ANAMNESIS
FECHA_________________
NOMBRE: ___________________________________________________________
I.- SITUACIÓN FAMILIAR ACTUAL
A.- Matrimonio SI _____ N° de años _____
NO_____
B.- Convivencia SI _____ N° de años _____ ¿Cuántas convivencias? _______
NO ____
C.- Separados SI____ N° de años_____ ¿Cuántas separaciones? _______
NO____
D.- Dentro de su grupo familiar ¿Quién está informado o enterado de la vulneración de su
hijo/a?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II.- PERIODO PRE-NATAL
A.- Edad de la madre en el embarazo ____ N° de hijos _____
B.- ¿Hijo deseado?: SI______ NO______
Especifique_____________________________
C.- Estado Gestacional: Sano_______ Alterado:
__________________________________
(Especifique mes de Gestación)
Hemorragias: __________________Golpes: _________________ S. de Pérdida_____________
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Desnutrición Materna: __________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________________
D.- Enfermedad de la madre (físico o psicológico) durante embarazo SI_____ NO____
¿Cuál?_____________________________________
E.- Alimentación adecuada de la madre durante el embarazo SI____ NO____
F.- Control médico en el embarazo SI____
¿Dónde?_____________________________________
Desde que mes__________________________
No___ ¿Por qué?_________________________
G.- Uso de medicamentos durante el embarazo SI ____
¿Cuál?___________________________
NO_____
H.- Uso de alcohol durante el embarazo SI ___ NO__
I.- Uso de drogas durante el embarazo SI ___ NO____
J.- Víctima de Violencia de genero durante el embarazo: SI ____ NO___
¿Cuáles? Física ____ Psicológica ____ Económica ____ Sexual _____
k.- Otros: __________________________________
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III.- PERIODO PERI-NATAL:
Parto Nº de meses__________ PESO: ____________________,
TALLA_______________________
Normal___________ Cesaria__________ PROGRAMADA O URGENCIA: ________________
De termino _______ Prematuro ______ ¿Cuántos meses?_______
Fórceps: _____________________________ Sufrimiento Fet___________________________
Ictericia: _____________________________ Tratamiento: _____________________________
Hipoxia: _____________________________ Tratamiento: _____________________________
Inversión del Sueño: ____________________________________________________________
Otros: _______________________________________________________________________
IV.- PERÍODO POST-NATAL:
A.- Enfermedad de la madre (físico o psicológico) después del embarazo SI ___ NO___
¿Cuál?______________________________________________________________________
C. LENGUAJE: 1º Palabras_______________ Leng. Conectado:
________________________
(Frase de dos palabras)
¿Actualmente, presenta dificultades?:
De Pronunciación: __________________________
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Tartamudez: _______________________________
Resp. Bucal: _______________________________
Otros: ____________________________________
Especifique Edad de comienzo: ____________________________
D. DESARROLLO MOTOR: Gateo SI____ NO_____ ¿A qué edad caminó? _______________
¿Actualmente, presenta dificultades?:_____________________________________________
E.- CONTROL ESFINTERIANO: ¿A qué edad controló de día?:_____________________________
¿A qué edad controló de noche?____________________________
Actualmente presente: Enuresis: ______________
Diurna_______________________
Nocturna_____________________
Tratamiento___________________
Encopresis: ____________
Diurna: ______________________
Nocturna: ____________________
Tratamiento: _________________
¿Cuándo se inició el
problema?:____________________________________________________
F.- SUEÑO:
NORMAL: ____________________ALTERADO: _______________________
Especifique: __________________________________________________________________
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G.- ALIMENTACIÓN:
Normal_________
Alterado________
Desnutrición_____
Especifique edad y si existió Tratamiento:
______________________________________________
H.- LACTANCIA: ¿Hasta que edad tomó leche materna?
SI______
Especifique________________________________
NO_____ Especifique________________________________
V.- ESCOLARIDAD:
A.- ¿Fue al Jardín? SI____ ¿A qué edad? ______ NO___
B.- Edad de ingreso al sistema escolar _______
C.- ¿Presenta repitencias? SI ______ ¿Cuántas veces? _______ ¿Qué curso? ________
NO_____
Causas:
Trastorno de aprendizaje: SI ____ NO____ Tratamiento: SI ___
Lugar: _____________________
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NO___
Inasistencias: SI___ ¿Por qué? ___________________________________________________
NO___
Deserta: SI______ ¿Por qué?
____________________________________________________
NO____
Otros:
(Especifique)________________________________________________________________
D.- ¿Ha tenido evaluaciones psicométricas u otras? SI _____ ¿Cuál? _____________________
NO_____
E.- ¿En cuantos colegios a estado? N° de Escuelas ________
F.- Antecedentes Académicos:
Curso Año Establecimiento Observación
Relación con los profesores:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relación con los compañeros:
_____________________________________________________________________________
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G.- El establecimiento educacional que asiste actualmente el niño/a ¿Sabe de la vulneración de
la cual fue víctima? SI _____ NO____
¿Quiénes están informados de la situación?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cuál fue su motivación para informar a la escuela de la vulneración de su hijo/a?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI.- DESCRIPCIÓN DEL NIÑO:
a) Descripción de personalidad (de acuerdo a perspectiva del adulto)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Sintomatología Observada
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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VII.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO
A) Enfermedades Graves:
_________________________________________________________
(Especifique las edades de c/u y el periodo)
B) Hospitalización:
_______________________________________________________________
(Especifique las edades de c/u y el período)
C) Accidentes: SI: ________ NO: ________ Tipo y Edad: ________________
D) TEC: SI: ________ NO: ________ Edad___________
E) Convulsiones: Epilépticas: __________________
Febriles________________
F) Enfermedades sensoriales:Vista SI_______ NO______
Tto.___________________
Audición SI_______ NO______
Tto.___________________
Otitis: _______________________________________________________
Dolor de Oídos: _______________________________________________
VIII.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
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- Trastorno del Aprendizaje: _________________________________________________
- Drogadicción: ____________________________________________________________
- Trastorno del Lenguaje: ____________________________________________________
- Epilepsia: _______________________________________________________________
- Alcoholismo: _____________________________________________________________
- Antecedentes Psiquiátricos: _________________________________________________
- Hiperactividad: ___________________________________________________________
- Conflictos con la Ley: ______________________________________________________
- Violencia de Genero: _______________________________________________________
- Maltrato Infantil ___________________________________________________________
- Abuso Sexual: ____________________________________________________________
- Embarazo de riesgo/ no deseado/ adolescente: __________________________________
- Trabajo Infantil: ___________________________________________________________
- Deserción Escolar: _________________________________________________________
- Comercio sexual: __________________________________________________________
- narcotráfico: _____________________________________________________________
- Otros: __________________________________________________________________
IX.- RELACIONES INTRAFAMILIARES
A) Relaciones Padre-Madre:
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B) Relación Padres-Hijo (a):
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C) Conducta en el hogar (del niño):
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D) Métodos disciplinarios: (Restricción-Permisividad; Calidez-Hostilidad; Constancia-
Inconsistencia, etc.):
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X.- OBSERVACIONES DEL ENTREVISTADOR:
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