MANEJO DEL TRAUMATISMO DE

CRÁNEO GRAVE
Algoritmo basado en el consenso 2019 de la Brain
Trauma Foundation
Dr. Pablo Reyes
Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica
Médico Intensivista Pediátrico de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia
de Buenos Aires
Miembro de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Jefe de trabajos prácticos del Curso Superior de Terapia Intensiva Pediátrica (SATI-UBA)

Dr. Tomás Iolster

Médico Pediatra
Médico Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica
Jefe de Unidad de Cuidados intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia de Buenos Aires
Docente del Curso Superior de Terapia Intensiva Pediátrica (SATI-UBA)
Instructor de PFCCS y CVMP

Lic. Valeria Escobar

Diseño didáctico

Introducción
En esta Unidad didáctica haremos referencia al manejo del traumatismo de cráneo grave
centrándonos en el algoritmo basado en el Consenso 2019 de la Brain Trauma Foundation.

Comenzaremos con un caso clínico y algunas preguntas que se irán respondiendo a lo largo del
texto.

Objetivos
Analizar el algoritmo basado en el Consenso 2019 para el manejo de traumatismo de cráneo grave.

Examinar el diseño del algoritmo.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 1

 RED CONCEPTUAL

MANEJO DEL TRAUMATISMO DE CRÁNEO GRAVE

EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO DE CRÁNEO

GENERALIDADES SOBRE EL CONSENSO 2019

DISEÑO DEL ALGORITMO

ENFOQUE TERAPÉUTICO. RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LA

HERNIACIÓN CEREBRAL

ATENCIÓN INICIAL

TERAPIAS DE PRIMER NIVEL

TERAPIAS DE SEGUNDO NIVEL

Caso clínico

Un niño de 8 años es trasladado al sector de emergencias de un hospital por haber sufrido una
colisión vehicular mientras viajaba en moto junto a su padre sin casco y ser embestido por un
automóvil. El servicio de emergencias refiere que, al concurrir a la escena del siniestro, el
paciente se encontraba tendido en el piso a un metro de la moto con pérdida de la conciencia
en la escena por un tiempo estimado de 15 a 25 minutos. Durante el traslado el paciente
comenzó a despertar, no fue posible colocarle un acceso venoso periférico, pero sí se realizó
la inmovilización cervical con collar de Filadelfia. En la evaluación inicial el paciente se
encuentra quejoso, sin apertura ocular y retira al dolor. Su frecuencia respiratoria es de 12
respiraciones por minuto, la frecuencia cardíaca es de 68 latidos por minuto y la presión
arterial es de 131/84 mm Hg. No presenta en el examen físico signos de lesión, excepto un
cefalohematoma parietoocipital.

Ejercicio de aplicación
¿Cómo cataloga la situación clínica del paciente?

¿Qué signos de riesgo identifica en la evaluación?

¿Cuáles serían las primeras medidas que debe realizar con este paciente al iniciar la atención?

Manejo del traumatismo de cráneo grave 2

 Epidemiología del traumatismo de cráneo
Las lesiones cerebrales de causa traumática constituyen la causa más importante de muerte o
discapacidad física en niños y jóvenes en todo el mundo y representan alrededor del 50% de las
muertes por lesiones traumáticas. Si bien la incidencia varía según el país en el que se lleva a cabo el
estudio, oscila entre 150 y 300 casos por 100?000 habitantes al año. La población de riesgo está dada por
niños menores de 4 años, adultos jóvenes y la franja etaria que supera los 65 años y es más frecuente en
los hombres que en las mujeres. La prevalencia es de 1,5% de la población mundial; este porcentaje
engloba las muertes por lesiones traumáticas, los que padecen secuelas neurológicas secundarias a
aquellas y los que recuperaron totalmente sus capacidades. La mortalidad provocada por el daño
secundario al traumatismo cerebral es de 11 casos cada 100 personas que lo sufrieron ; 8 de esas 11
personas no recibieron asistencia médica.

