3.

EMBARAZO ECTÓPICO
 Definición

Un embarazo ectópico es un embarazo que se desarrolla fuera del útero, en general

en las trompas de Falopio. También se le conoce como embarazo extrauterino o
embarazo tubárico.(1) En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio
fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas,
cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal o pelviana). El embarazo
ectópico es una condición potencialmente letal en una mujer embarazada; estos
embarazos no pueden llegar a término y, en última instancia, se rompen o
involucionan.

 Etiología

El embarazo ectópico se produce cuando el óvulo fertilizado no llega al útero y se

implanta en un sitio anormal, comúnmente en las trompas de Falopio. Esta
alteración en el recorrido normal del embrión suele estar asociada a condiciones
que afectan directa o indirectamente la anatomía o funcionalidad de las trompas. (1)
A continuación, se describen los principales factores relacionados:

 Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP): Está asociada a infecciones de

transmisión sexual como Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
Estas infecciones pueden generar inflamación, fibrosis y cicatrices en las
trompas, lo que dificulta el paso del óvulo y favorece su implantación
ectópica.
 Uso de progestágenos orales (anticonceptivos solo de progestágeno): Estos
pueden disminuir la motilidad de las trompas de Falopio y espesar el moco
cervical, alterando el transporte del óvulo fecundado. Si bien estos
anticonceptivos reducen la probabilidad general de embarazo, en caso de
fallar, existe mayor riesgo de que sea ectópico.
 Antecedentes de embarazo ectópico: Haber tenido un embarazo ectópico
previo aumenta significativamente el riesgo de recurrencia, debido a posibles
daños persistentes en la estructura o función tubárica.
  Cirugía tubárica previa: Las intervenciones quirúrgicas en las trompas (como
reconstrucciones, esterilización o reversión de la esterilización) pueden dejar
cicatrices o provocar estrechamientos que dificulten el paso del embrión.
 Uso de dispositivo intrauterino (DIU): Aunque el DIU es muy eficaz para
prevenir embarazos, si llega a producirse uno, existe una mayor probabilidad
de que sea ectópico. Esto se debe a que el DIU altera el ambiente uterino,
pero no siempre impide la fecundación o la implantación en sitios
extrauterinos.
 Tuberculosis extrapulmonar (tuberculosis genital): En zonas endémicas, la
tuberculosis puede afectar el aparato reproductor femenino, especialmente
las trompas de Falopio. La inflamación crónica causada por la infección
puede generar obstrucciones o daños estructurales, aumentando el riesgo de
embarazo ectópico.
 Endometriosis: Esta patología provoca el crecimiento anormal de tejido
endometrial fuera del útero, a menudo en las trompas o estructuras pélvicas.
Puede producir adherencias, inflamación y distorsión anatómica, afectando el
transporte ovular y facilitando una implantación fuera del útero.

 Fisiopatología

El embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fertilizado se implanta fuera del útero,
principalmente en las trompas de Falopio. (2) Esto se debe a alteraciones en el
transporte del embrión por la trompa, causadas por infecciones, inflamación,
adherencias o desórdenes hormonales. La implantación en la trompa es riesgosa
porque carece del tejido adecuado para sostenerla, lo que puede provocar erosión,
sangrado y ruptura tubárica. Si se rompe, puede causar un cuadro de abdomen
agudo y shock hipovolémico, constituyendo una urgencia médica. En algunos
casos, puede resolverse espontáneamente, aunque esto requiere control médico.

 Cuadro clínico, signos y síntomas

El embarazo ectópico se presenta generalmente entre la 6.ª y 10.ª semana de
gestación, aunque puede variar según la localización y evolución del embarazo. (1)
El cuadro clínico depende de si el embarazo aún está contenido en la trompa (no
roto), si se ha roto o si ha involucionado espontáneamente.

