22-8-2020

CASOS CLINICOS
MEDICINA INTERNA

Dr. César Toral Chacón

Internado Rotativo.

Daniel Córdova M.
INTERNO ROTATIVO MEDICINA INTERNA HOSPITAL DEL RIO.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #1
Fecha de Ingreso: 02/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Masculino
❖ Edad: 92 Años
❖ Fecha de nacimiento: 13/02/1928
❖ Procedencia: Santa Isabel, Azuay
❖ Residencia: Santa Isabel, Azuay
❖ Estado civil: Casado
❖ Instrucción: Primaria completa
❖ Ocupación: Ganadería
❖ Tipo de sangre: ORH+
❖ Religión: Católica
❖ Fuente/Fiabilidad: Indirecta (Esposa)/Confiable

Motivo de consulta

“Diarrea, Vómito y Alteración del estado de conciencia”

Enfermedad actual

Familiar refiere que paciente masculino de 92 años con antecedentes de hipertensión arterial e
hipotiroidismo, presenta hace 12 horas aproximadamente, sin causa aparente, deposiciones
diarreicas de consistencia líquida, coloración verdosa y olor fétido en abundante cantidad, cada 5
minutos, por 25 ocasiones aproximadamente, no refiriendo moco ni sangre. Al cuadro se suma dolor
abdominal tipo cólico poco localizado de leve intensidad, sensación de alza térmica no cuantificada,
hiporexia, astenia y náusea que lleva a vómito de tipo alimenticio al inicio y luego bilioso por 5
ocasiones en abundante cantidad. Hace 4 horas aproximadamente, 15 minutos luego de ingesta de
Telmisartán 40mg (Micardis) paciente presenta síncope al estar de pie, con una duración aproximada
de 1 minuto, el cual no se acompaña de movimientos tónico clónicos. Posteriormente, tras maniobras
de primeros auxilios realizadas por personal no capacitado, paciente recupera tono postural, sin
embargo, permanece con alteración del estado de conciencia, por lo que es traído al servicio de
emergencia de esta casa de salud, donde tras valoración y exámenes complementarios se decide su
ingreso.

Antecedentes patológicos personales:

❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 30 años en tratamiento con Telmisartán 40mg

(Micardis) QD.
❖ Carcinoma basocelular hace 8 años en remisión
❖ Hipotiroidismo diagnosticado hace 5 años en tratamiento con Levotiroxina 50mcg QD
❖ Insomnio tratado con Alprazolam 1mg QD y Zopiclona 3.75 mg QD desde hace 3 meses.

Antecedentes quirúrgicos:

Prostatectomía hace 35 años por hiperplasia prostática benigna.

Alergias:
Ninguna

Estado previo de paciente: Paciente dependiente leve. Barthel 75

Hábitos:
No alcohol, tabaco o drogas.
Alimentación variada, dieta hiperproteica, hiposódica.
Deambula distancias moderadas sin apoyo.

Antecedentes sociales:
Vive en Santa Isabel con su esposa, en casa propia de ladrillo que cuenta con servicios básicos,
alcantarillado y agua potable. Refiere exposición pasiva a humo de leña por 50 años. Posee dos
animales intradomiciliarios (perro y gato), permanece en contacto con ganado.

Antecedentes familiares:
Hermano mayor con Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo II.

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en peso, refiere sed.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos. Refiere prurito leve en extremidad inferior izquierda.
Aparato Respiratorio
Niega tos, disnea, dolor torácico.
Aparato Cardiovascular
Paciente niega dolor torácico, edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea.
Aparato Digestivo
Paciente refiere hiporexia, y dolor abdominal leve, niega polidipsia, dispepsia, pirosis, disfagia,
odinofagia, rectorragia, melenas, hematemesis y tenesmo.
Aparato Urinario
Paciente niega disuria, poliaquiuria, incontinencia, hematuria, nicturia. Familiar refiere que paciente
orina en poca cantidad el día de hoy.
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada.
Gusto: No refiere alteración.
Audición: Refiere pérdida de audición bilateral, vértigo y tinitus.
Vista: Refiere perdida de agudeza visual.
Olfato: No refiere alteración.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteraciones de lenguaje, refiere dificultad para conciliar sueño.
Sistema Músculo esquelético
Refiere parestesias a nivel de extremidades superiores e inferiores.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.
Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 37.3 °C axilar
Frecuencia Cardiaca 96 latidos x min
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones x min
Presión Arterial 82/52 (decúbito supino en brazo izquierdo)
88/52 (sedestación brazo izquierdo)
SatO2: 88 % FiO2 21%
Talla: 164 cm
Peso: 62 kg
IMC: 23.05

Apariencia General: Regular. Actividad Psicomotriz disminuida.

Piel: Fría, diaforética, hipoelástica, llenado capilar 3 segundos.
Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz. Escleras blancas, conjuntivas rosadas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, capacidad auditiva bilateral disminuida.
Nariz: Fosas nasales permeables, no se observa rinorrea.
Boca: Dentadura postiza superior e inferior. Mucosa oral seca, orofaringe no eritematosa sin
presencia de exudado.
Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular. Se
observan venas yugulares planas.
Tórax:
Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan
deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito conservado. Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Resonante a la percusión
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos patológicos.
Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.
Abdomen:

Inspección: Simétrico, no hay presencia lesiones.

Auscultación: RHA presentes ++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática (hígado de 10 cm medido por percusión a nivel de
la línea media clavicular derecha)
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda
en meso e hipogastrio, no presenta rigidez muscular o signos de irritación peritoneal. No
visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteraciones, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas. Pulsos braquiales, radiales, femorales tibiales y
pedios de intensidad 3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos cardiacos.
No presenta dolor a la movilización activa y pasiva. No se evidencia edema.
Neurológico: Paciente somnoliento, apertura ocular ante estímulos verbales. Respuesta adecuada al
tacto fino, grueso, temperatura y dolor. Tono y fuerza muscular disminuido en extremidades
superiores e inferiores, reflejos osteotendinosos simétricos.
Pares craneales:
I: Sin alteración. Identifica olores.
II: Agudeza visual conservada.
III, IV, VI: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin alteración.
V: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas. Movimiento y fuerza mandibular sin alteración.
VII: Comisuras labiales y apertura ocular simétrica.
VIII: Hipoacusia bilateral.
IX: Sin alteraciones
X: No presenta dificultad para deglutir. Ni cambios en la voz.
XI: Movilidad y fuerza de músculos Esternocleidomastoideo y Trapecio conservadas.
XII: Lengua simétrica con movilidad preservada.

Lista de Problemas
• Síndrome diarreico agudo
• Alteración equilibro ácido básico
• Hipertensión arterial
• Síncope
 Hipótesis Diagnóstica
• Gastroenteritis de probable origen infeccioso
• Shock hipovolémico
• Hiponatremia/Hipokalemia
• Síncope por hipotensión ortostática

Manejo Inicial En Emergencia

1. NPO
2. Control de signos vitales cada hora
3. Control de ingesta y eliminación
4. Oxígeno por puntas nasales para saturar más de 90%
5. Lactato de Ringer pasar bolo 300ml STAT
6. Enoxaparina (Clexane) 40mg VSC QD
7. Ondansetrón 4mg VV STAT y cada 8 horas
8. Enterogermina plus 1 ampolla cada 8 horas
9. Exámenes de laboratorio: Hemograma, PCR, función renal, electrolitos, gasometría venosa,
citoquímico y bacteriológico de orina, coprológico, coproparasitario, PMN, coprocultivo,
reacción de Widal y Weil Félix

Resultado de Exámenes

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 17.4 mg/dl GLUCOSA 124 mg/dl
HEMATOCRITO 52% UREA 72.9 mg/dl
ERITROCITOS 6240000 CREATININA 1.28 mg/dl
LEUCOCITOS 12224
NEUTROFILOS 87.10 % ELECTROLITOS
LINFOCITOS 6.10 % SODIO 140.2
PLAQUETAS 192000 POTASIO 4.52
PCR 2.74
REACCION DE WIDALL Y W. NEGATIVO COPROCULTIVO
FELIX
COPROLÓGICO PROTEUS VULGARIS
pH: 6.5 SENSIBLE A RESISTENTE A
COLOR: CAFÉ CEFTRIAXONA CEFAZOLINA
OLOR: FÉTIDO CIPROFLOXACINO CEFUROXIMA
PARÁSITOS: QUISTE DE AMEBA HISTOLITICA + PIPERACILINA/TAZOBACTAM
PMN: 200-250/C
LEUCOCITOS: +++
TOXINA "A" CLOSTRIDIUM NEGATIVO
DIFFICILE
Análisis: Al correlacionar la clínica con los exámenes complementarios, podemos confirmar el
diagnóstico de gastroenteritis de presunto origen infeccioso, por lo que el plan sería hidratación más
antibioticoterapia. Los valores elevados de hemoglobina y otros marcadores son debido a
hemoconcentración. Lo más probable es que el síncope sea secundario a una hipotensión, pues el
paciente ya se encontraba deshidratado al tomar el fármaco antihipertensivo, lo cual empeoró el
cuadro.
Prescripción

1. Ingreso a hospitalización en habitación individual.

2. Dieta blanda
3. Control de signos vitales cada 2 horas
4. Control de ingesta y eliminación
5. Oxígeno por puntas nasales para saturar más de 90%
6. Lactato de Ringer 1000cc pasar a 20ml/h
7. Omeprazol 40mg VV QD
8. Ciprofloxacino 200mg ampolla VV cada 12 horas
9. Enoxaparina (Clexane) 40mg VSC QD
10. Ondansetrón 4mg VV cada 8 horas
11. Enterogermina plus 1 ampolla cada 8 horas
12. Suspender Micardis hasta recuperación de volemia.

