INDICE DE FORMATOS MAYO 2023

ÍTEM DESCRIPCIÓN CODIGO

1 Permiso para Trabajos en Altura SIG-MPA-SST - 001
2 Registro de Accidente de Trabajo SIG-MPA-SST - 002
3 Registro de estadística de seguridad SIG-MPA-SST - 003
4 Registro de equipos de seguridad o emergencia SIG-MPA-SST - 004
5 Registro de Inspecciones Internas de Seguridad SIG-MPA-SST - 005
y Salud en el Trabajo.
6 A.T.S SIG-MPA-SST - 006
7 Tabla para proyectar Requerimientos SIG-MPA-SST - 007
8 check List EQ. MENORES SIG-MPA-SST - 008
9 Check-List-
Registro de EQ. Pesado de formación y
seguimiento SIG-MPA-SST - 009
10 entrenamiento en SST
Formato Toma conocimiento y compromiso de SIG-MPA-SST - 010
11 su cumplimiento SIG-MPA-SST - 011
12 inducción hombre nuevo SIG-MPA-SST - 012
13 folleto inducción área técnica SIG-MPA-SST - 013
14 Registro de
Registro de Inducción
auditoria Capacitación SIG-MPA-SST - 014
15 Entrenamiento y Simulacros de Emergencia. SIG-MPA-SST - 015
16 Registrode
Registro deMonitoreo
Exámenes Medico Ocupacionales
de agentes físicos, SIG-MPA-SST - 016
17 químicos y ergonómicos SIG-MPA-SST - 017
18 Registro de Incidentes Peligrosos e Incidentes. SIG-MPA-SST - 018
19 Registro de Enfermedades Ocupacionales SIG-MPA-SST - 019
20 Permiso de Izare SIG-MPA-SST - 020
21 Permiso de Demolición SIG-MPA-SST - 021
22 Permiso de trabajo en Zanjas SIG-MPA-SST - 022
23 Permisode
Registro para Trabajos endeCaliente
seguimiento formación y SIG-MPA-SST - 023
24 entrenamiento en SST SIG-MPA-SST - 024
25 Formato de Amonestación SIG-MPA-SST - 024
 CONSORCIO RIO COD - SSOMA FECHA :
FOR VER.01 14/03/2024

PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

“CREACIÓN DEL AMINO VECINAL HAQUIRA – HUISTAC – ACCOBAMBA – CHUSPIPUQUIO – RUMICHACA – PACHUCANI – HAPURO DEL
NOMBRE DEL PROYECTO DISTRITO DE HAQUIRA – COTABAMBAS – APURIMAC”,
(Aplique a todo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde exista el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requira)
1.- DATOS PRINCIPALES
Ubicación del trabajo en altura: Fecha: / /

2.- NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

N° Apellidos y Nombres DNI CARGO FIRMA

10

* De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias

3.- PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA

DESCRIPCION MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCION MEDIDAS DE CONTROL

Caida de personal uso de arnes y linea de vida Peligros Mecanicos

Caida de Equipo Peligros Electricos

Caidas de Herramientas señalizacion de área de trabajo Peligros de Incendio

Otros (Detalle) Otros (Detalle)

4.- MEDIDAS DE SEGURIDAD

SI NO N/A SI NO N/A

El lugar esta protegido para el desempeño del trabajo en altura Se cuenta señalización necesaria en zona de trabajo (cinta
x
en condiciones seguras amarilla de advertencia, letreros, señales de seguridad

Personal esta entrenado para trabajo en altura; conoce las Se cuenta con linea de vida sujeta al punto de anclaje para el
medidas preventivass y riesgo, formación especifica desplazamiento de los trabajadores

Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el Se ha explicado al personal los peligros y controles
personal cuenta con certificacion medica respectiva. especificos del trabajo

El personal cuenta con EPP Basico y Especializado(arnes,

barbiquejo, etc). Las plataformas estan debidamente aseguradas y de
considerarse tablones estos tienen un minimo de 5 cm de
De observarse bordes con posibilidad de caida se han colocado espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm por los
barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travessaños topes.
inmediatos).
Han inspeccionado los equipos y herramientas como andamios, Se requiere algun permiso de trabajo segun la actividad a
escaleras, etc y esta en buen aestado realizar.
Se toma medidas complementarias de seguridad para anular las
Es indespensable considerar la presencia de un observador
condiciones peligrosas de trabajo (colocar para proteger al
que advierta al personal de entorno la posible caida de
personal que labora en la parte inferior de la caida de materiales
materiales y/o carga.
o herramientas

5.-SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

*Este permiso es diario y se debe estar en el lugar de trabajo.

