, y el fortalecimiento selectivo de Exploración de los movimientos de las extremidades
los músculos que facilitan la inclinación posterior de la escápula superiores con el brazo izquierdo en CHOR para
(IPS), que se refiere al movimiento de la apófisis coracoides en aumentar el control
dirección posterior y craneal, mientras que el ángulo inferior de postural en bipedestación . La figura 4.12a muestra una

la escápula se mueve en dirección anterior y caudal (Clarkson, intervención para integrar el control postural y el rendimiento en
2005) (Fig. 4.10). La estabilidad escapular depende de la la tarea (Graham et al., 2009). La práctica de una tarea dinámica
actividad y la movilidad de la columna torácica, que sirve de en bipedestación supone un desafío funcional para la estabilidad
base para sus movimientos (Stewart et al., 1995). postural y permite explorar los límites de estabilidad. Sin
embargo, la bipedestación independiente generaba demasiada
libertad de movimiento y, por lo tanto, una fijación compensatoria; por lo tanto, la
Machine Translated by Google

Fig. 4.9 Entrenamiento de sentarse y ponerse de pie a través del alcance con la extremidad superior derecha.

216 4 Historias de casos

Machine Fig. 4.10 Facilitación del posicionamiento escapular en decúbito prono.
Translated by Google

Fig. 4.11 Entrenamiento de fuerza de los flexores plantares.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 217

Machine Translated
a by Google b

Fig. 4.12 (a, b) Exploración de los movimientos de las extremidades superiores con el brazo derecho en respuesta de orientación de la mano contractual (CHOR).

necesitaba ser adaptado. Cambiar el entorno y proporcionar un todavía mantiene el equilibrio sin fijación compensatoria (Fig.
soporte externo apropiado permitió al paciente realizar tareas 4.12b), y podría comenzar a explorar la actividad del miembro
motoras complejas que, a su vez, pueden mejorar el control postural superior derecho en un patrón de línea recta mientras aún mantiene
y el movimiento selectivo (Graham et al 2009). Con el uso de CHOR el brazo izquierdo en CHOR.
y la pared como soporte detrás del paciente, los grados de libertad
fueron limitados y la entrada sensorial fue maximizada. De esta Entrenamiento de la postura monopodal izquierda con la mano
manera, el control postural de pie fue optimizado. Se creó un CHOR izquierda en CHOR. Esta

de la mano izquierda; el toque ligero en una superficie estable parece intervención busca explorar el control de la postura de la pierna
disminuir el balanceo postural durante la postura debido a un izquierda, facilitando la interacción de la mano izquierda con el
aumento asociado en el tono muscular axial de la cadera (Franzén entorno, liberándola así de su función fijadora (Fig. 4.13). La mejora
et al 2011). La tarea consistía en lanzar pelotas de diferente peso en del control del core y la alineación del pie izquierdo con el suelo
un cubo usando solo la muñeca y la mano (movimiento selectivo permitieron que el tratamiento avanzara a la fase de postura
distal). El movimiento de lanzamiento exigirá APAs, y, debido a los izquierda para mejorar aún más la actividad postural.
diferentes pesos de los objetos a lanzar, estrategias de equilibrio
compensatorio. El entrenamiento que implica una actividad funcional,
como lanzar una pelota, puede afectar la generación de APA antes
de una perturbación predecible, así como el efecto de las APA Práctica de tareas: Entrenamiento en cinta de correr
mejoradas en el control del equilibrio posterior (Aruin et al. ok). con facilitación de la extensión de la cadera y la actividad abdominal
inferior para promover la actividad de la CPG y la velocidad de la
marcha . La
disminución de la propulsión parética en la marcha puede deberse a
La estabilidad de HS mejoró hasta el punto en que pudo una disminución de la extensión parética de la pierna en la fase final
aumentar los grados de libertad y de la postura (Peterson et al., 2010). Activación de las extremidades inferiores.

218 4 Historias de casos

Machine Translated by Google a

Fig. 4.13 Deslizar una toalla hacia adelante/atrás con el brazo derecho Fig. 4.14 (a) Entrenamiento en cinta de correr con facilitación de la extensión de la cadera.

pierna mientras está de pie sobre la pierna izquierda y manteniendo la respuesta de Tensión para promover patrones recíprocos de movimientos de las piernas y velocidad de
orientación contractual de la mano (CHOR) con el brazo izquierdo. marcha. (Continuación)

Se sabe que los extensores para soportar peso durante la marcha colocando el pie detrás del cuerpo y facilitando así
depender en parte de la información sensorial (Beres­Jones y Extensión de cadera (Fig. 4.14b). Usando un paso hacia atrás para
Harkema 2004), y puede mejorarse con la cinta de correr. Iniciar un movimiento hacia adelante puede aumentar la fuerza y

entrenamiento (Fig. 4.14a). El objetivo de la intervención fue potencia en el impulso y mejorar las características temporales del
Activación de los CPG para caminar, lo que podría lograrse facilitando primer paso (Frost et al 2015).
una carga adecuada.
y descarga de la extremidad, y alineación de la cadera en la
Evaluación
fase de postura (Rossignol et al 2006).

Medidas de resultados
Facilitación de la marcha hacia atrás
Caminamos hacia atrás diariamente, como cuando nos alejamos. Prueba de marcha de 5 metros
del fregadero, al abrir una puerta o al dar un paso atrás cuando pasa La velocidad de caminata a su propio ritmo es la más común
un coche. Se ha sugerido que Medida de resultados para estrategias de entrenamiento de la marcha y
Caminar hacia atrás exige más equilibrio y motricidad. Refleja la capacidad de transportar el cuerpo de un lugar a otro.
control (Hao y Chen 2011), así como una mayor estabilidad de un lugar a otro de manera oportuna (Fig. 4.15). El
que caminar hacia adelante (Hoogkamer et al., 2014). Sin señales La prueba más utilizada es la de caminar 10 m, pero, por razones prácticas,
visuales, caminar hacia atrás depende más también se pueden utilizar pruebas de caminata más cortas. En este caso,
sobre la propiocepción que caminar hacia adelante y, en consecuencia, Se utilizó una prueba de 5 m; se midió el tiempo durante los 5 m
se puede utilizar para actualizar el esquema corporal. intermedios para tener en cuenta la aceleración y la desaceleración;

extremidades inferiores. Caminar hacia atrás pone el foco en la posi­ en total se utilizó una distancia de 7 m.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 219

76543210

Base Postintervención
Caminata de 5 m, tiempo en segundos

Fig. 4.15 Resultados de la prueba de marcha de 5 metros antes y después de la prueba.

postintervención.

(Fig. 4.16) Un requisito previo para la puntuación es la capacidad de

Siéntese erguido sin apoyo durante 10 segundos. La báscula
Consta de seis elementos, lo que da una suma total de 0 a 16
puntos (16 más alto).
Machine Translated by Google Longitud máxima de paso (MSL)
La longitud máxima del paso (LMP) es la distancia máxima
que una persona puede recorrer hacia adelante y regresar con
éxito a la posición inicial sin perder el equilibrio. La prueba de
LMP predice el rendimiento de la movilidad y la confianza en
el equilibrio tan bien como las pruebas clínicas de equilibrio
estándar (Goldberg et al., 2010). La prueba de LMP es una
actividad compleja que requiere la actividad coordinada de las
extremidades inferiores proximales y distales, así como de la
musculatura del tronco (Goldberg et al., 2010).
La velocidad de marcha de HS fue de 0,8 m/s en el período
previo a la intervención y de 1,2 m/s después de la intervención,
lo que supone una mejora de la velocidad de marcha de 0,4 m/
s (fig. 4.17).
En un estudio reciente, se calculó un cambio de 0,05 m/s en
la velocidad de la marcha como el cambio necesario para una
mejora significativa (Perera et al., 2006). Para pa­

b En los pacientes
normal, queencaminan
una mejora a unade
la velocidad velocidad
al menosmás
0,1 lenta deun
m/s es lo

predictor útil del bienestar (Purser et al 2005).

Fig. 4.14 (continuación) (b) Facilitación de la marcha hacia atrás.

Postura sentada
Escala de deterioro del tronco modificada La comparación de la postura sentada de HS antes de la
Versión noruega (TIS­modNV) intervención (Fig. 4.18) y después de la intervención (Fig. 4.19)
Escala de deterioro del tronco ( noruego modificado) muestra una marcada mejoría en las siguientes áreas:
Se utilizó la versión (TIS­modNV) (Gjelsvik et al 2012) para • Posición de la cabeza más simétrica. •
evaluar la calidad del control del tronco al sentarse. Extensión axial mejorada.

220 4 Historias de casos

786543210

Base Postintervención
TIS modNV

Fig. 4.16 Escala de deterioro del tronco, versión noruega modificada

(TIS­modNV) antes y después de la intervención.

80

70

60
Fig. 4.18 Postura sentada inicial.
50

40
 30
Machine Translated by Google
20

10

0
Base Postintervención

Longitud máxima del paso en Longitud máxima del paso

centímetros a la derecha izquierdo en centímetros

Fig. 4.17 Longitud máxima del paso antes y después de la intervención.

– Columna torácica en mayor extensión.

– Componente pélvico en mejor alineación. • Posición de
reposo más simétrica de la escápula.
lae y las extremidades superiores.