Generalidades sobre el Consenso 2019

La elevación de la presión intracraneal (PIC) representa una variable fisiopatológica clave para el desarrollo
del daño cerebral secundario. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados que demuestren que la medición
de la PIC mejore los resultados en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave en los niños. A pesar de la
falta de evidencia, tanto la sobrevida como los resultados neurológicos han mejorado durante las últimas
décadas con tratamientos intensivos basados en protocolos que utilizan la medición de la PIC para guiar el
tratamiento. Por ello, las guías pediátricas de la Brain Trauma Foundation utilizan la PIC y la presión de
1
perfusión cerebral (PPC) como variables centrales desde su primera edición en 2003.

La actualización de 2019 también utiliza la PIC para guiar el tratamiento. Aborda temas de monitoreo
incluidos los umbrales de la PIC y la PPC, junto con 10 categorías de tratamiento para el TCE grave en
lactantes, niños y adolescentes. En esta tercera edición no hay dentro de la revisión bibliográfica sustento
para realizar recomendaciones con nivel de evidencia I (alta calidad de la evidencia), existen solo tres
recomendaciones de nivel II (moderada calidad de la evidencia) y la mayoría de las recomendaciones
2
pertenecen a un nivel III, lo cual constituye un bajo nivel de evidencia.

Con el conocimiento de los protocolos revisados en dicho consenso, el comité de expertos (el comité)
desarrolló un algoritmo basado en la evidencia actual que intenta brindar directrices para innovar y
3
mejorar la atención de los pacientes, así como estandarizar futuras investigaciones.

El desarrollo de un algoritmo será útil para:

Desarrollar las opciones de tratamiento disponibles.

Guiar la terapéutica, dado el bajo nivel de evidencia para la mayoría de las recomendaciones basadas en
la evidencia incluidas en las guías.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 3

 Diseño del algoritmo
El objetivo del algoritmo es describir los enfoques útiles para el manejo general en terapia intensiva del
paciente pediátrico con traumatismo de cráneo grave, así como los aspectos específicos de la atención.

El punto de partida supone que el paciente está comatoso en el examen neurológico y se cumplen las
siguientes condiciones:

Puntaje en la escala de Glasgow menor o igual a 8.

La vía aérea está asegurada con un tubo endotraqueal.

Se logran los objetivos de ventilación y oxigenación.

Presenta adecuada analgesia y sedación.

Se realizó tomografía computarizada de cráneo (para evaluar el alcance de la lesión cerebral y la posible
necesidad de una intervención neuroquirúrgica).

Se colocó un monitor de presión intracraneal, con el propósito específico de guiar la terapéutica con base
en la PIC y la PPC.

La revisión de los consensos se realizó con la idea de que se necesitaba un algoritmo capaz de abordar y
aclarar algunos matices complejos en la atención. Los problemas que se pueden encontrar de forma
frecuente en el tratamiento de los pacientes pediátricos con TCE grave incluyen:

Las variaciones en el tiempo durante el cual las terapéuticas son instauradas en contextos clínicos dados.
Para esto es necesario individualizar las necesidades de los pacientes no siendo siempre fácil seguir un
enfoque lineal para el tratamiento.

En segundo lugar, pueden surgir nuevas opciones terapéuticas en tiempo real a partir de la información
presentada integrando o combinando una gama de modalidades de monitoreo, por ejemplo, combinando
PIC con presión tisular de oxígeno cerebral (PtiO2) si se dispone de dichos tipos de monitoreo, o
utilizando metodologías de monitoreo multimodal en la toma de decisiones.

Objetivos mínimos de tratamiento

La guía se basa en una serie de recomendaciones para la atención del TCE con objetivos mínimos de PIC y PPC. Pero es
importante que los profesionales encargados de la atención comprendan que las pautas reflejan los valores umbrales inferiores y
pueden no reflejar el nivel óptimo para una variable dada en un paciente individual.

