UNIVERSIDAD SANTA MARÍA
FACULTAD DE FARMACIA
FARMACOLOGÍA II
NÚCLEO ORIENTE
INSUFICIENCIA CARDIACA
Docente: Bachiller:
Gustavo Liccioni Dugarte, Karla C.I 30.796.192
Mayo, 2025
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico complejo caracterizado por la
incapacidad del corazón para bombear sangre en cantidad suficiente que satisfaga las demandas
metabólicas del organismo, o solo consigue hacerlo a expensas de elevadas presiones de llenado
ventricular . Esta condición suele manifestarse con síntomas cardinales como disnea, fatiga y
edemas, junto con signos de congestión pulmonar o sistémica debido a la acumulación de líquido.
La IC puede resultar de alteraciones estructurales (por ejemplo, secundarias a un infarto de
miocardio o valvulopatías) o funcionales (como en la miocardiopatía dilatada) que afectan la
función de bombeo del corazón  . Se trata de un problema de salud pública relevante: su
prevalencia ronda el 2% en la población adulta de países desarrollados, aumentando al >10% en
mayores de 70 años, y conlleva alta morbilidad y mortalidad (mortalidad aproximada del 50-75%
a 5 años, superior a la de muchos cánceres) . Además, la IC es una de las principales causas de
hospitalización en personas mayores, generando un gran impacto económico y social  . En
las últimas décadas, los avances en el tratamiento han mejorado el pronóstico, pero la IC sigue
siendo un síndrome crónico de mal pronóstico que requiere un abordaje multidisciplinario.
CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
Existen diferentes formas de clasificar la insuficiencia cardíaca, atendiendo a criterios
funcionales, anatómicos y fisiopatológicos. Las principales clasificaciones incluyen  :
− Por fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo:
− IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr): FE ≤ 40%.
− IC con fracción de eyección levemente reducida (IC-FElr, antes “intermedia”): FE 41-
49%.
− IC con fracción de eyección preservada (IC-FEp): FE ≥ 50%.
Esta estratificación fenotípica es importante porque cada grupo presenta características
clínicas distintas y respuestas diferentes al tratamiento.
− Por clase funcional (escala NYHA): Según la New York Heart Association, en base a
la sintomatología y la tolerancia al ejercicio. Se define en clase I la IC asintomática
(sin limitación en la actividad física habitual); clase II cuando hay síntomas leves con
la actividad ordinaria (limitación ligera); clase III cuando los síntomas aparecen ante
esfuerzos menores a los habituales (limitación marcada, aunque en reposo el paciente
está compensado); y clase IV cuando existen síntomas en reposo, con incapacidad para
cualquier actividad física.
− Por la localización del compromiso cardíaco: IC izquierda (disfunción del ventrículo
izquierdo, típica causa de congestión pulmonar y bajo gasto sistémico) vs IC derecha
(fallo del ventrículo derecho, con congestión venosa sistémica, edema periférico,
hepatomegalia, etc.), o IC global cuando ambos ventrículos están afectados.
− Por mecanismo hemodinámico predominante: IC sistólica (disfunción de la
contracción miocárdica, suele asociar dilatación ventricular e hipertensión pulmonar)
vs IC diastólica (alteración en la relajación y el llenado ventricular, con ventrículos
rígidos o hipertróficos, FE preservada). Estos términos se correlacionan
frecuentemente con IC-FEr e IC-FEp, respectivamente.
− Por el gasto cardíaco: IC de bajo gasto (la forma clásica, con gasto disminuido) versus
IC de gasto alto (menos frecuente, ocurre cuando el gasto está elevado pero aún
insuficiente para demandas excesivas, como en tirotoxicosis, anemia severa o beriberi).
− Por la rapidez de instauración: IC aguda (de inicio o descompensación rápida, p. ej.
tras un infarto agudo de miocardio, típicamente con edema agudo de pulmón) versus
IC crónica (instauración lenta y curso prolongado, con periodos de compensación y
exacerbaciones). La IC crónica puede descompensarse agudamente por diversos
factores desencadenantes (infecciones, arritmias, incumplimiento del tratamiento,
etc.).
Cabe mencionar también la clasificación ACC/AHA por estadios (A, B, C, D), que evalúa la
progresión de la enfermedad desde factores de riesgo hasta IC refractaria, y complementa las
clasificaciones mencionadas para guiar intervenciones preventivas y terapéuticas. En la práctica
clínica, se utilizan de forma conjunta estas clasificaciones para describir el estado del paciente y
orientar el manejo.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y FUNDAMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La fisiopatología de la IC está marcada por una serie de mecanismos neurohormonales
compensadores que, si bien inicialmente ayudan a mantener la perfusión tisular, a largo plazo
resultan contraproducentes. Entre ellos destacan la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático (SNS), además de la liberación de péptidos
natriuréticos, endotelina-1, vasopresina, entre otros  . La activación sostenida del SRAA y el
SNS lleva a vasoconstricción, retención de sodio y agua (aumento de la precarga), hipertrofia y
remodelado ventricular, taquicardia y arritmogenicidad, perpetuando un círculo vicioso de
deterioro cardíaco. Por ello, el tratamiento farmacológico de la IC crónica se orienta a contrarrestar
estos mecanismos mal adaptativos, reduciendo la sobrecarga de volumen y presión sobre el
corazón, y modulando las respuestas neurohormonales deleteras. Se ilustran los efectos
beneficiosos de los vasodilatadores (reduciendo la poscarga y la vasoconstricción periférica) y de
los diuréticos (promoviendo la natriuresis/diuresis para disminuir la precarga), los cuales
contrarrestan la activación neurohormonal excesiva (SRAA, SNS, ADH, Endotelina) y mejoran el
rendimiento cardíaco  . En la IC crónica, además de vasodilatadores y diuréticos, se emplean
fármacos moduladores neurohormonales (IECA, betabloqueantes, antagonistas de aldosterona,
etc.) para interrumpir el círculo vicioso de la insuficiencia cardíaca.
