DATOS GENERALES DEL RECIEN NACIDO DIAGNOSTICO SOMATOMETRIA DATOS DEL ASEURADO

Nombre y Apellido.......…................................................................................................
1….......................................................................... 7…........................................... DATOS DEL NACIMIENTO Empresa….................................................................
Fecha de Nac...…./...../…... 2….......................................................................... 8.....…..................................... Peso…....................Talla…................ PC…............ N° de asegurado…..….................................................
Hora…..................... Sexo…................... 3….......................................................................... 9…....................................... DATOS ACTUALES N° de Patronal…........................................................
Edad…............................................... 4….......................................................................... 10…......................................... Peso Anterior….................. Nombre de la Madre…..............................................
Transferido de …….................... fecha …...................... 5….......................................................................... 11…......................................... Peso Actual….................... Fecha……......./….…......./….…........
hora…................... días de Estadía….................................... 6….......................................................................... 12…...............................................} Talla ….................. PC…................. PA…............ N° de unidad…...........................................................
Horas 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Temperatura SANGRE HECES ORINA SECRESION
CULTIVO
Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria TRANSFONTANELAR ABDOMINAL OTRO

ECOGRAFIA
Presión Arterial
PAM TORAX ABDOMINAL OTRO
SIGNOS VITALES

RAYOS X
Saturación de Oxigeno
Llenado Capilar
Temperatura de Incubadora
EGO
/ Servocuna
Humedad de la Incubadora
oxigeno Amb/CC/HC/PN
Flujo de Oxigeno/FIO2 VALORACION POR SUB-ESPECIALIDAD
Kramer NEUROLOGIA NEUMOLOGIA INFECTOLOGIA
Dolor CARDIOLOGIA ENDOCRINOLOGIA OFTALMOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA NEFROLOGIA
DERMATOLOGIA HEMATOLOGIA
Modalidad
PIM
PEEP
MODO VENTILATORIO

MAP/Amplitud
Fio2

Frecuencia/ Hertz F. Inst Dias Perm F.Curacion F.Retiro

MONITORIZACION DE ACCESOS INVASIVOS

Tipo Inspiratorio Cat. Venoso Umbilical
Flujo Cat. Arterial Umbilical
Sensibilidad CVC PIC
Na Via Periferica
K Drenaje
Cl SOG / SNG
N.U.S TET N° Fij
Creatinina S/V VNI / VMI
Glucosa NPT
Ca
Proteína Total
EXAMENES DE LABORATORIIO

Albumina
Leucocitos
Hb
Hto
Plaquetas
T.Protombina

Bilibirrubina D-I-T
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
EB
Lactato+
INDICACIONES MEDICAS

DIURESIS
CATARSIS
RESIDUO SOG
EGRESOS

VOMITOS
REGURITACION
ASPIRACION
SECRESIONES
OTROS
TOTAL INGERIDO
TOTAL ELIMINADO
TOTAL 24 HRS BH DH