HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO
Carlos Javier Parra
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: hemorragias más frecuentes. La causa principal obstétrica es aborto, seguido
de embarazo ectópico y luego mola.
ABORTO
Toda interrupción del embarazo antes de la semana 22, menor a 500g o longitud menor a 25cm
Etiología
TEMPRANO (Antes de las 12 semanas) TARDIA (después de las 12
MATERNO FETALES (son las causas semanas).
principales)
Trombofilias Genéticos: anomalías Infecciones
HTA cromosómicas, genéticas, ETS: sobretodo Clamidia.
DM Tipo 1. monosomías. La trisomía EIP
Lupus, AR y Síndrome antifosfolipídico (se pide autosómica es la que genera Deciduitis
anticoagulante lípido y anticardiolipina). mayor aborto. Las alteraciones Incompetencia cervical:
Insuficiencia lútea. No hay producción de embarazo. cualitativas de los cromosómicas aborto recurrente y sin dolor.
Hipo e hipertiroidismo. no generan aborto, las Es la causa más frecuente.
Anomalías anatómicas o defectos mullerianos: utero cuantitativas sí. Se asocia a conización por
septado, unicorne, miomas submucosos. El subseroso lesión intraepitelial.
genera parto pretérmino y RPM. Hipokalemia se asocia a
A mayor edad, mayor riesgo de aborto. Mayor riesgo de incompetencia cervical.
cromosomopatías.
TORCH
Factores paternos: traslocaciones cromosómicas, infecciones virales por adenovirus, infección por herpes virus.
Tipos de Aborto
Según su origen:
• Aborto espontaneo: ocurre de manera natural, sin ningún tipo de intervención.
• Provocado o inducido:
o Terapéutico: cuando pone en riesgo de vida inminente a la embarazada.
o Electivo: decisión de la madre.
Según edad gestacional:
• Aborto temprano: ocurre hasta la semana 11+6d. El 80% de los abortos ocurre en las primeras 12
semanas.
• Aborto tardío: 12 hasta 21+6.
Según otras presentaciones clínicas:
o Aborto diferido o Feto muerto in-utero: ausencia de vitalidad fetal pero no se ha expulsado. Se debe
realizar ecográficamente. Al examen físico, paciente con amenaza de aborto, con cuello uterino duro y no
permeable, con desaparición de los signos y síntomas del embarazo normal. Hay ausencia de actividad
cardiaca.
• Aborto recurrente o perdida fetal recurrente: pérdida de más de 2 embarazos de manera consecutiva.
Puede estar asociado al Síndrome Antifosfolípido o Incompetencia Cervical.
• Aborto eugenésico: por malformaciones congénitas. Anencefalia, por ej.
Evolución clínica del aborto espontáneo:
La clínica inicial es el sangrado a través de genitales externos con b-HCG positivo. En la hemorragia del primer
trimestre es mandatorio hacer tacto vaginal.
o Amenaza de aborto: dolor de leve a moderado en hipogastrio, sangrado escaso rojo rutilante. Cuello uterino
sin modificaciones (posterior, cerrado, sin ningún tipo de permeabilidad). Sangrado en dedil de guante.
o Aborto en evolución: paciente refiere dolor más intenso, con sangrado genital abundante. Cuello uterino
corto, blando, OCE y parte trayecto permeable, con OCI cerrado. Se evidencia hemorragia importante.
o Aborto inminente: permeabilidad completa del cuello uterino, con palpación de membranas ovulares
integras.
o Aborto inevitable: membranas ovulares rotas con palpación de partes fetales. Puede haber partes en
vagina.
o Aborto incompleto: expulsión del producto de la concepción con tejido corial o placentario dentro del utero.
Pueden también quedar restos o partes fetales.
o Aborto completo: expulsión del producto, membranas ovulares y restos placentarios. No queda
absolutamente nada in utero.
Para la determinación diagnostica se requiere historia clínica, bHCG cuantitativa seriada y ecografía.
Evolución Amenaza de Aborto diferido o Aborto en función de membranas Aborto Aborto
clínica Aborto retenido ovulares. incompleto completo
Hemorragia Hemorragia de poca Escasa cantidad. Aborto inminente Aborto inevitable Sangrado Disminución
cuantía. Puede generar Sangrado importante. importante. progresiva
CID. de
hemorragia.
Dolor Leve No hay dolor. Intenso dolor Dolor Poco dolor.
importante.
Cuello Cerrado. Cerrado. Cuello uterino Cuello uterino Cuello uterino Cuello
Uterino abierto. Membranas abierto. abierto, con uterino
ovulares presentes. Membranas presencia de abierto, sin
ovulares ya están membranas presencia de
rotas. ovulares o tejido restos.
fetal.
Ecografía Normal. Latidos No hay latidos Línea Línea
transvaginal. cardiacos fetales cardiacos fetales. endometrial endometrial
presentes. Si hay gruesa y debe ser
hematoma heterogénea, menor a
retrocorial detrás del mayor de 5mm. En
corion frondoso, es 15mm. embarazos
de mal pronóstico en menores a 8
la amenaza de semanas
aborto. 50% de los puede
casos derivan en realizarse
aborto en evolución. control
ecográfico
en caso de
no encontrar
restos
ovulares.
Tratamiento Conducta Legrado más perfil Legrado a AMEU. Legrado a AMEU Legrado o Conducta
expectante. de coagulación. AMEU. expectante.
Reposo, abstinencia
sexual y
antiespasmódicos
(AINES).
o Aborto embrionario temprano o Huevo Muerto Retenido o Embrión Arcádico: embrión mayor a 7mm
sin actividad cardiaca fetal.
o Embarazo anembrionado: no hay producto de la concepción en el saco gestacional. Dicho saco debe ser
igual o mayor a 25mm. Hay que hacer evacuación uterina.