Las principales estrategias terapéuticas farmacológicas en la IC incluyen:
− Inhibidores del SRAA: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
(ej. enalapril, lisinopril, ramipril) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-
II, ej. losartán, valsartán) reducen la formación o acción de angiotensina-II y aldosterona.
Como consecuencia logran vasodilatación arteriolar y venosa, disminuyendo la poscarga y
la presión de llenado ventricular, además de atenuar la remodelación ventricular adversa.
Estos fármacos han demostrado prolongar la supervivencia y reducir hospitalizaciones en
IC-FEr, por lo que son pilares de primera línea en el tratamiento crónico. Un avance reciente
es la combinación sacubitril/valsartán (ARNI, inhibidor de la neprilisina más ARA-II), que
potencia los efectos de péptidos natriuréticos a la vez que bloquea el SRAA, mostrando
mayor reducción de mortalidad y rehospitalizaciones que un IECA solo en IC-FEr.
− Betabloqueantes: Los betabloqueantes (BB) (ej. bisoprolol, carvedilol, metoprolol de
liberación sostenida, nebivolol) antagonizan los receptores β-adrenérgicos, frenando la
sobrestimulación simpática crónica. Esto produce bradicardia y prolongación del llenado
diastólico, disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y evita los efectos deletéreos de las
catecolaminas sobre el miocardio (como la apoptosis celular). Clínicamente, los BB mejoran
la fracción de eyección con el tiempo y reducen la mortalidad en IC-FEr, siendo junto con
IECA/ARA-II parte fundamental del tratamiento estándar. Además, ayudan a estabilizar el
ritmo y reducen la incidencia de arritmias ventriculares malignas. Nota: Deben iniciarse a
bajas dosis en pacientes estables, ya que en fase aguda pueden empeorar la congestión o el
bajo gasto.
− Antagonistas de aldosterona: Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(ARM) como espironolactona y eplerenona bloquean los efectos de la aldosterona en riñón,
corazón y vasos. Con ello promueven la excreción de sodio (diuresis leve con retención de
potasio) y reducen la fibrosis miocárdica y el remodelado. Han mostrado mejorar la
supervivencia, disminuyendo especialmente el riesgo de muerte súbita y de
descompensaciones, por lo que se recomiendan en IC-FEr moderada a grave (NYHA II-IV)
que persiste sintomática pese a IECA/ARA-II y BB. En IC-FEp su beneficio es menos claro,
aunque pueden reducir hospitalizaciones por IC. Es importante vigilar la función renal y el
potasio al usarlos, por riesgo de hiperpotasemia.
− Diuréticos: Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida) y tiazídicos
(hidroclorotiazida, metolazona) ayudan a controlar los síntomas de congestión hídrica al
aumentar la excreción de sodio y agua, reduciendo así el volumen intravascular (disminuyen
la precarga). Esto alivia la disnea, edema pulmonar y edemas periféricos de la IC. Aunque
no han demostrado mejorar la supervivencia por sí mismos, son esenciales para el manejo
sintomático – se usan al primer signo de retención hídrica para prevenir la sobrecarga de
volumen. Deben ajustarse cuidadosamente para evitar diuresis excesiva que provoque
hipotensión o disfunción renal. La torasemida, en particular, podría tener efectos adicionales
antifibróticos y menor activación neurohormonal que la furosemida. Muchos pacientes
crónicos aprenden a ajustar su dosis de diurético (plan flexible) según las variaciones de peso
y síntomas.
− Vasodilatadores directos: Algunos pacientes se benefician de vasodilatadores adicionales
como nitratos e hidralazina. La combinación hidralazina + dinitrato de isosorbida ha
demostrado mejorar la supervivencia especialmente en pacientes afrodescendientes con IC-
FEr, o en quienes no toleran IECA/ARA-II. Los nitratos (ej. nitroglicerina sublingual o
transdérmica, mononitrato de isosorbida oral) reducen principalmente la precarga mediante
vasodilatación venosa, aliviando la congestión pulmonar y mejorando la tolerancia al
esfuerzo . Por su parte, la hidralazina es un vasodilatador arterial que disminuye la
resistencia vascular sistémica (poscarga), aumentando el gasto cardíaco; suele causar
taquicardia refleja y cefaleas, por lo que se usa junto con betabloqueantes o nitratos para
contrarrestar esos efectos. En general, estos vasodilatadores se emplean como terapia
añadida en casos seleccionados de IC crónica.
− Digitálicos: La digoxina es el principal representante. Es un fármaco inotrópico positivo y
cronotrópico negativo que aumenta la fuerza de contracción miocárdica y disminuye la
frecuencia cardíaca (por aumento del tono vagal), mejorando algo el gasto cardíaco sin elevar
mucho el consumo de oxígeno. No mejora la supervivencia, pero reduce síntomas y
hospitalizaciones en IC sistólica (FE reducida), por lo que se considera de segunda línea para
pacientes que permanecen sintomáticos pese a la terapia estándar. Es especialmente útil si
coexiste fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, ya que ayuda a controlar la
frecuencia. Debe usarse con precaución dado su estrecho margen terapéutico (ver sección
Digitálicos más adelante).