Síntomas comunes:

 Dolor abdominal o pélvico: Es el síntoma más frecuente. Suele localizarse en

uno de los lados del abdomen y puede ser sordo o agudo. En casos de
ruptura, el dolor se intensifica de forma súbita. Puede irradiarse al hombro
derecho debido a la irritación del nervio frénico por hemoperitoneo.
 Amenorrea: La ausencia de menstruación durante varias semanas es
habitual, lo que indica sospecha de embarazo en curso.
 Sangrado vaginal anormal: Generalmente es escaso, intermitente y de color
oscuro. Puede confundirse con una menstruación irregular, pero suele
acompañarse de dolor.
 Síntomas generales de embarazo temprano: Náuseas, vómitos, sensibilidad
mamaria y fatiga, similares a un embarazo intrauterino normal.
 Síntomas vasovagales o signos de compromiso hemodinámico (en casos
severos): Mareo, debilidad, sudoración, palidez o síncope, que pueden
indicar sangrado interno.

 Medios de diagnóstico

El diagnóstico del embarazo ectópico debe realizarse de forma temprana para

prevenir complicaciones graves como la ruptura tubárica y el shock hipovolémico
(1). Para ello, se combinan la evaluación clínica, estudios de laboratorio y
exámenes de imagen, siendo fundamental mantener un alto índice de sospecha
ante mujeres en edad fértil con dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal
anormal.

 Evaluación Clínica
 El diagnóstico inicia con la historia clínica detallada y el examen físico:

 Amenorrea, dolor pélvico y sangrado vaginal deben levantar sospecha.

 El tacto vaginal puede revelar dolor a la movilización del cuello uterino,
útero de tamaño menor al esperado y masa anexial dolorosa.

Sin embargo, estos hallazgos no son específicos, por lo que se debe confirmar
con estudios complementarios.

 Prueba de embarazo. Si los niveles de hCG son elevados, pero no se

visualiza un saco gestacional intrauterino por ecografía, se sospecha un
embarazo ectópico.
 Ecografía transvaginal: Permite detectar la ausencia de saco gestacional
intrauterino cuando ya debería visualizarse. Puede identificar una masa
anexial, un saco gestacional ectópico o la presencia de líquido libre en el
fondo de saco de Douglas (sugiere hemorragia).
 Laparoscopía diagnóstica (cuando hay duda). En casos donde la ecografía y
los niveles de hCG no permiten un diagnóstico claro, puede realizarse una
laparoscopía para confirmar la localización del embarazo.
 Legrado uterino (en casos seleccionados). Si se sospecha un aborto y no se
detecta embrión intrauterino, el legrado puede ayudar a diferenciar entre un
aborto incompleto y un embarazo ectópico.

 Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico tiene como objetivos salvar la vida de la

paciente, evitar complicaciones como la hemorragia interna, y, si es posible,
preservar la fertilidad (1). La elección del tratamiento depende de varios factores
clínicos: el estado hemodinámico de la paciente, la localización y tamaño del
embarazo, los niveles de hCG y el deseo reproductivo futuro.

 Tratamiento médico con METOTREXATO. El metotrexato es un

medicamento que detiene la proliferación celular del tejido trofoblástico. Se
 utiliza en embarazos ectópicos no complicados, en mujeres
hemodinámicamente estables, sin signos de ruptura y con niveles bajos a
moderados de hCG (habitualmente <5,000 mUI/ml).

Administración:

 Vía intramuscular, en dosis única o esquema múltiple.

 Se requieren controles seriados de β-hCG para asegurar que los
niveles disminuyan progresivamente.

Ventajas:

 No requiere cirugía.
 Preserva la trompa de Falopio.
 Recuperación más rápida.

Desventajas:

 Riesgo de efectos adversos (náuseas, dolor abdominal leve).

 Puede fallar y requerir cirugía posterior.

 Tratamiento Quirúrgico

Es la opción preferida cuando hay complicaciones, como ruptura tubárica,

hemorragia interna o si el tratamiento médico está contraindicado o ha fallado.

Tipos de intervención:

 Salpingostomía: se realiza una pequeña incisión en la trompa para

extraer el embarazo, intentando preservar la trompa.
 Salpingectomía: se retira toda la trompa afectada. Es indicada si está
gravemente dañada o si hay sangrado activo.

Vías quirúrgicas:
  Laparoscopía: mínimamente invasiva, menor tiempo de hospitalización,
recuperación más rápida. Es la más utilizada en pacientes estables.
 Laparotomía: se reserva para casos urgentes, con ruptura tubárica y
hemorragia intensa, donde la paciente se encuentra inestable.