EXÁMENES DE CONTROL

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 13.8 mg/dl GLUCOSA 154 mg/dl
HEMATOCRITO 42% UREA 72.9 mg/dl
ERITROCITOS 4000000 CREATININA 1.00 mg/dl
LEUCOCITOS 9500 ELECTROLITOS
NEUTROFILOS 56.5 % SODIO 141.2
LINFOCITOS 32.4 % POTASIO 4.70
PLAQUETAS 159000
Evolución

Paciente masculino de 92 años con diagnóstico de shock hipovolémico + deshidratación moderada +

gastroenteritis de origen infeccioso permanece hospitalizado por 3 días.

S: Paciente refiere que deposiciones diarreicas de consistencia líquida que han disminuido en
volumen y frecuencia. Niega náusea, vómito y dolor abdominal. No refiere otra sintomatología.

O: Signos vitales: T 36.5ºC FC 82 lpm FR 19 rpm TA 140/72 mmHg SatO2 91% FiO2 21%
Examen Físico:
Piel: Normotérmica, hipoelástica, llenado capilar de 2 segundos.
Boca: Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva.
Tórax: Expansibilidad/Elasticidad disminuida, frémito conservado, murmullo vesicular presente, no
se auscultan ruidos sobreagregados, resonante a la percusión.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, leve dolor a la palpación
profunda con predominio en mesogastrio.
Extremidades: Simétricas, sin edema. Pulsos periféricos presentes
Neurológico: Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona. Tono y fuerza muscular conservado.
Sensibilidad al tacto fino, vibración y dolor sin alteración. Reflejos simétricos.

A: Paciente en mejores condiciones clínicas en relación al ingreso, hemodinámicamente estable, se

encuentra afebril e hidratado. Deposiciones han disminuido en volumen y frecuencia.

P: Alta hospitalaria
Continuar con tratamiento vía oral.
Control por consulta externa en 15 días.
 EPICRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 92 años SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
02/07/2020 04/07/2020 2
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente masculino de 92 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipotiroidismo, presenta hace 12
horas aproximadamente, sin causa aparente, deposiciones diarreicas de consistencia líquida, coloración verdosa
y olor fétido en abundante cantidad, cada 5 minutos, por 25 ocasiones aproximadamente, no refiriendo moco ni
sangre. Al cuadro se suma dolor abdominal tipo cólico poco localizado de leve intensidad, sensación de alza
térmica no cuantificada, hiporexia, astenia y náusea que lleva a vómito de tipo alimenticio al inicio y luego bilioso
por 5 ocasiones en abundante cantidad. Hace 4 horas aproximadamente, 15 minutos luego de ingesta de
Telmisartán 40mg (Micardis) paciente presenta síncope al estar de pie, con una duración aproximada de 1
minuto, el cual no se acompaña de movimientos tónico clónicos. Posteriormente, tras maniobras de primeros
auxilios realizadas por personal no capacitado, paciente recupera tono postural, sin embargo, permanece con
alteración del estado de conciencia, por lo que es traído al servicio de emergencia de esta casa de salud, donde
tras valoración y exámenes complementarios se decide su ingreso.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 17.4, Hematocrito 52%, Leucocitos 12224, Neutrófilos 87.1%, Linfocitos 6.10%, Plaquetas 192000,
Urea 72.9, Creatinina 1.28, PCR 2.74
Coprológico: Positivo para proceso infeccioso.
Coprocultivo: Proteus vulgaris sensible a ciprofloxacino

TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:

1. Ingreso a hospitalización en habitación individual, 2. Dieta blanda, 3. Control de signos vitales cada hora, 4.
Control de ingesta y eliminación, 5. Oxígeno por puntas nasales para saturar más de 90%, 6. Lactato de Ringer
1000cc pasar a 20ml/h, 7. Omeprazol 40mg VV QD, 8. Ciprofloxacino 200mg ampolla VV cada 12 horas, 9.
Enoxaparina (Clexane) 40mg VSC QD, 10. Ondansetrón 4mg VV cada 8 horas, 11. Enterogermina plus 1 ampolla
cada 8 horas, 12. Suspender Micardis hasta recuperación de volemia.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10

Shock hipovolémico R-57 Shock hipovolémico R-57
Deshidratación severa E-86 Deshidratación severa E-86
Gastroenteritis de presunto origen A-09 Gastroenteritis de presunto origen A-09
infeccioso infeccioso
Hipertensión arterial I-10 Hipertensión arterial I-10
Hipotiroidismo E-03 Hipotiroidismo E-03
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Dieta blanda hiposódica
Omeprazol 20 mg VO QD
Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas VO 3/7.
Telmisartán 40mg VO QD
Levotiroxina 50 mcg VO QD
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #2
Fecha de Ingreso: 06/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Femenino
❖ Edad: 76 años
❖ Fecha de nacimiento: 10/05/1944
❖ Procedencia: Gualaceo
❖ Residencia: Gualaceo
❖ Estado civil: Divorciada
❖ Instrucción: Primaria completa
❖ Ocupación: QQ.DD
❖ Tipo de sangre: BRH+
❖ Religión: Católica
❖ Fuente/Fiabilidad: Indirecta (Hija)/Confiable

Motivo de consulta

“Pérdida de la conciencia”

Enfermedad actual

Familiar refiere que paciente femenina de 76 años con antecedente de hipertensión arterial no
tratada, presenta episodios de pérdida súbita de la conciencia desde hace 2 meses sin causa aparente
y en reposo, que varían en duración de 2 a 5 minutos, sin pródromos y con recuperación espontánea,
durante los mismos no ha presentado movimientos tónico clónicos ni relajación de esfínteres. Hasta
la fecha ha presentado 7 episodios aproximadamente, ha sido valorada por facultativos de la localidad
sin diagnóstico certero. Hace 24 horas presenta nuevo episodio sincopal, de 2 minutos de duración,
recobra el estado de conciencia espontáneamente y es llevada a Centro de Salud de Gualaceo,
durante la exploración se observa bradicardia por lo que es trasladada al hospital de Gualaceo, donde
tras valoración electrocardiográfica se evidencia trastorno de la conducción auriculoventricular de
tercer grado, por lo que se coloca marcapasos temporal, y por falta de capacidad resolutiva es referida
a esta casa de salud para manejo integral, razón por la que ingresa.

Antecedentes patológicos personales:

❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año, sin tratamiento actual.

Antecedentes quirúrgicos:

Ninguno

Gineco obstétricos:
G-2 P-2 A-0 C-0 HV-2. Menarquia a los 12 años. Menopausia a los 52 años. Último PAP hace 2 años
con reporte normal. No se ha realizado mamografía.

Alergias:
Ninguna

Estado previo de paciente: Dependiente leve Barthel 70

Hábitos:
No alcohol, tabaco o drogas.
Alimentación variada. Dieta baja en carbohidratos e hiposódica.
Deambula por distancias cortas sin apoyo.

Antecedentes sociales:
Paciente vive sola en casa propia de ladrillo que cuenta con todos los servicios básicos. Sus hijos la
visitan con frecuencia. Refiere cocinar con leña por 20 años. Actualmente cocina con gas.

Antecedentes familiares:
Hermana con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II y dislipidemia diagnosticada a los 66 años.

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en peso, apetito, sed, calor/frío.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos o lesiones dérmicas.
Aparato Respiratorio
Niega tos, disnea, disfonía, dificultad respiratoria.
Aparato Cardiovascular
Paciente niega dolor torácico, edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones.
Aparato Digestivo
Paciente refiere dolor urente a nivel de epigastrio. Niega hiporexia, polidipsia, disfagia, diarrea,
estreñimiento, odinofagia, rectorragia, melenas, hematemesis, tenesmo.
Aparato Urinario
Paciente niega disuria, poliaquiuria, incontinencia urinaria, hematuria, oliguria, nicturia,
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada
Gusto: No refiere alteración
Audición: Hipoacusia bilateral, niega vértigo, tinitus.
Vista: Agudeza visual disminuida
Olfato: No refiere alteración.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteraciones de lenguaje, o dificultad para conciliar sueño.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.

Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 36.5 °C axilar
Frecuencia Cardiaca 48 latidos x min
Frecuencia 20 respiraciones x min
respiratoria
Presión Arterial 180/80 mmHg (decúbito supino en brazo izquierdo)
185/80 mmHg (sedestación brazo izquierdo)
SatO2: 92 % FiO2 21%
Talla: 154 cm
Peso: 50 kg
IMC: 21

Apariencia General: Regular, actividad psicomotora conservada. Estado nutricional: normal.

Piel: Normotérmica, hipoelástica, llenado capilar 2 segundos.
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras blancas, conjuntivas rosadas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra. Hipoacusia de
predominio izquierdo.
Nariz: Fosas nasales permeables. No se observa secreción.
Boca: Dentadura en mal estado. Mucosa oral húmeda, orofaringe no eritematosa sin presencia de
exudado.
Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.
Tórax:
Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan
deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito conservado. Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Resonante
Auscultación: Murmullo vesicular presente, no se auscultan ruidos patológicos. Corazón: R1 y R2
sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.

Abdomen:

Inspección: simétrico, no hay presencia de lesiones.

Auscultación: RHA presentes ++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática.
Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se
palpa rigidez muscular o signos de irritación peritoneal. No visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteraciones, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas. Calientes. Pulsos braquiales, radiales, femorales
tibiales y pedios de intensidad 3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos
cardiacos. Movilidad activa y pasiva conservada. No se evidencia edema.
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona; respuesta adecuada al tacto fino,
grueso, temperatura y dolor. Tono y fuerza muscular conservada en 4 extremidades, reflejos
osteotendinosos simétricos.
Pares craneales:
I: Sin alteración. Identifica olores.
II: Agudeza visual conservada.
III, IV, VI: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin alteración.
V: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas. Movimiento y fuerza mandibular sin alteración.
VII: Comisuras labiales y apertura ocular simétrica.
VIII: Presenta hipoacusia de predominio izquierdo, niega vértigo.
IX: Sin alteraciones
X: No presenta dificultad para deglutir. Ni cambios en la voz.
XI: Movilidad y fuerza de Esternocleidomastoideo y Trapecio conservadas.
XII: Lengua simétrica con movilidad preservada.
Lista de Problemas
• Trastorno de la conducción auriculoventricular

• Hipertensión arterial
Hipótesis Diagnóstica

• Bloqueo Auriculoventricular de tercer grado expresado en síncope

• Hipertensión arterial

Manejo Inicial

10. Ingreso a hospitalización

11. NPO
12. Monitorización continua
13. Reposo absoluto
14. Solución salina 0.9% 1000cc pasar a 40ml/h
15. Captopril 24 mg VSL STAT
16. Losartán 50 mg VO BID
17. Exámenes de laboratorio pre operatorios: hemograma, glucosa, urea, creatinina.
18. Electrocardiograma
19. Ecocardiograma
20. Preparar para implante de marcapaso definitivo
21. RX de tórax luego de colocación de marcapasos.

