MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ASCENSIÓN
(Creada por Ley N°
27284)
ANEXO N° 01
“FORMATO DE HOJA DE VIDA”
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
PROCESO DE SELECCIÓN CAS N° :007-2024-MDA
NUMERO DE ITEM :
NOMBRE DEL PUESTO :
LUGAR DE PRESTACIÓN :
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
FECHA NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: dpto. /prov. /dist
NÚMERO DE DNI
RUC N°
DOMICILIO ACTUAL
DPTO. /PROV. / DIST.
N° DE TELÉFONOS FIJO Y MÓVIL (*)
CORREO ELECTRÓNICO (*)
ESTUDIOS PRIMARIOS EN LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA
ESTUDIOS SECUNDARIOS EN LA INSTITUCIÓN
EDUCATIVA
COLEGIO PROFESIONAL N° (SI APLICA)
(*) Consigne correctamente su número telefónico y correo electrónico, pues en el caso de requerirse, la entidad utilizará tales medios para la respectiva comunicación.
Marque con un Aspa (X) N° Carnet /Código Observación
Tipo de Discapacidad:
(SI) (NO)
Tipo de ajuste:
(SI) (NO)
Marque con un Aspa (X) N° Carnet /Código
Es licenciado de las Fuerzas Armadas
(SI) (NO)
conforme a la Ley N° 29248 y su reglamento (*)
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Es deportista Calificado de Alto Nivel (*) (SI) (NO)
(*) La información a proporcionar deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).
II. ESTUDIOS REALIZADOS
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (fotocopia simple).
N° FOLIO
NOMBRE DE FECHA DE EXPEDICIÓN DONDE SE
PROFESIÓN O
TÍTULO O GRADO LA DEL GRADO O TÍTULO ENCUENTRA EL
ESPECIALIDAD
INSTITUCIÓN (MES / AÑO) DOCUMENTO
TÍTULO PROFESIONAL
BACHILLER
CONSTANCIA DE EGRESADO
TÍTULO TÉCNICO
CONSTANCIA DE EGRESADO
ESTUDIOS (PRIMARIOS (Solo llenar si el perfil de puesto lo requiere, pueden ser el caso de operadores y
/SECUNDARIOS) conductores)
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN
NOMBRE DEL CURSO, N° FOLIO
DIPLOMADO Y/O NOMBRE DE LA FECHA DE FECHA N° DE HORAS DONDE SE
N° ESTUDIOS DE INSTITUCIÓN INICIO FINAL ACUMULADAS ENCUENTRA EL
ESPECIALIZACIÓN DOCUMENTO
6
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
IV. OTROS ESTUDIOS
IDIOMAS Y/O DIALECTOS OFIMÁTICA
IDIOMA O (Marque con una "X" el nivel alcanzado) (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
DIALECTO OFIMÁTICA
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado
Procesador de
Ingles
textos
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Quechua Hojas de cálculo
Otros Programas de
(Especificar) presentaciones
Nota: No requieren de documentación sustentatoria, solo demostrar en la entrevista personal
V. EXPERIENCIA LABORAL
El POSTULANTE deberá detallar en el cuadro siguiente, SÓLO LOS DATOS QUE SON REQUERIDOS EN
CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, en el caso de haber ocupado varios cargos en una
entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
a) Experiencia laboral general y especifica requerida (comenzar por la más reciente).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia general y la experiencia requerida, es importante
considerar la foliatura, caso contrario será descalificado.
N° DE FOLIO
SECTOR
NOMBRE DE LA ENTIDAD O RÉGIMEN CARGO FECHA DE INICIO FECHA DE CULMINACIÓN TIEMPO EN EL DONDE SE
N° (PÚBLICO /
EMPRESA LABORAL DESEMPEÑADO (MES/AÑO) (MES/AÑO) CARGO ENCUENTRA EL
PRIVADO)
DOCUMENTO
EXPERIENCIA GENERAL
1
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
(Años, meses
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL:
y días)
EXPERIENCIA ESPECIFICA
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1
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
Actividades o Funciones Realizadas:
(Años, meses
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA ESPECIFICA:
y días)
(Puede insertar más filas si así lo
requiere).