 Población diana

La población diana del embarazo ectópico está compuesta por mujeres en edad
reproductiva, especialmente aquellas que presentan factores de riesgo que afectan
la función normal de las trompas de Falopio o la anatomía del aparato reproductor.

 Mujeres en edad fértil (15 a 45 años)

El embarazo ectópico solo puede ocurrir en mujeres que están en edad

reproductiva y sexualmente activas, ya que implica un proceso de fertilización e
implantación anómala del embrión.

 Mujeres con factores de riesgo asociados

Dentro de este grupo, tienen mayor probabilidad aquellas que presentan alguno
de los siguientes antecedentes o condiciones:

 Antecedente de embarazo ectópico previo

 Cirugías ginecológicas o pélvicas previas, especialmente en las trompas
 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o infecciones de transmisión sexual
(ITS), como Chlamydia trachomatis
 Uso de métodos anticonceptivos como el DIU (dispositivo intrauterino) o
anticonceptivos orales con progestágenos
 Uso de técnicas de reproducción asistida
 Tabaquismo activo, que puede afectar la motilidad tubárica
 Tuberculosis genital o extrapulmonar
 Endometriosis, que puede alterar la anatomía pélvica

 Mujeres con infertilidad o subfertilidad

 Aquellas que han tenido dificultad para concebir naturalmente también están en
mayor riesgo, muchas veces por alteraciones previas en las trompas de Falopio.

 Epidemiología

El embarazo ectópico representa una de las principales emergencias ginecológicas

y continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad materna,
especialmente en países en desarrollo. Aunque su diagnóstico y tratamiento han
mejorado con los años, su frecuencia sigue siendo significativa.

 Prevalencia y Frecuencia

 Se estima que el embarazo ectópico ocurre en 1 a 2% de todos los

embarazos clínicamente reconocidos.
 Es la causa más común de muerte materna en el primer trimestre del
embarazo, debido a complicaciones como la ruptura tubárica y la
hemorragia interna.

 Edad de mayor riesgo. Afecta principalmente a mujeres entre los 25 y 35 años

de edad, aunque puede presentarse en cualquier etapa de la edad fértil.
 Factores sociales y geográficos. La incidencia es más alta en regiones con
acceso limitado a servicios de salud, donde las infecciones pélvicas no se tratan
adecuadamente.

 Prevención

La prevención del embarazo ectópico se basa principalmente en reducir los factores de

riesgo que pueden afectar el funcionamiento normal de las trompas de Falopio o alterar
el trayecto del óvulo fecundado (1). Aunque no siempre es posible prevenir todos los
casos, existen medidas importantes que pueden disminuir significativamente la
probabilidad de presentarlo, especialmente en mujeres con antecedentes o riesgo
elevado.
 Prevención de infecciones de trasmisión sexual (ITS) . Las ITS, en especial las
causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, son una de las
principales causas de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la cual puede dañar
las trompas de Falopio y aumentar el riesgo de embarazo ectópico, por ello se
debe promover el uso correcto del preservativo en relaciones sexuales y
campañas de educación sexual y reproductiva en población joven y de riesgo.
 Atención oportuna de la enfermedad inflamatoria pélvica. Un tratamiento
adecuado y temprano de la EIP puede evitar el daño tubárico que predispone al
embarazo ectópico. Acceso a atención ginecológica temprana ante síntomas
pélvicos y el uso correcto de antibióticos según protocolos médicos.
 Evitar el tabaquismo. El cigarrillo afecta la función ciliar de las trompas, lo que
dificulta el transporte del óvulo fecundado hacia el útero.
 Vigilancia en mujeres con antecedentes de embarazo ectópico o cirugía
tubárica. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de recurrencia. En ellas se debe
brindar: Consejería reproductiva antes de buscar un nuevo embarazo.
Seguimiento temprano con ecografía.
 Uso adecuado de métodos anticonceptivos. Aunque el DIU y los anticonceptivos
hormonales son efectivos, si fallan, pueden asociarse con embarazos ectópicos.

4. PLACENTA PREVIA

 Definición.