Resultado de Exámenes

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 13.20 GLUCOSA 130.5 mg/dl
HEMATOCRITO 38.8% UREA 32.5
ERITROCITOS 3520000 CREATININA 0.94
LEUCOCITOS 7170 ELECTROLITOS
NEUTROFILOS 68.6%
LINFOCITOS 15.5% SODIO 142.20
PRUEBAS DE COAGULACIÓN POTASIO 3.21
TP 12.10
TPT 26.30

ELECTROCARDIOGRAMA

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.

ECOCARDIOGRAMA

- Severa dilatación de la aurícula izquierda

- Ventrículo izquierdo no dilatado sin anomalías evidentes de la contractilidad con fracción de
eyección conservada
- Insuficiencia mitro tricuspídea leve
- Hipertensión pulmonar leve
- Aorta no dilatada con flujo trifásico

RADIOGRAFIA DE TORAX PA

Diafragma de márgenes bien delimitados. No hay derrame pleural ni neumotórax. No se observan

focos de condensación en el parénquima pulmonar. Leve engrosamiento intersticial bilateral. Silueta
cardíaca aumentada de tamaño. Aorta torácica con placas de ateroma calcificadas en el cayado. Hilios
y dibujo vascular pulmonar normal. Caja de marcapasos unicameral conectada a un electrodo que
ingresa por vía subclavia izquierda, con extremo distal en el ventrículo derecho.

Análisis: Al correlacionar clínica con exámenes complementarios, se confirma el diagnóstico de

bloqueo auriculoventricular de tercer grado por lo que fue necesaria la colocación de un marcapasos.

Prescripción

1. Dieta blanda
2. Monitorización continua
3. Control de ingesta y eliminación
4. Losartán potásico (Arados) 100 mg QD
5. Amlodipino (Norvasc) 10 mg VO QD
6. Omeprazol 20mg VO QD
7. Curación de herida quirúrgica.

Evolución

Paciente de 76 años con diagnóstico de trastorno de la conducción auriculoventricular de tercer

grado + hipertensión arterial permanece hospitalizada por 5 días. Se colocó marcapaso definitivo
unicameral sin complicaciones mediatas al procedimiento.
S: Paciente refiere leve dolor en zona de colocación de marcapasos. No ha presentado nuevos
episodios de síncope, no refiere otra sintomatología.

O: Signos Vitales: FC: 78 lpm FR: 19 rpm TA: 135/70 mmHg T:36.4ºC SatO2 92% FiO2 21%
Al examen físico
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.
Boca: Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva ni eritematosa.
Tórax: Simétrico. Presencia de gasa limpia y seca en zona quirúrgica. No se observan eritema ni
secreción purulenta. Expansibilidad/Elasticidad disminuida, frémito conservado, murmullo vesicular
presente, no se auscultan ruidos patológicos. R1 y R2 sincrónicos con el pulso.
Extremidades: Simétricas, sin edema. Pulsos periféricos presentes
Neurológico: Alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Tono y fuerza muscular conservado.
Sensibilidad al tacto fino, vibración y dolor sin alteración. Reflejos simétricos.

A: Paciente en mejores condiciones en relación al ingreso, hemodinámicamente estable, permanece

afebril, no presenta bradicardia ni síncope.

P: Alta hospitalaria

• Continuar con tratamiento vía oral.

• Control por consulta externa en 15 días.
 EPCRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 76 años SEXO: Femenino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
06/07/2020 11/07/2020 5
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente femenina de 76 años con antecedente de hipertensión arterial no tratada, presenta episodios de
pérdida súbita de la conciencia desde hace 2 meses sin causa aparente y en reposo, que varían en duración de 2
a 5 minutos, sin pródromos y con recuperación espontánea, durante los mismos no ha presentado movimientos
tónico clónicos ni relajación de esfínteres. Hasta la fecha ha presentado 7 episodios aproximadamente, ha sido
valorada por facultativos de la localidad sin diagnóstico certero. Hace 24 horas presenta nuevo episodio sincopal,
de 2 minutos de duración, recobra el estado de conciencia espontáneamente y es llevada a Centro de Salud de
Gualaceo, durante la exploración se observa bradicardia por lo que es trasladada al hospital de Gualaceo, donde
tras valoración electrocardiográfica se evidencia trastorno de la conducción auriculoventricular de tercer grado,
por lo que se coloca marcapasos temporal, y por falta de capacidad resolutiva es referida a esta casa de salud
para manejo integral, razón por la que ingresa.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 13.2, hematocrito 38.8%, leucocitos 7170, neutrófilos 68.6%, linfocitos 15.5%, urea 32.5, creatinina
0.94, TP 12.10, TPT 26.30

EXÁMENES DE IMAGEN
Electrocardiograma: Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo no dilatado sin anomalías evidentes de la contractilidad con fracción de
eyección conservada. Hipertensión pulmonar leve.
RX Tórax: Caja de marcapasos unicameral conectada a un electrodo que ingresa por vía subclavia izquierda, con
extremo distal en el ventrículo derecho.
TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:
1. Dieta blanda 2. Monitorización continua 3. Reposo absoluto 4. Solución salina 0.9% 1000cc pasar a 40ml/h 5.
Captopril 24 mg VSL STAT 6. Losartán 50 mg VO BID 7. Colocación de marcapasos.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10

Bloqueo Auriculoventricular Grado III I44 Bloqueo Auriculoventricular Grado III I44
Hipertensión arterial I10 Hipertensión arterial I10
TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. Dieta general hiposódica

2. Losartán potásico (Arados) tomar 1 tableta de 100 mg a las 8am QD.
3. Amlodipina (Norvasc) tomar 1 tableta de 10 mg a las 2pm QD.
4. Retiro de puntos de herida por implante de marcapaso en 7 días.
5. Consulta por consulta externa en 15 días.
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #3
Fecha de Ingreso: 10/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Femenino
❖ Edad: 85 años
❖ Fecha de nacimiento: 20/09/1934
❖ Procedencia: Azogues
❖ Residencia: Azogues.
❖ Estado civil: Casada
❖ Instrucción: Primaria Incompleta
❖ Ocupación: Agricultura
❖ Tipo de sangre: ORH+
❖ Religión: Católica
❖ Fuente/Fiabilidad: Directa / Confiable

Motivo de consulta

Tos + Alza Térmica

Enfermedad actual

Paciente femenina de 85 años con antecedente de hipertensión arterial refiere que desde hace 15
días presenta tos seca en accesos, de moderada intensidad que se acompaña de rinorrea hialina.
Hace 5 días al cuadro se suma disnea progresiva, hasta de mínimos esfuerzos, y cefalea holocraneana
de moderada intensidad 5/10 en EVA por lo que acude a facultativo quien receta Kaloba 2 tabletas
cada 8 horas y paracetamol 500 mg cada 8 horas por cuatro días, sin conseguir mejoría. Hace 24
horas el cuadro se empeora produciendo dificultad respiratoria caracterizada por cianosis peribucal,
taquipnea, la tos se vuelve productiva con expectoración verdosa de moderada cantidad, se
acompaña de sensación de alza térmica no cuantificada, y alteración del estado de conciencia, por lo
que es traída al servicio de emergencia de esta casa de salud donde tras valoración y exámenes
complementarios se decide su ingreso.

Antecedentes patológicos personales:

❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años en tratamiento con Irbesartán y amlodipino

300/5mg (Aprovasc) QD + hidroclorotiazida 12.5 mg QD + Doxazosina (Cardura) QD
❖ Hiperuricemia en tratamiento con alopurinol 150mg QD
❖ Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina de 50mcg QD
Antecedentes quirúrgicos:

• Histerectomía hace 6 años por miomatosis uterina.

Gineco obstétricos:

G-12 P-12-0 C-0 HV-10. Último PAP hace 6 años con reporte normal. Menopausia: 46 años. No se ha
realizado mamografía.

Alergias:
No refiere

Estado previo de paciente: Autovalente Barthel 95 Dependencia leve.

Hábitos:
No alcohol tabaco y drogas.
Dieta balanceada 5 veces al día.
No realiza actividad física.

Antecedentes sociales:
Paciente vive con esposo e hijos en casa propia de ladrillo que cuenta con todos los servicios básicos.
Refiere cocinar con leña por 30 años. Actualmente cocina con gas.

Antecedentes familiares:
No refiere

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en peso, apetito, sed, calor/frío.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos o lesiones dérmicas.
Aparato Respiratorio
No refiere síntomas adicionales a la enfermedad actual.
Aparato Cardiovascular
Paciente niega dolor torácico, edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, síncope.
Aparato Digestivo
Paciente refiere hiporexia, niega polidipsia, diarrea, dispepsia, disfagia, odinofagia, rectorragia,
melenas, pirosis, hematemesis, tenesmo.
Aparato Urinario
Paciente niega disuria, poliaquiuria, incontinencia, hematuria, oliguria, nicturia,
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada
Gusto: Alterado, refiere que alimentos tienen un sabor diferente.
Audición: No refiere pérdida de audición, vértigo, tinitus.
Vista: Niega cambios en la visión.
Olfato: Dificultad para identificar olores.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteración del estado de conciencia, lenguaje, sueño.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.

Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 38,1°C axilar
Frecuencia Cardiaca 94 latidos x min
Frecuencia respiratoria 24 respiraciones x min
Presión Arterial 148/80 (decúbito supino en brazo izquierdo)
140/80 (sedestación brazo izquierdo)
SatO2: 86 % FiO2 21%
Talla: 1,55cm
Peso: 70 kg
IMC: 31,11

Apariencia General: Regular. Estado nutricional: Obesidad.

Piel: Caliente, normoelástica, llenado capilar 2 segundos.
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Escleras blancas, conjuntivas rosadas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra, audición conservada.
Nariz: Fosas nasales aparentan obstruidas, se observa secreción hialina. Puntos paranasales
dolorosos a la palpación.
Boca: Dentadura en buen estado, mucosa oral húmeda, orofaringe eritematosa sin presencia de
exudado.
Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.
Tórax:
Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan
deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad disminuida, frémito aumentado, Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Matidez en base derecha.
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes dispersos por ambos campos
pulmonares. Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.
Abdomen:

Inspección: Simétrico, no hay presencia lesiones.

Auscultación: RHA presentes ++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática (hígado de 10 cm medido por percusión a nivel de
la línea media clavicular derecha)
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no presenta rigidez
muscular o signos de irritación peritoneal. No se palpa visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteraciones, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas. Calientes. Pulsos braquiales, radiales, femorales
tibiales y pedios de intensidad 3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos
cardiacos. Movilidad activa y pasiva conservada. No se evidencia edema.
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona; respuesta adecuada al tacto fino,
grueso, temperatura y dolor. Tono y fuerza muscular conservada en 4 extremidades, reflejos
osteotendinosos simétricos.
Pares craneales:
I: Sin alteración. Identifica olores.
II: Agudeza visual conservada.
III, IV, VI: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin alteración.
V: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas. Movimiento y fuerza mandibular sin alteración.
VII: Comisuras labiales y apertura ocular simétrica.
VIII: No presenta hipoacusia ni vértigo.
IX: Sin alteraciones
X: No presenta dificultad para deglutir. Ni cambios en la voz.
XI: Movilidad y fuerza de Esternocleidomastoideo y Trapecio conservadas.
XII: Lengua simétrica con movilidad preservada.
Lista de Problemas
• Insuficiencia respiratoria
• Síndrome de consolidación pulmonar
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Enfermedad de vía aérea superior.
• Hipertensión Arterial
• Hiperuricemia
• Hipotiroidismo

Hipótesis Diagnóstica

• Neumonía adquirida en la comunidad

• Hiponatremia/Hipokalemia
• Sinusitis
• Hipertensión arterial
• Hipotiroidismo

Manejo Inicial

1. Ingreso a hospitalización en habitación individual.

2. NPO
3. Control de signos vitales cada 2 horas
4. Control de ingesta y eliminación
5. Cabecera a 45°
6. Oxígeno por puntas nasales para saturar >90%
7. Tomar muestra de hemocultivo en pico febril >=38°C
8. Exámenes de laboratorio: Hemograma, función renal, PCR, electrolitos, TGO, TGP.
9. Radiografía de tórax PA y lateral
Resultado de Exámenes

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 13.5 GLUCOSA 152.40
HEMATOCRITO 40.7% UREA 44.3
ERITROCITOS 4.370.000 CREATININA 0.98
LEUCOCITOS 14.140 ACIDO ÚRICO 5.20
NEUTROFILOS 84.2% ELECTROLITOS
LINFOCITOS 7.70% SODIO 143.7
PLAQUETAS 229.000 POTASIO 3.38
PCR 121.89 HEMOCULTIVO NEGATIVO
PERFIL TIROIDEO
TSH 0.26
T3 LIBRE 2.73
T4 LIBRE 1.48
EMO Negativo para infección
COPROLÓGICO Sin alteración

Radiografía de Tórax

Tráquea central, mediastino de contornos normales. Índice cardiotorácico alterado por crecimiento
de ventrículo izquierdo. Hilios y vascularidad pulmonar normal. Expansión pulmonar disminuida.
Radiopacidad pulmonar en lóbulo inferior derecho que puede corresponder a consolidación. Altura
de hemidiafragmas normal. Caja torácica de adecuada conformación, estructura ósea y partes
blandas sin alteraciones.
ESPIROMETRIA
Patrón mixto de predominio obstructivo con leve respuesta a beta 2.

RX DE SENOS PARANASALES

Adecuado desarrollo de senos frontales y maxilares con velo de opacidad en ambos senos maxilares.
Neumatización normal de celdillas etmoidales. Septo nasal desviado a la derecha en su segmento
óseo. Impresión diagnóstica: Proceso inflamatorio de senos paranasales. Desviación septal.

Análisis: Al correlacionar la clínica con los exámenes complementarios, se confirma el diagnóstico de

una neumonía adquirida en la comunidad, la paciente presenta signos de dificultad respiratoria,
aumento del frémito, matidez en base derecha, y estertores crepitantes, además de leucocitosis con
neutrofilia, PCR elevada y la placa de tórax demuestra un patrón consolidativo. La RX de senos
paranasales junto con la clínica de dolor a la palpación a nivel de senos maxilares confirma el
diagnóstico de sinusitis. Adicional al cuadro, la paciente presenta hiponatremia. El plan sería
mantener apoyo de oxígeno, iniciar antibioticoterapia, analgésicos y corrección de trastorno
hidroelectrolítico.
Prescripción

1. Dieta blanda hiposódica + líquidos a voluntad

2. Control de signos vitales cada 6 horas.
 3. Control de Ingesta y Eliminación
4. Oxígeno por puntas nasales para saturar >90%
5. Sentar en sillón
6. Ejercicios con Triflow.
7. Medias Antiembólicas.
8. Posición Semifowler.
9. Solución Salina 1000cc + 1 ampolla de Soletrol K a 80ml/h
10. Ampicilina/sulbactam 1,5gr VV cada 12 horas 1/10
11. Paracetamol 1 gr VV c/8h
12. Omeprazol 40mg VV QD
13. Eutirox 50mcgr VO QD
14. Degraler 5mg VO QD
15. Marimer hipertónico 1 puff en c/fosa c/12h
16. Aprovasc 300mg VO QD am.
17. Cardura 4 mg VO QD.
18. Clexane 40mg VSC QD
19. Nebulización 1 ampolla de Combivent + 3cc de solución salina cada 8 horas

Evolución

Paciente de 85 años con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad + sinusitis +

hipotiroidismo permanece hospitalizada por 4 días.

S: Paciente refiere que tos y rinorrea ha disminuido, niega cefalea, dificultad respiratoria y otra
sintomatología.

O: T 36.7°C FC 70 lpm FR 20rpm SatO2: 90% Fio2 21%

Al examen físico
Oído: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra.
Nariz: Rinorrea hialina.
Boca: Mucosa oral húmeda, faringe congestiva.
Tórax: Expansibilidad/Elasticidad disminuida, frémito conservado, murmullo vesicular disminuido,
estertores crepitantes leves en bases pulmonares, resonancia a la percusión.
Extremidades: Simétricas, sin edema. Pulsos periféricos presentes
Neurológico: Alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Tono y fuerza muscular conservado.
Sensibilidad al tacto fino, vibración y dolor sin alteración. Reflejos simétricos.

A: Paciente en mejores condiciones en relación al ingreso, hemodinámicamente estable, permanece

afebril, hidratada con mejor mecánica respiratoria.

P: Alta hospitalaria

• Continuar con tratamiento vía oral.

• Control por consulta externa en 15 días.
 EPICRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 85 años SEXO: Femenino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
10/07/2020 13/07/2020 3
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente femenina de 85 años con antecedente de hipertensión arterial refiere que desde hace 15 días presenta
tos seca en accesos, de moderada intensidad que se acompaña de rinorrea hialina. Hace 5 días al cuadro se suma
disnea progresiva, hasta de mínimos esfuerzos, y cefalea holocraneana de moderada intensidad 5/10 en EVA por lo
que acude a facultativo quien receta Kaloba 2 tabletas cada 8 horas y paracetamol 500 mg cada 8 horas por cuatro
días, sin conseguir mejoría. Hace 24 horas el cuadro se empeora produciendo dificultad respiratoria caracterizada
por cianosis peribucal, taquipnea, la tos se vuelve productiva con expectoración verdosa de moderada cantidad, se
acompaña de sensación de alza térmica no cuantificada, y alteración del estado de conciencia, por lo que es traída
al servicio de emergencia de esta casa de salud donde tras valoración y exámenes complementarios se decide su
ingreso.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 13.5, hematocrito 40.7%, leucocitos 14.140, neutrófilos 84.2%, linfocitos 7.1%, plaquetas 229.000,
urea 44.3, creatinina 0.98, PCR 121.89
EXÁMENES DE IMAGEN
RX de tórax: consolidación basal derecha.
RX de senos para nasales: proceso inflamatorio.
Espirometría: Patrón obstructivo
TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:
1.Dieta blanda hiposódica + líquidos a voluntad. 2. Control de signos vitales cada 6 horas. 3. Control de Ingesta –
Eliminación 4. Oxígeno por puntas nasales para saturar >90% 5. Sentar en sillón 6. Ejercicios con Triflow 7. Medias
antiembólicas 8. Posición Semifowler 9. Solución salina 1000cc + 1 ampolla de Soletrol K a 80ml/h 10.
Ampicilina/sulbactam 1,5gr VV cada 12 horas 1/10 11. Paracetamol 1 gr VV c8h 12. Omeprazol 40mg VV QD 13.
Eutirox 50mcgr VO QD 14. Degraler 5mg VO QD 15. Marimer hipertónico 1 puff en c/fosa c/12h 16. Aprovasc 300
mg VO am 17. Cardura 4 mg VO QD 18. Enoxaparina (Clexane) 40mg VSC QD 19. Nebulización 1 ampolla de
Combivent + 1cc de solución salina cada 8 horas.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10

