UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. EUSEBIA ANDREA ESPICHAN GAMBAREZIO

ALUMNA: NOEMI AIDA MAMANI CANCHACO

LIMA

2025
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un proceso sistemático y

organizado basado en el método científico. Sirve para administrar una serie de
cuidados individualizados que buscarán la mejora en el paciente dependiendo de la
alteración real o potencial de su estado de salud.
La importancia del proceso de atención de enfermería, como instrumento en la
práctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de
atención: Individuo, familia o comunidad.
El proceso de atención de enfermería (PAE) está dirigido para un paciente adulto
medio, sexo masculino con diagnóstico de VIH;-a quien se pudo confirmar el
diagnostico a través del examen ELISA; la madre del paciente no permitió indagar
mucho sobre este resultado- (Virus de la inmunodeficiencia humana), provoca la
destrucción progresiva del sistema inmunitario, disminuyendo las defensas y
favoreciendo la aparición de determinadas infecciones; en este caso
Gastroenteritis; es una inflamación de la membrana interna del intestino causada
por un virus, una bacteria o parásitos. La infección se adquiere por la vía oral, a
partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un reservorio animal; con
transmisión de forma directa, a través de alimentos contaminados o de vectores.
 INDICE
1. INTRODUCCIÓN

2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

3. VALORACIÓN
4.1 DATOS PERSONALES
4.2 RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
4.3 MOTIVO DE INGRESO
4.4 DIAGNÓSTICO MÉDICO
4.5 EXAMENES DE LABORATORIO
4.6 EXAMENES AUXILIARES
4.7 TRATAMIENTO
4.8 EXAMEN FISICO
4.4.1. CONTROL DE LAS FUNCIONERS VITALES
4.4.2. EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL
4.5. VALORACIÓN POR PATRONES
4.6. SITUACIÓN PROBLEMA

5. DIAGNÓSTICO
5.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
5.2 FORMULACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO

6. PLANIFICACIÓN

[Link]ÓN

8. EVALUACIÓN

9. BIBLIOGRAFÍA
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar los conocimientos adquiridos a través de la teoría para brindar cuidados

eficientes, así como también contribuir en el bienestar y recuperación de la
salud del paciente hospitalizado en el Hospital CARLOS MONGE MEDRANO-
Juliaca

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar al paciente por medio de la aplicación de diferentes métodos y

técnicas de recolección de datos.

 Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de

salud detectados patrones alterados.

 Identificar los principales problemas y necesidades que presenta el paciente

 Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a

disminuir los problemas de salud detectados.

 Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

 Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas

 PRIME
RA
VALORACIÓN
ETAPA
1. Datos personales:

 Nombre y Apellidos: D. A. I.
 Sexo: Masculino
 Edad: 33 años
 Religión: católica
 Estado civil: soltero
 Grado de instrucción: secundaria
 Ocupación: actividad laboral informal
 Procedencia: Puno
 Fecha de ingreso: 27/ 04/ 2025
 Fecha de valoración: 27/04/ 2025
 Servicio: emergencias
 N° cama: 03
 Peso: 48 kg
 IMC: 17.63
 Talla: 1.65 m
 Nombre de institución: Hospital Carlos Monge Medrano
 Informantes: Paciente, madre y hermana

2. Resumen de la historia clínica:

 Alergias a fármacos o alimentos: niega

 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Medicación: niega
 Antecedentes: VIH, mucositis
 Uso de sustancias tóxicas: Hace 1 mes dejó hábitos de consumo de
alcohol y tabaco.

3. Motivo de ingreso: Familiar refiere: “Mi hijo ha estado vomitando bastante”.

4. Diagnostico medico: Gastroenteritis

5. Exámenes de laboratorio:
ANALISIS RESULTADO

HGB 9.0 g/dl

HCT 26.0 %

GR 3.17 10^3/uL

GB 7.86 10^3/uL

PLT 220 10^3/uL

6. Exámenes auxiliares:

 Ecografía de abdomen completo

 Hígado: incrementado de dimensiones. Bordes regulares.

Parénquima de ecogenicidad heterogénea en forma difusa,
considerar proceso inflamatorio. Sin lesiones focales. (LHD:
183 mm).
 Colédoco: 4 mm. Vena porta: 10 mm.
 Vesícula biliar: de paredes con edema de 5 mm, colecistitis
reactiva inflamatoria, sin litiasis.
 Páncreas: homogéneo, con ausencia de imágenes
patológicas. No colecciones asociadas.
 Bazo: incrementado de tamaño. Homogéneo, sin lesiones
focales. Mide 137 mm.
 Riñones: de tamaño y morfología conservada. No se observa
litiasis ni dilatación del sistema pielocalicial.
  Vejiga: a moderada repleción, paredes regulares. Sin
alteraciones parietales.
 Conclusión:
 Hepatomegalia asociada a ecogenicidad
parenquimal heterogénea, considerar proceso
inflamatorio difuso.
 Esplenomegalia leve.