Supervision Tecnica
Residente de Obra Solicitante SSOMA
Firma: Firma: Firma:

NOMBRE

DNI
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO TIPO DE CONTRATO EN EL PUESTO DE
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M (Antes del accidente)
D/T/N TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 26
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

202 2024
27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO Nº DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

31CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIBIR PARTE DEL
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.-
2.-
3.-

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

FIRMA Y SELLO: FIRMA Y SELLO:

FECHA: FECHA:
 FORMATO DE DATOS PARA EL REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SIG-MPA - 03
FORMATO DE DATOS PARA EL REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1. Razon Social o
Denominación Social: CONSORCIO RIO
2.Fecha: 7/31/2024

7. Sólo para accidentes Incapacitantes 8. Enfermedad ocupacional

4.
3. N° Accidente Area 5. Accd. 9. N° 10.
Mes / Trabajo 6.Sede
Area/
N° Trabj. Con accidentes
11. N°
Areas/ Incidentes 12. Area/
Mortal Sede Leve N° de accd. Area/ Total Indice de N° dias Indice de Indice de N° Enf. Area/ N° Trabaj. Tasa de Peligrosos Sede Sede
Trab. Incap. Sede Horas Frecuencia Perdidos Gravedad Accidentabilidad Ocupac Sede Expuestos
al agente Incidencia Cancer
Profesional
Hombres
Trab.

MRZ
0 0 144 0 0 0 1

ABR
0 0 192 561.79 0 7865.16 22092.8

MAY
0 0

JUN
1 1 192 561.79 2 7865.16 22092.8

JUL
0 0 192 0 0 0 0

AGO

SEPT

OCT

NOV

DIC
 Versión Fecha
1 2/12/2023
Revisado Aprobado
SSOMA AD
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
PROYECTO:
RAZON SOCIAL: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY JR. LIMA 206
RUC: 20148182788 CONSTRUCCION
NÚMERO DE TRABAJADORES : ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL, COLECTIVOS Y DE EMERGENCIA

RESPONSABLES DEL REGISTRO:

EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO (MARCAR) EPP EPC EQUIPOS DE EMERGENCIA SIG-MPA-014

Orejeras adaptables al casco

Filtro para gases y polvo

Zapatos de seguridad

Guantes dieléctricos
Lentes de seguridad
Casco de Seguridad

Zapatos dieléctricos

Guantes de badana
Tapones auditivos

Barreta dieléctrica
Guantes de Nylon
Guantes de cuero
Fecha de

Guantes multiflex

Guantes de jebe
Nombre y Apellidos del Trabajador DNI Observaciones
Entrega

Botas de jebe

Línea de vida
Traje Tyveck

Guante rojo
Cortaviento
Barbiquejo

Chaqueta
Pantalón

Otros.
Arnés
Polo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO Nº TRABAJADORES EN EL
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD
20148182788 Jr. Lima N° 206 Construcción
PROVINCIAL DE ABANCAY

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
 En caso de Emergencia llamar a :
SAMU: 106 - 083-780041
Análisis de Seguridad en el Trabajo Rescate - 116

Hospital II De Abancay ESSALUD : (083) 595555

MUNICIPALIDAD PROVIALCIAL DE ABANCAY FECHA: “ MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE

USUARIO: TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE
LA PISTAS Y VEREDAS EN LA URBANIZACIÓN
SUB GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO PATIBAMBA I ETAPA DE LA CIUDAD DE
ABANCAY DISTRITO DE ABANCAY- PROVINCIA
DE ABANCAY- DEPARTAMENTO DE APURÍMAC”
TRABAJO: CUI 2569885, Meta 174-2024

EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B° DNI FIRMA

CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES 01. PAUCAR HURTADO ROD DARYL 43768858
Horario
LENTES DE
SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS 02. CARBAJAL PEÑA GRIMALDO 31037331 Administrativo:

ZAPATOS DE
Hora:
SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES 03. BARAZORDA HUAMAN FREDY 44562656

MARTILLOS,
04. CAILLAHUA MONZÓN JIMENA MARVELI 73274773
Horario no
CHALECO REFLECTIVO COMBAS SOPLETES
Administrativo:

ROPA DE TRABAJO TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA 05. LOPEZ ESPINOZA ALFREDO 31038314 Hora:

EXTENSIONES
RESPIRADORES ELÉCTRICAS SIERRA CIRCULAR 06. PONCE NIÑO DE GUZMAN JORGE JESUS 71323680

GUANTES ALICATES OTROS 07. DAMIAN ESPINOZA JUAN PABLO 45316638

PROTECTORES DE
OIDO ELEVADORES 08.PINTO FRIAS NILO ERNESTO 47792629 El
incumplimiento
SERRUCHOS,
ARNÉS INTEGRAL SIERRAS 09.HUAMANHORCCO PANIURA JAVIER 44244538 de las medidas
preventivas
propuestas en
CARETAS PICO 10.LOPEZ CASTAÑEDA MODESTO 31037137 este formato
podrá originar la
BARBIQUEJO PALA 11.CCANTO FLORES BERNI BLADIMIR 80002769 suspensión de
los trabajos.
LLAVES/DADOS
OTRO: 12.SALCEDO ARONE FRANK 74750678
 RIESGO ASOC. /
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (*) MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
CONSECUENCIA (*)

LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL

SUPERVISOR DEL TRABAJO / RESIDENTE SSOMA CONSORCIO RIO
TRABAJO
(*) VER LISTA NO
LIMITATIVA Aprob. Exp. T T
Nombre: Nombre: Nombre:
ADJUNTA Tecnico r r
a a
Cargo: Cargo: b Cargo: b
JHR -AST- OBRA
REV 02 (01/08/2019) a a
Firma Firma: j Firma: j
o o
NOTA IMPORTANTE: El contenido incluido en el presente formato son de expresa responsabilidad del CONOSRCIO DENVER

LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS

LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS LISTA NO LIMITATIVA DE PELIGROS Y RIESGOS
ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS
ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADOS/CONSECUENCIAS EN LAS ACTIVIDADES
ACTIVIDADES

RIESGOS ASOCIADOS / RIESGOS ASOCIADOS / RIESGOS ASOCIADOS /

PELIGRO PELIGRO PELIGRO RIESGOS ASOCIADOS / CONCECUENCIAS PELIGRO
CONSECUENCIAS CONCECUENCIAS CONCECUENCIAS

Partes expuestas
Dolores de cabeza, poca visibilidad o
Pisos resbaladizos Caídas a nivel, golpes y cortes de máquinas en Atrapamientos Superficies calientes Quemaduras Iluminación
deslumbramiento
movimiento

Objetos o
Altas
Pisos disparejos Caídas a nivel, golpes y cortes superficies punzo Cortes Recipientes a presión Explosión y/o incendio Quemaduras o malestar
temperaturas
cortantes

Proyecciones de Contacto directo o indirecto

Bajas
Escaleras Caídas a desnivel, golpes partículas u Cortes y/o quemaduras con puntos energizados Descargas Eléctricas (quemaduras, paro cardiaco) Quemaduras o malestar
(en baja, media o alta tensión) temperaturas
objetos

Objetos Radiaciones
Herramientas Golpes y cortes Golpes y cortes Equipos Eléctricos Descargas Eléctricas (quemaduras, paro cardiaco) Trastornos a nivel genético
sobresalientes Ionizantes

Infraestructura Radiaciones No Problemas en sistema nervioso, óseo y

Golpes y cortes Tránsito vehicular Atropellos Ruido Hipoacusia Laboral
inadecuada Ionizantes muscular

sSustancias Sustancias irritantes o Trabajos en

Sustancias tóxicas Problemas respiratorios Daños a al piel y la vista problemas respiratorios. Piel o vista Caida a nivel, golpes y cortes
Corosivas alergicas Altura

solidos
Liquidos inflamables Incendio y/o explosivos incendio Polvo Problemas Respiratorios. Explosivos Incendios y/o explosivos
inflamables
 DATOS CONSIDERADOS
N° DE OBREROS SEM N°01
N° MAX DE OBREROS
TIEMPO DE DURACION DE LA OBRA EN SEMANAS

ITEM SUMINISTRO

1.00 BOTAS DE JEBE

2.00 ZAPATOS DE OBRA PARA OBRERO PUNTA DE
3.00 UNIFORME PARA CABALLERO
4.00 LENTES DE PROTECCION
5.00 GUANTES DE HILO NYLON CON PALMA DE LAT
6.00 GUANTES DE JEBE
7.00 GUANTE DE CUERO TIPO BADANA
8.00 Tapones Auditivos
 CANTIDAD
17
54
24

CANT. TIEMPO
CANT.
CANT. DE SUMINISTRO PROM. DE
MAX
PERSONAL EN S CAMBIADO CANT. MAX MAX
OBRERO
OBRA A LA (UND) SEMANA PERSONAL
S
(ACTUAL) SEMANA OBRA
TOTAL
(UND) (SEMANAS)
17.00 1.00 17.00 54 16
17.00 1.00 17.00 54 16
17.00 1.00 17.00 54 16
17.00 2.00 34.00 54 16
17.00 5.00 85.00 54 16
17.00 2.00 34.00 54 16
17.00 3.00 51.00 54 16
17.00 2.00 34.00 54 16
 PROM.
CAMBIO REQUERIMIENT
SEM. PARA O PROY. PARA
MAX MAX PERSONAL
PERSONAL

3.1764705882 51
3.1764705882 51
3.1764705882 51
6.3529411765 102
15.882352941 254
6.3529411765 102
9.5294117647 152
6.3529411765 102
 CÓDIGO: SGSST - SGEI - MPA - F8

CHECK LIST PARA EQUIPOS MENORES REV.: 0

FECHA : 23/05/2023
PAG . 1 de 1

ENTIDAD PUBLICA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY OBRA: AV. URUGUAY - PROLOGACION URUGUAY

ACTIVIDAD ECONOMICA Ejecucion de Obras Publicas por Administracion RUC: 20148182788 N° DE TRABAJADORES
Directa

RESIDENTE Y/O RESPONSABLE : Ing. Gilber Giorvany EQUIPOS

Sotomayor Morales

INSTALACION U OBRA: "MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL JIRON URUGUAY PROLONGACION URUGUAY DE LA CIUDAD DE ABANCAY,
DISTRITO DE ABANCAY, PROVINCIA ABANCAY, DEPARTAMENTO DE APURÍMAC".

LUGAR: Av. Uruguay - Prologacion Uruguay DISTRITO ABANCAY PROVINCIA ABANCAY DEPARTAMENTO: APURIMAC
BE - BUEN ESTADO / ME - MAL ESTADO / NA - NO APLICA
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
Nº ASPECTOS A EVALUAR
BE ME NA BE ME NA BE ME NA BE ME NA BE ME NA BE ME NA
1 Estado de Motor
2 Nivel de Aceite de Motor
3 Estanque de Combustible
4 Proteccion de Polea
5 Barra de mando
6 Mandos direccionales
7 Ruidos Anormales
8 Cubierta Protectora
9 Acelerador
10 Otros:
OBSERVACIONES:

DÍA REVISADO POR CARGO FIRMA VºBº

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES
VIÉRNES

SÁBADO
 CHECK LIST DE MAQUINARIA / EQUIPO PESADO

Código de Estado
B BUENO
M MALO
N/A NO APLICA
MARCA MODELO
N°1.MOTOR
Marcar con X lo que corresponda B M N/A Comentarios 1. Marcar con X lo que corresponda BAÑO
M N/A Comentarios
ASPECTOS EXTINTOR MANUAL DEL
GENERALES LIMPIEZA INTERIOR OPERADOR
SEÑALIZACIÓN
Y EXTERIOR
ESTADO GENERAL DEL EQUIPOY
ESCALERA
DEL CHASIS
SEÑALES PASAMANOS
BOTIQUÍN
(TRIÁNGULOS,
PUERTAS EN BUEN RELOJES
CONOS)
ESTADO INDICADORES
CABINA SELLADA SEGURIDAD CORTA
VIDRIOS EN BUEN CORRIENTE
PUNTO DE
ESTADO EN BUEN
ESPEJOS BLOQUEO
LOGOS DE
ESTADO
INSTRUMENTOS EN EMPRESA
CUÑAS
CABINA BUEN
BOCINA ESTADO SOPORTE PARA
CINTURON DE CUÑAS
CINTAS
SEGURIDAD
LIMPIEZA REFLECTANTES
FAJAS
PARABRISAS EN
ASIENTO NIVELES
BUEN ESTADO
OPERADOR EN
CALEFACCIÓN FUGAS DE ACEITE
BUEN ESTADO
AIRE FUGAS DE AGUA
ACONDICIONADO MOTOR
LUCES ALTAS Y PROTECTOR DE
BAJAS
LUCES DE FRENO VENTILADOR
CONEXIONES
LUCES ELÉCTRICAS
PÉRDIDA DE
INTERMITENTES
LUZ DE RETROCESO COMBUSTIBLE
ESTADO DE
ALARMA DE BATERIA
CAJA DE
SISTEMA
ELÉCTRICO RETROCESO
BALIZA (COLOR Y CAMBIOS
DIFERENCIALES
LEVANTE
AMBAR) FUGAS
PÉRTIGA MAZA
FOCOS NEBLINEROS REDUCTORES DE
MONTAJE CUBO
AVANZAR
CABLEADO ESTADO
INTERRUPTORES RETROCEDER
MECÁNICO
SISTEMA DE FRENOS DE LEVANTAR TOLVA
FRENOS SERVICIO
FRENO DE ESTADO DE CAJA
ESTACIONAMIENTO
FRENO DE MOTOR DE DIRECCIÓN
DIRECCIÓN JUEGO EN
LINEAS DE FRENO TERMINALES
ESTADO DE
SISTEMA CILINDROS DE CILINDRO DE
DELANTEROS
HIDRÁULICO LEVANTE DIRECCIÓN
FLEXIBLESDE TOLVA TRASEROS
FUGAS - REPUESTO
FILTRACIONES NEUMATICOS
ESTADO DE TOLVA PRESION DE
PASADORES Y INFLADO DE
ESTADO
TOLVA BUJES DEDE LLANTAS O
ESTADO PERNOS
PORTALON
PORTALON TUERCAS DE
ESTADO SEGURO AMORTIGUADORE
DE PORTALON AMARRE
SISTEMA DE S Y/O PULMONES
TUBO DE ESCAPE PAQUETES DE
SUSPENSIÓN
GATA RESORTES
CARROCERÍA
ANTENA
VARIOS
LLAVE DE RUEDA
CINTILLO
SEGURIDAD
PINTURA GENERAL APROBADO RECHAZADO
CARDAN
DEL EQUIPO

