Cátedra: Practica Profesionalizante I – Lic.

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) consiste en la aplicación del método científico en la

práctica asistencial enfermera, también es conocido como Proceso de Enfermería (PE) o Proceso

de Cuidados de Enfermería.

Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo

con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una

alteración real o potencial de la salud.

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y

sistemática. El proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando por primera vez,

fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando

(1961) y algunos autores más.

Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí.

Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un carácter

metodológico, ya en la puesta en práctica las etapas se superponen.

CARACTERÍSTICAS DEL PAE

 Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo.

 Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su objetivo.

 Es dinámico: responde a un cambio continuo.

 Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establece entre la enfermera y

el paciente.

 Es flexible: Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar o área de

especialización que se ocupe de individuos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse

sucesiva o conjuntamente.

 Tiene una base teórica: sustentada en una amplia variedad de conocimientos que

incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a cualquier modelo teórico de

enfermería.
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OBJETIVOS DEL PAE

 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.

 Imprimir a la profesión un carácter científico.

 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada,

consciente, ordenada y sistematizada.

 Traza objetivos y actividades evaluables.

 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.

 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la

enfermería y un reconocimiento social.

HABILIDADES NECESARIAS PARA APLICAR EL PAE

El proceso enfermero implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer cuando

él o ella tenga que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades contribuye a la

mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la salud del paciente,

incluyendo el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.

 Habilidades Cognitivas o Intelectuales, tales como el análisis del problema, resolución de

problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las necesidades del

cliente. Incluidas entre estas habilidades están las de identificar y diferenciar los

problemas de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma de

decisiones, al sintetizar el conocimiento de enfermería previamente adquirido.

 Habilidades Interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha

activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la creación

de lazos de buena comunicación con el cliente, así como la obtención ética de

información necesaria y relevante del cliente la cual será luego empleada en la

formulación de problemas de salud y su análisis.

 Habilidades Técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias para

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manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado necesitado por el

cliente al realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales como la valoración de

los signos vitales, y la administración de medicamentos.

VENTAJAS DEL PAE

La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el paciente, y

sobre la enfermera. Profesionalmente define el campo del ejercicio profesional y contiene las

normas de calidad, el paciente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la

calidad de los cuidados de enfermería y para el profesional enfermero se produce un aumento

de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

Para la profesión:

 Mayor rigor científico.

 Define el campo del ejercicio profesional.

 Mayor organización para proporcionar los cuidados.

Para el paciente:

 Participación en su propio cuidado.

 Continuidad en la atención.

 Mejora la calidad de la atención.

Para el profesional de enfermería:

 Se convierte en experta.

 Satisfacción en el trabajo.

 Crecimiento profesional.

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FASES O ETAPAS DEL PAE

Valoración: Es la primera fase del Proceso de Enfermería que consiste en la recogida y

organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las

decisiones y actuaciones posteriores. La valoración consiste en recolectar y organizar los datos

con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones

y actuaciones posteriores. El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería

completa y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en cuenta la razón

del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una Teoría de

Enfermería o en la Escala de Glasgow. En dicha valoración se contemplan problemas que pueden

ser tanto reales como potenciales.

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y

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relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de enfermería.

 Patrones funcionales de salud de Gordon

 Modelo de adaptación de ROY

 Modelos de sistemas corporales

 Modelo de Necesidades de Virginia Henderson

 Jerarquía de necesidades de Maslow

Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio (directo o indirecto), estudios

de laboratorio y gabinete.

Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas (artículos, revistas, guías de

práctica clínica, etc.)

La entrevista es una conversación planificada con el paciente para conocer su historia sanitaria.

Por otra parte, es un proceso diseñado para permitir que tanto la enfermera como el paciente

den y reciban información; además exige capacidades de comunicación e interacción; va

enfocada a la identificación de las respuestas.

Objetivos de la entrevista:

 Permite adquirir la información específica necesaria para el diagnóstico.

 Facilita la relación enfermera/paciente creando una oportunidad para el diálogo.

 Permite el paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y

establecer los objetivos.

 Ayuda a determinar áreas de investigación concretas durante los otros componentes del

proceso de valoración.

Diagnóstico de Enfermería: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la

valoración de Enfermería. Los diagnósticos de Enfermería son parte de un movimiento en

enfermería para estandarizar la terminología que incluye descripciones estándar de

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diagnósticos, intervenciones y resultados. Aquellos que apoyan la terminología estandarizada

creen que será de ayuda a la enfermería en tener más rango científico y basado en evidencias. El

propósito de esta fase es identificar los problemas de Enfermería del paciente.

Los diagnósticos de Enfermería están siempre referidos a respuestas humanas que originan

déficit de autocuidado en la persona y que son responsabilidad de la enfermera, aunque es

necesario tener en cuenta que el que la enfermera sea el profesional de referencia en un

diagnóstico de enfermería, no quiere decir que no puedan intervenir otros profesionales de la

salud en el proceso. Existen 5 tipos de diagnósticos de Enfermería: Reales, de riesgo, posibles, de

bienestar y de síndrome.

Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así

como para promocionar la salud. La planificación consiste en la elaboración de estrategias

diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las

respuestas del cliente enfermo, identificadas en el diagnóstico de Enfermería. Esta fase

comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del

plan de cuidados.

Consta de cuatro etapas:

 Establecimiento de prioridades con base en la jerarquía de Kalish o la de Maslow.

 Elaboración de objetivos.

 Desarrollo de intervenciones de enfermería.

 Documentación del plan.

El Plan de Cuidados de Enfermería es un instrumento para documentar y comunicar la situación

del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones

y la evaluación de todo ello. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan

los siguientes:
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 Individualizado: permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan

de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más

tiempo en elaborar.

 Estandarizado: según Mayers es un protocolo específico de cuidados, apropiado para

aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con

el diagnóstico concreto o una enfermedad.

 Estandarizado con modificaciones: permite la individualización al dejar abiertas

opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones

de enfermería.

 Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes

tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a

un paciente concreto.

Ejecución: es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. En esta fase se

ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las intervenciones definidas en

el proceso de diagnóstico. Los métodos de implementación deben ser registrados en un formato

explícito y tangible de una forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad

es esencial ya que ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo los

Cuidados de Enfermería.

Evaluación: comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los

objetivos establecidos. El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas

identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido

regresión, el profesional de Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En

cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar

nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el
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que se deba establecer metas mensurables, el fallo al establecer metas mensurables resultará

en evaluaciones pobres.

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios

previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de

Enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido

alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas en esta

etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer

metas mensurables, el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.

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Valoración de enfermería

La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a

solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de

resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse.

La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que es el método

idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones

enfermeras encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas.

Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona

autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.

Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de

proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de

cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente.

¿Qué es la valoración enfermera?

Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de

datos sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes.

Esto quiere decir que la valoración enfermera es:

 “Un proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.

 “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.

 “Sistemática”. Requiere un método para su realización.

 “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados

enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.

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 “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de

la persona que la realiza.

Utilización de la valoración enfermera

La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso enfermero.

Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la historia clínica informatizada) por

primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una

apertura de su historia, para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer el

estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones

periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar

cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la valoración.

Tipos de valoración

Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:

 Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta

(primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas

de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las

intervenciones.

 Valoración continua, posterior o focalizada. Se realiza de forma progresiva durante toda

la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o

potencial. Tiene como objetivo:

- Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o

retroceso de los problemas.

- Realizar revisiones y actuaciones del plan.

- Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud.

Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:

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 Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la

puesta en marcha de planes de cuidados.

 Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en conocer

aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.

Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones,

existirán otros más específicos de situaciones concretas que no se recogerán en las valoraciones

generales.

Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el inicio de éste, la toma de

decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son de nuestra competencia,

cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc.; decisiones que, sin duda, están influidas

por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quién lleve a cabo la valoración.

Además, la valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la situación de salud,

problemática o no, que estén viviendo las personas, sino al modo de responder, de actuar, de

comportarse,... ante ésta.

