ANAMNESIS

N° de historia :
Fecha de elaboración :

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres :
Fecha y Lugar de nacimiento : Edad
(años y meses) :
Grado de instrucción :
Informante(s) :

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre :
Madre :
Hermanos :

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. ¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento

Enfermedad actual

 Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

 Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
 Signos y síntomas principales :
 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

 Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios,

especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que
utiliza)

1
III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
 ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?
 ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

 ¿Fue planificado o deseado?

 Tipo de control (médico , partera, empírico )
 Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de
medicamentos. Rayos X.
 Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
 ¿Pérdidas? Causas

2. PERI - NATAL
 ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
 Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué?

 ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local genera ? Uso de instrumentos: Fórceps,

l
,
Vacu , etc . ¿Por qué?
m
 Presentación del recién nacido (Peso y altura).
 Llanto al nacer , coloración .¿necesitó reanimación con oxigeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo?
 Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ

3. POST - NATAL
 Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?
 Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
 Dificultades después del parto SI / NO

IV. HISTORIA MÉDICA

 Estado de salud actual
 Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

 Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,

mareos . ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?
 Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?
 Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).
Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

 Edades para:
Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda)
y caminar
 Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
 Presencia de movimientos automáticos: balancearse .¿Otros? ,
movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos ¿En qué momento?
¿Con qué frecuencia?
 Habilidades para correr , saltar ,pararse sobre un pie , desplazarse saltando
sobre un pie .
 Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

2
VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
 ¿A qué edad su hijo balbuceó? ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?
 ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando –
llevando de la mano balbuceando otros ). ¿Con que frecuencia
utiliza el habla?
 Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

 ¿Cuántas palabras decía al año?

¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?
¿Cuántas palabras decía a los dos
años?
 ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?
 Reacción cuando se le llama por su nombre.
 ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los
familiares? SI / NO
 ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde
cuando se le habla? SI / NO.
 Habla demasiado, rápido , lento , normal
 ¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

 Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué
come con más frecuencia?

 Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con

los labios cerrados o abiertos?

 Oclusión (buena
mala ) ¿Recibe tratamiento u odontológico
ortodóncico
?
 Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
 Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
 Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIÓN DE HABITOS

1. ALIMENTACIÓN
 Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ? ¿Durante cuánto tiempo la recibió?
 ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo ,empezó a darle alimentos
sólidos?
 Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO
 ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por
qué?

2. HIGIENE
 ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)
 ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
 ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?

3. SUEÑO
 Sueño. Duración , uso de medicamentos (edad, frecuencia)
 Temores nocturnos.
 ¿Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina
 ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO

3
 4. INDEPENDENCIA PERSONAL
 ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)

 ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

 Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es

constante?

 Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VIII. CONDUCTA
 Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
 Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.
 Carácter del niño

IX. JUEGO
 ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿dirige o es dirigido?

 ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

 ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad?

 ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

 Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

X. HISTORIA EDUCATIVA
 Inicial: Edad , adaptación, dificultades
 Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.

 Cambios en el colegio. ¿Por qué?

 ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento

en la escritura, lectura y matemáticas

 Repitencias. ¿Cuántas veces?

 Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.

4
  Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las
tareas.

 Opinión del profesor.

¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia

, refuerzos ¿Desde cuándo?
Frecuencia

XI. PSICOSEXUALIDAD
 ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le
brindo ¿Cómo?

 ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

 ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO

Frecuencia y en qué circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

 Reacción de los padres: rechazo

, vergüenza , indiferencia , aceptación,
preocupación.
 Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

 Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor

atención, sobreprotección.

 Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño

 Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño,
¿hacia quien?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el

aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

 Carácter de los padres. Relación de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

5
 ANAMNESIS

1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual años mese País natal:
s
Domicilio actual: Teléfono
Lengua materna Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Escolaridad actual: Establecimiento

2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, En presencia de (miembro de la familia, intérprete,
otro/a) otro/a):
3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a):
otro/a)

3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES

1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
1
4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:

1
5.1. Primer año de vida
Tipo de parto:  normal  inducido  fórceps  cesárea (señalar motivo)
Tuvo asistencia médica durante el parto?  SI  NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Señale si durante los doce primeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:

Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Si No

Observaciones:

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz

Edad en que el niño (a)
Fija la cabeza: Se sienta sólo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfínter vesical Controla esfínter anal
Diurno: Nocturno: _ Diurno: Nocturno:
Observaciones:

En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

□ normal  activo  hiperactivo  hipoactivo □ normal  hipertónico  hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caídas frecuentes Sí No Dominancia lateral Sí No
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y Explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o Sí No Posee evidente descoordinación ojo-mano Si No
señala
Observaciones:

2
5.3. Visión - Audición:
Se interesa por los estímulos visuales Sí No Se interesa por los estímulos auditivos Sí No
(colores, (ruidos,
formas, movimientos, etc.) voces, música, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o Sí No Reacciona o reconoce voces o sonidos Sí No
llorosos familiares
Presenta dolores frecuentes de cabeza Sí No Gira la cabeza cuando se le llama o ante Sí No
un
ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos a Sí No Acerca los oídos a la TV, radio o fuente de Sí No
la vista (frunce el ceño) sonido.
Sigue con la vista el desplazamiento de los Sí No En ocasiones se tapa o golpea los oídos Sí No
objetos o personas
Presenta movimientos oculares Sí No Presenta frecuentes dolores de oídos Sí No
“anormales”
Manifiesta conductas “erróneas” Sí No La pronunciación oral es adecuada Sí No
(tropiezos,
choques)
Presenta diagnóstico médico de miopía, Sí No Presenta diagnóstico médico de otitis Sí No
estrabismo, astigmatismo, u otro. crónica, hipoacusia u otra.
Observaciones:

5.4. Desarrollo del Lenguaje

El niño (a) se comunica preferentemente en forma
□ oral  gestual  mixto  otro (especifique):
Características del lenguaje expresivo
Balbucea (oral o señas)/emite sonidos Sí No Emite/produce frases Sí No
Vocaliza/realiza gestos o señas aisladas Sí No Relata experiencias Sí No
Emite palabras/produce señas Sí No La emisión/pronunciación/producción es Sí No
clara
Características del lenguaje comprensivo
Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No
Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No
Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No
Responde en forma coherente preguntas Sí No Comprende relatos, noticias, cuentos Sí No
de cortos
la vida diaria
Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos): 3

Observaciones:

5.5. Desarrollo Social

Se relaciona espontáneamente con las Se relaciona en
personas de su entorno natural.
Sí No forma colaborativa
Sí No
Explica razones de sus comportamientos y actitudes Sí No Respeta normas sociales Sí No
Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Sí No Pataletas frecuentes Sí No
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
□ natural  desmesurada □ natural  desmesurada □ natural  desmesurada

3
Observaciones:

4
5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante
Vacunas al día Sí No Trastorno motor Sí No
Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Enfermedad infecto-contagiosa Sí No
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No
Pérdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No
Pérdida visual Sí No Otro (especifique):
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Alimentación:  normal  “malo/a” para comer  “bueno/a” para □ Otro (especifique)

comer
Peso (apreciación del informante):  normal  bajo peso □ obesidad
Sueño:  normal  tranquilo  inquieto Horas que duerme:
□ insomnio  pesadillas  terrores Duerme:  solo □ acompañado
nocturnos (Especifique):
□ sonambulismo  despierta de buen humor
Humor/comportamiento (señale el comportamiento habitual)
□ alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde □ apático  violento(a)
Otro:
Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Personas que viven con el niño o niña y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolarida Ocupación actual
d
1.
2.
3.
4.
5.
4
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

5
Observaciones:

6
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Trayectoria escolar

Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No

Modalidad de enseñanza
Nº de colegios en que ha estudiado Regular  Especial  Técnica :
Motivo de los cambios:

Ha repetido curso/s Sí No Curso(s) Motivo:

Situación actual
Nivel/curso Dificultad de Sí No Dificultad para Sí No Conducta Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Sí No Asiste Sí No Apoyo Sí No Amigos (as) Sí No
regularmente con familiar en
agrado tareas
Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
□ satisfactorio  insatisfactorio (motivos)
………………………………………………………………………………………………….
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
□ apoyo  castigo  indiferencia compasión  tensión  otra …………………………………………………………………
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
□ apoyo  indiferencia  otra ……………………………………………………………………………………………………………
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
□ expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre  otro(s)………………...
………………
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
□ madre  padre  hermanos/as  Otros familiares  Otros profesionales ………………………………………...
…………
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
□ alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
□ Ambos  Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  Sólo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo)

Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

5

7
 6