Educación y entrenamiento pre-operatorio
en RTC primario
Beneficios a corto plazo
Germán J. Viale, Germán Garabano, Harold Simesen de Bielke y Hernán del Sel
Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia: [email protected]
[email protected]
RESUMEN
Introducción: la educación y entrenamiento preoperatorio (EEPO) consiste en entrenar al paciente en plan de un reemplazo total de
cadera (RTC) antes del mismo con el objetivo de mejorar y facilitar su rehabilitación en el posoperatorio. El propósito de este trabajo
fue evaluar si la utilización de esta terapia otorgaba beneficios durante el posoperatorio de un TC.
Materiales y método: se incluyeron en el análisis 106 pacientes con RTC primarios. Se dividió la población en dos grupos: quienes
realizaron EEPO (A) y quienes no la realizaron (B). El grupo A estuvo conformado por 37 pacientes con un promedio de edad de 67 años,
de los cuales 22 eran mujeres. El grupo B estuvo compuesto por 69 pacientes con un promedio de edad de 69 años de las cuales 43
eran mujeres. El seguimiento promedio general fue de cuatro años. La EEPO consistió en cinco sesiones de 30 minutos cada una, en las
que se entrenó y educó a los pacientes. Según los datos de las historias clínicas y los reportes de los kinesiólogos tratantes, se analizaron
los momentos en los cuales los pacientes sedestaron, bipedestaron, caminaron con andador y bastones, y subieron escaleras. Además,
se registró la dificultad con la que se realizó cada una de estas tareas y los días de internación requeridos en cada caso particular. El
Harris Hip Score (HHS) se efectuó a los 21 días posoperatorios.
Resultados: los pacientes que realizaron la EEPO progresaron en su rehabilitación de forma más rápida y mejor que aquellos que no
la realizaron. A su vez, el grupo A necesitó en el 70% de los casos dos días menos de internación y en el 25% un día menos respecto al
grupo B. No se observaron diferencias significativas en el puntaje del ip Score.
Conclusión: la EEPO en nuestra serie sólo ha otorgado ventajas en la rehabilitación durante el posoperatorio inmediato, donde los
pacientes rehabilitaron de forma más acelerada necesitando menor cantidad de días de internación. No observamos ninguna ventaja
a partir de las seis semanas posoperatorias, denotando que la EE no indica ser una herramienta válida que represente beneficios
a largo plazo.
Palabras clave: RTC, educación preoperatoria, rehabilitación preoperatoria, rehabilitación posoperatoria.
ABSTRACT
Pre-operative Physiotherapy and Education on Primary Total Hip Arthroplasty. Short-term Outcomes.
Background: the pre-operative physiotherapy and education (PPE) consists in training patients undergoing elective primary total hip
arthroplasty (THA) with the aim of improving and facilitating their postoperative rehabilitation. The purpose of this study was to evaluate
if the use of this therapy granted short term benefits follo ing T .
Method: 106 patients undergoing primary THA were included in this study. The population was divided into two groups: those who
agreed to perform PPE (group A) and those who did not (group B). Group A was comprised of 37 patients with THA, of whom 22 were
women, with an average age of 67 years old. Group B included 69 patients with THA and an average age of 69 years; 43 of them were
omen. The general average follo up lasted years . The E consisted of five sessions, minutes each. uring this time patients ere
trained and educated about postoperative rehabilitation. According to the data included in the clinical records and physiotherapists’
reports, e analyzed objectively hen the patients sat, al ed ith the aid of a cane and climbed stairs. The di culty that each of these
tasks represented was also analyzed, as well as the hospitalization days each patient required. The HHS was measured 21 days post-op.
Results: group A’s rehabilitation was faster and better than Group B’s. In 70% of the cases, Group A required two days less of hospital
stay and in of the cases, one less day. There ere no significant di erences in S.
Conclusions: in our experience, PPE has have only delivered advantages regarding immediate postoperative, making patients’ rehabili-
tation faster and better, and requiring shorter hospitalization time. We did not observe any advantage after six weeks, denoting that it
does not provide benefits in the long term.
Key words: THA, preoperative education, preoperative exercise, preoperative physiotherapy, postoperative rehabilitation
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 171
Introducción por inconvenientes personales, laborales o porque la
La suma de minusvalías ocasionadas por una misma no fue aceptada por la obra social o prepaga.
progresiva coxartrosis puede restringir la posibilidad de Se incluyeron así, bajo consentimiento informado,
realizar las tareas habituales, razón por la cual muchos 106 pacientes que fueron divididos en dos grupos de
pacientes deciden realizarse un reemplazo total de acuerdo a la realización (o ausencia) de la terapia pre-
cadera (RTC).1,2. Además de la disminución en el rango operatoria: el grupo A (38%) formado por pacientes que
de movimiento articular y del dolor, se produce un realizaron la terapia y elgrupo B (62%) constituido por
deterioro de la musculatura periarticular, disminución aquellos que no lo hicieron.
de fuerza y propiocepción del miembro.1-3 El seguimiento promedio de la serie fue de 4,25 años (2,5-
Es conocido por todos los cirujanos ortopédicos 6). El diagnóstico pre-operatorio fue artrosis idiopática
que el éxito de una artroplastía depende de muchos en todos los pacientes. Como antecedentes patológicos
factores.1-5 La mayoría de los estudios que evalúan este más frecuentes se observó obesidad (IMC>28) en el 55%
procedimiento, focalizan su atención en detalles de la de los casos y tabaquismo en el 35%. La tabla 1 muestra
técnica quirúrgica,5-7 el diseño protésico,8-10 el desgaste9 en forma comparativa las características de ambos
y la sobrevida de los componentes8,11, entre otros. grupos.
La educación y entrenamiento preoperatorio (EEPO) n cuanto al tipo de fi ación prot sica, de acuerdo a la
consiste en educar y entrenar al paciente antes calidad ósea, cobertura social y posibilidad económica
de la cirugía para disminuir su temor y mejorar su de los pacientes, el 45% (48) fueron no cementadas
rehabilitación en el período posoperatorio (POP).1,12-16 utilizándose el tallo Corail (J&J, Warsaw Ind.) y cotilo
Existe evidencia clínica de que luego de un reemplazo Pinnacle (J&J), el 15% (16) fueron híbridas utilizándose tallo
articular, los pacientes entrenados o mejor preparados C-stem (J&J) y cotilo Pinnacle (J&J) y el 40% (42) restante
físicamente rehabilitan mejor y en menos tiempo que prótesis cementadas totales tallo C-stem, cotilo Ogee
los que no lo están. 1,15,17,18 En contraposición, D’Lima (FICO).
et al12 realizaron un trabajo prospectivo en pacientes Todas las cirugías se realizaron por el mismo cirujano,
a quienes se les efectuó un reemplazo total de rodilla en quiró ano de u o laminar, a o anestesia raquídea
en el que no encontraron mayores eneficios hipontensiva y como vía de abordaje se utilizó la lateral
entre el grupo control y el que había recibido terapia directa. Se utilizó cefazolina 1g endovenosa pre, intra
pre-operatoria. Resultados similares mostraron y postoperatoria. Se administró heparina de bajo peso
Wijgman et al19 analizando reemplazos de cadera. molecular como terapia antitrombótica por 21 días.
Al analizar la bibliografía disponible sobre el tema, no La educación y entrenamiento pre-operatorio (EEPO)
se encontraron reportes en la literatura nacional donde para el grupo A consistió en sesiones de fisio inesio
se realice o se mencione la EEPO. terapia con una duración de aproximadamente 30
El propósito de este estudio fue, mediante un análisis minutos cada una. En ellas se les enseñó a utilizar el
retrospectivo de una serie consecutiva de pacientes, andador, los bastones canadienses y el eleva-inodoros.
evaluar los posi les eneficios otorgados por la Luego se les explicó cómo sentarse e incorporarse desde
realización de la EEPO durante el posoperatorio de un una silla y cómo acostarse y levantarse de la cama. Se
RTC primario. les enseño también a subir y bajar escaleras con los
bastones, cuáles eran los movimientos permitidos y
Materiales y métodos aquellos no recomendables por el riesgo de luxación. Se
Entre enero de 2006 y diciembre de 2010 se realizaron evaluó y se trabajó el equilibrio según las características
887 RTC primarios en nuestro centro. Los criterios de de cada paciente. Por último se les enseñaron ejercicios
selección para el estudio fueron: pacientes mayores isotónicos e isométricos de cuádriceps y glúteos e
a 60 años con artrosis idiopática de cadera, sin isotónicos de tobillos. Además, se les indicó que estos
artroplastias anteriores y operaciones realizadas por el ejercicios los realizaran en sus hogares. En la entrevista
mismo cirujano. siguiente se constató si los realizaban de manera
En la entrevista preoperatoria, el cirujano ofreció y correcta. Para facilitar su realización, se les entregó
explicó a todos sus pacientes en qué consistía la EEPO. información escrita de todos los ejercicios y la manera
En la siguiente consulta, cada paciente debía informar de realizarlos y se les indicó también cuáles eran los
su intención de realizar o no la EEPO. Debe mencionarse elementos necesarios para la internación: bastones
también que en seis casos, si bien los pacientes habían canadienses, calzado adecuado, y medias elásticas de
aceptado realizar la terapia, no pudieron llevarla a cabo mediana compresión.