Objetivo de la valoración enfermera

El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento la situación de

salud que están viviendo las personas, así como su respuesta a la misma”

La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a depender el éxito de

nuestro trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar

de la persona sujeta a la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere

conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la realiza sea consciente

de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de recoger datos sin llegar a valorar.

Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los aspectos psicológicos y

sociales.

Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que como parte de un proceso,

necesita coordinar su desarrollo con el resto de las fases, y para ello debe tener en cuenta los
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signos y síntomas que validan los diagnósticos de enfermería.

Etapas de la valoración enfermera

La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o etapas interrelacionadas

entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la posibilidad de la puesta en marcha de un

proceso de planes de cuidados con las garantías necesarias. Estas fases son:

- Recogida de datos.

- Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico.

La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente para la completa

realización de una valoración enfermera.

Recogida de datos

Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del proceso. En esta fase

recogemos toda la información necesaria para poder identificar el problema, las causas, las

posibles variables o interferencias en el mismo (creencias, familia, situación social) y el marco de

actuación que nos queda para solucionarlo.

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud

o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria y completa sobre la

persona a que se está valorando, de nada nos va a servir la recogida extensa y anárquica de

datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias

para la enfermera.

Además esta información debe estar orientada a las posibilidades de actuación de la enfermera

en el medio que trabaje. No será lo mismo el enfoque, las posibilidades y las necesidades de

actuación de una enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención primaria. No

será lo mismo en un determinado servicio hospitalario que en una UTI.

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A su vez esta recogida de datos debemos clasificarla para que sean efectivos, y entonces

aparecerán los grupos de “necesidades”, “patrones funcionales de salud”, “áreas de salud”, etc.

Por último, dentro de cada grupo de recogida de datos, la información debe estar ordenada de

forma coherente y complementaria, facilitando el análisis de los mismos.

A la hora de recoger información hay que tener en cuenta. Las fuentes de los datos. Éstas

pueden ser:

 Primarias, incluye al paciente, la historia clínica, familiares o amigos.

 Secundarias, revistas profesionales, textos de referencia.

El tipo de datos:

 Objetivos, se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA, Tª, FC.

 Subjetivos, son los que la persona expresa. Son sentimientos y percepciones. Ej.: dolor

de cabeza.

 Históricos/antecedentes. Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y

comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de

comportamiento. Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.

 Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para la recogida de información:

Entrevista: es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella se obtiene datos

subjetivos acerca de los problemas de salud. Hay 2 tipos de entrevista:

 Formal, consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la

enfermera realiza la historia del paciente.

 Informal, es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso de los

cuidados.

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Objetivos de la entrevista:

 Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la

planificación de los cuidados.

 Facilitar la relación enfermera/paciente.

 Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el

planteamiento de sus objetivos.

 Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo

largo de la valoración.

Partes de la entrevista:

Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un ambiente favorable, donde se

desarrolla una relación interpersonal positiva.

Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en la obtención de la información

necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta y se amplía a otras áreas como historial

médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen

modelos estructurados para la recogida sistemática y lógica de la información.

Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos.

Constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

Técnicas de la entrevista:

- Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión o reformulación (para

confirmar lo que ha expresado el paciente).

- No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma de hablar, contacto

físico.

Cualidades que debe tener un entrevistador:

- Empatía: sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta

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a otra. La empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta

de dos momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar la situación

emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la comprende.

- Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica no verbal).

- Respeto: el profesional reconoce al paciente como persona, apreciando su dignidad y

sus valores.

- Concreción: es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende

buscar.

- Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus

sentimientos”.

Observación: este método comienza en el momento del primer encuentro con el paciente y

continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La observación

sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del

paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, así como de la interacción de

estas tres. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos

encontrados mediante esta técnica se confirmarán o descartarán posteriormente.

Exploración física: es otra técnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes de

proceder a la exploración debe explicarse al paciente la técnica que se le va a realizar.

Objetivos de la exploración:

- Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.

- Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones.

- Valorar la eficacia de las actuaciones.

- Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Técnicas de la exploración:

- Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. Su objetivo es

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determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características

físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación

anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).

- Palpación: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es determinar ciertas

características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura,

temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se

utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la

expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración.

- Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con

el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son:

 Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos.

 Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.

 Híper sonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de

aire.

 Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire.

- Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo.

Se utiliza el estetoscopio para determinar características sonoras de pulmón, corazón e

intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la

zona a explorar.

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Formas de abordar un examen físico:

 Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de

valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto

general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.

 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las

constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente,

comenzando por las zonas más afectadas.

 Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone

de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el

funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de

salud.

La información física que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos.

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Validación/Verificación de los datos: consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa

anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error

en el diagnóstico. Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, es decir, aquellos datos

susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa (peso, talla, etc).

Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los datos subjetivos, se

someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se

contrapongan a los primeros. Las técnicas para la validación de datos son:

- Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro

instrumento o bien realizándolo otra persona.

- Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que

realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato

en concreto de diferente manera.

Organización de los datos: consiste en agrupar datos en categorías o conjuntos de información,

de tal forma que nos ayude a la identificación de problemas. La forma más habitual de organizar

datos es:

- Por sistemas u aparatos, que ayudará a identificar problemas corporales.

- Por patrones funcionales (M. Gordon), que ayudará a la identificación de problemas y

diagnósticos enfermeros.

- Por necesidades básicas (V. Henderson). ayudará a identificar problemas detectados en

las necesidades humanas.

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Según Tomás Vidal (1994), la valoración mediante patrones funcionales y por necesidades

básicas son complementarias, ya que los diagnósticos de enfermería ayudan en la tarea de

fundamentarlos problemas detectados en las necesidades humanas, confirmando la carencia de

las necesidades básicas.

La organización de los datos, permite ver qué datos son relevantes y cuáles no, si es preciso

obtener más información, o información de otro tipo, con el fin de comprender mejor la

situación del paciente y comenzar con la formulación de posibles problemas y/o diagnósticos de

enfermería.

Registro y comunicación de los datos: el registro consiste en dejar constancia por escrito de toda

la información obtenida.

Objetivos del registro:

- Constituir un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

- Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad.

- Permitir una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión

de la calidad.

- Servir como prueba legal.

- Permitir la investigación en enfermería.

Correcta anotación de registros en la documentación:

- Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios de valor u opiniones

personales.

- Anotar, entre comillas, la información subjetiva que aporta tanto el paciente como la

familia y servicios sanitarios.

- Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.

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- Los hallazgos encontrados en la exploración física deben describirse de manera

meticulosa, forma, tamaño, color, etc.

- Anotaciones claras y concisas. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que

no puedan conducir a error.

- En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser legible.

En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad de los datos y la

intimidad del paciente deben estar preservados.

Entre los posibles sistemas de valoración existentes, hemos elegido los dos más empleados en

nuestro medio de trabajo, para a partir de ellos desarrollar un sistema de valoración

estandarizado de carácter “universal” dentro de nuestro entorno. A continuación describimos

los Patrones Funcionales de Gordon y las Necesidades Básicas de Henderson.

Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico

Una vez finalizada la fase de recogida de datos. La enfermera debe emitir un juicio profesional

sobre la eficacia en el funcionamiento del área valorada (patrón, necesidad, etc.).

La emisión de este juicio clínico es fundamental y va a diferenciar una recogida de datos de una

valoración profesional. Para ello es necesario interpretar los datos recogidos, analizarlos y

expresar la idoneidad en su funcionamiento.

La existencia de una valoración enfermera alterada o ineficaz es síntoma claro de la necesidad

de intervención de la enfermera en su mejora a través de los diagnósticos de enfermería. Sin

embargo, la existencia de una valoración eficaz no quiere decir que en algunos casos la

enfermera no deba actuar de forma planificada mediante los diagnósticos de salud o de riesgo.

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Valoración mediante Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon:

La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos

vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras

para llegar al diagnostico enfermero.

Para llevar a efecto esta valoración se puede optar por una herramienta que puede ser usada

independientemente del modelo enfermero seguido. Esta herramienta es la valoración por

patrones funcionales de M. Gordon (1982).

Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a

todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial

humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

La utilización de éstos permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que

se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales,

y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es

decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoración correcta.