Los valores mínimos establecidos para PPC de 40 mm Hg, PtiO2 de 10 mm Hg y concentración de

hemoglobina de 7gr/dL fueron los de mayor relevancia en la actualización.

Aunque existe evidencia para mantener estos valores, el profesional encargado de la atención puede
establecer objetivos sustancialmente superiores para garantizar que el umbral no sea alcanzado.

Estas metas mínimas pueden ser insuficientes e inferiores a los valores fisiológicos en algunos pacientes
individuales. Es responsabilidad del médico tratante integrar toda la información disponible para orientar las

Manejo del traumatismo de cráneo grave 4

 pautas terapéuticas al contexto de la respuesta individual de cada paciente para crear el mejor esquema de
tratamiento.

Enfoque terapéutico. Reconocimiento y manejo

de la herniación cerebral
A lo largo de todo el tratamiento, resulta fundamental reconocer una situación de inminente herniación
cerebral; los signos clínicos estarán determinados según la estructura neuronal o vascular alterada, así
como por la compresión del tronco encefálico, por lo cual el examen clínico periódico y continuo es esencial
en el paciente inconsciente.

Se debe tener en cuenta que:

La hernia transtentorial irá acompañada de dilatación pupilar y bradicardia.

La herniación del foramen magnum conduce a nistagmo, bradicardia y bradicardia con hipertensión.

La hernia subfalciforme podría manifestarse por debilidad lateral o bilateral.

La herniación retroalar podría manifestarse con hemiplejía.

Las respuestas motoras inapropiadas a un estímulo doloroso significarán el nivel de lesión del tronco
encefálico:

Rigidez decorticada: refleja la actividad alterada del tronco encefálico hasta el nivel del núcleo rojo
(involucra las vías corticoespinales en la cápsula interna, el hemisferio cerebral o el pedúnculo cerebral
rostral).

Postura extensora: refleja la actividad alterada del tronco encefálico entre el mesencéfalo rostral y la
protuberancia media y se observa con hernia transtentorial.

Rigidez en los brazos combinada con flacidez o con respuestas flexoras débiles en las piernas se
observa con un daño extenso en el tronco encefálico que se extiende hasta la protuberancia en el
nacimiento del V par craneal o nervio trigémino..

Ante la presencia de los hallazgos descritos y con independencia de la presencia de aumento de la PIC (en
algunos casos puede no contarse con este monitoreo), el médico tratante debe considerar este evento
como una emergencia médica. Sin embargo, no hay consenso sobre cómo revertir la hernia cerebral en el
trauma de cráneo grave. El comité de expertos acordó que mientras se espera el resultado de la tomografía
y la evaluación neuroquirúrgica, el tratamiento de emergencia debe incluir lo siguiente:

Hiperventilación manual con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 1,0 orientada a revertir la dilatación
pupilar.

Administración de manitol (0,5-1 g/kg) durante 10 minutos, o solución salina hipertónica (3%, 1-3 mL/kg,
hasta una dosis máxima de 250 mL, o 23,4%, 0,5 mL/kg, dosis máxima de 30 mL) durante un período
similar.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 5

 Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.

En el contexto de la herniación no se ha comparado la eficacia del manitol frente a la solución salina

hipertónica; la administración de 0,5 g/kg de manitol proporciona la misma dosis osmolar que 2,5 mL/kg de
solución salina al 3%.

Finalmente, si el paciente presenta un drenaje ventricular externo, considerar abrirlo para un drenaje
continuo o bajarlo hasta el nivel 0 (trago) si ya estaba abierto.

Atención inicial
La atención inicial o atención basal debe lograrse independientemente de si ya se ha producido
hipertensión intracraneal. Será necesario considerar cada uno de los ocho componentes del tratamiento
basal:

1. Mantenimiento de un adecuado nivel de analgesia y sedación. En general, la mayoría de los

4,5
protocolos describen el uso de una combinación de benzodiacepinas y opiáceos, resultando como los
agentes más utilizados el midazolam y la morfina/fentanilo respectivamente administrados en goteo
continuo que se titulará a las necesidades del paciente. El comité apoya esta combinación terapéutica. No
se ha demostrado que la administración de midazolam o de fentanilo en bolo sea útil para el tratamiento de
6
los episodios de hipertensión intracraneal.

