TEMA 7.

TRASTORNOS POR HIPERACTIVIDAD

[Link]ÓN 2. MODELOS EXPLICATIVOS [Link]ÓSTICO [Link]ÓN [Link]ÓN

1. Introducción teórica
1.1. Epidemiología y comorbilidad
Se piensa que un 5,9%- 7,2% de la población infantil y adolescente, presenta TDAH, aunque se
deben tener en cuenta las diferencias en los criterios diagnósticos, la fuente de información, la localización
geográfica,… Se sabe que es más frecuente en varones (ratio 2:1), y hay diferencias de género en el tipo de
sintomatología mostrada (hiperactividad más frecuente en chicos y déficit de atención más frecuente en
chicas).

Comorbilidad: el 46% de personas con TDAH presentan dificultades de aprendizaje; el 27% presentan
trastornos de conducta; el 18% presentan ansiedad; y el 14% presentan depresión.

1.2. Características y subtipos

1.3. Características del trastorno según la edad

Primera infancia (0-3 años) Etapa preescolar (3-5 años)

• Mayores complicaciones postnatales • Conducta hiperactiva

• Mayor incidencia de enfermedades crónicas • • Falta de equilibrio y coordinación
Menor desarrollo neuropsicológico • Falta de inhibición conductual (inicio)
• Nivel de actividad anormal • Menor capacidad de memoria trabajo/vigilancia •
• Respuesta exagerada a la estimulación Menor planificación
• Falta de regulación emocional • Menor flexibilidad para cambiar foco de atención •
• Menor funcionamiento cognitivo Irritabilidad • Retraso en desarrollo e internalización lenguaje •
Dificultad de adaptación a rutinas Posibles problemas de habla
• Problemas de sueño • Menor comprensión de historias (causa/efecto)
• Dificultades en demora gratificaciones
• Problemas de establecer y mantener. sociales

Etapa escolar (6-12 años) Adolescencia

• Continúa la conducta hiperactiva y falta de • Pérdida de intensidad de conducta hiperactiva

inhibición (sensación de inquietud)
• Déficits atencionales • Alteraciones en atención sostenida, planificación,
• Dificultades en lenguaje expresivo, comprensivo y organización, inhibición de respuesta o memoria verbal
pragmático • Déficit en funciones cognitivas no ejecutivas
• Menor rendimiento académico Interiorización de la experiencia de fracaso
• Escasa implicación en las tareas académico
• Posibles dificultades de aprendizaje • Niveles más altos de estrés emocional y social
• Menor desarrollo visomotor (trastornos internalizantes)
• Posibles retrasos en crecimiento físico • Autoconcepto distorsionado
• Persistencia déficits motores • Conducta antisocial
• Conducta social negativa/Menores habilidades • Mayor probabilidad de conductas de riesgo
relación
• Problemas emocionales (autoconcepto/autoestima)
2. Modelos explicativos
A. Factores genéticos y neuroanatómicos: → No explican la génesis sino la predisposición!! Se han identificado
diferentes genes que se relacionan con la presencia de TDAH, entre los que se encuentran los genes receptores
de dopamina D2, D3 y D5, y el gen LPHN3, relacionado con la atención.
Por otro lado, se ha visto que las personas con TDAH presentan afecciones en la corteza prefrontal y algunas
áreas cerebrales como los ganglios basales, el cuerpo calloso o el cerebelo.
B. Modelo de déficit de la inhibición (Barkley, 1997):
El TDAH es un déficit en la inhibición conductual que incide de forma negativa en 4 áreas que dependen de esta:
● Memoria de trabajo
● Autorregulación de la motivación
● Internalización del lenguaje
● Reconstitución
Estas cuatro funciones, a su vez, influyen en el sistema motor, que controla el comportamiento dirigido a metas.
C. Modelo función ejecutiva (Pennington y Ozonoff, 1996):
El TDAH y sus síntomas están provocados por un déficit en las funciones ejecutivas que permiten el control
voluntario de la conducta, inhibición de respuestas, flexibilidad cognitiva,... D. Modelo dual o modelo de aversión a
la demora (Sonuga-Barke, 2003):
El TDAH es provocado por dos tipos de déficit:
● Déficit a nivel cognitivo: funciones ejecutivas.
● Déficit a nivel motivacional: dificultades para demorar resultados deseables y mantener la atención por
períodos de tiempo prolongados.
E. El modelo cognitivo-energético (Sergeant, 2005):
Falta de eficiencia o energía necesaria para desarrollar una tarea (procesar la información). Determinada por la
interacción de 3 niveles de procesamiento:
● Nivel computacional de los mecanismos atencionales (codificación, búsqued/decisión y organización motora)
● Nivel del estado (mecanismos de energía agrupados en arousal o energía)
● Nivel de gestión o función ejecutivo (capacidad de planificación o corregir errores)
F. Factores ambientales:
Importancia de estos factores en el desarrollo y en el mantenimiento de los síntomas (contexto y sociedad actual).
Entre estos factores destacan:
● Medio escolar desorganizado o desestructurado.
● Mayor peso en edad escolar y posterior.
● Problemas maritales severos, clase social baja, criminalidad paterna, trastorno mental materno.
● Estilo parental intrusivo, controlador y crítico.
 3. Evaluación y diagnóstico
Trastorno de déficit de atención e hiperactividad:
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con la función o el desarrollo,
caracteriza por 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia
durante al menos 6 meses:
Inatención:
1. No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido.
2. Dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
4. No sigue instrucciones y no finaliza tareas.
5. Dificultades de organización.
6. Evita o le disgusta tareas de atención sostenida.
7. Pierde objetos necesarios para tareas o actividades.
8. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
9. Es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad o impulsividad:
1. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
2. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
3. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
4. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
5. “Está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor.
6. A menudo habla en exceso.
7. Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
8. Tiene dificultades para guardar turno.
9. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
B. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de los 12 años de
edad.
C. Algunos síntomas de desatención o hiperactividad-impulsividad se presentan en dos o más ambientes.
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren o reducen la calidad de la actividad social, académica o
laboral.
E. No se explica mejor por otro trastorno mental o por una esquizofrenia o trastorno psicótico.

