CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN GENERAL
El que suscribe certifica: HABER ATENDIDO AL DIFUNTO
1. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
1.1 Condición de Identificación: PERSONA IDENTIFICADA
1.2 Documento de Identidad: DNI/LE 80062918
1.3 Prenombres: MARTINA
1.4 Primer Apellido: MAIHUA
1.5 Segundo Apellido: PAUCAR
1.6 Sexo: FEMENINO 1.7 Edad: 82 AÑOS Aprox. 1.8 Nacionalidad: PERUANA
2. DATOS DEL FALLECIMIENTO
2.1 Fecha: 19/03/2022 2.2 Hora: [Link] Aprox.
Aprox.
2.3 Sitio de ocurrencia: DOMICILIO - ASOCIACION PUERTO NUEVO LOTE C-5 - AMERICA / PERU /
CUSCO / CANCHIS / SICUANI
2.4 Causa básica del fallecimiento: TUMOR MALIGNO DE HIGADO
3. DATOS DEL PERSONAL DE LA SALUD QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN
3.1 Documento de Identidad: DNI/LE 43560373
3.2 Prenombres: HAYDEE OMAYRA
3.3 Primer Apellido: MEDINA
3.4 Segundo Apellido: DELGADILLO
3.5 N° de registro del colegio profesional: 063293 3.6 Profesión: MEDICO
3.7 Sitio y fecha de certificación: SICUANI - 21 DE MARZO DE 2022
Impresión Dactilar del
profesional
Sello y firma del profesional
PARA EL INTERESADO
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PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
INFORME ESTADÍSTICO DE DEFUNCIÓN GENERAL
4. IDENTIFICACIÓN DEL FALLECIDO
4.1 Nombres y Apellidos: MARTINA, MAIHUA PAUCAR
4.2 Grupo étnico: QUECHUA
4.3 Documento de identidad: DNI/LE 80062918
4.4 Sexo: FEMENINO 4.5 Edad: 82 AÑOS
5. DATOS DEL FALLECIMIENTO
5.1 Lugar: DOMICILIO - ASOCIACION PUERTO NUEVO LOTE C-5 - AMERICA / PERU /
CUSCO / CANCHIS / SICUANI
5.2 Fecha: 19/03/2022 5.3 Hora: [Link]
6. DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN
6.1 Documento de identidad: DNI/LE 43560373
6.2 Nombres y Apellidos: HAYDEE OMAYRA, MEDINA DELGADILLO
6.3 N° de registro del colegio profesional: 063293 6.4 Profesión: MEDICO
6.5 El que certifica declara: HABER ATENDIDO AL DIFUNTO
Impresión Dactilar del
profesional
Sello y firma del profesional
PARA EL INTERESADO
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PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
7. CAUSA DE LA DEFUNCIÓN
7.1 Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente (a) Intervalo
- CIE-X (a): J960 - INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 4 HORAS
7.2 Causas Antecedentes: Estados morbosos, que produjeron la causa consignada arriba, Intervalo
mencionándose en úlitmo lugar la causa básica
- CIE-X (b): A419 - SEPSIS 10 DIAS
- CIE-X (c): C229 - TUMOR MALIGNO DE HIGADO 1 AÑOS
7.3 Se realizó necropsia NO SE REALIZÓ NECROPSIA
INSTRUCCIONES GENERALES
1. El responsable de la Certificación de la Defunción deberá verificar los datos de la sección IDENTIFICACIÓN DEL DIFUNTO con
documentos de identificación oficiales o documentos probatorios.
2. Asimismo, el responsable de la Certificación de la Defunción deberá registrar sus datos de identificación en las secciones denominadas
DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA LA DEFUNCIÓN, asimismo, deberá consignar su IMPRESIÓN DACTILAR (índice
derecho) en los recuadros impresos para ello.
3. En el caso de MUERTE VIOLENTA O CAUSA EXTERNA, o MUERTE DE MUJERES ASOCIADA A GESTACIÓN, PARTO Y
PUEPERIO, debe registrarse en el paso 2 FALLECIMIENTO: DATOS DEL FALLECIMIENTO del sistema.
4. Está terminantemente prohibido que el responsable de la Certificación de la Defunción certifique la defunción de los familiares directos o
personas que estén bajo su dependencia.
PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE
