TEMA 5: QUEMADURAS

1. INTRODUCCIÓN

Una quemadura es la pérdida de sustancia corporal debida a coagulación y destrucción de los tejidos por
acción térmica.

En general, lo que produce es una necrosis por coagulación. Puede llegar hasta la calcinación del tejido, que
es cuando podemos observar una quemadura negra; esto es muy grave. Alrededor de esta zona coagulada,
se produce un área más o menos extensa de lesión secundaria, que está caracterizada por: gran alteración
de la permeabilidad vascular e intersticial y edema variable. Por último, hay una tercera área (más
periférica aún), caracterizada por hiperemia (daño tisular y mucho calor) y vasodilatación (por donde se
elimina calor y donde no hay daño tisular significativo).

Además existe siempre una respuesta inflamatoria sistémica (que dependerá de la magnitud de la
quemadura).

¿DE QUÉ DEPENDE LA PROFUNDIDAD DE UNA QUEMADURA?

 Grado de calor transmitido (temperatura del objeto con el que se quema)

 Tiempo de contacto
 Resistencia del tejido afecto.

2. EPIDEMIOLOGÍA

En España no tenemos registro de quemaduras, pero en EEUU 1.1 millones/año

- La mayoría son domésticas a niños (malos tratos a niños), escaldaduras (qué horror).
- Adultos jóvenes: cigarrillos o drogas.
- Centro de trabajo.
- Ancianos que viven solos.

3. TIPOS DE QUEMADURAS

3.1. POR MECANISMO ETIOPATIOGÉNICO

- Por contacto con sólidos calientes (plancha, resistencia de calefactor, etc).

- Por líquidos calientes: se llama escaldadura.
- Por gas (inhalado).
- Por llama.
- Por agentes químicos: quemaduras químicas o causticaciones.
- Por agentes eléctricos.
- Por agentes ionizantes (radiaciones ionizantes).

3.2. SEGÚN SU PROFUNDIDAD

En general

 Superficial: afecta a la epidermis y dermis superficial.

 Profundas o de espesor profundo: dermis basal o a toda la piel hasta el tejido celular subcutáneo.

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Según esta misma clasificación, es decir según su profundidad, podemos hablar de grados:

 Primer grado: sólo epidermis.

 Segundo grado:
- Superficial: epidermis y estrato superficial de la dermis.
- Profundo: estrato profundo de la dermis excepto el epitelio de los anejos (folículos y glándulas),
permitiendo la regeneración de la dermis a partir de este epitelio residual.
 Tercer grado: afecta a todo el espesor de la piel, incluyendo la hipodermis. Aquí podemos ver pérdida de
pelo. Si se ha perdido el pelo, en esta zona no vuelve a salir el pelo y es la diferencia de tercer grado con
segundo grado.
 Cuarto grado: afectación de planos musculares e incluso otros órganos y / o hueso.

 Primer grado: eritema.

 Segundo grado: ampolla.
 Tercer grado: escara.
 Cuarto grado: empezamos a ver los órganos: músculo, hueso, etc.

También tenemos que tener en cuenta que en primer y segundo grado, pueden aparecer ampollas y, a partir
del tercero, aparecen escaras.

La evaluación de la profundidad es fundamentalmente clínica.

Hay un medidor de flujo doppler-láser: puede ser útil en algún caso específico (quizá útil en segundo grado
profundo).

CLÍNICA SEGÚN SU GRADO

 Primer grado: eritema

 Secundaria a insolación o escaldadura moderadas.
 Curan en menos de 7 días.
 Se aplican medidas analgésicas y cremas hidratantes.
 Segundo grado superficial: ampollas o flictenas rosáceas características, de espesor fino y con edema
local. Son dolorosas.
 Secundarias a escaldaduras por líquidos a temperaturas superiores a 70oC e insolaciones más
graves.
 Segundo grado profundo: menos dolorosas que las anteriores; dolor a la presión, flictenas más espesas
y pálidas pudiendo no apreciarse los anejos.
- Pueden evolucionar a tercer grado en pocos días si el tratamiento no es adecuado o se infectan.
- Secundarias a aceites muy calientes o contacto con sólidos ardientes.
 Tercer grado: son indoloras porque se lesionan las terminaciones nerviosas dérmicas.
- Escaras blanquecinas, acartonadas y secas, con edema periférico, y que caracterizan a este tipo de
quemaduras. Aquí no hay pelo y es lo que las diferencia de las de segundo grado.