Análisis del movimiento observacional

El análisis del movimiento observacional de HS cubrió la fase de sentarse
a ponerse de pie y varias fases de la marcha.

La postura sentada

y de pie HS mostró una mejoría en una comparación entre la postura

sentada y de pie antes de la intervención (Fig. 4.20a–c) y después de la
intervención (Fig. 4.21a–c) : • El
inicio de la postura sentada y de pie usando menos estrategias
compensatorias a través del lado derecho permite transferencias
de la postura sentada a la de pie con mejor simetría. Fig. 4.19 Postura sentada postintervención.

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 221

• Mejora el control del núcleo y la capacidad de coordinar el – Mejora de la extensión de la cadera izquierda con mejor alineación
desplazamiento hacia adelante del tronco y la cabeza. de la cadera/pelvis.
Esto mejoró el control del tiempo y de la propagación hacia adelante – Mejora la estabilidad del tronco superior y
y redujo las estrategias compensatorias no deseadas. cintura escapular sobre el tronco inferior, con mayor extensión
• Las estrategias mejoradas de las extremidades inferiores y la del tronco y mejor ajuste escapular.
alineación del pie con el suelo permiten una mejor participación
de la pierna izquierda en la tarea y una mejor elevación en
extensión. •

La carga de ambas piernas le da al HS la opción de iniciar la marcha Discusión

con cualquiera de las piernas.
El objetivo de este caso fue identificar si la intervención basada en el
La Concepto Bobath tendría un efecto positivo en la eficiencia de dos

marcha HS también mostró una mejora en las comparaciones previas y actividades: sentarse, levantarse y caminar, en un paciente con accidente

posteriores a la intervención de varias fases de la marcha. cerebrovascular crónico. Cinco

• Contacto inicial (golpe del talón) (Fig. 4.22a, Fig. 4.23a). Se encontraron áreas de deterioro en la evaluación: (1) reducción de la
– Paso más largo con la pierna izquierda. actividad antigravitatoria en el tronco, (2) desalineación del componente

– Mejor contacto del talón con el suelo con tobillo/pie izquierdo, (3) disminución de la fuerza en la pelvis izquierda, (4)

Mejor alineación de la articulación subastragalina, desalineación de cadera y rodilla, y (5) debilidad en la extremidad superior

proporcionando un mejor contacto con el suelo. izquierda. Se planteó la hipótesis de que la activación específica y

– Mejor fase de apoyo con mejor extensión de rodilla y cadera en selectiva de los músculos del tronco y una mejor alineación del tobillo

la pierna contralateral. • Fase de apoyo medio en la izquierdo mejorarían el control del tronco, la carga de peso en las

pierna izquierda (apoyo monopodal). extremidades inferiores y el control postural de todo el cuerpo, además de

(Figura 4.22b, Figura 4.23b). reducir las fijaciones del comensador.

–
Machine Translated by Google
lado izquierdo y mejor alineación de la cadera y, en consecuencia, mejorar la capacidad del paciente para sentarse.

y la pelvis en el lado izquierdo. Estar de pie y caminar.

– Mejora la alineación del tronco con menor rotación y mejor

extensión, y, en consecuencia, una mejor alineación de la

cabeza. Conclusión
– Menor flexión de la pierna derecha (hipótesis: HS
demuestra una flexión menos impulsada corticalmente Los resultados de este estudio de caso sugieren que un paciente
Las personas con un accidente cerebrovascular crónico que se someten a una
patrón y en consecuencia una mayor automatización
intervención intensa, diseñada individualmente, de 2 semanas de duración y basada
y patrón de caminata impulsado por CPG).
en el concepto Bo­bath pueden mejorar la capacidad de caminar y de sentarse a levantarse.
• Fase de doble postura (Fig. 4.22c, Fig. 4.23c).
función.
– Mejora la longitud del paso de la pierna derecha.

222 4 Historias de casos

 a b
Machine Translated by Google

Fig. 4.20 (ac) Sentado inicial a parado.

do

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 223

Machine Translated by Google
a b

Figuras 4.21 (a–c) Sentarse y ponerse de pie después de la intervención.

do

224 4 Historias de casos

a b
Machine Translated by Google
Fig. 4.22 (a) Contacto inicial del talón. (b) Fase inicial de media
postura a la izquierda (respuesta de carga a media postura). (c) Fase
inicial de doble postura (fase previa al balanceo a la izquierda).

do

4.1 Accidente cerebrovascular crónico: evaluación, tratamiento y valoración 225

a b
 g. . una ee sre posnervenon. sance
MachineFase
Translated by Google
postintervención. (c) Fase de doble postura postintervención.

do

226 4 Historias de casos

El paciente utiliza una amplia base de apoyo y hace un uso excesivo

4.2 Ataxia cerebelosa: los aductores de la cadera contralateral en una estrategia de fijación
evaluación, tratamiento y (en lugar de los abductores y extensores) en
Evaluación un intento de encontrar estabilidad contra la gravedad. El
La reducción de los límites de estabilidad conlleva una reducción
del control postural anticipatorio. La amplia base de apoyo es una
Historia social y actividades estrategia de seguridad que perjudica la creación.
de una postura de una sola pierna a la izquierda. La creación de
Avelino tiene 57 años y trabaja como panadero en su propia No es posible una postura sobre una sola pierna izquierda debido a
pastelería. Está casado y tiene tres hijos. Vive con su esposa y su Dificultades para controlar la estrategia del tobillo y
hija. Sus aficiones eran el ciclismo y el senderismo. moviendo así la pelvis a una posición neutra/posterior o con una
actividad adecuada de la cadera como base para el core
estabilidad. La dificultad para crear el lateral izquierdo
El componente extensor influye en la capacidad para se­

Historial médico Movimiento lectivo del lado derecho. La falta de adaptación y

orientación del pie izquierdo al...
El terreno acentúa aún más la debilidad de la
Tiene antecedentes de hipertensión. Se fracturó la
cintura pélvica izquierda, lo que influye negativamente
Pierna izquierda a los 12 años en un accidente de motocicleta
El papel de la cadera/pelvis como base para los músculos
(el tercio proximal del fémur y el tercio distal
estabilizadores centrales y la estabilidad del tronco. El paciente tiene una
de la tibia y el peroné). En abril de 2012 sufrió una
cifosis de su columna torácica (Fig. 4.24), lo que le provocó una
accidente cerebrovascular hemorrágico en el cerebelo. Una semana después,
desalineación de ambas escápulas en la caja torácica; disminución
Su condición se deterioró y quedó inconsciente. El cerebro
reabierto mañana mostró un lado izquierdo. de la actividad de los estabilizadores dinámicos de la
 La escápula izquierda es más evidente (Fig. 4.24). La pérdida de
Machine hematoma cerebeloso
Translated hemisférico y obstructivo
by Google
la posición escapular aumenta el desplazamiento anterior de
hidrocefalia. Se le realizó evacuación del lado izquierdo.
el hombro y contribuye a la dificultad de
hematoma hemisférico y recibió un ventrículo
Activando la parte superior del cuerpo sobre la parte inferior del tronco. Todos
Derivación. Posteriormente, mostró una evolución clínica y
radiográficamente favorable. En ese momento... Esto contribuye al desplazamiento de la cabeza hacia adelante y

No tenía equilibrio al estar de pie, con una marcada descoordinación La rotación de la cabeza hacia la derecha interfiere con la interpretación.
de información vestibular de las aferencias cervicales
del lado izquierdo del cuerpo. Fue hospitalizado por
Casi un mes de rehabilitación. Tras el alta. (Fig. 4.24). Hipótesis: los hallazgos anteriores pueden

Asistió a la unidad ambulatoria de rehabilitación tres ser la base para la proyección del centro de masa

veces por semana. hacia adelante, lo que influye negativamente en el control postural al estar
de pie.
El paciente muestra dificultad para combinar los
Actividad anticipatoria apropiada en varios músculos y modificación
Evaluación inicial
de esa actividad muscular en
Respuesta a demandas cambiantes, lo que lleva a estrategias
La Tabla 4.2 resume la lista de problemas de Avelino
compensatorias de fijación proximal para la realización de
según la ICF.
movimientos distales. Pérdida de las AFA del lado izquierdo.
La escápula también aumenta la dismetría de la mano izquierda y

Razonamiento clínico Afecta la capacidad para realizar movimientos multiarticulares, como sentarse y
ponerse de pie y ponerse de pie y sentarse.

