CENTRO DE REHABILITACIÓN LA HERMOSA A.
C. INGENIERO AGUAYO NO.38, COL. SANTA TERESITA
CP. 63020 TEL.3113539073
VALORACIÓN MÉDICA DE INGRESO FECHA: 03/06/2024 18:00
NOMBRE DEL USUARIO: VICTOR MANUEL HERNANDEZ EZPINOZA EDAD: SEXO: MASCULINO
63AÑOS
ESCOLARIDAD: LIC. TRUNCA OCUPACION: JARDINERO ESTADO CIVIL: VIUDO
1. INTERROGATORIO: DIRECTO A INGRESO A TRATAMIENTO EN ADICCIONES
MOTIVO DE CONSULTA: INGRESO A TRATAMIENTO EN ADICCIONES
PADECIMIENTO ACTUAL INICIO Y EVOLUCION DEL CONSUMO DE SUSTANCIA: SE TRATA DE MASCULINO DE
63 AÑOS DE EDAD, EL CUAL INGRESA PARA INICIAR TRATAMIENTO EN ADICCIONES, SE DICE CON CEFALEA,
ASTENIA, ADINAMIA, ANSIEDAD, ENOJO, MIALGIAS ARTRALGIAS, CON APETITO CONSERVADO, CON URESIS Y
EVACUACIONES NORMALES, CON UNA MARCHA DEBIL, SIN APOYO.
2. EXPLORACION FISICA: CONCIENTE ORIENTADO CON SIGNOS VITALES ESTABLES, CON MAL ESTADO
NURICIONAL, %SPO2 96, TEGUMENTOS PALIDOS, SUBHIDRATADOS, CON NARINAZ CON
DERMOESCORIACION, CAVIDAD ORAL CON MALA HIGIENE, HALITOSIS, CARIES Y SARRO DENTAL,
CARDIORESPIRATORIO ESTABLE, ABDOMEN CON DISCRETO DOLOR A LA PALPACION, EXTREMIDADES
INTERAS CON ROT ALTERADOS.
SIGNOS VITALES: TA: 129/79MMHG %SPO2 96 FC: 80X FR: 20X ´ TEMP:36.3°C PESO:
73.200KG TALLA:
Examen mental, Aspecto general, Actitud, Aliño, Actividad Motora, Orientación, Atención, Concentración, etc.
CONCIENTE, CON UNA ACTITUD FORZADA, INSTINTIVA, DE UNA EDAD APARENTE MAYOR A LA CRONOLOGIA, CON
MAL ESTADO NUTRICIONAL, CON UNA MARCHA DEBIL, CON ROT ALTERADOS, CON T/A 129/79MMHG, %SPO2 97,
PUPILAS DILATADAS, CON FALTA DECONCETRACION, CON UNA MARCHA DEBIL.
3. DIAGNOSTICO: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOTROPAS
4. PRONOSTICO: BUENO CON APEGO ESTRICTO AL PROGRAMA DE ALCOHOLICOS Y DROGADICTOS
5. TRATAMIENTO SUGERIDO: CONTINUAR TRAMIENTO EN ADICCIONES EN CENTRO DE REABILITACION
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: NOÉ NAVARRETE LLAMAS MEDICO GENERAL UAN
CÉDULA PROFESIONAL: 4013341
CENTRO DE REHABILITACIÓN LA HERMOSA A.C
C. INGENIERO AGUAYO NO.38, COL. SANTA TERESITA
CP. 63020 TEL.3113539073
FECHA DE ELABORACION: 03/06/2024
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Víctor Manuel Hernández Espinoza
SEXO: Masculino
EDAD: 63 años
OCUPACION: Jardinero
ESCOLARIDAD: Licenciatura trunca
RELIGION: católico
ESTADO CIVIL: viudo
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Los refiere positivos para HAS, niega patologías de importancia para su estancia en el
centro de rehabilitación.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo de inicio en su adolescencia y lo refiere muy ocasional, alcoholismo de inicio
a la edad de 27 años, por temporadas a diario llega a la embriaguez, toxicomanías
negadas, habita en casa de la familia, la cual cuenta con todos los servicios, refiere mala
higiene personal, esquema de vacunación desconoce si está completo, esquema covid 19
cuenta con una dosis, en esta etapa de su vida con mala relación con sus familiares.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega enfermedades congénitas, refiere las enfermedades propias de la infancia,
actualmente con infecciones de vías respiratorias altas, además de cuadros de diarrea
ocasionales, hospitalización por parálisis, antecedente de colon irritable, con múltiples
traumatismos de larga evolución, cirugías negadas, niega transfusiones, intoxicaciones,
alergias a medicamentos, comenta que se considera adicto, además de mencionar que
no necesita del tratamiento en el centro de rehabilitación.