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ESQUEMA DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD

3.3. SEGÚN SU EXTENSIÓN

El riesgo vital viene determinado por la extensión de la quemadura de segundo o tercer grado por los graves
trastornos homeostáticos locales y a distancia.

 En niños una quemadura SCQ (Superficie Corporal Quemada)>10% debemos considerarla grave.
 En adultos una quemadura del 15% SCQ no requiere corrección mediante fluidoterapia IV, aunque sí
tratamiento oral intensivo de control.

Esto es importante

Ley del 9:

Es una manera rápida y aproximada de estimar la

superficie corporal quemada. Es aplicada en
adultos y puede ser imprecisa en niños (por la
diferencia de las proporciones corporales).

 Cabeza: 9% de SCQ (4,5% por delante y

4,5% por detrás).
 Cada miembro superior: 9% (4,5% por
delante y 4,5% por detrás)
 Cara anterior o posterior de MM.II.: 9%.
 Cara anterior o posterior de tronco: 18%.
 Periné: 1%.

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Estos porcentajes son más generales, he encontrado otra tabla que pone los porcentajes más exactos, pero
lo que pone en la diapositiva es lo de arriba, pero por si lo queréis saber 

PARTE DEL CUERPO % SUPERFICIE CORPORAL TOTAL SUBDIVISIÓN

3% Cara
Cabeza 9% 3% Cuello
3% Cuero cabelludo
Tronco anterior 18% 9% Tórax
9% Abdomen
9% Dorso
Tronco posterior 18% 9% Región lumbosacra (glúteos
incluidos)
3% Brazo
Miembro superior derecho 9% 3% Antebrazo
3% Mano
3% Brazo
Miembro superior izquierdo 9% 3% Antebrazo
3% Pie
9% Muslo
Miembro inferior derecho 18% 6% Pierna
3% Pie
9% Muslo
Miembro inferior izquierdo 18% 6% Pierna
3% Pie
Ingles y genitales externos. 1% 1% ingles y genitales externos.
Periné Periné
TOTAL 100% 100%

Tablas de Lund & Browder o al diagrama de Berkow, en niños.

Estos son los porcentajes que se aplican a los niños, según edad, porque como he puesto antes los
porcentajes de superficie corporal va variando mucho en estas edades.

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HA DICHO QUE ESTO ES PREGUNTA DE EXAMEN SISTEMÁTICA, QUE PUEDE SALIR TANTO EN EL EXAMEN
DE JUNIO COMO EN EL MIR.

Dándote los datos de porcentaje de SCQ (supongo que se refiere que, por ejemplo, nos dice las zonas de
cuerpo que se ha quemado el paciente, y según los porcentajes que he puesto arriba, pues hay que saber
de qué gravedad es la quemadura) y cuánto líquido hay. Pero no ha dicho exactamente qué pregunta,
solamente que esto es muy importante lo de Ley del 9.

3.4. SEGÚN SU GRAVEDAD

Clasificar las quemaduras en función de su gravedad nos va a permitir diferenciar cuál de ellas va a tener
consecuencias vitales y/o funcionales y plásticas. Esto último es muy importante, ya que la recuperación
estética es muy relevante y por eso, quemaduras graves deben ser tratadas con manos expertas y en cnetro
con medios especializados.

Esta lista es una serie de recomendaciones para el traslado del paciente quemado grave a un centro
especializado, según la American Burn Association.

 Niños o ancianos con quemaduras profundas con extensión superior al 10%.

 Quemaduras en cualquier edad con extensión total superior al 20%.
 Quemaduras que afecten a cara, manos, pies, genitales y/o periné o articulaciones principales
 Quemaduras químicas, eléctricas o por rayo y/o con inhalación de gases calientes.
 Quemaduras con otras lesiones asociadas graves (fracturas, etc.), o con enfermedades previas
(diabetes, cardiopatía, etc.).
 Otras que pueden requerir personal complementario asociado a centros de quemados (psicólogos,
fisioterapeutas especializados, etc.): psicopatía grave, abuso infantil, abandono, catástrofes,
agresiones, etc.