Especificadores:
● TDAH con predominio de falta de atención
● TDAH con predominio de hiperactividad
● TDAH de tipo de combinado
● Nivel de gravedad: leve, moderada o grave
3.1. Diagnóstico diferencial TDAH tiene alta comorbilidad
TDAH: Disociación perfil ejecutivo TEA:
Falta de atención, Dificultades interacción
impulsividad e social, comunicación y
hiperactividad. conducta
Características TEA en estereotipada.
TDAH: - Escasa empatía Características TDAH en
- Falta de habilidades TEA: - Obsesión por los
sociales - Dificultades objetos
pragmáticas inanimados
- Intereses idiosincráticos
- Hiperactividad:
estereotipias motoras

TDAH: Conductas perturbadoras Trastorno oposicionista

Comportamientos hostiles desafiante (TOD):
menos frecuentes y no son Manifestaciones de desafío,
intencionados. negativismo, hostilidad y
Se considera trastorno desobediencia
neurobiológico (progenitores y
profesorado).
Fuerte asociación con
factores ambientales y
estresores
psicosociales. Expuestos a
compañeros problemáticos,
violencia, medios de
comunicación, colegio o
casa. Más asociación con
TEPT.

TDAH: Estado transitorio de falta Depresión mayor:

Falta de atención, de atención, Humor deprimido y
impulsividad e hiperactividad concentración, anhedonia (A partir de los 7
memoria e impulsividad. años)

TDAH: Síntomas de hiperactividad. Ansiedad:

Falta de atención, Variedad de trastornos.
impulsividad y hiperactividad Síntoma nuclear ansiedad y
miedo.

TDAH: Problemas de atención. Dificultades en aprendizaje

Falta de atención, Distracción ante (DEA): Problemas de atención
impulsividad e hiperactividad estímulos externos. secundarios a las
Bajo rendimiento académico. dificultades específicas de
aprendizaje.
4. Evaluación
4.1. Evaluación de las manifestaciones conductuales:
● Entrevistas semiestructuradas progenitores y profesorado y análisis del contexto escolar, familiar, y
historia clínica del trastorno.
● Registros observacionales en diferentes contextos.
● Sintomatología TDAH: Variación situacional de la conducta:
○ Cuestionarios de situaciones casa-escuela Barkley.
○ Entrevista (DSM-5-TR)
● Sintomatología asociada:
○ Escala de Conners (escala observacional de 6 a 18)
○ BASC (3-18 años)
● Evaluar DEA:
○ CELF-5 (lenguaje)
○ Peabody (lenguaje)
○ PROLEC (lectura → dislexia)
○ R/PROLECIA (lectura → dislexia)
○ TEDI-MATH (matemáticas)
○ TEMA 3 (matemáticas)

4.2. Evaluación de las manifestaciones neuropsicológicas:

● Técnicas de neuroimagen, EEG y potenciales evocados.
● NEPSY-II (3-16 años): batería neuropsicológica que identifica déficits cognitivos.
● Funcionamiento ejecutivo:
○ Atención (CPT-III; Caras, MMFT)
○ Memoria (WISC-V, TOMAL)
○ Planificación (Figura de rey)
○ Flexibilidad cognitiva (Tarjetas de Wisconsin)
● BRIEF (5-18 años) para profesorado y progenitores.
● Tiempo de reacción, aciertos, errores por omisión y comisión: Aula Nesplora (Nesplora, 2011) (6-18
años).

