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El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia para el paciente Dominic Michell Blandon Herrera, que incluye autorizaciones para pruebas de hepatitis B y VIH. El servicio fue autorizado por Dania Liceth Gomez Pinto y tiene validez de 90 días. La autorización está respaldada por un contrato específico.

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El documento es un formato de prestación de servicios de salud de la Policía Nacional de Colombia para el paciente Dominic Michell Blandon Herrera, que incluye autorizaciones para pruebas de hepatitis B y VIH. El servicio fue autorizado por Dania Liceth Gomez Pinto y tiene validez de 90 días. La autorización está respaldada por un contrato específico.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 9869892 Fecha y hora de elaboración: 8/5/2025 [Link]

Información del prestador:


Nombre: 900361707 - LABORATORIO CLÍNICO ISABEL CURIEL S.A.S
Departamento: GUAJIRA Municipio: RIOHACHA

Dirección: CRA 11A N¿ 13-19 Teléfono: 7273338

Información del paciente:

Nombre: DOMINIC MICHELL BLANDON HERRERA


Departamento: GUAJIRA Identificación: 1006577335
Municipio: RIOHACHA Municipio: RIOHACHA
Fecha de Nacimiento: 19/6/2002 Teléfono: 3126310236

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
906318 HEPATITIS B ANTIGENO E [AG HBE] SEMIAUTOMATIZADO O 1
AUTOMATIZADO
906249 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS 1

Observaciones:

Z349 -SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO. Esta Autorización tiene respaldo presupuestal
mediante el Contrato 067-7-200138-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: DANIA LICETH GOMEZ PINTO

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día lunes, 19 mayo 2025 [Link] DANIALGP

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