EXANTEMAS

El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica, habitualmente de causa
infecciosa. En el niño son numerosas las enfermedades que cursan con exantema, muchas de ellas con
formas de presentación muy similares.

Existen, básicamente, tres tipos de exantemas:

 Exantema escarlatiniforme: se denomina así al que recuerda a la escarlatina.
o Consiste en una infinidad de elementos papulosos puntiformes rojizos sobre una base de
eritema difuso, rasposo al tacto.

 Exantema morbiliforme: es el más frecuente.

o Se llama así porque recuerda al sarampión (morbillivirus).
o Aparece en múltiples enfermedades víricas: sarampión, rubéola, mononucleosis.
o Consta de múltiples máculas eritematosas, confluentes y diseminadas, que dejan pequeñas
áreas de piel sana.

 Exantema roseoliforme:
o Compuesto por máculas o manchas pálidas y poco confluentes, por lo que suelen estar
separadas por áreas de varios milímetros a varios centímetros de piel sana.
o Predomina en tronco, y globalmente muestra un aspecto moteado
característico de “piel de leopardo”.
o Es típico de roséolas infecciosas como la sífilis, la lepra y el
exantema súbito.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

Historia Clínica
 Edad.
 Datos epidemiológicos: incidencia estacional, noción de exposición o epidemiología local.
 Exposición al sol, picaduras, estancia en áreas rurales, viajes al extranjero, ingesta de fármacos o
alimentos distintos a los habituales.
 Antecedentes de enfermedades pasadas: valvulopatías, inmunosupresión. Importante también si
presentó exantema antes (antecedente de varicela previa, etc.)
 Características de la fiebre: cronología con el exantema. Su ausencia disminuye probabilidad de
que sea exantema de origen infeccioso.
  Características del exantema: progresión, evolución temporal, relación con la administración de
vacunas o fármacos, distribución del exantema (centrípeta o centrífuga), estado inicial de las
lesiones (macular, papular, ulcerosas)
 Asociación con enantema y otros síntomas asociados.
 Calendario vacunal.
 Prácticas de riesgo en la adolescencia para posibles enfermedades de transmisión sexual.

Examen físico:
 Se debe evaluar el tipo y la distribución del exantema, la afectación del estado general, la
afectación de mucosas (conjuntival, faríngea, bucal, genital), la existencia de adenopatías (tamaño,
localización, signos inflamatorios), de edema, descamación y/o picor de la piel y una completa
exploración por aparatos (respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso, movilidad articular y
masas o visceromegalias abdominales).

EXANTEMAS VIRALES

VIRUS VARICELA ZOSTER

Generalidades
 Virus DNA, Herpesviridae.
 Transmisión aérea y por contacto desde 48 horas antes de aparición de vesículas hasta 5-7°mo día
post-erupción (lesiones todas costrosas).

Patogenia
 Ingreso por tracto respiratorio, orofaringe o conjuntiva.
 Multiplicación en ganglios sensitivos regionales por 4-6 días.
 Diseminación sanguínea y linfática (viremia primaria).
 Replicación en SRE (viremia secundaria).

Clínica: 4 etapas
 Incubación:
o 14-21 días, más corto en inmunosuprimidos.
 Pródromo:
o 1-2 días de duración.
o Coincide con viremia secundaria.
o Síntomas: Fiebre 1-3 días, CEG, cefalea, odinofagia, tos.
o Más severo en escolares, adolescentes y adultos.
 Estado:
o Exantema vesicular polimorfo pruriginoso de
ubicación centrípeta, pleomórfico (se encuentran
simultáneamente todos los estados).
o Inicialmente en cuero cabelludo y tronco, y
diseminándose hacia distal y extremidades
o Evoluciona a vesículas, pústulas y costras.
o Brotes cada 2-5 días.
 Resolución:
o Desprendimiento de costra en 1-3 semanas.
o Áreas deprimidas con marcas superficiales.
 Casos leves inaparentes 5%.

