CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado Padre Familia:
Mi nombre es Edna Margarita Von Bancels Acosta con número de DNI 48404135 estudiante de
la carrera de Psicología en tal representación; le comunico lo siguiente:
Actualmente estoy cursando el VIII ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y como parte
del curso, estoy realizando una investigación que consiste en entrevistarle a usted para indagar
sobre las dificultades o problemas que viene presentando su menor hijo y/o hija de edad.
Esta entrevista tomará aproximadamente 45 minutos para lo cual le solicito el permiso
correspondiente para utilizar un recurso de grabación de audio, el cual no tendrá ningún
efecto negativo. Solo será para fines académicos.
En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de Psicología) los
datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta confidencialidad. De la misma forma,
Ud. podrá retirarse de la entrevista si así lo deseara en el transcurso de la misma, sin que esto
traiga consigo ningún tipo de consecuencia negativa.
Siéntase en confianza de poder realizar preguntas que estime conveniente relacionadas con la
entrevista.
Los profesores encargados del curso son los siguientes docentes: Asca Montoya Carmen
Roxana y Atarama Moyano Adrián Emanuel responsables de supervisar dicho trabajo, en
representación de la Universidad Cesar Vallejo.
En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:
YO………………………………………………………………………………………............................
Estoy en mi derecho de aceptar y/o no aceptar el consentimiento informado
Acepto…………… No acepto………………
En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a realizarse y que me
han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy mi consentimiento
informado.
DNI N°: ……………………………………………….
Fecha:…………………………… Número de teléfono:………………………………
Firma:………………………………………………
Lima, 11 de Marzo del 2025.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado Padre de Familia:
Somos con DNI N°………………………………….………………………………… estudiantes de la Universidad
Tecnológica del Perú (UTP).
Actualmente estamos cursando el 2° ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y como parte
del curso Psicología del Desarrollo I: Aprendizaje en Servicio, estamos realizando una
investigación que consiste en entrevistar a la madre para indagar aspectos de desarrollo físico
y socioemocional del infante. Así mismo administrar una prueba que evalúe los reflejos y
sentidos.
En esta investigación se le solicitará aproximadamente 30 minutos (durante dos sesiones) de
su tiempo para llenar los datos de la anamnesis del infante, observar y registrar algunos
reflejos y evaluar algunos sentidos en un escenario natural. Para ello su hijo(a), menor de
edad, ha sido seleccionado aleatoriamente como integrante de dicho estudio.
En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de Psicología) los
datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta confidencialidad. De la misma forma,
los participantes podrán retirarse de la investigación si así lo desearan en el transcurso de la
misma, sin que esto traiga consigo ningún tipo de consecuencia negativa.
Al final del estudio se realizará una sesión de preguntas y respuestas de manera individual con
los participantes del estudio, en la cual podremos informarle acerca de la evaluación realizada
a su niño(a) y responder a las preguntas que estimen convenientes relacionadas con el trabajo
de investigación.
La Profesora encargada del curso, es responsable de supervisar dicho trabajo, en
representación de la Universidad ………………….
En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:
YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar la participación de mi hijo(a) esto no acarreará ninguna consecuencia y
por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.
Acepto…………… No acepto………………
En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a realizarse y que me
han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy el consentimiento
informado para que mi hijo (a)…………………………………………………………………………………………
participe en la investigación propuesta.
Nombre del padre, madre o apoderado………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
DNI N°: ……………………………………………….
Número de teléfono:………………………………
Firma:………………………………………………
Lima,…………………
