PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMA GRAVE

ARQUITECTURA 4: SUBPROCESO TRAUMA ABDOMINAL

Coordinadores: ÍNDICE:
• Dr. José Manuel Aranda Narváez. Responsable Unidad de
Urgencias y Trauma. UGC de Cirugía General, Digestiva y A. Evaluación clínica y diagnóstica del
Trasplante.
• Dr. Raimundo Seara. Jefe de Sección de Urgencias-UCI.
traumatismo abdominal.
A.1. Traumatismo abdominal cerrado.
A.2. Traumatismo abdominal penetrante.

B. Protocolo de tratamiento quirúrgico del

paciente con traumatismo abdominal.

C. Consideraciones generales sobre los

cuidados en planta del paciente con
traumatismo abdominal.

D. Indicaciones en la revisión por consulta

de pacientes con traumatismo abdominal.

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Subdirección Médica.
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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES
BOX DE EQUIPO MÉDICO A. EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA DEL TRAUMATISMO
CRÍTICOS. DE URGENCIAS. ABDOMINAL (1a): ECO FAST (focused abdominal sonography in
MÓDULOS DE CIRUJANO DE trauma):
OBSERVACIÓN GUARDIA A.1. TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO -Fosa hepatorrenal.
-Fosa esplenorrenal.
Definición del estado hemodinámico: -Espacio de Douglas.
-Ventana pericárdica.
-Paciente estable: TAS>90mmHg al inicio o tras resucitación inicial con No es necesario un examen ecográfico exhaustivo
1500ml cristaloides (ringer / suero fisiológico). de todos los órganos abdominales en el paciente
-Paciente inestable: TAS<90mmHg tras resucitación inicial con 1500ml inestable.
cristaloides (ringer / suero fisiológico).
(2a): En general se prefiere la ECO a la punción
1) INESTABLE: ECO en box de críticos (1a) (2a). lavado peritoneal (PLP) en base a la morbilidad (1-
-La presencia de líquido libre justifica la inestabilidad hemodinámica: 2%) y a los falsos positivos (13-54%) de esta
laparotomía exploradora: avisar CIRUGÍA. última. No obstante puede contemplarse como
-Ausencia de líquido libre o presencia de cantidad insuficiente para alternativa. En tal caso:
justificar la inestabilidad hemodinámica: -Se realizará mediante técnica abierta:
.Continuar resucitación. .Confirmar descompresión nasogástrica y vesical.
.Investigar otras causas de hipovolemia: .Anestesia local infraumbilical, apertura de piel,
Si la causa del shock hipovolémico es la hemorragia asociada a una subcutáneo, aponeurosis y peritoneo.
fractura pélvica inestable: fijación externa y angiografía: avisar .Introducción de un catéter hacia la pelvis.
TRAUMATOLOGÍA y RX VASCULAR. Aspiración directa. Si no se obtiene material,
infundir 1000 ml ringer y posteriormente
2) ESTABLE: exploración física abdominal (3a). descender la bolsa de infusión.
-Valorable, normal y baja probabilidad lesional / baja sospecha clínica: -PLP positiva (indicación de laparotomía):
ECO abdominal: .Aspiración directa de sangre, bilis o material
.Sin líquido libre: intestinal.
*Exploración abdominal repetida. .Examen de laboratorio:
*Observación 12-24 horas. *Contaje eritrocitario >100000 / mm3.
.Con líquido libre: incluir en el supuesto siguiente. *Contaje leucocitario > 500 / mm3.
-No valorable y/o dudosa y/o patológica y/o alta probabilidad lesional / *Gram con diagnóstico bacteriológico.
alta sospecha clínica: TAC abdominal dual (4a).