Grupos de riesgo
 Inmunosuprimidos:
o Evolución severa, lesiones extensas, hemorrágicas y bulosas.
o Puede ser monomorfa.
 Embarazadas.
o Mayor riesgo de neumonía varicelatosa y parto prematuro.
o Varicela congénita.
 Infección entre 8 y 20 semanas de gestación.
 Daño neurológico, microcefalia, anomalías oculares, hipoplasia de extremidades y
cicatrices lineales.
o Varicela severa neonatal.
  Infección 5 días preparto – 2 días postparto.
 Forma neonatal precoz (leve) o neonatal tardía (severa).

Diagnóstico
 CLÍNICO.
 Frente a la duda en casos excepcionales se puede hacer IFD a la lesión.
 Test de Tzanck: se ve células gigantes multinucleadas con inclusiones intracelulares.
 Serología para demostrar inmunidad o contagio en embarazada.

Complicaciones
 Bajo en niños sanos.
 Alto en lactantes, adolescentes, adultos (25 veces más que niños) e inmunosuprimidos.
 Sospechar ante FIEBRE en el período de estado.
 Tipos de complicación.
o Sobreinfección bacteriana: S. aureus (piodermitis, celulitis) o S. pyogenes (escarlatina).
o Neumonía varicelatosa
o Cerebelitis varicelatosa: Nistagmo, cefalea, N/V, ataxia y rigidez de nuca.
 10 días antes o 21 días después del exantema.
 Benigno.
o Encefalitis: cuadro grave.

Manejo
 General:
o Ante fiebre usar PCT y NO AAS por riesgo de Síndrome de Reye (esteatohepatitis microvesicular
con compromiso del SNC).
o Baño diario y corte de uñas para reducir sobreinfección.
o Anti histamínico: Clorfenamina 0,2-0,4 mg/kg/día.
 Específico:
o El tratamiento con Aciclovir atenúa el cuadro, pero no la incidencia de herpes zóster
o Idealmente iniciar Aciclovir dentro de las primeras 48h de evolución
o Aciclovir EV: Inmunosuprimidos, cuadros graves.
 1500 mg/m2 por día dividido en 3 veces o 30 mg/kg/día cada 8 horas por 7-10 días
 Adultos: 10mg/kg cada 8 horas
o Aciclovir oral:
 En Niños 20mg/kg/dosis, máximo 800mg por dosis, 4 veces al día por 5 días y en Adultos
800 mg 5 veces al día por 5 días
 Pacientes con riesgo de complicaciones.
 Mayores de 12 años.
 Enfermos crónicos.
 Tratamiento con AAS.
 Embarazo
 Segundo caso en un hogar.
o Inmunoglobulina hiperinmune anti-varicela EV:
 Inmunodeprimidos (prevención ante contacto)
 Embarazadas 1° Trimestre
 RN Pretérmino en contacto con enfermos
 Hijo madre con varicela periparto (Con clínica 5 días antes o 2 días después del parto).

ENTEROVIRUS
Exantema viral inespecífico por enterovirus
 Generalidades.
o Lactantes a 18 años.
o Cuanto menor es la edad del niño, mayor es la probabilidad de que aparezca exantema
o Agentes:
 Enterovirus (fiebre, rinorrea, faringitis, herpangina, diarrea), Adenovirus, EBV,
Mycoplasma.
 Clínica
o Exantema máculo-papular simultáneo a fiebre que compromete palmas y plantas.
(enterovirus son la causa más frecuente de fiebre sin foco en lactantes)
o Puede asociar diarrea.
 o Dura 3 a 4 días
 Diagnóstico CLÍNICO.
o Cultivo viral faríngeo o PCR
 Considerar que puede existir meningitis concomitante, ya que los enterovirus son la causa
más frecuente de meningitis aséptica (entre un 50 y un 80% del total. La pleocitosis en LCR puede
ser polimorfonuclear al inicio del cuadro).