− Nuevas terapias (iSGLT2 e ivabradina): Recientemente se incorporaron fármacos
inicialmente usados en diabetes, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
(iSGLT2) como dapagliflozina y empagliflozina. Estos han demostrado mejorar el
pronóstico de la IC (reducción de hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular) incluso en
pacientes no diabéticos  . Su mecanismo en IC incluye efectos diuréticos leves,
disminución de la precarga y poscarga, mejora metabólica y posiblemente reducción de la
fibrosis. Se recomiendan ya como cuarto pilar terapéutico en IC-FEr junto a IECA/ARNI,
betabloqueante y ARM. Por otro lado, en pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal con
taquicardia persistente (>70 lpm) a pesar de betabloqueo, el inhibidor selectivo del nodo
sinusal ivabradina puede añadirse para reducir la frecuencia cardiaca y aliviar síntomas,
según estudios (ej. ensayo SHIFT). Ivabradina demostró reducir ingresos por IC, aunque no
impacto significativo en mortalidad; su uso se reserva para casos específicos con ritmo
sinusal y alta FC a pesar de BB.
− Inotrópicos intravenosos de rescate: En escenarios de insuficiencia cardíaca aguda grave (por
ejemplo, shock cardiogénico) o IC crónica avanzada refractaria, pueden emplearse fármacos
inotrópicos positivos intravenosos para sostener temporalmente la perfusión. Los más
empleados son las catecolaminas beta-adrenérgicas (como dobutamina y dopamina a dosis
intermedias-altas) y los inodilatadores (como milrinona). Estos medicamentos aumentan
transitoriamente el gasto cardíaco al incrementar la contractilidad, pero a expensas de mayor
demanda de oxígeno y riesgo de arritmias, por lo que se usan en cuidados intensivos y como
puente mientras se corrigen factores precipitantes o se decide terapia definitiva (ver más en
sección Inotrópicos). Su uso crónico continuo se asocia a mayor mortalidad y por tanto solo
se consideran en situaciones paliativas o de espera de trasplante.
Como puede observarse, el manejo farmacológico de la IC combina fármacos que mejoran
parámetros pronósticos (morbimortalidad) – IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueantes, ARM,
iSGLT2 – con fármacos que mejoran síntomas y estabilidad hemodinámica – diuréticos,
nitratos/hidralazina, digoxina, inotrópicos IV en agudizaciones. Esta terapia integral, junto con
medidas no farmacológicas (educación, control de comorbilidades, dispositivos, rehabilitación),
ha logrado avances importantes en el curso de la enfermedad.
INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA IC
El empleo de múltiples fármacos cardíacos requiere cuidadosa vigilancia, ya que muchos
medicamentos para la IC conllevan riesgos de toxicidad si se superan los niveles terapéuticos o en
presencia de interacciones y comorbilidades. La intoxicación digitálica es el ejemplo clásico: la
digoxina tiene un estrecho margen de seguridad, por lo que una sobredosis relativa (por
acumulación en insuficiencia renal, interacciones farmacológicas o trastornos electrolíticos) puede
producir una variedad de arritmias potencialmente letales – prácticamente cualquier tipo de
arritmia cardiaca puede verse en la toxicidad por digoxina. Las manifestaciones de intoxicación
digitálica incluyen desde síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea) y
neurológicos (confusión, debilidad, alteraciones visuales como visión borrosa o colores
amarillentos) hasta signos cardíacos como bradicardia marcada, extrasístoles ventriculares
frecuentes, bigeminismos e incluso taquicardias ventriculares bidireccionales o bloqueos AV
completos. Factores predisponentes son la hipopotasemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo y la
coadministración de fármacos que aumentan niveles de digoxina (como amiodarona, verapamilo,
antibióticos macrólidos, antifúngicos azólicos, entre otros). El tratamiento de una intoxicación
digitálica grave incluye suspender el fármaco, corregir los electrolitos (especialmente potasio) y,
en casos severos con arritmias o nivel plasmático muy elevado, administrar anticuerpos
antidigoxina (Fab) específicos que se unen a la digoxina y neutralizan su efecto. Gracias a la
monitorización de niveles plasmáticos y al uso de dosis más bajas de digoxina en la actualidad, la
incidencia de intoxicación digitálica ha disminuido, pero sigue siendo una consideración
importante, sobre todo en pacientes de edad avanzada (con menor función renal y volumen de
distribución).
Además de los digitálicos, otros fármacos usados en IC pueden causar toxicidad en situaciones
de sobredosis o sensibilidad extrema. Por ejemplo, una sobredosis de betabloqueantes puede
provocar bradicardia sinusal extrema, bloqueos AV, hipotensión severa e incluso shock
cardiogénico. En casos de intoxicación por betabloqueantes, si hay compromiso hemodinámico se
recurre a medidas como atropina i.v. (para bradicardia) y glucagón i.v., que activa vías
independientes del receptor β para aumentar la contractilidad y frecuencia cardíaca. Igualmente,
una intoxicación por calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem, usados
ocasionalmente en control de frecuencia) produce hipotensión y bradiarritmias, manejándose con
calcio i.v., agentes vasopresores e incluso insulina en altas dosis (terapia hiperglucémica
euglucémica) en entornos críticos.