Avelino muestra una disminución del control postural; observada a El miedo a caer, según lo referido por el paciente, influye en los
través de la reducción de la orientación postural y la estabilidad APA, provocando una estrategia de endurecimiento que
postural en bipedestación. Limita las opciones de movimiento. Equilibrio automático.
La desalineación en esta posición es causada por la estrategias en respuesta a perturbaciones externas
Dificultad para integrar la pierna izquierda en su cuerpo. se ven afectados y el paciente no puede escalar
geometría (Fig. 4.24). La orientación del pie izquierdo El tamaño de sus respuestas posturales a las perturbaciones de la
influye en toda la alineación de las extremidades inferiores, postura y tiende a sobrerreaccionar. El primer síntoma del paciente...
contribuyendo a la disminución de los APA de la cadera, El patrón de elección para controlar el balanceo vertical es el
favoreciendo así un patrón de rotación externa de la cadera izquierda. estrategia de cadera (en lugar de la estrategia de tobillo, que sería

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 227

Tabla 4.2 Lista de problemas de Avelino según la Clasificación Internacional de Función, Discapacidad,
y Salud (ICF)
Estado de salud Ataxia cerebelosa tras cirugía de evacuación Hematoma cerebeloso del hemisferio izquierdo Hidrocefalia obstructiva

Funciones corporales Control deficiente del núcleo

y estructuras Debilidad (I) cintura escapular y (I) cintura pélvica

Dominio Descomposición del movimiento (L)
Dismetría (L)
Fijación de la cabeza

Fijación de la cintura escapular (R) y de la cintura pélvica (R)

↓ Movimientos multiarticulares
Dificultad en la doble tarea
↓ Adaptación al medio ambiente

↓
Control postural enen
Desalineación bipedestación •
bipedestación
• ↓ Ajustes posturales anticipatorios
• Límites de estabilidad modificados
• Dificultad para crear una postura de una sola pierna (L)
• ↓ Estrategia de tobillo
• Se corresponde excesivamente con la estrategia de cadera

• ↑Balanceo postural

Paso
 • Amplia base de apoyo (BOS) •
Machine Translated by Google
Dependencia visual •
Periodo prolongado de doble apoyo • ↓
Acoplamiento entre
extremidades • Actividad compensatoria en la extremidad superior

Actividad Actividades de
Dimensión movilidad • Incapacidad para levantarse del
suelo • Incapacidad para cargar objetos con ambas
manos • Incapacidad para levantarse de una silla
baja • Incapacidad para caminar a gran velocidad y en terrenos irregulares

Actividades diarias
• Incapacidad para vestirse y desvestirse estando de pie •
Dificultades para usar el brazo izquierdo durante las actividades de alimentación y la destreza fina, como
presionando botones
Participación Restricciones de participación
Dimensión • Salir solo de casa • Proveerse
sus propias comidas •
Cuidar su propia salud • Salir solo
a lugares públicos • No puede desarrollar
su profesión
Factores contextuales

Factores ambientales Factores personales

Facilitadores Barreras • Colaboración •

Motivación •
• Apoyo familiar • • Escaleras en casa
Miedo a caer •
Apoyo de amigos •
Hipertensión • A
Casa espaciosa con jardín
los 12 años se fracturó la pierna izquierda en dos
lugares (el tercio proximal del fémur y el tercio
distal de la tibia y el peroné)

228 4 Historias de casos

estrategias de control postural de retroalimentación

y la capacidad de controlar el centro de masa (CoM)
sobre la base de apoyo (BoS) y, por lo tanto, mejorar
los límites de estabilidad.
• Mejorar la alineación de la cabeza y el cuello.
La estrategia de fijación de la cabeza afecta negativamente
la interpretación de la información vestibular de las
aferencias cervicales.
• Mejorar la estrategia del tobillo mejora la estabilidad
en bipedestación. • La
creación de la postura monopodal izquierda facilita la
representación interna de los límites de estabilidad y un
patrón de marcha recíproco.

Medidas de resultados

Prueba de sistemas de evaluación del equilibrio

(El mejor)

El BESTest consta de 36 elementos, agrupados en seis

sistemas: Restricciones biomecánicas, Estabilidad
 ,

Machine Translated by Google mentos, respuestas posturales, orientación sensorial y

Fig. 4.24 Postura inicial de pie. Estabilidad en la marcha.

El BESTest es fácil de administrar, con excelente fiabilidad y

muy buena validez. Es único en
utilizarse normalmente), lo que aumenta aún más la inestabilidad permitiendo a los médicos determinar el tipo de equilibrio
postural. problemas para dirigir tratamientos específicos para sus
pacientes y es el centro clínico más completo
herramienta de equilibrio disponible (Horak et al 2009).

Postura inicial de pie

El deterioro del equilibrio al estar de pie aumenta la cortical Ataxia Cooperativa Internacional
regulación de la marcha, haciéndola más cognitiva en lugar de Escala de calificación (ICARS)
de una marcha automática, lo que dificulta la doble tarea
Escala Cooperativa Internacional de Calificación de Ataxia
Capacidad. Variabilidad en la colocación del pie y la zancada.
(ICARS) es una herramienta de evaluación de uso común y es
La longitud aumenta la inestabilidad postural y conduce a
compuesto por cuatro subpuntuaciones clínicas: postura y marcha,
Uso excesivo de la visión. La amplia base de apoyo afecta la
coordinación de las extremidades, habla y función oculomotora.
activación de los abductores de la cadera para la extensión lateral
El ICARS ha demostrado una alta confiabilidad entre
selectiva y la transferencia selectiva de peso a través de...
observadores, incluso sin una estandarización previa de los observadores.

propulsión, aumentando el uso compensatorio del brazo derecho que y es sensible a una variedad de grados de ataxia, desde muy leve a
intenta guiar la pierna izquierda y, por lo tanto
grave (Storey et al 2004).
limita el acoplamiento entre extremidades, entre brazos y piernas
(Fig. 4.25a, b). El tiempo de doble apoyo aumenta, lo que reduce
aún más el ritmo y la velocidad de la marcha. Escala de eficiencia de caídas

Esta escala de 10 ítems mide la confianza en

realizar una variedad de actividades específicas de la vida diaria

Hipótesis Vivir sin caerse. La Escala Internacional de Eficacia de Caídas (FES­

I) tiene una fiabilidad aceptable y
• Mejora de la activación selectiva de los músculos centrales. validez en diferentes muestras en diferentes países.
El control promueve la eficiencia del avance y Esta herramienta mide el nivel de preocupación por las caídas

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 229

a b
Machine Translated by Google
Fig. 4.25 (a, b) Patrón de marcha inicial.

Durante las actividades sociales y físicas dentro y fuera de la amplia base de apoyo y el potencial de mejora

del hogar,
no. El nivelindependientemente
de preocupación se de si la persona realiza la actividad o
mide demostrando
activación la estabilidad
de la actividad extensora de(Fig.
del núcleo la cadera
4.27).izquierda y la
en una escala Likert de cuatro puntos (1=nada preocupado por Al mismo tiempo, la creación de un CHOR adecuado ayuda
4=muy preocupado) (Yardley et al., 2005). El reclutamiento del control postural. Durante la postura,
El tono postural y el balanceo postural pueden verse influenciados
A través de un toque ligero, ya que tocar un contacto estable con la

Intervención mano proporciona una referencia adicional.

Sistema para el control postural del tronco que puede influir
El paciente recibió tratamiento tres veces por semana. fuertemente en la percepción del movimiento propio y del mundo.
(1 hora de tratamiento por sesión) durante 10 semanas. Durante este (Gurfinkel y Levik 1993; Lackner et al 1999; Franzén
período, el paciente fue evaluado en tres momentos. et al 2011). Una mejor alineación en la línea media facilitó la
puntos. La intervención se basó en el Bobath bipedestación selectiva y la sedestación (detenerse).
Concepto y evaluación detallada incluida, clínica de pie) a través de la pelvis (Fig. 4.28).
razonamiento y procesos de intervención relacionados con Al sentarse, la estabilidad del lado derecho de la

Resultados de la evaluación . Esta intervención se basó en el tipo de El tronco se mantuvo utilizando un pedestal en el lado derecho del
intervenciones descritas en Raine et al. (2009). paciente para evitar estrategias compensatorias,
La intervención de tratamiento se desarrolló de acuerdo limitar los grados de libertad en el tronco, y mejor
a los objetivos del paciente: caminar al aire libre de forma movimientos aislados de la cadera izquierda. Este conjunto postural
independiente sin miedo a caerse y volver al trabajo, así como Fue esencial para la movilización específica de la izquierda.
como el objetivo principal de la terapia, que era aumentar cadera en relación con un tronco estable (Fig. 4.29).
estabilidad postural para reducir las estrategias de fijación y Un mejor control postural al sentarse permite
Mejorando así el control postural al estar de pie. Facilitación selectiva de la posición sentada a la supina para activar
Inicialmente, alineación/orientación del pie izquierdo específicamente los músculos estabilizadores del núcleo. Entrenamiento de
se proporcionó como referencia para la activación adecuada de la Los músculos centrales mejoran la expresión de APA y
pierna izquierda (Fig. 4.26), lo que permitió una reducción De esta manera se estabiliza el eje del cuerpo para liberar las extremidades.

230 4 Historias de casos

Machine Translated by Google
Fig. 4.26 Alineación/orientación del pie izquierdo con una respuesta de Fig. 4.27 Facilitación de la actividad de los extensores de la cadera y activación
orientación manual contractual (CHOR) para facilitar la postura. de la estabilidad del núcleo.
control en posición de pie.

