APENDICITIS AGUDA
Reseña histórica
Hipócrates, quien se ha dicho murió de apendicitis, señalaba que “la
supuración acompañada de dolor intenso es muy grave”.
El anatómico Berengario Carpus (1522), profesor de Anatomía de
Pavia, citó por primera vez el apéndice y lo denominó
“aditamentum”. El órgano también fue mencionado por Vesalio,
Falopio y Vidio (1561), quien le diódio el nombre de apéndice
vermicular. Mestivien (1759), Lamothe (1766), Ladelot (1806) lo
estudiaron y abrieron abscesos en la fosa ilíaca derecha que
contenían cuerpos extraños como alfileres, por lo que estimaban
que estos eran los causantes de la enfermedad. Dupuytren (1777-
1835) negaba el origen apendicular de estos abscesos y sostenía
con fiereza su causa cecal.
En 1848, Lewis en Estados Unidos volvió a poner sobre el tapete la
existencia de la entidad clínica de la “apendicitis”. En 1851, el
francés Laudet sostenía la noción clínica de la apendicitis y señalaba
las características de sus perforaciones.
En 1864, el norteamericano William Parker extirpó el apéndice por
primera vez y de manera deliberada. Sin embargo, algunos años
más tarde, Morton, de Filadelfia y Treves, de Londres, se discutieron
en 1877 la autoría de la primera apendicectomía.
En 1886, el año más determinante y significativo en la historia de la
apendicitis, Fitz de Boston hizola primera y más completa
descripción de la enfermedad e insistió con valor y decisión que su
único tratamiento era el quirúrgico.
En 1891,Shwarty hizo la primera operación en Francia y en 1893
Krauseld, Murphy y McBurney describieron las incisiones clásicas de
operación.
El famoso clínico francés George Die La Foy, creador de la teoría de
la cavidad cerrada, estudió la toxemia de la apendicitis aguda,
describió claramente su “calma traidora” y fue el más apasionado
defensor de la rápida intervención quirúrgica.
A pesar de todo el progreso alcanzado, muchos maestros de la
antigua escuela no admitían aun las nuevas ideas, hasta que éstas
fueron consagradas definitivamente en el Congreso Médico
celebrado en París en 1895.
En Cuba, el Dr. Francisco Plá presentó en 1893 una exposición en la
Sociedad de Estudios Clínicos de La Habana, acerca del primer caso
de apendicitis aguda. Los primeros cirujanos que operaron a
pacientes con apendicitis aguda, casi todos supurados y con
abscesos en la fosa ilíaca derecha, fueron Raimundo Menocal, Rafael
Bueno, Ramón García Mor, Julio Ortiz Cano, Ignacio Plasencia y
Enrique Fortún. Por esta época, la enfermedad se había puesto de
moda y los partidarios de la intervención quirúrgica ganaban
terreno. Con el transcurso de los años, casi todos los médicos
aceptaron la idea de la rápida operación y a partir de entonces el
número de muertes por apendicitis se redujo notablemente.
Recuento anatómico
Desde el punto de vista embrilógico, el apéndice es continuación del
ciego y se origina en su extremo inferior. Durante la infancia, el
crecimiento más rápido de las porciones anterior y derecha del ciego
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produce rotación del apéndice hacia atrás y adentro, hasta alcanzar
su posición del adulto, unos 2 cm. por debajo de la válvula ileocecal.
El apéndice mide unos 10 cm. de longitud en el adulto, aunque no
es raro encontrar apéndices de más del doble de largo. La luz
estrecha del mismo está cubierta por epitelio del colon. Hay algunos
folículos linfoides en el nacimiento, que aumentan en número de
manera gradual, hasta llegar a unos 200 entre los 12 y 20 años de
edad. Después de los 30 años hay una disminución súbita a menos
de la mitad del número y más adelante hasta residuos o falta total
de tejido linfoide después de los 60 años.
Las paredes del apéndice son musculares, la capa circular interna es
continuación de la misma capa del ciego. La capa longitudinal
externa está formada por la coalescencia de la tres cintas cólicas en
la unión del ciego y el apéndice.