Los vasodilatadores en general, si se administran en exceso, llevan a hipotensión intensa. Por
ejemplo, una sobredosis de nitratos puede causar hipotensión grave, taquicardia refleja, síncope y
cefalea pulsátil intensa. Se trata suspendiendo el nitrato, colocando al paciente en posición supina
con elevación de piernas, y si es necesario, administrando fluidos intravenosos o vasopresores. El
nitroprusiato de sodio, un vasodilatador muy potente usado en emergencias hipertensivas e IC
aguda grave, puede producir intoxicación por cianuro y tiocianato si se infunde a altas dosis o por
tiempo prolongado, dado que se metaboliza liberando cianuro. Por ello, en su uso es imprescindible
monitorizar signos de toxicidad (confusión, acidosis metabólica) y limitar la duración del
tratamiento, administrando cofactores como tiosulfato si se sospecha acumulación de cianuro.
En cuanto a los fármacos inotrópicos IV (dobutamina, dopamina, milrinona), su toxicidad se
refleja principalmente en efectos proarrítmicos y descompensación hemodinámica. Dosis
excesivas de dobutamina conllevan riesgo de taquicardia y arritmias ventriculares o
supraventriculares, además de angina por aumento del consumo de oxígeno. La dopamina a altas
dosis causa vasoconstricción excesiva (por estímulo α-adrenérgico) que puede agravar la perfusión
periférica y elevar demasiado la poscarga; también desencadena arritmias. La milrinona y otros
inhibidores de fosfodiesterasa tipo 3, si bien útiles a corto plazo, pueden inducir hipotensión y
aumentar la frecuencia de arritmias ventriculares malignas (hasta en un ~12% de pacientes, con
aumento de riesgo de muerte súbita) , sobre todo con uso prolongado. Por ello se utilizan con
gran precaución, monitorizando continuamente al paciente en UCI.
Finalmente, es importante mencionar la toxicidad de los diuréticos en sentido amplio: dosis
excesivas de diuréticos de asa pueden provocar deshidratación, prerrenalismo, hipotensión
ortostática y trastornos electrolíticos severos (hipopotasemia, hiponatremia), que a su vez
predisponen a arritmias y deterioro renal agudo. Una hipopotasemia marcada, por ejemplo, no solo
agrava la toxicidad de digoxina sino que puede desencadenar arritmias ventriculares por sí misma.
Por tanto, en el manejo de la IC se insiste en el ajuste fino de las dosis y en la vigilancia periódica
de la función renal, iones séricos y signos vitales, con educación al paciente para reconocer
síntomas de alarma de hipotensión o toxicidad de sus medicamentos. Un enfoque integral y
preventivo, evitando polifarmacia inapropiada e interacciones, minimiza significativamente la
incidencia de intoxicaciones farmacológicas en la insuficiencia cardíaca.
DIGITÁLICOS
Se denomina digitálicos a los glucósidos cardíacos derivados de la planta Digitalis (como la
Digitalis purpurea, conocida como dedalera). Son fármacos con más de 200 años de historia en la
medicina – fueron introducidos por William Withering en 1785 tras aislar el principio activo de la
dedalera . El digitálico más utilizado actualmente es la digoxina, seguido de otros como la
digitoxina (de uso muy limitado). En el contexto de la IC, “digitálicos” suele ser prácticamente
sinónimo de digoxina.
Mecanismo de acción
La digoxina bloquea la bomba Na+/K+-ATPasa en la membrana de los cardiomiocitos. Esto
produce un aumento de sodio intracelular, que a su vez reduce la expulsión de calcio por el
intercambiador Na+/Ca2+. El resultado es un incremento del calcio intracelular disponible en cada
ciclo cardíaco, lo que refuerza la contracción del músculo cardíaco (efecto inotrópico positivo).
Además, la digoxina ejerce un efecto vagomimético a nivel del nodo auriculoventricular: ralentiza
la conducción AV y disminuye la frecuencia ventricular, especialmente útil en pacientes con
fibrilación auricular de alta respuesta . En resumen, los digitálicos aumentan la fuerza del latido
cardíaco y disminuyen la velocidad del mismo, mejorando el gasto con menor frecuencia, lo cual
puede aliviar síntomas de bajo gasto sin provocar taquicardia refleja.
Uso clínico
Históricamente los digitálicos fueron la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia
cardíaca sistólica. Actualmente, tras la introducción de terapias que sí mejoran la supervivencia
(IECA, betabloqueantes, etc.), su rol ha cambiado. La digoxina se considera un fármaco
sintomático de segunda línea en IC crónica con FE reducida, indicado principalmente en pacientes
que continúan con síntomas a pesar del tratamiento óptimo estándar. Su principal beneficio
demostrado es la reducción de las hospitalizaciones por IC y mejoría modesta de la tolerancia al
ejercicio, sin haber mostrado reducción de la mortalidad general. Por ello se reserva para casos
seleccionados: por ejemplo, en IC con disfunción sistólica (FE < 40%) que sigue sintomática
(NYHA II-III) pese a tratamiento completo, especialmente si el paciente tiene fibrilación auricular
con respuesta ventricular rápida o frecuente (donde la digoxina ayuda al control de frecuencia).
