Consentimiento Informado de Salud Bucal
Yo......................................................................................................................................................................................................identificado
(a) con DNI............................................................padre/madre de familia del niño
(a)..................................................................................................................................................................................................... (a) de la
edad.........................de la sección.......................................turno………… de la profesora ..............................................................
En plena facultad, doy consentimiento al hospital Materno Infantil César López Silva, para que se le realice la evaluación salud bucal tipo
avión flúor gel para mi menor niñ@ el día Miércoles 28 de Mayo del 2025. Deberá asistir el padre/madre de familia o un tutor.
_______________________
Firma del padre/madre de familia
Nombres y Apellidos : ............................................................................
DNI : ..............................................
Huella dactilar : ..............................................
Atte.
Comité de Salud de la Escuela
Consentimiento Informado de Salud Bucal
Yo......................................................................................................................................................................................................identificado
(a) con DNI............................................................padre/madre de familia del niño
(a)..................................................................................................................................................................................................... (a) de la
edad.........................de la sección.......................................turno………… de la profesora ..............................................................
En plena facultad, doy consentimiento al hospital Materno Infantil César López Silva, para que se le realice la evaluación salud bucal tipo
avión flúor gel para mi menor niñ@ el día Miércoles 28 de Mayo del 2025. Deberá asistir el padre/madre de familia o un tutor.
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Firma del padre/madre de familia
Nombres y Apellidos : ............................................................................
DNI : ..............................................
Huella dactilar : ..............................................
Atte.
Comité de Salud de la Escuela
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Yo......................................................................................................................................................................................................identificado
(a) con DNI............................................................padre/madre de familia del niño
(a)..................................................................................................................................................................................................... (a) de la
edad.........................de la sección.......................................turno………… de la profesora ..............................................................
En plena facultad, doy consentimiento al hospital Materno Infantil César López Silva, para que se le realice la evaluación salud bucal tipo
avión flúor gel para mi menor niñ@ el día Miércoles 28 de Mayo del 2025. Deberá asistir el padre/madre de familia o un tutor.
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DNI : ..............................................
Huella dactilar : ..............................................
Atte.
Comité de Salud de la Escuela