Neumonía J18.0 Neumonía J18.0
Hipertensión arterial I10 Hipokalemia E87.6
Hipotiroidismo E03.9 Hipertensión arterial I10
Hipotiroidismo E03.9
TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. Dieta blanda hiposódica

2. Ampicilina/sulbactam 750mg VO cada 12 horas por 5 días
3. Paracetamol 1gr VO PRN
4. Omeprazol 20 mg cápsulas VO una vez al día por 5 días
5. Eutirox 50 mcg VO una vez al día antes del desayuno.
6. Aprovasc 300mg VO am
7. Cardura 4mg VO QD

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #4
Fecha de Ingreso: 14/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Masculino
❖ Edad: 70 años
❖ Fecha de nacimiento: 14/02/1950
❖ Procedencia: Cuenca
❖ Residencia: Cuenca
❖ Estado civil: Casado
❖ Instrucción: Superior
❖ Ocupación: Ingeniero
❖ Tipo de sangre: ORH+
❖ Religión: Católico
❖ Fuente: Directa/Confiable

Motivo de consulta

“Dolor de oído + parálisis facial”

Enfermedad actual

Paciente masculino de 70 años refiere que hace 8 días sin causa aparente presenta tinitus por lo que
acude a facultativo quien solicita TAC de cráneo que no reporta anomalía. Hace 5 días al cuadro se
suma otalgia de leve intensidad, cefalea frontal de moderada intensidad 5/10 en EVA, vértigo,
parálisis de hemicara izquierda que impide al paciente mover párpado izquierdo, además de
alteración del gusto y salivación excesiva por lo que recibe masajes y acupuntura por 2 días y al no
conseguir mejoría acude a especialista quien tras valoración decide su ingreso.

Antecedentes patológicos personales:

Clínicos:

❖ Diabetes mellitus 2 diagnosticada hace 5 años tratada con insulina desde hace 2 meses 30 UI
(TAUGEO) + APIDRA PRN según niveles de glicemia capilar.
 ❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 1 año, para lo cual toma BISOPROLOL 5 mg
(CONCOR) pm, IBERSARTAN 300 mg (APROVEL), CARDIOASPIRINA 81 mg QD, OMEGA 3
(Epax) QD
❖ Herpes zoster hace 1 año en región lumbar tratada clínicamente (No recuerda medicación)

Antecedentes quirúrgicos:

Cirugía de corazón abierto hace 10 años (bypass)

Prostatectomía abierta hace 8 años
Amigdalectomía hace 42 años
Rinoplastia hace 37 años

Alergias:

• Penicilina

Hábitos:
Alimentación balanceada hiposódica y fraccionada 5 veces al día.
No alcohol, tabaco o drogas.
No realiza actividad física.

Antecedentes sociales:
Vive junto a su esposa en casa propia de ladrillo, que cuenta con todos los servicios básicos, no posee
mascotas.

Antecedentes familiares
No refiere

Inmunizaciones
Niega haber recibido vacuna contra la influenza y neumococo.

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en el peso, forma del cuerpo, debilidad, apetito, sed, calor/frío.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos o lesiones, antecedentes de picaduras o abrasiones.
Aparato Respiratorio
Niega tos, disnea, expectoración
Aparato Cardiovascular
Paciente niega dolor torácico, edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, síncope.
Aparato Digestivo
Paciente niega anorexia, hiporexia, polidipsia, náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, disfagia,
odinofagia, rectorragia, melenas, pirosis, hematemesis, tenesmo.
Aparato Urinario
Paciente niega disuria, poliaquiuria, incontinencia, poliuria, oliguria, anuria, nicturia, hematuria.
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada
Gusto: Alterado, refiere que alimentos tienen un sabor diferente.
Audición: Refiere tinitus y vértigo.
Vista: Niega cambios en la visión. Refiere dificultad para cerrar párpado izquierdo y sequedad ocular,
niega diplopía, dolor, fotofobia, amaurosis, fotopsias.
Olfato: No refiere alteración.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteración del estado de conciencia, lenguaje, sueño. Refiere paresia a
nivel de hemicara izquierda, dificultad para ingerir alimentos, tomar agua, y soplar. Refiere vértigo
que dificulta la marcha.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.

Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 36,6°C axilar
Frecuencia Cardiaca 56 latidos x min
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones x min
Presión Arterial 122/80 (decúbito supino en brazo izquierdo)
125/80 (sedestación en brazo izquierdo)
SatO2: 94 % Fio2 21%
Talla: 1,63cm
Peso: 60 kg
IMC: 22,58

General: Regular, paciente colaborador.

Piel: Caliente, normo elástica, no se observan lesiones, uñas sin alteración, llenado capilar de 2
segundos.
Cabeza: Normocefálica, cabello no desprendible fácilmente a la tracción. No se evidencia lesiones.
Cara: Se evidencia asimetría.
Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, escleras blancas, conjuntivas rosadas, movimientos
extraoculares conservados, leve irritación conjuntival, agudeza visual conservada. Dificultad para
cerrar ojo izquierdo.
Oídos: Pabellón auricular de implantación normal, conducto auditivo externo permeable, levemente
eritematoso, membrana timpánica íntegra. Presencia de costras melicéricas de 2mm de diámetro.
Agudeza auditiva bilateral conservada.
Nariz: Tabique en línea media, fosas nasales permeables no se observa secreción.
Boca: Labios desviados a la derecha, mucosa oral semihúmeda, paladar integro sin lesiones focales,
presencia de dentadura en buen estado, orofaringe no congestiva, sin presencia de exudado. Lengua
sin alteraciones, no se evidencia cianosis peribucal.
Cuello: Tráquea en línea media, glándula tiroides no palpable, no se evidencian ganglios linfáticos,
yugulares no distendidas, no soplos carotideos.
Tórax:

Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan

deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad conservada, frémito conservado. Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Resonancia
Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados. Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.
Abdomen:

Inspección: Simétrico, no hay presencia de estrías o lesiones.

Auscultación: RHA presentes +++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática (hígado de 10 cm medido por percusión a nivel de
la línea media clavicular derecha)
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no rigidez muscular
o signos de irritación peritoneal. No visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteraciones, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas, tono y fuerza muscular conservados en 4
extremidades, reflejos osteotendinosos normales, sensibilidad conservada. Movilidad activa y pasiva
conservada.
Vascular periférico: Extremidades calientes, llenado capilar de 2 segundos. No se ausculta soplo
carotideo, femoral o abdominal. Pulsos braquiales, radiales, femorales, tibiales y pedios de intensidad
3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos cardiacos.
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona; pares craneales sin alteración,
respuesta adecuada al tacto fino, grueso, temperatura y dolor conservados. Reflejos osteotendinosos
presentes ++/++++, fuerza motriz simétrica en extremidades superiores.
ANALISIS
Lista de Problemas
• Síndrome de parálisis facial periférica
• Herpes zoster ótico
Hipótesis Diagnósticas

• Síndrome de Ramsay Hunt

• Diabetes mellitus tipo II

• Hipertensión arterial
• Accidente cerebrovascular
Manejo Inicial
1. Dieta fraccionada baja en carbohidratos
2. Control de signos vitales cada 2 horas
3. Control de ingesta y eliminación
4. Solución salina 0.9% 1000cc pasar a 63ml/h
5. Dexametasona 8mg VV c/8h
6. Aciclovir 500mg VVLD c/8h
7. Omeprazol 40mg VVQD
8. RMN simple de cerebro y contrastada de pabellón auricular interno
9. Exámenes de sangre: hemograma

Resultados

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 15.30 GLUCOSA 156 mg/dl
HEMATOCRITO 44.5% UREA 34.7
ERITROCITOS 5.100.000 CREATININA 0.92
LEUCOCITOS 5.930
NEUTROFILOS 67.9%
LINFOCITOS 21.2%
PLAQUETAS 185.000

Análisis:
Paciente presenta cuadro compatible síndrome de Ramsey Hunt, en el cual un virus en este caso
herpes zoster infecta el nervio facial cercano al oído interno, lo cual lleva a que se presente irritación
e hinchazón del nervio con la consiguiente sintomatología ótica. El paciente requirió hospitalización
debido a que el tratamiento para su condición es a base de corticoides y al tener diabetes mellitus
requiere un control adecuado de su condición. La TAC de cráneo fue solicitada al ingreso y se repitió
horas después por cuanto los cambios isquémicos no se notan en seguida, sin embargo, ninguna
presentó alteración. Se realizó una resonancia magnética de oído la cual tampoco demostró
alteración, pues ante la sintomatología del paciente es importante considerar causas infecciosas
bacterianas y estructurales.

Prescripción:

1. Dieta fraccionada baja en carbohidratos.

2. CSV cada 6 horas
3. Control de ingesta - eliminación
4. Solución salina 0.9% pasar 1000cc pasar a 40ml/h
5. Dexametasona 8mg VV c/8h
6. Aciclovir 500mg VVLD c/8h
7. Omeprazol 40mg VV QD
8. Clemastina (Tavegil) 1 mg VV c/8h
9. Trigentax 0.04% crema 1 aplicación c/6h
10. Humylub Ofteno 1 gota c/ojo c/2h
11. Metformina y Linagliptina (Trayenta Duo) 2.5/1000mg VO QD (almuerzo)
12. Ácido acetilsalicílico/Atorvastatina/Ramipril (Trinomia) 1 tableta QD (merienda)

Evolución

Paciente masculino de 70 años con diagnóstico de Síndrome de Ramsay Hunt + Diabetes Mellitus +
Hipertensión arterial permaneció hospitalizado 2 días.

S: Paciente niega cefalea, tinitus, sensación de alza térmica. Refiere mejoría de cierre palpebral.
Refiere vértigo leve durante deambulación.

