Bronquiolitis

PEDIATRÍA AL DÍA
María Carolina Davenport 1, Mariela Cecilia López 2

Introducción virus y bocavirus humano, también pueden

Se define como primer episodio de infección causarla. Su prevalencia es de 24.000/100.000,
respiratoria aguda baja en el menor de 2 años, y la mortalidad es de 1% en pacientes sin fac-
de etiología viral, expresado clínicamente por tores de riesgo.
obstrucción de vías aéreas periféricas (tos, ra-
les, y/o sibilancias). Evaluación y diagnóstico
Es más frecuente en lactantes, con mayor fre- Al interrogatorio es importante valorar la pre-
cuencia entre los 3 y 5 meses de edad. Predo- sencia de factores de riesgo para infección res-
mina en otoño - invierno. piratoria aguda. Su importancia se basa en la
El agente etiológico más frecuente es el Virus posibilidad de implementar medidas de con-
Sincicial Respiratorio (60-80%). Otros agentes trol y/o prevención, así como identificar aque-
virales, como rinovirus, parainfluenza, metap- llos pacientes susceptibles de presentar for-
neumovirus, influenza, adenovirus, entero- mas graves o complicaciones. (Ver Tabla 1 y 2)

Tabla 1. Factores de riesgo para padecer infección respiratoria

Del huésped Falta de lactancia materna

Vacunación incompleta

Prematuridad/bajo peso al nacer

Desnutrición

Del medio Hacinamiento

Época invernal

Asistencia a guardería y/o hermanos menores en edad escolar

Madre analfabeta funcional

Madre adolescente

Contaminación ambiental

Contaminación domiciliaria (tabaco, consumo de biomasa

para calefacción o cocina)

1
Médica especialista en Pediatría. Departamento de Medicina HGNPE
2
Médica especialista en Neumonología Pediátrica. Departamento de Medicina HGNPE

REVISTA PEDIÁTRICA ELIZALDE 15

 Tabla 2. Factores de riesgo de infecciones respiratorias
agudas bajas graves

Edad menor de 3 meses

Inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas
Enfermedades pulmonares crónicas
Prematuridad / bajo peso al nacer
Desnutrición
Alteraciones del neurodesarrollo (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares)

Tabla 1 y 2. Tomado de “Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias

agudas bajas en menores de 2 años”, Sociedad Argentina de Pediatría, 2021

Cuadro Clínico:
 Síntomas de infección respiratoria alta (1 La valoración de los pacientes usando la
a 3 días): rinorrea, tos, fiebre de escasa escala clínica de Tal modificada (Tabla 3)
magnitud. permite establecer categorías de gravedad
 Síntomas de obstrucción de vías aéreas que guardan cierta correlación con la satu-
periféricas (3°- 7° día): tos, taquipnea, ti- ración de O2 (satO2) del paciente, medida
raje, sibilancias, espiración prolongada y por oximetría de pulso. Su valoración debe
rales subcrepitantes. realizarse estando el paciente afebril y sin
 La tos puede persistir de dos a tres se- llanto. Las categorías son:
manas.  Leve: 4 puntos o menos (satO2 ≥ 98%).
 Puede presentarse apnea en pacientes  Moderada: 5 a 8 puntos (satO2: 93% a
de menor edad. 97%).
 La aparición de fiebre tardía debe hacer  Grave: 9 puntos o más (satO2 ≤ 92%).
pensar en complicaciones bacterianas
como otitis media y neumonía.

Tabla 3. Puntaje Clínico de gravedad en la obstrucción bronquial

(mod. de Tal y col.)