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Durante la internación, ambos grupos rehabilitaron si el paciente utilizaba uno ó dos bastones. Al igual que
según la tolerancia de cada paciente. El primer día en la internación, y de manera subjetiva, se indagó
sedestaron al borde de la cama, el segundo día so re la dificultad de la utili ación de los suplementos
bipedestaron y marcharon con andador según tolerancia, Los resultados se presentan como media ± desvío
y desde el tercer día hasta el egreso marcharon con estándar y rango para variables numéricas y
bastones canadienses y subieron y bajaron escaleras. porcentajes para variables categóricas. Para comparar
Este es el plan básico de rehabilitación que utilizamos variables numéricas en ambos grupos se utilizó la
en nuestro servicio de manera habitual y de ninguna prueba de Mann-Whitney, mientras que para comparar
manera es rígido. En el caso que el paciente responda proporciones se utilizó prueba de chi cuadrado o
adecuadamente, puede realizar la sedestación por prueba exacta de Fisher, según corresponda. En todos
la mañana y la bipedestación por la tarde del mismo los casos se consideró significativa una p ,
día. Lo contrario sucede en caso de que el paciente se
encuentre muy dolorido o necesite ser transfundido, lo
cual retrasa dicho plan.
a e destacar que el egreso ospitalario ue definido
por la capacidad de deambular adecuadamente con
bastones canadienses, subir y bajar escaleras y no tener
dificultades con la utili ación del suplemento sanitario
La EEPO fue realizada por Carlos Almirón durante las
cinco semanas previas a la artroplastía, mientras que la
rehabilitación intra hospitalaria fue llevada a cabo por
el equipo de inesiólogos de nuestro ospital para no
sesgar el progreso de la misma. Esta fue supervisada
por arlos Almirón, inesiólogo del ospital rit nico,
quien era el único cirujano que conocía si el paciente
había realizado o no la EEPO. Debe mencionarse que
durante la internación, se les explicó y ofreció a los Tabla 1. Descripción de los grupos que conformaron
pacientes que reunían ciertas condiciones, progresar en la muestra.
la rehabilitación.
En cuanto a los controles posoperatorios, los pacientes
fueron evaluados a la tercera y sexta semana siguiente Resultados
a la intervención, y luego a los tres, seis y doce meses Se observó (Tabla 2) que todos los pacientes de ambos
para continuar con controles anuales. grupos sedestaron al borde de la cama el primer día
El análisis consistió en evaluar cada paciente en forma posoperatorio. La diferencia radicó en que ese mismo
diaria e individual por el grupo de inesiólogos y día, 24 (65%) de aquellos que recibieron la educación
traumatólogos tratantes, recopilando posteriormente pre-operatoria bipedestaron y 19 (51,3%) marcharon
los datos volcados en las historias clínicas por los mismos. con andador (Fig. 1). Al segundo día, 15 (40,54%)
Se tomó en cuenta de manera objetiva cómo progresó pacientes del grupo A lograron pasar a los bastones
la rehabilitación durante el posoperatorio inmediato de canadienses, frente a ninguno del grupo B. Al tercer
cada uno de los pacientes (qué día sedestaron, cuándo día posoperatorio 26 pacientes (70,27%) del grupo A
bipedestaron, caminaron con andador y pasaron a subieron y bajaron escaleras (Fig. 2). Posiblemente,
bastones canadienses y cuándo subieron escaleras), la realización más rápida la rehabilitación, trajo como
como también los días de internación que requirieron. consecuencia que 25 de los 37 pacientes (67,57%) que
Al mismo tiempo, sin utilizar una puntuación realizaron la terapia pre-operatoria necesitaran dos
estandarizada y de manera subjetiva se registró la días menos de internación y 8 (23%) un día menos. Otra
dificultad que presentó cada paciente para la utili ación diferencia ente ambos grupos estuvo en el modo en el
de los suplementos necesarios (andador/bastones) y su que rehabilitaron los pacientes. Si bien no se utilizó una
despla amiento on el fin de o etivar los resultados puntuación estandarizada por el carácter subjetivo,
en los controles por consultorio, se utilizó el score de los pacientes que realizaron EEPO se mostraron más
cadera de arris y se asentó en la istoria clínica seguros y confiados
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 173
marcado dolor y limitación en la movilidad articular,
una disminución de la fuerza a expensas del deterioro
de la musculatura periarticular y de la propiocepción del
miembro afectado debido al desajuste de los receptores
articulares ligamentarios, tendinosos, propioceptivos
etc.14,20,21 Como consecuencia, también puede verse
afectado el equilibrio, ocasionando un aumento en el
riesgo de caídas.13,16
Algunos autores, también remarcan que estos pacientes,
por lo general de mayor edad, presentan una reducción
en la capacidad aeróbica y en la tolerancia al ejercicio
físico.13,22,23 En concordancia con esto, se estima
aproximadamente que el 35% de la población entre los
65 y 75 años experimenta un deterioro de su actividad
física1,24.
