23/05/24
Fx DE ORBITA
Debemos considerar los siguiente Continente que es la estructura ósea y Contenido son las
partes blandas como globo ocular, músculos extrínsecos del ojo y la grasa peri orbitaria que es
como un acolchado que mantiene las estructuras. Cuando el continente o una Fx se amplía el
continente de un lado se al otro, es lo que le pasa al globo ocular.
ANATOMÍA: La órbita está formada por 7 huesos. PP
frontal
maxilar
cigoma
etmoides (lamina papirácea del etmoides): parte de la pared de medial
unguis o hueso nasal
esfenoides
palatino.
La órbita tiene una forma de pirámide cuadrangular de base anterior y vértice posterior
Tiene 4 paredes: lateral, medial, superior o techo, inferior o piso. La pared medial
antiguamente también era llamada pared interna.
La orbita se divide de manera anatómica didáctica en 3 tercios: tercio anterior, medio,
posterior cada una con su contenido.
TERCIO ANTERIOR: Esta constituida por el reborde orbitario (conformado por varios huesos
sobre todo el frontal, maxilar y el cigomático o malar).
Se divide en 3 segmentos:
Superior: Segmento supra orbitario
Medial: Segmento naso etmoidal.
Lateral e inferior: Segmento cigomático.
El reborde es esa zona de mayor condensación ósea que hace que la orbita tenga una especie
de anillo condensado óseo, es la parte más resistente porque en la parte interna las paredes
son mas delgadas.
TERCIO MEDIO: Conformado por el techo, piso, pared medial y lateral.
Techo: Conformado por el hueso frontal, separada por la pared medial es decir la lámina
papirácea del etmoides y el unguis. El unguis es mas fuerte que la lamina papirácea.
Piso: Sobre todo por el maxilar.
Pared medial: Por el etmoides y el unguis.
Pared lateral: Por el ala mayor del esfenoides articulada con el proceso orbitario del cigoma
(malar).
TERCIO POSTERIOR: Conformado por las fisuras orbitarias superior e inferior, así como el
agujero óptico. El mas importante porque a este nivel pasa sobre todo el nervio óptico,
cuando se daña este tercio posterior se puede terminar con una expresión máxima del daño
que es la aponeurosis o ceguera. Problemas de la visión es una emergencia.
Fisura superior: rodeada por el ala mayor y menor del esfenoides (hendidura esfenoidal). Da
paso a los nervios craneales: PP
III (oculomotor). El mas importante; mantiene reflejos de la actividad visual de la
órbita.
IV (troclear o patético).
VI (abducens). Inerva solo al musculo recto lateral
Rama oftálmica del trigémino (V par).
Fisura inferior: separa el piso de la pared lateral.
Agujero óptico: da paso al nervio óptico y arteria oftálmica, está a 40-45 mm del reborde
infraorbitario.
ANATOMÍA-CAVIDAD ORBITARIA:
REBORDE ORBITARIO: Posee cierta solidez. Cuando se Fx aumenta el continente.
Su ruptura genera que la resistencia de las paredes inferior, medial y lateral de la órbita.
disminuyan significativamente.
PISO: Es delgado, cóncavo en la parte anterior y convexo en la parte posterior.
Viendo en un corte sagital del piso de la órbita, vemos que la parte posterior que se llama
prominencia retrobulbar o zona clave, la parte posterior está conformada sobre todo por la
apófisis ascendente del palatino.
La anatomía de la prominencia retrobulbar o Zona clave, expansión del seno maxilar por detrás
del Globo, es relevante para mantener la posición A-P del ojo. Esto quiere decir que si esta
zona està fracturada el ojo tiene tendencia a irse hacia abajo y atrás lo que es llamado
Enoftalmos.
Y el Hipoftalmos que también implica ojo hundido va a ser porque se fracture la zona anterior.
Clínicamente simplemente podemos decir ojo hundido, pero ¿Cuándo podemos decir si es
Enoftalmos o hipoftalmos? Con un corte sagital de tomografía. PP.
La parte anterior se reconstruye para evitar el Hipoftalmos, la parte posterior o zona clave
para evitar el Enoftalmos y la diplopía vertical.
PARED MEDIAL: Muy delgada; los defectos suelen ser pequeños y pasan fácilmente
inadvertidos. Se asocia en un 30 a 50% a fracturas del piso de la órbita.
La pared medial está conformada por el unguis, pero sobre todo por la lámina papirácea del
etmoides y cuando se fractura esta lámina ingresamos al seno etmoidal. Las lesiones a este
nivel contribuyen al enoftalmos y pueden producir diplopía horizontal.
¿Por qué se produce enoftalmos? Principalmente por una Fx del piso (como ya vimos
anteriormente), pero también por una Fx de la pared medial. Anatómicamente el músculo que
está relacionado al piso es el recto inferior y si se daña este musculo da diplopia vertical y
cuando se daña la pared medial que está relacionado con el musculo recto medial y este
musculo quede atrapado da una diplopia horizontal.
La diplopía (px ve doble) es un síntoma, no un signo.
PARED LATERAL: Bastante resistente, sea socia a fracturas.
Punto de referencia de certeza de reducción: unión esfenomalar. Esto nos quiere decir que, si
la pared lateral de la órbita está bien reducida se supone que los otros puntos también lo
están, nos una certeza de reducción de los demás puntos de apoyo del hueso cigomático. PP
Ya que el malar tiene 5 puntos de apoyo, la literatura indica que se deben estabilizar en un
mínimo de 3 bien reducido, porque las articulaciones del tercio medio son sinastrosis (no se
mueven).