Pie-Mano-Boca
 Generalidades.
o Coxsackie A o Enterovirus 71
o En niños pequeños menores a 10 años.
o Principalmente en verano, niños pequeños de bajo NSE.
o Transmision fecal oral
o Incubación 2-7 días.
 Clínica secuencial
o Pródromo de 2-4 días: Fiebre baja, anorexia, dolor abdominal,
odinofagia, CEG.
o A las 12-36 horas aparecen lesiones aftosas-ulceradas orales
y otras periorales que son vesiculares (herpes-like).
o 2-3° día: exantema vesicular (junto con la varicela son los dos
únicos) en pies y manos.
o Duración del cuadro entre 3 a 6 días.
o Al desaparecer lesiones puede producirse onicomadesis
 Diagnóstico
o Clínico (sobre todo en primavera-otoño).
 Complicación (excepcional).
o Encefalitis.
 Manejo.
o Sintomático.
o Graves:
 Inmunoglobulina EV.
 Ante neonatos, inmunodeficientes, miocarditis.
Herpangina
Generalidades:
 Enantema característico producido por diversos enterovirus (Coxsackie virus A, Echovirus)
 Niños 1-7 años. Verano y otoño
 P. Incubación: 3-5 días (1-10)
Clínica
 Síntomas sistémicos duran 4-5 dias: Sd febril de inicio brusco, odinofagia, disfagia irritabilidad, N/V
y dolor abdominal
 Lesiones ulceradas en paladar blando y faringe, dolorosas