Así estas cintas o tenias pueden usarse como guías para localizar el
apéndice difícil de encontrar. El mesenterio del apéndice pasa por
detrás del íleon terminal para unirse con el mesenterio del intestino
delgado. La arteria apendicular corre en el reborde libre del
mesoapéndice y es rama de la arteria ileocólica. EmEn muchos
pacientes además, una rama apendicular accesoria que proviene de
la arteria cecal posterior irriga la base del apéndice en su unión con
el ciego.
La relación de la base apendicular con el ciego es constante, pero la
punta primero puede encontrarse en diversas posiciones. Más a
menudo el apéndice se encuentra por detrás del ciego; esta posición
retrocecal baja se encuentra en 65% de los pacientes y se debe a
que muchos centímetros del ciego suelen quedar en posición
intraperitoneal, puesto que la reflexión del peritoneo hacia la pared
desde el ciego ocurre en sentido opuesto a la unión ileocecal. La 2ª
posición más común, que ocupa un 30% de los casos, está en el
borde de la pelvis o dentro de ella. El 50% restante la punta del
apéndice es extraperitoneal, ya sea por detrás del ciego y colon
ascendente o por detrás del íleon distal a lo largo del borde distal
del colon ascendente.
La mal rotación o descenso defectuoso del ciego se acompaña de
localizaciones anormales del apéndice, que pueden encontrarse en
cualquier sitio entre fosa ilíaca derecha y región infraesplénica
izquierda. En los casos de transposiciones viscerales, el apéndice se
encuentra en el cuadrante inferior izquierdo. Las posiciones
anormales del ciego tienen importancia, puesto que son causa de
dificultades diagnósticas cuando sobreviene apendicitis.
Concepto
Es la inflamación aguda y grave del apéndice cecal.
Frecuencia
La apendicitis aguda constituye en nuestro medio la primera causa
de las intervenciones quirúrgicas de urgencia (alrededor de un
60%). Se desarrolla más a menudo entre la segunda y tercera
década de la vida, pero puede presentarse desde la primera infancia
hasta la vejez extrema. Muchos autores reportan una alta incidencia
en los varones.
Etiología
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La totalidad de las bibliografías revisadas coinciden en señalar la
presencia de cuerpos extraños en el interior del apéndice vermicular
como un factor etiológico importante, y es un hecho que con alta
frecuencia son observados, constituidos las más de las veces por
sales minerales unidas a mucus y detritus, los llamados fecalitos;
también se señalan las semillas como hallazgos menos frecuentes.
El parasitismo es otro de los agentes que pueden reducir la luz del
órgano (tricocéfalos, ascaris y oxiuros), determinando localmente
pequeños traumatismos que provocan la inflamación de las paredes
apendiculares y la inflamación de la mucosa.
Se ha invocado la herencia y no puede negarse que ocasionalmente
se observan familias entre cuyos miembros se desarrolla la
apendicitis con demasiada frecuencia; seguramente se trata de la
transmisión de condiciones anatómicas locales que favorecen el
desarrollo de la afección.
Existen autores que señalan la apendicitis como resultado de una
forma especial de obstrucción intestinal relacionada con la
hiperplasia de los folículos linfoides submucosos (60%); estos
folículos hiperplásticos ocluyen parcialmente la luz desencadenando
la primera etapa del desarrollo de la apendicitis. Se señala que esta
reacción hiperplástica puede responder a una infección respiratoria
aguda, sarampión, mononucleosis, o a la enterocolitis epidémica por
Shigella.
En adultos jóvenes, los tumores carcinoides de la pared apendicular
producen en ocasiones obstrucción y apendicitis.
Por último, debemos señalar que en apróximadamente un 20% de
los casos no puede establecerse una etiología cierta.
Los gérmenes que suelen encontrarse en el apéndice inflamado son:
-Bacilos coliformes y estreptococos (enterococos).
-Estafilococos, bacilos de Friedlander, neumococos y anaerobios
gasógenos en los casos gangrenosos.
Patogenia
La inflamación aguda del apéndice cecal puede desarrollarse ya sea
por la acción directa de los gérmenes contenidos en él, cuya
virulencia se ha exacerbado por causas locales, o por la llegada al
mismo a través de la circulación de una infección procedente de un
foco a distancia o de una sepsis generalizada, también por
infecciones si se extienden al órgano por continuidad (enteritis,
tiflitis) o por contigüidad (anexitis); si bien es cierto que estos
factores mencionados se incluyen en la patogenia, se considera que
la obstrucción de la luz apendicular como factor intrínseco ocupa un
90% de los casos reportados de apendicitis aguda en nuestro medio
y a través de esta última causa encaminamos la prosecución del
proceso patológico.
