CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

PORTAFOLIO I

Avance de Portafolio 2

ALUMNO

Brandon Andre Gutierrez Rosello

DOCENTE

Diana Elizabeth Nuñez Calderon

Arequipa, 20 de mayo del 2025

 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : L.A.G.T.
Sexo : masculino
Edad : 7 años, 2 meses y 15 días
Fecha de nacimiento : 30 de enero del 2018
Lugar de nacimiento : Centro de Salud de Zamacola
Grado de instrucción : segundo grado de primaria en curso
Informante : Paola Talavera, madre del evaluado

______________________________________________________________________

a. Fecha de entrevista: 15/04/2025

b. Entrevistador: Andre Gutierrez Rosello
c. Lugar(es) de la entrevista: Hogar de L.A.G.T.

II. PROBLEMA ACTUAL

1. MOTIVO DE CONSULTA
Evaluar el desarrollo conductual, emocional, social y académico del niño para
identificar posibles dificultades o necesidades específicas que puedan estar
interfiriendo en su bienestar o rendimiento escolar, y así orientar a los padres
sobre posibles intervenciones o apoyos que favorezcan su desarrollo integral.

2. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS SÍNTOMAS

a) Secuencia Evolutiva y Cronológica de las conductas problemas o

síntomas
b) Establecimiento del condicionamiento y Evolución de los síntomas:
inicio, situación, frecuencia, intensidad, duración y consecuencias
ambientales
 3. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y/O PSIQUIÁTRICO
RECIBIDOS ANTERIORMENTE
 Ninguno.

4. OPINIÓN DEL INFORMANTE SOBRE EL PROBLEMA ACTUAL: la madre

describe preocupación por su hijo, ya que manifiesta tener miedo de que crezca y
no se adapte a las normas de la sociedad y se meta en problemas al igual que sus
hijos mayores; por otro lado, describe preocupación porque pueda presentar
déficits nutricionales; finalmente, no manifiesta ningún temor por su presuntiva
dislalia, además, indica que todas las personas tienen sus particularidades.

