NOTA DE EVOLUCION Y PREQUIRURGICA 1C
09/11/24
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando
20:00 am su 1er día de internación con los diagnósticos de:
OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA
S: paciente refiere conciliar el sueño con normalidad, a momento asintomatica.
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (+)
O: Paciente en regular estado general con piel y mucosas deshidratadas,
normocoloreadas, consciente, orientado en las tres esferas y afebril al momento
del examen.
Sv: FC: 95 lpm. FR: 20 x min PA: 121/84 mmHg Tº: 36,3c Sat o2: 100%
LA: 500 LE: 300 BH: +200
EXAMEN FÍSICO
Cabeza: Normocéfalo, no se palpan eminencias ni depresiones patológicas.
Ojos: pupilas simétricas, isocoricas, foto reactivas con escleras blanquecinas.
Cuello: simétrico, no masas ni adenomegalias palpables.
Tórax: simétrico, con movimientos de amplexion y amplexacion conservados.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares normofonéticos.
Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: distendido, se evidencia cicatriz mediana infra umbilical de
aproximadamente 10 cm de longitud. RHA (+) hiperactivos, tono alto, doloroso a la
palpación superficial y profunda a nivel de mesogastrio, sin datos de irritación
peritoneal
Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios negativos. Puño percusión
renal bilateral negativa.
Extremidades: tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas.
A: Paciente asintomática, sin datos de irritación peritoneal.
PLAN: PASAR A QUIRÓFANO HA LLAMADO.
HEMOGRAMA GR: 5.2 HB: 16.0G/DL HCT: 47.06 %
Plaquetas: 66 10X3
Serie Blanca GB. 11.66 LINF:7 % Neutrófilos 91 %
COAGULOGRAMA TP 13.0 seg INR: 1.00
PROCALCITONINA >10 AMILASA 64 Creatinina
LIPASA 35 1.5 mg/dl
NOTA POSTQUIRURGICA 1C
Paciente femenino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 3er día
de internación con sus primeras horas post quirúrgicos con los diagnósticos de:
10/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTS SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
07:50 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: paciente refiere presentar dolor en herida quirúrgica 7/10
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (-)
O: Paciente en regular estado general, consciente, orientada en las 3 esferas,
hemodinámicamente estable, afebril con signos vitales:
PA: 116/78 mmHg FC: 93 lpm FR: 20 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 500 LE: 300 (6 hrs) BH: 200
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras ictericas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical cubierta con apósitos
limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: NPO, antibioticoterapia, analgesia.
NOTA EVOLUCION 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 3er día
de internación con su 1er día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
10/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: paciente refiere presentar dolor en herida quirúrgica 7/10
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (-)
O: Paciente en regular estado general, consciente, orientada en las 3 esferas,
hemodinámicamente estable, afebril con signos vitales:
PA: 110/80 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 100 LE: 100 (6 hrs) BH: 000
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras ictericas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical cubierta con apósitos
limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: NPO, antibioticoterapia, analgesia.
NOTA EVOLUCION 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 4to día
de internación con su 2do día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
11/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: paciente refiere presentar dolor en herida quirúrgica 7/10
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (+)
O: Paciente en regular estado general, consciente, orientada en las 3 esferas,
hemodinámicamente estable, afebril con signos vitales:
PA: 120/80 mmHg FC: 78 lpm FR: 20 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 3000 LE: 1200 (6 hrs) BH: 1800
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras blanquesinas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical cubierta con apósitos
limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: NPO, antibioticoterapia, analgesia, deambulación activa + fajado abdominal.
NOTA EVOLUCION 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 5to día
de internación con su 3er día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
12/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: Paciente refiere conciliar el sueño de manera intermitente, refiere presentar leve dolor en
herida quirúrgica
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (+)
O: Paciente en regular estado general, consciente, orientada en las 3 esferas,
hemodinámicamente estable, afebril con signos vitales:
PA: 120/60 mmHg FC: 81 lpm FR: 20 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 2475 LE: 1470 (12 hrs) BH: 1005
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras blanquesinas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical, con bordes definidos, sin
datos de infección cubierta con apósitos limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: Dieta hídrica a tolerancia, antibioticoterapia, analgesia, deambulación activa + fajado abdominal.
NOTA EVOLUCION 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 6to día
de internación con su 4to día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
13/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: Paciente refiere conciliar el sueño de manera intermitente, refiere presentar leve dolor en
herida quirúrgica
Diuresis (+) Catarsis (-) canalización de gases (+)
O: Paciente en buen estado general, consciente, orientada en las 3 esferas, hemodinámicamente
estable, afebril con signos vitales:
PA: 100/60 mmHg FC: 81 lpm FR: 20 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 3000 LE: 2150 (12 hrs) BH: 850
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras blanquesinas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical, con bordes definidos, sin
datos de infección cubierta con apósitos limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: Dieta líquida completa, antibioticoterapia, analgesia, deambulación activa + fajado abdominal.
NOTA EVOLUCION 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 7mo día
de internación con su 5to día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
14/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: Paciente refiere conciliar el sueño de manera intermitente, refiere presentar leve dolor en
herida quirúrgica
Diuresis (+) Catarsis (+) canalización de gases (+)
O: Paciente en buen estado general, consciente, orientada en las 3 esferas, hemodinámicamente
estable, afebril con signos vitales:
PA: 100/60 mmHg FC: 68 lpm FR: 18 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 2100 LE: 1550 (12 hrs) BH: 550
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras blanquesinas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical, con bordes definidos, sin
datos de infección cubierta con apósitos limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con evolución post quirúrgica favorable.
P: Dieta blanda + liquidos a tolerancia, antibioticoterapia, analgesia, deambulación activa + fajado
abdominal.
NOTA EVOLUCION Y ALTA HOSPITALARIA 1C
Paciente masculino JORGE HILARION SORIA ROBLES de 54 años edad cursando su 7mo día
de internación con su 5to día post quirúrgicos con los diagnósticos de:
15/11/24 OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA SECUNDARIA A BRIDAS Y ADHERENCIAS
PROCEDIMIENTO:
08:00 Pm LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LIBERACION DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
S: Paciente refiere conciliar el sueño de manera intermitente, refiere presentar leve dolor en
herida quirúrgica
Diuresis (+) Catarsis (+) canalización de gases (+)
O: Paciente en buen estado general, consciente, orientada en las 3 esferas, hemodinámicamente
estable, afebril con signos vitales:
PA: 100/60 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 rpm T: 36°C SatO2: 90%
LA: 1976 LE: 1500 (12 hrs) BH: 476
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO
Piel y Mucosas: mucosas hidratadas normocoloreadas
Cabeza: Normocéfalo, no masas ni deformidades con buena implantación capilar.
Ojos: pupilas isocoricas foto reactivas, escleras blanquesinas.
Cuello: Simétrico, no masas ni adenopatías
Tórax: Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas
Corazón: Ruidos cardiacos arrítmicos, regulares, normofoneticos sin soplos
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados
Abdomen:
Inspección: Plano se evidencia herida quirúrgica media supraumbilical, con bordes definidos, sin
datos de infección cubierta con apósitos limpios y secos.
Auscultación: RHA +, hipoactivos
Percusión: timpánico
Palpación: blando, deprecible, doloroso a la palpación profunda en cuadrante superior, sin datos
de irritación peritoneal.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia edemas.
A: paciente con favorable.
P: ALTA HOSPITALARIA.
