UNIDAD EDUCATIVA
LA INMACULADA
Montalvo - Los Ríos – Ecuador - AMIE: 12H00541
Email:12h00541educ12d01@[Link]
Año Lectivo: 2025 - 2026
FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE 2025
SUBNIVEL: BÁSICA _____________ DOCENTE:____________________
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE:
Posee cédula: SI ___ NO ____ N° de Cédula:
Apellidos y Nombres:
Fecha de nacimiento (____ /_____/________)
Fecha de Expedición de la Cédula………../…………/……………..
Edad: _______ años ________ meses Email:
Nacionalidad: Sexo: Masculino _____ Femenino ______
Institución educativa de donde procede:
El estudiante es huérfano de: _____ Padre Madre
Dirección domiciliaria del alumno:
Calle principal: __________________________________ Calle secundaria: _________________________________
Referencia: _________________________________________________________ Numero: ____________________
Provincia: _______________ Cantón:_________________ Parroquia:______________________________________
Posee discapacidad: SI_______ NO_____ Tipo:_____________________ Porcentaje:________
¿A quién acudir en caso de emergencia, retraso o inasistencia del estudiante?
Nombres y Apellidos _____________________________________________________________________________
Teléfono Convencional: _________________________ Teléfono Celular: ______________________________
Observación:
INFORMACIÓN DEL PADRE. CÉDULA :
Nombres y Apellidos:
Estado Civil: Teléfono celular:
Nivel de educación: E-mail:
Profesión: Ocupación:
Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Representante: SI ______ NO ________
¿Autorizado para retirar al estudiante? SI ______ NO_______
Observación:
INFORMACIÓN DE LA MADRE. CÉDULA :
Nombres y Apellidos:
Estado Civil: Teléfono celular:
Nivel de educación: E-mail:
Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código
postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / [Link]
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Año Lectivo: 2025 - 2026
Profesión: Ocupación:
Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Representante: SI ______ NO ________
¿Autorizada para retirar al estudiante? SI ______ NO_______
Observación:
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE. CÉDULA :
Nombres y Apellidos:
Estado Civil: Teléfono celular:
Nivel de educación: E-mail:
Profesión: Ocupación:
Vive con el estudiante: SI ____ NO_____ Vínculo con el estudiante:
¿Autorizado para retirar al estudiante? SI ______ NO_______
Modalidad de Transporte a través del cual el estudiante se trasladará a la Institución:
Transporte público______ transporte privado______ Transporte escolar______ Sin
transporte_____
Tiene internet: SI(____) NO (_____) ¿Qué equipo tecnológico?: Laptop (_____) Tablet (______) Celular (______)
Observación:
INFORMACION DE VACUNAS APLICADAS COVID_19
TIPO DE VACUNA PRIMERA SEGUNDA TERCERA TOTAL DE DOSIS
DOSIS DOSIS DOSIS APLICADAS
INFORMACION DE VACUNAS APLICADAS SARAMPION, PALIOMILITIS, RUBEOLA
TIPO DE VACUNA SARAMPION POLIOMILITIS RUBEOLA TOTAL DE DOSIS
APLICADAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:_________________________________________________
FIRMA:____________________________________
CEDULA: ________________________________
Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código
postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / [Link]
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Año Lectivo: 2025 - 2026
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Teléfono: 593-2-396-1300 / [Link]