TECHO: Protegido por el reborde supraorbitario. Se asocia a fracturas del Seno frontal y NOE.
Ya se habló anteriormente (el dr. Se saltò este punto)
VERTICE: Por el pasa el nervio óptico y la arteria oftálmica, muy importante considerar la
lesión de esta última. Cuando hay una fractura del vértice de la órbita evaluación urgente
multidisciplinaria, que sería campo de neurocirugía mas cirujano de cabeza y cuello,
maxilofacial y eventualmente el oftalmólogo.
VALORACION CLÍNICA:
Antecedente y mecanismo del trauma.
Son signos de mayor gravedad. PP
Deterioro o perdida de la visión.
El resto son de comportamiento
Diplopia: vertical, horizontal.
benigno.
Movilidad ocular, dolor.
Posición del ojo (proptosis, enoftalmo, hipoftalmo).
Sensibilidad facial.
Enfisema orbitario.
Hemorragia subconjuntival.
Equimosis periorbitaria.
Apertura bucal.
Trismo.
Distancia intercantal.
Palpación de las estructuras Oseas.
Epifora.
Dacriocistitis.
Evaluación oftalmológica.
VALORACION IMAGENOLOGICA:
1. Tomografía computada: Como ya se mencionó anteriormente, el Gold estándar para
las fracturas de cara o del macizo facial es la Tomografía en sus cortes axial, coronal y
sagital con reconstrucción 3D (cortes de entre 2 y 4 mm).
2. Resonancia nuclear magnética: Lo manejan mejor los oftalmólogos porque evalúan
con mayor precisión las partes blandas.
FRACTURAS DE ORBITA:
Patrones de fracturas:
Fracturas orbitocigomaticas. Se vera luego.
Fracturas NOE (nasoorbitoetmoidal). Ya se estudió.
Fracturas internas. Son las mas frecuentes, la que se estudiarà hoy.
Fracturas combinadas.
FRACTURAS INTERNAS:
Lineales.
Defectos que afectan a una pared (tipo Blow out)
Fracturas complejas: 2 o más paredes fracturadas o compromiso del tercio posterior.
Piso.
Techo.
Pared medial.
Pared lateral.
Vértice.
Las fracturas de cada una de estas paredes tienen sus particularidades que se verá luego.
FRACTURAS DEL PISO DE LA ORBITA:
El término “Blow Out” fue introducido en 1957 por Converse et al, para referirse a la fractura
de una pared de la órbita sin compromiso del reborde. Actualmente se usa en forma habitual
para referirse a una fractura de piso orbitario, sin compromiso de reborde. Se habla incluso de
Blow Out “puro”.
El Dr. Comenta que este término “blow out” fundamentalmente implica el piso, pero también
hace referencia a la pared medial, sin compromiso del reborde. PP.
Mecanismo:
Teoría de la deformación ósea.
Teoría hidráulica. La más aceptada.
La 1ra teoría de Le Fort es la siguiente: transmisión indirecta a través del reborde orbitario.
Trauma actúa sobre el reborde orbitario – deformación – transmisión al delgado piso orbitario
- fractura (blow out) - reborde infraorbitario indemne.
La 2da teoría que hoy por hoy es la más aceptada, teoría hidráulica de Pfeiffer: transmisión
directa a través del globo ocular al contenido intraorbitario. Esto quiere decir que el globo
ocular tiene una consistencia importante, que no es blanda, tiene esa fuerza de poder
transmitir la energía, no se reduce ni se comprime en si mismo, sino que transmite la energía
porque tiene su tensión y generalmente lo hace al piso o también a la pared medial.
Consideraciones anatómicas:
El nervio infraorbitario divide el piso en 2 segmentos: un segmento lateral y medial.
Habitualmente las fracturas son mediales al nervio, el segmento medial es más frágil. Esto nos
quiere decir que la zona del piso que esta medial al nervio infraorbitario es más débil y la
mayor de las veces las fracturas se dan en este segmento en un plano medial al nervio
infraorbitario.
El lateral es más pequeño, sin embargo, es más grueso y firme.
Valoración clínica:
Diplopia: De origen mecánico en este caso, dado por la restricción de movilidad ocular.
La restricción de la movilidad ocular esta dada por el atrapamiento de las partes
blandas a nivel de la línea de la fractura (musculo recto inferior vs recto medial) lo que
se mencionó más atrás.
Disestesia, hipoestesia: En el ala nasal, mejilla, labio superior y los dientes anteriores
(compromiso del nervio infraorbitario; V par trigémino).
Enoftalmo: Desplazamiento del globo hacia inferior y posterior.
Enfisema subcutáneo. Usualmente comportamiento benigno y autolimitado.
Dato: Para ver la Fx de vértice de orbita es el corte sagital.
Corte coronal con suerte se puede ver ya sea el tercio anterior, medio o posterior de la órbita
(dependiendo donde se realice el corte); para saber que tercio es vemos corte sagital.
Consideraciones en el tratamiento:
Explorar todo el suelo lo que significa hacer una disección de por lo menos 35 mm.
La mayoría de las exploraciones fallidas se deben a la reticencia de liberar en forma
adecuada esta área.
Relevante es llegar hasta la prominencia retrobulbar o Zona clave para evitar el
Enoftalmo.
La parte anterior del suelo que sostiene el globo se reconstruye para evitar el
Hipoftalmo.
FRACTURA DE TECHO DE ORBITA