Las dosis usuales en adultos oscilan entre 0,125–0,25 mg/día vía oral, ajustadas según función
renal y niveles plasmáticos (se procura mantener la digoxinemia en el rango bajo terapéutico, 0,5–
0,9 ng/mL, ya que niveles más altos no aportan beneficio adicional y aumentan el riesgo de
toxicidad). En pacientes ancianos, con insuficiencia renal o bajo peso, se usan dosis menores
(0,125 mg o menos días alternos) para evitar acumulación.
Riesgos y toxicidad
Los digitálicos tienen un estrecho índice terapéutico, lo que significa que la dosis efectiva y la
dosis tóxica están muy próximas. La intoxicación digitálica ya se describió previamente: puede
provocar prácticamente cualquier tipo de arritmia (extrasístoles ventriculares y supraventriculares,
bradiarritmias sinusales, bloqueos AV, taquicardia auricular con bloqueo variable, hasta taquicardia
ventricular bidireccional característica). Entre los efectos adversos no cardíacos comunes se
incluyen síntomas digestivos (anorexia, náuseas, vómitos), visión borrosa o con halos de color
amarillo/verdoso, cefalea, confusión, y en casos severos, alteraciones en la percepción de colores
o visión de halos brillantes alrededor de luces (xantopsia). Factores que predisponen a la toxicidad
son la hipopotasemia (muy frecuente si el paciente está en tratamiento concomitante con diuréticos
de asa o tiazidas), la hipomagnesemia, la hipercalcemia, la insuficiencia renal (que reduce la
excreción de digoxina) y la interacción con otros fármacos (amiodarona, quinidina, verapamilo,
algunos antibióticos, etc., que aumentan los niveles de digoxina). Por ello, se recomienda
monitorear periódicamente los electrolitos y la función renal en pacientes en digoxina, y medir
niveles de digoxina cuando se sospechen síntomas de toxicidad o cambios de dosis. El manejo de
la intoxicación severa ya se detalló: anticuerpos antidigoxina en casos graves, pero en casos leves-
moderados basta con suspender el fármaco y corregir la hipokalemia si existe. Otro riesgo de los
digitálicos, menos común, es la interacción con el nódulo AV en presencia de síndromes de pre-
excitación (WPW): en fibrilación auricular con WPW, la digoxina está contraindicada porque
puede acelerar la conducción por la vía accesoria y precipitar fibrilación ventricular. Asimismo, la
digitoxina (otro digitálico) es mucho más liposoluble y de eliminación hepática, con vida media
más larga, por lo que su uso prácticamente se abandonó en favor de la digoxina (más manejable,
eliminación renal). Finalmente, un efecto adverso crónico notable de la digoxina es la posible
ginecomastia en varones (por un efecto estrogénico), aunque infrecuente. Todos estos aspectos
obligan a un uso cauteloso: considerar siempre los riesgos vs beneficios antes de iniciar un
digitálico, individualizando la decisión en cada paciente.
VASODILATADORES: TIPOS, MECANISMOS Y APLICACIONES CLÍNICAS
En la IC, los vasodilatadores son fundamentales para reducir la carga hemodinámica que
soporta el miocardio. Al dilatar los vasos sanguíneos (arteriales, venosos o ambos), estos fármacos
disminuyen la resistencia al vaciado ventricular (poscarga) y/o reducen el retorno venoso al
corazón (precarga), lo que mejora el gasto cardíaco y alivia síntomas congestivos. Dentro del
amplio grupo de vasodilatadores, en insuficiencia cardíaca se emplean tanto vasodilatadores de
acción directa sobre el músculo liso vascular, como fármacos vasodilatadores de acción indirecta
a través de la modulación neurohormonal (IECA y ARA-II, ya discutidos). A continuación se
describen los principales vasodilatadores utilizados, excluyendo IECA/ARA-II que ya fueron
tratados en secciones previas:
− Nitratos (nitroglicerina, dinitrato/mononitrato de isosorbida): Son vasodilatadores venosos
predominantes, donadores de óxido nítrico (NO). Relajan el músculo liso venoso
reduciendo el retorno de sangre al corazón, lo que disminuye la precarga y alivia la
congestión pulmonar (menor presión capilar pulmonar). A dosis altas también dilatan las
arteriolas, reduciendo algo la poscarga. Los nitratos de acción rápida, como la nitroglicerina
sublingual, se utilizan para aliviar disnea paroxística nocturna o edema agudo de pulmón
incipiente, y también son útiles en pacientes con IC y angina de pecho concurrente (al
mejorar la perfusión miocárdica). En el manejo crónico, el dinitrato de isosorbida (vía oral)
en combinación con hidralazina ha demostrado mejorar supervivencia en ciertos subgrupos
de IC-FEr (población afroamericana) y mejorar síntomas en pacientes que no toleran
IECA/ARA-II. Entre sus efectos adversos comunes están la cefalea pulsátil, hipotensión
arterial y taquicardia refleja; por ello, se recomienda pautar los nitratos con intervalos libres
de fármaco (ej. esquema 3 dosis al día con un intervalo nocturno de 8-12 h sin nitrato) para
evitar el desarrollo de tolerancia y minimizar efectos indeseados. Aplicación clínica:
Nitratos i.v. (nitroglicerina) se usan en la IC aguda con congestión pulmonar/hípertesión,
mientras que nitratos orales/transdérmicos se usan en IC crónica para controlar la angina o
la disnea de esfuerzo cuando persisten síntomas.
− Hidralazina: Es un vasodilatador arterial directo, cuyo mecanismo preciso no se conoce
completamente (posiblemente apertura de canales de potasio y efecto antioxidante que
reduce degradación de NO). Actúa selectivamente sobre el músculo liso arteriolar,
provocando su relajación y consecuente disminución de la resistencia vascular periférica
(efecto poscarga). Al reducir la poscarga, aumenta el volumen de eyección y el gasto
cardíaco, y también mejora la perfusión renal. La hidralazina suele inducir taquicardia
refleja (por activación barorreceptora) y estimula la liberación de renina, por lo que
típicamente se asocia con un betabloqueante y un diurético para contrarrestar estos efectos.
Sus efectos adversos frecuentes incluyen cefalea, rubor, náuseas, palpitaciones y a veces
retención hídrica con edema (por activación refleja del SRAA). A dosis altas, puede
provocar un síndrome lupus-like (lupus eritematoso sistémico inducido por fármaco)
reversible al suspenderlo. Aplicación clínica: La combinación hidralazina + nitratos tiene
indicación en IC sistólica crónica en pacientes seleccionados (especialmente
afroamericanos NYHA III-IV, o pacientes con disfunción renal o intolerancia a
IECA/ARA-II) para mejorar la supervivencia y síntomas. En la práctica, también se usa a
corto plazo en IC aguda con poscarga elevada (por ejemplo, en crisis hipertensivas con
edema pulmonar se puede dar nitroglicerina + hidralazina i.v.) si no hay acceso rápido a
nitroprusiato.
− Nitroprusiato sódico: Es un vasodilatador mixto (dilata arteriolas y venas) de acción muy
rápida y potente. Se administra por vía intravenosa continua en casos de emergencia,
reduciendo tanto la poscarga (resistencia periférica) como la precarga, lo que mejora
significativamente el gasto cardíaco en situaciones de IC aguda grave. Su efecto
hemodinámico es beneficioso en la IC aguda con hipertensión severa o insuficiencia mitral
aguda, donde disminuir dramáticamente la poscarga puede mejorar el rendimiento cardíaco
y la congestión. Aplicación clínica: Unidad de cuidados intensivos, en edema agudo de
pulmón hipertensivo o shock cardiogénico con resistencias periféricas muy altas, bajo
monitorización invasiva constante. Precauciones: Por su potencia, puede inducir
hipotensión marcada; además, su metabolismo libera cianuro, por lo que infusiones
prolongadas (>24-48h) o a dosis altas conllevan riesgo de toxicidad por cianuro/tiocianato.
Se recomienda limitar su uso a corto plazo y administrar tiosulfato de sodio simultáneo en
infusiones prolongadas para facilitar la detoxificación del cianuro. El nitroprusiato no debe
usarse en pacientes con hipotensión o isquemia miocárdica activa sin monitoreo, ya que la
hipotensión excesiva puede reducir la perfusión coronaria.
− Nesiritida: Es una forma recombinante del péptido natriurético tipo B (BNP), con efectos
vasodilatadores y natriuréticos. Se estudió su uso en IC aguda descompensada (infusión
i.v.), produciendo venodilatación (disminución de precarga) y arteriolodilatación
(disminución de poscarga), además de promover diuresis modesta. Si bien mejora
parámetros hemodinámicos a corto plazo, estudios clínicos (ASCEND-HF) no demostraron
beneficio en morbimortalidad y sugieren mayor riesgo de hipotensión, por lo que
actualmente no se utiliza de rutina en el tratamiento de la IC aguda. Se menciona aquí por
completitud histórica, pero su papel en la práctica es limitado.
− Vasodilatadores indirectos (IECA, ARA-II): Como se detalló, los IECA y ARA-II son
vasodilatadores muy importantes en IC crónica, aunque su mecanismo es vía bloqueo
neurohormonal. Producen vasodilatación tanto arterial como venosa al inhibir la acción de
angiotensina-II, reduciendo poscarga y precarga, con efectos beneficiosos adicionales en la
remodelación ventricular  . Su uso está indicado en todos los pacientes con IC-FEr,
salvo contraindicación, por el impacto positivo en supervivencia. En esta sección de
vasodilatadores, cabe reiterar su importancia: IECA/ARA-II + betabloqueante constituyen
la base del tratamiento vasodilatador y neurohormonal de la IC crónica. En IC aguda, los
IECA i.v. (como enalaprilato) también pueden usarse con precaución en pacientes
hipertensos o normotensos sin contraindicación, una vez estabilizados, para facilitar la
transición a terapia oral.
En conclusión, los vasodilatadores – ya sean directos (nitratos, hidralazina, nitroprusiato) o
indirectos (IECA, ARA-II) – desempeñan un rol crucial en la mejora sintomática y la modificación
del curso de la insuficiencia cardíaca. Su combinación adecuada, según el contexto (agudo vs
crónico, características del paciente), alivia la carga de trabajo del corazón y rompe el círculo
vicioso de la vasoconstricción excesiva y la retención hídrica que perpetúan la IC. No obstante,
requieren ajuste individualizado y monitoreo para evitar efectos adversos como hipotensión
sintomática o alteraciones renales, especialmente cuando se combinan múltiples vasodilatadores.