Fig. 4.28 Facilitación de la parada de pie. Fig. 4.29 Movilización específica de la cadera izquierda en relación
a un tronco estable.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 231

La estabilidad del núcleo implica controlar y transferir dinámicamente Respuesta de colocación de la cabeza y alcance. La flexión del tronco
grandes fuerzas desde la parte superior e inferior. hacia adelante reduce la hiperactividad cefálica mediante su
extremidades a través del núcleo para maximizar el rendimiento y estabilización y facilita la colocación escapular.
promover una biomecánica eficiente. Un débil (Fig. 4.35) Los músculos escapulares clave para la
Los resultados del núcleo dan como resultado una menor producción de fuerza y una ineficiencia estabilidad y movilidad son los músculos superior e inferior.
patrones de movimiento (Sharrock et al 2011). Sentarse en trapecio y serrato anterior (Kibler et al 2013).
una pelota con las piernas del paciente apoyadas sobre las piernas de Estos músculos estabilizadores deben reclutarse antes del movimiento
El terapeuta facilitó la inclinación posterior de la pelvis para de la extremidad superior (Mottram 1997).
Activación selectiva de los abdominales utilizando el movimiento de La mejora del ajuste escapular disminuye el dolor del hombro.
la pelota junto con el tronco del terapeuta. desplazamiento anterior y permite una mejor relación de la
Extensión; esto activó los músculos centrales del paciente. cabeza con el tronco superior, lo que facilita las APA en el
combinado con extensión de cadera (Fig. 4.30). tronco para la creación de zonas selectivas.
La combinación del reclutamiento de los músculos centrales extensión en sedestación.
depende de las exigencias de la tarea (Behm et al. La postura sobre una sola pierna implica un mayor control postural

2010) Diferentes ejercicios básicos que desafían el y APAs y es un movimiento bilateral con diferentes
musculatura central a diferentes intensidades de músculo Exigencias a cada lado del cuerpo. Una postura de una sola pierna
Se requieren activaciones para lograr estabilidad o fuerza. requiere que el sistema de control postural se reorganice
mejoras (Hibbs et al 2008). Los ejercicios básicos fueron el centro de masa corporal total sobre un BOS estrecho (Riemann y
Se realiza para fortalecer estos músculos, inicialmente con Schmitz 2012). La facilitación desde una posición sentada elevada
La ayuda de un segundo terapeuta para facilitar la cabeza. permitir la creación de una postura de una sola pierna sobre el
control para mejorar una mejor relación de la cabeza pierna izquierda (Fig. 4.36). Utilizando dorsiflexión concéntrica para
Al tronco para detener al paciente mediante la hiperextensión de la cabeza. lograr contacto con el suelo, extensión de cadera y rodilla.
 . ., . .. .
Machine Translated bypatrones
Se utilizan dos Google de APA en los músculos del cuello. Mejorar la postura sobre una sola pierna facilita un patrón de
anticipación de la perturbación que actúa directamente sobre el marcha recíproco. Patrones de coordinación tobillo­cadera similares
cabeza: un patrón desplazado en el tiempo (recíproco) es más al caminar y al estar de pie sobre una sola extremidad.
Probablemente se utilice en previsión de una perturbación Podría implicar una configuración biomecánica única
actuando directamente sobre la cabeza, y simultáneamente en la extremidad inferior (Liu et al., 2012). Posteriormente, se le
El patrón de activación (coactivación) se utiliza cuando no se puede administró al paciente una referencia sólida.
predecir la dirección de la perturbación de la cabeza con Para los abductores de cadera en dirección al talón.
certeza (Danna­Dos­Santos et al 2007). Dando controlar el desplazamiento y el paciente pudo
Una fuerte referencia al pie derecho en el cuadrilátero estable. Explorar los movimientos de las extremidades superiores en una sola pierna.
acostado, facilitado desde la dorsiflexión del pie izquierdo como base postura (Fig. 4.37).
para la activación selectiva de la extensión de la cadera, el paciente La estrategia de fijación de la cabeza del paciente limita sus
aumenta la extensión a través de su lado derecho (Fig. 4.33). respuestas oculomotoras a los estímulos visuales. La postura
Los músculos de los glúteos estabilizan el tronco sobre un La relación de la cabeza con el tronco es fundamental
Pierna plantada para proporcionar potencia para el movimiento de la pierna hacia adelante factor que determina la integración de la retroalimentación sensorial
(Sharrock et al 2011). La estabilidad pélvica mejorada permitió una y puede verse interferido variando la presión arterial.
mejor organización del tronco inferior para orientación (Johnson & Van Emmerik R 2012). Cabeza
lograr una posición de decúbito lateral estable. Este conjunto postural crea La orientación se facilitó al sentarse (Fig. 4.38), y
la percepción de la relación entre una postura Más tarde, de pie con contrato de mano bilateral.

Pierna y pierna en movimiento, lo cual se basa en el contexto de la Respuestas de orientación (Fig. 4.39). El contacto ligero con una
locomoción. Activación y fortalecimiento de la cadera. superficie estable parece disminuir el balanceo postural.
Los secuestradores son un requisito previo para la creación de una durante la postura debido a un aumento asociado en
Posición de una pierna hacia la izquierda (Fig. 4.34). Hay una estrecha Tono muscular axial de la cadera (Franzén et al., 2011). Los cambios
Asociación entre la función abductora de la cadera y la alineación constantes en la orientación de la cabeza requieren
segmentaria del fémur, la pelvis y el tronco coordinación flexible de las extremidades inferiores y la parte inferior
(Grimaldi 2011). segmentos del tronco con movimiento de la columna cervical
Con una mejor activación de la pelvis y del tronco inferior (Park y otros 2012).
Fue posible lograr una postura sentada más activa En posición de pie, con CHOR bilateral, se facilitó la flexión
para explorar la alineación escapulotorácica. Escapular plantar activa , seguida de flexión selectiva.
El ajuste es un prerrequisito para lograr la estrategia del tobillo. activación excéntrica de este grupo muscular (Fig. 4.40).

232 4 Historias de casos

Machine Translated by Google

Fig. 4.30 Facilitación del control del core con extensión de cadera.

Fig. 4.31 Fortalecimiento del núcleo con la orientación de la cabeza.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 233

Machine Translated by Google

Fig. 4.32 Fortalecimiento del core a través del alcance de los brazos.

Fig. 4.33 Facilitación del pliegue izquierdo en decúbito supino con la pierna derecha estable hacia la rodilla del terapeuta.

234 4 Historias de casos

Machine Translated by Google

Fig. 4.34 Fortalecimiento de los abductores de la cadera mediante la activación del abductor del dedo meñique del pie.

Fig. 4.35 Facilitación del ajuste escapular con estabilización de la cabeza Fig. 4.36 Facilitación de la postura sobre una sola pierna desde un pedestal
para reducir la hiperactividad de la cabeza. más alto.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 235

Machine Translated by Google
Fig. 4.38 Orientación de la cabeza hacia la línea media en posición sentada con
Fig. 4.37 Exploración de los movimientos de las extremidades superiores en posición de una
el tronco estable.
sola pierna.

Fig. 4.39 De pie con toque ligero para explorar los movimientos libres de la Fig. 4.40 Facilitación de la flexión plantar activa en bipedestación con toque
cabeza.
ligero bilateral.

236 4 Historias de casos

El entrenamiento de fuerza (práctica de firmeza) de los

músculos flexores plantares mejora la estabilidad postural
durante la posición de pie en silencio, incluso aunque la
práctica sea de baja frecuencia y baja intensidad (Oshita y Yano 2011).
La estrategia de tobillo se facilitó mediante el desplazamiento
de un rodillo grande para aumentar la capacidad del paciente
para controlar el balanceo postural en bipedestación (Fig.
4.41). En bipedestación, la estrategia de tobillo suele ser
suficiente para corregir pequeñas desviaciones en la posición
del centro de movimiento y se adopta principalmente durante
tareas de equilibrio menos exigentes, cuando la frecuencia
de balanceo es baja (Clifford y Holder­Powell, 2010).
La estrategia del tobillo es un prerrequisito para poder
sentarse y ponerse de pie de forma independiente y tiene
componentes similares a los de la propulsión y el golpe del
talón durante la locomoción.
Crear una postura erguida estable permite al paciente
explorar un paso hacia atrás. Con los brazos a 90° y la
restricción pélvica, un terapeuta facilita la extensión de
cadera y rodilla, y otro un paso hacia atrás con el pie.
Machine Translated by Google
Reduce el uso excesivo de la visión, mejora el tronco y
extensión de cadera y mejora la longitud del paso. Usando un
dar un paso atrás para iniciar el movimiento hacia adelante puede Fig. 4.41 Facilitación de la estrategia del tobillo.

Fig. 4.42 Facilitación de un paso hacia atrás. Fig. 4.43 Entrenamiento en cinta (modulación gradual de la velocidad)
con activación abdominal.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 237

 a b
Machine Translated by Google

Aumentar la fuerza y la potencia en el impulso y mejorar

las características temporales del primer paso (Frost

y Cronin 2011).
El logro de la extensión de la cadera permite la
Práctica de locomoción en una cinta de correr para promover
patrones recíprocos de movimientos de las piernas y velocidad de la marcha.
La variabilidad de la marcha y, por tanto, la estabilidad al caminar, es
Depende críticamente de la velocidad de la marcha en los pacientes
con ataxia cerebelosa. En la caminata preferida
velocidad, sin embargo, la variabilidad es mínima y similar a
que en sujetos sanos (Wuehr et al., 2013). El entrenamiento en cinta
de correr puede tener un efecto positivo en la movilidad.
equilibrio y calidad de la marcha en sujetos atáxicos (Vaz
et al 2008). La velocidad se modificó gradualmente.
en aceleración y desaceleración para reducir el tamaño

Error en la locomoción (Fig. 4.43). Pacientes cerebelosos

Puede adaptarse a una perturbación cuando se introduce.

gradualmente en lugar de abruptamente (Criscimagna­Hemminger et
al 2010).
Los pacientes con ataxia cerebelosa se benefician del uso de

movimientos de todo el cuerpo para entrenar el tronco y las extremidades.

coordinación (Ilg et al., 2009). Rompiendo la complejidad
do
movimientos en una serie de movimientos más simples
puede verse como una estrategia adaptativa para lidiar con
Fig. 4.44 (a–c) Facilitación de movimientos multiarticulares. la falta de datos sensoriales coordinados (Fig. 4.44a–c).