III. HISTORIA PERSONAL

1. ANTECEDENTES PERSONALES
 Embarazo y Parto:
A) Antecedentes prenatales
Salud materna durante el embarazo
¿Cómo fue el control prenatal? (frecuencia de controles,
complicaciones, medicación): madre refiere ser puntual con sus
controles y responsable, además ir cada vez que la citaban.
¿La madre presentó enfermedades durante el embarazo? (diabetes
gestacional, hipertensión, infecciones, anemia): no
¿Hubo exposición a radiografías o medicamentos durante el
embarazo?: No
¿Sufrió caídas, golpes o situaciones de estrés intenso durante la
gestación?: no
¿Hubo indicación médica de reposo absoluto o relativo durante el
embarazo?: no
B) Hábitos y estilo de vida materno
¿La madre consumió alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo?:
no
¿Cómo fue la alimentación durante el embarazo? (deficiencias
nutricionales, pérdida o aumento excesivo de peso): la madre
manifiesta una alimentación regular, no almorzaba a la hora, no
desayunaba puntualmente, pero siempre cenaba ella considera que
fue regular porque trató de nutrirse con frutos secos, y bastante
proteína, vitaminas también que fueron recomendadas por un
médico y una nutricionista familiar.
¿Realizó actividad física regular o tuvo restricciones médicas? no
¿Cómo describiría su estado emocional durante el embarazo?
(ansiedad, depresión, estrés, tranquilidad): la madre manifiesta que
sufría estrés por el negocio, pero cuando acababa de trabajar se
sentía bien
C) Condiciones del embarazo
¿Fue un embarazo planificado o inesperado?: fue inesperado
¿Fue un embarazo único o múltiple (gemelos, trillizos)? fue único
 ¿Hubo antecedentes de abortos previos o embarazos de alto riesgo?
no
¿Se detectaron malformaciones o problemas en ecografías
prenatales no
D) Antecedentes Perinatales (Nacimiento)
Condiciones del parto
¿A qué edad gestacional nació el niño? (prematuro, a término,
postérmino) a los 8 meses y 15 días
¿El parto fue natural o por cesárea? ¿Por qué? fue natural
¿Hubo complicaciones durante el parto? (sufrimiento fetal,
desprendimiento de placenta, vuelta de cordón) no
¿Se utilizó algún método de asistencia en el parto? (fórceps,
ventosa) no, nada
¿Hubo hemorragias o infecciones durante el parto? no, ninguna
E) Condiciones del nacimiento
¿Cuál fue el peso y talla del bebé al nacer? peso de 4,100
kilogramos y talla de 62 centímetros
¿Cómo fue el puntaje de Apgar al 1° y 5° minuto?, madre manifiesta
que GRLA nació en el carro camino a la posta, sin embargo, cuando
llegaron y lo evaluaron los doctores le comentaron que es un ‘’niño
sano’’
¿El bebé lloró inmediatamente al nacer o necesitó reanimación?
lloro al nacer
¿Presentó coloración anormal (cianosis, palidez) o dificultades para
respirar? no
¿Necesitó oxígeno, incubadora o alguna intervención médica al
nacer? no
 Desarrollo Psicomotor:
A) Desarrollo Motor
Motricidad gruesa (movimientos grandes,
coordinación del cuerpo)
¿A qué edad sostuvo la cabeza sin apoyo? no se
acuerdan, pero sugieren que lo normal
¿Cuándo empezó a sentarse sin ayuda? a los 6
meses
¿Cuándo comenzó a gatear? (¿Lo hizo de forma
típica o de manera atípica, como
arrastrándose?) entre los 9 y 10 meses
aproximadamente, lo hizo de forma típica
¿Cuándo dio sus primeros pasos? ¿Hubo
dificultades en la marcha? aproximadamente al año
con tres meses, madre manifiesta que piensa que
tardó más de lo debido
¿Corre, salta y sube escaleras con facilidad? sí, y
se agita bastante
¿Tiene problemas de equilibrio o coordinación? no,
es normal en ese sentido
 ¿Evita juegos físicos o parece torpe al moverse? le
gusta jugar y más jugar socialmente
Motricidad fina (movimientos pequeños,
coordinación ojo-mano)
¿Cuándo comenzó a tomar objetos con las manos?
comenzó a tomar el biberón, sonajas, juguetes mas
o menos a los 2 meses
¿Cómo manipula objetos pequeños, como botones o
lápices? casi sin problemas
¿Puede recortar con tijeras o dibujar figuras
básicas? Sí
¿Cómo es su escritura y agarre del lápiz? es normal,
escribe lento, pero es eficaz
 Lactancia y destete:
A) Alimentación y primeros días de vida
¿Fue amamantado de inmediato o hubo dificultades
para iniciar la lactancia? sí y tenía mucha hambre
apenas nació
¿Recibió leche materna exclusiva, fórmula o
ambas? solo leche materna
¿Tuvo problemas para succionar o tragar? No
¿Cuándo dejó de lactar leche materna? Cuando
tenía un año y medio aproximadamente
¿Cómo ha sido su alimentación desde el nacimiento? (Lactancia
materna, fórmula, alimentación
complementaria) bien el primer mes, hasta el sexto que solo
lacta, lacto hasta el año y medio de edad, y hasta la actualidad
solo quiere comer carnes y comida que no lo nutre (chatarra), sin
embargo muestra rotunda negación para comer la comida, por
asco o porque no quiere tolerarlo, la nutricionista familiar le
sugirió nutrirlo con hierro; en una escala del 1 al 10, la madre
considera que su alimentación es un 4; además, depende bastante
del ‘’Pediasure’’
2. COMPORTAMIENTO EN LA PRIMERA INFANCIA
A) Conducta durante la primera infancia
¿Cómo reaccionaba su hijo(a) ante situaciones frustrantes o cuando no
conseguía lo que quería durante los primeros años? Lloraba y gritaba
¿Mostraba rabietas frecuentes o intensas durante los primeros años? ¿Cómo
solía calmarlas? Dándole lo que pedía y mostraba intensas rabietas y quejas
¿Cómo era su relación con otros niños y adultos durante los primeros años?
Siempre ha sido sociable sin embargo con los adultos es agresivo
¿Buscaba interacción o prefería estar solo(a)? buscaba interactuar desde
siempre

3. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO

A) Conducta en el Hogar y Entorno Familiar
¿Cómo es su relación con los padres y hermanos? ¿Hay conflictos
frecuentes? con mamá tiene confianza, con su padre igualmente
tiene buena relación, pero menos confianza que con su madre, se
 lleva bien con su hermano mayor pero este le rechaza a veces
porque quiere pasar tiempo con chicas, con su otro hermano se
lleva bien y al mismo tiempo mal, pero en general se llevan bien
¿Cómo reacciona cuando se le pone un límite o se le niega algo?
reniega, se niega a obedecer, no quiere hacer caso, es impulsivo,
se pone desafiante, la madre piensa que es su culpa porque fue
negligente por las responsabilidades que ella tiene, y su enfoque
del trabajo
¿Sigue normas y reglas en casa o tiende a desobedecerlas? no,
no quiere obedecer
¿Suele colaborar con pequeñas tareas del hogar? sí, cuando se
siente bien
¿Manifiesta cambios bruscos de humor o dificultad para manejar
la frustración? sí, manifiesta dificultad para manejar la
frustración
¿Expresa sus emociones con facilidad o tiende a reprimirlas? es
expresivo
¿Prefiere estar solo o busca la compañía de familiares y amigos?
prefiere la compañía
¿Tiene miedo a quedarse solo en casa o en la oscuridad? si tiene
miedo
¿Ha mostrado conductas agresivas (golpes, gritos, insultos) con
familiares o compañeros es agresivo con sus tíos, con sus
hermanos, no le han manifestado quejas con sus compañeros,
pero en general su madre refiere que es agresivo con adultos y
hombres, pero no con mujeres

4. EDUCACIÓN
A) Datos Generales sobre la Escolarización
¿A qué edad comenzó la educación formal (guardería, preescolar,
primaria)? el 1er año de primaria, a los 6 años
¿Ha cambiado de escuela o colegio? ¿Por qué motivo? no, solo
del jardín a la primaria
¿Ha repetido algún año escolar? ¿Cuáles fueron las razones? no
repitió
¿Asiste regularmente a la escuela o ha tenido ausencias
frecuentes? solo en el jardín, en la escuela ha faltado pocas
veces al inicio por negligencia de los padres
B) Adaptación Escolar y Relaciones Sociales
¿Cómo fue su adaptación al inicio de la escolarización? (llanto,
ansiedad, facilidad para
separarse de los padres) fue fácil
¿Cómo se relaciona con sus compañeros? ¿Tiene amigos o suele
jugar solo? tiene amigos
¿Cómo maneja los conflictos con otros niños? ¿Resuelve
problemas o tiende a evitar
situaciones difíciles? tiende a evitar los problemas
¿Es participativo en clase o prefiere mantenerse en silencio? no
ha consultado a sus profesores
¿Respeta las normas de convivencia en el aula y el colegio? la
madre supone que sí, aunque a veces presenta quejas porque no
lo hace
¿Ha mostrado conductas agresivas, desafiantes o de
retraimiento? no
¿Los profesores han mencionado dificultades en su
comportamiento o actitud en clase? pocas veces
C) Rendimiento Académico
¿Cuáles son sus materias favoritas y cuáles le resultan más
difíciles? sus materias favoritas son los números y los cursos de
letras le resultan difícil
¿Sigue instrucciones y completa las tareas en clase sin
problemas? sí y no, los profesores dicen que juega bastante
¿Cómo es su nivel de comprensión lectora? ¿Entiende lo que lee?
su nivel de comprensión lectora es normal, si entiende lo que lee
¿Tiene dificultades para escribir (letra ilegible, omisión de letras,
inversión de palabras)? escribe bien, pero es un poco lento
¿Muestra dificultades en matemáticas (comprensión de números,
operaciones básicas, resolución de problemas)? no
¿Cómo es su capacidad de atención en clase? ¿Se distrae
fácilmente o mantiene el enfoque en las actividades? no se ha
consultado todavía a los docentes
D) Hábitos de Estudio y Apoyo Escolar
¿Cuánto tiempo dedica a hacer tareas en casa? de 1 a 2 horas
¿Necesita supervisión constante para hacer las tareas o puede
realizarlas solo? puede hacerlo solo, pero necesita supervisión
¿Siente frustración o ansiedad al hacer tareas o estudiar? no

