FIMOSIS

Se define como la estreches del prepucio que dificulta o incapacita la retracción del prepucio por detrás del surco
balanoprepucial cuya etiología se considera congénita sin embargo también se da por retracciones traumáticas que genera
anillos fibrosos y adherencias balanoprepuciales

Los RN tienen una fimosis fisiológica, a los 6 meses el 20% de los prepucios son retractiles, al año el 50% y a los 3 años los
prepucios ya deben ser retraídos en un 90%. Según las guías dice que debemos esperar hasta los 4-5 años.

Etiología en Adultos: balanopostitis crónica o recidivante (diabéticos) infecciones, Balanitis, Traumas.

Es una entidad frecuente en la población pediátrica

CLINICA

• Mayoría asintomáticos.
• Adultos: Incapacidad de retraer el prepucio, lesiones dérmicas, infecciones, ITU a repetición, dolor a nivel del frenillo y
glande, síntomas urinarios por obstrucción,
CLASIFICACION

1. Primaria: fisiológica (nacimiento) que generalmente remite espontáneamente o con medidas educativa por parte de los
padres
2. Secundaria: Patológica, secundaria a procesos que causan fibrosis en el prepucio ya sea por trauma o infecciones que
pierden la capacidad de retracción sobre el glande. Esta puede aparecer en cualquier momento de la vida,
− La fimosis puntiforme se define por un estrechamiento del prepucio únicamente en torno a la zona del orificio del pene,
por lo que la micción se hace difícil.
− La fimosis cicatricial se define por un endurecimiento de la parte externa de la piel del orificio del prepucio. Puede tener
su origen en una infección por hongos o bacterias, inflamación crónica o un traumatismo en el prepucio.
− La fimosis anular se define por la incapacidad del prepucio para retraerse, formando un anillo en torno al glande sin
que se pueda ver el surco balánico.

DIAGNOSTICO ES CLINICO a través de un buen examen físico y buen historial urológico de los pacientes adultos.

Clínica de Fimosis

• Disminucion del chorro miccional

• Dificultad para retraer el prepucio con dolor
• Síntomas urinarios concomitante con infección de tracto urinario
Clasificación

Escala de Kayaba

• Tipo 1: Leve depresión casi nula y no se puede descubrir completamente el

glande.
• Tipo 2: Se puede observar el meato urinario y existe una mayor retracción
de la piel prepucial
• Tipo 3: Intermedia, aquella en la que la piel del prepucio esta a la mitad del
glande
• Tipo 4: Aquella en la que el prepucio puede retraerse hasta la corona del
glande (>50% del glande) que es la parte más ancha donde existe el diámetro más
grande en el glande
• Tipo 5 (normal): Se puede retraer completamente la piel prepucial hasta el
surco balano prepucial y no existen adherencias

Complicaciones

• Parafimosis (mucosa se vuelve edematosa y es imposible regresar el prepucio a tapar el glande)

• Balanitis (infección del glande)
• Balanopostitis (infección de la piel)
• Infecciones de vías urinarias porque el meato está tapado por el prepucio)
• Pacientes adultos con diabetes mellitus
• Antecedente de Cáncer peneano
Diagnóstico: Clínico y no se necesita ningún examen mas que el examen físico

A la clasificación de cayaba se le puede agregar una letra A (hay un anillo fimótico) esto es que a parte de no bajar el prepucio en
algunos pacientes se forma una especie de reloj de arena porque tienen un anillo que esta estrechando y no deja bajar el prepucio.
Ejemplo: 1 A

Doctora:

Para el tratamiento de la fimosis se debe considerar que el límite de edad para la retracción del prepucio es hasta los 4 años, por lo
que, pasada esta edad ya se requiere tratamiento.

Se pueden utilizar corticoides (betametasona al 0.1% o 0.05%) cuando son fimosis a las que no les falta mucho para resolverse,
como en el caso de una fimosis grado III o IV, en las que el prepucio se encuentra al menos en la mitad del camino de retracción.
Sin embargo, en el caso de una fimosis grado I o II en aquel paciente que ya llegó a los 4 años de edad no se opta por corticoides
sino por circuncisión.

Por otro lado, antes de los 4 años (edad límite), el tratamiento depende de la presencia o no de complicaciones. En el caso en el que
existan complicaciones el tratamiento será quirúrgico, como, por ejemplo, un niño de dos años que sufre balanitis a repetición y
pielonefritis. Sin embargo, si no hay complicaciones se debe educar a los padres en que, en cada baño se retraiga el prepucio
progresivamente, es decir, de manera delicada y gradual, caso contrario, puede generar una parafimosis como complicación.

PARAMIFOSIS

La parafimosis se concibe como una emergencia urológica, cuyo

principal factor de riesgo es la no circuncisión. Esta condición se
define como la retracción del prepucio por debajo del surco
coronal del glande, siendo considerada como un edema del
prepucio, por lo cual, su fisiopatología se centra en la retracción
y edema del prepucio redundante a lo largo del surco coronal del
glande, seguido de edema porque no puede regresar a su posición
normal, el prepucio se pone tenso y se asimila a un torniquete
que, además de estar edematizado, llega a edematizar el glande
impidiendo aún más su retorno a su posición normal, generando congestión venosa y arterial, seguido de isquemia, necrosis y
ulceración del glande.