2. Ventilación mecánica controlada. Se describieron varios objetivos relacionados con la ventilación en

los protocolos de apoyo inicial. Por ejemplo, titulando la FiO2 para alcanzar un umbral en la saturación de
oxígeno mayor de 92% y hasta 99% o para lograr una presión arterial de oxígeno (PaO2) mínima de 75
mm?Hg y hasta 100 mm?Hg. El comité aconseja un objetivo de PaO2 de 90 a 100 mm?Hg. Algunos
protocolos describen la aplicación de PEEP con el objetivo de mantener la exposición a la FiO2 por debajo
7
de 0,50; sin embargo, los artículos recientes no definen los valores de PEEP para mantener los objetivos
de saturación en este grupo de pacientes. La ventilación minuto debe ajustarse para lograr un objetivo
inicial de presión de dióxido de carbono (PaCO2); el comité apoya el objetivo de PaCO2 entre 35 y 40
8
mm?Hg.

3. Mantenimiento de la temperatura central normal y prevención-tratamiento de la fiebre. Los

protocolos han descrito objetivos iniciales para mantener la temperatura en valores superiores a 35 °C e
9
inferiores a 38 °C, o evitar la hipertermia y mantener la normotermia. El comité apoya la elección de la
normotermia con un límite superior menor de 38 °C.

4. Garantizar un adecuado volumen intravascular. Este objetivo se logra mediante el monitoreo de la

presión venosa central (PVC), la diuresis, los electrolitos, la uremia y el examen clínico. Para garantizarlo es
necesaria la toma de decisiones sobre el manejo de los líquidos y el objetivo de la concentración de sodio
en el plasma, el nivel basal de glucosa y el momento de iniciar la nutrición. Los protocolos recientes
6 10
describen un objetivo de PVC de entre 4 y 10 mm Hg o entre 8 y 12 mm Hg. El comité sugiere un
objetivo de normovolemia con al menos un 75% de líquidos de mantenimiento y un balance de ingresos y
egresos neutro con un ritmo diurético mayor de 1 mL/kg/hora. Se recomienda la utilización de solución
salina isotónica (0,9%) en los pacientes mayores e incorporar dextrosa al 5% en los pacientes más
pequeños (lactantes) o cuando hay riesgo de hipoglucemia. El objetivo debe ser la normoglucemia,
tolerando un valor máximo de glucosa en la sangre de 180 mg/dL. Se debe utilizar insulina si el valor de

Manejo del traumatismo de cráneo grave 6

 glucosa es superior a 198 mg/dL, con control de la concentración de glucosa para evitar la hipoglucemia.
Con respecto al objetivo de referencia de natremia, el comité sugiere un objetivo inicial mayor de 140 meq/L
y hasta 150 meq/L, que puede ser superior durante el tratamiento hiperosmolar. El soporte nutricional debe
iniciarse lo antes posible, en general durante las primeras 72 horas.

5. Concentración mínima de hemoglobina. Pocos protocolos describen un objetivo inicial de

hemoglobina y estos son variables (entre 7 g/dL y 12 g/dL). Para ser coherente con el umbral utilizado en la
11
atención general de la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), las guías respaldan un objetivo
mínimo superior a 7 g/dL en el paciente con TCE grave.