¿Tiene un espacio adecuado para estudiar en casa (luz, silencio,

escritorio)? si los implementos, pero no el ambiente ya que tiene
muchos distractores
¿Recibe apoyo escolar adicional (clases particulares, terapias de
aprendizaje)? si, es una escala del 1 al 10 un 2 o 3
¿Sus padres o cuidadores participan activamente en su
educación y tareas escolares? no, debido a sus
responsabilidades con el negocio
E) Motivación y Actitud hacia la Escuela
¿Le gusta ir a la escuela o suele poner resistencia para asistir? no
le gusta, le da flojera
¿Expresa entusiasmo por aprender o muestra desinterés por los
estudios? si cuando lo ayudan, los profesores manifiestan que es
un niño hábil
¿Se siente seguro al participar en clase o evita responder
preguntas del profesor? no se ha consultado
¿Manifiesta estrés, ansiedad o miedos relacionados con la
escuela? no, solo flojera
¿Ha sufrido acoso escolar (bullying) o ha sido testigo de ello? no
¿Cómo reacciona ante las correcciones o críticas de los
profesores? es dócil, porque no les tiene confianza
 5. RELACIONES INTERPERSONALES
¿Juega con otros niños o prefiere jugar solo? le gusta jugar en
grupo
¿Le cuesta compartir juguetes o esperar su turno? comparte con
los niños pero con los adultos no
¿Tiene amigos o suele tener conflictos con sus pares? no, es más
de tener amigos
¿Imita conductas de los adultos o hermanos mayores? sí, su
hermano mayor es como un modelo a seguir para él, aunque la
madre no prefiere que sea del todo así, pero es así porque lo
quiere mucho ya que debido al trabajo el ha sido mayormente su
cuidador

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. PADRES
A) MADRE:
B) PADRE:
C) RELACIÓN ENTRE PADRES
EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

[Link]ÓN GENERAL
1.1. Apariencia
1.2. Comportamiento y Actividad Psicomotora
1.3. Actitud hacia el examinador

[Link] Y AFECTO
2.1. Humor
2.2. Afecto
2.3. Propiedad

[Link]
[Link] SENSOPERCEPTIVAS
[Link]
5.1. Curso o forma
5.2. Contenido

[Link] Y COGNICIÓN
6.1. Alerta y nivel de conciencia
6.2. Orientación
6.3Memoria
Atención y concentración
6.4 Capacidad de lectura y escritura
6.5 Capacidad visoespacial
6.6 Pensamiento abstracto
6.7 Consolidación de la Información e Inteligencia

[Link] DE IMPULSOS
[Link] E INSIGHT
[Link]
Anexo 2. Evaluación del Estado Mental
Evaluación del Estado Mental
Kaplan, H (2003) “Sinopsis de Psiquiatría”

