ANEXO III
(Sello y Firma)
FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de
HABILITACIÓN URBANA FUHU
Nº de Expediente
Recepción de Obras
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE RECEPCIÓN DE OBRA: ✘ TOTAL PARCIAL
(solo para proyectos aprobados por etapas)
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
✘ RECEPCIÓN DE OBRA DE HABILITACIÓN URBANA
✘ Sin Variaciones
Con Variaciones
OTROS
1.2 LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA: REVISOR URBANO COMISIÓN TÉCNICA
N° RESOLICÓN DE LICENCIA:
DENOMINACIÓN:
PLANOS APROBADOS Nº:
1.3 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Macar con la X en el casillero que corresponda)
✘ Documento que acredite que cuenta con derecho a habilitar y de ser el caso a edificar (*)
Conformidad de obras de entidades prestadoras de Servicios:
Agua ( ) Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( )
Copia legalizada de las minutas que acrediten transferencia de áreas de aportes a las entidades receptoras
Comprobante de pago de la redención de los aportes, de ser el caso.
Con variaciones:
Plano de replanteo de Trazado y Lotización.
Plano de replanteo Ornamentación de parques, cuando se requiera.
Memoria Descriptiva de la habilitación urbana replanteada
(*) En el caso que el titular del derecho a habilitar sea distinto a la que inicio el procedimiento.
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Monto pagado
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO : SI ✘ NO
2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A).
REYES VASQUEZ LUIS ALBERTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
45579913
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
JUNIN HUANCAYO SAPALLANGA
Departamento Provincia Distrito
CALLE 03 DE MAYO s/n
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) ✘ Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
DE LA CRUZ GONZALES LORENA CONSUELO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
47032320
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B).
Razón Social o Dominio N° RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL ☐ PERSONA JURIDICA ☐
.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
JUNIN HUANCAYO SAPALLANGA
Departamento Provincia Distrito
CALLE 3 DE MAYO S/N , SUB- LOTE 11B ,DEL C.P LA PUNTA
Fundo /Otros Parcela Sub Lote
3.2 ÁREA DEL TERRENO: (El área se expresa con dos decimales)
74.00 m2
AREA TOTAL m2
3.3 LINDEROS DEL TERRENO: (Las medidas se expresan con dos decimales, si el perímetro es irregular debe describirlo en el Item 5.)
Frente 5.40 m2 Fondo 5.58 m2 Derecha 13.63 m2 Izquierda 13.42 m2
4 PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA ☐ CONSTATADOR ☐
OCHOA SANCHEZ LUIS ROMULO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
48321834 Arquitecto ✘ Ingeniero Civil 24746
N° DNI / CE N° de Registro CAP/CIP
Teléfono Fijo Celular Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
5. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DIA 17 MES 08 AÑO 2023
Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos son ciertas y verdaderas, respectivamente, para lo cual se
Sella y Firma, según corresponda, el presente documento.
(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman es te formulario).
Responsable de Obra / Constatador Administrado
MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE Nº :
FECHA DE EMISIÓN :
RESOLUCIÓN DE RECEPCIÓN DE OBRAS DE HABILITACIÓN URBANA
N°
DENOMINACIÓN DE LA HABILITACIÓN URBANA
PLANO(S) APROBADO(S):
UBICACIÓN DEL PREDIO:
Departamento Provincia Distrito
Fundo / Otros Parcela Sub Lote
RESPONSABLE DE OBRA/ CONSTATADOR:
Nº Registro CAP/CIP
CUADRO DE REPLANTEO DE ÁREAS:
ÁREA BRUTA DEL TERRENO
ÁREA ÚTIL DE LOTES
ÁREA DE VÍAS
ÁREA DE RECREACIÓN PÚBLICA
ÁREA PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN
ÁREA PARA OTROS FINES
ÁREA PARA PARQUES ZONALES
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBAN
OTROS
Nº TOTAL DE LOTES:
OBSERVACIONES:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA RECEPCIÓN LICENCIA
DECLARACIÓN JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL ☐ PERSONA JURÍDICA ☐
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representación vigente según la información consignada en la presente Declaración Jurada,
por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas
correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información
y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
DECLARACIÓN JURADA HABILITACIÓN PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboración de planos
correspondientes a mi especialidad, del inmueble ubicado en:
Domicilio
JUNIN HUANAYO SAPALLANGA
Departamento Provincia Distrito
CALLE 3 DE MAYO S/N , SUB- LOTE 11B ,DEL C.P LA PUNTA
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s).
Sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para lo cual sello y firmo el presente
documento.
ARQUITECTOS ✘ INGENIERO
LUIS RÓMULO OCHOA SÁNCHEZ 24746
Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