238 4 Historias de casos

Este entrenamiento tuvo un efecto positivo en la reducción de la Teniendo en cuenta el trabajo del paciente y su vida diaria previa
descomposición del movimiento y la fijación establecida. actividades de la vida diaria, se incluyeron varias prácticas
estrategias. dinámicas de tareas completas en el proceso de rehabilitación (Fig.
El concepto Bobath enfatiza la integración del control postural y 4.46a, b). El Concepto Bobath considera que el entrenamiento
el desempeño de la tarea, y considera esto en diferentes situaciones de la vida real es apropiado y no
como parte integral de la elección de estrategias de intervención sólo en el departamento de terapia (Graham et al 2009).
(Graham et al 2009). La práctica de una tarea dinámica
Estar de pie era un desafío para la estabilidad postural y
permitió la exploración de los límites de estabilidad. En el Evaluación
Al mismo tiempo, se redujo la carga de peso en las extremidades superiores,
Lo cual es importante para mejorar la marcha y el equilibrio. Al final de la intervención, el paciente había mejorado su control

(Fig. 4.45) El control postural mejoró después postural en bipedestación, lo que provocó
Entrenamiento de brazos orientado a tareas en bipedestación sin un patrón de marcha más automático como lo demuestra
objetivos explícitos de control postural, instrucciones ni las figuras de postura de pie (Fig. 4.47ad) y
retroalimentación. Paradigmas actuales de entrenamiento de control patrón de marcha (Fig. 4.48a–d). Estos cambios también fueron
postural aislado con atención consciente dirigida. demostrado en las medidas de resultado.

La ubicación y el movimiento del centro de presión fueron Comparando la postura inicial con la postura postratamiento en
Por lo tanto desafiado. bipedestación, es posible observar lo siguiente: una postura más
Hay evidencia que sugiere que las habilidades motoras activa en bipedestación con más
Lo aprendido antes de una lesión cerebelosa aún puede ser accesible extensión en la línea de gravedad; mejor alineación tobillo/pie y
para un paciente (Petrosini et al 2003), mientras que contacto más apropiado con el soporte.
 ,
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El uso de actividades que antes disfrutaba y funciones importantes mejor estabilidad pélvica que aumentó la activación de la estabilidad
puede ser mucho más difícil. central y disminuyó el desplazamiento del tronco hacia adelante;
Los objetivos aumentarán el compromiso con la tarea y mayor activación de los abductores y extensores de la cadera que
la probabilidad de éxito (Saywell y Taylor 2008). conduce a una mejor integración de la pierna izquierda en

Fig. 4.45 Entrenamiento de brazos orientado a tareas en posición de pie.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 239

la geometría corporal y la mejora de la escápula Desde la línea de base hasta la evaluación final, las puntuaciones
Configuración que conduce a una disminución de la fijación en el lado derecho. En la FES los resultados fueron inferiores (80 puntos en la primera
brazo, lo que permitió la orientación de la cabeza en la línea media. evaluación y 45 puntos en la tercera evaluación)
Las mejoras en el equilibrio y la orientación postural redujeron la (Figura 4.51).
inestabilidad postural y la necesidad
para la dependencia visual y permitió una doble tarea durante
Caminar. La variabilidad en la colocación de los pies disminuyó. Discusión
Las mejoras en la propulsión permitieron un mejor desplazamiento lateral.
extensión a la izquierda, lo que disminuyó la necesidad de Los resultados de este estudio de caso sugieren que una
compensar con el brazo derecho. La cabeza quedó libre para Paciente con ataxia cerebelosa aprendió a mejorar
explorar el entorno y un acoplamiento entre extremidades más Su control postural al estar de pie mientras informa
eficiente mejoró el ritmo de la marcha. mejoras en la estabilidad postural y, como resultado,
Disminuyó sus estrategias de fijación y el miedo a caer.
después de una intervención de 10 semanas diseñada individualmente
Medidas de resultados basada en el Concepto Bobath.
Evidencias recientes indican que el aprendizaje motor es
En la primera evaluación, la puntuación ICARS fue de 50 puntos. posible en presencia de daño cerebeloso (Boyd
y en la última evaluación 14 puntos (Fig. 4.49a). El et al 2004; Crowdy y otros 2002; Carr y Shepherd 1998;
El paciente mejoró en todas las subescalas del ICARS (Fig. 4.49b), Criscimagna­Hemminger et al 2010) sugiriendo que
especialmente en alteraciones de la postura y la marcha (23 puntos) Intervención de fisioterapia, incluida la funcional
en la primera evaluación y 6 puntos en la tercera evaluación). reentrenamiento motor dirigido a promover la plasticidad neuronal
 La puntuación total en el BESTest fue del 24,4 %, en tcty, puede ser apropiado para personas con disfunción
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comparación con el 77,8 % de la última evaluación (Fig. cerebral (Martin et al., 2009). Específicamente, el concepto
4.50a). El paciente mejoró en todas las secciones del BESTest Bobath considera que la plasticidad neuromuscular es un
(Fig. 4.50b), especialmente en la sección de APA, que elemento clave para la recuperación funcional (Graham et al.,
presentó el peor resultado en la evaluación inicial (del 9,5 % al 77,8
2009).
%). La práctica Bobath implica aprendizaje activo.

a b

Fig. 4.46 (a, b) Práctica de tarea dinámica que desafía la estabilidad y explora los límites de estabilidad.

240 4 Historias de casos

 a b
Machine Translated by Google

do d

Fig. 4.47 (a, b) Postura de pie inicial.(c, d) Postura de pie en el período postintervención.

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 241

Machine Translated
a by Google b

do d

Fig. 4.48 Cambios en el patrón de marcha. (a, b) Marcha inicial. (c, d) Marcha postintervención.

242 4 Historias de casos

Escala Cooperativa Internacional de Calificación Ataxis (ICARS)

100
90
80
70
60
e
r
o 50
c
S
40
30
20
10
0
a 1ª evaluación 2da evaluación 3ª evaluación

ICARS (subescalas)
52
48
44
Machine Translated by36
32
Google
e
r 1ª evaluación
o
28
c 24
S 2da evaluación
20
16 3ª evaluación
12

840

Trastornos de la Trastornos Discurso Trastornos

postura y la marcha de las funciones cinéticas oculomotores
b
Subescalas

Fig. 4.49 (a) Resultados de la Escala Cooperativa Internacional de Calificación de Ataxia (ICARS). (b) Subescalas de la ICARS.

100

90

80

70
e
ro

Sc 60
tn
ec 50
o
mi 40
PAG

30

20

10

0
a 1ª evaluación 2.ª evaluación 3.ª evaluación

Figura 4.50 (a) Resultados de la Prueba de Sistemas de Evaluación de Equilibrio (BESTest). (Continuación)

4.2 Ataxia cerebelosa: evaluación, tratamiento y valoración 243

BESTest (Categoría de evaluación del sistema)

100
90
80
70
e
r
o
c 60
S
tn 50 1ª evaluación
ec

o 40 2da evaluación
mi
PAG
30 3.ª evaluación

20
10
0
ANTES DE CRISTO SL APAs Relaciones públicas ENTONCES SG

b Secciones BESTest

Fig. 4.50 (continuación) (b) Resultados de las secciones BESTest. APA, ajuste postural anticipatorio; BC, restricciones bioquímicas; SG, estabilidad de la marcha;
PR, respuestas posturales; SL, límites de estabilidad; SO, orientación sensorial.