La obstrucción de la luz apendicular por diferentes causas (entre
ellas fecal, parásitos, semillas vegetales, carcinoma cecal
frecuentemente en ancianos, tumores carcinoides en jóvenes, etc),
produce un estímulo de la peristalsia, se acumulan secreciones y el
órgano empieza a distenderse, las bacterias virulentas convierten el
moco acumulado en pus (favorecido por el estasis, calor, detritus y
la baja defensa del órgano por la infección), a su vez la pared se
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hace cada vez menos elástica, con lo que aumenta la presión
intraluminal, aparece obstrucción del drenaje linfático que produce
edema de la mucosa, sobrevienen obstrucciones venosas que
aumentan el edema y la isquemia y, así, aparece gangrena del
borde antimesentérico del órgano, con aparición de infartos a través
de los cuales se produce escape de pus rico en bacterias hacia la
cavidad peritoneal, produciéndose un clásico cuadro perforativo con
peritonitis localizada primero, que de no tratarse puede
generalizarse y dar al traste con la vida del paciente.
Anatomía patológica
La apendicitis aguda puede presentarse bajo tres formas
anatomopatológicas: catarral, supurada y gangrenosa.
El tipo catarral ofrece unicamenteúnicamente una congestión del
órgano con edema de sus paredes. Está turgente, erecto y rojizo,
con el brillo de su serosa peritoneal conservado. Los folículos
linfoides están aumentados, así como los ganglios. El meso del
apéndice suele encontrarse edematoso y congestionado.
El tipo supurado representa una mayor agresividad del proceso con
alteraciones más acentuadas, en la que se destacan: ulceraciones
de la mucosa, gran infiltración leucocitaria de la pared y pequeños
focos purulentos en el espesor de ésta que pueden apreciarse en la
superficie externa comopuntitoscomo puntitos blanquecinos. La
serosa se encuentra deslustrada, la coloración del órgano puede ser
rojo intenso. La luz puede encontrarse ocupada por contenido
mucopurulento y a menudo por fecalitos, semillas, parásitos, etc.
Las venas apendiculares aparecen dilatadas, a veces trombosadas y
el meso edematoso presenta iguales alteraciones. Los linfáticos se
encuentran infartados. Frecuentemente se encuentra en este tipo de
apendicitis cierta cantidad de exudado peritoneal turbio no fétido.
El tipo gangrenoso se caracteriza anatómicamente por un apéndice
rojo negruzco, con placas de color gris verdoso, distendido en su
totalidad o en su extremidad, con el meso grueso, infiltrado a veces,
cubierto por puntos de necrosis. La gangrena puede comprender la
totalidad del órgano y llegar a la amputación del mismo, el cual
aparecerá sumergido en un pus muy fétido; la reacción inflamatoria
local oculta frecuentemente el apéndice, que se encuentra
sepultado por el conglomerado de asas intestinales y mesos,
pudiendo encontrarse una pequeña cantidad de pus fétido, espeso,
de color verdoso, grumoso, en contacto con una perforación.
Microscópicamente este tipo gangrenoso se caracteriza por áreas de
necrosis que conducen a la perforación del mismo.
Cuadro clínico
Es característica la secuencia de Murphy: dolor, náuseas (con o sin
vómitos) y fiebre.
Dolor
Comienza como una sensación de molestia epigástrica; en
ocasiones, después de una comida abundante, puede tener esa
molestia carácter cólico. Poco después se desplaza al cuadrante
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inferior derecho del abdomen donde se hace estable y continuo por
la participación del peritoneo parietal, situándose su máxima
intensidad en fosa ilíaca derecha. Si la localización del apéndice es
normal la máxima intensidad es a nivel del punto de McBurney,
situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una
línea trazada del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior, o el de
Lanz, en la unión del tercio derecho con el medio de la línea trazada
entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores. Si se trata de
localizaciones apendiculares ectópicas el dolor estará en relación
con esas diversas posiciones y experimentará molestias vesicales y
rectales en la pelviana, vesiculares en la subhepática, a veces
renales en la retrocecal.