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.Sospecha lesión víscera hueca: laparotomía exploradora (5a): avisar (3a) Supuestos de exploración física no valorable:
CIRUGÍA. -Inconsciente o depresión nivel conciencia.
.Presencia de líquido libre: -Intoxicación por drogas y/o alcohol.
*Con lesión víscera sólida asociada: -Fracturas costales.
+Con sospecha lesión arterial: angiografía: avisar RX VASCULAR: -Contusiones de la pared abdominal o lesiones
embolización y UCI (6a). osteomusculares cercanas.
+Sin sospecha lesión arterial: tratamiento conservador no operatorio: -Traumatismo raquimedular.
indicado por CIRUGÍA pero efectivo en UCI (7a). -Polineuropatías.
*Sin lesión víscera sólida asociada: incluir en supuesto de sospecha de
lesión víscera hueca: laparotomía exploradora (5a): avisar CIRUGÍA. (4a) Salvo elevada sospecha clínica, en general no
se consigue un aumento significativo de la
TRASLADO A TAC / SALA ANGIOGRAFÍA: Monitorización y soporte Sensibilidad y la Especificidad en la detección de
ventilatorio / hemodinámico requeridos para el traslado definidos por el lesiones intraabdominales con TAC con la
equipo médico de Urgencia en función del estado clínico. administración de contraste oral. Sí es necesario,
sin embargo, insistir en el carácter dual de la
PARTICULARIDADES DEL TRAUMATISMO GÉNITOURINARIO: exploración para diagnosticar posibles lesiones
-Sospecha de lesión uretral: vasculares arteriales que precisan actuaciones
.Sangre en meato urinario. definidas.
.Próstata flotante.
.Imposibilidad de sondaje urinario. (5a): En estos supuestos puede contemplarse la
Uretrografía retrógrada y avisar UROLOGÍA: cistostomía suprapúbica PLP o el abordaje laparoscópico.
y cirugía diferida.
-Sospecha de lesión renal o vesical: (6a): La embolización terapéutica de lesiones
.Hematuria microscópica > 35 hematíes / campo. arteriales de vísceras macizas, aunque está
.Hematuria macroscópica. plenamente contrastada para lesiones tanto
.Confirmación lesional en TAC abdominal en fase excretora. hepáticas como esplénicas, demuestra especial
Avisar UROLOGÍA: relevancia terapéutica en las primeras.
*Lesión renal: tratamiento conservador (muy pocas lesiones traumáticas
del riñón precisan nefrectomía). (7a): La indicación de tratamiento no operatorio
*Rotura vesical: cistorrafia quirúrgica. debe basarse únicamente en criterios clínicos. Ni
la cuantía del hemoperitoneo ni el grado lesional
predicen la tasa de éxito del tratamiento
conservador.

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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

BOX DE EQUIPO MÉDICO
CRÍTICOS. DE URGENCIAS. A.2. TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
MÓDULOS DE CIRUJANO DE (1b) Supuestos de exploración física no valorable:
OBSERVACIÓN GUARDIA Definición del estado hemodinámico: -Inconsciente o depresión nivel conciencia.
-Intoxicación por drogas y/o alcohol.
-Paciente estable: TAS>90mmHg al inicio o tras resucitación inicial con -Fracturas costales.
1500ml cristaloides (ringer / suero fisiológico). -Contusiones de la pared abdominal o lesiones
-Paciente inestable: TAS<90mmHg tras resucitación inicial con 1500ml osteomusculares cercanas.
cristaloides (ringer / suero fisiológico). -Traumatismo raquimedular.
-Polineuropatías.
TRAUMATISMO PENETRANTE POR ARMA BLANCA:
(2b) En caso de existir evisceración por herida de
1) INESTABLE Y/O PERITONISMO: Indicación de laparotomía arma blanca en un paciente estable con
exploradora: avisar CIRUGÍA. exploración abdominal normal no está clara la
opción terapéutica más recomendable (sutura y
2) ESTABLE Y EXPLORACIÓN ABDOMINAL NORMAL, NO observación vs laparotomía inmediata), por lo que
VALORABLE (1b) O NO CONCLUYENTE: el diagrama de flujo deja abierta ambas
.Existe evisceración: posibilidades.
*Sí: avisar CIRUGÍA (2b): laparotomía / TAC abdominal. No obstante, si la decisión es sutura y
*No: exploración local de la herida (3b): observación, debe realizarse un TAC abdominal
-No penetrante: sutura y alta / ingreso dependiendo de necesidad de para descartar lesiones asociadas.
tratamiento antibiótico. No se contempla el manejo no operatorio en la
-Penetrante o no concluyente: TAC ABDOMINAL (4b) y avisar evisceración por herida de arma de fuego, ni
CIRUGÍA: siquiera en el supuesto del paciente estable con
+Lesión: valoración terapéutica (5b): exploración abdominal normal.
=Laparotomía.
=Laparoscopia. (3b) En heridas situadas por encima del reborde
=Manejo no operatorio. costal se desaconseja la exploración local,
+No lesión: ingreso en Cirugía para Observación y control. debiendo realizarse un TAC toracoabdominal en
estos supuestos.