Puntaje FC FR FR Sibilancias Uso de

< 6 meses > 6 meses accesorios

0 < 120 < 40 < 30 No No

1 120-140 40-55 30-45 Fin de Leve

espiración intercostal

2 140-160 55-70 45-60 Insp/Esp Tiraje universal

PEDIATRÍA AL DÍA

3 >160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje+aleteo

nasal

16 AÑO 2024; VOL. 15 (1)

Considerar los siguientes signos de alarma en Tratamiento

PEDIATRÍA AL DÍA
pacientes con bronquiolitis:  Tratamiento de sostén
 Signos de aumento del esfuerzo respira- Oxigenoterapia: El oxígeno es el único trata-
torio: tiraje en aumento, quejido, cabeceo, miento que ha probado ser efectivo. Es bron-
aleteo nasal. codilatador, vasodilatador y disminuye el tra-
 Signos de agotamiento (claudicación bajo respiratorio. Los pacientes hospitalizados
respiratoria inminente aguda): episo- deben recibir oxigenoterapia para alcanzar
dios reiterados de apnea o pausas res- satO2 > 94%.
piratorias, expansión torácica escasa, Las cánulas nasales son los dispositivos reco-
respiración asincrónica tóraco-abdominal mendados, deben ser usadas con precaución
o respiración “en balancín”, reducción del ya que la congestión nasal puede impedir el
esfuerzo o disminución de la saturación. adecuado flujo de oxígeno. El oxígeno debe
 Signos de deterioro neurológico: llanto in- administrarse humidificado y calentado con
consolable, llanto débil, no sigue con la mi- flujos superiores a 2 l/min. Se puede conside-
rada, pierde fuerza muscular, disminuye la rar el uso de cánula nasal de alto flujo (CNAF,
respuesta a estímulos. ver Anexo) y la ventilación no invasiva (VNI) en
 Signos de inestabilidad hemodinámica: aquellos pacientes que no responden al tra-
palidez o cianosis, deterioro del sensorio, tamiento.
extremidades frías, tiempo de relleno capi- Para su suspensión, serán necesarios valores
lar ≥ 3 segundos, pulsos periféricos débiles, estables de saturación > 94%. En pacientes
hipotensión, bradicardia. sin factores de riesgo y con evolución clínica
favorable, podría considerarse la suspensión
Exámenes Complementarios: de la oxigenoterapia con saturaciones entre
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico, por 92-94%.
lo que no son necesarios exámenes comple- Alimentación e hidratación: Siempre que sea
mentarios de rutina en los pacientes ambula- posible, se conservará la lactancia materna.
torios con bronquiolitis típica. Se recomienda observar al niño durante la ali-
Se solicitará radiografía de tórax en el pacien- mentación para evaluar la coordinación de los
te que requiera internación, cuando se sospe- mecanismos succión-deglución-respiración
chen complicaciones (atelectasias, neumotó- y detectar riesgo de aspiración. Se sugiere ad-
rax, neumomediastino), ante duda diagnóstica ministrar pequeños volúmenes de alimento
(neumonía) o en el paciente que presente una con frecuencia.
evolución más prolongada de lo esperado (8 En el paciente internado, la magnitud de la
a 10 días). La radiografía puede ser normal o incapacidad ventilatoria puede hacer nece-
presentar un patrón radiológico típico de com- sario fraccionar la alimentación o incluso, sus-
promiso de la vía aérea (atrapamiento aéreo, pender el aporte oral cuando la frecuencia
engrosamiento peribronquial, infiltrados peri- respiratoria supere las 60 respiraciones por
hiliares bilaterales, atelectasias). minuto recurriendo al uso de sonda naso-
La medida de la saturación de oxígeno es útil gástrica. Se utilizarán fórmulas lácteas según
para el monitoreo de la oxigenación aunque edad y estado nutricional. En cuadros más se-
no es imprescindible para el seguimiento en veros, con frecuencia respiratoria mayor a 80
pacientes de manejo ambulatorio. por minuto, debe evaluarse la necesidad de
Se solicitarán gases en sangre cuando se sos- hidratación parenteral, con aporte de agua y
peche insuficiencia respiratoria. electrolitos según las necesidades de mante-
Pesquisa etiológica: No es necesaria en pa- nimiento estandarizadas.
cientes asistidos ambulatoriamente, siendo Antitérmicos: se utilizará paracetamol o ibu-
de importancia en aquellos que requieran profeno en dosis habituales.
internación para evaluar medidas de aisla- Kinesioterapia: Mantener al paciente en po-
miento. La identificación viral se efectuará a sición semisentada, con cuello ligeramente
partir de secreciones nasofaríngeas mediante extendido y narinas permeables mediante
inmunofluorescencia indirecta (IFI) o reacción la aspiración de las secreciones. Se indicará
en cadena de la polimerasa (PCR). kinesioterapia cuando el paciente presente