O: Signos Vitales T 36.5ºC FC 47 lpm FR 22 rpm TA 140/80 mmHg SATO2 93 FIO2 21%
Oído: Pabellón auricular con eritema leve, no doloroso a la palpación.
Mucosas orales: húmedas
Corazón: ruidos cardiacos normofonéticos. Sincrónicos con el pulso. No se auscultan soplos.
Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: Blando, depresible, RHA conservados, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Extremidades: Simétricas, no se evidencia edema, pulso pedio presente. Extremidades superiores e
inferiores no dolorosas a la movilización activa ni pasiva.
Neurológico: Consciente. Orientado en tiempo espacio y persona, parálisis facial periférica en
hemicara izquierda persiste.

A: Paciente condiciones de alta, hemodinámicamente estable. Parálisis facial ha disminuido en

relación a ingreso. Glicemias se mantienen dentro de rangos aceptables (<200mg/dl).

P: Alta hospitalaria
Continuar con tratamiento vía oral.
Control por consulta externa en 2 semanas.
 EPICRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 70 años SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
14/07/2020 16/07/2020 2
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente masculino de 70 años refiere que hace 8 días sin causa aparente presenta tinitus por lo que acude a
facultativo quien solicita TAC de cráneo que no reporta anomalía. Hace 5 días al cuadro se suma otalgia de leve
intensidad, cefalea frontal de moderada intensidad 5/10 en EVA, vértigo, parálisis de hemicara izquierda que
impide al paciente mover párpado izquierdo, además de alteración del gusto y salivación excesiva por lo que
recibe masajes y acupuntura por 2 días y al no conseguir mejoría acude a especialista quien tras valoración decide
su ingreso.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 15.30, hematocrito 44.5, leucocitos 5.900, neutrófilos 67.9%, linfocitos 21.2%, plaquetas 185.000,
urea 34.7, creatinina 0.92.
TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:

1. Dieta fraccionada baja en carbohidratos 2.CSV 3. Control de ingesta – eliminación 4. Solución salina
0.9% pasar 1000cc pasar a 40ml/h 5. Dexametasona 8mg VV c/8h 6. Aciclovir 500mg VVLD c/8h 7.
Omeprazol 40mg VV QD 8. Clemastina (Tavegil) 1 mg VV c/8h 9. Trigentax 0.04% crema 1 aplicación
c/6h 10. Humylub Ofteno 1 gota c/ojo c/2h 11. Metformina y Linagliptina (Trayenta Duo) 2.5/1000mg
VO QD (almuerzo) 12. Ácido acetilsalicílico/Atorvastatina/Ramipril (Trinomia) 1 tableta QD (merienda)

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10

Parálisis facial G51 Síndrome de Ramsay Hunt B02
Hipertensión arterial I10 Hipertensión arterial I10
Diabetes mellitus E11 Diabetes mellitus E11
TRATAMIENTO AMBULATORIO

1. Dieta fraccionada baja en carbohidratos.

2. Aciclovir 400mg VO c/12h 4/14
3. Omeprazol 20mg VO QD
4. Trigentax 0.04% crema 1 aplicación c/6h
5. Humylub Ofteno 1 gota c/ojo c/2h
6. Aflazacort 60 mg al día por 7 días luego 30 mg al día por 7 días luego 15 mg por 7 días.
7. Metformina y Linagliptina (Trayenta Duo) 2.5/1000mg VO QD (almuerzo)
8. Ácido acetilsalicílico/Atorvastatina/Ramipril (Trinomia) 1 tableta QD (merienda)
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #5
Fecha de Ingreso: 10/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Masculino
❖ Edad: 61 Años
❖ Fecha de nacimiento: 18/04/1959
❖ Procedencia: Cañar
❖ Residencia: Cañar
❖ Estado civil: Divorciado
❖ Instrucción: Primaria completa
❖ Ocupación: Comerciante
❖ Tipo de sangre: ARH+
❖ Religión: Católica
❖ Fuente/Fiabilidad: Directa/Confiable

Motivo de consulta

Dolor precordial

Enfermedad actual

Paciente masculino de 61 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus
sin tratamiento refiere que hace 8 horas, en reposo y de manera súbita presenta dolor a nivel de
epigastrio, de tipo urente de intensidad 8/10 en EVA que no se irradia, por lo que se automedica
ibuprofeno de 400mg sin conseguir mejoría. Hace una hora el dolor empeora, presentándose a nivel
retroesternal, de tipo opresivo de intensidad 10/10 en EVA se irradia a cuello y brazo derecho con
ligera hemiparesia, se acompaña disnea en reposo, diaforesis, palpitaciones y malestar general por
lo que es traído al servicio de emergencia de esta casa de salud donde tras valoración se decide su
ingreso.

Antecedentes patológicos personales:

❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 6 años

❖ Insuficiencia cardiaca diagnosticada hace 3 años
❖ Diabetes mellitus tipo 2
❖ Infarto agudo de miocardio hace 6 años tratado con trombólisis.

Paciente refiere que suspende medicación para sus patologías hace 1 año. Toma Atenolol de 50 mg
esporádicamente.
Antecedentes quirúrgicos:
No refiere.

Alergias:
Ninguna

Estado previo de paciente: No dependiente Barthel 90

Hábitos:
No alcohol, tabaco o drogas.
Dieta balanceada, rica en vegetales, consume carne eventualmente.
Consumo de abundante agua a base de hierbas medicinales

Antecedentes sociales:
Paciente vive con esposa en casa propia de ladrillo que cuenta con todos los servicios básicos. Niega
exposición al humo de leña. Cocina con gas. Situación socioeconómica: baja

Antecedentes familiares:
Padre fallece por infarto agudo de miocardio a los 62 años.
Madre con Diabetes Mellitus tipo 2.

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en peso, apetito, sed, calor/frío.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos o lesiones dérmicas.
Aparato Respiratorio
No refiere tos, rinorrea.
Aparato Cardiovascular
Paciente refiere dolor torácico y disnea. Niega edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea,
síncope.
Aparato Digestivo
Paciente refiere hiporexia, niega polidipsia, diarrea, dispepsia, disfagia, odinofagia, rectorragia,
melenas, pirosis, hematemesis, tenesmo.
Aparato Urinario
Paciente niega disuria, poliaquiuria, incontinencia, hematuria, nicturia,
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada
Gusto: No refiere alteración.
Audición: No refiere pérdida de audición, vértigo, tinitus.
Vista: Niega cambios en la visión.
Olfato: No refiere alteración.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteración del estado de conciencia, lenguaje, sueño.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.

Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 36.3°C axilar
Frecuencia Cardiaca 68 latidos x min
Frecuencia respiratoria 22 respiraciones x min
Presión Arterial 140/90 (decúbito supino en brazo izquierdo)
150/90 (sedestación brazo izquierdo)
SatO2: 90 % FiO2 21%
Talla: 165 cm.
Peso: 70 Kg
IMC: 25.71

Apariencia General: Regular. Actividad psicomotriz conservada. Estado Nutricional: Sobrepeso.

Piel: Pálida, fría, elasticidad conservada, llenado capilar 2 segundos.
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, escleras blancas, conjuntivas rosadas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra, audición bilateral
conservada.
Nariz: Fosas nasales permeable, no se observa secreción.
Boca: Dentadura postiza inferior. Mucosa oral húmeda, orofaringe sin hiperemia ni exudado
purulento.
Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.
Tórax:
Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan
deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad conservada, frémito sin alteración. Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Resonante
Auscultación: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos patológicos. Corazón: R1 y R2
sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.
Abdomen:

Inspección: Simétrico, no hay presencia lesiones.

Auscultación: RHA presentes ++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática
Palpación: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no presenta rigidez
muscular ni signos de irritación peritoneal. No se palpa visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteraciones, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas. Pulsos braquiales, radiales, femorales, tibiales y
pedios de intensidad 3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos cardiacos.
Movilidad activa y pasiva conservada. No se evidencia edema.
Neurológico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona; respuesta adecuada al tacto fino,
grueso, temperatura y dolor. Tono y fuerza muscular conservada en 4 extremidades, reflejos
osteotendinosos simétricos.
Pares craneales:
I: Sin alteración. Identifica olores.
II: Agudeza visual conservada.
III, IV, VI: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin alteración.
V: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas. Movimiento y fuerza mandibular sin alteración.
VII: Comisuras labiales y apertura ocular simétrica.
VIII: No presenta hipoacusia ni vértigo.
IX: Sin alteraciones
X: No presenta dificultad para deglutir. Ni cambios en la voz.
XI: Movilidad y fuerza de Esternocleidomastoideo y Trapecio conservadas.
XII: Lengua simétrica con movilidad preservada.
Lista de Problemas

• Síndrome coronario agudo

• Cardiopatía isquémica crónica
• Síndrome de insuficiencia cardiaca
• Diabetes mellitus

• Hipertensión arterial
Hipótesis Diagnóstica
• Infarto agudo de miocardio vs Angina inestable.
• Insuficiencia cardiaca
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal
Manejo Inicial

1. NPO
2. Monitorización continua
3. Solución salina al 0.9% 1000cc pasar a 40 ml/h
4. Ácido acetilsalicílico 300 mg VO STAT
5. Clopidogrel 300 mg VO STAT
6. Simvastatina 40 mg VO STAT
7. Losartán 50 mg VO BID
8. Carvedilol 6.25 mg VO BID
9. Electrocardiograma

Resultado de Exámenes

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 13.20 GLUCOSA 110 mg/dl
HEMATOCRITO 38.8 UREA 40.5
ERITROCITOS 3520000 CREATININA 0. 98
LEUCOCITOS 7170 ELECTROLITOS
NEUTROFILOS 68.6%
LINFOCITOS 15.5% SODIO 142.20
POTASIO 3.21
PRUEBAS DE COAGULACIÓN ENZIMAS CARDIACAS
TP 10.50 CK 1372
TPT 22.40 CKMB 67
TROPONINA 5.880
ELECTROCARDIOGRAMA

Ritmo sinusal, RR regulares, PR < 0.12 s, supradesnivel segmento ST en DII, DIII y aVF, frecuencia 80
lpm, EJE normal. Infarto agudo de miocardio de cara inferior

Análisis: Al correlacionar la clínica con los exámenes complementarios, se confirma el diagnóstico de

infarto agudo de miocardio, además de la sintomatología referida las enzimas cardiacas se
encuentran elevadas y el electrocardiograma muestra signos isquémicos. Al ser un paciente con
factores de riesgo y al encontrarse en un hospital de tercer nivel es candidato para una
coronariografía con posibilidad terapéutica. Se realiza angioplastia coronaria exitosa con stent
medicado de ramo interventricular posterior, procedimiento sin complicaciones.
ECOCARDIOGRAMA

1. Leve dilatación de la aurícula izquierda

2. Severa hipertrofia del septum interventricular

3. Ventrículo izquierdo no dilatado sin anomalías de la contractilidad global y segmentaria

4. Alteración de la relajación del VI propia del Grupo etario

5. Doppler tisular del anillo lateral de la mitral de velocidad reducida

RX DE TÓRAX

Tráquea central, mediastino de contornos normales. Índice cardiotorácico normal. Hilios y

vascularidad pulmonar normal. Expansión pulmonar normal. Radiolucidez pulmonar normal, en
periferie de lóbulo superior del pulmón derecho superpuesta a arco posterior de V costilla se observa
una imagen nodular de 4 mm circunscrita, no es posible identificar en lateral, posiblemente por
interposición de estructura. Calcificaciones condrales izquierdas evidentes. Ángulos costofrénicos
libres. Altura de hemidiafragmas normal.