4. FISIOPATOLOGÍA LOCAL Y GENERAL

4.1. RESPUESTA INFLAMATORIA GENERAL

La quemadura es un prototipo de respuesta inflamatoria local y sistémica frente a la agresión.

El grado de respuesta dependerá de:

- Profundidad y extensión de la quemadura.

- De otras circunstancias específicas del sujeto:
 Edad, enfermedades previas, localización corporal de la quemadura, traumatismos
acompañantes.
- Complicaciones: puede derivar en un shock hipovolémico. Muy importante también: INFECCIÓN.

4.2. RESPUESTA A NIVEL LOCAL

Se debe a la liberación de mediadores. El número y concentración de los mismos depende a su vez, de la

profundidad de la quemadura.

 Primer grado: vasodilatación reactiva y persistente por liberación de histamina y prostanoides. Se

produce edema moderado intersticial, y si no se controla bien, el paciente sufre dolor.

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En las profundas, nos vamos a encontrar:

 Una zona más afecta en el centro:

- Necrosis coagulativa, isquemia y lesión irreversible.
- Se observan fenómenos apoptóticos en su evolución.

 Alrededor de la zona de necrosis, se va a producir una zona de éstasis.

También se puede llamar zona de estancamiento. Principalmente es por la liberación de mediadores

como la bradiquinina y tromboxanos A2, que producen una daño directo de las membranas celulares y
vasoconstricción. Si esta, que se produce al principio, se prolonga en el tiempo, se va a producir una
secuencia de afectaciones, como isquemia o reperfusión y liberación de radicales libres.

 Alrededor de esta vasoconstricción, va a producirse una zona de vasodilatación, llamada zona de

hiperemia.

Por acción de la histamina, vasodilatación venosa de la región, y esto es lo que constituye la zona
PERIFÉRICA de la lesión, es decir son los bordes de la quemadura, que nos permite diferenciar el límite
entre la zona sana y la zona enferma. Aquí es donde se produce la regeneración.

ESQUEMA DE JACKSON: RESPUESTA LOCAL A LA AGRESIÓN TÉRMICA

 Manifestaciones: edema, pérdida de líquidos y estasis circulatorio.

 Zonas de la agresión térmica: zonas de coagulación, éstasis circulatorio e hiperemia.

A las pocas horas de producirse una quemadura importante, tanto en la zona de estancamiento de esta,
como en las zonas más a distancia, se va a producir un edema específico y persistente. Por lo que la pérdida
de líquidos no es solamente directa, sino que en las zonas que no están afectadas se va a producir un edema
intenso; y por tanto una caída de la presión osmótica intersticial.

Esto, básicamente, se produce porque las proteínas que están en la lesión van a sufrir un proceso de
DESNATURALIZACIÓN, por la temperatura local. Además de esto, se da una liberación de múltiples
mediadores vasoconstrictores arteriolares y vasodilatadores venulares.

Este último punto no lo ha leído, ha dicho que “no iba a entrar en más detalles”, pero lo copio, por si acaso:

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Aumento de la permeabilidad capilar por acción directa del calor:

 Pasan líquido y proteínas al espacio intersticial.

 Aumento de la presión oncótica local: agravamiento del edema.
 También alteración de la ATP-asa de Na+ de la membrana celular: entrada de Na+ intracelular e
hiponatremia vascular.
 Aunque hay también daño directo de los linfáticos, el mismo edema dificulta el drenaje por esta vía.

4.3. RESPUESTA A NIVEL SISTÉMICO

La primera fase es inmediata, se trata de una respuesta neurológica, respuesta primaria al estrés; se
caracterizada por:

- Dolor y reflejo de retirada.

- Otros fenómenos por activación simpática.
- Parestesia e hipoperfusión intestinales: probablemente por elevación del tromboxano A2, puede
producirse una parálisis intestinal!!!
- Respuesta cardiovascular secundaria a la elevación de catecolaminas y elevación del cortisol:
taquicardia, vasoconstricción e hipertensión.