Diferentes investigaciones al respecto han mostrado
un d ficit apro imado del en la uer a a ductora
del muslo y del en la uer a e ora en la cadera
afectada comparada con la contralateral antes de la
cirugía.1,17,23 ste d ficit en la musculatura no siempre
puede recuperarse en el posoperatorio, encontrándose
una disminución de asta el de la uer a e ora
respecto de la contralateral hasta un año luego de
la cirugía23. Esto tendría un impacto negativo en la
rehabilitación inmediata luego de un RTC. Wang y col25
Tabla 2. Resultados comparativos entre ambos
reportaron que la medición de este d ficit previo a la
grupos
cirugía sería predictivo de la duración de la estadía
o se o servaron di erencias significativas en los hospitalaria del paciente a quien se le realiza un RTC.
resultados del con mediana de puntos En su reporte analizando reemplazos totales de rodilla,
(rango=89-97) para el grupo A y 94 (rango=87-98) para Rodgers y col16, si bien concluyeron que la terapia
el grupo B (p=0,40). preoperatoria no era efectiva, midieron por tomografía
Durante el primer control en consultorios a los 21 días computada la musculatura del muslo encontrando
posoperatorios, se observó que 26 (70%) pacientes que los ejercicios realizados antes de la cirugía no
que habían realizado EEPO marchaban con un bastón conseguían aumentar la masa muscular, pero lograban
canadiense sin dificultades mientras que el grupo una mejor preservación de la misma en el posoperatorio
concurrió al control utilizando ambos bastones. Esta inmediato.
diferencia en la rehabilitación de ambos grupos no Gilbey y col1, mostraron en su estudio que con
fue observada en los controles subsiguientes (seis ocho semanas de ejercicios previos a la artroplastía
semanas, tres a seis meses y dos controles anuales mejoraban los niveles de dolor, fuerza muscular y
consecutivos). movilidad de la cadera afectada, obteniendo también
Las complicaciones observadas fueron un caso de mejores puntuaciones funcionales y mayor satisfacción
in ección superficial en el sitio quir rgico a los días del paciente luego de la cirugía. Asimismo, concluyeron
posoperatorios que requirió de drenaje y lavado y que si estos ejercicios se combinaban con un adecuado
evolucionó favorablemente en un paciente del grupo programa de ejercicios en el posoperatorio, esta mejoría
A, y un caso de luxación protésica que requirió de funcional se mantendría por los primeros seis meses.
reducción cerrada a los 18 meses posoperatorios sin De esta manera la terapia pre-operatoria resultaría
repetir el episodio en el grupo B. útil en el posoperatorio inmediato mejorando la
funcionalidad, acelerando la rehabilitación y reduciendo
Discusión potencialmente la necesidad de cuidadores u otros
Los pacientes con un compromiso artrósico severo tipos de servicio sociales durante el mismo.1
de las caderas generalmente presentan, además del Por otro lado, Gocen y col14, en consonancia con
174 Año 1 · Número 3 · 2015
oo s y col17, reportaron en sus respectivas series que modo en que podía llegar a progresar su rehabilitación
aquellos pacientes que habían realizado la educación repitiéndose durante la internación) no es posible
pre-operatoria realizaron sus actividades un día previo saber en qué medida esto podría haber afectado el
a aquellos que no la recibieron, pero concluyeron resultado de ambos grupos. Si bien se cree que esto
también luego de dos años de seguimiento, que no se no tiene injerencia en los resultados, otro punto que
o tenía mayor eneficio con esta terapia a mediano debe mencionarse es que no se utilizó el mismo tipo
y largo plazo. Estos mismos autores de acuerdo con de implante en toda la serie, lo cual a nuestro entender
D’Lima y col12 refieren que los pacientes que presentan no tendría repercusiones importantes durante la
una afección crónica como la artrosis, son resistentes rehabilitación posoperatoria, aunque sí a largo plazo.