(4b) Salvo elevada sospecha clínica, en general no

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TRAUMATISMO PENETRANTE POR ARMA DE FUEGO: se consigue un aumento significativo de la
Sensibilidad y la Especificidad en la detección de
1) INESTABLE Y/O PERITONISMO: Indicación de laparotomía lesiones intraabdominales con TAC con la
exploradora: avisar CIRUGÍA. administración de contraste oral. Sí es necesario,
sin embargo, insistir en el carácter dual de la
2) ESTABLE Y EXPLORACIÓN ABDOMINAL NORMAL, NO exploración para diagnosticar posibles lesiones
VALORABLE (1b) O NO CONCLUYENTE: vasculares arteriales que precisan actuaciones
.Existe evisceración: definidas.
*Sí: indicación de laparotomía exploradora: avisar CIRUGÍA (2b).
*No: TAC abdominal: En heridas situadas por encima del reborde
+Lesión: valoración terapéutica (5b). costal, el TAC debe ser toracoabdominal.
=Laparotomía.
=Laparoscopia. (5b) La decisión terapéutica en el paciente
=Manejo no operatorio. estable con traumatismo penetrante tanto por
+No lesión: ingreso en Cirugía para Observación y control. arma blanca como por arma de fuego depende de
numerosos factores, entre otros:
.Localización, trayecto(s) y agente(s) lesional(es).
TRASLADO A TAC / SALA ANGIOGRAFÍA: Monitorización y soporte .Sospecha lesión diafragmática.
ventilatorio / hemodinámico requeridos para el traslado definidos por el .Hallazgos lesionales en el TAC.
equipo médico de Urgencia en función del estado clínico. Frente a la laparotomía clásica se contemplan hoy
día otras aproximaciones como la exploración
laparoscópica o el tratamiento no operatorio, con
la participación de la Radiología Vascular para la
embolización de determinadas lesiones. Bien
indicadas los resultados son igualmente
satisfactorios. Por ello, una vez diagnosticada la
lesión penetrante y realizado el TAC abdominal se
avisará a Cirugía, quien definirá la opción
terapéutica final más indicada.

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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

ÁREA DE CIRUJANO Informar al paciente y solicitar consentimiento informado para cirugía La información será clara y resumida, cuidando la
URGENCIAS en caso de: excelencia, amabilidad y comprensión en el trato
-Pacientes mayores de edad. del paciente traumatizado que precisa cirugía,
-Pacientes estables, conscientes y sin signos de intoxicación por alcohol evitando no obstante parcializar u ocultar
y/o drogas. información a paciente y/o familiares.
-Pacientes con capacidad cognitiva suficiente para la comprensión de la Debe identificarse el cirujano de guardia
información y rúbrica del consentimiento. encargado del paciente.
La transmisión de la información y la obtención del consentimiento se
realizará de familiares o tutores en caso de:
-Pacientes menores de edad.
-Pacientes estables pero inconscientes y/o con signos de intoxicación
por alcohol y/o drogas.
-Pacientes con discapacidad cognitiva para la comprensión de la
información y rúbrica del consentimiento.
Se procederá a cirugía sin la obtención del documento del
consentimiento, considerándola a todos los efectos cirugía de extrema
urgencia, en los siguientes supuestos:
-Pacientes incluidos en el apartado anterior en los que no se certifica la
presencia de familiares o tutores.
-Pacientes inestables.
QUIRÓFANO DE CIRUJANO. Activación del equipo médico (Anestesia) y enfermería de quirófano en
URGENCIAS EQUIPO caso de indicación quirúrgica. Preparación del quirófano (calentar suero
ENFERMERO DE fisiológico abundante, comprobar disponibilidad y acceso al material o
QUIRÓFANO DE equipamiento especial –retractores, valvas, clamps vasculares,
URGENCIAS recuperador de sangre, bisturí de argón…-) y comprobación de la
disponibilidad de sangre, plasma y plaquetas en banco.
BOX DE EQUIPO MÉDICO Traslado a quirófano en caso de indicación quirúrgica. La movilización a la mesa de quirófano conllevará
CRÍTICOS, Y ENFERMERO DE -Monitorización y soporte ventilatorio / hemodinámico requeridos para las mismas características descritas al inicio del
MÓDULOS DE URGENCIAS. el traslado definidos por el equipo médico de Urgencia. subproceso, siendo el Anestesiólogo (como
OBSERVACIÓN, CELADOR. -Comunicación fluida: responsable de la vía aérea y del control de la
QUIRÓFANO *Médico de Urgencia - Anestesiólogo de guardia. columna cervical) el coordinador de la maniobra
*Equipo enfermero de Urgencia - Equipo enfermero de Quirófano. de movilización.