Declaro bajo juramento, que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso sea necesario, autorizo al Universidad
Nacional de Huancavelica, efectuar la comprobación de la veracidad de la presente Declaración Jurada; según lo establecido en
el Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° del Texto
Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo Nº 004-
2019- JUS, Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados originales, según sean
requeridos.
Ascensión, ………… de…………..………. de 2024.
Huella digital
Firma: ……………………………..
Apellidos y Nombres: ……………………….
DNI:……………………....
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ANEXO 02
DECLARACIÓN JURADA “A”
Yo, , identificado(a) con DNI Nº_ postulante
en el proceso de selección CAS Nº_ , DECLARO BAJO JURAMENTO:
Cumplir a la fecha de postulación con todos los requisitos mínimos exigidos en el perfil del
puesto.
No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI).
No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro Nacional
de Sanciones Contra Servidores Civiles (RNSCSC).
No registrar antecedentes policiales, antecedentes penales y antecedentes judiciales, a nivel
nacional.
No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de servicios,
asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del estado, salvo por el ejercicio de la
función docente efectiva y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o
empresas estatales o en tribunales administrativos o en otros órganos colegiados.
Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad de esta
información y en caso de no ser veraz o correcta la información o presentar inconsistencias, proceder a
desvincularme del proceso de selección, de considerarlo pertinente.
Ascensión, ………… de…………..………. de 2024.
Huella digital
Firma: ……………………….…..
Apellidos y Nombres:……………………….
DNI:………………………
Página 5
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ANEXO 03
DECLARACIÓN JURADA “B”
Yo, , identificado(a) con DNI Nº postulante en
el proceso de selección Nº , DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo conyugal,
de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad
Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la Unidad de Recursos Humanos o la que hace
sus veces, la Dirección General de Administración y/o la Alta Dirección de la entidad.
SÍ, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo conyugal,
de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad
Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la Unidad de Recursos Humanos o la que hace
sus veces, la Dirección General de Administración y/o la Alta Dirección de la entidad.
En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:
El nombre de la persona con la que es pariente o
tiene vínculo de afinidad, conyugal, de
convivencia o unión de hecho, en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad, conyugal, de
convivencia o unión de hecho, en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el
cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, o si es cónyuge, conviviente o unión de
hecho.
Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.
Ascensión, ………… de…………..………. de 2024.
Huella digital
Firma: ……………………………
Apellidos y Nombres:……………………….
DNI:……………………..
Página 6
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ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA
(DE AFILIACIÓN AL RÉGIMEN PENSIONARIO)
El que suscribe ……………………………………………………………………………., identificado/a con DNI
N°………………..……., con fecha de nacimiento ………………………………….,domiciliado en:
……………………………………………………………………, de la ciudad de:
………………………………………., teléfono celular N°: ……………………………, correo electrónico:
………………………………………………………………………..…
Manifiesto con carácter de DECLARACIÓN JURADA lo siguiente:
SI NO
Me encuentro afiliado a algún régimen de pensiones:
(Marca con un aspa “X”)
En caso de que la respuesta sea afirmativa indicar
(Marca con un aspa “X”)
Sistema Nacional de Pensiones (ONP)
Sistema Privado de pensiones (SPP)
PRIMA
INTEGRA
PROFUTURO
HABITAT
CUSPP N°: ……………………………………. (Obligatorio)
Fecha de Afiliación: ………………………… (Obligatorio)
N° de Cuenta Bancaria (Solo Considerar Banco de la Nación): ……………………………………
Ascensión, ………… de…………..………. de 2024.
Huella digital
Firma: ……………………………….
Apellidos y Nombres:………………………….
DNI:………………………..
Página 7