Es una alteración del embarazo en la que la placenta se ubica anormalmente en la

parte baja del útero, acercándose o cubriendo el cuello uterino (orificio cervical
interno) (3). Esta posición puede dificultar el parto normal, ya que la placenta se
encuentra en el camino por donde debe pasar el bebé al momento del nacimiento.

 Etiología.

La placenta previa se origina por una implantación anormal de la placenta en la

parte baja del útero, en lugar del segmento superior, donde normalmente debería
desarrollarse (4). Esta implantación atípica puede deberse a alteraciones en el
revestimiento del útero (endometrio) que afectan el sitio donde se fija el embrión en
las primeras etapas del embarazo.

Entre los principales factores que contribuyen a esta alteración se encuentran:

 Cesáreas previas o cirugías uterinas: las cicatrices o cambios en la estructura

interna del útero pueden interferir con la implantación normal de la placenta.
 Embarazos múltiples anteriores: con cada embarazo, el útero sufre
modificaciones que pueden afectar la zona de implantación en gestaciones
futuras.
 Edad materna avanzada: se ha observado mayor frecuencia de placenta
previa en mujeres mayores de 35 años, posiblemente por cambios
fisiológicos en el útero.
 Tabaquismo: el consumo de tabaco durante el embarazo puede alterar el
desarrollo y la ubicación de la placenta.
 Uso de técnicas de reproducción asistida: especialmente cuando hay
manipulación directa del embrión, se ha relacionado con mayor riesgo de una
implantación en lugares anómalos.
 Embarazo múltiple: al formarse una placenta más extensa para nutrir a más
de un feto, hay más probabilidad de que parte de ella se ubique en zonas
bajas del útero.

 Fisiopatología.

La placenta previa es una implantación anormal de la placenta en la parte baja del

útero, cerca o sobre el orificio cervical interno. A medida que el útero se expande,
especialmente en el tercer trimestre, el estiramiento del segmento inferior puede
causar ruptura de vasos sanguíneos y sangrado vaginal indoloro y recurrente (4).
Esta condición puede obstruir el canal del parto y comprometer el flujo sanguíneo al
feto, afectando su oxigenación y nutrición, por lo que requiere manejo médico
adecuado.

 Cuadro clínico, signos y síntomas.

 La placenta previa se manifiesta principalmente por episodios de sangrado vaginal,
siendo esta la señal de alarma más importante en mujeres embarazadas a partir del
segundo trimestre (5). Este sangrado es resultado del desprendimiento parcial de la
placenta, causada por el estiramiento del segmento inferior del útero, donde la
placenta está anormalmente implantada.

 Signos y síntomas característicos:

 Sangrado vaginal indoloro: es de color rojo brillante, aparece de forma

súbita, sin que exista una causa evidente (como un esfuerzo o un
traumatismo), y sin contracciones uterinas. Puede detenerse
espontáneamente, pero tiende a reaparecer, haciéndose más frecuente e
intenso con el tiempo.
 Útero de consistencia normal: a la palpación el útero se presenta blando,
no doloroso, a diferencia de otras patologías como el desprendimiento de
placenta, donde hay dolor uterino.
 Sangrado recurrente: es común que el sangrado aparezca más de una
vez durante el embarazo, cada vez con mayor cantidad a medida que el
útero crece y estira la zona donde está implantada la placenta.
 Presentación fetal anormal: como la placenta ocupa la parte inferior del
útero, el feto puede adoptar posiciones inusuales (transversa, de nalgas),
ya que no puede acomodarse adecuadamente en el canal del parto.
 Altura uterina mayor a la esperada: en algunos casos, por la ubicación
baja de la placenta o por un crecimiento uterino más marcado.
 En casos severos, cuando el sangrado es abundante y persistente,
pueden aparecer signos de compromiso materno y fetal, como: Palidez,
mareo o desmayo, taquicardia, hipotensión y disminución de movimientos
fetales.

 Medios de diagnóstico.
El diagnóstico de la placenta previa se basa en el uso de métodos clínicos y, sobre
todo, en estudios por imágenes, que permiten determinar la ubicación exacta de la
placenta con respecto al cuello uterino (5). El objetivo es confirmar si la placenta está
ocupando parcial o totalmente el segmento inferior del útero.