Esta es una condición que afecta principalmente a adolescentes y ancianos mayores de 65 años siendo las causas más prevalentes
las causas traumáticas y iatrogénicas, respectivamente.

Etiología

• Iatrogénica: Secundaria a colocación de sonda con NO retorno del prepucio a su posición normal o en el caso de
cistoscopía. Otra causa importante es la falta de cuidado al momento de lavarse el pene ya que normalmente se debe limpiar
el esmegma, secar y volver a subir el prepucio, en algunos casos, este último no se regresa a su posición normal, generando
edema y finalmente parafimosis.
• Infecciosa: Secundaria a balanitis o balanopostitis.
• Traumatismos: Secundaria a relaciones sexuales vigorosas, colocación de piercings, uso de juguetes sexuales, entre otras.
Factores de riesgo

• No estar circuncidado.
• Infecciones.
• Vejez.
• Falta de higiene.
Complicaciones

• Estrangulamiento del glande.

• Edema y dolor.
• Isquemia y necrosis del glande.
• Dificultades urinarias y sexuales.
• Impacto psicológico.
• Necrosis del pene.
Doctora:

La parafimosis es considerada como una urgencia urológica debido a que, en última estancia, el glande puede necrosarse y conllevar
a la necesidad de una penectomía parcial y sacar parte del glande. El problema de esta afección radica esencialmente en las
complicaciones debido a que esta entidad, ya que, literalmente genera un anillo que estrangula la circulación del pene interrumpiendo
la adecuada vascularización del glande, por lo cual su tratamiento no se puede prolongar y requiere un manejo inmediato.

Clínica

• Prepucio retraído con el anillo constrictor que no permite la recolocación del prepucio.
 • Signos de inflamación.
• Decoloración del glande según la evolución de la enfermedad, llegando hasta la necrosis.
Diagnostico

El diagnóstico es clínico.

Tratamiento

Esta afección al ser considerada como una urgencia urológica, inmediatamente se debe tratar de reducir el prepucio para que retorne
la circulación al glande.

Menores de 3 AÑOS

➢ Sin complicaciones (expectante: educar a los padres en la higiene diaria y retracción manual no forzada)
➢ Complicaciones o alteración de la micción, balanitis, infecciones a repetición (quirúrgico)
Mayores de 3 AÑOS (limite 4 años)

➢ Convencional: Aplicación de corticoesteroides vía tópica – betametasona 0,1% o 0,05% se aplica 2 veces al día por 4 a 8
semanas. Ayuda a lubricar y la movilización del prepucio sobre el glande y solo se aplica a aquellas fimosis no
puntiformes si falla va al quirúrgico. Se aplica en grado 3 o 4 que no falta mucho por bajar o resolverse)
➢ Quirúrgico: Circuncisión médico o postectomía que consiste en el corte o eliminación total o parcial del prepucio para
que el glande quede descubierto. (grado 1 o 2 y que llego a los 4 años)
Hay que educar a los padres y niños la retracción manual del prepucio

Primero: Maniobra para reducir el prepucio:

1. Tratamos de bajar el edema. Apretando el glande con las dos manos lo más fuerte posible.
2. Luego que el edema baje, regreso el prepucio a su lugar.
3. Hago bloqueo anestésico: en niños lo sedo o le pongo lidocaína en gel. Adultos: inyecto 5 ml
de lidocaína sin epinefrina en la base del pene en el pubis. Y bloqueo el nervio dorsal del pene.
4. Hago la maniobra de pinza y empuje: los dos pulgares en el glande y empujo hacia adentro y trato de sacar el prepucio
hacia afuera.

Sin importar las horas de evolución hago esta maniobra, así vea que el glande esta necrosado.
• Segundo: Incisión dorsal (corte en el prepucio para ayudar a reducir)
• Tercero: circuncisión de emergencia. Todo esto en el menor tiempo posible.

En pacientes adultos con balanitis recurrente y luego fimosis puedo diagnosticar una Diabetes.

CRIPTORQUIDIA:

A partir de la semana 27 y 28 por influencia del gen SRY comienza a activarse varias hormonales y hacen que el testículo que este
intraabdominal baje por el canal inguinal en el escroto. Aproximadamente en la semana 33 de gestación los testículos deben estar
en la bolsa escrotal

• Aproximadamente el 3% de los RN a término tienen criptorquidia.

• Del 33-45% son RN prematuros o con bajo peso al nacer los que tienen criptorquidia.
• Es esperable si el bebé no se formó a término, probablemente el riesgo de criptorquidia sea mayor en el prematuro o con
BPN, porque las vías hormonales de la formación no se concluyen.
• La criptorquidia es más probable en prematuros o con BPN.
• Los testículos pueden descender durante los primeros 6 meses de vida de forma espontánea, por eso al 1 año de vida la
prevalencia se reduce y se aparezca únicamente en el 1% de los pacientes.