HERPES VIRUS 6: EXANTEMA SÚBITO

 Generalidades.
o Virus Herpes 6 (90%), Virus DNA.
o Grupo de riesgo desde 6 meses hasta 18 meses, pero puede afectar a lactantes y pre-
escolares.
o Se asocia a convulsiones febriles.
o Incubación de 5 a 15 días.
o Transmisión respiratoria y de contacto.
o Contagio desde que aparece la fiebre hasta terminado el exantema
o Virus queda latente, pero no se sabe que provoca al reactivarse en inmunocomprometidos
 Clínica
o 3-5 días de fiebre alta, convulsiones febriles posibles pero buen estado general.
o Al ceder la fiebre, aparece exantema
 Macular o papular, se palpa granuloso.
 Tenue, poco confluente e involucra tronco.
  No desaparece a la presión y NO
ES PRURIGINOSO.
 Comienzo en tronco, cuello y
retroauricular, termina en cara y
extremidades.
 Duración de 2 a 3 días.
 Se puede acompañar de eritema
faríngeo.
 Diagnóstico
o Clínico.
o Serología o PCR
 Manejo.
o Sintomático.
o Buen pronóstico.
SARAMPIÓN
 Generalidades.
o Virus RNA de transmisión respiratoria y de contacto (necesita
precaución respiratoria).
o Incubación de 7-14 días.
 Clínica SECUENCIAL.
o Pródromo:
 Síntomas respiratorios altos, conjuntivitis, fiebre alta
más de 39°C.
 Duración 2 días.
o Estado:
 Fiebre, síntomas respiratorios.
 Exantema maculo-papular NO PRURIGINOSO (2-5
días), generalizado, rojizo.
 Inicio alrededor de pabellones auriculares y en borde de implantación del pelo.
 Extensión centrífuga, CON ÁREAS DE PIEL NORMAL.
 Luego se hace confluente (más en tronco).
 Puede tener fina descamación.
 Enantema, Manchas de Koplik (duración 1 día, no es patognomónico).
 Muy raro que sea asintomático.
o Contagio: Mayor en pródromo, desde 1-2 días antes de los síntomas hasta 4 días post-rash.
 Diagnóstico:
o Clínico.
o Confirmación de IgM específica en ISP (NOTIFICACIÓN INMEDIATA).
 Complicaciones:
o Sospechar ante aparición de fiebre luego de normalización del cuadro o acentuación de
signología pulmonar.
o Sobreinfección bacteriana respiratoria (Neumonía).
o Encefalitis.
o Ulceras orales, diarrea, queratoconjuntivitis.
o Inmunosupresión transitoria en remisión.
 Manejo:
o Aislamiento respiratorio, sintomático, de contactos.
o OMS recomienda.
 Vitamina A 200.000 U por dos días en niños mayores de 12 meses.
 100.000 U vitamina A en 6 meses a 1 año.
 Menores de 6 meses: 50.000 U.
 Prevención y control:
o Vacuna tres vírica (virus vivo atenuado) de dos dosis en PNI, inmunidad “de por vida”.
o Posible exantema a los 10 días post-vacuna.
o Post-exposición:
 Vacunación.
 Ig humana M (ante imposibilidad de vacuna como en RN o en inmunosuprimidos).
o Enfermedad da inmunidad de por vida.
o Chile es un PAÍS LIBRE de Sarampión, enfermedad de notificación inmediata
RUBEÓLA
 Generalidades.
o Virus RNA.
o Incubación 14-18 días.
o Requiere aislamiento de gotitas.
o Contagio: 1 semana antes y 5 días post-inicio de exantema.
 Clínica
o Subclínico en 50%.
o Pródromo sintomático en adultos: fiebre leve, cefalea, CEG, conjuntivitis.
o Exantema:
 Exantema máculo-papular de 2 a 3 días, no tan intenso ni confluente, inicialmente en
cara, con extensión hacia caudal en 1 día (centrifugo).
 Linfadenopatías cervical, occipital y retroauricular (aparición 1 semana antes del
exantema).
 ARTRALGIAS en adolescentes y adultos, sobre todo mujeres.
 Complicaciones.
o Más frecuentes en jóvenes y adultos.
o Compromiso articular, encefalitis sin secuelas, PTI, Guilliain-Barré, Miocarditis y
pericarditis.
 Gran problema: Rubéola congénita.
o Controlado en Chile.
o Transmisión al feto durante todo el embarazo.
o Desde asintomático hasta TORCH.
o Diagnóstico:
 Sospecha clínica + antecedentes rubeola clínica o exposición en primer trimestre +
aislamiento viral o serología positiva (tras 3° día de exantema).
 Prevención pre-exposición
o Tres vírica
o Notificación obligatoria inmediata.
o Chile es país libre de Rubéola.

PARVOVIRUS B19
Generalidades
- Virus DNA de hebra simple de la familia Parvoviridae, genero Erithroviridae.
- Carente de cubierta lipídica lo que lo hace resistente a altas temperaturas y detergentes
- Transmisión: a través de secreciones respiratorias, manos contaminadas o fomites, vertical y/o
hemoderivados contaminados
- Contagiosidad: periodo pre exantema, durante viremia
- Viremia: peak durante los dias 5-8 de infección, lo que coincida con aparición de clínica inespecífica
- Replicación: en células de alto potencial mitótico, principalmente eritroblastos, megacariocitos, y
otras células que tengan presente receptor de grupo sanguíneo tipo P, tales como células
endoteliales, hepáticas fetales, placenta y miocárdicas.
o Dado su tropismo por células progenitoras de GR, al momento de viremia, existe caída en
los niveles de reticulocitos y de la Hb, Para luego recuperarse una vez que la infección es
contenida
- Incubación: 11-14 días para la aparición del exantema
- Exantema: su aparición obedece a proceso inmunológico, por depósito de complejos ag-ac en piel

