DERRAME PLEURAL

Excesos moderados en la producción de líquido pueden compensarse por un

aumento en la absorción linfática a través de la pleura parietal, y sólo cuando se
sobrepasa esta capacidad de absorción se acumula el líquido para dar lugar al
derrame pleural. Este derrame provoca una alteración ventilatoria restrictiva,
con disminución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital
DEFINICIÓN
forzada. Puede producirse también hipoxemia, aumento de la diferencia
alveolo/arterial de oxígeno, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión
y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso o
incluso inversión del diafragma. Los derrames masivos pueden provocar
disfunción diastólica, con la consiguiente disminución del gasto cardíaco.
ETIOLOGÍA Trasudados:
 IC izquierda
 Cirrosis hepática
 Nefropatías: Sme Nefrótico, glomerulonefritis, urinotorax, diálisis peritoneal
 Otras: mixedema, , sarcoidosis, tromboembolia pulmonar.
Exudado:
 Infecciones
 Tuberculosis
 Bacterias
 Otras: virus y Mycoplasma, parasitos, hongos
 Neoplasias: Primarias o metastáticas
Misceleanea:
 Traumatismo (hemotórax)
 Tromboembolia pulmonar
 Enfermedades abdominales (absceso subfrénico, hepático o esplanico,
 pancreatitis, intervención de pared abdominal.
 Derrame pleural por absceso
 Uremia
 Colagenopatias (LES, AR)

❖ Mecanismos que alteran el balance de presiones transpleurales. Son de

origen extrapleural (frecuentemente asociados a aumento de la presión
venosa pulmonar, por insuficiencia cardíaca izquierda en la mayoría de
los casos) y provocan la aparición de trasudados por salida de líquido
desde el pulmón a la cavidad pleural a través de la pleura visceral. Se
caracterizan por un contenido bajo en proteínas (proteínas totales en
líquido pleural/proteínas en plasma ≤ 0,5) y LDH baja (< 200 U/L).
MECANISMOS-
PATOGENIA ❖ Alteraciones en el drenaje linfático. Pueden tener su origen en
alteraciones (inflamatorias o neoplásicas) de la propia pleura o en
bloqueo de la circulación linfática.
❖ Aumentos en la permeabilidad capilar y mesotelial. Están implicados en la
mayoría de los exudados pleurales que, en contraste con los trasudados,
tienen alto contenido en proteínas (cociente pleura/ sangre > 0,5) y LDH
(> 200 U/L).
 ✔ Dolor de tipo pleurítico
✔ El derrame puede pasar clínicamente desapercibido y constituir un
hallazgo en una radiografía de tórax realizada por otros motivos.
✔ Si el líquido pleural ocupa más de un tercio del hemitórax suele
acompañarse de cierto grado de disnea. Es característico que se
CUADRO CLÍNICO intensifique cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al
derrame.
✔ En cuanto a la exploración física, en derrames de gran tamaño se puede
observar un discreto abombamiento y disminución de los movimientos
respiratorios, matidez marcada en la percusión y disminución de las
vibraciones vocales en la auscultación.

⮚ Ante la sospecha de derrame pleural hay que confirmarlo mediante

radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral. Cuando el
derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de
condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared
torácica y con borde superior cóncavo. Por el contrario, el borde superior
ESTUDIOS pierde esa forma cuando el derrame está encapsulado o si existe
COMPLEMENTARIO condensación pulmonar asociada.
S
⮚ Cuando se sospecha la existencia de un derrame pleural encapsulado o
multiloculado, la ecografía pleural proporciona una información superior a
cualquier otra técnica (incluida la TC), y puede ser de ayuda para realizar
toracocentesis.
⮚ TORACOCENTESIS: La punción pleural está indicada en el estudio inicial de
todos los derrames pleurales, salvo en presencia de coagulopatía grave no
corregible o de una enfermedad habitualmente asociada al trasudado
(insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal
crónica). En estos casos habría que tratar la causa y observar la evolución
antes de proceder a ulteriores estudios del derrame.
 o Se produce un empiema cuando se aspira pus franco del espacio pleural o
cuando la tinción de Gram del líquido es positiva para bacterias o se cultivan
bacterias a partir del líquido extraído. La neumonía por infecciones por
Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus puede producir
empiema.
o Las personas que han tenido una aspiración tienen un riesgo elevado de
empiema producido por microorganismos anaerobios, y los pacientes con
tuberculosis pueden tener un empiema tuberculoso. Los estafilococos
EMPIEMA resistentes a meticilina, la neumonía por el género Klebsiella y la infección
por el género Pseudomonas pueden producir un empiema difícil de tratar. Las
causas infecciosas infrecuentes de derrames son los géneros Actinomyces y
Nocardia, la amebiasis, el género Echinococcus y la paragonimiasis.
Los pacientes con empiema muchas veces refieren dolor torácico pleurítico y
tienen fiebre refractaria durante varios días o más en la evolución de la
neumonía, aunque los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar empiema
antes y más rápidamente.
⮚ En casos de empiema y derrame paraneumónico complicado es necesario el
drenaje con una toracotomía de tubo, junto a un tratamiento antibiótico
adecuado. Cuando existe un empiema, hay que drenarlo inmediatamente por
medio de un tubo torácico fijo.
TRATAMIENTO Y
PRONOSTICO ⮚ Las opciones terapéuticas en los derrames pleurales malignos incluyen
observación, pleurodesis química con talco o derivados de tetraciclina y el
tratamiento de la neoplasia maligna subyacente.
 Otras causas
TRASUDADO: Insuficiencia cardiaca
Sindrome nefrótico
Hidrotórax hepático
Sindrome de la vena cava superior
Diálisis peritoneal
Atelectasia Urinotórax
Derrame para neumónico
EXUDADOS Simple
Complicado
Empiema
Otras infecciones
Tuberculosis
Micosis
Parásitos Nocardia
Rotura esofágica
Neoplasia maligna
Carcinoma
Linfoma
Mesotelioma
Enfermedad metastásica
TRASTORNOS Enfermedad del tejido conectivo
INFLAMATORIOS Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Churg Strauss
Granulomatosis de Wegener
Fiebre mediterranea familiar
Enfermedad abdominal Absceso subdiafragmático (hepático, esplenice)
 Pancreatitis, seudoquiste pancreatice
Postoperatorio
Yatrogenias Inducido por fármacos
Colocación inadecuada de sonda de alimentación enteral
Intervenciones endoscopicas esofágica
Miscelinea Exposición al amantio
Atelectasia
Derrame de colesterol
Quilotórax
Síndrome de Dressler
Síndrome de Meigs
Embolia pulmonar
Radioterapia
Sarcoidosis
Uremia