EMISIO VENCIMIE Nombres Firma

REVISIÓN TÉCNICA N NTO
DOCUMENTACIÓ CONDUCTOR
PERMISO DE
N
CIRCULACIÓN
SEGURO SOAT
INSPECTOR

COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

APROBADO Inspeccionado por

SSOMA

RECHAZADO Firma: ---------------------------------------------

-----
N° DE
REGISTRO :
REGISTRO DE INDUCCION Y CAPACITACION , ENTRENAMIENTO Y SIMULACRO DE EMERGENCIA

"Mejoramiento de los servicios de Transitabilidad Vehicular y Peatonal del Jiron Uruguay y Prolongacion Uruguay de la Ciudad de Abancay, Distrito de Abancay
Proyecto: Provincia de Abancay, Departamento de Apurimac"

DATOS DEL EMPLEADOR

1. RAZON 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD ECONOMICA 5. N° DE TRABAJADORES
SOCIAL

Municipalidad Jiron Huancavelica 206, Actividad de la Asministracion en

Provincial de 20148182788 Abancay 03001 General
Abancay

6. INDUCCION 7. CAPACITACIONES 8. ENTRENAMIENTO 9. SIMULACRO DE EMERGENCIA

( ) ( ) ( ) ( )

10. FECHA 11. HORA :

12. TEMA

INFORMACIÓN GENERAL
N° APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI PUESTO DE TRABAJO FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

RESPONSABLE DEL REGISTRO

PREVENCIONISTA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Responsable:
Ingeniera Rosalyn L. Torbisco Olazabal Firma :
 Codigo: SGSST-GSEI- MPA F2

Versicion : 00
. N° DE TRABAJADORES

GENCIA

OBSERVACIONES
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS
SIG-MPA- 017

N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 5

RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia)

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
DE ABANCAY 20148182788 JR LIMA 206 CONSTRUCCION

6 NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) 7 N° REGISTRO

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros,
con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción
de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad,
responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

17 18
15 16 FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

2023

2023

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 Versión Fecha
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
1 2/12/2023
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO Revisado Aprobado:
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS SSOMA AD
SIG-MPA-015

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

REGISTRO DE INDUCCION, CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

1. Razon Social o Denominacion 4. Tipo de actividad 5. N° trabajadores en el

2. RUC F
Social economica centro Laboal

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
#FMT Jr. Lima N° 206 CONSTRUCCION
ABANCAY

Marcar (X)
6. Inducción 7. Entrenamiento 8. Capacitación 9. Simulacro de Emergencia
10. Tema:
11. Fecha
12. Nombre del Capacitador
13. N° Horas (Duración) Horas Hombre Capacitadas (H.H.C.=N° Asistente*Duracion de la capacitación)
14. DOCUMENTOS
15. Nombre del Capacitado o Entrenado 16. N° DNI 17. Área 18. Firma 19. Observaciones
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Insertar tantos renglones como sean necesarios

REFUERZO
EVALUACION RAPIDA SI/NO
SI NO
Tuvo buena retención de los temas tratados
Tuvo buena comprensión de los temas explicados
Realizo consultas de lo que no entendió
Se intereso en los temas tratados
RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre

Cargo: ….........................................................