Escala de eficacia de caídas (FES)

 100
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90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1ª evaluación 2da evaluación 3ª evaluación

Fig. 4.51 Resultados de la escala de eficiencia de caídas.

procesos en entornos que permiten al individuo aprender a realizar el desempeño de la estabilidad postural, que es necesaria
acciones autoiniciadas dentro de para un control postural óptimo en posición de pie.
restricciones naturales (Levin y Panturin) El peor resultado en las secciones BESTest se encontró

2011; Graham y otros 2009). En la estabilidad de la marcha, así como en la postura y la marcha.
Al final del estudio, el paciente tenía una puntuación más baja. subescala ICARS de perturbación, seguida de la cinética
en ICARS. Según Saute et al. (2012) y Trouil­las et al. (1997), una Subescala de funciones. En consonancia con Ilg et al. (2007),
puntuación alta en ICARS significa empeoramiento La marcha atáxica se ve influenciada tanto por alteraciones del
de las deficiencias de un paciente La evaluación del control postural equilibrio como por déficits relacionados con el control de las
requiere considerar los muchos sistemas fisiológicos que subyacen extremidades y la coordinación intraextrema. Esto implica que una
a la capacidad de una persona para mayor variabilidad temporal de la coordinación intraextrema es un factor específico.
Pararse, caminar e interactuar con el entorno en característico de la disfunción cerebelosa, que causa
de manera segura y eficiente. Un trastorno en cualquiera de ellos déficit de equilibrio y mayor variabilidad de la marcha.
o una combinación de estos sistemas conduce a la inestabilidad La estabilidad postural depende de la capacidad de
postural (Horak 2009; Horak 2006). Los resultados desarrollar APA eficientes (Yiou et al 2012). De acuerdo a
En BESTest se muestra una mejora en todas las categorías del Para Horak y Diener (1994), los sujetos cerebelosos son
sistema, lo que representa una mejora funcional. Incapaz de aprender a utilizar el feedforward predictivo

244 4 Historias de casos

control para ajustar sus respuestas posturales a las amplitudes de control postural humano (Davis et al 2009). Por lo tanto, las mejoras
perturbación esperadas. Sin embargo, al inicio del estudio, la sección en estrategias específicas de equilibrio son efectivas para reducir el
BESTest de APA tenía la miedo a las caídas (Nitz y Choy 2004;
puntuación porcentual más baja (9,5%), y al final de Gusi y otros 2012).
El estudio mostró que el puntaje porcentual fue del 77%, lo que indica
que el paciente pudiera aprender a adaptarse a perturbaciones
posturales predecibles. Las estrategias de fijación Conclusión
disminuyó durante el estudio como resultado de la recuperación
de estabilidad postural y la consiguiente reducción de Los resultados sugieren que los pacientes con cerebelo
miedo a caer. Los pacientes con lesiones cerebelosas pueden Las personas con ataxia pueden aprender a mejorar su control
poder aprender a mejorar su estabilidad postural (Gill­Body et al postural al estar de pie como resultado de una reducción
1997). Los sujetos humanos sintonizan de estrategias de fijación debido a la mejora de la estabilidad
para la estabilidad de la tarea cuando la estabilidad es alta, pero postural mediante el uso de una intervención basada en el concepto
Utilice una compensación más activa cuando la estabilidad sea importante. Bo­bath. Investigación adicional sobre los efectos de
Reducida (Wei et al., 2008). Se observan déficits específicos en el El concepto Bobath como intervención para la postura
control del equilibrio en sujetos con miedo a caerse. El control de la presión arterial en pacientes atáxicos puede contribuir a la mejora clínica.

(Uemura et al 2012). Existe una relación directa Toma de decisiones en el contexto de la evidencia basada en la evidencia
Entre el miedo a caer y las estrategias utilizadas para práctica.
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Capítulo 1 Neurofisiología Aplicada 245

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Machine Translated by Google

277

Los números de página en cursiva se refieren a ilustraciones;

Índice Los que están en negrita se refieren a tablas.
Machine Translated by Google — comunicación 180 —
A
documentación 199 —

movimiento activo 155–156 actividad funcional 180–182 — historia

— manos 13–14 179–180 — no uso

aprendido 187 — dolor 187–
actividades de la vida diaria (AVD) 92 —
evaluación 180 — 189 — percepción

transferencia del tratamiento a 162 187, 193 — sensación 185–

— véase también ejercicios de actividad

187

con dispositivos de asistencia 150–151

— disfunciones somatosensoriales/perceptivas 193

medidas de actividad 196–197 dispositivos de asistencia 167–

174 — evaluación 182
adaptación 41, 65 —
— estimulación eléctrica 172 —
adaptación plástica dependiente del uso 56 —
véase también plasticidad evaluación y adaptación 172–174 — zapatos y
ortesis 169–172, 171 — cronometraje 167 —
agnosia, dedo 186 yeso
de aire 171 ayudas para

acinesia 33 caminar 168–169 — sillas de

ruedas 167–168
alineación, ideal 58, 117
movimiento asociado 85
esclerosis lateral amiotrófica 158 tobillo 16
— activación reacciones asociadas 85–86, 199 —

y movilización 214 — ortesis 110, 112, 169– evaluación 185, 193 — control
de 158–159 — inhibición
170, 171 — vendaje 110, 112 transporte
149 astrocitos 4, 70–
axonal anterógrado 69
sistema anterolateral 17, 19 ajustes 71

posturales anticipatorios (APA) 93, ataxia 40, 42 —

95 — efecto de asimetría corporal 119 músculos antigravedad historia del caso 226–244

118 cabestrillo de brazo 172, 173 cambios en la función autonómica 189

sistema activador reticular transporte axonal 69

axones 4
ascendente (ARAS) 44
evaluación 177–200

B
— objetivo de 190–195

— diagrama de evaluación 198–199, 199 — equilibrio 91–92 —

funciones y estructuras corporales 182–185 —
estrategia del tobillo 94
razonamiento clínico 189–190, 192 — — función del cerebelo 38–39
defectos cognitivos 194–195, 194

278 Índice

— estrategia de cadera corteza cerebelosa 35

94 — problemas 42 núcleos cerebelosos 35–36, 36

— evaluación 190–193 tractos cerebelo­tálamo­corticales 36, 37 cerebelo
— sistema vestibular y 49 — véase 35–43 — organización

también control postural; estabilidad anatómica 35, 36 — interconexiones de los

Prueba de sistemas de evaluación del equilibrio (BESTest) 228, 239, ganglios basales 37 — funciones 38–42
242– 243

ganglios basales 31–35, 31 — equilibrio y control postural 38–39, 95 — control

— conexiones aferentes 31 de las fuerzas de agarre 39–40 —
— interconexiones del cerebelo 37 aprendizaje motor 41–42 —
— relevancia clínica 33–35, 33 — movimiento 39, 40 —
conexiones eferentes 31, 32 — sincronización sensoriomotora 40–41
funciones 31–33, 95 base de — interconexiones de la oliva inferior 38

sustentación 91, 99–104 corteza cerebral 23–27 —

Báscula de equilibrio Berg (BBS) 196–197 plasticidad 26, 71–72 —

Pelotas Bobath 151 función de control postural 95
 esquema — áreas somatosensoriales 23, 23 —
Machine corporal
Translated by Google
de oy mage 25–26, 98 corteza somatosensorial primaria 23–25 — corteza
Escala de calificación de Borg del esfuerzo percibido (RPE) 198 somatosensorial secundaria 25 — organización
bradicinesia 33 daño somatotópica 24 condicionamiento clásico
cerebral, mejoría funcional 75 — ver también recuperación 66 fibras trepadoras 35–38, 41–
del tronco encefálico 43– 42 razonamiento clínico 189–190 —
46 diagrama de evaluación 198–199,
— lesiones 49 199 — historias de casos 203–204, 226–228
Áreas de Brodmann 23 cognición 101, 143

— evaluación 194–195 —
do
historia del caso 194–195, 194 —
déficits 194–195
transferencia 160–162 —
— control postural y 101 — papel en
generalización 161 — el movimiento 143
aprendizaje o retención 161–162 — de la
— importancia terapéutica 145–146 brote colateral
vida diaria 162 — desempeño
69–70, 70 fibras comisurales 28
161 — transferencia del evaluación de la comunicación
tratamiento a las actividades 162
180 compartimentación 56 compensación
núcleo caudado 31 centro
73–74, 75, 76, 78, 108–115, 109–
de gravedad (CdG) 118 centro de
110 — evaluación de la estrategia 185 ajustes posturales
presión (CdP) 118 área clave central
compensatorios (CPA) 94 síndrome
138 sistema nervioso central
de dolor regional complejo 1 (SDRC1) 188–189
(SNC)

— lesiones 81–85 — terapia de movimiento inducido por restricción

tronco encefálico 49
(CIMT) 78, 165–166
— consecuencias de 191 —
respuesta de orientación contractual de la mano (CHOR) 209, 213, 217,
signos negativos 81–83 —
217 empuje
signos positivos 83–84 — véase
contraversivo, véase también síndrome del empujador
también recuperación
fortalecimiento de los músculos centrales 231, 232–
— organización 3–9
233 sistema motor cortical 27–35
generadores de patrones centrales (GPC) 44, 51–53 —
plasticidad cortical 71–72
promoción de la actividad 218 dolor
deterioro visual cortical (CVI) 22 conexiones
central posterior al accidente cerebrovascular (CPSP) cortico­motoras­neuronales 29 vías cortico­tálamo­
187–188 conjunto central 39
corticales 48 tracto corticobulbar 30
Historia del caso de ataxia cerebelosa 226–244

Índice 279

fibras de asociación corticocorticales 28 tracto — extensión de cadera 212, 213, 218, 218, 230, 232 —
corticopontino 28 vías extensión de rodilla 214, 214 —

corticorreticulares 45 sistema movimientos multiarticulares 237 —

corticorreticuloespinal (CRS) 45, 45 tracto corticoespinal postura sobre una pierna 234– 235 —
28–29, 29 — funciones 30 movimiento de estar de pie a sentarse 213, 213, 230