5. Tratamientos
5.1. Tratamiento farmacológico
El objetivo es mejorar la calidad de vida, reduciendo los síntomas nucleares del TDAH. No obstante,
presenta muchos efectos adversos sobre todo en preescolares: aumento irritabilidad, cambios humor,
no aumento de peso y altura adecuados…). Por otra parte, se desconocen los efectos de este en el
desarrollo cerebral.
Estos fármacos pueden ser estimulantes (metilfenidato) o no estimulantes (inhibidor de recaptación de
norepinefrina/antidepresivos tricíclicos).
-​ Además, durante la adolescencia generalmente hay una baja adherencia y un abandono de
la medicación.
-​ Edad recomendada: 6 años.
5.2. Intervención conductual
Recomendado para menores (-edad) o TDAH leve o moderado. Complementario con farmacológico:
+eficacia. Los niños con TDAH necesitan reforzadores o contingencias más poderosas e inmediatas
que los niños sin este trastorno. Algunas técnicas de modificación de conducta son:
➔ Premios y cumplidos para incrementar el comportamiento deseado (se recomienda que se utilicen
inmediatamente después de la conducta deseada).
➔ Principio de Premack: utilizar conductas más frecuentes como reforzadores de las conductas
menos frecuentes (ejemplo: ‘si ordenas tu habitación podrás jugar con la tablet’).
➔ Técnicas de coste-respuesta (retirar reforzadores positivos, como ‘multas’), tiempo fuera ( tratar de
que el niño no emita conductas que suelen ser reforzadas, retirando reforzadores), o extinción
(eliminación total de todo refuerzo).
➔ Economía de fichas: uso de refuerzo positivo y negativo para promover o reducir una conducta. ➔
Contrato de contingencias: acuerdo formal, a modo de contrato, sobre que conductas se van a
modificar y las consecuencias de hacerlo o no.
Estrategias de autocontrol:
Autoinstrucciones: proceso de modelado que incluye 5 fases:
1. Modelado cognitivo: el terapeuta modela las instrucciones en voz alta, mientras el niño escucha
2. Guía externa: el niño realiza la misma tarea siguiendo instrucciones del terapeuta.
3. Autoguía manifiesta: ejecución de las autoinstrucciones en voz alta.
4. Autoguía manifiesta atenuada: el niño murmura para sí mismo las autoinstrucciones.
5. Autoinstrucción encubierta: el niño guía mediante diálogo interno la conducta.

Autoevaluación con refuerzo: este proceso tiene 3 fases:

1. Discusión conjunta sobre el sentido de las normas.
2. Entrenamiento en habilidades de autoevaluación (establecimiento de normas concretas de aula).
3. Sistema de economía de puntos (para guiar la autoevaluación).

Control de la ira: La “Técnica de la Tortuga” (Schneider y Rueden, 1976) es un método ideado para
enseñar autocontrol a partir de ejercicios de tensión y relajación muscular. La técnica implica cuatro
fases:
1. Responder a la palabra “tortuga” replegándose como una tortuga en su caparazón. 2. El niño
aprende a relajarse, tensando todos los músculos en la posición “tortuga” y después soltando.
3. Enseñar estrategias de solución de problemas (puede utilizarse el entrenamiento en
autoinstrucciones).
4. Generalización de la técnica a otros ambientes fuera de la terapia.
Programas de intervención conductual
5.3. Intervención cognitiva
Objetivo: reducir síntomas TDAH y mejorar rendimiento en funciones ejecutivas.
Uso de programas informáticos para trabajar funciones ejecutivas específicas. Algunas pruebas:
CogniPlus, Viena test System, Rehacom.
5.4. Intervenciones en función ejecutiva

58
5.5. Tratamiento con neurofeedback
Objetivo: modificación de los patrones de actividad eléctrica cortical. Mediante:
● Disminución de las ondas theta (alerta)
● Aumento ondas beta (concentración)
Neurofeedback + videojuego: condicionamiento operante 2 - 3 sesiones semanales (40 sesiones)

6. Síntesis de la evidencia y los grados de recomendación en TDAH