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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

QUIRÓFANO DE CIRUJANO B. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PACIENTE
URGENCIAS CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

1) CONSIDERACIONES GENERALES
-Prevención de la hipotermia:
.Calentar soluciones de infusión y hemoderivados. (1): Características:
.Suero fisiológico caliente para lavado peritoneal. .En caso de shock hipovolémico, la dosis puede
.Manta térmica. doblarse o triplicarse en función de las pérdidas
-Profilaxis antibiótica (1): sanguíneas. Igualmente debe administrarse una
.Augmentine 2 g por vía intravenosa. segunda dosis de antibiótico por cada 10 u de
.En pacientes en los que se constate alergia a beta-lactámicos: hemoderivados empleadas.
aztreonam + metronidazol. .Se repetirá la dosis en caso de duración del
-Posición, incisión y exposición de campo operatorio: procedimiento superior a 2 veces la vida media
.Decúbito supino. Abducción de extremidades superiores. del fármaco.
.Campo abdominal con set de trasplante. Exposición esternal en caso de
potencial necesidad de esternotomía.
.Incisión de laparotomía media (2). Dispositivo de aislamiento (bi-
drape). Mecanismos retractores (separador de Kent).
.En caso de indicación de abordaje laparoscópico:
*Trócar supraumbilical de 10 mm para óptica.
*Resto de accesos definidos en cuanto a diámetro (5 / 10 mm) y
localización en función de hallazgos.
-Maniobras de control rápido de la hemorragia y resucitación,
aplicables en función del estado clínico: (2): Considerar otro tipo de incisiones para
.Taponamiento con compresas estériles por cuadrantes. lesiones específicas con muy baja probabilidad de
.Maniobra de pinzamiento del hilio hepático con torniquete elástico lesiones asociadas.
(Pringle).
.Clampaje de aorta supracelíaca.
.Frenotomía y masaje cardíaco directo.
-Considerar laparotomía de control del daño (damage control) en
presencia de triada letal (hipotermia, coagulopatía y acidosis).
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-Considerar al politraumatizado como paciente de riesgo de síndrome
de hiperpresión intraabdominal.
Deben considerarse medidas de descompresión si:
.Cierre de laparotomías a tensión.
.Presión vesical > 20 mmHg.
Medidas de descompresión:
.Bolsa de Bogotá.
.Malla de politetrafluoretileno suturada a bordes aponeuróticos.
.Sistema de aspiración vacuum assisted closure (VAC) para abdomen
abierto.
En cualquier caso se realizará revisión y aproximación en UCI cada 48-
72 horas hasta cierre diferido definitivo.
-Considerar garantizar un acceso para nutrición enteral postoperatoria:
.Sondas yeyunales lastradas.
.Sondas de aspiración-nutrición (stay-put).
.Yeyunostomías de alimentación.