Naúseas y vómitos
Vómito de carácter reflejo, que sigue al dolor, más bien discreto,
alimentario o bilioso, cesa pronto. Su intensidad y persistencia
puede indicar perforación. En ese caso, el dolor se alivia por cese de
la distensión apendicular, la “calma traidora de Dielafoy”. La
anorexia es un síntoma constante en estos enfermos.
Constipación
Es la regla.
Disuria y polaquiuria
Pueden presentarse cuando el apéndice inflamado está en contacto
con la vejiga. Se presenta tenesmo rectal cuando está en contacto
con el recto.
Examen físico
Inspección
Paciente intranquilo, encorvado a veces por el dolor. Si camina, el
dolor aumenta por compresión de la zona apendicular por la
contracción del psoas. Lengua saburral. Signo de Chutro: desviación
umbilical.
Palpación
Dolor a la palpación superficial en FID. Hiperestesia cutánea (signo
de Head-McEnzie). Si comprimimos con el índice un punto
determinado en la FID despertamos un vivo dolor que el enfermo
refiere a epigastrio, con gran valor semiológico. Se hace el dolor
más intenso si ordenamos al paciente que eleve el muslo del plano
de la cama con la pierna extendida (signo de Rovsing-Meltzer). Al
presionar sobre el colon izquierdo con ambas manos apoyadas en
plano sobre el mismo, se provocará dolor en el apéndice inflamado
que se irradia a epigastrio, debido a la distensión que sufre el
ciegoporciego por los gases rechazados hacia la derecha por la
maniobra (signo de Rovsing). La descompresión brusca de la presión
ejercida sobre el cuadrante inferior derecho provoca un vivo dolor
(signo de Blumberg).
Signo de Tejerina-Fotheringnan: dolor en FID a la descompresión
brusca de la FII.
Signo de Meltzer, Laponski o Jaborski: al presionar con un dedo el
punto de mayor dolor en FID, se ordena al paciente a levantar el
miembro inferior derecho sin doblar la rodilla; el miembro se detiene
a cierta altura, porque la contractura del músculo psoas lleva el
apéndice contra el dedo. Es buen signo de apendicitis retrocecal.
Signo del obturador: al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y
la pierna sobre el muslo, y rotar la articulación de la cadera hacia
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adentro, llevando la rodilla hacia la línea media, se provoca dolor en
casos de apendicitis aguda pelviana, en contacto con el músculo
obturador interno.
Signo de Lookwood: percepción del paso de flatulencia al palpar el
punto de McBurney.
Signo de Horn: dolor a la tracción del cordón.
Signo de Gueneau de Mussy: dolor a la descompresión brusca en
cualquier parte del abdomen.
En caso de plastrón o absceso apendicular se palpará la tumoración.
Percusión
Dolorosa en FID (signo de Holman). Aumento de la sonoridad
abdominal. Si hay plastrón, matidez.
Tacto rectal y vaginal
Doloroso en la apendicitis pelviana, con aumento de la temperatura
local.
Pulso
Aparece más rápido que el correspondiente a la temperatura del
enfermo. Si hay peritonitis, está acelerado, hipotenso y filiforme.
Fiebre
La temperatura aumenta a 37-38ºC. Si es superior, con escalofríos,
anuncia perforación. Debemos señalar la importancia semiológica
que se le concede a la diferencia superior a un grado entre las
temperaturas axilar y rectal (signo de Lennander). Cruz de Traube:
signo de mal pronóstico, definido por un descenso de la temperatura
asociado a aceleración de la frecuencia cardíaca.
También se señala como examen de gran valor la punción
abdominal.
Apendicitis en lactantes y niños pequeños
El diagnóstico precoz es muy difícil por la dificultad de la
comunicación y por la poca frecuencia de estos cuadros a edades
tempranas. Pese a que el niño con apendicitis aguda tiene dolor
abdominal, el cuadro puede ser tan característico de gastroenteritis
inespecífica que quizás pase insospechada la apendicitis y no se
piensa en el diagnóstico hasta que la gravedad por la perforación se
ha instaurado.
Manifestaciones tempranas suelen ser: vómitos, fiebre, irritabilidad,
flexión de caderas y diarreas, distensión abdominal.
Debe ser regla universal en cualquier niño con dolor abdominal
inexplicable, después de revisar la historia clínica y hacer
exploración física, sospechar una apendicitis.