PADECIMIENTO ACTUAL
CENTRO DE REHABILITACIÓN LA HERMOSA A.C
C. INGENIERO AGUAYO NO.38, COL. SANTA TERESITA
CP. 63020 TEL.3113539073
Refiere que este es su cuarto internamiento, su ingreso en por decisión familiar, a su
llegada bajo los efectos de las sustancias psicoactivas, con cefalea, ansiedad, enojo,
disminución del apetito, con nauseas al llegar al vómito, con astenia, adinamia,
mialgias, artralgias, fiebre, calosfríos, diaforesis, palpitaciones, alucinaciones, disnea de
esfuerzos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES: Refiere uresis y evacuaciones normales, con cefalea, ansiedad,
enojo, disminución del apetito, con nauseas al llegar al vómito, con astenia, adinamia,
mialgias, artralgias, fiebre, calosfríos, diaforesis, palpitaciones, alucinaciones, disnea de
esfuerzos, con opresión torácica de larga evolución.
ORGANO DE LOS SENTIDOS: Niega patologías de importancia para su estancia en el
centro de rehabilitación.
CARDIORESPIRATORIO: Refiere disnea de esfuerzos, con palpitaciones y opresión
torácica de larga evolución, niega tos, esputos, edemas, dolor torácico, asma,
cardiopatías.
DIGESTIVO: Refiere uresis y evacuaciones normales, con disminución del apetito, con
nauseas al llegar al vómito, pirosis, aerofagia, meteorismo, flatulencias, niega melenas,
hematemesis y hemorroides.
MUSCULOESQUELETICO: Refiere múltiples traumatismos de larga evolución, niega
calambres, parestesias, edema, calor rubor y limitación funcional.
NERVIOSO: Refiere cefaleas continuas, con cuadros frecuentes de amnesias continuos,
con alteración del estado de conciencia con la frecuencia en que se encuentra bajo los
efectos de las drogas, se dice diestro con buen equilibrio y control de esfínteres, con
alteración del ciclo sueño vigilia.
PSIQUIATRICO: Refiere tener amistades de diferentes edades, de los cuales solo algunos
son adictos, como satisfacciones en la vida no refiere nada, como frustraciones el hecho
de haber ingresado al centro de rehabilitación, su carácter lo refiere tranquilo, con baja
CENTRO DE REHABILITACIÓN LA HERMOSA A.C
C. INGENIERO AGUAYO NO.38, COL. SANTA TERESITA
CP. 63020 TEL.3113539073
autoestima, con dificultad para la toma de decisiones, con poca tolerancia a la
frustración, con inicio de su vida sexual en su adolescencia, refiere múltiples parejas
sexuales, comenta que no usa preservativo, se dice heterosexual, niega enfermedades
de transmisión sexual.
EXPLORACION FISICA
ASPECTO GENERAL: Se trata de paciente de sexo masculino de una edad aparente de
mayor edad a la cronológica con una facies de ansiedad además de instintiva, de enojo,
con una actitud forzada, desafiante, con movimientos continuos, con una marcha
adecuada, de una compleción física media, con mal estado nutricional, tegumentos
pálidos con deshidratación, con múltiples cicatrices de larga evolución sin tatuajes, con
alteración del estado de conciencia con ansiedad, léxico y modales inadecuados,
indumentaria y cuidado personal en mal estado.
SIGNOS VITALES
T|A 129/79 MMHG FR 20X’ FC 80X’ T°36.3°C PESO: 73.2 KGS %SPO2 96
Normo cefálico con cuero cabelludo íntegro libre de ectoparásitos, sin dolor a la
palpación, con pulsos normales, facies con movimientos simétricos, ojos con buena
agudeza visual, con pupilas cerradas, nariz con buen sentido del olfato, sin secreciones,
fosas nasales congestionadas y con escoriación de fosas nasales, conductos auditivos sin
hiperemia ni otorrea, con dolor a la palpación, tórax campos pulmonares ventilados
limpios, ruidos cardiacos rítmicos, sin dolor a la palpación, abdomen plano, timpánico,
con dolor a la palpación de marco cólico, sin megalias con geordano negativo,
extremidades íntegras con alteración de los reflejos óseos sin edema, ni limitación
funcional.
ID: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE
SUSTANCIAS PSICOTROPAS
PLAN: Continuar tratamiento en adicciones
Reportar eventualidades
Dr. Noé Navarrete Llamas
Médico General UAN C.P. 4013341