6. Tratamiento de la coagulopatía. El tratamiento de la coagulopatía es complejo después de un TCE

grave, y pocos protocolos han definido criterios. Se recomienda el tratamiento de variables de coagulación
anormales antes de la inserción de monitores de PIC o PtiO2. Un estudio en niños sometidos a
craniectomía descompresiva describe que la pérdida de sangre intraoperatoria fue sustancialmente mayor
cuando la RIN fue de 1,36 frente a 1,17. En ese informe, la coagulopatía se definió como un recuento de
3
plaquetas inferior a 100?000/mm , una RIN superior a 1,2 y un tiempo de tromboplastina parcial activada
12
superior a 36 segundos. Sin embargo, los estudios recientes recomiendan precaución para tratar estos
valores, dado que la sobrerreanimación con plasma para normalizar la RIN después de una lesión cerebral
traumática en los niños puede empeorar la coagulopatía y, por lo tanto, el tratamiento debería basarse en la
13
presencia de sangrado activo o en los resultados de la tromboelastografía.

7. Posición neutra de la cabeza con elevación de la cabecera. La posición neutra de la cabeza está
bien descrita en los protocolos más antiguos y se da en la práctica moderna. Con anterioridad se
describieron ángulos de elevación de la cabecera de la cama desde 0° a 45°. El comité sugiere el
14
posicionamiento neutro de la cabeza con una elevación inicial de la cabecera de la cama a 30°.

8. Tratamiento antiepiléptico y uso de electroencefalograma continuo. El comité no llegó a un

consenso sobre las indicaciones para los antiepilépticos o el tipo de medicamento y la dosis que se debe
usar si se decidiera indicar. Hay evidencia insuficiente para confirmar que la profilaxis anticonvulsiva mejore
los resultados en el TCE grave pediátrico. Basadas en recomendaciones de nivel III, las guías sugieren el
tratamiento profiláctico para reducir la ocurrencia de convulsiones postraumáticas tempranas (dentro de los
2
primeros 7 días). Se considera que el levetiracetam es más fácil de administrar en comparación con la
fenitoína, aunque cualquiera de ellos es aceptable. Con respecto al electroencefalograma continuo, la
evidencia apoya la consideración de su uso durante todo el tratamiento, en particular cuando se utiliza el
bloqueo neuromuscular.

Terapias de primer nivel

Como terapias de primer nivel encontramos:

Ruta guiada por la PIC.

Ruta guiada por la PPC.

Ruta guiada por la PtiO2.

Las desarrollaremos a continuación.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 7

 Ruta guiada por la PIC
Los protocolos revisados en las guías describen diferentes límites de PIC: desde menos de 15 mm?Hg
14-16
hasta menos de 25 mm?Hg; incluso algunos protocolos sugieren que el objetivo de PIC puede estar
guiado por el nivel de PtiO2 o alternativamente, si se utiliza saturación venosa yugular de O2 (SvyO2), el
17
rango de PIC entre 20 y 25 mm?Hg puede guiarse por valores de SvyO2 entre 55% y 75%. Sin embargo,
la mayoría considera que el valor inicial de la PIC debe ser menor de 20 mm?Hg.

Con respecto al umbral en el cual se debe intervenir más allá de la atención basal, con frecuencia se
considera tanto el nivel de PIC como el tiempo en que ese nivel es superado. Las guías apoyan el
objetivo inicial de la PIC menor de 20?mm?Hg en todos los grupos de edad y también respaldan la
necesidad de una intervención cuando la PIC se mantiene por encima de ese valor de forma sostenida
durante al menos 5 minutos.

El nivel de la PIC y el ritmo de la progresión pueden influir de manera importante para el enfoque
terapéutico. Por ejemplo, una elevación de la PIC entre 20 y 25 mm?Hg garantiza una progresión gradual
en las opciones. En este caso, la intervención terapéutica inicial debe ser el drenaje del LCR cuando se usa
un drenaje ventricular. Si dicha terapéutica no es efectiva o no se dispone de esta opción, se debe
administrar un bolo o infusión de solución salina hipertónica (excepto que haya contraindicaciones para su
uso: plaquetopenia, RIN mayor de 1,4 o aumento de creatinina mayor al doble del valor basal). Como
alternativa a la solución salina hipertónica, puede considerarse una dosis de manitol . En caso de
persistencia de la hipertensión intracraneal, se siguen bolos adicionales de terapia hiperosmolar o
aumentos en la velocidad de infusión de solución salina hipertónica, controlando el balance de líquidos y la
osmolaridad plasmática. Se ha sugerido un límite superior de 360 mOsm/L para la solución hipertónica y
9
de 320 mOsm/L para el manitol .

