HISTORIA CLÍNICA GENERAL
Fecha: ___________________ Hora: __________________ Número de HC: _______________
Datos personales:
1. Apellidos y nombres: ________________________________________________________
2. Sexo: ___________________ Edad: __________
3. Lugar de nacimiento y nacionalidad: ___________________________________________
4. Estado civil: ___________________ Ocupación o profesión: ________________________
5. Religión ___________________________________________________________________
6. Domicilio: Residencia actual: ________________________________________________
7. Grado de instrucción: ____________________________
8. Nombre y Apellido del pariente más cercano: ____________________________________
9. Dirección actual (del familiar): ________________________________________________
Celular:
Enfermedad actual: (relato de las dolencias, indicando la fecha de comienzo y duración)
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Antecedentes Personales: Fisiológicos
1. Nacimiento: Parto eutócico (normal) o distócico (cesárea): __________________________
2. En domicilio u hospital: _______________________________________________________
3. A término o no: ___________ Lactancia: materna mixta duración: ____________
4. Desarrollo psicomotriz:
Edad que caminó: ____________ Empezó hablar: __________ Dentición: _____________
5. Menarquia: _______________ Régimen catamenial (RM): ______________________
6. Hábitos: ___________________________________________________________________
7. Funciones Biológicas:
Apetito:
Sed:
Sueño:
Micción:
Deposiciones:
Antecedentes Personales: Socio económicos
1. Tipo de vivienda: madera ladrillo adobe esteras
n° habitaciones ( ) n° personas( )
luz ( ) agua( ) desagüe ( ) crianza de animales ( )
2. Condición económica (tipo de trabajo): (extrema pobreza, pobre, clase media, alta)
En que trabaja la paciente ---------------------------- cuánto gana ----------------------
En que trabaja la pareja ------------------------------- cuánto gana -----------------------
3. Ingreso económico mensual: ---------------------------------
Canasta familiar: aporte madre, hijos y otros
Antecedentes Personales: Patológicos
1. Enfermedades como: (TBC, Fiebre malta, Tifoidea, Diabetes, Parasitosis, Hipertensión, Hepatitis,
Accidentes, Intervenciones quirúrgicas.)
- Sinusitis en su adolescencia; hace 16 años (en el año 2000) Tto
- Niega diabetes, niega asma, niega TBC, niega VIH.
- Niega otras enfermedades.
Antecedentes Familiares:
- Cónyuge: 35 años/ vivo – aparentemente sano
- Padre: 55 años/ vivo – enfermo, Hipertensión (2015) con Tto
- Madre: 52 años/ viva –aparentemente sana
- Hermanos: 1 hermana viva – aparentemente sanas
- Hijos: 1 hija viva – aparentemente sanas
Examen Físico:
• Impresión General: FASCIES
COMPUESTA DESCOMPUESTA DOLOROSA PERITONEAL
FEBRIL GRAVIDA RENAL CAQUECTICA
Signos Vitales: FC: 92 FR: 16 PULSO: 90 Tº Axilar: 37.5°C PA 120/90
• Peso actual: 70 Talla: 1.60 IMC: 70/1.60 IMC 27.34
Posición del paciente en la cama (actitud o decúbito): Erguida, caminando
➢ Decúbito: (enfermo acostado en cama) PASIVO U OBLIGADO
- Los decúbitos pasivos (pérdida de conocimiento, de gran postración y en las parálisis)
- El decúbito obligado (puede ser dorsal, ventral o lateral, dependiendo de la enfermedad que lo aqueja)
Piel: Tibia, elástica, hidratada y algo pálida
Palidez: X Rubicundez: Cianosis:
Urticaria Púrpura Ictericia Discromía Cloasma Mancha mongólica
Pelo: Largo, negro, en regular cantidad buena implantación.
Hipertricosis Hipotricosis Calvicie Hirsutismo Canicie
Uñas: cortas, limpias, de coloración normal. Rosadas, brillantes. Llenado capilar: 3 Segundos.