La evaluación del examen mental es la parte del examen clinico que describe el
conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente
psiquiátrico durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su
estado mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado
mental es la descripción del aspecto del paciente, sus lenguajes, acciones y
pensamientos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente está incoherente o se
niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de información a través
de la observación cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir la
información varían ligeramente existen algunas categorías de obligada inclusión. El
cuadro 1 perfila uno de dichos formatos:

Evaluación del Estado Mental

I. Descripción General
A. Apariencia:
Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión física global
que trasmite al psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y aseo.
Si el paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho
alguien comentarios sobre su aspecto?, ¿Puede ayudarme a comprender algunas de
sus elecciones en lo referente a su aspecto?”.
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo,
postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas. Los términos que se emplean
habitualmente para describir la apariencia son: sano, enfermo, enfermizo, con porte
articulado, juvenil, desaliñado, aniñado o extraño. A continuación, se citan signos de
ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos.

[Link] y Actividad Psicomotora:

Esta categoría se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del
comportamiento motor del paciente, se incluyen los manierismos, tics, gestos,
contracciones, comportamiento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación
combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. También se describe la
inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones físicas.
Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos
los movimientos corporales. Cualquier actividad sin intención o propósito debe ser
descrita.
 C. Actitud hacia el Examinador:
Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seductora,
defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o
cautelosa, entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de “rapport”
establecido.

II. Humor y Afecto: A. Humor:

Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del
mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza
voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario
preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los objetivos empleados en dicha
descripción se incluye depresivo, desesperado, irritado, ansioso, iracundo, expansivo,
eufórico, vacío, culpable, temeroso, fútil, autodespreciativo, asustado y perplejo. El
humor debe ser lábil cuando fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por ejemplo,
pasar en el transcurso de un momento de risa sonora y expansiva al llanto
desesperado).

B. Afecto:
Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo
que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y
el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se
describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En
el rango normal del afecto, existe una variación en la expresión facial, tono de voz,
uso de las manos, y movimientos corporales. Cuando el afecto está constreñido
aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. De modo
similar, cuando el afecto está embotado, la expresión esta aún más reducida. Para
diagnosticar un afecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión
afectiva alguna, la voz del paciente debería ser monótona; con una cara sin gesto.
Embotado, plano y constreñido son términos empleados para referirse a la
profundidad aparente de la emoción; al referimos a los diversos tipos de humor
hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temerosos, ansioso, culpable,
eufórico o expansivo. Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del
paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una respuesta emocional.

C. Propiedad:
La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el
contexto del aspecto objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su
delirio de persecución debería mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias
que cree que le están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una
expresión adecuada. Algunos psiquiatras reservan el término “afecto inapropiado”,
para la cualidad de la expresión hallada en algunos pacientes esquizofrénicos, en la
que el afecto del paciente es incongruente con lo que el afecto del paciente verbaliza
(p. Ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas).

III. Lenguaje:
Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función de su
cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente como
hablador, voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del
entrevistador. El discurso puede ser rápido o lento, presionado, dubitativo, emocional,
dramático, monótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o
musitado. El deterioro en el lenguaje, como tartamudeo, se incluye en esta sección.
Deben indicarse los ritmos inusuales (llamada disprosodia), así como cualquier tipo
de acento. ¿Es o no espontáneo el lenguaje del paciente?

IV. Alteraciones Sensoperceptivas:

Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones, pueden
experimentarse en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema
sensorial implicado (p. ej., auditivo, visual, olfativo o táctil) junto con el contenido de
la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en las que se le da la
expresión alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas
(que aparecen cuando el sujeto se despierta) son de mucho mejor significación que
otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en varios
periodos particularmente estresante para el individuo. Los sentimientos de
despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de separación de uno
mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepción.
La formación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en la
adicción a cocaína.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la
experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez veces o
ruidos que nadie más pudiera oír o cuando no hubiera nadie a su lado?, ¿Ha tenido
alguna sensación extraña en su cuerpo que otros no parecen tener? ¿Ha tenido alguna
vez visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver?