Etapa límite:

• Descenso de prepucio en fimosis:

• Descenso del testículo en criptorquidia: 1año y medio o 18 meses (De forma espontánea).

Complicaciones: Infertilidad y se hace maligno o da cáncer de testículo.

Los niños que tienen criptorquidia y no se resuelven hasta la edad límite tienen 20% de probabilidad de cáncer testicular e
infertilidad.

Factores de riesgo:

• Prematuridad
• Deficiencia hormonal de testosterona y andrógenos.
 • Exposición fetal al tabaco.
• Edad materna avanzada.

Diagnostico:

CLINICO: se basa en la HC, antecedentes de criptorquidia en la familia y los antecedentes obstétricos de la madre.

EXAMEN FÍSICO INGUINOESCROTAL: Hay diferencia de los tamaños de los testes, ausencia del testículo.

Se examina al paciente en una habitación con temperatura adecuada, posición en decúbito supino o en cuclillas con las piernas
abiertas para aumentar la presión abdominal y favorecer el descenso del testículo por el canal inguinal si se encuentra allí.

DIFERENCIAS:

• Criptorquidia: Testículo no está en la bolsa escrotal NUNCA / Se puede tocar la ingle y puede estar allí, pero NO esta
en la bolsa escrotal. SI PRESENTA REISGO DE COMPLICACIONES
• Testículo retráctil: al examinar el testículo y descenderlo a la bolsa escrotal y al soltarlo este se regresa al sitio en el que
estaba. SI PRESENTA RIESGO DE COMPLICAIONES
• Testículo en ascensor: al examinar y descender el testículo a la bolsa escrotal, este se queda ahí. NO PRESENTA
RIESGO COMPLICACIONES

Examinación: Se debe utilizar ambas manos, con una tapo el orificio inguinal para evitar que el testículo se “esconda ahí”, con la
otra mano inicio palpando de manera descendente hasta sentir el testículo. Si con la maniobra el testículo no desciende se habla de
una criptorquidia verdadera. Por otro lado, en caso de lograr descender el escroto hacia la bolsa escrotal y una vez soltarlo,
el testículo puede regresar como un resorte, esto se conoce como TESTÍCULO RETRÁCTIL. En situaciones en las que los
niños contraen el musculo cremáster, generalmente por el llanto, esto puede provocar que el testículo ascienda y al
examinarlo y descenderlo a la bolsa escrotal este se queda ahí, esto se denomina TESTICULO EN ASENSOR.

CLASIFICACIÓN

• Congénita: Ausencia permanente del testículo en la bolsa escrotal desde el nacimiento

• Adquirida: El bebé nació con el testículo en la bolsa escrotal, pero a los 6 meses, el testículo fue ascendiendo.

La localización

• Unilateral: afecta comúnmente el testículo izquierdo

• Bilateral: no es muy común, esto requiere estudios más específicos como cariotipo.

El diagnóstico de la criptorquidia, generalmente, no requiere de exámenes de imagen debido a su baja sensibilidad y especificidad.

• Palpables: estos pueden sentirse en el canal inguinal, los testes inguinales son los más comunes, testes ectópicos que
pueden encontrarse en la base del pene, en región perianal o en el lado contralateral; y los testes retractiles, que ya se
describieron.
• No palpables: son los testes prescrotales, pueden ubicarse en el abdomen o en la pared anterior del abdomen o en la región
retroperitoneal. El testículo ausente, que representa del 15-20% de los casos.

*En testículos no palpables de forma bilateral o en genitales no diferenciados o atróficos, se debe realizar un cariotipo.

• Si bien el diagnóstico es clínico se puede realizar una ecografía, visualizarlos en el canal inguinal y medir su tamaño
y descartar atrofia testicular.
• Cuando los dos testículos están atróficos la posibilidad de infertilidad es muy alta, en el vaso de que solo uno lo este
se debe sacar por el riesgo de malignisacion.
• Siempre debemos pedir: eco testicular + rastreo inguinal
• Si el eco dice que no hay nada en las ingles pedimos: un cariotipo y TAC

TRATAMIENTO: Dependerá de los hallazgos

• Pepsia: fijación. Ectomia: extirpación

• Testículo muy atrófico se prefiere orquiectomía. Testículo de buen tamaño: orquidopepsia, es decir fijarlos donde son. Si
son intraabdominales se puede necesitar laparoscopia y si son inguinales puedo hacer una ingletotomia, es decir cortar la
ingle, explorar el conducto inguinal y descenderlos.
• El riesgo de malignisacion y de infertilidad no se disminuye a pesar de poner el testículo en su sitio.
• La edad a la que más frecuentemente se presente un cáncer de testículo es de los 25 a 35 años. Un paciente con criptorquidia
debe estar en controles al menos hasta los 35 años.
• La probabilidad de infertilidad es mayor cuando están afectados los dos testículos.