TEMA 6. EFECTOS INDESEABLES DE LOS MEDICAMENTOS.
TOXICIDAD, RESISTENCIA,
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
Cualquier fármaco es potencialmente tóxico, incluso los que nos parecen inocuos en
función de la dosis administrada, de las características fisiopatológicas del individuo o
como resultado de interacciones medicamentosas.
Una reacción adversa a medicamentos (RAM) es cualquier reacción nociva o no deseable
que se presenta al administrar un fármaco a la dosis empleada habitualmente, en
cambio, cuando las reacciones adversas aparecen en dosis superiores a la terapéutica
hablamos de intoxicación.
Tipos de efectos indeseables:
Efecto colateral: efecto indeseable, pero inevitable a la dosis terapéutica. Forma
parte de la acción del fármaco (ejemplo: fármacos anticolinérgicos producen
sequedad de boca).
Efecto secundario: efecto indeseable consecuencia de la acción fundamental del
fármaco, pero que no forma parte de ella. Sólo aparece en algunos pacientes.
Las reacciones adversas se dividen en dos grupos en función de los mecanismos de
producción de los efectos:
1. Dependiente de la dosis (sobredosificación):
Absoluta: se le da al paciente más dosis de la que necesita. Al aumentar la
dosis, aumenta la concentración plasmática del fármaco. Aquí el margen es
muy pequeño entre la CME y la CMT.
Relativa: se le da al paciente una dosis correcta en circunstancias normales,
pero las características fisiopatológicas del paciente obligan a disminuir la
dosis (ejemplo: insuficiencia hepática).
2. Independiente de la dosis:
Reacciones idiosincráticas: son reacciones particulares del individuo; la ma-
nera de reaccionar el paciente ante un determinado fármaco. La causa es
desconocida, pero se sabe que suele ser un problema enzimático a conse-
cuencia del cual no se metaboliza bien el fármaco.
Reacciones de hipersensibilidad; el organismo identifica al fármaco como un
antígeno y desarrolla una reacción alérgica. Normalmente los fármacos suelen
ser moléculas pequeñas que en situaciones normales no desencadenan las
reacciones alérgicas. Lo que ocurre es que el fármaco actúa como un hapteno
(molécula pequeña que se une a una proteína plasmática). Así es reconocido
por el organismo como un antígeno, y se desencadena la reacción. Para que
aparezca la reacción alérgica tiene que haber anteriormente una primera
exposición al antígeno.
Características de las reacciones de hipersensibilidad:
* Intensidad independientemente de la dosis. Se produce la reacción alérgica con dosis
pequeñas.
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La sintomatología desaparece cuando se suprime la medicación.
La sintomatología no guarda relación con efectos farmacológicos. En reacciones
por sobredosificación se produce un aumento del efecto farmacológico, pero en
éste los síntomas que aparecen son los síntomas típicos de la reacción alérgica:
broncoconstricción, rinitis, eritemas..., y shock.
Las reacciones alérgicas son difíciles de diagnosticar hasta que no aparezcan.
Pero mirando el historial suyo y familiar se puede suponer.
Existen fármacos que desencadenan hipersensibilidad con mayor frecuencia que
otros. Ej. Aspirina, penicilina.
La alergia puede ser a un medicamento concreto o a un grupo (de la misma
familia) de medicamentos: hipersensibilidad o alergia cruzada.
Tipos de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:
Tipo I: anafiláctica o de hipersensibilidad inmediata. Es la más frecuente. El
fármaco reacciona con anticuerpos IgE fijados a células, en general mastocitos o
leucocitos basófilos. Esta reacción provoca mecanismos de liberación de
mediadores endógenos: histamina, 5-HT, cininas y derivados eicosanoides
(prostaglandinas, leucotrienos, etc.).
Tipo II: de carácter citotóxico. Los anticuerpos circulantes (IgG, IgM, IgA)
interactúan con el hapteno farmacológico que se encuentra unido a la membrana
de una célula, por lo general un hematíe, una plaqueta o un leucocito; a ello se
suma el complemento que es activado y se produce la lisis celular. Se originan,
por consiguiente, hemolisis, trombopenia o agranulocitosis.