[Link]
El pensamiento se divide en curso, (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo
como la persona enlaza ideas y asociaciones. la forma en que una persona piensa. El
curso puede ser lógico y coherente o completamente ilógico e incluso
incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona está pensando de hecho,
las ideas, creencias. preocupaciones, obsesiones. El cuadro 2 menciona los trastornos
del pensamiento más comunes divididos en curso y contenido.

Cuadro 2. Ejemplos de trastorno del pensamiento.

Curso o forma de pensamiento
1. Descarrilamiento
2. Fuga de ideas
3. Aceleramiento del pensamiento
4. Tangencialidad
5. Circunstancialidad
6. Escala de palabras o incoherencia
7. Neologismos
8. Asociaciones por asonancia
9. Uso de términos homófonos
10. Bloqueo del pensamiento
11. Pensamiento vago

Trastorno del contenido del pensamiento

1. Delirios
2. Paranoia
3. Preocupaciones
4. Obsesiones y compulsiones
5. Fobias
6. Ideas Suicidas u homicidas
7. Ideas de referencia e influencia
8. Pobreza de contenidos

A. Curso del pensamiento: (modo de pensar).

El paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de ideas. Puede haber
un pensamiento rápido, que llevado al extremo, se denomina fuga de ideas. Un
paciente puede exhibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensamiento
puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas,
tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo?, ¿Son relevantes o
irrelevantes las respuestas?, ¿Existe una relación causa-efecto clara en las
explicaciones del paciente?, ¿Presenta asociaciones laxas ([Link]. las ideas manifestadas
parecen no estar relacionadas y ser expresadas ideosincráticamente)? Los trastornos
en la continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales,
circunstanciales, divagaciones, evasivas y perseverativas. El bloqueo del pensamiento
supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya completado la
idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba
diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida de la
capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; en el curso de la explicación de una
idea, el paciente aporta múltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para
eventualmente volver al punto de “partida. La Tangencialidad es una perturbación en
la que el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales
estimulados por diversos estímulos, tanto internos como externos irrelevantes sin
volver al retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del
pensamiento pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o
incomprensibles entre pensamientos: (ensalada de palabras), asociaciones semánticas
(por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a
través de la combinación o la condensación de otras palabras).

B. Contenido del Pensamiento:

Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los delirios,
preocupaciones (que puedan incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones
("¿Tiene ideas que sean intrusitas y repetitivas?”), compulsiones (*¿Existen cosas que
usted hace de forma repetitiva una y otra vez?", “¿Hay cosas que usted tiene que
hacer de determinada forma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene que
repetirlas?”), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio,
síntomas hipocondríacos e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en
hacer daño?, ¿Existe un plan?
Una categoría principal dentro de las alteraciones del contenido el pensamiento la
constituye los delirios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el
estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o elevado) o no congruentes.
Los delirios son creencias falsas, que no guardan relación con el origen cultural del
paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse y el psiquiatra
ha de intentar evaluar su grado de organización en la conexión del paciente acerca de
su validez. El modo en que afecta en la vida del paciente se describe adecuadamente
en la historia de episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extrañas y pueden
implicar creencias sobre control externo, los temas pueden ser: persecutores o
paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista (forma de delirio en lo
que nada existe para el paciente) o erótico. Las ideas de referencia o de influencia
deben también describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la
creencia de que la radio o la televisión están hablando sobre uno. Serian ideas de
influencia: las creencias que implicasen que otra persona o alguna otra fuerza
controlen algún aspecto de comportamiento propio.

VI. Sensorio y Cognición:

Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la función
orgánico- cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento
abstracto y el nivel de insight (introspección) y juicio.
El mini- Mental State Examination es el instrumento rápido diseñado para una
evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo,
capacidad de lectura, escritura, habilidad visoespacial y lenguaje. Se hace una
medición cuantitativa de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto
supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un método simple y
rápido para evaluar posibles déficits cognitivos.