INOTRÓPICOS: FÁRMACOS, MECANISMOS DE ACCIÓN Y EFECTOS CLÍNICOS
Los fármacos inotrópicos positivos aumentan la fuerza de contracción del miocardio, con el
objetivo de elevar el gasto cardíaco en situaciones de disfunción ventricular grave. A diferencia de
las terapias crónicas (que buscan reducir la sobrecarga y el remodelado), los inotrópicos se
emplean sobre todo en el manejo agudo de IC descompensada – por ejemplo en un shock
cardiogénico – o en pacientes con IC avanzada refractaria para mejorar la perfusión tisular de
manera transitoria. Es importante recalcar que si bien mejoran parámetros hemodinámicos a corto
plazo, los inotrópicos no mejoran la supervivencia y su uso prolongado se asocia a mayor
mortalidad, debido principalmente a que incrementan el consumo de oxígeno miocárdico y la
incidencia de arritmias malignas. Por tanto, se reservan para indicaciones puntuales, en entornos
monitorizados. Existen varios tipos de inotrópicos positivos:
− Catecolaminas β-adrenérgicas (dobutamina, dopamina): Son agonistas de los receptores
adrenérgicos que estimulan la contractilidad. La dobutamina es el inotrópico de elección en
shock cardiogénico puro; es un agonista β1 potente (y algo β2), con mínima acción α1, que
produce aumento significativo de la contractilidad y del volumen latido, junto con una
moderada vasodilatación periférica (por efecto β2) . Esto resulta en mayor gasto cardíaco
y reducción de la presión de llenado ventricular. Su inicio de acción es rápido y su vida media
corta (minutos), administrándose en infusión continua titulada según la respuesta.
Aplicación: shock cardiogénico, IC aguda de bajo gasto, soporte inotrópico post-cirugía
cardíaca. Efectos adversos: Palpitaciones, taquicardia sinusal y diversas arrítmias cardíacas
(por aumento de automatismo y ectopias) son comunes . Puede desencadenar angina en
cardiópatas isquémicos por aumento del consumo de O2. También produce elevación ligera
de la glucemia y puede precipitar o agravar hipotensión si el paciente está vasodilatado
(efecto β2). La dopamina, por su parte, es una catecolamina endógena precursora de
noradrenalina. Sus efectos dependen de la dosis administrada : a dosis bajas (≤ 2
μg/kg/min) estimula principalmente receptores dopaminérgicos D1 en riñón y lecho
esplácnico, mejorando el flujo renal y diuresis (efecto natriurético); a dosis intermedias (~5
μg/kg/min) activa receptores β1, aumentando la contractilidad y algo la frecuencia (efecto
inotrópico similar a dobutamina); a dosis altas (>10 μg/kg/min) predominan los efectos α-
adrenérgicos, causando vasoconstricción generalizada con aumento marcado de la poscarga
y de la presión arterial  . En IC aguda, la dopamina puede ser útil en pacientes con
hipotensión marcada, donde se busca combinar soporte inotrópico con cierto efecto
vasopresor. Sin embargo, en la práctica actual, la dobutamina es preferida como inotrópico
puro por provocar menos taquiarritmias y menos vasoconstricción que la dopamina  .
Aplicación: dopamina se utiliza en shock cardiogénico con hipotensión profunda, a veces en
combinación con noradrenalina. Efectos adversos: similares a dobutamina en cuanto a
arritmias y taquicardia, y en dosis altas puede comprometer la perfusión de órganos por
vasoconstricción excesiva. Tanto con dobutamina como con dopamina puede desarrollarse
taquifilaxia (tolerancia) en pocos días por regulación a la baja de receptores β, perdiendo
efecto  .
− Inhibidores de la fosfodiesterasa 3 (milrinona, enoximona): Son fármacos denominados
“inodilatadores” porque combinan efecto inotrópico y vasodilatador. Actúan inhibiendo la
enzima fosfodiesterasa-III en cardiomiocitos y músculo liso vascular, lo que aumenta los
niveles de AMPc intracelular; en el corazón esto mejora la contractilidad, y en los vasos
produce vasodilatación sistémica y pulmonar . El más usado es la milrinona, derivado
bipiridínico. Se administra por vía intravenosa en infusión continua. Aplicación: soporte
inotrópico en IC aguda refractaria, especialmente útil en pacientes que están en tratamiento
betabloqueante crónico (ya que su mecanismo no depende de los receptores β) o cuando la
respuesta a catecolaminas es subóptima. Mejora parámetros hemodinámicos como el índice
cardíaco y reduce la presión capilar pulmonar. Efectos adversos: La milrinona puede
provocar hipotensión significativa por vasodilatación (precaución si PAS <90 mmHg) y
aumenta la incidencia de arritmias ventriculares – en estudios, hasta un 12% de los pacientes
presentan arritmias graves durante su infusión . Su uso prolongado se asocia con
incremento en mortalidad (posiblemente por arritmias y efectos proapoptóticos), por lo que
se limita a períodos cortos. También puede causar cefalea, alteración hepática y
trombocitopenia reversible en algunos casos  . Nota: La milrinona está contraindicada
en hipotensión severa o estenosis aórtica crítica (donde la vasodilatación puede colapsar el
gasto). La enoximona es otro PDE-3 inhibidor disponible en algunos países, con efectos
similares.
− Sensibilizadores de calcio (levosimendán): Es un inótropo de mecanismo distinto, no
disponible en todas las regiones. Levosimendán aumenta la sensibilidad del troponina C al
calcio durante la sístole, potenciando la contracción sin aumentar mucho el consumo de O2.