Apendicitis del anciano
La mortalidad en el viejo por la enfermedad es alta y se debe
principalmente al retraso el el tratamiento definitivo, aunque la
existencia de otras enfermedades que disminuyen la reserva
fisiológica juega también su papel.
En la mayoría de los ancianos existen los síntomas clásicos de dolor,
anorexia y vómitos. La exploración física difiere principalmente por
la escasez de los datos encontrados en presencia de enfermedad
grave. Existirá tardíamente sensibilidad en el cuadrante inferior
derecho. La distensión abdominal es sobresaliente. La temperatura
es subnormal.
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Más del 30% de estos pacientes tiene perforación del apéndice en el
momento de la operación. Se dice que el trastorno circulatorio y la
debilidad estructural del órgano, además del diagnóstico tardío,
explican la perforación más temprana.
Apendicitis durante el embarazo
La mortalidad en el último trimestre del embarazo es cinco veces
mayor que en los seis primeros meses y se debe fundamentalmente
a la tardanza en el diagnóstico y la operación.
Durante los dos primeros trimestres los síntomas de la apendicitis
no difieren de los que se observan en la mujer no embarazada. En el
tercer trimestre el cuadro clínico se altera un poco: el
desplazamiento del ciego y el apéndice por el útero aumentado de
tamaño producen localización más alta del dolor, en flanco derecho.
Si se perfora el órgano puede producirse peritonitis difusa por la
incapacidad del epiplón de para cubrir el apéndice desplazado por el
útero y es probable que sobrevenga aborto o parto prematuro.
Si aparece una apéndicitisapendicitis complicada en una
embarazada los agentes progestacionales pueden ser una buena
ayuda para impedir el trabajo de parto prematuro o el aborto
después de la apendicectomía.
Exámenes complementarios
Se ha insistido mucho en el valor de las investigaciones de urgencia,
como el leucograma, donde normalmente existe una leucocitosis
con desviación a la izquierda (predominio de formas jóvenes), que
refleja la severidad del proceso inflamatorio; no obstante, existe un
4% de pacientes con apéndicitisapendicitis aguda en los que el
leucograma es normal. El hematócritohematocrito suele ser normal
en la apendicitis aguda; si un paciente anciano se presenta con
síntomas que sugieren apendicitis aguda y sufre anemia deberá
sospecharse el carcinoma de ciego.
Se indica análisis urinario para conocer la presencia o no de
elementos anormales (albúmina, glucosa, urobilina, etc) y la
existencia o número de células desprendidas (pelvis renal, vejiga),
cilindros y piocitos.
Exploración imagenológica:
En todos los enfermos con síntomas respiratorios, principalmente
niños y ancianos, y cuando se sospecha un cuadro perforativo, para
apreciar la presencia de neumoperitoneo, aunque rara vez se
observa en la perforación del apéndice cecal, se indicará una
radiografía simple de tórax.
El Rx de abdomen no describe signos patognomónicos de la
apendicitis aguda temprana, salvo la infrecuente demostración de
fecalito apendicular; en casos avanzados puede cobrar gran
importancia.
La laparoscopia de urgencia ofrece un resultado altamente fidedigno
de la entidad.
El estudio de Gram en fresco del líquido peritoneal obtenido por
punción abdominal, del Douglas o de lavado peritoneal, puede ser
de ayuda.
Diagnóstico diferencial
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Diversos procesos abdominales cuyos síntomas se expresan
principalmente en FID pueden simular un ataque apendicular, así
como aquellos que producen dolor referido a epigastrio, lo que nos
obliga a establecer un diagnóstico diferencial entre estos estados y
la afección que estudiamos.
Perforación gastroduodenal: pudiera prestarse a confusión por el
comienzo del dolor en epigastrio y su desplazamiento ulterior a FID,
pero la intensidad mayor (en puñalada peritoneal) del dolor, la
reacción peritoneal extendida (vientre en tabla), la poca alteración
del pulso y ausencia de fiebre son detalles que considerados en
conjunto ayudan al diagnóstico.
Pancreatitis aguda: en ella el dolor epigástrico se localiza hacia el
lado izquierdo de la línea media y se irradia al reborde costal y a la
región escapular, los vómitos son más severos, no hay dolor en FID ,
la amilasa sérica arroja resultados superiores a 500 U en las 24-48
horas posteriores al ataque y es rara anteaantes de los 40 años.