— pasos 151–155, 152–155 caídas 91 —

tractos corticoestriatales 28, 32 miedo a 43
posición en cayado 134–
135 muletas 168–169 Escala internacional de eficacia de caídas (FES­I) 228–229, 239 , 243
núcleo cuneiforme (NC) 44 núcleo fastigial 35–36 fatiga 83

retroalimentación 159–
D
160 — refuerzo extensor 52 —
extrínseco 159, 160 —
Problema de grados de libertad 92 dendritas
intrínseco 159, 160 —
4
somatosensorial 52
 –
avance (ajuste anticipatorio de los músculos) 93 discriminación de
Machinevías
Translated by28–29,
descendentes Google29 destreza
los dedos 186 gnosis de los
82 — pérdida
dedos 186 prueba de
de 82
marcha de cinco metros 218, 219 fijación
diásquisis 73
43
áreas clave distales 139
pie 16, 103–104, 139 —
atrofia por desuso, véase también documentación activación y movilización 214 — despegue
de no uso aprendido 199
del talón 110 —
sistema columna dorsal­lemnisco medial 17, 18, 19 ganglios de impacto del talón 110
la raíz dorsal 17 vías
— hipersensibilidad 115
dorsolaterales del tronco encefálico 45 vendaje
124–125 — evaluación — ortesis 169–170, 171 —
fortalecimiento del flexor plantar 215, 216, 235, 236 —
181
adaptabilidad reducida 99, 100 concepto
taladro 161
forma­función 67 actividad
doble tarea 143
funcional 140–142 — evaluación
teoría del canal visomotor dual 21 estabilidad 180–182 — componentes de
dinámica 43 dismetría 42
la tarea funcional 140, 140 estimulación eléctrica
distonía 34–35,
funcional (FES) 172 imágenes funcionales 63
39

Alcance funcional (FR) 197

mi

GRAMO

evaluación de comer/beber 181 codo 139

estimulación eléctrica 172 marcha 204,

GAITRite 196221
núcleo emboliforme 35–36
músculo gastrocnemio 55
comportamiento exploratorio 155
expresión génica, plasticidad y 56, 68
coordinación ojo­mano 21
generalización 161 vía
geniculoestriada 20 genotipo 68
F células gliales
3, 4–5, 70–71 núcleo globoso

facilitación 148–155, 148, 150 — 35–36 globo pálido 31

evaluación 185

— caminar hacia atrás 218, 219, 236, 236 — Escala de logro de objetivos (GAS) 198

transferencia de peso hacia adelante 212, 213

Índice 280

incoordinación 43 oliva

objetivos — establecimiento de inferior 38 inhibición

objetivos 198 — de fisioterapia 90 6–9, 149 — relevancia

Órganos tendinosos de Golgi (OTG) 9, 11, 14, 16 clínica 9

fascículo gracilis 19 agarre — lateral 9, 12, 12 —

13, 21, 22, 106 — control de no recíproco 9 —
la fuerza de agarre 39–40 graviceptores postsináptico 8 —
99 gravedad 102, 109, presináptico 6–7, 6, 7 —
118 — centro de 118 — línea recíproco 8–9 —
de 184, 184 materia recurrente 8
gris 4, 50 control de la actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) 92 —
fuerza de agarre 39–40 evaluación 180

Hipótesis 74 de la competencia interhemisférica

Asociación Internacional de Formación de Instructores Bobath

H (IBITA) 89
Clasificación Internacional del Funcionamiento y la Discapacidad,
 y Salud (ICF) 90, 177–178, 178 —
Machine habituación
Translated 66 by Google
secciones 181–182
manejo 146–148 —
apropiado 146 — Escala Cooperativa Internacional de Calificación de Ataxia (ICARS)
evaluación 179, 183 — 228, 239, 242, 243

facilitación 148–155, 148, 150, 152–155 — no uso interneuronas 4 —

aprendido 156 espinal 17, 50

músculo interóseo 55
— negligencia 156–157
fibras intrafusales 15
— movimiento pasivo 157–158 manos
139 —
movimiento activo 13–14
Yo

— coordinación ojo­mano 21 —
calambre ocupacional 35 etapa
Sentido de la posición articular
de no intervención 151
186 — evaluación 187–188
percepción háptica 13, 99
orientación de la cabeza 231,
235 despegue K
del talón 110 impacto del talón 110, 204–205,
205, 224– 225 áreas clave 138–139
hemianopsia 22 dolor de hombro hemipléjico (HSP) 188 — evaluación 185 —
Principio de reclutamiento de Henneman 55 central 138
— distal 139
cadera — fortalecimiento del abductor 231, — proximal 138–139 rodilla
234 — facilitación de la extensión 212, 213, 218, 218, 230, 232 139
— activación y movilización muscular 209, 211– 212, 230 — posición — facilitación de la extensión 214, 214 —
sentada 149 — entrenamiento hiperextensión 115, 170, 192 — ortesis
de estabilidad 109–110, 161 toma de 170
historia 179–180
Corea de Huntington 34
Yo
hiperextensión de rodilla 115, 170, 192
hipertonía 59, 86, 185 —
inhibición lateral 9, 12, 12
véase también
músculo dorsal ancho 59, 60 no uso
espasticidad hipotonía 42, 59, 149
aprendido 75, 78, 156 —
evaluación 187
I
aprendizaje 161–162
— aprendizaje motor 41–42, 143 —
alineación ideal 58, 117
retención 161–162
individuación articular deteriorada 57

Índice 281

señal de toque ligero — movimiento voluntario 91 —

99 depresión a largo plazo (LTD) 41, 67, 72 relación de movimiento automático 142–146
potenciación a largo plazo (LTP) 67, 72 — ver también control postural; pasos; caminar trabajo
lumbricales 55 en equipo multidisciplinario 166–167 músculo
acostado ver series posturales en decúbito lateral; series posturales en decúbito supino ver músculo esquelético equilibrio
muscular 57 fibras
musculares 53–54
METRO
— contracción 54 —
intrafusal 15 —
longitud máxima del paso (MSL) 219, 220
cambios patológicos 60 —
mecanorreceptores 11
plasticidad 56–57 —
historial médico 179–180
tipo 1 (contracción lenta) 54–55 —
Corpúsculos de Meissner 11
tipo 2 (contracción rápida) 55
memoria 65–67 — — tipo 2A (glucolítico oxidativo rápido) 55 — tipo
consolidación 67 —
2B (glucolítico rápido) 55 —
explícita (declarativa) 65, 66–67
adaptación elástica dependiente del uso 56
 —
,
— véase también músculo esquelético
Machineimágenes
Translated by157–158
mentales Google
desequilibrio muscular 57
Discos de Merkel
husos musculares 14–15, 14 tono
11 microglía 5
muscular 58–59
región locomotora del mesencéfalo (MLR) 31, 44
— evaluación 185
línea media 96
— orientación 184 — cambios en 59 —

control de la línea media 96

tono postural 101–104 — rigidez
58, 59, 86 — véase también
terapia de espejo 22–23
músculo esquelético; espasticidad miofibrillas
fibras musgosas 37
54
adaptación motora 65
compensación motora 74
corteza motora 27–28 norte

homúnculo motor 24, 27

aprendizaje motor 41–42, 62–67, 143 signos negativos 81–83
neuronas motoras 4, 54 negligencia 156–157
— conexiones sinápticas 58 regeneración de células nerviosas
unidades motoras 54, 70 neurogénesis 70
54 — plasticidad 56–57 sistema neuromuscular 53–61
— reclutamiento 55 conexiones neuronales 5
movimiento 89–90 —
neuronas 3, 4
activo 155–156 —
neuroplasticidad véase plasticidad
evaluación 91, 183–185, 190–193 — asociado neurotransmisores 5
85 — función del
factores neurotróficos 68–69
cerebelo 39, 40 — control 90–91
técnicas de imagen no invasivas 63, 63, 64 inhibición
no recíproca 9 núcleo cerúleo 44
— selectivo 185
— desviaciones del movimiento normal 106–107, 107 — patrones
disinérgicos 85 — facilitación 148–
Oh
155, 148, 150 — influencias de 178 —
modelo integrado 10 —

pasivo 157–158 — patrones establecimiento de metas

de 105, 105, 185 — objetivas 198 análisis observacional del

integración del control postural 143– movimiento 183 — historia del

144 — calidad de 184–185 — selectivo 104–106, caso 220–221 calambre ocupacional

191 — sincronización 40 en la mano 35

oligodendrocitos 4 ortesis
169–170, 171 — tobillo/pie 110, 169–170, 171

282 Índice

— rodilla 170 — sueño y 76 —

— zapatos 169 médula espinal 72–73 —
— hombro 170–171 base estructural 67–68 —
Medidas de resultado 195–198 — sináptica 42, 67 —
Medidas de actividad 196–197 — dependiente del uso 67
Dominio corporal 195–196 — formación reticular pontomedular (PMRF) 45, 95 signos positivos
Medidas de autoinforme 197–198 — 83–84 corteza parietal
Medidas de caminata 197–198 posterior (CPP) 25 inhibición postsináptica
Sobreaprendizaje 144 8
Escala de evaluación postural para pacientes con accidente