Tiene tres fases: respuesta vascular, inmunológica y metabólica.

Es verdad que cuando estudiamos los efectos de la inflamación, ya sabemos más o menos por donde va esto,
pero con las características especiales de la quemadura.

En la respuesta vascular, vemos una primera fase de vasoconstricción local arteriolar y también a distancia
(mediada por tromboxanos A2, bradiquininas, serotonina, catecolaminas) y una vasodilatación venular con
aumento de la permeabilidad vascular. La liberación de mediadores es masiva y múltiple, es decir, en muy
poco tiempo, los efectos sistémicos que parten de la lesión local parten rápidamente y actúan.

Esto mediadores son:

 Endoteliales y endovasculares: endotelinas, histamina, prostanoides, factores de complemento,

óxido nítrico, etc.
 Extraendoteliales y sistémicos, catecolaminas, citocina (TNF-alfa, Il-1, Il-6, y otras).
 Hormonas

En quemaduras que tiene más de un 20-30% de SCQ, el volumen de edema supone una depleción general
del agua disponible e importantes cambios en el intercambio osmótico. Según las LEYES DE STARLING:
desplazamiento del agua local entre los compartimentos intravascular, intesticial e intracelular.

Esto supone grandes repercusiones homeostáticas y hemodinámicas, ya que se da una caída de la presión
intersticial con paso de agua a este espacio; por lo tanto hay un edema primariamente acuoso y
posteriormente aumento de la presión oncótico por paso de proteínas.

Todos estos mediadores (péptidos activos, tromboxanos, leucotrienos, citoquinas), liberados a distancia, van
a actuar incrementando la permeabilidad capilar sistémica vascular y vasodilatación venular. Todo esto
puede llevarnos a una GRAN HIPOVOLEMIA Y HEMOCONTRACCIÓN, acabando en un SHOCK
HIPOVOLÉMICO, por un estancamiento y una pérdida de perfusión del espacio intersticial.

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5. RESPUESTA INMUNOLÓGICA

5.1. DEPRESIÓN INMUNOLÓGICA Y SEPSIS

Las quemaduras se infectan tanto, principalmente por:

 Rotura de la barrera principal de la piel y, en ocasiones, de las mucosas: orales, respiratorias,

intestinales. También es importante saber que una persona en un incendio, no solo puede quemarse
por las llamas (que afectaría a la piel), sino también con los vapores a elevadas temperaturas,
quemándonos las mucosas (por dentro).
 Edema local: facilita el sobrecrecimiento bacteriano inicialmente por gérmenes propios como los
estafilococos; llegando a producirse un shock séptico.

La infección aumenta el grado de lesión local y bacteriemia, por eso es tan importante.

Encontramos, por tanto:

 Riesgo de neumonía por Gram+.

 Traslocación bacteriana intestinal: incremento del riesgo de bacteriemia y sepsis por enterobacterias
o Gram -.
 Existencia de una especial inmunodepresión temporal sobre todo celular por disminución de la
actividad de los linfocitos T: T-cooperadores y macrófagos; y parece existir también una disminución
específica de linfocitos B.

Si se da esto, podemos encontrarnos ante una respuesta inmune deficiente, que parecer ser que persiste
durante varios días o semanas; lo que nos permite una mayor tolerancia a los injertos y cambios de
microorganismos, como Gram-, Pseudomonas y hongos.

La prevención de la infección local y sistémica y el tratamiento temprano de la misma es decisivo en la

supervivencia del paciente quemado grave, así como en la adecuada cicatrización de la lesión y a evitación
del rechazo de los injertos.

6. RESPUESTA METABÓLICA

Puede dividirse en:

- Temprana o catabólica
- Tardía o anabólica

6.1. FASE TEMPRANA O CATABÓLICA

La catabólica puede ser tan importante, que en paciente con 40% de SCQ, pueden llegar a perder hasta un
25% del peso. Parece ser que en estos casos aparece la fase catabólica más intensa posible, debido a:

- Activación neurológica y dolor que se produce por una elevada liberación de catecolaminas y
activación suprarrenal (cortisol)
- Por la liberación de otros mediadores como: glucagón, TNF-alfa, IL-1 y otras citocinas.