Inflamación del divertículo de Meckel: imposible de diferenciar
clínica y humoralmente.
Colecistitis aguda: puede semejar una apéndicitisapendicitis
subhepática por la localización alta del dolor, pero la presencia de
antecedentes de ataques de colecistitis y la irradiación típica del
dolor biliar ayudarán al diagnóstico.
Pielonefritis derecha: puede confundirse en el caso de una
apendicitis retrocecal, pero la cefalea, escalofríos y la fiebre alta al
inicio, así como los síntomas urinarios (poliuria y polaquiuria) y el
análisis resolverán el diagnóstico.
Anexitis aguda derecha: se reconocerá por los antecedentes de
leucorrea y vaginitis que pueden acompañarla (vagina húmeda y
caliente), tacto muy doloroso y exquisito en el fondo de saco a la
derecha y porque las manifestaciones en FID no son tan
sobresalientes.
Torsión de quiste ovárico: el dolor suele ser de inicio súbito y el
examen ginecológico demostrará la presencia del quiste.
Embarazo tubario: se reconocerá por los antecedentes de
amenorrea, el tacto vaginal con tumefacción tubaria y los síntomas
de hemorragia interna que suelen acompañar a este accidente.
Rotura de folículo ovárico: se señalará por el dolor a veces intenso,
con ausencia de reacción peritoneal y síntomas de hemorragia
interna. El tacto vaginal no arrojará presencia de tumefacción
pelviana.
Neumonía de la base derecha: en ocasiones se acompaña de dolor
en FID sobre todo en niños, lo que podrá confundir; el Rx de tórax
aclarará.
Acidosis en el niño: puede presentarse con dolor abdominal,
contractura, vómitos, fiebre, constipación y hasta leucocitosis con
neutrofilia. Los antecedentes, el estado general, aliento cetónico y la
deshidratación precisarán el diagnóstico.
Diabetes descompensada: puede provocar distensión abdominal,
dolor, vómitos, pero la hiperglicemia, disminución de la reserva
alcalina, glucosuria, existencia de cetosis y acidosis, los
antecedentes y la mejoría inmediata del cuadro con el tratamiento
médico establecerán el diagnóstico correcto. Debe tenerse en
cuenta que la apendicitis aguda puede desarrollarse en un diabético
y ambos cuadros superponerse y exacerbarse.
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Saturnismo: antecedentes de crisis previas, la profesión del
paciente, la presencia de una banda gingival azulada, el punteado
basófilo en los hematíes y cierto grado de anemia permitirán el
diagnóstico.
Insuficiencia suprarrenal aguda
Meningitis
Sicklemia
Complicaciones
Pueden ser locales y a distancia.
Locales:
Perforación: puede afirmarse que toda apendicitis aguda evoluciona
a la perforación, lo cual está en relación con la demora del
diagnóstico y el tratamiento. La prevención de una apendicitis
perforada depende del médico y de la educación sanitaria del
enfermo. Un paciente que presente una posible apendicitis debe ser
hospitalizado, observado y preparado para una intervención
quirúrgica si el caso lo requiere. Si la apendicitis aguda constituye
una posibilidad no debe demorarse la operación, y si los síntomas
persisten por más de 24 horas, la intervención es entonces una
necesidad. Es preferible extirpar un apéndice normal que correr el
riesgo de que una apendicitis evolucione hacia la perforación. Debe
destacarse el hecho de que todos los autores consultados coinciden
en que la perforación del apéndice aumenta el número de
complicaciones y la letalidad.
Síntomas: la perforación puede anunciarse por un alivio brusco del
dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoy), lo cual no
constituye una regla. Se caracteriza por intenso dolor en FID,
elevación rápida de la temperatura y escalofríos con agudización de
las manifestaciones peritoneales. Se observa elevación inmediata de
la leucocitosis. Este cuadro es especialmente aparatoso en el niño,
en quien las condiciones anatómicas y fisiológicas favorecen la
extensión del proceso a todo el peritoneo.
En el viejo, por el contrario, en quien las reacciones se encuentran
atenuadas por múltiples factores, la perforación suele presentarse
con un mínimo de síntomas. La exploración local señalará una
agudización de los síntomas, con una manifiesta contractura
muscular en los casos de peritonitis localizada, o de vientre en tabla
si la peritonitis es generalizada.