7. Tratamiento:

NaCl al 9% xxx gts

Ceftriazona 2 gr c/24h EV
Metrodinazol 500 mg c/12h EV
Ciprofloxacino 200 mg c/12h EV
Metamizol 1 amp c/12h EV
Omeprazol 4 mg c/12h EV
Cotrimoxazol 2 tab 800 mg c/24h VO
8. Examen físico:

 Al control de signos vitales:

FC: 150 X’
FR: 20 X’
T°: 39°C
PA: 80/50 mmHg
Sat: 97 %

 Evaluación Céfalo – caudal:

 Cabeza:
- Cráneo normocéfalo
 - Cabello corto, color negro
- En buen estado de higiene
 Cara:
- Simétrica
- Piel pálida, sin presencia de manchas, ni lesiones
- Diaforesis
 Ojos:
- Pupilas isocóricas foto – reactivas
- Sin problemas de visión
- Presencia de ojeras
 orejas:
- Pequeñas
- Limpias
- Sin problemas de audición
 Nariz:
- Sin presencia de aleteo nasal
- Sin secreciones
 Boca:
- Dentadura completa
- Lengua saburral
- Emesis con secreciones biliosas de aprox. 300 cm3
 Cuello:
- Largo
- Sin presencia de masas, ni tumoraciones
 Tórax:
- Ventilación espontanea

 Abdomen:
 - Blando depresible con dolor a la palpación en zona de
epigastrio y mesogastrio, 8 pts en escala EVA
- Ruidos hidroaéreos ausentes

 Genitales:
- Sin presencia de secreciones
- Limpios y en buen estado

 Miembros superiores:
- Simétricos
- Uñas cortas y limpias
- Debilidad muscular
- Presencia de vía periférica en MSI, perfundiendo ClNa al
9% a xxx gts.
 Miembros inferiores:
- Simétricos
- Uñas cortas y limpias
VALORACIÓN POR PATRONES

 Patrón percepción central control de salud

Paciente presenta antecedentes tales como mucositis y VIH; y niega

antecedentes de intervención quirúrgica, no es alérgico a fármacos ni a
alimentos, era bebedor crónico (cerveza), no fuma.

 Patrón de relaciones – rol

Paciente no trabaja, según estado civil es soltero, vive con su madre y hermana

 Patrón valores – creencias

El paciente es de religión católica

 Patrón autopercepción autoconcepto tolerancia a la situación y al estrés

Paciente se encuentra muy adolorido y quejumbroso; familiares se encontraban

preocupados.

 Patrón descanso sueño

Al paciente se le observa ojeras, manifiesta haber tenido problemas la noche

anterior para conciliar el sueño debido al dolor.

 Patrón perceptivo – cognitivo

Paciente se encuentra orientado en persona y espacio; mas no en tiempo, no

presenta problemas de audición, visión. En lenguaje, tiene dificultades por el
dolor que presentaba 8 puntos según EVA, presenta 15 puntos en la escala de
Glasgow.

 Patrón actividad – ejercicio

Frecuencia respiratoria normal 20 x´

Buen pasaje aéreo en ambos campos pulmonares.

 Actividad circulatoria

FC: 150x´
 No presenta edemas

Vía periférica en MSI

 Ejercicio: capacidad de autocuidado

Paciente necesita ayuda de sus familiares para movilizarse en cama y

vestirse; fuerza muscular disminuida.

 Patrón nutricional – metabólico

Caquéxico, con un IMC de 17.63, piel pálida y turgente, con una hemoglobina
de 9.0 mg/dL, presencia de vómitos con secreciones biliosas de
aproximadamente 300 cm3,(durante la valoración el paciente vomitó 3 veces),
dentadura completa; mucosa oral intacta; lengua saburral; abdomen doloroso;
ruidos hidroaéreos presentes.

 Patrón de eliminación
 Numero de deposiciones dos veces al día.
 Durante la valoración el paciente no miccionó
 No utiliza pañal.

 Patrón de sexualidad – reproducción

 Pacientes no tiene hijos.
 Situación problema

Día: 27/ 04 / 2025 Hora: 4:30pm

Paciente adulto joven de iniciales D.A.I. de 33 años de edad, de sexo masculino

en su reciente ingreso de hospitalización en la cama N° 03 del servicio de
emergencia del hospital Carlos Monge Medrano.