Se produce una gran pérdida de calor y evaporación, lo que produce:

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 Activación del eje tálamo-hipófisis; con una activación metabólica. Esta respuesta es proporcional a la
extensión de la SCQ.
 Una serie de manifestaciones:
 Taquicardia y taquipnea.
 Elevado consumo de O2.
 Incremento del metabolismo aeróbico y anaeróbico: lactato.
 Hiperglucemia elevada y persistente.
 Lipólisis, elevada concentración de ácidos grasos.
 Proteólisis, elevada concentración de aminoácidos, como la glutamina.

Todo esto se hace para aumentar la energía, ya que el cuerpo nota que está perdiendo mucho calor; e
intenta aumentar el catabolismo como sea.

Además de esto se produce una elevada tasa de aminoácidos por destrucción de proteínas, que se va a
convertir en mediador y va a actuar conjuntamente con mediadores circulantes que inhiben la síntesis de
proteínas y el metabolismo normal de los aminoácidos. Se produce una inactivación de GH, que inhibe la
síntesis proteica.

Como consecuencia, en pacientes con SCQ>40%, una intensa y rápida consunción metabólica, hipotermia y
acidosis. Esto puede provocar, como hemos dicho antes una pérdida de hasta un 25% del peso corporal en
menos de una semana, y si se le añade una infección, aumenta aún más el catabolismo.

6.2. FASE POSTERIOR O ANABÓLICA

Si se ha cubierto la lesión con injertos y evitado la infección, podemos considerar que estamos en la fase
anabólica. Esto quiere decir que hemos podido evitar la hipotermia y la infección, que podemos dar al
paciente nutrición parenteral total o enteral.

7. TRATAMIENTO

7.1. QUEMADURAS LEVES

Son las quemaduras de primer grado o segundo graso superficial con menos del 10% del SCQ.

Se realiza, en primer lugar, un lavado de la superficie con suero salino isotónico (fisiológico). Se cubre la
herida con cremas hidratantes y un apósito estéril que se mantiene de 4 a 5 días. Ponemos tratamiento
analgésico (AINE’S) y una profilaxis antitetánica.

Utilizamos cremas antisépticas:

 Sulfadiazina argéntica.
 Nitrofurazona.
 Hay que usarlas con apósitos transpirables, que se cambian cada 3-5-. Y es muy importante no
despegarlos bruscamente.
 No hay porqué extirpar las ampollas en la primera cura, pero sí en las curas sucesivas.
 En las quemaduras de segundo grado de manos y pies, es necesario el uso de apósitos en forma de
guante: Biobrane, protegiendo la lesión con apósitos en capas.
 Las articulaciones o dedos deben separarse y ferularse en extensión.

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LAS CURAS DEBEN HACER SIEMPRE DE FORMA ESTÉRIL, A SER POSIBLE EN QUIRÓFANO O SALAS
ESPECIALES, ya que si no se realiza con cuidado, puede pasar a ser una lesión incluso mayor.

7.2. QUEMADURAS GRAVES

En quemaduras profundas y que afectan a manos, pies o periné, las de gran SCQ o con afectación de las vías
respiratorias.

 Primero hay que retirar al paciente del contacto con el agente o foco de calor. Si se trata de un agente
eléctrico con corriendo, es decir, si se está electrocutando, tenemos que quitar al paciente pero
poniéndonos unos guantes de goma, ya que si lo tocamos con las manos, podemos electrocutarnos
nosotros también y pues no es plan. Si hay llamas podemos apagar las ropas con mantas y cubrirlo para
evitar la hipotermia.
 Después de esto hay que decidir si se traslada a un centro especializado.
 Es muy importante el tratamiento de la quemadura respiratoria:
 Poner O2 a altas concentraciones (con mascarilla e incluso con ventilación con presión positiva y
alta frecuencia).
 Aspiración de secreciones y moldes bronquiolares con broncoscopio.
 Reanimación con líquidos y humificación de la vía aérea.
 Heparina nebulizada, N-acetil-cisteína, Beta-agonistas.
 Cultivos periódicos; no usar profilaxis antibiótica (salvo en casos específicos)
 En las quemaduras torácicas hay que hacer rápidamente ESCARECTOMÍAS (evitar contracción),
para permitirle respirar. Importante.