La valoración por patrones funcionales enfoca su atención sobre 11 patrones con importancia

para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e

independientes.

Estos patrones surgen de la evolución entre el paciente y su entorno y están influenciados por

factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales

La valoración por patrones funcionales tiene como objetivo determinar el perfil funcional del

individuo, buscando si existe alteración o riesgo de alteración de alguno de ellos para

posteriormente determinar un diagnóstico enfermero que describa esa situación y que ayude a

eliminar o disminuir la disfuncionalidad.

El juicio sobre si un patrón es funcional o disfuncional se hace comparando los datos obtenidos

en la valoración con datos de referencia del individuo, normas establecidas según la edad del
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individuo, normas sociales o culturales, etc.

Un patrón disfuncional puede aparecer con una enfermedad, o puede conducir a ella.

Todo esta dinámica busca la determinación del perfil funcional del individuo y la localización de

aquellos patrones funcionales que están alterados, o en riesgo de alteración, en alguna medida,

para posteriormente determinar un diagnostico enfermero que describa esa situación.

La valoración de cada uno de los patrones debe evaluarse en el contexto de los demás, ya que

ningún patrón podrá comprenderse sin el conocimiento de los restantes.

Los 11 Patrones Funcionales son:

 Patrón 1: Percepción de la salud.

 Patrón 2: Nutricional/metabólico.

 Patrón 3: Eliminación.

 Patrón 4: Actividad/ejercicio.

 Patrón 5: Sueño/descanso.

 Patrón 6: Cognitivo/perceptivo.

 Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto.

 Patrón 8: Rol/relaciones.

 Patrón 9: Sexualidad/reproducción.

 Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés.

 Patrón 11: Valores/creencias.

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Valoración mediante Necesidades Humanas de Virginia Henderson:

Un modelo enfermero es "una visión ideal acerca de lo que debería ser la enfermería".

Cada modelo enfermero, (modelos de Interacción, modelos evolucionistas o de adaptación,

modelos de necesidades humanas, modelos de sistemas) que ha ido construyendo influido por

las diferentes teorías existentes, presenta una visión distinta de la enfermería; por ello y aunque

todos tengan los mismos componentes, cada modelo aporta una visión diferente acerca de un

mismo concepto.

El que una enfermera adopte uno u otro va a ser determinante en el proceso de la valoración

enfermera, ya que éste va a guiar las decisiones que tomen, va a indicar qué información es

relevante, qué áreas son competencia de la enfermera, etc., para posteriormente, orientar

nuestras intervenciones.

El modelo de Virginia Henderson representa, junto con Dorotea Orem, la tendencia de suplencia

o ayuda. Ambas conciben el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el

paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de su vida (niñez, ancianidad,

enfermedad), fomentado, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente.

Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto de

enfermería. Más que un modelo, su obra se considera como una filosofía definitoria de la

profesión enfermera.

V. Henderson define:

 Persona como individuo que necesita de la asistencia para alcanzar un estado de salud e

independencia o para morir con tranquilidad. Considera a la familia y a la persona como

una unidad. La persona constituida por componentes biológicos, psicológicos,

sociológicos y espirituales, además de estar influida por el cuerpo y por la mente, tiene

unas necesidades básicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o

conocimiento para lograr una vida sana.

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 Entorno: sin definirlo explícitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la

comunidad y su responsabilidad para proporcionar cuidados. La salud puede verse

afectada por:

- Factores físicos: aire, temperatura, sol, etc.

- Factores personales: edad, entorno, cultura, capacidad física e inteligencia.

 Salud: capacidad del individuo para funcionar con independencia en relación con las

necesidades básicas. La calidad de la salud permite al individuo trabajar con la máxima

efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.

 Necesidad básica: es “todo aquello que es esencial al ser humano para mantener su vida

o asegurar su bienestar", siendo concebida esta necesidad como un requisito más que

como una carencia. Todos los seres humanos tiene las mismas necesidades comunes de

satisfacer, independiente de la situación en que se encuentre cada uno de ellos, puede

variar el modo de satisfacerlas por cuestiones culturales, modos de vida, motivaciones,

etc. Considera catorce necesidades:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar desechos del organismo.

4. Movimiento y mantenimiento de postura adecuada.

5. Dormir y descansar.

6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros del entorno.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones.

11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

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12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la

salud.

Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el

conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (persona independiente), pero cuando algo

de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los

problemas de Salud (persona dependiente). Estas situaciones de dependencia pueden aparecer

por causas físicas, psicológicas, sociológicas o relacionadas a una falta de conocimientos. Es

entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las

necesidades cubiertas. Los factores que modifican o alteran alguna de las necesidades básicas

pueden ser:

Factores permanentes:

 Edad.

 Temperamento: estado emocional o disposición de ánimo ( normal, eufórico, ansiedad,

temor, agitación o histeria, deprimido o hipoactivo).

 Situación social o cultural.

 Capacidad física e intelectual.

Factores variables:

 Marcados trastornos del equilibrio, de líquidos y electrolitos, incluidos los vómitos y

diarrea.

 Falta aguda de oxígeno.

 Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).

 Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).

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 Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente

anormales.

 Estados febriles agudos debidos a toda causa.

 Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.

 Una enfermedad transmisible.

 Estado preoperatorio.

 Estado postoperatorio.

 Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento.

 Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.

Se puede observar una similitud entre las 14 necesidades básicas que define V. Henderson y la

escala de necesidades de Maslow (necesidades fisiológicas, necesidad de seguridad, necesidad

de amor y pertenencia, necesidad de estima y necesidad de autorrealización):

- Siete están relacionadas con la fisiología (respiración, alimentación, eliminación,

movimiento, sueño y reposo, ropa apropiada temperatura).

- Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales).

- Dos con el afecto y la pertenencia (comunicación y creencias).

- Tres con la autorrealización (trabajar, jugar y aprender).

V. Henderson establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados Enfermeros, basándose en

el logro de consecución de las 14 necesidades básicas y en su registro para conseguir un cuidado

individualizado para la persona.

Las actividades que las enfermeras realizan para suplir o ayudar al paciente a cubrir estas

necesidades es lo que V. Henderson denomina cuidados básicos de enfermería. Estos cuidados

básicos se aplican a través de un plan de cuidados de enfermería, elaborado en razón de las

necesidades detectadas en el paciente.

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Valoración enfermera estandarizada

Independientemente del modelo de valoración que utilicemos, el objetivo perseguido y los

resultados que queremos obtener, deben ser los mismos. Por ello, nuestra intención es

elaborar un sistema que reúna y unifique todas las posibilidades de valoración existente, o al

menos, las más conocidas; con la finalidad de conseguir un lenguaje unificado y

estandarizado del que todos formemos parte tanto para su uso, como para su construcción.

El uso de la herramienta informática nos permite incluir este sistema en cualquier programa

enfermero, ya que contamos con una codificación que nos lo facilita, así como los

correspondientes enlaces con el resto de las fases del proceso enfermero.

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Diagnósticos de Enfermería: definición y formulación

La formulación de un diagnóstico es la segunda fase del proceso de cuidados de enfermería

(PAE), se refiere a la identificación del problema y para lograrlo debemos de interpretar los

datos recogidos en la valoración.

"Un diagnóstico de enfermería es un «problema de salud real o potencial que los enfermeros, en

virtud de su formación y experiencia, tienen capacidad y derecho legal de tratar». Los

diagnósticos de enfermería son, por lo tanto, problemas que pueden prevenirse, resolverse o

reducirse, mediante actividades independientes de enfermería." Marjory Gordon (1990)

Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes textos, intentando dar

una respuesta concreta sobre que es un diagnóstico enfermero, pero todas ellas están basadas

en la identificación de las respuestas humanas a los problemas de salud, que las enfermeras en

el ejercicio de su profesión, basada en sus conocimientos, experiencia y responsabilidad legal

están capacitadas para tratar independientemente.