A. Alerta y Nivel de Conciencia.

Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico
cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado y
percepción del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener la tensión frente
a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido
a un objetivo. La obnubilación o el enturbamiento de la conciencia con frecuencia no
es un estado mental fijo. El paciente típico sufre oscilaciones en el grado de
conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaña de un deterioro de la
orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple necesariamente. Algunos
de los términos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son:
obnubilación, somnolencia, estupor, coma, letargia, alerta y estado de fuga.

B. Orientación.
Los trastornos de la orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y
persona. Cualquier deterioro suele aparecer en ese orden (la orientación temporal se
pierde antes que la espacial); de modo análogo, cuando el paciente mejora desaparece
en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la fecha, la
hora aproximada del día.
Además, si el paciente está en el hospital, ¿sabe cuánto tiempo lleva alli?, ¿se
comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones
acerca de la orientación espacial, no es suficiente que el paciente mencione el nombre
o la situación de hospital correctamente; debe además comportarse como si supiera
cómo está. Al evaluar la orientación en persona, el psiquiatra pregunta si el paciente
conoce los nombres de las personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus
relaciones con él/ella.
¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no saben
quiénes son.

C. Memoria.
Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en 4 áreas: memoria remota,
memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención inmediata y recuerdo. La
memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y después
por si recuerda lo que tomó para desayunar o para cenar en la noche anterior. Puede
preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador.
Un test para medir la retención inmediata consiste en pedir el paciente que repita seis
números primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso.
La memoria remota puede comprobarse pidiendo al paciente información sobre su
infancia que pueda comprobarse a posteriori. Para la memoria del pasado reciente
puede solicitarle al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias más
notables de los últimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria
reciente o a corto plazo se afecta antes, y la memoria remota o a largo plazo después.
Si existe daño, ¿Qué esfuerzos hace para afrontarlos o para designarlo?, ¿Emplea la
negación, fabulación, reacción catastrófica o la circunstancias se abrirá para descubrir
el déficit?
Las reacciones a la pérdida de memoria pueden proporcionar importantes pistas sobre
mecanismo de afrontamiento. Por ejemplo, es más probable que muestre
preocupación un paciente que aparenta sufrir un deterioro mnésisco pero que, de
hecho está deprimido, que un paciente en que su pérdida de memoria es secundaria a
una demencia. La fabulación
(responder con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria está afectada)
se asocia más con los trastornos cognitivos. En el cuadro 3, se ofrece un resumen de
las pruebas de memoria.

Cuadro 3. Resumen de los test de memoria

Trate de determinar qué parte del proceso está afectado, el registro, la retención o la
evocación del material memorizado.
• Memoria remota: datos de la infancia. Hechos relevantes que se
sepa le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba
sano, cuestiones personales, material neutral
• Memoria del pasado reciente: los meses pasados
• Memoria reciente: los días precedentes, el día anterior, qué ha
tomado para desayunar, comer o cenar.
• Retención y recuerdo inmediatos: medidas de digito- palmares:
capacidad para repetir 6 cifras, primero hacia delante y después hacia
atrás (una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir 6
cifras hacia atrás sin problemas) capacidad para repetir 3 palabras
mediatamente y transcurridos de 3-5 minutos.
 D. Atención y concentración:
La concentración de un paciente puede afectarse por diversas razones. Así, tanto los
trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión o estímulos internos como las
alucinaciones auditivas- pueden retribuir a empeorar la concentración. Y restando a
100 de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentración junto con la integridad
de las capacidades cognitivas. ¿Fue capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir
restando de 7 en 7?, si el paciente no podía restar de 7 en 7; ¿Podía restar de 3 en 3?,
¿Completaba tareas más sencillas: 4x9, 5x4? El examinador debe determinar en todos
los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o de la
conciencia o un déficit del aprendizaje La atención se evalúa mediante cálculos o
pidiendo al paciente que deletree la palabra: MUNDO (u otra) al revés. También
puede pedirse al paciente que nombre 5 cosas que empiecen con una determinada
letra.