Esto dice que esto es lo más importante de la clase (de examen), pues es la hidratación del paciente:

 Reanimación y fluidoterapia
 Catéter IV periférico de grueso calibre (14-16 Fr.)
 Vía venosa central en casos graves:
 Evitar MM.II.
 Ringer-lactato: primeras 24 horas.
 Fórmula de Baxter-Parklan: 2-4 ml x Kg de peso coporal x %SCQ:
- 1ª mitad en las primeras 8 horas.
- 2ª mitad: 16 horas siguientes.
 Vigilancia: TA, diuresis horaria (mínimo 0,5 ml/kg/h; 30-40 ml/h).
 En niños, la relación peso/SC no es lineal, ya que la SC suele ser proporcionalmente mayor al peso.
 Hay fórmulas con más líquidos: Shriners Burn Institute:
 Primeras 24 horas: 5000 mL/m2 de SC (NO SCQ), ESTO ES MUY IMPORTANTE, PORQUE DICE
QUE SE SUELE EQUIVOCAR LA GENTE. ES SUPERFICIE CORPORAL (SC), NO SUPERFICIE
CORPORAL QUEMADA (SCQ).
 Después añadir otros 2000 mL/m2 de superficie corporal.
 La administración es:
- 1ª mitad a las 8 horas y la 2ª mitad a las 16 horas.
 Vigilancia de diuresis (mínimo 1 mL/Kg/hora), de TA y de PVC.

Esto lo ha leído de pasada:

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  En niños dar glucosa:
 1/3 del líquido destinado a las segundas 16 horas y, a partir del segundo día, suero glucosa al 5%.
 En niños dar coloides en las segundas 24 horas, y en adultos, a partir del segundo y tercer día.
 Controlar la anemia y transfundir a partir del 2º-3º día.
 Aumentar los líquidos en caso de inhalación.
 Muchos niños van a necesitar perfusión al segundo o tercer día, antioxidantes

 Monitorización:
- TA, PVC.
- Diuresis y gasometrías arteriales/capilares.
- Sonda NG.
- Analítica: hemograma, glucemia, creatinina, proteínas totales, albúmina, BUN.
- Iones.
 Otros cuidados esenciales:
- Analgesia y/o sedación, antes y durante las curas. Importante para controlar el dolor.
- Protección gástrica.
- Nutrición precoz enteral o parenteral.
- Escarectomías de afecciones circulares y torácicas.
- Controlar la infección local y general.

8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS QUEMADURAS PROFUNDAS

Importante hacer una escarectomía precoz, porque sino, se puede producir un atrapamiento o isquemia, y
por tanto, una pérdida de la movilidad respiratoria; y autoinjerto.

Hay veces que no es posible (>40%), por lo que se realiza lo siguiente:

- Primeros días: apósitos especiales.

- Tras una semana: desbridamiento o escisión tangencial del tejido necrótico y la escara.
- Injerto de piel parcial o total.
- A veces: mallar el injerto.
- Homoinjertos de cadáver u otros apósitos biológicos.

9. COMPLICACIONES Y SECUELAS

 Infección local y sepsis.

 Úlceras gastroduodenales de Curling. Para evitar esto es muy importante una correcta protección
gástrica, PORQUE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS, PUEDE TENER COMO COMPLICACIÓN UN
SANGRADO POR ESTAS ULCERACIONES GÁSTRICAS.
 Insuficiencia renal y litiasis biliar
 Consunción metabólica: síndrome de la arteria mesentérica superior.
 Secuelas: cicatriz hipertrófico-queloidea, úlceras de Marjolin, contracturas articulares (mano y
dedos), hiperpigmentación local y alopecias; y secuelas psicológicas.

Dice que lo que más le importa es el tratamiento por reposición de líquido (puede ser pregunta de
examen y MIR), y la idea de que la quemadura no es solo un proceso superficial; sino que si no se trata
adecuadamente puede tener consecuencias fatales.

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