Manejo del Aborto:
o Amenaza de aborto: se recomienda manejo conservador y reposo. Determinar causas que puedan generar
aborto. Se puede administrar Progesterona micronizada de 100 a 200mg, VO o VV.
o Aborto en evolución: se debe realizar manejo del probable shock que pueda tener la paciente.
El tratamiento médico: misoprostol. En un aborto menor a 12 semanas e incompleto, se puede manejar de manera
médica, con dosis de 600mcg VO con una sola dosis u 800mcg VV, con control a los 7 días. En un aborto mayor a 12
semanas, se recomienda el manejo quirúrgico: 1 AMEU (Aspirado); 2. Legrado 3. Legrado con Curetaje.
o En el caso de aborto diferido, el misoprostol es indicado fuertemente.
Conductas terapéuticas en el aborto:
o Manejo Expectante: viene de 7 a 14 días luego de dado el diagnostico. Se recomienda en caso de que sea
deseo del paciente o en caso de abortos con persistencia de restos ovulares >15mm en ausencia de
sangrado y síndrome febril. En caso de que no ocurra la expulsión, se recomiendan las siguientes
conductas.
o Tratamiento médico y ambulatorio. Consiste en la administración de misoprostol, dirigidas a desencadenar
contracciones uterinas para liberar contenido saco gestacional o restos ovulares. Se administran 800ucg vía
vaginal dosis única (En caso de no estar disponible, se recomienda sublingual 200-400ucg con mayores
efectos adversos sistémicos), recomendado en perdidas embrionarias con CRL máximo de 23mm (hasta 9
semanas de gestacional), así como también en pacientes con antecedentes de miomectomías o cesáreas.
Máxima efectividad a las 48 hr. Se hace visita control a los 7 a 14 días. Si no hay perdida, se puede
readministrar Misoprostol o AMEU.
Se puede utilizar infusión de oxitocina 50-200 mU/ml.
o Tratamiento quirúrgico (AMEU): recomendado en el aborto incompleto, sangrado uterino, shock
hipovolémico, sospecha de infección, sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional y la pérdida
embrionaria entre 9 a 12 semanas (CRL 23-55mm, LF <12mm). Se debe realizar maduración cervical previa
para facilitar dilatación cervical, disminuyendo hemorragia y traumatismos; utilizándose misoprostol 400 mcg
2 horas antes o mifepristona 36 hr (embarazos menores a 9 semanas). Se debe realizar ecografía previa.
o AMEU: se recomienda en abortos incompletos menores a 12 semanas, en estables condiciones
generales. Altura uterina menor a 12 cms.
o Legrado: se necesita anestesia. La gestante tiene más de 12 semanas y se encuentra inestable
hemodinámicamente. Endometrio mayor a 16mm.
Riesgos: Síndrome de asherman (adherencias uterinas), EIP.
Se debe administrar Rhogam a todas las pacientes rH- con pérdidas de más de 8 semanas de embarazo o
conductas quirúrgicas.
Complicaciones:
Tempranas:
• Perforación uterina
• Hemorragia
• Shock
• Retención de restos ovulares
Tardías:
• Infecciones: aborto séptico.
• Sinequia uterina.
• Sensibilización Rh.
Aborto Séptico: invasión microbiana (polimicrobiana) de los restos placentarios, diseminándose y liberando
mediadores inflamatorios que promueven una respuesta inflamatoria sistémica, conllevando a sepsis y shock séptico,
con las complicaciones asociadas. Se asocia a parto provocado.
Criterios:
o Antecedente de maniobras abortivas
o Antecedente de maniobras abortivas
o Temperatura oral >38 Temperatura oral >38ºC sin otra causal.
o Secreciones fétidas por genitales externos
o Leucocitosis >15.000/mm3 con desviación izq.
o Hipotensión arterial no acorde con el sangrado
Grados de clasificación:
o Grado I: la invasión es en restos ovulares y musculo, generando metritis. Solo compromete utero.
o Grado II: invasión de órganos pélvicos (trompas y ovarios) y peritoneo pelviano. Compromete parametrios.
o Grado III: invasión extrapélvico + sepsis. Peritonitis. IRA, TEP, CID.
Etiología:
MO: Cocos gram +: Streptococcus A, B y D, S. aureus, Neumococo.
Bacilos gram -: E. coli; H. influenzae, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomona, Serratia.
Bacilos gram +: Listeria.
Anaerobios: Bacteroides, C. perfringens (Asociado a Síndrome de Mondor – Hemoglobinuria, IRA, CID-).
Síndrome de Mondor: Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis distal,
lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis)
otorgando a la paciente la Fascie de Fiessinger (color amarillo cobrizo).
Clínica:
o Dolor a la palpación abdominal.
o Irritación peritoneal. Disminución del peristaltismo
o Tacto vaginal: Hipertermia, Tacto vaginal: Hipertermia, útero aumentado tamaño, doloroso, anexos
engrosados dolorosos.
Antibioticoterapia:
Anaerobios y aerobios Anaerobios gramnegativos Anaerobios gramnegativos
grampositivos
Penicilina G acuosa: 20-30 millones Tobramicina y Gentamicina: Clindamicina 600mg IV c6hr.
UI IV c/24h 2mgrs/kg luego 1.5mg/kg cada 8hr Metronidazol 1 gr cada 8 h.
Ampicilina 2grs IV c4-6h Amikacina: 500mg IV c/8hr. Max
Cefalotina 2grs IV c4-6h 1.5gr/24h.
Manejo quirúrgico:
