NEREIDA GODINEZ REYES
2718008547 2F2003OR
PACIENTE FEMENINO DE 19 AÑOS, GESTA: 2, PARTOS: 0, CESAREA: 1(2019) POR PRESENTACION
PELVICA, ABORTOS: 0, HIJOS VIVOS:1, CON FUM: 14/04/2022, PARA UNA FPP: 19/01/2023, CON
UN MPF: NINGUNO , PAPANICOLAOU: NEGATIVO. ACUDE A CONTROL PRENATAL SUBSECUNTE
CON EMBARAZO DE 28 SDG ( 29.2 SEMANAS DE GESTACION POR USG ESTRUCTURAL), CON UN
RIESGO OBSTETRICO DE 3 ( EDAD: 1, PESO:1 , GESTAS:1).
-----APP: CRONICOS Y ENFERMEDADES PSQUIATRICAS: NEGADOS, ALERGIAS: NEGADAS.
TRAUMAS: NEGADOS, HABITOS TOXICOS: NEGADOS.
--------------APF: NEGADOS, EN AL ACTUALIDAD DESEMPEÑA LABORESDEL HOGAR UNICAMNETE, :
NO, LEVANTA OBJETOS PESADOS: NO.
--------SIGNOS VITALES . FC: 80, FR: 20, TA: 100/60 MMHG, TEMPERATURA: 36, TALLA: 1.56 CM,
PESO: 60.6
---------REFIERE QUE HACE 2 SEMANAS ACUDIO A ATENCION MEDICA CONTINUA POR HABER
PRESNETADO DOLOR Y LEUCORREA, REFIERE QUE UNICAMENTE LE DIERON DOS SUPOSISTORIO
DE INDOMETACINA, ACTUALEMNETE REFIERE LEUCORREA BLNAQUECINA FETIDA, NIEGA
SINTOMAS DE ALARMA OBSTETRICA,YA PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES, NIEGA SINTOMAS DE
VASOSPASMO, NIEGA ACTIVIDAD UTERINA, NO SINTOMAS URINARIOS, SIN PERDIDAS
TRANSVAGINALES, SIN SANGRADO TRANSVAGINAL, , NO ANGOR, NO DISNEA, NO POLIURIA, NO
POLIDIPSIA, NIEGA PRESENCIA DE OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA.
--------EXPLORACION FISICA: CONCIENTE, ORIENTADA, BUENA COLORACION E HIDRATACION,
MUCOSAS HIDRICAS Y NORMOCOLOREADAS.. AP. RESPIRATORIO CON BUENA EXPANSIBILIDAD
TORACICA, SIN ESTERTORES, MV CONSERVADO. AP. CARDIOVASCULAR CON RUIDOS CARDIACOS
DE BUEN TONO E INTENSIDAD, RITMICOS, NO SOPLO CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO,
SIN FENOMENOS AGREGADOS, ABDOMEN GESTANTE, ALTURA UTERINA 23 CM, FCF 139 POR
MINUTO PRESENTACION VARIABLE? , NO DOLOR A LA PALPACION, NO PRESENCIA DE MEGALIAS, ,
NO SE REALIZA TACTO VAGINAL, EXTREMIDADES SIN EDEMA, NO ALTERACIONES, REFLEJOS
ROTULIANOS NORMALES. TCS NO INFILTRADO, LLENADO CAPILAR 2 SEG.
----LABORATORIOS DEL 27/08/22: UROCULTIVO CON DESARROLLO DE ENTEROCUCUS FEACALIS
SUCEPTIBLE A NITROFURANTOINA, AMPICILINA.
----- USG ESTRUCTURAL, DEL 30 D EJULIO EL 2022: ENCONTRANDO EMBARZO DE 15.5 SEMANS DE
GESTACION, TAMIZAJE DE DEFEXTOS ESTRUCTURALE CON BAJO RIESGO, TAMIZAJE DE
PREECLAMPSIA ANTES DE LAS 34 SEMANAS CON BAJO RIESGO FECHA PROBABLE DE
PARTO16/01/2023?
-----IMPRESION DIAGNOSTICA DE: - EMBARAZO NORMAL , CERVICOVAGINITIS
------ PLAN: -DIETA SIN ALIMENTOS IRRITANTES O CONDIMENTADOS, BAJA EN SODIO Y GRASAS,
NO CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, DROGAS, NI DERIVADOS DEL TABACO, REALIZAR EJERCICIO
AEROBICO MODERADO EVITANDO EJERCICIOS QUE INVOLUCREN RIESGO DE TRAUMA, CAÍDAS,
EXCESIVO ESFUERZO PARA LAS ARTCULACIONES Y DEPORTES DE ALTO IMPACTO, , LAVADO
FRECUENTE DE MANOS Y CUIDADOS EN LA ELABORACION DE ALIMENTOS, EVITAR HUEVOS
CRUDOS O ALIMENTOS PARCIALMENTE COCIDOS, ASI COMO CONUMIR HIGADO O FUENTES RICAS
EN VITAMINA A. SE BRINDA ORIENTACION SOBRE PARTO Y TECNICA DE LACTANCIA MATERNA,
METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR, ASI COMO DE ASISTIR A CLASES DE CUIDADOS
PRENATALES---SE INDICA NO AUTOMEDICARSE POR EL RIESGO DE DAÑOS PARA LA MADRE Y/O EL
PRODUCTO --- ---- SE INDICAN DATOS DE ALARMA OBSTETRICA----- CITA ABIERTA A URGENCIAS,
EN CASO DE DATOS DE ALARMA COMO CEFALEA, ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA,
TINNITUS, DIPLOPÍA, VISIÓN BORROSA, ACUFENOS), PERDIDAS TRANSVAGINALES DE LIQUIDO
CLARO TIPO AMNIÓTICO, O SANGUINOLENTAS, SINTOMATOLOGÍA URINARIA O LEUCORREA
(FLUJO TRANSVAGINAL), DOLOR TIPO OBSTÉTRICO, AUSENCIA DE PERCEPCIÓN DE LOS
MOVIMIENTOS FETALES), EDEMA EN CARA, NUCA, MANOS, O CADERA, DOLOR ABDOMINAL
EPIGÁSTRICO
------ACUDIR A SU CITA DE CONTROL A MEDICINA FAMILIAR A LAS 16, 25, 28, 31, 34, 36, 38 Y 40
SDG
------ MEDICAMENTOS: 1. ACIDO FOLICO 0.4 MG CADA 24 HORAS POR 3 MESES.
SE SOLICITAN EXAMENES DE LABORATORIO: BIOMETRAIA HEMTAICA, EXAMEN GENERAL DE
ORINA, QUIMICA SANGUINEA, CURVA DE TOLERANCIA ALA GLUCOSA. VIH, VDRL…
-----SE ENVIA A TRABAJO SOCIAL, Y MEDCINA PREVENTIVA.
