NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
(NLPC)
La cirugía percutánea de los cálculos renales (CPC), surgió hace más
de 30 años. Ser mínimamente invasiva.
La técnica aún más eficaz y segura.
La remoción percutánea de cálculos ureterales renales y proximales es
el tratamiento de elección para cálculos grandes
> 2.5 cm
O los que se resisten a litotricia extracorpórea con ondas de choque.
La punción con aguja es dirigida mediante fluoroscopia, ecografía, o
ambas, y se coloca de manera rutinaria desde la línea axilar posterior
hacia el cáliz inferior posterior. IMPORTANTE
Radiografía abdominal simple que muestra cálculos
coraliformes completos; la pelvis renal se extiende al
infundíbulo y los cálices.
Punción caliceal superior: en esas situaciones debe tenerse
cuidado de evitar lesión a la pleura, los pulmones, el bazo y el
hígado.
Dilatación de las vías: Dilatadores plásticos secuenciales
dilatadores de metal en telescopio o dilatación con globo.
Requiere paciencia y perseverancia.
Cálculos residuales endoscopios flexibles, o sesiones
percutáneas adicionales.
Mantenimiento de una temperatura corporal ayuda a
prevenir diátesis hemorrágica relacionada con hipotermia.
Los porcentajes de transfusión sanguínea suelen ser < 4 a 5%.
Varias punciones percutáneas están relacionadas con una mayor
pérdida de sangre. En general, estos procedimientos son seguros
y efectivos.
Selección y preparación de los pacientes
Conocer la anatomía renal del paciente y las relaciones
La tomografía computarizada (TC) con inyección de contraste completada con imágenes de
reconstrucción
Decúbito ventral para que se aproxime aún más a la situación intraoperatoria.
ANESTESIA
General Anestesia raquídea Local
NO ES MUY
MAS USADO Algunos casos se usa,
UTILIZADA, ya que
Representa el método teniendo en cuenta que una
dificulta el Trabajo del
de elección que permite punción centrada en L3
médico. Las dosis de
al cirujano trabajar en permite obtener una
anestésicos locales
las mejores anestesia que puede
(lidocaína) no deben
condiciones. Duración ascender hasta alrededor de
superar 3-5 mg/kg por
previsible: superior a 1 D6.
intervención.
hora.
COLOCACIÓN
DECÚBITO VENTRAL
CLÁSICA
Tomar precauciones durante la colocación.
El giro con precaución.
Apoyos en forma de rodillo bajo la parte alta del tórax y bajo el pubis
Almohadillas de gelatina bajo el rostro y la cara anterior de los tobillos.
Inclinando el raquis del paciente se puede abrir el espacio costoilíaco.
Llevar el delantal graso del lado opuesto.
DECÚBITO LATERAL
En casos en los que NO está recomendado el decúbito ventral.
La colocación es similar a la de la lumbotomía
DECÚBITO DORSAL MODIFICADO
Es inusual para el cirujano entrenado en la NLPC
Trabaja «al revés».
Comprobar que los costeros metálicos laterales de la mesa,
que son radiopacos, no están en la proyección del área renal.
REGLAS DE RADIOPROTECCIÓN
Es indispensable llevar:
Delantal plomado
Collar para proteger la tiroides
Gafas y Guantes.
El dosímetro debe llevarse debajo del delantal plomado.
TECNICA
1. Todo el material debe estar colocado antes de comenzar: EL
NEFROSCOPIO
2. El Cáliz elegido para la punción debe permitir el acceso al
CÁLCULO
3. Posibilidad de posibles trayectos complementarios: “centro del
cáliz, en la zona avascular denominada de Brodel, entre las
divisiones anteriores y posteriores de la arteria renal
4. La sonda ureteral permite rellenar las cavidades con medio de
contraste un poco diluido, AZUL DE METILENO. llenar las
cavidades con AIRE para localizar el cáliz posterior.
5. La punción se realiza mediante guiado radiológico o por ecografía.
6. La salida de orina coloreada de azul a la retirada del mandril señala
˜la posición de la aguja en las cavidades.
7. Suero fisiológico para comprobar dilución del medio de contraste.
Algunos equipos están desarrollando métodos de ayuda a la punción con
acoplamiento de imágenes, que deberían mejorar aún más la precisión del
procedimiento.
¿QUÉ HACER CUANDO NO SE PUEDE ACCEDER RETROGRADO
CON SONDA URETERA?
Se puede utilizar una aguja de calibre 22 G para puncionar directamente la
pelvis y llenarla de medio de contraste antes de realizarla punción de un cáliz.
TRATAMIENTO DEL CÁLCULO
La solución de irrigación consiste en suero fisiológico, que se calienta a
37 ◦C si la duración prevista de la intervención es superior a 15-20
minutos, para evitar acentuar la hipotermia del paciente.
Trabajar a baja presión
Manteniendo un flujo continuo garantizado por la vaina de acceso.
Es prudente limitar la duración del procedimiento a 2 horas, para
reducir los riesgos de Hipotermia Y De Reabsorción Del Líquido De
Irrigación.
LOS CÁLCULOS 10-12 MM: se pueden extraer en monobloque, utilizando en ocasiones una vaina de Amplatz
previamente partida.
CÁLCULOS MÁS VOLUMINOSOS: se pueden utilizar los diferentes métodos de fragmentación.
El Litotritor Neumático: no se aconseja siempre, ya que proyecta fragmentos
en todas las cavidades. es eficaz para álculos más duros.
El láser holmio-YAG (Ho-YAG) es una solución alternativa que permite
fragmentar la mayoría de los cálculos, sea cual sea su dureza. Las reglas de
uso del láser son muy parecidas a las del litotritor neumático.
El litotritor ultrasónico continúa siendo sin duda el mejor dispositivo para el
trabajo intrarrenal: la fragmentación es de buena calidad y una parte de los
fragmentos se aspira directamente por la vaina. Se muestra muy eficaz para los
cálculos considerados friables, tales como los de estruvita.
ES IMPORTANTE pedir al ayudante que durante las maniobras de
extracción sujete la vaina de Amplatz para evitar que pueda retroceder, con el
riesgo de perder el trayecto.
En algunos casos puede ser necesario utilizar el cistoscopio flexible para
acceder a algunos cálices de los que se retiran los cálculos utilizando una cesta.
Así mismo, el fibroendoscopio puede ser útil para acceder a los cálculos que
hayan migrado al uréter.
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