Tipo III: por inmunocomplejos. El anticuerpo IgG se combina con el hapteno
farmacológico en la propia circulación; el complejo se adhiere y se deposita en las
paredes vasculares y, al activarse el complemento, se induce una lesión del
endotelio capilar.
Tipo IV: de hipersensibilidad diferida. El hapteno farmacológico sensibiliza a
linfocitos que se infiltran en los tejidos. Cuando el linfocito entra en contacto con
el antígeno, desencadena una reacción inflamatoria tisular. A éste pertenecen las
dermatitis por contacto, que se dan sobre todo frente a sustancias administradas
por vía cutánea.
Los efectos indeseables generalmente aparecen espontáneamente a la administración
del fármaco; pero, en ocasiones, pueden dar la cara al cabo de varios meses de la
administración del fármaco.
Conceptos relacionados con los efectos indeseables:
Efecto rebote: efecto producido al suspender bruscamente la medicación, de tal
modo que aparecen de forma exacerbada los síntomas que originaron el
tratamiento. Es necesario reducir la dosis gradualmente antes de terminar el
tratamiento.
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Resistencia: fenómeno por el que las células sensibles a un fármaco se vuelven
resistentes a él mediante diversos mecanismos. Por ejemplo, aparición de
resistencias a antibióticos.
Insensibilidad: la célula no posee la diana de acción del fármaco. Por ejemplo,
los virus son insensibles a los antibióticos porque no tienen pared celular,
Dependencia: estado psíquico y a veces físico caracterizado principalmente P
por la necesidad compulsiva de tomar un fármaco de forma periódica, con el I fin
de experimentar sus efectos psicológicos de nuevo o para evitar el malestar
ocasionado por la deprivación.
Hay muchos fármacos capaces de producir dependencia. En este aspecto intervienen las
características psicológicas del individuo que está tomando el fármaco. Tipos de
dependencia:
- Psicológica o psíquica: estado de necesidad ante un fármaco que carece
de base orgánica. El organismo no necesita ese fármaco para funcionar
bien, pero psíquicamente el individuo sí.
- Física: base orgánica que justifica la necesidad del fármaco. Hay
alteraciones fisiológicas que hacen que el fármaco sea necesario para
funcionar Si se retira el fármaco aparece el síndrome de abstinencia
(conjunto de síntomas desagradables que aparecen cuando se deja de
administrar el fármaco).
Tolerancia: disminución de la intensidad de la respuesta a un fármaco cuando se
repite la misma dosis. Se tendrá que aumentar la dosis del fármaco para
mantener un efecto inicial. Es un mecanismo de adaptación del organismo. Hay
posibilidades de aparición a la dependencia. Se confunde con aceptación. Las
causas principales de aparición de tolerancia son:
* Causas farmacodinámicas: aparece por fenómenos de desensibilización. Es un
fenómeno a nivel de receptores celulares.
* Causas farmacocinéticas: aparece como consecuencia de modificaciones de los
procesos farmacocinéticos que condiciona que llegue menos fármaco al organismo
diana. Por ejemplo, por un aumento de la actividad del sistema metabólico: si un fármaco
(autoinductores enzimáticos) induce a las enzimas que lo metabolizan, aumenta su
metabolización y aparece tolerancia.
Taquifilaxia: tolerancia desarrollada rápidamente. Aparece a las pocas tomas de
administración del fármaco (y cada vez el efecto es menor). Por ejemplo, los
fármacos cuya acción consiste en liberar el contenido celular. Si la capacidad de
formar esa sustancia celular es lenta, al administrar de nuevo el fármaco no
producirá el mismo efecto porque existe poca sustancia intracelular. Esto ocurre
en sinapsis nerviosas con los fármacos que inducen la liberación de
neurotransmisores en el elemento presináptico.
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