2) TRAUMATISMO HEPÁTICO
-Evaluación: movilización hepática completa (desinserción ligamentos
falciforme, coronarios y triangulares izquierdo y derecho).
-Hemorragia por herida hepática superficial (lesiones grados I y II de
la Organ Injury Scale -OIS- de la American Association for the
Surgery of Trauma -AAST-):
.Compresión.
.Electrocoagulación, bisturí de argón.
.Agentes hemostáticos tópicos.
.Sutura transfixiante directa de vasos sangrantes.
-Hemorragia por lesión hepática profunda (lesiones grado III y IV de la
OIS de la AAST):
.Control vascular (3):
*Selectivo.
*Total.
.Hepatotomía y reparación vascular.
.Resecciones hepáticas del tejido esfacelado: evitar resecciones

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anatómicas.
.Sutura, ligadura o reparación de fugas biliares. Detección de las (3): Maniobras de control vascular en el
mismas con azul de metileno transcístico (tras colecistectomía). traumatismo hepático:
-Hemorragia por avulsión hepática (lesiones grados V y VI de la OIS de -Exclusión vascular selectiva: clampaje vascular
la AAST): elevada mortalidad. mediante torniquete elástico del inflow y outflow
.Control vascular (3): del lóbulo afecto por el traumatismo,
*Exclusión vascular total. generalmente mediante abordaje extraglisoniano.
*Shunt intracava o cavoatrial. -Exclusión vascular total: clampaje vascular
*By-pass venovenoso femoroyugular o femoroaxilar. mediante torniquete elástico de:
.Resecciones hepáticas del tejido esfacelado. Medidas de apoyo .Pedículo hepático (maniobra de Pringle).
hemostático (4) .Vena cava inferior supra e infrahepática (por
.Posibilidad de hepatectomía total, fase anhepática y extrema urgencia encima de la desembocadura de las venas
para trasplante hepático ortotópico. renales).
-En casos de acidosis (pH<7,2), hipotermia (Tª central<32ºC) y La persistencia de una hemorragia tras una
coagulopatía: cirugía de control del daño: maniobra de Pringle induce a pensar en lesión de
.Cobertura de la superficie hepática con láminas de steri-drape. Packing las venas suprahepáticas o la vena cava
con compresas, reaproximando los bordes de fractura hepática. retrohepática, aunque debe tenerse presente la
.Traslado a UCI. Reposición y relaparotomía posterior tras mejoría posibilidad de una arteria hepática izquierda
clínica (12-48 horas). procedente de la arteria coronarioestomáquica,
no incluida en el clampaje pedicular.
3) TRAUMATISMO DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES -Shunt atriocaval y by-pass venovenoso:
-Traumatismo vesícula biliar: colecistectomía. constituyen dos opciones terapéuticas gravadas
-Traumatismo vía biliar: con una alta mortalidad al ser indicadas como
.Anastomosis terminoterminal sobre Kehr. medidas de último recurso en traumatismos de
.Hepaticoyeyunostomía. mal pronóstico, por lo que muy rara vez se
emplearán.
4) TRAUMATISMO ESPLÉNICO
-Evaluación: movilización esplénica medial (desinserción ligamentos (4): Los dispositivos hemostáticos tópicos y la
esplenofrénico, esplenocólico y esplenorenal; liberación retroperitoneal epiploplastia con liberación del epiplón izquierdo y
de complejo bazo-cola de páncreas). ligadura de la gastroepiploica izquierda
-Hemostasia selectiva: electrocoagulación, sutura, agentes constituyen medidas de apoyo hemostático para
hemostáticos tópicos. el lecho de transección o de fractura hepática.
-Tratamiento conservador:
.Mallas de material reabsorbible.

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.Esplenectomía parcial.
-Esplenectomía total: indicada si:
.Hemorragia incontrolable.
.Presencia de otras lesiones intraabdominales que no permiten demora
de atención.
.Severa fragmentación esplénica o traumatismo hiliar.