REVISTA PEDIÁTRICA ELIZALDE 17

 abundantes secreciones que puedan dar ori- > 92% a pesar de la oxigenoterapia en aumen-
gen a atelectasias. to, deterioro del estado respiratorio con sig-
 Tratamiento de la obstrucción bronquial nos de agotamiento (signos compatibles con
Broncodilatadores: No está recomendado el claudicación respiratoria inminente aguda) y
empleo rutinario del salbutamol en el manejo presencia de apneas.
de la bronquiolitis típica. Puede ser utilizado Criterios de aislamiento en los pacientes in-
como prueba terapéutica en el manejo inicial, ternados: Las precauciones relacionadas
especialmente en lactantes mayores, o con con el contagio intranosocomial son de ais-
antecedentes de atopía. Sin respuesta clínica lamiento respiratorio para los pacientes con
(expresada por disminución de la frecuencia adenovirus, e influenza, y de aislamiento de
y/o el esfuerzo respiratorio), los broncodilata- contacto para pacientes con virus sincicial
dores deberán suspenderse. respiratorio, rhinovirus, metapneumovirus y
El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria, con parainfluenza.
aerosol de dosis medida (1 dosis = 100 mg), 2
dosis (200 mg) cada 4 a 6 horas, utilizando Complicaciones
aerocámara pediátrica con máscara facial. Se La mayoría de los pacientes con bronquioli-
preferirá salbutamol en nebulización con oxí- tis, sin factores de riesgo, pueden ser mane-
geno en casos de mayor gravedad (puntaje jados en el hogar y evolucionan favorable-
≥ 9 puntos). En este caso la dosis sugerida es mente. Entre las eventuales complicaciones
0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (de 1/2 a 1 gota/kg de se encuentran: atelectasia, apnea, deshidra-
la solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisioló- tación, insuficiencia respiratoria aguda, paro
gica, con la misma frecuencia que la utilizada cardiorrespiratorio (muerte) y escape aéreo
con el aerosol de dosis medida. (neumotórax, neumomediastino, enfisema
Corticoides: No existe evidencia de que el uso subcutáneo), otitis media aguda. A largo pla-
de corticoides tenga algún efecto beneficio- zo, atelectasias persistentes, sibilancias recu-
so en la bronquiolitis típica. rrentes y enfermedad pulmonar crónica post
Tratamiento antiviral: Se recomienda trata- infecciosa.
miento con oseltamivir en las primeras 48 ho-
ras de inicio de los síntomas en pacientes con Criterios de alta hospitalaria
infección respiratoria grave que requieran te- A los pacientes que hubieran requerido hos-
rapia intensiva y/o ARM, en pacientes interna- pitalización, se les otorgará el alta cuando
dos con cuadros moderados que presenten presenten frecuencia respiratoria acorde a
factores de riesgo para desarrollar infección su edad, ingesta adecuada y estabilidad clíni-
respiratoria aguda grave (Tabla 2) y en pacien- ca con satO2 >92 % respirando aire ambiente
tes con identificación de virus influenza. (luego de monitorizar durante 12 horas al ma-
No hay evidencia suficiente que avale el uso yor de 2 meses y 24 hs al menor). En el pacien-
de solución salina hipertónica, corticoides te con algún factor de riesgo se considerará
inhalados, anticolinérgicos, mucolíticos, anti- egreso con satO2 >94%.
leucotrienos, solución fisiológica nebulizada y Los cuidadores deben ser informados sobre
antibióticos. la evolución de la bronquiolitis, los motivos de
Criterios de internación: Bronquiolitis gra- retorno, y contar con la posibilidad de segui-
ve (puntaje de Tal ≥ 9) o hipoxemia (satO2 < miento posterior.
92%), historia de apneas, cianosis, imposibi-
lidad de alimentarse, presencia de un factor Seguimiento
de riesgo para IRAB grave, presencia de difi- Los pacientes asistidos ambulatoriamente se-
cultad respiratoria moderada que no mejo- rán controlados diariamente las primeras 48
ra luego de un periodo de 2 horas de obser- horas y luego de manera periódica, según la
vación (bajar fiebre, verificar permeabilidad evolución, hasta el alta definitiva.
PEDIATRÍA AL DÍA

de fosas nasales). Los pacientes internados serán controlados a

Criterios de internación en la UTI: Incapaci- las 48 horas de su egreso hospitalario.
dad para mantener la saturación de oxígeno

18 AÑO 2024; VOL. 15 (1)

Anexo 1. Oxigenoterapia por cánula nasal de ro agudo del nivel de conciencia, neumoto-