“El diagnóstico enfermero es un juicio clínico acerca del individuo, familia o comunidad que

deriva de un proceso deliberado sistemático de recogida de datos y análisis. Proporciona la base

de las prescripciones para la terapia definitiva, de la cual la enfermera es responsable”. (NANDA

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1990)

Los diagnósticos son problemas que entran dentro de la competencia de enfermería; son

respuestas humanas que el profesional de enfermería puede tratar de forma totalmente

independiente.

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes textos, intentando dar

una respuesta concreta sobre que es un diagnóstico enfermero, pero todas ellas están basadas

en la identificación de las respuestas humanas a los problemas de salud, que las enfermeras en

el ejercicio de su profesión, basada en sus conocimientos, experiencia y responsabilidad legal

están capacitadas para tratar independientemente.

La A.N.A. en su propia definición de la profesión destaca la importancia de los D.E.: la enfermería

es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o

potenciales.

DEFINICIONES:

El D.E. es la expresión del problema de un paciente a la cual se llega haciendo deducciones sobre

los datos recogidos. Este problema puede ser recogido por la propia enfermera. (Mundinger y

Jauron)

El D.E. es un proceso de deducción clínica a través de la observación de los cambios físicos o

psicológicos que se producen en el paciente: si se hace correcta e inteligentemente, conducirá a

la identificación de las posibles causas de la sintomatología. (Aspinal)

El D.E. es un juicio clínico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de un proceso

sistemático y deliberado de recogida y análisis de datos. (Shoemaker)

El D.E. es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del

paciente que pueden ser modificados por la intervención de la enfermera. (P. Baker)

El D.E. es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería.

(Gebbie)
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El D.E. es una función independiente de la enfermería; una evaluación de las respuestas

personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del ciclo vital, ya sean crisis

evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones. (Bircher)

El D.E. describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su

educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. (Gordon)

El D.E. es la manifestación del estado de alteración, potencial o real, de la salud de un usuario o

usuarios, que se deriva de una valoración de enfermería y que requiere la actuación por parte

del profesional de enfermería. (J. H. Carlson)

El D.E. es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o potencial en

los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico, de desarrollo y

espiritual). La enfermera utiliza el proceso de enfermería para identificar y sintetizar los datos

clínicos y para disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o prevengan

(promoción de la salud) las alteraciones de la salud que pertenezcan al dominio legal y educativo

de la enfermería. (Carpenito).

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Pasos para Emitir un Diagnóstico Enfermero

 Pregunte al usuario cuál es su principal problema o preocupación.

 Realice una valoración completa o focalizada por patrones funcionales de salud. Detecte

señales, patrones o cambios en el estado físico (por ejemplo, gasto urinario disminuido).

 Escriba una lista completa con los problemas reales o de riesgo que detectó en la

valoración. priorice según su importancia en salud y opinión del paciente.

 Busque otros signos y síntomas o profundice en la valoración para encontrar más claves.

 Una vez encontrado el problema principal, relaciónelo con uno de los diagnósticos

aprobados por la NANDA. Para ello, verifique que se cumple al menos una de las

características definitorias. Enlace el problema encontrado en un determinado patrón,

con el diagnóstico que la NANDA agrupa también en esos mismos patrones. Así resultará

más sencillo.

 Determine la causa o etiología del problema (su factor relacionado).

 Identifique los factores de riesgo.

 Formule el diagnóstico.

Formato PES

Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el formato PES:

P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica

E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición del problema de salud.

S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen como consecuencia del

problema.

En base a esto se generan los diferentes tipos de diagnósticos que veremos a continuación.

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Tipos de diagnóstico y su formulación: los diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de

riesgo, posibles, y diagnósticos de salud.

- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a

una situación de salud/ proceso vital. Se debe formular en tres partes: problema + causa + datos

objetivos y subjetivos. El problema se une a la causa mediante la fórmula <relacionado con>

(r/c) y esta se une a las características definitorias (datos objetivos y subjetivos) mediante la

fórmula <manifestado por> (m/p) por ejemplo:

Problema de salud + causa + sintomatología:

Alteración de la nutrición por exceso r/c consumo excesivo de hidratos de grasas y falta de

ejercicio físico m/p un sobrepeso de 15kg.

- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud/procesos vitales

que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, una familia o una comunidad

vulnerables. La formulación es este caso sólo consta de dos partes: problema y causa. Al

formular el diagnostico debe incluirse la palabra <riesgo de>. por ejemplo:

Problema + causa

Riesgo de traumatismo r/c marcha inestable y pérdida de la agudeza visual.

- Diagnóstico de salud o bienestar: Es un diagnostico real que se formula cuando la persona, la

familia o la comunidad goza ya de un nivel aceptable de salud o bienestar, pero puede y quiere

alcanzar un nivel mayor. Se formulan en una sola parte: etiqueta diagnostica (problema)

anteponiendo <potencial de aumento/mejora de> Ejemplo:

Problema

Potencial de mejora del autocuidado, baño/higiene.

Potencial de aumento de las actividades recreativas.

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- Diagnósticos de síndrome: Es aquel que agrupa un conjunto de diagnósticos (ejemplo:

síndrome de desuso) su enunciado consta sólo de la primera parte: problema de salud. Ejemplo:

Problema

Síndrome de estrés por traslado.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR

La Enfermería como cualquier otra profesión deberá combinar ciertos factores para poder hacer

diagnósticos. Partiendo de la intuición (juicio intuitivo) tendrá que combinar los conocimientos

teóricos con una cierta habilidad para poder llegar a materializar los enunciados diagnósticos.

Pero no sólo entran en juego estos factores, aunque de ellos dependa en gran parte toda la

elaboración de un diagnóstico; también tendremos que saber conjugar una buena aptitud para

reunir datos y una capacidad intelectual adecuada. Todos estos factores junto con nuestra

filosofía personal, el marco conceptual de la profesión y una experiencia cada vez mayor

definirán nuestra capacidad para la elaboración de diagnósticos.

EXPERIENCIA HABILIDAD INTUICION

CONOCIMIENTOS ELABORACIÓN DE CAPACIDAD

TEÓRICOS DIAGNÓSTICOS INTELECTUAL

APTITUD PARA FILOSOFÍA PERSONAL

REUNIR DATOS Y MARCO CONCEPTUAL

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DIFICULTADES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Las dificultades para la utilización de los diagnósticos no son específicas de la profesión de

enfermería, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las características del colectivo

profesional son más relevantes en nuestro ámbito, para poder trazar planes que nos ayuden a

disminuirlas:

1) Falta de precisión en los términos: principalmente motivo de la inexperiencia en la

utilización de D.E., ésta nos puede llevar a clasificar estados del paciente erróneamente.

Se podrá disminuir esta dificultad con el dominio de las características definitorias.

2) Falta de conocimientos: generados fundamentalmente por la aparición de nuevos

diagnósticos en las clasificaciones. Es posible confundir un diagnóstico de deterioro en el

intercambio de gases por uno de vía aérea no permeable.

3) Errores en la valoración: estos nos pueden conducir a la formulación de diagnósticos

equivocados o a omitir diagnósticos que deberían haberse realizado.

4) Diagnósticos prematuros: fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos

para realizar una valoración completa. Se puede concluir que un paciente tiene un

diagnóstico de falta de conocimientos, cuando su modelo de percepción está alterado

por una causa que distorsiona las respuestas, por ejemplo dolor.

5) Prejuicios personales: a veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su

forma de ser o comportamiento, cuando esto ocurra haga un esfuerzo por anteponer la

profesionalidad a sus principios o creencias.

6) Estereotipación: la valoración del paciente debe ser continua, no podemos convertir una

valoración inicial en una constante para el paciente. Un diagnóstico de ansiedad en un

paciente que va a ser sometido a la amputación de un miembro puede evolucionar a un

diagnóstico de perturbación de la imagen corporal.

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DIFERENCIA ENTRE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Y PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

El plan de cuidados de nuestros pacientes tendrá que contemplar la planificación de unos

cuidados que no se derivan exclusivamente de los diagnósticos identificados. Cualquier

paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad y/o las pruebas

diagnósticas o tratamientos (médicos, quirúrgicos etc), que podemos prevenir, resolver o

reducir. Así pues en las actuaciones interdependientes (o dimensión interdependiente, corno

la denomina Carpenito), las enfermeras colaboran con otro profesional en la prevención,

resolución, o reducción de un problema que de llegar a presentarse derivaría un tratamiento

en el que la enfermera actuaría bajo la responsabilidad directa del profesional que lo prescribe

(dimensión dependiente).

Veamos unos ejemplos de complicaciones potenciales: Un paciente ingresado para ser

sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, con una prescripción de mantenimiento

de vía permeable tiene una complicación potencial de flebitis.

Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene una complicación potencial de íleo

paralítico relacionado con la inmovilidad, la anestesia y la analgesia si existe dolor.

Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene una complicación potencial de

tromboembolismo relacionado con el desalojo del trombo.

Un paciente ingresado con un diagnóstico médico de anemia severa, tiene una complicación

potencial de hipoxemia relacionado con la disminución en la capacidad del transporte de

oxígeno en los glóbulos rojos.

Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar negativamente para el paciente y

convertirse en un problema interdependiente. La enfermera actuando sobre las

complicaciones potenciales puede prevenir en muchos casos la evolución de éstas hacia los

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mencionados problemas.

En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la hora de distinguir la

naturaleza de un problema, nos puede ser de utilidad la utilización del siguiente esquema:

IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA

DE SALUD REAL O POTENCIAL

¿PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE)

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA

PREVENIR, RESOLVER O REDUCIR EL PROBLEMA?

SI NO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

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DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO Y DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la utilización de D.E. es establecer la

correcta diferenciación entre el D.E. y el D.M. Conviene dejar claro este aspecto antes de

abordar la formulación de D.E.

El D.M. fija su atención en la patología, tratamiento y curación de la enfermedad. El D.E. fija su

atención en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en los factores que

pueden afectar al mantenimiento de su estado óptimo.

MEDICO ENFERMERÍA

Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana

Permanece invariable durante el proceso Puede variar

Implica tratamiento médico Implica cuidados de enfermería

Hace referencias a alteraciones Hace referencia a la percepción que el

fisiopatológicas paciente tiene de su propio estado de salud

Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos.

Veamos unos ejemplos de estas diferencias:

DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍA

l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación relacionada con

la fatiga de músculos faciales y respiratorios.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente Déficit nutricional relacionado con las

químico desconocido. nauseas y vómitos disfagia y úlceras bucales.

3. Colostomía por enfermedad de Crohn. Disfunción sexual relacionada con el cambio

de imagen y/o lesión de sistema nervioso.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 años de Déficit de conocimiento relacionado con la

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edad. reciente aparición de la enfermedad.

TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

Falta de Disminución del

Alteración de Inferior a / superior a

Déficit de Deterioro del

Circunstancialmente baja Conflicto con

Intolerancia a Posibilidad de

Percepción del Aumento del

Perturbación del

Posibilidad de

ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO:

Agudo, completo, ocasional, crónico, parcial, esporádico, total, moderado, máximo,

intermitente, leve, potencial, grave, mínimo, posible, identifica.

ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

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La formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de la que hoy no

disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesión no estamos libres de

cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad, para intentar facilitar la

elaboración de enunciados diagnósticos con precisión, deberemos evitar algunos errores de

frecuente aparición en su construcción.

Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores:

 Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente.

 Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería.

 Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico.

 Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico.

 Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno consecuencia del otro.

 Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba diagnóstica.

 Incluir más de un problema.

 Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico médico.

 Emplear terminología medica

 Emitir juicios de valor

 Comprometerse legalmente.

ESTRATEGIA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Para llegar a formular correctamente los D.E. tendremos que haber identificado previamente

los problemas de salud que presenta el paciente. La identificación de problemas requiere

aplicar en toda su extensión las técnicas de valoración (Observación, entrevista, examen físico)

aunque, conviene utilizar estrategias que nos garanticen una definición precisa y homogénea

de los mismos. Dichas estrategias, tendrán como referencia el modelo de cuidados que

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apliquemos en nuestra práctica profesional, si este no está definido con claridad o su grado de

desarrollo no nos lo permite, tendremos que elaborar una estrategia alternativa.

Una de ellas puede ser la utilización de los modelos funcionales de salud de Gordon:

 Modelo de percepción.

 Cuidado de la salud.

 Modelo nutricional metabólico.

 Modelo de eliminación.

 Modelo de actividad - ejercicio.

 Modelo cognitivo - perceptivo.

 Modelo sueño - descanso.

 Modelo de percepción - concepto de sí mismo.

 Modelo de papel - relación social.

 Modelo de sexualidad - reproducción.

 Modelo de adaptación - tolerancia al estrés.

 Modelo de valores - creencias.

Además de identificar los problemas del paciente a la luz del modelo de referencia elegido,

deberemos hacer lo mismo con los problemas interdependientes, para lo que podemos

servirnos de cualquier revisión sistemática, como la siguiente:

Valores por sistemas - aparatos:

 Cardiovascular

 Respiratorio

 O.R.L.

 Renal

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 Neurológico

 Músculo / esquelético

 Endocrino

 Gastrointestinal

 Genito-reproductor

 Piel

La identificación correcta de problemas interdependientes exige detectar cualquier

complicación real o potencial relacionada con la evolución de una enfermedad, su tratamiento

o estudio diagnóstico.

¿He tenido en cuenta las causas que considera el paciente o su familia como desencadenantes

o responsables del problema?

¿He detectado factores causantes relacionados con el estado del paciente y estilo de vida del

mismo?

¿He agotado las fuentes de obtención de información para asociarla a datos que nos indiquen

la existencia o riesgo de problemas?

¿He agotado mi juicio intuitivo para detectar o asociar factores que indicarían la presencia o

riesgo de un problema?

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA NANDA

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería por Patrones Funcionales de Salud.

 Percepción de salud – Modelo de control de la salud.

 Nutricional – Modelo metabólico

 Modelo de eliminación

 Modelo de actividad – Ejercicio

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 Modelo de sueño – Reposo

 Modelo cognoscitivo de la percepción

 Modelo de autopercepción - Autoconcepto

 Modelo de papel – Relación

 Modelo sexual reproductivo

 Modelo de enfrentamiento – Tolerancia al estrés.

 Modelo de valores – Creencias.

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según los Modelos de Respuesta Humana:

 Cambio

 Comunicación

 Relación

 Valoración

 Elección

 Movimiento

 Percepción

 Conocimiento

 Sentimiento

Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según las Necesidades Humanas Básicas:

 Respiración

 Alimentación / Hidratación

 Eliminación

 Movilización

 Reposo / Sueño

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 Vestirse y elegir ropa adecuada.

 Temperatura

 Higiene / Piel

 Seguridad

 Comunicación

 Religión / Creencias

 Trabajar / Realizarse

 Actividades lúdicas

 Aprender

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA UTILIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Sólo desde el análisis de las ventajas e inconvenientes que se derivan de la utilización de los

D.E. podemos abordar la resistencia contra el cambio, natural en todo proceso dirigido a

modificar prácticas profesionales muy consolidadas. Seguro que a cualquiera de nosotros

desde nuestra experiencia como profesionales se nos ocurre más ventajas e inconvenientes

que las expuestas a continuación, no dudar en incluirlas y valorar la necesidad de su utilización

en nuestra actividad diaria.

VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA EL PACIENTE-CLIENTE

Ventajas

 Permite la identificación de sus necesidades particulares.

 Permite plantear objetivos para sus cuidados personales.

 Permite una nueva visión profesional de sus problemas.

 Permite un tratamiento específico de las enfermeras sobre alguno de sus problemas.

Inconvenientes

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 Se puede perder el trato personal al paciente y convertirlo en uno o varios

diagnósticos.

 Se pueden inferir datos de otros pacientes con el mismo problema.

VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA LA ENFERMERA/O

Ventajas

 Facilitará la comunicación por el uso de una taxonomía propia.

 Favorecerá la implantación del proceso de atención de enfermería como método de

trabajo.

 Aumentará la información sobre el paciente.

 Permitirá una participación con contenido específico en las reuniones del equipo de

salud.

 Facilitará los cambios de turno y mejorara la información entre los profesionales.