5) TRAUMATISMOS DUODENOPANCREÁTICOS (5): Podrán añadirse, en función del grado lesional

5.1. TRAUMATISMOS DUODENALES. POSIBILIDADES TÉCNICAS: y la integridad de los bordes de la sutura, las
-Traumatismos grados I, II y III de la AAST (hematoma o rotura siguientes opciones técnicas:
duodenal): *Derivación biliar mediante catéter transcístico o
.No se realizará ningún gesto técnico para el hematoma duodenal. tubo de Kehr.
.Sutura de las disrupciones parietales (5). *Plastia de serosa yeyunal.
.En lesiones del duodeno distal puede plantearse resección duodenal
parcial y duodenoyeyunostomía laterolateral.
-Traumatismos grado IV de la AAST (rotura D2 > 75%, afectación
ampular o colédoco distal retroduodenal o intrapancreático):
*Exclusión pilórica (6) (6): Cierre temporal del píloro,
*Diverticulización duodenal (7). gastroyeyunostomía y reparación lesional.
-Traumatismos grado V de la AAST (devascularización duodenal):
Duodenopancreatectomía. (7): Gastrectomía tipo Billroth II, vagotomía
5.2. TRAUMATISMOS PANCREÁTICOS. POSIBILIDADES troncular, reparación lesional, drenaje de Kehr,
TÉCNICAS: duodenostomía -en función del grado lesional y la
-Traumatismos grado I y II de la AAST (lesiones pancreáticas sin seguridad de la sutura duodenal-).
afectación ductal): drenaje.
-Traumatismos grado III y IV de la AAST (lesiones pancreáticas con
sección ductal):
.Tratamiento del remanente pancreático distal: drenaje
(pancreaticoyeyunostomía) o resección.
.Tratamiento del remanente pancreático proximal: cierre o drenaje
(pancreaticoyeyunostomía).
-Traumatismos grado V de la AAST (desintegración masiva de cabeza
pancreática): duodenopancreatectomía.

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6) TRAUMATISMO DE VÍSCERA HUECA
6.1. TRAUMATISMOS GÁSTRICOS:
.Sutura primaria.
.En caso de sección completa: gastrectomía distal con cierre duodenal
postpilórico y gastroyeyunostomía en Y de Roux.
6.2. TRAUMATISMOS DEL INTESTINO DELGADO:
.Sutura primaria transversal con refrescamiento de bordes.
.Resección intestinal.
6.3. TRAUMATISMOS DEL COLON O RECTO INTRAABDOMINAL:
*En ausencia de contraindicación (8), considerar las siguientes opciones
técnicas:
.Sutura primaria.
.Resección y anastomosis:
+Ileocólica directa en caso de afectación de colon derecho.
+Colocólica con lavado intraoperatorio (washed-out) en caso de
afectación de cualquier otro segmento.
Puede considerarse en cualquier caso la indicación de una ostomía
derivativa proximal de protección.
*Si existe contraindicación (8), considerar las siguientes opciones (8): Eventos clínicos a considerar antes de
técnicas: afrontar la decisión técnica en traumatismos de
.Sutura primaria y exteriorización del segmento colónico afecto. colon o recto intraabdominal:
.Resección y exteriorización de cabos proximal (ostomía) y distal .Hipotensión persistente.
(fístula mucosa). En lesiones de colon izquierdo o recto puede .Intervalo libre mayor de 6 horas.
abandonarse el muñón distal en localización intraabdominal (operación .Gran contaminación fecal.
de Hartmann). .Desvitalización de un segmento colónico amplio.
6.4. TRAUMATISMOS DEL RECTO PÉLVICO O ANALES: .Lesiones asociadas importantes.
Deben contemplarse dos principios generales del tratamiento: .Intervención prolongada (> 4 horas).
-Control de la hemorragia (frecuente asociación con disrupciones .Transfusión > 40% volumen sanguíneo.
pélvicas). .Lesión > 25% de la circunferencia.
-Control de la sepsis pélvica:
.Resección de tejido desvitalizado. Sutura de las soluciones de
continuidad del recto (si técnicamente factible).
.Derivación proximal: colostomía y fístula mucosa excluyente (tipo
Abcarian).

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En caso de lesión esfinteriana: esfinterorrafia.