PAG

cerebrovascular (PASS) 196 control postural

60, 73, 92–93, 145 — ajustes posturales anticipatorios (APA) 93,
Corpúsculos de Pacini 11 95 — evaluación 185
dolor 187–189 — — condiciones biomecánicas y 99–100
relevancia clínica 187–189 —
 — posibles causas 187 — función 96–97 —
Machine Translated by Google
procesamiento distribuido en paralelo 10
orientación postural 96 — estabilidad
fibras paralelas 35
postural 96–97 — deterioro 106–
parálisis 81
107, 107 — aumento 215–217 —
paresia 59, 81, 82
integración del movimiento
Enfermedad de Parkinson (EP) 33, 44–45, 110–111
143–144 — integración multisensorial 97–99 —
movimiento pasivo 157–158 patrones
mecanismos neuronales 95 — reacciones y
de movimiento 105, 105, 185 núcleo estrategias protectoras 94–95 —
pedunculopontino (PPN) 31, 44 cintura pélvica 138–
control del tronco 100–101, 107
139 inclinación pélvica 141–
142, 141–142, 212, 213 percepción 187 —
evaluación 187, 193 — función del sistema vestibular 49
— véase también equilibrio
— disfunción 193–194 espacio
heminegligencia postural 111
peripersonal 26 evaluación de
series posturales 116–117 —
higiene personal 181 fenotipo
de lado 135–138, 136–137 — sentado 126–
68 fisioterapia — evaluación 178–179
133, 128–132 — de pie 117–125, 120–
125 — supino 133–135, 133–135 balanceo
postural 118 tono postural 58, 101–104,
103 posturas véase
— objetivos 90
series posturales teoría de la capacidad
colocación 150–151
posturocinética (PKC) 92–93
plasticidad 62–73 —
corteza prefrontal (CPF) 25 área premotora (APM) 28
transporte axonal y 69 — relevancia
inhibición presináptica 6–7, 6, 7
clínica 76–80
corteza motora primaria 27

— brotes colaterales 69–70, 70 — corticales neuronas de proyección 4 propioceptores

71–72
14–16 neuronas propioespinales
— funcional 72
(PN) 17, 50–51 reacciones y
— expresión génica y 56, 68 — función
estrategias protectoras 94–95
de las células gliales 70–71 —
áreas clave proximales 138–139
desadaptativa 75 —
músculos 56–57 —

regeneración de células nerviosas 70

Células de Purkinje 35, 37, 42
— neurogénesis 70 —
Síndrome de Pusher 111–115, 114 putamen
neuroplasticidad 62, 67–71 — factores
31 tracto
neurotróficos 68–69
piramidal 28–29

Índice 283

— primaria 17 —
Q
campo receptivo 11 —
secundaria 17 —
músculo cuádriceps 56
terciaria 17–18 prueba
sensorial 186 entorno
R contraste anticipatorio 29, 30 zapatos 169

núcleos del rafe 44 potenciación a corto plazo (STP) 67 hombro

Escala de calificación del esfuerzo percibido (RPE) 198 127–131
alcance 21, 22, 106 — ortesis 170–171 — dolor

inhibición recíproca 8–9 inervación 188 —

recíproca 104 recuperación 73–80, subluxación 170, 172 cintura
75, 76 — compensación 73– escapular 138 síndrome
74, 75, 76, 78, 108–115 — resolución de la diasquisis 73 hombro­mano 189 series posturales en
decúbito lateral 135–138, 136–137
— — –
Machine—Translated
espontánea 73 by
— Google — desventajas 138 actividad
sustitución 74 — función simultánea 143 integración
del hemisferio no dañado 74–75 inhibición recurrente simultánea 187 postura de una pierna
8 49, 197, 231, 234– 235 — prueba de postura de una
núcleo rojo 36 pierna cronometrada 197 — entrenamiento
reflejos 17 ­ 217 movimiento de
espinal 50 ­ sentarse a pararse 202–204, 203, 220–221, 222– 223 sentado 126, 126,
vestibular 49 ­ reflejo 149 — inclinación hacia
vestíbulo­ocular (VOR) 47 ­ vestibuloespinal 47, adelante 131 — series

48 posturales 126–133, 128–132

regeneración, células nerviosas 70 — ventajas 127–132 —

rehabilitación 90 desventajas 132–133
Células de Renshaw 8, — movimiento de sentarse a levantarse 202–204, 203, 220–221, 222– 223
8 lesión por esfuerzo repetitivo 34–35
tono en reposo 58 — entrenamiento 214–215, 215
retención 161–162 — sentado encorvado 126–127, 130 —
formación reticular 43–46, 44 tracto facilitación de ponerse de pie y sentarse 213, 213, 230
reticuloespinal 45–46 transporte prueba de caminata de seis minutos (6MWT) 197
axonal retrógrado 69 músculo esquelético 53–54 —

Evaluación visual de la marcha de Rivermead (RVGA) 196 músculos antigravedad 118 —

entrenamiento robótico evaluación 185

166 tractos rubroespinales 45 — reclutamiento sesgado 56

Terminales Ruffi ni 11 — compartimentación 56 — relación
fuerza­longitud 57 — equilibrio muscular

57 — elementos no
S contráctiles 57 — cambios patológicos

59–61 — plasticidad 56–57 — movilización

sarcómeros 54, 56
específica de 149 —
posición escapular 215, 216, 231, 234
debilidad al estiramiento 57
movimiento selectivo 104–106, 140–142 medidas de

autoinforme 197–198 evaluación de la

— tixotropía 86 —
sensación 185–187
véase también unidades motoras; fibras musculares; tono muscular
sensibilización 66
calidad de la piel 189
integración sensoriomotora 27–30, 40–41 neuronas
receptores de la piel 11–12
sensoriales 4
sueño, plasticidad neuronal y 76

284 Índice

cabestrillo, brazo 172, 173 ciclo de pasos 16

Objetivos SMART 198 facilitación de pasos 151–155, 152–155 — véase
aspectos sociales 179 también movimiento; caminar sentido
músculo sóleo 55 estereognóstico 12–13, 147 entrenamiento
sistema somatosensorial 10–27 — de fuerza 163–164 — músculos
evaluación 193 centrales 231, 232– 233 — abductor de

— corteza somatosensorial primaria 23–25 — corteza cadera 231, 234 — flexor plantar
somatosensorial secundaria 25 — integración 215, 216, 235, 236 debilidad por estiramiento 57
somatosensorial 10, 17 tortícolis espástica 34
espasticidad 83–84, 85–86 cuerpo estriado 31

— definición 83 accidente cerebrovascular

59, 81, 82, 85 — crónico, historia del caso

— inhibición 149 201–221 — alteraciones visuales 22

distribución espacial 7, 7 suma — ver también sistema nervioso central (SNC): lesiones
espacial 6 Escala de Impacto del Accidente Cerebrovascular (SIS) 198
Machine médula
Translated by Google
espinal 50–53, 51 vertical visual subjetiva (SVV) 111 sustancia
— estructura interna 50–51 negra 31 sustitución 74
— plasticidad 72–73 —
integración de la información somatosensorial 17 — núcleo subtalámico 31 suma

síntomas de lesión 189 vías 6 colículo superior

reflejas espinales 50 tracto 46 series posturales supinas

espino­olivo­cerebeloso 36, 37 tractos 133–135, 133–135 — ventajas 134 — desventajas
espinocerebelosos 18, 42 tracto 134–135 área motora
espinomesencefálico 19 tracto suplementaria (AMS) 28, 95
espinorreticular 19

tracto espinotalámico 19 Red de Apoyo para la Asamblea y Base de Datos para

férulas 110, 165, 170 Medición de la espasticidad (EU­SPASM) 83
estabilidad 109 oscilación
— estabilidad del núcleo 104, 229– 106 formación de conexión sináptica 69–70, 70
231 — dinámica plasticidad sináptica 42, 67 —
43 — entrenamiento de estabilidad dependiente del uso 67
de la cadera 161 — límites de 119 transmisión sináptica 5, 5
— postural 96–97 —
ver también equilibrio
postura 106
T
de pie 94, 120 —
cinta 110
generalización 161 —
tracto tectoespinal 46
límites de estabilidad 119 —
distribución temporal 7
sobre una pierna ver postura de una
pierna — series posturales 117–125, 120– suma temporal 6 tendones
57 temblor
125 — ventajas 119–122 —
terminal 43 tálamo 19–
desventajas 122–125
20 manejo terapéutico
— movimiento de sentarse a levantarse 202–204, 203, 220–221,
222– 223 ver manejo tixotropía 86 músculo tibial
anterior 55
— entrenamiento 214–215, 215
— facilitación de ponerse de pie y sentarse 213,
Prueba cronometrada de postura sobre una sola pierna 197
213, 230 — importancia terapéutica 109
Tiempo de espera y salida (TUG)
— función del sistema vestibular 49
197 toque 12–13, 99, 147
— véase también equilibrio; control postural

Índice 285

— evaluación de la localización 186 trastornos visuales 22, 43 sistema

— mejora visual de 22 visual 20–23, 22 — coordinación
ojo­mano 21 — campos visuales 21–
entrenamiento — terapia de movimiento inducido por restricción 22

(CIMT)165–166 —
estabilidad de la cadera 161 — movimiento de
O
sentarse a levantarse 214–
215, 215 — fuerza 163–164 — cinta de correr 164–165,
caminar 13, 73, 144–145 —
217–218, 218, 236, 237 transferencia
hacia atrás 218, 219, 236, 236 — fase
de tarea véase transferencia entrenamiento en cinta
de doble apoyo 206–207 — prueba de
de correr 164–165, 217–218,
marcha de cinco metros 218, 219 — medidas
218 — con apoyo 110, 165 temblor, terminal 43
de 197–198
tronco — fase de apoyo medio 206
— control 100–101 —
— estabilidad postural 97, 97
deterioro 107, 109
—