PEDIATRÍA AL DÍA
alto flujo (CNAF) rax, enfermedad neuromuscular, fracturas
Las CNAF son sistemas abiertos que permi- faciales o de base de cráneo, traumatismo
ten entregar oxígeno, aire o una mezcla de o cirugía de nasofaringe.
ambos, a alto flujo y a temperatura y hume-
dad relativa óptimas.
Se considerará su aplicación en los pacientes
que presenten fracaso de la oxigenoterapia
de bajo flujo luego de tres horas de iniciada,
determinado por el aumento o persistencia
de la taquicardia o taquipnea, por el aumento
o persistencia del esfuerzo respiratorio o bien
por saturación menor a 94%.
Figura 1. Dispositivo Airvo 2 con
La eficacia de esta terapia se debe a los si- tubuladura y cánula de alto flujo.
guientes mecanismos: aumento del flujo y de
la FiO2, acondicionamiento de la temperatura
y la humedad del gas inspirado, lavado de los
gases presentes en el espacio muerto anató-
mico de nasofaringe y rinofaringe y genera-
ción de presión positiva en la vía aérea.
En el Hospital General de Niños Pedro de Eli-
zalde se dispone para su utilización el sistema
de alto flujo humidificado Airvo 2® (Figura 1).
Consiste en un humidificador con generador
de flujo integrado que permite administrar
al paciente oxigenoterapia de alto flujo a una
temperatura (34-37°C) y humedad óptimas, a
un flujo y FiO2 programados.
El generador de flujo integrado permite en-
tregar flujos entre 2 y 60 l/min (modo infantil:
2 a 25 l/min, modo adulto hasta 60 l/min). El
oxígeno se toma desde el suministro de pa-
red, y un analizador de oxígeno ultrasónico in-
tegrado asegura la administración de la FiO2
deseada. El tubo respiratorio posee cables
calentadores y sensor de temperatura del gas
administrado integrado. Las tubuladuras que
se utilizan son individuales, descartables y po-
seen un único tamaño.
Las cánulas nasales tienen diferentes presen-
taciones y se utilizan de acuerdo a la edad y
peso del paciente, recordando que por tratar-
se de un sistema abierto no debe ocluir más
del 50 % de las narinas. Los dispositivos son
fácilmente aplicables. Este tratamiento per-
mite a los pacientes comer, hablar y ser mo-
vilizados.
Son contraindicaciones para su aplica-
ción: signos de claudicación respiratoria
aguda, apneas, signos de inestabilidad
hemodinámica (sepsis, shock, hipotensión),
bradicardia extrema, convulsiones, deterio-

REVISTA PEDIÁTRICA ELIZALDE 19

 Flujograma para la implementación de CNAF

IRAB en paciente de 1-24 meses

Puntaje Score de Tal de 6 o 7* al ingreso. Más:

Fracaso de oxigenoterapia de bajo flujo (hasta
Puntaje de Tal de 8
3 l/min, 3 horas) *Según lo dispuesto en la
jurisdicción.

Implementación de terapia CNAF

Fi02: 0,6 - Flujo: 2l/kg/minuto

Criterios de éxito Criterios de fracaso

Paciente confortable Persiste o aumenta la dificultad

FiO2 ≤60% para mantener la Sat02 ≥94%. respiratoria en las primeras 2 horas.
Disminución de un 15-20% la FC y FR, o Persiste o aumenta la FR y la FC por
dentro del rango normal para edad. arriba del rango normal para edad.
Mejora en el tiraje o el uso de músculos Monitoreo Con FiO2 ≥ 60% y flujoa de 2 l/kg/minuto, pre-
accesorios y desaparición del quejido Ajuste de senta saturación ≤94%
espiratorio. FiO2 Signos de deterioro neurológico.
2 horas Signos de descompensación hemodinámica.
Signos de agotamiento.

Éxito
Fracaso
Transferir a UCIP.

Estabilidad como mínimo 2 horas

Con Sat. 02 94%: iniciar descenso de Fi02

cada 4 horas hasta FiO2=0,3.
(Sat. 02 objetivo: 94-97%) Volver a
Empeora
parámetros previos

Estable 4 horas

Disminuir flujo gradualmente

hasta 1 l/kg/minuto
Volver a
PEDIATRÍA AL DÍA

Empeora
parámetros previos

Estable 4 horas Tomado de “Procedimiento para la imple-

mentación de la Terapia con Cánula Nasal
de Alto Flujo en pacientes de 1 a 24 meses

Retirar terapia CNAF y pasar a cánula nasal convencional con IRAB-SBO y dificultad respiratoria mo-
derada”, MSA, 2021.