7) TRAUMATISMOS RETROPERITONEALES Y VASCULARES (9): Clasificación de Kudsk y Sheldon de los

INTRAABDOMINALES hematomas retroperitoneales:
-Indicación de exploración del hematoma retroperitoneal en el -Zona I: central-medial.
traumatismo abdominal cerrado: -Zona II: perirrenal-lateral (flancos).
.Zona I de la clasificación de Kudsk y Sheldon (9). -Zona III: pélvico.
.Zona II o III creciente o pulsátil.
-En caso de traumatismo abdominal penetrante existe siempre
indicación de exploración del hematoma retroperitoneal de zonas I o II
(en este último por riesgo de lesión ureteral). Los hematomas
retroperitoneales de zona III solo deben abrirse como última opción
tras valorar otras opciones (fijación pélvica / embolización).
-Maniobras de exposición:
.Cattel-Braasch (liberación del paquete intestinal y duodeno desde sus
inserciones laterales derechas hasta la raiz del mesenterio).
.Mattox (movilización medial de estómago, bazo, cola de páncreas y
riñón izquierdo).
-Reparación específica según vaso lesionado:
.Aorta:
*Sutura.
*Parche lateral PTFE.
*Sustitución protésica.
*Ligadura aorta infrarrenal con bypass extraanatómico.
.Tronco celíaco:
*Sutura.
*Ligadura: tolerancia sin morbilidad.
.Arteria y vena mesentérica superior:
*Sutura.
*Sustitución protésica o con safena.
*Ligadura: aunque puede ser bien tolerada, constituye indicación de
second look.
.Vena cava:
*Sutura.

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*Ligadura:
+Buena tolerancia de la ligadura de la vena cava infrarrenal.
+Posible fallo renal tras ligadura de la vena cava suprarrenal.
.Arteria ilíaca común e ilíaca externa:
*Sutura.
*Parche lateral PTFE.
*Sustitución protésica.
*By-pass extraanatómico.
*Ligadura: elevada tasa de amputación: deben contemplarse otras
alternativas.
.Arteria ilíaca interna:
*Sutura.
*Ligadura: tolerancia sin morbilidad.
.Vena ilíaca común e ilíaca externa:
*Sutura: para su exposición puede ser precisa la sección (y posterior
reanastomosis) de la arteria ilíaca.
*Ligadura: tolerancia con edema de extremidad inferior.
.Vena ilíaca interna:
*Sutura.
*Ligadura: tolerancia sin morbilidad.

8) TRAUMATISMO RENAL, URETERAL, VESICAL, URETRAL Y/O DE

VASOS RENALES
Constituirán competencia del Servicio de UROLOGÍA.

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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

PLANTA DE CIRUJANO C. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS CUIDADOS EN
CIRUGÍA PLANTA DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

-Garantizar el soporte nutricional:

.Inicio de nutrición enteral precoz en pacientes con acceso enteral.
.En caso contrario, valorar nutrición parenteral total (Unidad de
NUTRICIÓN) en caso de previsión de inicio de ingesta superior a 3-4
días.
-Retirada de sonda de descompresión nasogástrica tras recuperación
de la peristalsis.
-Mantenimiento del tratamiento antibiótico en función de los hallazgos
intraoperatorios:
.Cirugía potencialmente contaminada: retirada en las primeras 24 horas. (1): Profilaxis de la ETV y el EP en el paciente con
.Cirugía contaminada o sucia: mantener 5 días. traumatismo abdominal: el paciente
-Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y del politraumatizado debe ser considerado como
embolismo pulmonar (EP) (1). paciente con alto riesgo de ETV.
-Analgesia: .En pacientes con riesgo de sangrado: medidas de
.Pauta escalonada: compresión (medias o dispositivos de compresión
+Combinación AINE y paracetamol. neumática intermitente).
+Combinar con opioide en función del dolor referido por el paciente. .Puede añadirse heparina de bajo peso molecular
.Valorar analgesia controlada por el paciente (bomba PCA IV o catéter (HBPM) cuando cese el riesgo de sangrado (a
epidural): consulta con ANESTESIA. criterio del cirujano que supervisa el curso
-Otra medicación de utilidad: evolutivo en planta).
.Antisecretores. .Pueden contemplarse otras medidas (como filtros
.Antieméticos. de cava temporales) en pacientes de muy alto
Pautados y retirados en función de la evolución clínica. riesgo de ETV.
-Cuestiones específicas: .En pacientes sin riesgo de sangrado: HBPM.
.En pacientes con traumatismo abdominal con lesiones de vísceras Mantenimiento 4 semanas.
macizas en los que se indicó tratamiento no operatorio:
*Se realizará, además de la evaluación clínica diaria (incluye la revisión
diaria los fines de semana al igual que todos los pacientes quirúrgicos),
hematimetría también con carácter diario.