Plastrón apendicular: el paciente refiere una historia de apendicitis
aguda, con varios días de evolución y, en ocasiones, de haber
recibido tratamiento antibiótico. El plastrón puede haber sido el
resultado de una apendicitis larvada, especialmente en el viejo, y
entonces no existe el antecedente.
El estado general del paciente no está muy tomado y con frecuencia
la fiebre no es alta ni el pulso rápido. A la palpación existe
tumefacción irregular, dolorosa, firme, poco movible,
frecuentemente localizada en FID (puede tener localización
mesocelíaca, subhepática, pelviana y aun en FID. En ocasiones la
tumefacción, por su tamaño reducido y situación es palpable
unicamenteúnicamente mediante tacto vaginal o rectal. El resto del
abdomen habitualmente es normal.
El Rx simple de abdomen y la laparoscopia pueden ser útiles.
Tratamiento: médico, basado en reposo en cama, antibióticos,
atención al estado hídrico y electrolítico, dieta de fácil digestión,
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líquida o blanda; si vómitos, alimentación parenteral y una
aspiración constante con sonda nasogástrica; uso de sulfas no
absorbibles (succinilsulfatiazol, talilsulfatiazol) y neomicina.
Evolución mediante: - Hemograma con diferencial diario
- VSG semanal
- Palpación de la tumefacción cada 1-3 días
- Estado general del paciente
- Ecografía semanal
Si es favorable la evolución, se da alta y reingreso a los 6 meses
para ser intervenido quirúrgicamente.
Absceso apendicular: se anuncia por el agravamiento mantenido del
estado del paciente con oscilaciones en aguja de la temperatura,
escalofríos, sudoración y pulso rápido.
A la palpación se encuentra un tumor muy doloroso, fluctuante, que
aumenta de tamaño, con eritema de la piel y edema si el proceso se
desarrolla hacia la pared anterior.
En los exámenes de laboratorio el leucograma continua séptico y la
eritrosedimentación acelerada.
El tratamiento consiste en la apertura del absceso y su drenaje
adecuado. No deben romperse las adherencias protectoras que
aislanaíslan el proceso del resto de la cavidad peritoneal.
Peritonitis generalizada: surge a consecuencia de la perforación. La
agravación brusca de los síntomas generales y locales y la extensión
de estos últimos hacia el resto del abdomen caracterizan el inicio de
esta complicación. El paciente tiene facies peritoneal y respiración
rápida y superficial, pulso taquicárdico, puede haber cierta
obnubilación; el abdomen distendido por íleo adinámico, doloroso a
la palpación. Existe contractura muscular y la auscultación
abdominal demuestra un silencio absoluto. La fiebre es alta pero
puede ser moderada en los caso muy graves, pudiendo haber
incluso hipotermia con aceleración del pulso (Nuz de Traubo).
El conteo de leucocitos arroja un aumento de las formas juveniles
con descenso del número global de células blancas.
Tratamiento: tan pronto se haya logrado mejorar las condiciones
generales del enfermo y se juzgue que pueda soportar la
intervención debe realizarse laparotomía de urgencia.
A distancia:
Pileflebitis portal: es la trombosis séptica de la vena; se inicia en el
apéndice o su meso , asciende por las ileocólicas y mesentérica
superior para alcanzar la porta. Constituye la causa más frecuente
de los abscesos piógenos múltiples del hígado.
Embolia pulmonar: el émbolo se origina por una tromboflebitis ilíaca
o femoral desarrollada en el curso de una apendicitis; el diagnóstico
se hará por la presencia de dolor intenso en el tórax, con tos y
expectoración sanguinolenta. El examen radiográfico mostrará una
imagen difusa triangular u ovalada acompañada o no de derrame.
Abscesos múltiples del hígado: cuadro de sepsis grave con
hepatomegalia dolorosa, subíctero y fiebre mantenida.
Se señalan también otras complicaciones como el absceso
subfrénico derecho, la fístula estercorácea, la oclusión intestinal, por
adherencias inflamatorias organizadas, la in vaginación ileocecal, en
la que el apéndice inflamado actúa como determinante (rara) y, por
último, los cuadros de sepsis generalizada que sobrevienen a
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consecuencia de la diseminación hematógena de la infección
apendicular .
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. Recordemos
que la letalidad de la infección depende fundamentalmente de la
demora en el diagnóstico y en el tratamiento, que lamentablemente
no siempre se logran con la suficiente rapidez.