Inconvenientes

 Dificultad en la utilización de una taxonomia no desarrollada.

VENTAJAS E INCONVENIENTES COMO PROFESIÓN

Ventajas

 Definirá nuestra área de responsabilidad.

 Aumentará nuestro prestigio profesional ante los usuarios y otros profesionales.

 Aumentará la motivación.

 Favorecerá el crecimiento profesional.

Inconvenientes

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 Falta de convencimiento para su utilización por parte del colectivo profesional.

 Conflicto con otros colectivos profesionales.

Los profesionales de la enfermería estamos obligados a prestar cuidados de la máxima calidad

posible, el convencimiento de que la utilización de los D.E. aumentará esa calidad, debe

persuadirnos para su utilización, pero esto es una decisión que nadie puede tomar por

nosotros. El éxito de esta empresa no sólo nos afecta a los profesionales, sino que abre nuevas

perspectivas al desarrollo del derecho a la mejor salud de nuestros clientes, vuestro

compromiso es el único que puede conducir a esta profesión al lugar que se merece en la

sociedad.

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Planeación: Tercera Etapa del Proceso de Enfermería

La planificación es una fase sistemática del proceso de enfermería que nos ayuda a la toma de

decisiones y a la resolución de problemas. Durante la planeación el profesional de enfermería

consulta los resultados de valoración y los diagnósticos del paciente, para orientarse durante los

objetivos del paciente y la selección de las intervenciones de enfermería necesarias para

prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud del paciente. La intervención de enfermería

es cualquier tratamiento basado en el juicio clínico y los conocimientos que lleva a cabo un

profesional de enfermería para favorecer los resultados del paciente.

Aunque la planificación es básicamente la responsabilidad del profesional de enfermería,

la información del paciente y de los allegados es esencial para que el plan resulte eficaz. Los

profesionales de enfermería no planifican para el paciente, sino que lo animan a participar

activamente en la medida de lo posible.

TIPOS DE PLANIFICACION:

La planificación comienza con el primer contacto con el paciente y continúa hasta que finaliza

la relación profesional de enfermería-paciente, habitualmente cuando el centro de asistencia

sanitaria da el alta al paciente.

 PLANIFICACIO INICIAL:

La planificación debe iniciarse tan pronto como sea posible tras la valoración inicial,

especialmente debido a la tendencia a acortar las estancias hospitalarias.

 PLANIFICACION CONTINUADA:

A medida que los profesionales de enfermería van obteniendo nueva información y van

evaluando las respuestas del paciente a los cuidados, pueden individualizar más el plan de

cuidados inicial. La planificación continuada también tiene lugar al principio de un turno, cuando

el profesional de enfermería planifica los cuidados que administrará ese día. Ateniéndose a los

datos que van actualizándose, el profesional de enfermería lleva a cabo la planificación diaria

con los siguientes fines:

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1) Determinar si el estado de salud del paciente ha experimentado algún cambio.

2) Establecer las prioridades en el plan de cuidados del paciente durante el turno.

3) Decidir en qué problemas centrarse durante el turno.

4) Coordinar las actividades de enfermería de forma que en cada contacto con el paciente

pueda abordarse más de un problema.

 PLANIFICACION DEL ALTA:

La planificación del alta, el proceso de prever y planificar las necesidades tras el alta, es una

parte esencial de los cuidados integrales de la salud y debe abordarse en cada plan de cuidados

del paciente.

La planificación eficaz del alta comienza con el primer contacto con el paciente e implica una

valoración completa y continuada para obtener información sobre las necesidades continuadas

del paciente.

DESARROLLO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El producto final de la fase de planificación del proceso de enfermería es un plan de cuidados

formal o informal. Un plan de cuidados de enfermería informal es una estrategia de actuación

que existe en la mente del profesional de enfermería. Un plan de enfermería formal es una guía

escrita o informatizada que organiza la información sobre los cuidados del paciente.

Un plan de cuidados estandarizado es un plan formal que especifica los cuidados de enfermería

para grupos de pacientes con necesidades comunes. Un plan de cuidados individualizado es un

plan que se ha personalizado para responder a las necesidades exclusivas de un paciente en

concreto, necesidades que no se abordan en el plan de cuidados estandarizado. Cuando los

profesionales de enfermería utilizan los diagnósticos de enfermería del paciente para establecer

objetivos y seleccionar las intervenciones de enfermería, el resultado es un plan de cuidados

holístico e individualizado que responderá a las necesidades específicas del paciente.

El plan de cuidados integral de un paciente está constituido por diversos documentos diferentes

que:
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A) Describen los cuidados sistemáticos imprescindibles para hacer frente a las necesidades

básicas.

B) Responden a los diagnósticos de enfermería y a los problemas interdependientes.

C) Especifican las responsabilidades de enfermería para llevar a cabo el plan médico de

cuidados.

ENFOQUES ESTANDARIZADOS PARA LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

Los estándares de cuidados definen actividades de enfermería para pacientes con problemas

médicos similares en vez de para individuos, y describen cuidados alcanzables, y no cuidados de

enfermería ideales. Establecen las intervenciones de las cuales son responsables los

profesionales de enfermería; no contienen intervenciones médicas. Los estándares de

cuidados suelen ser registros del centro y no forman parte del plan de cuidados del paciente,

pero se puede hacer referencia a ellos en dicho plan.

Los planes de cuidados estandarizados son guías preimpresas para los cuidados de enfermería

de un paciente que tiene una necesidad que surge con frecuencia en el centro. Están redactados

desde la perspectiva de los cuidados que el paciente puede esperar.

Los planes de cuidados estandarizados:

• Se conservan con el plan de cuidados individualizado del paciente en la unidad de enfermería.

Cuando se da el alta al paciente, pasan a formar parte de la historia clínica permanente de éste.

• Proporcionan intervenciones detalladas y contienen adiciones o anulaciones a los estándares

de cuidados del centro.

Al igual que los estándares de cuidados y los planes de cuidados estandarizados,

los protocolos son documentos preimpresos que indican las acciones que suelen ser necesarias

para un grupo específico de pacientes. Dependiendo del centro, los protocolos pueden o no

incluirse en la historia permanente del paciente.

Las guías y los procedimientos se desarrollan para dirigir las respuestas a situaciones que

ocurren con frecuencia. Las guías son registros institucionales y no forman parte del plan de
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cuidados ni de la historia permanente del paciente.

Un protocolo estandarizado es un documento escrito relativo a guías, reglas, normas u órdenes

en relación con los cuidados del paciente. Los protocolos estandarizados proporcionan a los

profesionales de enfermería la autoridad para llevar a cabo intervenciones específicas bajo

ciertas circunstancias, a menudo cuando no hay un médico disponible de inmediato.

El profesional de enfermería utiliza los planes de cuidados estandarizados para aquellos

problemas predecibles que se producen habitualmente, y redacta a mano un plan

individualizado para los problemas poco comunes o para los problemas que requieren una

atención especial.

FORMATOS PARA LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Aunque los formatos difieren de un centro a otro, el plan de cuidados suele organizarse en

cuatro columnas o categorías:

 Diagnósticos de enfermería.

 Objetivos/resultados esperados.

 Prescripciones de enfermería.

 Evaluación.

Algunos centros utilizan un plan de tres columnas en el que la evaluación se realiza en la

columna de objetivos o en las notas de enfermería: otros tienen un plan de cinco columnas, que

añade una columna para los datos de la valoración antes de la columna de diagnósticos de

enfermería.

PLANES DE CUIDADOS DEL ESTUDIANTE

Debido a que los planes de cuidados del estudiante son una actividad de aprendizaje además de

un plan de cuidados, pueden ser más extensos y detallados que los planes de cuidados

que utilizan los profesionales de enfermería en ejercicio. Para ayudar a los estudiantes a

aprender a redactar planes de cuidados, los educadores pueden exigir que se escriba a mano

más de un plan. También pueden modificar el plan de tres, cuatro o cinco columnas añadiendo
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una columna para «Fundamento lógico» detrás de la columna de prescripciones de enfermería.

El fundamento lógico es el principio científico proporcionado como la razón para seleccionar una

intervención de enfermería dada.

PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS

Los ordenadores se utilizan cada vez con mayor frecuencia para guardar los planes de cuidados

de enfermería. Para un plan individualizado se escogen los diagnósticos adecuados de un menú

propuesto por el ordenador. A continuación, el ordenador muestra una relación de posibles

objetivos e intervenciones de enfermería para estos diagnósticos; el profesional de enfermería

selecciona los que son adecuados para el paciente y teclea cualquier objetivo o intervención de

enfermería que no aparezca en el menú. El plan de cuidados puede leerse en pantalla o

imprimirse una copia de trabajo actualizada.

DIRECTRICES PARA LA REDACCIÓN DE LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Para redactar planes de cuidados de enfermería se deben seguir las directrices que se exponen a

continuación:

1) Fechar y firmar el plan. La fecha del día en el que se redacta el plan es esencial para la

evaluación, la revisión y la planificación futura. La firma del profesional de enfermería

muestra su responsabilidad con respecto al paciente y a la profesión de enfermería,

puesto que puede evaluarse la eficacia de las acciones de enfermería.

2) Utilizar encabezamientos de categorías: «Diagnósticos de enfermería»,

«Objetivos/resultados esperados», «Intervenciones de enfermería» y «Evaluación».

Incluir una fecha para la evaluación de cada objetivo.

3) Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado en el

lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas. Por ejemplo,

escribir «Cambiar de posición cada 2 h» en lugar de «Cambiar de posición al paciente

cada dos horas». O escribir «Limpiar la herida con H2O: cada 12 h». en lugar de «Limpiar

la herida del paciente con agua oxigenada dos veces al día, mañana y noche». Véase en
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la Tabla 20-4 una lista de abreviaturas médicas estándar.

4) Ser específico. Debido a que actualmente los profesionales de enfermería trabajan en

turnos de distinta duración, de forma que algunos tienen turnos de 12 horas y otros de 8

horas, es todavía más importante ser específico sobre el momento en que se debe

realizar una intervención. Si en la orden se indica «cambiar el apósito en cada turno»,

podría significados veces en 24 horas, otras veces en 24 horas, dependiendo de la

duración del turno. Este error de comunicación es aún más grave cuando se ordena

administrar las medicaciones «en cada turno». Para clarificar la información deben

escribirse las horas específicas durante un período de 24 horas.

5) Remitir a los libros de procedimientos u otras fuentes de información en vez de incluir

todos los pasos en un plan escrito. Por ejemplo: «Consultar el libro de procedimientos

para los cuidados de la traqueotomía», o adjuntar un plan de enfermería estándar sobre

procedimientos tales como los cuidados tras radiación implantación y los cuidados

preoperatorios y postoperatorios.

6) Adaptar el plan a las características específicas del paciente, garantizando que recoge las

preferencias de éste, como las preferencias sobre los horarios de los cuidados y los

métodos empleados. Esto refuerza la sensación de individualidad y de control del

paciente. Por ejemplo, la orden escrita de enfermería «Servir zumo de ciruela en el

desayuno en lugar de otros zumos» indica que se dio a elegir al paciente entre varias

bebidas.

7) Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora medidas preventivas y de

mantenimiento de la salud además de medidas restauradoras. Por ejemplo, la puesta en

práctica de la prescripción «Proporcionar asistencia para ejercicios de arco de movilidad

en las extremidades afectadas cada 2 h» previene las contracturas articulares y

mantiene la fuerza muscular y la movilidad articular.

8) Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada del

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paciente (p. ej., «Inspeccionar la incisión cada 8 h»).

9) Incluir actividades interdependientes y de coordinación. Por ejemplo, la enfermera

puede escribir prescripciones para consultar al especialista en dietética o al

fisioterapeuta aspectos específicos de los cuidados del paciente.

10) Incluir planes para el alta del paciente y para las necesidades de cuidados en el

domicilio. A menudo es necesario consultar y llegar a un acuerdo con el profesional de

enfermería comunitaria, el trabajador social e instituciones específicas que

proporcionan información sobre el paciente y el equipo necesario. Si los planes del alta y

las instrucciones son voluminosos y complejos, pueden añadirse como apéndices.

EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN

En el proceso de desarrollo de los planes de cuidados del paciente, el profesional de enfermería

lleva a cabo las siguientes actividades:

• Establecimiento de prioridades.

• Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados.

• Selección de las intervenciones de enfermería.

• Redacción de las prescripciones de enfermería.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES

El establecimiento de prioridades es el proceso dirigido a establecer una secuencia preferente

para abordar los diagnósticos y las intervenciones de enfermería. El profesional de enfermería y

el paciente comienzan la planificación decidiendo qué diagnóstico de enfermería requiere

atención en primer lugar, cuál la requiere en segundo lugar, y así sucesivamente.

Las prioridades van cambiando a medida que las respuestas a los problemas y los tratamientos

del paciente se modifican. Al asignar las prioridades se deben considerar diversos factores, entre

ellos los siguientes:

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1.- Valores y creencias del paciente en relación con la salud

2.- Prioridades del paciente

3.- Recursos a disposición del profesional de enfermería y del paciente

4.- Urgencia del problema de salud

5.- Plan de tratamiento médico

ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE/RESULTADOS ESPERADOS

Una vez establecidas las prioridades, el profesional de enfermería y el paciente establecen los

objetivos para cada diagnóstico de enfermería. En un plan de cuidados, los objetivos/resultados

esperados describen, en términos de respuestas observables del paciente, qué espera lograr el

profesional de enfermería ejecutando las intervenciones de enfermería.

FINES DE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

Los fines de los objetivos/resultados esperados son los siguientes:

1) Orientan en la planificación de las intervenciones de enfermería. Las ideas para estas

intervenciones surgen con mayor facilidad si los resultados esperados expresan con

claridad y concreción las metas que el profesional de enfermería pretende alcanzar.

2) Sirven como criterios para evaluar la evolución del paciente. Aunque se desarrollan en la

etapa de planificación del proceso de enfermería, los resultados esperados sirven de

criterio para evaluar la eficacia de las intervenciones de enfermería y la evolución del

paciente en la etapa de evaluación.

3) Permiten al paciente y al profesional de enfermería de terminar cuándo se ha resuelto

un problema.

4) Contribuyen a motivar al paciente y al profesional de enfermería, al infundir a ambos un

sentimiento de logro. A medida que se van alcanzando los objetivos, ambos ven que sus

esfuerzos han merecido la pena. Esto les motiva para continuar el plan, especialmente

cuando es preciso realizar cambios difíciles en el estilo de vida.

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RELACIÓN ENTRE LOS OBJETIVOS/RESULTADOS ESPERADOS

Y LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Los objetivos derivan de los diagnósticos de enfermería del paciente, en particular de la primera

parte de su enunciado (problema). La parte del enunciado relativa al problema contiene la

respuesta no sana; indica aquello que debe cambiar. Por consiguiente, los objetivos esenciales

para un paciente dado derivan del problema.

Para cada diagnóstico de enfermería, el profesional de enfermería debe escribir al menos un

resultado previsto que, cuando se alcance, demuestre directamente la resolución del problema.

COMPONENTES DE LOS ENUNCIADOS DE OBJETIVOS/ RESULTADOS ESPERADOS

Los enunciados de objetivos/resultados esperados deben constar, en general, de los siguientes

cuatro componentes:

1) El sujeto, un sustantivo, es el paciente, cualquier parte del paciente o un atributo del

mismo, como el pulso o la producción de orina. Es frecuente omitir al sujeto en los

objetivos; se supone que el sujeto es el paciente, a menos que se indique lo contrario.

2) El verbo especifica una acción que el paciente debe realizar, como lo que debe hacer,

aprender o experimentar. Se deben emplear verbos que denoten conductas

directamente observables, como administrar, mostrar, caminar, etc.

3) Las condiciones o puntualizaciones pueden añadirse al verbo para explicar

las circunstancias en las cuales debe producirse la conducta del paciente.