Eritema Infeccioso
- Presentación bifásica
- Pródromo: Síntomas tipo influenza que coinciden con viremia.
- Exantema: a los 11-14 días post infección
o Signo de la cachetada: Eritema homogéneo en mejilla
o Exantema en encaje o reticulado
 En tronco, porción proximal de extremidades principalmente, pruriginoso
 Se presenta de forma intermitente entre periodos de desvanecimiento y reaparición
en relación con situaciones de estrés, temperatura elevada o ejercicio
- Diagnostico:
o Clínico
o Estudios de laboratorio: PCR, Serología, ELISA
  Indicado en pacientes con presentación atípica, inmunosuprimidos, con
comorbilidades, embarazadas
- Tratamiento
o Sintomático
o Específico: Inmunoglobulina en casos especiales
 Inmunocomprometidos con infección o anemia crónica

Otras Formas de presentación

- Artritis / Artralgia transitoria: Asociado o no a exantema
- Crisis aplásica transitoria
- Infección crónica
- Infección fetal
- Síndrome en guante y calcetín
o Inicialmente se presenta como edema simétrico, doloroso y eritematoso, que se localiza en
manos y pies, y posteriormente evoluciona hacia pápulas purpúricas y petequiales.

ADENOVIRUS
- Incubacion: 6-9 dias
- Prodromo: Fiebre, síntomas de IRA alta, ojo rojo con exudado y empedrado en conjuntiva tarsal
- Exantema: Maculo papulas que rápidamente se transforman en vesículas con base eritematosa.
Todos en distintos estados.
o Frecuentemente inicia en cuero cabelludo o rostro, se expande hace tronco (principalmente)
y extremidades
o Pruriginoso
o En conjunto a exantema puede presentar fiebre, lesiones orales y genitales
- Diagnóstico: Clínico
o IFD y PCR
- Tratamiento
o Sintomático, con antihistaminicos, PCT no dar AAS

VIRUS EPSTEIN-BARR
- Incubación: 28-49 dias
- Pródromo: Fiebre, adenopatías, faringitis exudativa, hepatoesplenomegalia
- Exantema: maculopapular, pruriginoso que aparece tras la administración de β-lactámicos
(amoxicilina).
o En tronco, luego se expande a cara y extremidades

DENGUE
- Exantema maculopapular + Cefalea intensa, dolor retroorbitario y mialgias/artralgias.
- Sospechar si antecedente de viaje a zonas endémicas.

EXANTEMAS BACTERIANOS

MENINGOCOCO
- La enfermedad se manifiesta, con mucha frecuencia, con fiebre y exantema, que en el
50% de los casos es petequial, pero que puede ser maculopapuloso.
- Puede acompañarse de artralgias intensas hasta en un 10-25% de los pacientes.

MYCOPLASMA
- Este agente puede producir cualquier tipo de exantema: maculoso, maculopapuloso,
vesiculoso, urticarial, eritema multiforme y otros, junto con manifestaciones respiratorias de vías
altas o bajas de larga data.
- Son más frecuentes en escolares o adolescentes.
- Diagnóstico: serología..

ESTREPTOCOCO PYOGENES — FIEBRE ESCARLATINA

 Generalidades.
o Producido por Toxina eritrogénica del SGA, hay distintos tipos, lo que hace que se pueda
desarrollar más de una vez.
 o Transmisión respiratoria.
o Incubación 2-5 días.
o Generalmente sobre los 2 años.
o Puede ser secundaria a infección de herida o quemadura (Escarlatina quirúrgica, puede
abscedarse y requerir cirugía).
o En el niño, casi siempre ocurren en el contexto de varicela y debieran sospecharse cuando
persiste fiebre alta 48 horas del comienzo del exantema o cuando reaparece fiebre.
 Clínica
o Fiebre alta, odinofagia, exudado faríngeo, adenopatías submandibulares, faringe
eritematosa (lo más frecuente). También dolor abdominal
o Exantema pápulo-eritematoso no macular, piel de lija (micro pápulas), marcada en
pliegues (axilar, zona inguinal) y respeta zona perioral.
o Líneas de pastia: marcas petequiales en pliegues, parten en zona inguinal.
o Triángulo de Filatow: ausencia de exantema en triángulo nasolabial, con cara enrojecida y
congestionada.
o Lengua fresa o saburral con papilas hipertrofiadas.
o Descamación post-exantema en 2 a 3 semanas.
 Diagnóstico
o Test pack SGA faríngeo (a pesar de no clínica faríngea).
o Cultivo faríngeo.
 Manejo
o Primera línea.
 PNC BZT: 600.000 UI en menores de 30 kg o 1.200.000 UI en mayores de 30 kg.
o Segunda línea:
 Amoxicilina 50 mg/kg/día VO cada 12 horas por 10 días.
 Alérgicos: Macrólidos, Claritro o Eritro por 10 días (resistencia a macrólidos en 30%).

SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO

- Se caracteriza por un exantema escarlatiniforme, eritema y edema de las palmas y plantas,
enrojecimiento de la mucosa oral con lengua en frambuesa e inyección conjuntival intensa.
- Siempre hay hipotensión o hipotensión ortostática.
- Otros signos o síntomas son: fiebre, vómitos, diarrea, cefalea, faringitis, mialgias e hipotensión.
- El cuadro progresa rápidamente a shock con falla multiorgánica.
- Tratamiento: Penicilina + Clindamicina + Medidas de soporte.

ESTAFILOCOCO AUREUS

a) SÍNDROME DE PIEL ESCALDADA:

Causado por la toxina exfoliativa del Estafilococo Aureus. Se producen en forma generalizada bulas y
ampollas, con riesgo de desprendimiento de grandes áreas de piel. Inicialmente se presenta como
exantema macular generalizado.
Tratamiento: Cloxacilina + Medidas de soporte.

b) SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO: Clínica similar al shock tóxico estreptocócico, con la diferencia
que S. Aureus rara vez es aislado en cultivos y la sospecha es clínica.

EXANTEMAS DE OTRAS CAUSAS

ENFERMEDAD KAWASAKI
Es un tipo de vasculitis, donde la célula blanco más afectadas son las del endotelio de las coronarias,
que puede desencadenar aneurismas: con arritmias e infartos.
Se puede presentar como síndrome febril prolongado.
Diagnóstico: Fiebre > 5 días, más 4 de los siguientes:
 Exantema generalizado
 Conjuntivitis.
 Cambios en mucosa oral (lengua fresa, labios rojos)
 Adenopatía cervical > 1,5 cm.
 Cambios en extremidades (edema y eritema
palmoplantar)
Luego de la segunda semana viene una descamación, como largas
capas de piel descamada, que empieza periungueal. Además en
la segunda semana puede aparecer trombocitosis.
Tratamiento: Inmunoglobulina EV antes de los 10 días.

REACCIÓN A MEDICAMENTOS
Pueden cursar con cualquier tipo de exantema aunque en el 95% de los casos es un exantema
eritematoso, maculopapular, que suele comenzar en el tronco y después se disemina de forma
simétrica a las extremidades.
El aspecto polimorfo y confluente de las lesiones y el prurito, cuando existe, orientan al diagnóstico. La
fiebre no suele ser muy alta. En ocasiones, hay eosinofilia en sangre periférica.
La reacción suele aparecer a los 7-14 días de iniciar la toma del fármaco, pero también puede
ocurrir unos pocos días después de suspenderlo.
A veces, la reacción medicamentosa supone un peligro para la vida del paciente, como sucede,
por ejemplo, en el síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica asociada
a fármacos. En estos casos, la retirada del fármaco debe ser inmediata.

PÚRPURA SCHOLEIN-HENOCH
Exantema purpúrico en extremidades inferiores + Artralgias + dolor abdominal.
A veces hematuria microscópica.
Diagnóstico: Clínico. Puede ser útil biopsia de las lesiones (vasculitis leucocitoclástica)