Si la terapia hiperosmolar resulta ineficaz, se debe considerar la analgesia o sedación adicional, junto con el
16,18
inicio del bloqueo neuromuscular.

El monitoreo de la terapéutica guiada por la PIC debe considerar mediciones seriadas de:

gasometría arterial

ionograma

osmolaridad

urea en sangre

creatininemia

hemoglobina y hematocrito

tensión arterial (TA)

temperatura

PaCO2

Cuando se considera que la atención dirigida por PIC es refractaria a las terapias de primer nivel, se debe
dar paso a las terapias de segundo nivel.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 8

 Ruta guiada por la PPC
Hay situaciones en las que se incrementa la PIC a pesar del tratamiento adecuado, pero la PPC aún puede
ser mantenida. Implica tolerar una hipertensión intracraneal leve asegurando de que la PPC sea adecuada.
En la revisión realizada para las guías, hay literatura que respalda el mantenimiento de un valor mínimo de
PPC de 40 mm?Hg con objetivos variables según la edad oscilando entre 40 mm?Hg en los lactantes y
niños pequeños y 50 mm?Hg en los adolescentes, respectivamente. Estos valores representan los mínimos
aceptables, pero de ser posible se deben utilizar valores más altos para evitar que los pacientes tengan
riesgo de hipoperfusión e isquemia cerebral.

Las intervenciones dirigidas a mantener adecuada la PPC se basan en asegurar el volumen intravascular
con una PVC adecuada manteniendo la TA al menos en el percentil 50 para la edad. El objetivo de TA se
logra garantizando la normovolemia antes de utilizar vasopresores como noradrenalina. Cualquier
intervención dirigida a normalizar una PIC elevada puede mejorar la PPC, pero no siempre. Por ejemplo, un
bolo de solución salina puede mejorar ambos valores, pero la utilización de fentanilo o barbitúricos puede
producir una reducción en la PIC, pero también caída de la TA sin mejorar la PPC. Por otro lado, un
aumento de la TA puede mejorar la PPC, pero si hay pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral el aumento de la TA podrá ir acoplado a un aumento de la PIC sin mejorar la PPC. La ruta de la
PPC puede utilizarse como una alternativa previa al inicio de las terapias de segundo nivel.

Es importante reconocer que un enfoque que se centre exclusivamente en la PPC es inaceptable, ya que la herniación cerebral
puede ocurrir en el contexto de una PIC elevada, incluso cuando se ha mantenido la PPC.

Ruta guiada por la PtiO2

Las guías agregaron esta ruta para guiar el primer escalón de tratamiento cuando el monitoreo de la PtiO2
19
está disponible. La evidencia actual respalda un nivel mínimo de PtiO2 de 10 mm?Hg . Las
intervenciones que deben apuntar a mantenerla por encima de ese valor incluyen:

elevar la FiO2

elevar la TA con vasopresores

aumentar la PaCO2 para aumentar el flujo sanguíneo cerebral

optimizar la concentración de hemoglobina

A menudo, dadas las relaciones entre PIC, PPC y PtiO2, las intervenciones dirigidas a optimizar PIC y PPC
darán lugar a una mejora en los valores de PtiO2. En otras situaciones puede haber valores de PIC y PPC
adecuados, pero el valor de PtiO2 resultar bajo.