FIRMA
Fecha:
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

Registro de exámenes medico ocupacionales. SIG-MPA-011

IDENTIFICACIÓN

Tipo de
Fecha de Antigüedad Entidad Fondo de
Examen Fecha de Estado Escolarid Fecha de Funciones
Nº realización Apellidos Nombres Cédula Edad Sexo Seccional Cargo en la Rama Promotora de Pensiones
Médico Nacimiento Civil ad Ingreso Principales
del Examen Judicial Salud (E.P.S.) (A.F.P.)
Ocupacional

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 28 de 43

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

Registro de exámenes medico ocupacionales.

HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL

Oficios Factores de Riesgo Enfermedad

desempeñados Actividades Accidentes de
Uso de EPP Profesional
anteriormente al Extralaborales Trabajo
Físico- calificada
actual Físico Químico Eléctrico Ergonómico Psicolaboral Publico Biológico Locativo Mecánicos
Químico

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 29 de 43

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

Registro SUB
de exámenes medico ocupacionales.
GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

HISTORIA HISTORIA REVISIÓN POR

HISTORIA GINECOBSTETRICA ESTILOS DE VIDA
FAMILIAR PERSONAL SISTEMAS
Antecedentes Personales Sistema Afectado
Fecha Última Método de Toma de Lesiones
Patologías GPAVC Última Citología Tabaquismo Drogadicción Ejercicio
Menstruación planificación Licor Deportivas
1 2 3 4 1 2 3 4

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 30 de 43

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GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

Registro de exámenes medico ocupacionales.

EXAMEN FÍSICO

Presión Estado Estado Genito- Osteomusc Columna Vascular Piel y

Peso Estatura I.M.C Pulso Dominancia Cabeza Cuello Tórax Abdomen Marcha
Arterial General Mental urinario ular Vertebral Periférico Faneras

#DIV/0!

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 31 de 43

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

Registro de exámenes medico ocupacionales.

CONCEPTO
MEDICO DE CONCEPTO CONCEPTO
EXÁMENES DE INMUNIZACIO INGRESO / MEDICO MEDICO DE
DIAGNÓSTICOS RECOMENDACIONES
LABORATORIO NES REINTEGRO PERIÓDICO RETIRO

Examen Realizado Vacuna

Requiere Requiere Requiere
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Concepto
Reubicación
Concepto
Reubicación
Concepto
Reubicación
1 2 3 1 2

Formato: F-AGS 29 Versión: 00 32 de 43

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO

SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

SIG-MPA-SST - 012

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE

Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

MUNICIPALIDAD 20148182788 JR LIMA 206 CONSTRUCCIÓN

PROVINCIAL DE ABACAY

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del
agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y
DESARROLLO URBANO
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

SIG-MPA-SST - 010
Nº REGISTRO: 001 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 4 5
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN 2 3 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDA PROVINCIAL DE
20148182788 JR. LIMA 206 CONSTRUCCIÓN 94
ABANCAY
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21 N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M D/T/N (Antes del suceso)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS (DE SER EL CASO)

25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA
RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS

SIG-MPA-SST - 009

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDA PROVINCIAL DE
20148182788 JR. LIMA 206 CONSTRUCCIÓN
ABANCAY
8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
CONSTRUCCIÓN

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO

13
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

------------------------------ --------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- ----------------------------------------------

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR -------------------------------------------------
------------------------- ----------------------------------- -------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS DE
ENFERMEDAD N° TRAB.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PARTE DEL CUERPO O SISTEMA ÁREAS PUESTOS
OCUPACIONAL AFECTADOS
AÑO: OCUPACIONAL DEL TRABAJADOR AFECTADO GENERADOS DE SER
(VER TABLA REFERENCIAL
EL CASO
1) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-
2.-
28 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 SIG-MPA-SST - 003

PERMISO DE IZAJE
NOMBRE DEL PROYECTO
* Este permiso debe ser llenado por el responsible de la maniobra, quien debe poseer la experiencia y conocimientos sobre la operacion, maniobra y uso de la tabla de capacidades del equipo.
* Para la autorizacion se requiere un diagrama donde se observe la posicion mas critica de los elementos carga-equipo durante la maniobra.
* El presente permiso es valido solo para las maniobras a efectuarse con luz natural, y como maximo hasta las 18:00 hrs., su extencion fuera de este horario requerira una autorizacion especifica.