E. Capacidad de Lectura y Escritura:

Debe pedírsele al paciente que lea una frase (p. Ej. “cierre los 0jos”) y que haga lo
que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero
compuesta.

F. Capacidad visoespacial:
Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo: la esfera de un reloj o
dos polígonos entrelazados.

G. Pensamiento Abstracto:
Es la habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasiones, presentan
alteraciones en la forma en que conceptualizan, o manejan ideas. ¿Puede explicar las
similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera; o entre la verdad y la
pureza?, ¿Comprende el significado de refranes simples como “agua pasada no
mueve molino”?. Las respuestas pueden ser concretas (dando ejemplos específicos
para ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una explicación demasiada
general). Debe reflejarse lo apropiado de las respuestas y la manera en que estas se
ofrecen. En la relación catastrófica, los pacientes con daño cerebral se vuelven muy
emocionales y carecen de pensamiento abstracto.

H. Consolidación de la Información e Inteligencia:

Si se sospecha deterioro cognitivo. ¿Tiene problemas con tareas mentales como
calcular el cambio de 10 dólares tras una compra de 6.37 dólares. Si dicha tarea
resulta muy difícil. ¿Resuelve problemas sencillos (como cuántas monedas de euros
hay en 1.35 dólares)? La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y
con los fundamentos del conocimiento ([Link]., distancia de Tumbes a Tacna, o la lista
de los presidentes del Perú). El nivel educacional del paciente (tanto la educación
formal como la autoeducación y el status socioeconómico deben tenerse en cuenta. El
manejo por un paciente de conceptos difíciles o sofisticados puede ser reflejos de
inteligencia incluso en ausencia de una ecuación formal o de usos extensos
fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y
si puede funcionar a nivel de una dotación básica.

VII. Control de Impulsos:

¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo?
Una evaluación del conteo de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del
paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida de
peligro potencial del paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes
la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos
cognitivos, trastornos psicóticos o resultado de defectos caracterológicos crónicos,
como los observadores en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una
estimación del control de impulsos a partir de la información de la historia reciente
del paciente y de la observación del comportamiento del paciente durante la
entrevista.

VIII. Juicio e Insight (introspección):

Juicio.
Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar
numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el
paciente las consecuencias probables de su comportamiento, le influye dicha
comprensión?, ¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria?
Por ejemplo. ¿Qué haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente?

Insight (introspección).
Constituye el grado de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar
enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfermedad, o tener cierta
conciencia pero echarle la culpa a otras personas, a factores exógenos, o incluso a
factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad, pero atribuirlo
a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa.
El insight intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está enfermo
reconociendo que sus fracasos a la hora de adoptarse son, en parte, debido a sus
propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el
insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero insight emocional tiene lugar cuando el
paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que le
llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento.

A continuación, se presenta un resumen de los niveles de Insight (introspección)

 1. Negación completa de la enfermedad.
2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda, pero negándolo al
mismo tiempo.
3. Conciencia de enfermedad, pero culpando a los demás: a factores externos
a factores orgánicos.
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el
paciente.
5. Insight (introspección) intelectual: admisión por el paciente de la
enfermedad y de que los síntomas o déficit en el ajuste social se deben a sus
propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos
conocimientos a futuras experiencias.
6. Verdadero insight (introspección) emocional: conciencia emocional de los
motivos y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su
vida, que pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento.

IX. Fiabilidad
La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psiquiatra
sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado
sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de la impresión sobre
la veracidad del paciente. Por ejemplo: si el paciente trata abiertamente sobre abuso
significativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar
una mala impresión ([Link]., problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la
fiabilidad del paciente es buena.