 Historia clínica y evolución final. El primer indicio suele ser la presencia de

sangrado vaginal sin dolor en el segundo o tercer trimestre. En la anamnesis,
se toman en cuenta factores de riesgo como cesáreas anteriores, múltiples
embarazos, o edad materna avanzada. El examen físico debe hacerse con
cuidado, y no se recomienda el tacto vaginal si se sospecha placenta previa,
ya que puede aumentar el sangrado.
 Ecografía obstétrica. Se puede realizar por vía abdominal o transvaginal, es
más precisa, ya que permite una visualización más cercana del orificio
cervical interno. Permite clasificar la ubicación de la placenta (previa total,
parcial o marginal), aunque esto se confirma en etapas más avanzadas del
embarazo, ya que en el segundo trimestre puede cambiar su posición
(fenómeno de migración placentaria), detecta además otras alteraciones
como hematomas, longitud cervical y posición fetal.
 Monitoreo con ecografías seriadas. En embarazos tempranos, es posible que
la placenta parezca baja, pero a medida que el útero crece, puede "migrar"
hacia una posición normal. Por eso, se recomienda realizar ecografías
seriadas para confirmar si la placenta sigue baja en etapas posteriores del
embarazo.
 Resonancia magnética (RM). En casos específicos, cuando hay dudas
diagnósticas o se sospecha de anomalías adicionales en la placenta, se
puede utilizar la resonancia magnética como herramienta complementaria.
Aunque no es de uso rutinario, ofrece imágenes detalladas del útero y la
implantación placentaria.

 Tratamiento.
El tratamiento de la placenta previa depende de la gravedad de la condición, la edad
gestacional, el grado de sangrado y el bienestar materno y fetal. Los enfoques
incluyen manejo conservador y en algunos casos, intervención quirúrgica. Se detalla
los principales enfoques de tratamiento:

 Manejo Conservador:

 Reposo: Se puede recomendar reposo relativo para minimizar el riesgo

de sangrado, especialmente si el sangrado es leve y el embarazo está
en el segundo trimestre.
 Monitoreo cercano: Se realizan ecografías seriadas y monitoreo fetal
para evaluar la evolución de la placenta y el bienestar del feto.
 Control del sangrado: En caso de sangrado, se pueden administrar
medicamentos como tocolíticos para prevenir contracciones prematuras
y corticosteroides para ayudar a la maduración pulmonar fetal si el
embarazo está en el tercer trimestre.

 Tratamiento hospitalario:
 Ingreso hospitalario: Si hay sangrado importante o riesgo de
complicaciones, la paciente puede ser hospitalizada para monitoreo
constante y manejo adecuado.
 Transfusión sanguínea: Si el sangrado es severo, puede ser necesario
administrar transfusiones de sangre para estabilizar a la madre.
 Evitar el tacto vaginal: Durante todo el tratamiento, se debe evitar
cualquier manipulación vaginal para prevenir mayor sangrado.
 Intervención quirúrgica:
 Cesárea programada: Si la placenta previa no se resuelve y persiste en
el tercer trimestre, se realiza una cesárea, generalmente entre las 36-37
semanas de gestación, para evitar complicaciones graves tanto para la
madre como para el feto.
  En casos de hemorragias graves: Si hay sangrado masivo y no se
puede controlar, se puede considerar una cesárea de urgencia para
salvar la vida de la madre y el bebé.
 Manejo en casos complicados:
 Placenta accreta, increta o percreta: En casos de placenta adherida
anormalmente (accreta), se requiere un enfoque multidisciplinario con
planificación para la extracción quirúrgica de la placenta tras el parto, ya
que puede haber riesgo de hemorragia masiva.

 Población diana

La población diana en el contexto de la placenta previa hace referencia al grupo de

mujeres con mayor riesgo de desarrollar esta condición durante el embarazo. Aunque
puede presentarse en cualquier gestante, existen factores que aumentan
significativamente su probabilidad.

 Mujeres con antecedentes obstétricos de riesgo:

 Cesáreas previas: Cuantas más cesáreas ha tenido una mujer, mayor

es el riesgo de presentar placenta previa en embarazos futuros.
 Abortos previos con legrados uterinos: Las intervenciones quirúrgicas
en el útero pueden alterar el endometrio, favoreciendo una implantación
anómala de la placenta.