EMPRESA SUB - CONTRATISTA:

AREA: FECHA:

HORA DE INICIO DE MANIOBRA:

HORA ESTIMADA DE FINALIZACION DE MANIOBRA:

1.- DESCRIPCION DE LA MANIOBRA:

2.- MARCA Y MODELO DE GRUA A UTILIZAR:

3.- LARGO DE LA GRUA METROS:

(ADJUNTAR COPIA DE LA TABLA DE CARGA) PIES:

4.- PESO MAXIMO DE CARGA A SER IZADO: KILOGRAMOS:

LIBRAS:

VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO: m3

DIMENSIONES VOLUMEN MATERIAL PELIGROS: m3

VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO: m3

FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACION:

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR: FECHA:
SI NO

II.- PARTE ELECTRICA

LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA: SI: NO:

LOCALIZACION Y TIPOS:

PRECAUCIONES SIMPLES:

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR ELECTRICO: FECHA:
SI NO

III.- TUBERIAS

TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA: SI: NO:

LOCALIZACION Y TIPOS:

PRECAUCIONES SIMPLES:

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR: FECHA:
SI NO

IV.- INGENIERIA

PRECAUCIONES ESPECIALES:

INGENIERIA: FECHA:

V.- SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES:

SUPERVISOR CONTRATISTA: FECHA:

 PERMISO DE DEMOLICIÓN/EXCAVACIÓN

“MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y

PEATONAL DEL JIRÓN URUGUAY Y PROLONGACIÓN URUGUAY DE LA CUIDAD DE
NOMBRE DEL PROYECTO
ABANCAY, DISTRITO DE ABANCAY - PROVINCIA DE ABANCAY - DEPARTAMENTO
DE APURÍMAC”.

SGEI-MPA-SST - 0021

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavacion y/o demolicion

I.- DATOS GENERALES

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY PERMISO:

TRABAJO A REALIZAR: DEMOLICION: EXCAVACION: X

LOCALIZACION DE TRABAJO: Prolongacion Uruguay Fecha: 22/05/2023

VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO: 50 m3

DIMENSIONES VOLUMEN MATERIAL PELIGROS: m3

VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO: m3

FECHA DE INICIO: 12 de Mayo del año 2023 FECHA DE FINALIZACION: 22 de Mayo del año 2023

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR: FECHA:
SI NO x
II.- PARTE ELECTRICA

LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA: SI: NO: x

LOCALIZACION Y TIPOS:

PRECAUCIONES SIMPLES: Delimitacion del Area de trabajo ( Con Mallas y Cintas de Seguridad)

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR ELECTRICO: FECHA: 22/05/2023
SI NO

III.- TUBERIAS

TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA: SI: NO:

LOCALIZACION Y TIPOS:

PRECAUCIONES SIMPLES:

PLANOS ADJUNTOS:
SUPERVISOR: FECHA:
SI NO

IV.- INGENIERIA

PRECAUCIONES ESPECIALES:

INGENIERIA: FECHA:

V.- SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES:

SUPERVISOR CONTRATISTA: FECHA:

 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ABANCAY Versión Fecha

1 2023
GERENCIA DE ACONDICIONAMIENTO TERRITORIAL Y DESARROLLO URBANO
Revisado Aprobado
SUB GERENCIA DE OBRAS PUBLICAS Y PRIVADAS SSOMA AD

SIG-MPA-SST-005

REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS

NOMBRE DEL PROYECTO

RESPONSABLE DEL AREA:

RESPONSABLE DE VERIFICACION:

UBICACION:

CONDICIONES DEL TIEMPO:

N° OBSERVACIONES FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

1 Todas las zanjas abiertas son inspeccionadas S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

El material saliente fue localizado a una distancia apropiada con respecto al

2 S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
borde de la zanja

3 Se observo alguna grieta a lo largo de la cima de la excavacion? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

4 Existe talud adecuado? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

Se observo alguna filtracion de agua notable en las paredes de la excavacion o

5 S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
en el fondo

6 Fue instalado el sistema de refuerzo segun diseño? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

7 Se ha encontrado evidencia significativa de fractura en el suelo o rocas? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

Se observo alguna evidencia de desprendimiento o socavacion de terreno desde

8 S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
la ultima inspeccion de suelo?

9 Se observo algun suelo debilitado o presencia de materiales no previstos? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

10 Se observo alguna pendiente notable en la cima? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

11 Fueron todas las zanjas de corto plazo rellenadas dentro de 24 horas? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