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*No es necesario realizar controles radiológicos seriados en pacientes
asintomáticos.
.En caso de complicaciones específicas relacionadas con las distintas
técnicas quirúrgicas realizadas o con decisiones de tratamiento no
operatorio se actuará en consecuencia dependiendo del tipo de evento
evolutivo del que se trate.

PAUTAS DE ACTUACIÓN AL ALTA

-Informe de alta provisional:

.Supervisado y aprobado por la Comisión Hospitalaria específica para el
Servicio de Cirugía.
.Se indicarán:
+Fecha de ingreso / alta.
+Fecha de intervención.
+Técnica quirúrgica.
+Cirujano. (2) Actividad física recomendada en el paciente
+Curso postoperatorio (resumen). con traumatismo abdominal: no es necesario (y
+Tratamiento al alta: se prescribirá en genéricos y se extenderán las resulta incluso contraproducente) el reposo
correspondientes recetas para dispensación médica que se adjuntarán absoluto. La actividad física recomendada vendrá
con el informe. determinada por:
+Indicaciones respecto a: .La necesidad de laparotomía.
*Actividad física (2). .Las lesiones que se hayan tratado mediante
*Cita en Consulta. conducta no operatoria. En este caso la actividad
*Derivación al Servicio de Medicina Preventiva de pacientes física y la reincorporación laboral (en puestos que
esplenectomizados. conlleven esfuerzo físico) se demorarán hasta la
-Compromiso de elaboración y envío de informe de alta definitivo en un completa resolución radiológica de las lesiones.
plazo de 15 días, tan solo superables en caso de demora en el
recibimiento del estudio histopatológico si se hubiese solicitado.

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DONDE RESPONSABLE ACTUACIÓN OBSERVACIONES

SERVICIO DE EQUIPO MÉDICO PROTOCOLO DE VACUNACIÓN DE ESPLENECTOMIZADOS
MEDICINA Y ENFERMERO DE
PREVENTIVA MEDICINA En caso de asplenia anatómica postquirúrgica por traumatismo
PREVENTIVA abdominal, el protocolo de vacunación:
.Se realizará dos semanas después de la Cirugía.
.Incluye las siguientes vacunas:
*Meningococo C conjugada.
*Neumococo (VNP-23), con recuerdo entre 7-10 años.
*Hib PRP-T, al 7º día.
CONSULTA DE CIRUJANO D. INDICACIONES EN LA REVISIÓN POR CONSULTA DE
CIRUGÍA PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL

-Pacientes intervenidos:
.Pacientes con cirugía resolutiva de primera intención y asintomáticos:
+Comprobar recibimiento de informe de alta definitivo e histología (si
se hubiese solicitado).
+Alta de Consulta.
.Protocolo diagnóstico y seguimiento específico según sospecha
diagnóstica y lesiones residuales en pacientes sintomáticos.
.Constatar contacto de esplenectomizados con el Servicio de Medicina
Preventiva.
-Pacientes con lesiones viscerales con tratamiento no operatorio:
.Seguimiento radiológico y clínico hasta la completa resolución
radiológica de la lesión: solo entonces podrán ser dados de alta de
consulta y reincorporarse a su puesto de trabajo.

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JOSÉ MANUEL ARANDA NARVÁEZ

Responsable de la Sección de Cirugía de Urgencias
Servicio de Cirugía General, Digestiva y Trasplante
Dr. JULIO SANTOYO SANTOYO (Jefe de Servicio)
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

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