20 AÑO 2024; VOL. 15 (1)

La oxigenoterapia de alto flujo se iniciará con Si al reducir el aporte de oxígeno hasta un

PEDIATRÍA AL DÍA
una FiO2 de 0,6 y un flujo de 2 l/k/min. Du- valor de FiO2 cercano a 0,3 el paciente no
rante las dos horas siguientes, se evaluarán muestra signos de dificultad respiratoria, ni
los criterios de éxito o fracaso de la terapia disminución en la SatO2 por debajo de 94%,
instaurada. se podrá reducir el flujo gradualmente de a
Una vez transcurridas las primeras 2 horas 25% hasta llegar a 1 l/kg/min. Si el paciente
de terapia con CNAF con criterios de éxito, presenta estabilidad clínica, se podrá suspen-
se debe constatar la estabilidad clínica du- der la terapia de CNAF.
rante 2 horas más. Recién entonces se podrá En caso de empeoramiento clínico,
comenzar la reducción de los parámetros. disminución de la saturación de oxígeno o
Se comenzará por reducir progresivamen- aumento del puntaje de Tal, se debe regresar
te la FiO2 de 0,1 puntos, hasta valores cerca- inmediatamente a los parámetros anteriores
nos a 0,3 manteniendo el flujo en 2 l/kg/min, de FiO2 o de flujo, y reevaluar luego de 4 horas
asegurando que el paciente mantenga la si es posible reducir los parámetros.
saturación entre 94-97%. Si el paciente per- Evaluar para cada paciente, la necesidad de
manece estable, los descensos se podrían continuar oxigenoterapia de bajo flujo.
realizar cada 4 horas.

Bibliografía
1. Sociedad Argentina de Pediatría. Recomendaciones para el manejo de las infecciones
respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Actualización 2021. Disponible en
https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_consenso-irab-2021-121.pdf

2. Kirolos A, Manti S, Blacow R, Tse G, Wilson T, Lister M, Cunningham S, Campbell A, Nair

H, Reeves RM, Fernandes RM, Campbell H; RESCEU Investigators. A Systematic Re-
view of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchioli-
tis. J Infect Dis. 2020 Oct 7;222(Suppl 7):S672-S679. doi: 10.1093/infdis/jiz240. Erratum
in: J Infect Dis. 2020 Mar 16;221(7):1204. PMID: 31541233.

3. National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and mana-
gement of bronchiolitis in children, clinical guideline NG9. Actualización 2021. Dispo-
nible en https://www.nice.org.uk/guidance/ng9

4. Ministerio de Salud, Argentina. Procedimiento para la implementación de la Terapia

con Cánula Nasal de Alto Flujo en pacientes de 1 a 24 meses con IRAB-SBO y dificul-
tad respiratoria moderada. Manual de procedimiento. 2021. Disponible en
https://bancos.salud.gob.ar/recurso/manual-de-procedimiento-para-la-implementa-
cion-de-la-terapia-con-canula-nasal-de-alto-flujo

5. Manti S, Staiano A, Orfeo L, Midulla F, Marseglia GL, Ghizzi C, Zampogna S, Carnielli

VP, Favilli S, Ruggieri M, Perri D, Di Mauro G, Gattinara GC, D'Avino A, Becherucci P,
Prete A, Zampino G, Lanari M, Biban P, Manzoni P, Esposito S, Corsello G, Baraldi E.
UPDATE - 2022 Italian guidelines on the management of bronchiolitis in infants. Ital J
Pediatr. 2023 Feb 10;49(1):19. doi: 10.1186/s13052-022-01392-6. PMID: 36765418; PMCID:
PMC9912214.

6. Ministerio de Salud, Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Recomendaciones en

pediatría para la implementación de la terapia de alto flujo de oxígeno (TAFO) en con-
texto de COVID-19. 2020. Disponible en
https://portal-coronavirus.gba.gob.ar/sites/default/files/Recomendaciones%20en%20
pediatr%C3%ADa%20para%20la%20implementaci%C3%B3n%20de%20la%20tera-
pia%20de%20Alto%20Flujo%20de%20Ox%C3%ADgeno.pdf

REVISTA PEDIÁTRICA ELIZALDE 21