12 Alguna no conformidad fotografia? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

13 Caja metalica de proteccion de paredes de zanja certificada? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

14 Fueron probados los puntales hidraulicos a la presion de diseño? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

15 El tipo de apuntalamiento usado es seguro? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

El trafico es alejado adecuadamente de los trabajos de excavacion con

16 S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
barricadas?

17 Existen arboles, rocas u otros peligros ene le area? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

18 Existe vibracion de equipos o trafico muy cerca a los trabajos de excavacion? S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A

N° OBSERVACIONES FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

1 Listar los equipos cerca a las operaciones

2 Equipo pesado usado para los trabajos

3 Existen cambios en las condiciones subterraneas

4 Supervisor en las excavaciones en el area

5 Cambios ene las condiciones subterraneas

6 Otros

7 Observaciones

INSPECTOR DE PREVENCION DE RIESGOS: FRIMA:

RESIDENTE DE OBRA: FRIMA:

 SIG-MPA-SST-004

PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE

NOMBRE DEL PROYECTO
El permiso para trabajos en caliente es requerido cuando se efectuan trabajos que genere fuentes de ignicion en áreas donde exista peligro de incendio o explosion

1.- DATOS PRINCIPALES

Lugar y tiempo

Ubicación del trabajo en Caliente:

Descripcion del trabajo a realizar:
Fecha:

Hora de inicia:

Hora de termino:

2.- NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN CALIENTE

Experiencia en trabajos
N° Apellidos y Nombres Cargo en caliente Firma
Años Meses
1

2
3

4
5
6
* De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias

3.- PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN CALIENTE

DESCRIPCION MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCION MEDIDAS DE CONTROL

Corte durante la
Induccion por arco manipulacion de
electrico esmeril

Peligro de Incendio Peligros Electricos

Otros (Detalle) Otros (Detalle)

4.- MEDIDAS DE SEGURIDAD

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de proteccion personal e instrucciones SI NO N/A

Se ha revisado la disponibilidad y operatividad de los medios de extincion de

El personal recibio entrenamiento y/o capacitacion en trabajos de caliente
amagos de fuego (extintores, mangueras, mantas, etc)
El personla cuenta con EPP Basico y Especializado(chaqueta de cuero,
Se monitoreo la atmosfera del area, verificando la no existencia de gases y
pantalon de cuero, zapato de seguridad, careta de soldadura, careta facial,
vapores inflamables.
guantes de cuero para soldar, etc).
Se retiraron los materiales inflmables tales como: madera, cartones, trapos, Se realizo una inspeccion visual, en tierra firme del equipo personal de
gasolina, petroleo, thiner, alcohol etc) proteccion.
Se verifico que no exite derrame de hidrocarburo inflamable (petroleo,
gasolina, thiner, pegamentos, etc) en el arae de trabajo
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los
trabajos de altura

Deposito de Agentes Infamables SI NO N/A Otros SI NO N/A

Se señalizo y delimito el arae de trabajo, dicha delimitacion se ralizara con

Se limpio el equipo de todo agente combustible
cinta de color roja.
Es indespensable considerar la presencia de un observador (vigía) que
Se han purgado de liquidos/vapores infamables
advierta al personal de entorno la posible de un amgo de incendio.

Tanques, tuberias y equipos han sido bloqueados y ventilados

Monitoreo de gases inflamables

5.-SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES

Firma de Supervision Tecnica

Supervisor de Obra: Residente de Obra: Prevencionista de Riesgos:
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGEN
Proyecto:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1. RAZÓN SOCIAL O 2 RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL
Municipalidad Provincial de 20148182788 Jiron Huancavelica 206, Actividad de la Asministracion en General
Abancay Abancay 03001
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ( ) 7. EQUIPO

8. NOMBRES Y APELLIDOS :

10. CARGO :
LISTA DE EQUIPOS DE PROTECCION

FECHA DE ENTREGA
N° CARACTERISTICAS FIRMA

1 Casco
2 UNIFORME (Pantalon, camisa )
3 Zapato de Seguridad
4 Barbijos
5 Guantes de Lona
6 Guantes de Gebe
7 Cortavientos
8 Protectores Auditivos
9 Polo
10 Mascarilla
11 Botas
12
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo: Prevencionista en Seguridad y Salud en el Traba

Firma:
SEGURIDAD O EMERGENCIA Código: SGSST-GSEI
- MPA - F 3
F3
ersicion: 00
PLEADOR:
ECONÓMICA 5. Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
stracion en General

(X)
O EMERGENCIA ENTREGADO

7. EQUIPO DE EMERGENCIA ( )
9. DNI N° :

E PROTECCION

FECHA DE RENOVACIÓN
FIRMA

L REGISTRO

encionista en Seguridad y Salud en el Trabajo