Además abre canales de K+ en músculo liso, ejerciendo un efecto vasodilatador (por eso
también es un “inodilatador”). Se administra en infusión i.v. continua. Aplicación: IC aguda
grave o shock cardiogénico, especialmente en pacientes en quienes se desea evitar el efecto
proarrítmico de catecolaminas. Efectos: mejora el gasto, reduce la presión de llenado y
resistencia sistémica. Algunos estudios sugieren que no aumenta mortalidad a corto plazo
tanto como catecolaminas, pero su beneficio a largo plazo es incierto. Efectos adversos:
puede causar hipotensión, cefalea y arritmias (aunque menos que dobutamina). Debido a su
vida media activa prolongada (metabolito activo), su efecto persiste días tras infusión. En la
práctica, se usa como terapia puente en IC avanzada o para recuperación postquirúrgica en
ciertos casos, pero su alto costo limita su uso rutinario.
En síntesis, los inotrópicos positivos son herramientas valiosas en la IC aguda descompensada
o terminal para restaurar la perfusión, pero su uso prolongado se evita por los riesgos mencionados.
Siempre que sea posible, se prefiere optimizar la volemia (preload) y reducir la poscarga con
vasodilatadores antes de recurrir a inotrópicos. Cuando se emplean, debe hacerse con
monitorización estrecha (habitualmente en UCI), y planificar su discontinuación en cuanto la
situación lo permita. En la IC crónica estable, no se utilizan inotrópicos IV de forma ambulatoria
salvo en cuidados paliativos o como puente a trasplante/dispositivo de asistencia (y aun en estos
casos se valoran riesgo-beneficio). La excepción es el ya mencionado digitálico (digoxina), que se
considera un inótropo oral leve de uso crónico para síntomas y control de frecuencia en FA, con
las salvedades discutidas.
CONCLUSIÓN
La insuficiencia cardíaca es un síndrome complejo y heterogéneo, cuya comprensión abarca
aspectos clínicos, hemodinámicos y neurohormonales. En este informe se han revisado sus
principales clasificaciones – desde la fracción de eyección (IC-FEr, IC-FEp, IC-FElr) hasta la
clasificación funcional NYHA y otras – así como los fundamentos fisiopatológicos que guían el
tratamiento. La IC activa mecanismos compensadores (SRAA, SNS) que agravan la carga del
corazón, y el abordaje terapéutico se centra en contrarrestarlos con fármacos que han
revolucionado el pronóstico de esta enfermedad: IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueantes,
antagonistas de aldosterona e iSGLT2, logrando reducir significativamente la morbimortalidad.
Junto a ellos, medicamentos sintomáticos como diuréticos, vasodilatadores directos
(nitratos/hidralazina) y digitálicos mejoran la calidad de vida al aliviar la congestión y optimizar
la función cardíaca. En situaciones críticas, los inotrópicos intravenosos proveen un sostén
temporal al gasto cardíaco. No obstante, todos estos tratamientos conllevan riesgos y requieren un
uso juicioso: por ejemplo, la digoxina ofrece beneficios sintomáticos pero implica riesgo de
toxicidad; los vasodilatadores mejoran la hemodinamia pero pueden provocar hipotensión; y los
inotrópicos rescatan al paciente agudo al precio de potenciales arritmias.
En conclusión, el manejo de la insuficiencia cardíaca es un delicado equilibrio entre eficacia
terapéutica y seguridad, que demanda un enfoque individualizado y seguimiento estrecho. La
integración de diversos fármacos dirigidos a las múltiples dianas fisiopatológicas de la IC ha
permitido transformar esta entidad, de ser una sentencia rápida de muerte a un síndrome manejable
crónicamente en muchos pacientes. A pesar de ello, la IC sigue asociada a alta mortalidad y
frecuentes descompensaciones, reflejando la necesidad de continuar investigando terapias
innovadoras (nuevos fármacos, genética, dispositivos) y optimizar la implementación de las
actuales. Un manejo multidisciplinario, combinando tratamiento médico, educacional y soporte
del paciente, es imprescindible para mejorar la evolución de esta enfermedad que continuará
siendo un reto central de la medicina cardiovascular en el siglo XXI.
REFERENCIAS
1. Gol Vallés V., & Barroso Pérez C. (1996). Farmacología de la insuficiencia cardíaca. Farmacia
Hospitalaria, 20(3), 149-156.
2. McDonagh T.A., Metra M., Adamo M., et al. (2021). Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Revista Española de Cardiología,
75(6), 523.e1-523.e114.
3. Obaya-Rebollar J.C. (2022). Nuevos enfoques en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
un cambio en la estrategia terapéutica. Atención Primaria, 54(5), 102309.
4. Fine N.M. (2022). Fármacos para la insuficiencia cardíaca. En Manual MSD (Merck) para
profesionales. Última revisión septiembre 2022. Disponible en línea:
https://www.merckmanuals.com/es-us/professional
5. Formiga F., Ariza A., et al. (2018). Digoxina en insuficiencia cardíaca reducida y ritmo
sinusal: ¿cuándo debemos indicarla en el año 2018? Revista Española de Geriatría y
Gerontología, 53(4), 190-197.
6. Texas Heart Institute (2019). “Digitálicos” y “Inótropos” – Centro para la salud del corazón
(artículos informativos en español). Disponible en: https://www.texasheart.org/heart-
health/heart-information-center/topics/