Paciente se encuentra en posición antiálgica, no orientado en tiempo, caquéxico

con un IMC de 17.63, presenta piel pálida, ojeras, lengua saburral, durante la
valoración el paciente vomitó 3 veces secreciones biliosas aproximadamente 300
cm3; diaforesis; ruidos hidroaéreos ausentes. A la palpación en zona de epigastrio
y mesogastrio presenta 8 puntos en escala del dolor EVA. En lenguaje, tiene
dificultades debido al dolor. Presenta vía periférica en miembro superior izquierdo
perfundiendo ClNa al 9% a xxx gotas. Presenta debilidad muscular; necesita
ayuda de otros para movilizarse y vestirse. Paciente refiere haber tenido
problemas para conciliar el sueño la noche anterior debido al dolor.

Al control de signos vitales:

FC: 150x´

T: 39°

PA: 80/50 mmHg

HB: 9.0 mg/dL

Familiar refiere: “Mi hijo desde ayer esta vomitando”

SEGUN
DA
DIAGNOSTICO
ETAPA
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

 Patrón perceptivo – cognitivo

Este patrón se encuentra alterado ya que:
 El paciente no se encuentra orientado en tiempo, el estado de desorientación
recibe también el nombre de confusión, delirium o psicosíndrome orgánico.
Existen muchas fuentes potenciales para causar delirium en pacientes por
VIH, la más común es provocada por los efectos secundarios de los
medicamentos usados para el tratamiento del VIH y el SIDA; otras de las
causas más frecuentes de delirum son la fiebre y la deshidratación.
 Paciente presenta dolor (8 pts EVA); El dolor agudo afecta a la salud física y
psicológica del que lo padece, con repercusiones sobre las actividades
diarias, autonomía, el empleo y el bienestar económico; El dolor hace sufrir
a quien lo padece y va ligado a la sensación de depresión, pobreza, de
pensamientos de destrucción y afecta a la vida social y personal del
paciente.

 Patrón actividad – ejercicio

 Actividad circulatoria: Paciente presenta una FC:150x´ y PA: 80/50
mmHg; la taquicardia es un mecanismo, destinado a aumentar le
pérdida de calor a través de la piel y reducir la T° central. Por ello, en
esta primera fase aumenta el GC y baja la PA.
 Ejercicio: capacidad de autocuidado: El paciente presenta debilidad
muscular la cual es una disminución de la capacidad de mover de
manera voluntaria y activa los músculos contra una resistencia.
 Patrón nutricional – metabólico
 Paciente muestra:
 Lengua saburral; es una capa blanquecina que se crea sobre la
lengua, formada por bacterias. La causa más habitual de que se
produzca esta capa es la falta de higiene oral, aunque otras
patologías pueden provocar saburra lingual, como la candidiasis
oral, enfermedades del estómago, o enfermedades de transmisión
sexual. La saburra lingual suele ir acompañada de mal aliento y
sabor de boca desagradable, y el tratamiento está orientado a
mejorar la higiene bucal.
 Emesis; son, por definición, la expulsión violenta del contenido del
estómago a través de la boca. El vómito suele estar acompañado de
náuseas y sensación de malestar general; algunos vómitos son
propios de determinados momentos de la vida.
 Caquexia: En el VIH los pacientes consumen más rápidamente sus
tejidos proteicos como músculos o vísceras, que sus reservas de
grasa alterando la composición corporal.
 Anemia: La anemia es la anormalidad hematológica más frecuente
en los pacientes VIH+. Aproximadamente el 95% de los pacientes
infectados por el VIH desarrollan una anemia durante el curso de su
enfermedad. Hay varios factores ligados a altos grados de anemia en
personas VIH positivas:

- Bajo recuento - Tomar medicamentos

de células CD4 para tratar la hepatitis
- Carga viral alta C
- Bajo niveles de - Ser afro americano
vitamina D - Ser mujer
FORMULACION Y PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. Hipertermia r/c proceso patológico, secundario: gastroenteritis e/p T°: 39° C;

delirium.
2. Dolor r/c proceso patológico, secundario: gastroenteritis e/p fascias del
paciente, 8 pts en EVA.
3. Alteracion de la nutrición por defecto r/c mala absorción de nutrientes s/a
VIH e/p IMC: 17.63,HB: 9.0 mg/dL, caquexia.
4. Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, secundario:
dolor e/p limitación de movimientos
5. Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor e/p limitación para ponerse la ropa
en la parte superior del cuerpo.
6. Riesgo de alteración de la mucosa oral r/c el deterioro del sistema
inmunitario.
7. Riesgo de aislamiento social r/c percepción social del VIH
 CRITERIO
CRITERI
1° 2°
INTERVENCIO FUNDAMENTO
INTERVENCIO FUNDAMENTO DE O DE
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
OBJETIVO
OBJETI
NES
NESDE
DE CIENTIFICO
CIENTIFICO RESULTAD
RESULT
O O SVOS
ENFERMERIA
ENFERMERIA O ADO