a pocas semanas de ejercicios y que la artroplastía Las fortalezas de nuestro estudio se basan en que los
en sí misma, sería la responsable de la mejora en la pacientes hayan sido operados por el mismo cirujano,
sintomatología17. en el mismo centro y rehabilitados por el mismo
En contraste a los resultados obtenidos por Gocen14 y grupo de inesiólogos adican tam i n en ser una
Wijgman19; Ferrara13 y colaboradores concluyeron que serie consecutiva de pacientes a los que se les ofreció
los programas de ejercicios pre-operatorios no ofrecían y explicó cómo sería su rehabilitación y el modo en
grandes eneficios, dado que no o tuvieron di erencias que la misma progresaría durante el posoperatorio
con el grupo control en el tiempo necesario para que inmediato. Asimismo ambos grupos resultaron
los pacientes bipedesten, deambulen o suban escaleras. estadísticamente comparables entre si en cuanto a las
En esta serie, se obtuvieron resultados similares a características distintivas de los mismos y por último
los de oo s17, Gilbey1 y col. Si bien el tamaño de deben mencionarse los escasos o nulos reportes
cada grupo es diferente, las poblaciones analizadas similares en la bibliografía nacional.
impresionan comparables entre sí (mismo cirujano,
quirófano, abordaje, rehabilitadores, grupo etario, Conclusiones
comorbilidades), sin ser las diferencias en las variables Coincidiendo con parte de la escasa literatura
que caracterizaron a cada grupo estadísticamente acerca de este tema, se observó que con este tipo
significativas a la Los pacientes su etivamente de entrenamiento y de acuerdo con los resultados
mostraron una mejor rehabilitación que aquellos que evidenciados en el estudio, sólo puede obtenerse
no realizaron la EEPO, sintiéndose más seguros con un eneficio en el posoperatorio inmediato de
el uso de andador y/o bastones, y al subir escaleras. un RTC, otorgando al paciente mayor comodidad,
Objetivamente realizaron una rehabilitación más rápida independencia, y menos tiempo para progresar en
con di erencias significativas estadísticamente, p , , su rehabilitación. A su vez, esto puede disminuir
por lo que necesitaron de menos tiempo para utilizar de los días de internación necesarios para el paciente,
forma adecuada dichos accesorios. pero analizando la bibliografía actual y los resultados
Si bien no fue el objetivo principal de este reporte, obtenidos en esta serie, no impresiona ser un método
coincidimos también con Gocen y col14, en que los válido para mejorar los resultados de los RTC a corto
pacientes del grupo A necesitaron de menor cantidad plazo. De todas formas se necesitarán de estudios con
de días de hospitalización durante el posoperatorio mayor número de casos y con un diseño adecuado
p , , generando un a orro para el sistema salud para determinar la utilidad real de esta terapia.
mayor al gasto ocasionado por la realización del EEPO.
Las debilidades de este estudio son las propias de un
estudio retrospectivo, en el cual la confección de los
grupos a comparar se basó fundamentalmente en haber
sido operados por el mismo cirujano y que aceptaran
o no realizar la terapia, no siendo esta una confección
aleatoria. Como consecuencia, los resultados podrían
verse sesgados debidos no solo al entrenamiento de un
grupo y del otro, sino también al conocimiento previo
de los pacientes en cuanto a sus posibilidades durante
el posoperatorio. Si bien esto trató de minimizarse en la
confección de los grupos (a todos se les ofreció realizar
el entrenamiento y a todos se le explicó previamente el
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 175
Figura 1. Figura 2.
Paciente en primer día posoperatorio bipedestando. Paciente en el tercer día posoperatorio marchando con
Obsérvese el hemosuctor colocado. bastones canadienses, subiendo escaleras.
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