Caja torácica de adecuada conformación, estructura ósea con cambios degenerativos leves a nivel de
articulaciones acromioclaviculares; partes blandas sin alteraciones

Prescripción

1. Dieta blanda fraccionada, baja en hidratos de carbonos.

2. Control de signos vitales
3. Control ingesta – eliminación
4. Cabecera 45°
5. Glucotest cada 6H corregir según esquema con insulina rápida si >180 mg/dl.
6. Metformina y Linagliptina (Trayenta Duo) 2.5/1000mg VO QD (almuerzo)
7. Lactato de Ringer 1000ml A 60ml/h
8. Losartán 50mg VO cada 12H
9. Carvedilol 3.125mg VO cada 12H
10. Ácido acetilsalicílico 100mg VO QD
11. Clopidogrel 75mg VO QD
12. Simvastatina 40mg VO QD 8PM
13. Enoxaparina 40mg VSC QD
14. Paracetamol 1gr VO C/8H
Evolución
Paciente de 61 años con diagnóstico de infarto agudo de miocardio de cara inferior + diabetes
mellitus tipo II + hipertensión arterial permanece hospitalizado por 4 días.

S: Paciente refiere dolor en zona quirúrgica. Niega dolor torácico, disnea, palpitaciones.

O: Signos Vitales: TA 135/70 mmHg FC 68 lpm FR 18 rpm SPO2: 94% FiO2 21%
Paciente en estables condiciones generales, afebril, eupneico, tolerando vía oral y oxígeno ambiente.
Normo céfalo, cuello móvil, venas yugulares no ingurgitadas a 3 cm del ángulo de Louis, pulsos
carotideos simétricos de buena amplitud sin soplos.
Tórax: simétrico de configuración normal, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos
campos pulmonares sin agregados, ápex cardiaco no visible ni palpable, ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono. Abdomen simétrico, blando no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos
hidroaéreos presentes de frecuencia normal sin visceromegalias. Extremidades: simétricas, sin
edema, con varices grado II/IV, pulsos arteriales tibiales posteriores disminuidos en amplitud resto
conservados en amplitud y forma. Neurológico conservado.

A: Paciente en buenas condiciones, hemodinámicamente estable, permanece afebril, hidratado,

niega sintomatología cardiaca.

P: Alta hospitalaria

• Continuar con tratamiento vía oral.

• Control por consulta externa en 15 días.
 EPICRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 61 años SEXO: Masculino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
10/07/2020 14/07/2020 4
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente masculino de 61 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus sin
tratamiento refiere que hace 8 horas, en reposo y de manera súbita presenta dolor a nivel de epigastrio, de tipo
urente de intensidad 8/10 en EVA que no se irradia, por lo que se automedica ibuprofeno de 400mg sin conseguir
mejoría. Hace una hora el dolor empeora, presentándose a nivel retroesternal, de tipo opresivo de intensidad
10/10 en EVA se irradia a cuello y brazo derecho con ligera hemiparesia, se acompaña disnea en reposo,
diaforesis, palpitaciones y malestar general por lo que es traído al servicio de emergencia de esta casa de salud
donde tras valoración se decide su ingreso.

EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 13.20, hematocrito 38.8%, leucocitos 7170, neutrófilos 68.6%, linfocitos15%, plaquetas 212000,
urea 40.5, creatinina 0.98. Na 142, K 3.21.CK 1372 CK-MB 67 Troponina 5.880

EXÁMENES DE IMAGEN
RX de tórax: Imagen nodular de 4mm en lóbulo superior derecho.
Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo no dilatado sin anomalías de la contractilidad global y segmentaria

TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:

Dieta blanda fraccionada, baja en hidratos de carbonos. 2. Control de signos vitales 3. Control de ingesta y
eliminación 4. Cabecera 45° 5. Glucotest cada 6H corregir según esquema con insulina rápida si >180 mg/dl. 6.
Lactato Ringer 1000ml A 60ml/h 7. Losartán 50mg VO cada 12H 8. Carvedilol 3.125mg VO cada 12H 9. Ácido
Acetilsalicílico 100mg VO QD 10. Clopidogrel 75mg VO QD 11. Simvastatina 40mg VO QD 8PM 12. Enoxaparina
40mg VSC QD 15. Paracetamol 1gr VO C/8H
DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10
Síndrome coronario agudo K74 Infarto agudo de miocardio I22
Hipertensión arterial I10 Hipertensión arterial I10
Diabetes mellitus E11 Diabetes mellitus E11

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1.- Cardioaspirina tomar 1 tableta de 81 mg a las 2pm QD.
2.- Bisoprolol tomar 1 tableta de 5 mg a las 7am QD.
3.- Losartán Potásico tomar 1 tableta de 50 mg a las 8am y 8pm BID.
4.- Clopidogrel tomar 1 tableta de 75 mg a las 2pm QD.
5.- Atorvastatina tomar 1 tableta de 80 mg a las 8pm QD.
6.- Metformina y Linagliptina (Trayenta Duo) 2.5/1000mg VO QD (almuerzo)
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL RIO

ROTACIÓN MEDICINA INTERNA

Historia Clínica #6
Fecha de Ingreso: 02/07/2020

❖ Nombre: NN
❖ Sexo: Femenino
❖ Edad: 74 años
❖ Fecha de nacimiento: 21/02/1946
❖ Procedencia: Cuenca
❖ Residencia: Cuenca
❖ Estado civil: Casada
❖ Instrucción: Primaria incompleta
❖ Ocupación: QQ.DD
❖ Tipo de sangre: ORH+
❖ Religión: Católica
❖ Fuente/Fiabilidad: Directa/Confiable

Motivo de consulta

“Astenia y malestar general”.

Enfermedad actual

Paciente femenina de 74 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo II desde hace 3
años con control dudoso, refiere que desde hace una semana presenta malestar general, astenia y
cefalea holocraneana de moderada intensidad, 5/10 en EVA razón por la cual acude a facultativo
quien prescribe medicación paracetamol 500mg cada 8 horas, con lo que sintomatología no cede. 48
horas luego de iniciado los síntomas, refiere sed intensa que persiste tras la ingesta abundante de
líquidos, hace 72 horas se realiza un control glucémico capilar que reporta un valor de 363 mg/dl por
lo que acude a hospital donde administran insulina, al no notar mejoría solicita el alta y acude a esta
casa de salud por el servicio de emergencia donde se registra valor de glucosa sérico de 297 mg/dl
por lo que se decide su ingreso.

Antecedentes patológicos personales:

❖ Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 15 años en tratamiento con metformina 500 mg
+ Glibenclamida 5mg BID
❖ Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, tratada con Valsartán + Hidroclorotiazida
(Diovan) 160/12.5 mg
❖ Hipotiroidismo desde hace 3 años tratada con levotiroxina 50 mcg de Lunes a Viernes y 25
mcg fines de semana.
❖ Familiar refiere poca adherencia al tratamiento por parte de paciente.
Antecedentes quirúrgicos:
Colecistectomía hace 15 años.

Gineco obstétricos:
G-4 P-4 A-0 C-0 HV 4. Menopausia a los 54 años. Último PAP hace 3 años con reporte normal.
Mamografía hace 8 años con reporte normal.
Alergias:
Ninguna
Estado previo de paciente: No dependiente. Índice de Barthel 95.
Hábitos:
No alcohol, tabaco o drogas.
Alimentación variada, 5 veces al día.
No realiza actividad física

Antecedentes sociales:
Paciente vive con esposo e hijos en casa propia de ladrillo que cuenta con todos los servicios básicos.
Cocina con gas. Exposición al humo de leña ocasionalmente.

Antecedentes familiares:
Hermano menor con diagnóstico de Diabetes mellitus II, hipertensión arterial e hipotiroidismo

Revisión actual de órganos y sistemas:

Sistema Metabólico
Paciente niega cambios en peso, apetito, calor/frío. Refiere abundante sed.
Sistema Tegumentario
Niega aparición de nevos o lesiones dérmicas.
Aparato Respiratorio
No refiere tos, rinorrea, falta de aire.
Aparato Cardiovascular
Paciente niega dolor torácico, edemas, disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, síncope.
Aparato Digestivo
Paciente refiere hiporexia, niega polidipsia, diarrea, dispepsia, disfagia, odinofagia, rectorragia,
melenas, pirosis, hematemesis.
Aparato Urinario
Paciente refiere disuria terminal y tenesmo, niega poliaquiuria, incontinencia, hematuria, nicturia,
Órganos de los sentidos
Tacto: Sensación de tacto conservada
Gusto: No refiere alteración.
Audición: No refiere pérdida de audición, vértigo, tinitus.
Vista: Niega cambios en la visión.
Olfato: No refiere alteración.
Sistema Nervioso
Paciente niega convulsiones, alteración del estado de conciencia, lenguaje, sueño.
Sistema Psicosomático
Paciente niega cambios en la personalidad, ansiedad, cambios de ánimo o amnesia.
Examen Físico

Signos Vitales
Temp. Axilar 36.2 °C axilar
Frecuencia Cardiaca 87 latidos x min
Frecuencia respiratoria 18 respiraciones x min
Presión Arterial 120/70 (decúbito supino en brazo izquierdo)
114/70 (sedestación brazo izquierdo)
SatO2: 96 % FiO2 21%
Talla: 155 cm
Peso: 60 kg
IMC: 23.73

Apariencia General: Regular. Estado nutricional normal.