 Mujeres multíparas. Mujeres que han tenido varios embarazos previos tienen
un mayor riesgo, probablemente por cambios estructurales en el útero.
 Edad materna avanzada. Las mujeres mayores de 35 años presentan mayor
probabilidad de desarrollar placenta previa.
 Embarazos múltiples. En gestaciones gemelares o múltiples, el área
placentaria es mayor, lo que aumenta la posibilidad de que una parte de la
placenta se implante cerca o sobre el cuello uterino.
 Tabaquismo y uso de drogas. El consumo de tabaco o drogas como la cocaína
se asocia a alteraciones en la implantación placentaria, aumentando el riesgo.
  Antecedentes de placenta previa. Las mujeres que han tenido placenta previa
en embarazos anteriores tienen mayor probabilidad de recurrencia.

 Epidemiología.

La placenta previa es una complicación obstétrica relativamente poco frecuente, pero

de gran importancia clínica debido al riesgo de hemorragia materna y complicaciones
fetales.

 Frecuencia y prevalencia.

 La incidencia de placenta previa se estima entre 0.3% a 0.5% de todos

los embarazos (aproximadamente 3 a 5 casos por cada 1,000 partos).
 La incidencia es mayor en el tercer trimestre, cuando ya se confirma
si la placenta ha migrado o permanece en una posición baja.

 Tendencia actual. Se ha observado un aumento de casos en las últimas

décadas, principalmente debido al incremento en las tasas de cesáreas y otras
cirugías uterinas, lo cual eleva el riesgo de implantaciones anormales de la
placenta.
 Factores geográficos y socioeconómicos. La frecuencia puede variar según la
región. En países con mayor acceso a servicios obstétricos y planificación
familiar, el diagnóstico es más temprano y la morbilidad se reduce. En regiones
con menor acceso a controles prenatales, la placenta previa suele
diagnosticarse tarde y asociarse a mayor riesgo de mortalidad materna y
neonatal.
 Edad paridad. La incidencia aumenta con la edad materna, especialmente en
mujeres mayores de 35 años. Es más común en mujeres multíparas (con varios
partos previos).
 Reincidencia. Las mujeres que han tenido placenta previa en un embarazo
anterior tienen entre 4% y 8% de probabilidad de que se repita en un embarazo
futuro.
 Prevención

Actualmente, no existe una forma de prevención absoluta de la placenta previa, ya

que es una condición relacionada con la implantación espontánea del embrión en el
útero. Sin embargo, sí se pueden reducir los factores de riesgo y mejorar el
pronóstico mediante medidas preventivas primarias y secundarias.

 Prevención primaria.

 Reducción de cesáreas innecesarias: Disminuir las intervenciones

quirúrgicas uterinas previas ayuda a reducir el riesgo de implantación
anómala de la placenta.
 Evitar el tabaquismo y consumo de drogas: Estas sustancias están
asociadas a una mayor incidencia de placenta previa.
 Control de embarazos múltiples: Fomentar el seguimiento médico en
técnicas de reproducción asistida, que aumentan el riesgo de gestaciones
múltiples.
 Planificación familiar y educación sexual: Promover el espaciamiento entre
embarazos y el control prenatal desde etapas tempranas.

 Prevención secundaria.

 Controles prenatales regulares: Permiten la detección temprana de la

placenta baja mediante ecografía, para un seguimiento adecuado.
 Ecografía de rutina en el segundo trimestre: Identifica la localización
placentaria y permite programar controles adicionales si es necesario.
 Educación a la gestante: Informar sobre signos de alarma (sangrado
vaginal) para que acuda de inmediato a un centro de salud.
Bibliografía

[Link]
trastornos-del-embarazo-temprano/embarazo-ect%C3%B3pico

[Link]

Referencias

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[Link]
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Disponible en: [Link]
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3. Dulay AT. Manual MSD. [Online]; 2024. Acceso 22 de abrilde 2025. Disponible en:
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4. Wanyonyi S. S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. [Online].; 2012. Acceso 22 de

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5. Clinca Mayo. Clinic Mayo. [Online]; 2022. Acceso 22 de abrilde 2025. Disponible en:
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