Individualización del tratamiento

Las guías describen secuencias lineales para el primer nivel de tratamiento tanto para la PIC como para la
PPC y la PtiO2; sin embargo, la velocidad de progresión o las características individuales pueden llevar a
considerar abordajes no lineales (horizontales) en algunos casos. Por ejemplo, la progresión rápida del
daño cerebral puede conducir a transitar todo el primer nivel terapéutico en cuestión de horas o en
escenarios complejos, por ejemplo, que ante la utilización de vasopresores para mejorar la PPC aumente el

Manejo del traumatismo de cráneo grave 9

 volumen sanguíneo cerebral y empeore la PIC en un paciente con alteración en la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral. Por el contrario, cuando se preserva la capacidad de autorregulación, elevar la TA
puede reducir el volumen sanguíneo cerebral y, consecuentemente, reducir la PIC. Estas respuestas
complejas deben detectarse e interpretarse correctamente para adaptar el tratamiento a las necesidades
individuales de cada paciente.

Fig. 1
Algoritmo basado en la evidencia y consenso de terapias de primer nivel para el tratamiento del
traumatismo de cráneo grave en infantes, niños y adolescentes. El algoritmo incluye varios
componentes que incluyen la atención basal, una vía de presión intracraneal (PIC), una vía de
herniación, una vía de presión de perfusión cerebral (PPC) y una vía de presión tisular de oxígeno
cerebral (PtiO2). Como se indica en el texto, el profesional tratante debe integrar toda la información
disponible para elaborar el régimen de tratamiento más adecuado. Además, aunque se proporciona un
enfoque lineal en cada vía, las variaciones en el "tempo" y el tiempo durante el cual se implementan o
destetan/retiran las terapias dependerán de cada contexto clínico dado. Por ejemplo, en algunas
situaciones, una sola intervención para PIC elevada puede ser suficiente, mientras que, en otras, se
pueden requerir múltiples intervenciones simultáneas. El enfoque a menudo deberá individualizarse
según las necesidades del paciente. Si la atención basal es insuficiente para controlar la presión
intracraneal, se indica la progresión hacia la vía de PIC Y PPC.

Terapias de segundo nivel

En caso de refractariedad a las terapéuticas de primer nivel, se debe considerar el beneficio de las terapias

Manejo del traumatismo de cráneo grave 10

 de segundo nivel para lograr los objetivos de PIC, PPC o PtiO2. Se recomienda repetir una tomografía , si
se puede hacer de manera segura, para identificar cualquier lesión que pueda requerir intervención
quirúrgica. La presencia o la ausencia de lesiones nuevas resulta importante para la toma de decisiones
clínicas. El neuromonitoreo avanzado adicional también puede contribuir a guiar las terapias de segundo
nivel.

Estas técnicas de neuromonitoreo incluyen:

presión tisular de oxígeno cerebral

saturación yugular de oxígeno (SvyO2)

ecografía Doppler transcraneal

electroencefalografía continua

evaluación de la autorregulación cerebral utilizando el índice de reactividad de presión

Si bien las guías recomiendan su utilización para los casos de hipertensión refractaria que requieren mayor
intervención, se pueden utilizar durante el primer nivel de tratamiento si están disponibles. La integración de
la información derivada de estas mediciones contribuye a individualizar el tratamiento. El monitoreo de PtiO2
o SvyO2 puede contribuir a detectar si la hiperventilación está produciendo caídas preocupantes en la
oxigenación cerebral. El EEG continuo puede informar sobre la presencia de un estado epiléptico subclínico
no identificado que, a su vez, puede contribuir al desarrollo de hipertensión intracraneal. La ecografía
Doppler puede mostrar variaciones en la velocidad y resistencia del flujo sanguíneo cerebral ante cambios
clínicos o modificaciones del tratamiento. El índice de reactividad de presión puede evaluar la
autorregulación y detectar valores ideales de PPC a nivel cerebral global.

Tratamiento quirúrgico
La craniectomía descompresiva incluye diferentes opciones de acuerdo con las características de la
lesión. La hemicraniectomía unilateral suele utilizarse para el tratamiento de lesiones focales como para
la evacuación de un hematoma subdural, extradural o intraparenquimatoso. Por otro lado, la craniectomía
frontotemporal bilateral , con duroplastia o no suele utilizarse para lesiones difusas. El momento y las
indicaciones para la craniectomía descompresiva para la hipertensión intracraneal varían y deben
consensuarse entre el equipo quirúrgico y el equipo de la UCIP.

Tratamiento médico
El tratamiento médico consiste en:

infusión de barbitúricos

hipotermia moderada tardía

hiperventilación inducida

intensificación de la terapia hiperosmolar

Los pacientes deben ser evaluados meticulosamente para definir los beneficios de cada una de estas
terapéuticas, así como la presencia de contraindicaciones para recibirlas.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 11

 Infusión de barbitúricos
Se sugiere la infusión de altas dosis de barbitúricos para disminuir la PIC en pacientes hemodinámicamente
9
estables con hipertensión intracraneal refractaria a pesar de un máximo tratamiento médico y quirúrgico. El
medicamento más descrito es el pentobarbital, aunque el tiopental es una alternativa. Si la infusión de
barbitúricos no logra un descenso de la PIC persistente a menos de 25 mm Hg, se debe considerar la
craniectomía descompresiva u otra terapia de segundo nivel, reconociendo que el orden de uso de estas
terapias queda a criterio médico según los requerimientos individuales del paciente. En los pacientes con
valores de PIC por debajo de 20 mm Hg durante 24 horas y con dosis estables de barbitúricos, la infusión
se puede disminuir y luego retirar durante 24-96 horas.

Dado que la inestabilidad hemodinámica es frecuente durante el tratamiento con barbitúricos, debe monitorearse la TA en forma
continua y ofrecer soporte cardiovascular para mantener una PPC adecuada.

Hipotermia moderada
La hipotermia moderada temprana se ha probado en ensayos clínicos y no se recomienda. Sin embargo, el
comité considera que la aplicación tardía de hipotermia moderada durante el segundo nivel de tratamiento
es una opción y existen algunos protocolos en la literatura que describen su uso para controlar la
hipertensión intracraneal refractaria. Los informes más recientes utilizaron una temperatura objetivo de 32-
4,20
33 °C o 34-35 °C.

Hiperventilación inducida y terapias hiperosmolares

La hiperventilación con hipocapnia controlada entre 28 y 34 mm Hg debe considerarse con cuidado debido
a los riesgos de hipoperfusión cerebral . De utilizarse, se sugiere el neuromonitoreo avanzado (PtiO2,
SvyO2) para evaluar la isquemia cerebral. También se describen protocolos que combinan hiperventilación
con intensificación del tratamiento hiperosmolar (Na+ entre 155 y 160 meq/L, osmolaridad entre 320 y 340
mOsm/L) y goteo de barbitúricos.

Manejo del traumatismo de cráneo grave 12

 Fig. 2
Algoritmo basado en la evidencia y consenso de terapias de segundo nivel para el tratamiento de
lesiones cerebrales traumáticas graves en infantes, niños y adolescentes. El algoritmo está vinculado al
algoritmo de terapia de primer nivel (véase fig. 1) y representa las opciones de tratamiento para la
hipertensión intracraneal refractaria cuando los enfoques de nivel 1 son inadecuados. Estas terapias se
pueden aplicar individualmente, en serie o en combinaciones. Además, como se muestra, el manejo de
la monitorización avanzada puede ayudar al manejo de la hipertensión intracraneal refractaria en la
fase de segundo nivel.

Actividad
Ante un caso de traumatismo de cráneo graveo, por ejemplo, en un niño de 12 años, ¿cuál sería su forma
de actuar?, ¿Coincide con lo expuesto en esta Unidad didáctica? ¿Por qué?

Referencias
1. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Du Coudray HEM, Goldstein B, et al. Guidelines for
the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr

Manejo del traumatismo de cráneo grave 13

 Crit Care Med. 2003 May 6;4(3 Suppl):S1-S75.2. Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, Totten AM, Adelson
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Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines, Executive Summary. Pediatr Crit Care Med
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3. Kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, Adelson PD, Carney N, Vavilala MS, et al. Management of Pediatric
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FIN

Manejo del traumatismo de cráneo grave 15