TORAX:
Mamas: de tamaño mediano, forma redonda, ovaladas con areolas y pezones hiperpigmentados.
Forma: redonda Tamaño: grandes Simetría: asimétricas Aréolas: hiperpigmentadas
Pezones: hiperpigmentados
Observaciones:
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Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato digestivo: Nausea, vomito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, constipación,
diarrea. _________________________________________________________________________
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Aparato cardiovascular: Disnea, tos (seca, productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema, y manifestaciones periféricas (acúfenos, sincope, fosfenos, lipotimia, cefalea,
etc.). Auscultación: ruidos cardiacos normales no soplos, LC: 89
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Aparato respiratorio: Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la
voz. Auscultación: murmullo vesicular pasa a ambos campos pulmonares, no sibilantes no
roncantes, no crepitantes___________________________________________________________
Aparato urinario: Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia), características de la
orina (volumen, olor, color, espectro) dolor lumbar, edema renal.
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Aparato genital: Criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar. _______________________________________________________
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Aparato hematológico: Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias,
adenopatías, esplenomegalia. _______________________________________________________
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Sistema endocrino: Bocio, letargia, bradipsiquia. Calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
características sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, robotización.
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Sistema Osteomuscular: ganglios, xeroftalmia, xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias.
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Sistema Nervioso: cefalea, sincope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión,
obnubilación, vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio, sensibilidad.
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Sistema sensorial: visión agudeza, borrosa, diplopía, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción.
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Psicosomático: Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atención, ideación suicida, delirios.
Examen de cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello de implantación normal, de fenotipo normolíneo
no se palpan tumoraciones.
➢ Cabeza:
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➢ _________________________________________________________________________________
Tipo constitucional (biotipo, hábito:
Macroesplánicos Microesplácnicos Normoesplácnicos
LONGILÍNEO BREVILINEO NORMOLINEO
Fenotipo:
Fenotipo:
Aspecto delgado, Estatura alta, Fenotipo: Aspecto robusto,
Aspecto grueso, Estatura baja,
Panículo adiposo escaso, Estatura media, Adiposidad
Panículo adiposo grueso,
Musculatura poco desarrollada, media, Musculatura muy
Musculatura poco desarrollada,
Cara delgada, desarrollada, Cara angular,
Cara redonda, Rasgos gruesos,
Rasgos agudos, Nariz larga, Mandíbula ancha, Nariz media
Nariz corta, Cintura escapular ancha,
media
Tórax corto,
➢ Cara: (forma, simetría de surcos de la frente, labios, mejilla, forma y simetría de la mandíbula y mentón, si
existe dolor o tumoración) Cara: Ovalada, surcos de frente no definidos, labios delgados, mandíbula normal y no presenta
tumoraciones.
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➢ Ojos: (conjuntivas, iris, pupilas, lagrimales, parpados y pestañas) conjuntivas pálidas, elásticas. Iris: marrón oscuro,
pupilas isocóricas, céntrica y normorreactivas.
➢
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➢ Nariz: (forma, posición, permeable, color y volumen de los cornetes, secreciones) Nariz pequeña forma rectilínea, fosas
nasales permeables posición céntrica, volumen de cornetes normales.
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➢ Oído: (piel, forma, tamaño, posición) Pabellón auricular normal. Audición conservada.
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➢ Cuello: (forma, volumen, movilidad, explorar las glándulas tiroides) Delgado normal no tiene dolor en la movilidad, no
se palpan tumoraciones. No se palpa tiroides.
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➢ Palpación de las axilas: no presencia de ganglios inflamados, no tumoraciones, no presencia de
adenopatias
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➢ Abdomen: Inspección, palpación (superficial y profunda) , auscultación, percusión.
Normal con presencia de escazas estrías. De gestante. Au = 34 cm. en LCD. LF = 0
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➢ Extremidades: (edemas, hematomas, eritemas, esquinosis, dermatitis)
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Observaciones:
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Diagnostico
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Tratamiento
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Exámenes diagnósticos
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