Piel: Caliente, normoelástica, llenado capilar 2 segundos.
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Escleras blancas, conjuntivas rosadas.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra, audición conservada.
Nariz: Fosas nasales permeable, no se observa secreción.
Boca: Dentadura postiza inferior. Mucosa oral semihúmeda, oro faringe no eritematosa sin presencia
de exudado.
Cuello: Simétrico, móvil, sin adenopatías palpables. No se observa ingurgitación yugular.
Tórax:
Inspección: Simétrico, no se evidencia retracciones subcostales, ni supraclavicular, no se observan
deformidades.
Palpación: No doloroso. Elasticidad y expansibilidad conservada, frémito sin alteración. Choque de
punta en 5to espacio intercostal.
Percusión: Resonante
Auscultación: Murmullo vesicular presente, no se auscultan ruidos patológicos. Corazón: R1 y R2
sincrónicos con el pulso, rítmicos. No se ausculta R3 y R4 ni soplos.
Abdomen:

Inspección: Simétrico, no hay presencia lesiones.

Auscultación: RHA presentes ++/+++.
Percusión: Timpánico, matidez en zona hepática.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpa rigidez
muscular ni signos de irritación peritoneal. No visceromegalias. Puño percusión negativa.
Columna vertebral: Movimientos sin alteración, no dolorosa a la palpación.
Extremidades: Superiores e inferiores simétricas. Calientes. Pulsos braquiales, radiales, femorales
tibiales y pedios de intensidad 3+/4+, sin alteración de frecuencia o ritmo y sincrónicos con ruidos
cardiacos. Movilidad activa y pasiva conservada. No se evidencia edema.
Neurológico: Paciente somnolienta, orientado en tiempo, espacio y persona; respuesta adecuada al
tacto fino, grueso, temperatura y dolor. Tono y fuerza muscular conservada en 4 extremidades,
reflejos osteotendinosos simétricos.
Pares craneales:
I: Sin alteración. Identifica olores.
II: Agudeza visual conservada.
III, IV, VI: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz. Movimientos oculares sin alteración.
V: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas. Movimiento y fuerza mandibular sin alteración.
VII: Comisuras labiales y apertura ocular simétrica.
VIII: No presenta hipoacusia ni vértigo.
IX: Sin alteraciones
X: No presenta dificultad para deglutir. Ni cambios en la voz.
XI: Movilidad y fuerza de Esternocleidomastoideo y Trapecio conservadas.
XII: Lengua simétrica con movilidad preservada.

Lista de Problemas
• Diabetes mellitus descompensada

• Deshidratación moderada
• Alteración del equilibrio ácido base.

Hipótesis Diagnóstica

• Cetoacidosis diabética
 • Deshidratación moderada
• Hiponatremia
• Hipotiroidismo
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia renal aguda

Manejo Inicial

1. Ingreso a hospitalización
2. Dieta blanda baja en carbohidratos.
3. Control de signos vitales cada 2 horas
4. Control de ingesta y eliminación
5. Solución salina 0.9% 1000cc pasar a 40ml/h
6. Ketorolaco 30 mg VV STAT
7. Omeprazol 40 mg VV QD
8. Enoxaparina (Clexane) 40 mg VSC QD
9. Glucosa capilar c/6h ajuste con insulina cristalina si >200mg /dl
10. Exámenes de laboratorio: hemograma, urea, creatinina, electrolitos, EMO + urocultivo
11. Electrocardiograma + valoración cardiológica

Resultado de Exámenes

HEMOGRAMA QUÍMICA SANGUINEA

HEMOGLOBINA 13.90 GLUCOSA 297.6
HEMATOCRITO 40.70% UREA 41.70
ERITROCITOS 4.890.000 CREATININA 0.79
LEUCOCITOS 12.000 ELECTROLITOS
NEUTRÓFILOS 78% SODIO 130
LINFOCITOS 11% POTASIO 4.09
PLAQUETAS 329.000 EMO
pH 5
Leucocitos 6-7
Bacterias Moderadas
Nitritos Positivo
Cuerpos cetónicos Negativo
Glucosa 100

Análisis: Al correlacionar la clínica con los exámenes complementarios, se confirma el diagnóstico de

infección de vías urinarias + diabetes mellitus descompensada. La paciente al no presentar cuerpos
cetónicos positivos, su manejo fue a base de insulina con correcciones según esquema. En la paciente
fue necesario solicitar función renal, pues al ser diabética e hipertensa desde hace tiempo se debería
considerar la opción de daño a otros órganos. De igual manera fue valorada por oftalmología tras
realización de fondo de ojo paciente no presenta signos de retinopatía diabética ni hipertensiva. Para
su alta se inició manejo con insulina lenta.

Prescripción

1. Dieta general baja en carbohidratos.

2. Control de signos vitales cada 6 horas
3. Control de ingesta y eliminación
4. Glucosa capilar c/6h ajuste con insulina cristalina si >200 mg /dl
5. Solución salina 0.9% 1000cc + 1 ampolla de sol Na a 60 ml/h
6. Omeprazol 40 mg VV QD
7. Paracetamol 1 gr VO c/8h
8. Clexane 40 mg VSC QD
9. Insulina Toujeo 20 UI VSC 20:00
10. Cefuroxima 750 mg VV c/8h (1/7)
11. Valsartan 80 mg VO 8:00
12. Eutirox 25 mcg VO QD 06:00

Evolución

Paciente de 74 años con diagnóstico de infección de vías urinarias + diabetes mellitus descompensada
+ hipertensión arterial permanece hospitalizada por 3 días.

S: Paciente al momento no refiere sintomatología. Niega cefalea, astenia, disuria.

O: T 36.5°C TA:140/75mmHg FC 70 lpm FR 18 rpm SatO2 93% FiO2 21%

Al examen físico

Oído: Conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: Mucosa oral húmeda, faringe no congestiva.

Tórax: Expansibilidad/Elasticidad conservada, frémito sin alteración, murmullo vesicular conservado,

sin ruidos patológicos, resonancia a la percusión.

Extremidades: Simétricas, sin edema. Pulsos periféricos presentes

Neurológico: Alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Tono y fuerza muscular conservado.
Sensibilidad al tacto fino, vibración y dolor sin alteración. Reflejos simétricos.

A: Paciente en mejores condiciones en relación al ingreso, hemodinámicamente estable, permanece

afebril, hidratada Se realiza valoración oftalmológica en fondo de ojo no se observa daño oftálmico
debido a diabetes. Se realiza valoración por cardiología, se recomienda disminuir dosis de Valsartán.

P: Alta hospitalaria

• Continuar con tratamiento vía oral.

• Control por consulta externa en 15 días.
 EPICRISIS
NOMBRE: NN
EDAD: 74 años SEXO: Femenino
FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
02/07/2020 04/07/2020 2
RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO:
Paciente femenina de 74 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo II desde hace 3 años con
control dudoso, refiere que desde hace una semana presenta malestar general, astenia y cefalea holocraneana
de moderada intensidad, 5/10 en EVA razón por la cual acude a facultativo quien prescribe medicación
paracetamol 500mg cada 8 horas, con lo que sintomatología no cede. 48 horas luego de iniciado los síntomas
refiere sed intensa que persiste tras la ingesta abundante de líquidos, hace 72 horas se realiza un control
glucémico capilar que reporta un valor de 363 mg/dl por lo que acude a hospital donde administran insulina, al
no notar mejoría solicita el alta y acude a esta casa de salud por el servicio de emergencia donde se registra valor
de glucosa sérico de 297 mg/dl por lo que se decide su ingreso.

EXÁMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina 13.9, hematocrito 40.7%, leucocitos 12.000, neutrófilos 78%, linfocitos 11%, plaquetas 329.000,
urea 41.7, creatinina 0.79.
Orina: Bacterias moderadas, leucocitos 6-7, nitritos +.

EXÁMENES DE IMAGEN
Fondo de ojo: No se evidencia daño en retina por diabetes mellitus o hipertensión arterial.

TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:

1. Dieta general baja en carbohidratos. 2.Control de signos vitales 3. Control de ingesta y eliminación 4. Glucosa
capilar c/6h ajuste con insulina cristalina si >200 mg /dl 5. Solución salina 0.9% 1000cc + 1 ampolla de sol Na a
60 ml/h 6. Omeprazol 40 mg VV QD 7. Paracetamol 1 gr VO c/8h 8. Clexane 40 mg VSC QD 9. Insulina Toujeo 20
UI VSC 20:00 10. Cefuroxima 750 mg VV c/8h (1/7) 11. Valsartán 80 mg VO 8:00 12. Eutirox 25 mcg VO QD 6am

DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIE-10 DIAGNÓSTICO DE EGRESO CIE-10

Diabetes mellitus E11 Diabetes mellitus E11
Hipertensión arterial I10 Hipertensión arterial I10
Hipotiroidismo E039 Hipotiroidismo E039
Hiponatremia E87
Infección de vías urinarias N39
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Metformina 500MG QD
Cefuroxima 500mg cada 12 horas 3/7.
Glargina 20 UI VSC pm
Valsartán 80 mg VO 8:00
Eutirox 25 mcg VO QD 6am