Fecha: 18/5/2025 Hora de la atención: 10:30
_ _am N° Historia Clínica: 756895
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I.-ANAMNESIS
1.-DATOS DE FILIACIÓN:
• Datos Generales:
Apellidos y nombres: Garcia Perez Ana Edad: 28
20/03/1997
DNI: 45678912 Fecha de nacimiento: Pertinencia étnica: : Mestiza
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Lugar de nacimiento: Lima _ Procedencia: Lima Grado de instrucción: Superior
Imcompleta
Dirección: : Av. Los Cedros 123, Lima Ocupación: Secretaria
casada 987654321
Estado civil: _________ Teléfonos: _________
2.- ANTECEDENTES
Antecedentes personales:
• Patológicos: Hipertensión arterial controlada.
• Quirúrgicos: Cesárea previa hace 3 años.
• Adicciones: cigarro drogas alcohol (No refiere consumo de cigarro, drogas o alcohol)
Antecedentes familiares:
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Madre hipertensa, padre diabético tipo 2
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Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarquía: 12 R/C: Regular IRS: 16 años Andría: 2 parejas sexuales MAC: ninguno
PAP: negativo ITS: no refiere FUR: 16/11/2024
Fórmula obstétrica: G G2 PP1 (1 cesárea previa sin complicaciones, nacido a las 38 semanas, peso 3200 g).
Detallar tipo de parto: sin complicaciones con complicaciones
- lugar del parto: - edad gestacional: 28 - fecha del parto: 23/8/2025
- sexo RN: - peso RN:
Ejm: G1…G2….
Antecedentes psicosociales: violencia familiar violencia sexual violencia psicológica
(Niega violencia familiar, sexual o psicológica)
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: _________________________________________________________________
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Cefalea moderada, edema leve en miembros inferiores y visión borrosa ocasional
desde hace 3 días.
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• Tiempo de enfermedad: ______________________________________________________________
3 dias
• Funciones biológicas:
- Apetito: conservado
- Sed: conservada
- Deposiciones: Regulares
- Micción: conservadora
II. EXAMEN CLINICO
76 1.60 IMC: 29.7 85
145/95 F.C: ________ 18 rpm
Peso: ________ Talla: ______ 36.5 P.A: ________
______ T°: ________ Respiración: _______
mmHg
ABEG (Aparente Buen Estado General) + LOTEP (Lúcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona)
Al examen:
Piel y mucosas: Ligeramente pálidas.
Aparato CV: : Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular conservado.
Mamas: Sin hallazgos patológicos.
Abdomen: Útero grávido, altura uterina 28 cm, FCF 140 lpm.
Genitales externos: Sin lesiones evidentes.
Especuloscopía:Cuello cerrado, sin secreciones patológicas.
TV: : Cuello largo, cerrado, sin dinámica uterina
MMII: : Edema leve (+) en ambos miembros inferiores.
III.-DIAGNOSTICO
• CIE 10: ____________________________________________________________________________
Preeclampsia leve.
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IV.-PLAN DE TRABAJO
• Procedimientos y/o ayuda diagnóstica: __________________________________________________
Ecografía obstétrica para evaluación del bienestar fetal
y estimación del peso, monitorización de la presión arterial cada 4 horas, perfil hepático.
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evaluación de reflejos osteotendinosos, control de movimientos fetales percibidos por la
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la madre.
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• Análisis de laboratorio: _______________________________________________________________
Hemograma completo, perfil renal (urea, creatinina, ácido úrico),
proteinuria en orina de 24 horas, perfil hepático (AST, ALT, bilirrubinas) , LDH electrolitos
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séricos (Na, K), glucosa.
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V.-TRATAMIENTO
• Sintomático: ____________________________________________________________________
Reposo relativo.( evitar esfuerzo fisico necesario) ,dieta hipos dica.
• Médico: ________________________________________________________________________
Metildopa 250 mg cada 8 horas v a oral, monitoreo de la presi n arterial en casa.
• Obstétrico: Seguimiento obst trico cada 48 horas para evaluar signos de severidad. , evaluaci n
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cl nica y laboratorial peri dica para detectar signos de severidad, ecograf a de control y
perfil biof sico
VI.-FIRMA Y SELLO
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OBSTETRA
COP: 00000