Está proscrito:
-Administrar alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos antes
de hacer el diagnóstico.
-Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor
abdominal.
Período preoperatorio:
-Rasurar abdomen y pubis
-Pasar sonda nasogástrica y dejarla fija y abierta
-Pasar sonda vesical, de ser posible en quirófano
-Hidratar y reponer electrólitos
-Administrar analgésicos y sedantes
-Administrar antibióticos
Anestesia general
Apendicectomía. Detalles de la técnica.
1. Incisiones:
-Paramedia derecha infraumbilical, es la preferida por la mayoría de
los cirujanos.
-McBurney (el parrilla), se utiliza en nuestro medio sobre todo
cuando la laparoscopia indica una posición normal del apéndice. Sus
desventajas son:
Campo operatorio limitado, que impide una buena revisión de la
cavidad abdominal cuando existe un diagnóstico erróneo u otra
afección concomitante e imposibilita la realización de una adecuada
aspiración del contenido purulento abdominal.
No resulta práctica en apendicitis en que la localización anatómica
del órgano (retrocecal, subseroso, subhepático) lo hace difícil de
extirpar.
Tampoco es la más idónea en las localizaciones anormales de la
región ileo-cecal, bien por presencia de situs inversus, o por
desplazamientos provocados como en el embarazo.
-Pararrectal.
-Rocky-Davies.
2. Protección adecuada de la herida con paños de bordes y
compresas.
3. Ligadura del meso y el apéndice por separado.
4. Maniobra de Horsley.
5. En perforaciones de la base se practicará sutura en bolsa de
señora en un sólo plano, con ligadura del muñón , que se invagina,
con material no absorbible; si no es posible, realizaremos
cecostomía.
6. Si existe pus en cavidad peritoneal, tomar muestra para estudio
bacteriológico.
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7. Con respecto a la utilización de drenaje (Penrose o Raudin) en el
interior de la cavidad abdominal, que será exteriorizado por contra-
abertura de la pared abdominal, se aconseja en:
-Apendicitis aguda gangrenosa con peritonitis, localizada o
generalizada.
-Muñón apendicular en precario.
-Plastrón abscedado.
8. No aconsejamos la sutura de la piel si existe contaminación de la
misma.
9. Utilización de puntos de seguridad si es necesario.
Período postoperatorio:
-Mantener sonda nasogástrica según la intensidad y duración del
íleo paralítico.
-Utilizar estimulantes del peristaltismo a juicio del cirujano.
-Antibioticoterapia acorde a la severidad del proceso inflamatorio.
-Hidratación.
-Hidratación y sedantes si es necesario.
-Deambulación y alimentación oral precoces.
Complicaciones postoperatorias
Ocurren complicaciones postoperatorias sólo en un 5% de los
pacientes si se extrae intacto el apéndice cecal no perforado, pero
en 30% de los pacientes con apendicitis gangrenosa o perforada.
La frecuencia de la perforación es menor de un 20% en las primeras
24 horas de aparición los síntomas, pero sube rápidamente hasta
70% después del primer día del inicio de los síntomas.
La complicación séptica más frecuente es la infección de la herida,
causada fundamentalmente por gérmenes fecales (E. coli, Proteus,
Pseudomona aeruginosa y Klebsiella).
También se citan como complicaciones sépticas el shock séptico, el
absceso subfrénico, el absceso del Douglas y los abscesos múltiples
intraperitoneales o interasas.
La fístula estercorácea es otra de las complicaciones y puede
deberse a retención de un cuerpo extraño (compresa), deslizamiento
de la ligadura del muñón apendicular, enteritis regional, erosión de
la pared del ciego por un drenaje, obstrucción del colon por
neoplasia no descubierta o retención de un segmento apendicular
productor de moco. La pileflebitis es también una complicación
séptica,caracterizadaséptica, caracterizada por íctero,
escalofrósescalofríos y fiebre elevada.
Dentro de las complicaciones gastrointestinales se citan el íleo
paralítico y la oclusión intestinal.
Complicaciones respiratorias son la insuficiencia respiratoria
progresiva, crisis asmática y atelectasia.
También pueden observarse la evisceración, el hematoma de la
herida y la urosepsis, así como hernia inguinal derecha, mucocele e
invaginación.
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