4) El criterio indica el estándar por el que se evalúa un rendimiento, o el nivel actual el

paciente llevará a cabo la conducta especificada. Estos criterios pueden concretar el

tiempo u la rapidez, la exactitud, la distancia y la calidad.

SELECCIÓN DE LOS INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Las intervenciones y actividades de enfermería son las acciones que el profesional de enfermería

realiza para alcanzar los objetivos del paciente. Las intervenciones específicas seleccionadas

deben centrarse en la eliminación o la reducción de la etiología del diagnóstico de enfermería,

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que es la segunda parte del enunciado diagnóstico.

Las intervenciones de los diagnósticos de enfermería de riesgo deben medidas destinadas a

reducir los factores de riesgo del paciente, que se encuentran también en la segunda parte del

enunciado.

La identificación correcta de la etiología durante la fase de diagnóstico proporciona el marco de

trabajo para seleccionar intervenciones de enfermería satisfactorias.

TIPOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Las intervenciones de enfermería se identifican y redactan durante la etapa de planificación del

proceso de enfermería; sin embargo, en realidad se llevan a cabo durante la fase de ejecución.

Las intervenciones de enfermería incluyen los cuidados tanto directos como indirectos, así como

las estrategias iniciadas por el profesional de enfermería, las estrategias iniciadas por el médico

o las iniciadas por otro profesional de asistencia sanitaria. Los cuidados directos son

intervenciones realizadas mediante la interacción con el paciente. Los cuidados indirectos son

intervenciones que se realizan a distancia del paciente pero con la finalidad de ayudarlo, como

la colaboración interdisciplinaria o el control del entorno de cuidados.

Las intervenciones independientes son aquellas actividades que los profesionales de enfermería

están autorizados a emprender en función de sus conocimientos y habilidades. Comprenden los

cuidados físicos, la valoración continuada, el apoyo y el soporte emocional, la educación, el

asesoramiento, el control del entorno y la referencia a otros profesionales sanitarios.

Las intervenciones dependientes son las que se llevan a cabo por prescripción o bajo la

supervisión de un médico, o de acuerdo con procedimientos sistematizados. McCloskey y

Bulechek (2000) llaman a estas intervenciones tratamientos iniciados por el médico. Las

prescripciones del médico suelen consistir en medicamentos, tratamiento intravenoso,

pruebas diagnósticas, tratamientos, dieta y actividad. El profesional de enfermería es

responsable de explicar las prescripciones médicas, valorar su necesidad y administrarlas. Las

intervenciones de enfermería pueden escribirse para individualizar la prescripción médica en

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función del estado del paciente.

Las intervenciones interdependientes son acciones que el profesional de enfermería lleva a cabo

en colaboración con otros miembros del equipo de asistencia sanitaria, como fisioterapeutas,

trabajadores sociales, especialistas en dietética, y médicos. Las actividades de enfermería

interdependientes reflejan cómo se superponen las responsabilidades del personal sanitario y

las relaciones profesionales entre ellos.

ANÁLISIS DE LOS CONSECUENCIAS DE CADA INTERVENCIÓN

Para cada objetivo de enfermería suelen poderse identificar diversas intervenciones posibles. La

tarea del profesional de enfermería es escoger aquellas que tienen una mayor probabilidad de

lograr los resultados esperados. El profesional de enfermería comienza analizando los riesgos y

los beneficios de cada intervención.

CRITERIOS PARA SELECCIONAR LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Una vez consideradas las consecuencias de las distintas intervenciones de enfermería posibles,

el profesional de enfermería debe escoger una o más intervenciones con una mayor proba-

bilidad de éxito. Aunque esta decisión se basa en los conocimientos y la experiencia, la

información proporcionada por el paciente es importante.

Los siguientes criterios pueden ayudar al profesional de enfermería a decidir cuáles son las

mejores intervenciones de enfermería. El plan debe cumplir los siguientes requisitos:

• Debe ser seguro y adecuado para la edad, el estado de salud y la enfermedad del individuo.

• Debe ser alcanzable con los recursos disponibles. Por ejemplo, un profesional de enfermería

de asistencia domiciliaria podría desear incluir una orden de enfermería para un paciente

anciano para «Comprobar la glucemia diariamente»; pero para que esta orden se pusiera en

práctica, el paciente tendría que conservar la vista, la cognición y la memoria para llevar a cabo

esta orden de forma independiente, o debería haber visitas de enfermería

domiciliaria disponibles y dentro de los límites económicos.

• Debe ser congruente con las creencias, los valores y la cultura del paciente.
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• Debe ser congruente con otros tratamientos

• Debe estar basada en los conocimientos y la experiencia de enfermería o de ciencias

relacionadas, es decir, debe basarse en un fundamento lógico.

• Debe responder a los estándares de cuidados determinados por las leyes estatales, las

asociaciones profesionales (American Nurses Association) y la política del centro. Muchos

centros tienen políticas que dirigen las actividades de los profesionales sanitarios y protegen a

los pacientes. Las reglas para las horas de visita y los procedimientos que deben seguirse cuando

un paciente experimenta una parada cardíaca son ejemplos de ello. Si una política no beneficia a

los pacientes, los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad de notificar este hecho a

las personas pertinentes.

REDACCIÓN DE LAS PRESCRIPCIONES DE ENFERMERIA

Tras elegir las órdenes de enfermería adecuadas, el profesional de enfermería las redacta en el

plan de cuidados como órdenes de enfermería. Las prescripciones de enfermería son instruc-

ciones para las actividades concretas que el profesional de enfermería realiza con el fin de

ayudar al paciente a conseguir los objetivos de salud establecidos. El término prescripción con-

lleva un sentido de responsabilidad para el profesional de enfermería que prescribe y para el

que la lleva a cabo.

FECHA

Las prescripciones de enfermería se fechan cuando se redactan y se revisan de forma regular a

intervalos que dependen de las necesidades del paciente.

VERBO DE ACCIÓN

El verbo de acción inicia la prescripción y debe ser preciso. En ocasiones, una puntualización

puede aumentar la precisión de la prescripción de enfermería.

ÁREA DE CONTENIDO

El contenido es el qué y el dónde de la prescripción.

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ELEMENTO TIEMPO

El elemento tiempo responde al cuándo, cuánto tiempo o con qué frecuencia debe producirse la

intervención de enfermería.

FIRMA

La firma del profesional de enfermería que prescribe es un signo de su responsabilidad y tiene

valor legal.

RELACIÓN ENTRE LAS PRESCRIPCIONES DE ENFERMERÍA Y EL ESTADO DEL PROBLEMA

Dependiendo del tipo de problema del paciente, el profesional de enfermería redacta

prescripciones para la observación, la prevención, el tratamiento y la promoción de la salud. Las

prescripciones de observación son valoraciones que se realizan para determinar si se está

produciendo una complicación y las observaciones de las respuestas del paciente a

los tratamientos de enfermería o de otro tipo. El profesional de enfermería debe redactar

prescripciones de observación para los problemas reales y para los posibles riesgos.

Las prescripciones de prevención prescriben los cuidados necesarios para prevenir

complicaciones o para reducir los factores de riesgo. Se utilizan sobre todo para diagnósticos

de enfermería potenciales y para problemas interdependientes.

Las prescripciones de tratamiento comprenden la instrucción, las referencias a otros

profesionales, la fisioterapia, y otros cuidados necesarios para tratar los diagnósticos de

enfermería reales. Algunas prescripciones pueden tener una finalidad preventiva o terapéutica,

dependiendo de la situación del problema.

Las prescripciones de promoción de la salud son adecuadas cuando el paciente no tiene

problemas de salud o cuando el profesional de enfermería formula un diagnóstico de salud.

Estas intervenciones de enfermería se centran en ayudar al paciente a identificar áreas de

mejoría que le conduzcan a un nivel superior de salud, y actualizan el potencial global de

salud del paciente.

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DELEGACIÓN DE LA EJECUCIÓN

La delegación es otra actividad que tiene lugar durante la fase de planificación del proceso de

enfermería. Cuando escoge las intervenciones de enfermería y redacta las prescripciones

de enfermería en el plan de cuidados del paciente, el profesional de enfermería debe

determinar también quién realizará las actividades.

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