1. Valorar las 1. Permite verificar el

funciones [Link]
estado hemodinámico

TERCE
1. Controlar
vitales y
valorar las
del
verificar
paciente.
estado
el

[Link]
Valorar y [Link]ámic
Permite evaluar la
vitales
anotar las
descripcione RAintensidad
o del
lapaciente.
a través de
escala del dolor
s de dolor para verificar si este

PLANIFICACIÓN
ETAPA
2. cada
Utilización
2 horas [Link]
de medios
disminuye
ayuda
o aumenta.
[Link]
a
Posiciones
la que
3. Ubicar al
físicos: adopte
temperatura
el paciente
paciente en
compresas de buscando
en áreas su
muy
posición
agua fría. comodidad
vascularizada
y alivio del
El antiálgica
dolor.
s, y el frio se
paciente
conduce
disminui 4. Administrar Paci
Dolor r/c [Link]
Medicamentos
la piel que
rá el analgésicos ente
proceso sehasta
basenlosen la acción
dolor con mani
patológico, s/a [Link] de
vasos
disminuir el dolor.
con prescripción fiesta
gastroenteritis líquidos con sanguíneos.
ayuda médica. alivio
e/p fascias del minerales.
del 3. Debido a la del
paciente, 8 pts
personal diaforesis el dolor
en EVA 5. La comodidad del
de salud paciente
paciente en su unidad
al pierde
[Link] va a favorecer la
termino 5. Brindar
líquidos lo
antipiréticos tolerancia al dolor y a
del turno comodidad y
cual produce
la vez la diminución
confort
una
del mismo.
deshidratació
n.
6. Permite que los
6. Brindar
familiares participen en
educación a
el cuidado del paciente
familiares.
para su pronta
[Link] antipirético
CUART
A
ETAPA
EJECUCIÓN
 La ejecución del plan de atención de Enfermería se llevó a cabo junto a las
acciones planificadas, por medio de una atención holística al paciente para su
bienestar. La ejecución de las actividades se realizó desde el momento de la
valoración, iniciándose el 27 de Octubre del presente año.

 Lavado de manos.

 Valoramos y controlamos las funciones vitales.

 Se mantuvo al paciente en una posición antiálgica.

 Canalizamos vía periférica de grueso calibre.

 Administración de ClNa al 9%; y medicamentos indicados por el médico,

teniendo en cuenta los 5 correctos.

 Interacción enfermero – paciente.

 Valoramos el dolor.

 Brindamos comodidad y confort.

 Brindar educación a familiares.

 Anotaciones de enfermería.

Se actuó bajo el consentimiento y supervisión de los miembros del equipo de

salud del servicio de emergencia.

Se llegó a cumplir con las acciones planificadas, lo cual contribuyo a la mejoría del
paciente y a evitar complicaciones, para su pronta recuperación.
QUINT
A
ETAPA
EVALUACIÓN
El desarrollo de proceso de atención de enfermería y sus actividades se llevó a
cabo en el Hospital Carlos Monge Medrano, servicio de emergencia.

La primera etapa del proceso de atención de enfermería empieza con la

VALORACION, a través de la exploración física (cefalocaudal) y control de los
signos vitales. Para desarrollar el proceso, se analizó el estado de salud del
paciente, recolectando datos de la historia clínica, de sus familiares y del
personal de salud que lo atendía; ordenándolos, priorizando los más alterados
mediante los patrones y respuestas, utilizando una base científica.

En la segunda etapa del proceso, DIAGNOSTICO, que se produce como

resultado de la valoración, para lo cual debemos tener el objetivo de priorizar
los diagnósticos tomando como punto de referencia los patrones, se realizó
favorablemente en forma breve y concisa a partir de los datos obtenidos lo que
contribuyó a la identificación de las necesidades y posteriormente a la
formulación de los Diagnósticos de Enfermería.

En la tercera etapa, PLANIFICACIÓN, hay que especificar objetivo y toma de

decisiones, para así poder prevenir, reducir o resolver problemas y
complicaciones; relacionándolos con las acciones o intervenciones de
enfermería planteadas en el siguiente Proceso de Atención de Enfermería, se
realizó satisfactoriamente teniendo una sólida base científica.

En la cuarta etapa, EJECUCIÓN, que es en donde se realizaron la puesta en

marcha de los cuidados programados, fueron ejecutados gracias al esfuerzo
del equipo de salud.

En la quinta etapa, EVALUACIÓN, se evidencia que de acuerdo a los cuidados

que le brindamos al paciente, este presenta una progresiva mejoría.
 BIBLIOGRAFIA

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boletines/Nota_Informativa_codificacion_HIV.pdf