Miembro Superior
EVALUACION
• Elevación activa (flexión de hombro) para evaluar rango
• Elevación pasiva se realiza primero en hombro sano para diferenciar. Verificamos el end fell
Nota: calcificaciones a nivel del supra (claro test resistidos dolorosos)
• Evaluación de los arcos dolorosos: Los arcos dolorosos son signos de localización, si hay
un arco doloroso positivo eso puede ser patognomónico de hasta 6 referencias patológicas.
Por ejemplo: el en caso de supra, infra, subescapular, la acromioclavicular, una bursitis
subdeltoidea crónica y bíceps braquial, pueden tener arcos dolorosos. Los arcos dolorosos los
podemos provocar de diferentes maneras:
1. SUPRA: con una abd (elevación lateral) también con pulgar arriba realizando abd de
forma oblicua, si da positivo seria lesión Tenoperióstica superficial del supra. También
con este movimiento se puede generar arco doloroso en la ACROMIOCLAVICULAR si
da positivo (lesion inferior)
2. INFRA: Abd con rotación interna (pulgar abajo) si da positivo estamos en presencia de
una lesión Tenoperióstica superficial del infra
3. SUBESCAPULAR: elevación lateral (abd) con palma arriba (positivo, lesión craneal del
subescapular). Aducción pasiva (positiva lesión de inserción más caudal)
4. BICEPS BRAQUIAL: elevación anterior con palma arriba (positivo, tendinopatía)
5. BURSITIS SUBDELTOIDEA CRONICA: es un arco pasivo, en algunos casos suele
presentar arco al hacer elevación lateral (abd) pero también puede ser en la rotación
interna pasiva.
Recordemos que… un arco doloroso se define como una sección de dolor entre dos secciones sin
dolor. No quiere decir que si no hay presencia de arco doloroso no habrá lesión presente en la
estructura, solo lo que no estaría presente es el signo de localización
La elevación pasiva al final también es un signo de localización. El signo de localización para
elevación pasiva dolorosa, es la porción profunda de la una unión Tenoperióstica, mientras que los
arcos dolorosos son la en la porción mas superficial.
DOLOR AL FINAL DE LA ELEVACIÓN PASIVA es signo de localización de la parte profunda
del supra, infra y acromioclavicular. Para diferenciarlo tendría que hacer los test resistidos (por
ejemplo, al hacer abd resistida será una lesión profunda del supra)
• Test pasivos: para diferenciar si hay un patrón capsular o no
➢ Abd: movimiento limitado de 0-90 (movimiento limitado de patrón)
➢ Rotación externa: si hay presencia de dolor podría ser compromiso de la Bursa
subcoracoidea
➢ Rotación interna: arco doloroso presente indica bursitis subdeltoidea crónica
➢ Como test complementario la aducción horizontal: este tets es doloroso en 3
patologías: bursitis subcoracoidea, un posible arco puede ser la acromioclavicular,
lesión de la porción más caudal del subescapular, para diferenciar utilizo los test
resistidos, la aducción resistida puede generar dolor en la AC por la inserción del
pectoral
➢ Rotación con abd a 90 (test complementario)
Toma en la escapula Toma en radiocubital distal la otra Toma en radiocubital Partimos de ABD
en el ángulo inferior mano en el hombro contralateral, distal la otra mano en el horizontal
solo hasta 90 cuerpo del ft adosado al cuerpo del hombro contralateral,
px cuerpo del ft adosado al
cuerpo del px
Adherencia capuslar anterior: es el equivalente de una artritis traumatica en un px joven, el px joven
tiene traumas (sobreuso, caidas) el px se regenera rapido, no hay inflamacion mas que le golpe y ya
y eso genera una especie de endurecimiento en la capsula. Por que en la capsula anterior? Por la
mayor tendecia que tiene el humero a luxarse es hacia anterior, por ende si se generan traumas
repetidos de la cabeza del humero hacia anterior, la capsula se va a endurecer, entonces cuando se
realiza la rotacion externa, eso genera tension en la capsula (deslizamiento anterior de la cabeza del
humero)
Nota: los test resistidos positivos indican bursitis (la combinación de test resistidos con pasivos) si
es sola pasivo (artritis traumática) si es pasivo con resistido, posible bursitis.
• Test resistidos
➢ Rotación interna
➢ Rotación externa
➢ Abducción: si no hay signos de localización y la abd resistida duele, solamente hay
dos escenarios posibles, que sea una lesión del supra, pero en la unión miotendinosa
o una lesión del deltoides. ¿Como lo diferenciamos una lesión miotendinosa del
supra que no tiene signos de localización? Con flexión y extensión, si duele a estos
movimientos seria deltoides
➢ Tensión selectiva del deltoides (como test complementario):
Flexión Extensión
➢ Aducción
➢ Flexión de codo
➢ Extensión de codo: dolor en el codo (triceps)
ABD ADD ROT EXTER ROT INTER FLEX-EXT
TRATAMIENTO
En caso de patrón capsular
ESTADIO 1
• Stretch capsular: se utiliza solo en grado 1
Px en supino la mano apoyada sobre su frente. Ft
coloca su mano sobre la mano del px y la otra
sobre el codo. Empujamos hacia la camilla
realizando oscilaciones durante 45seg. Por 15
min 3 veces por semana
ESTADIO 2 Técnicas atrocinematicas
• Tracción:
Ft de pie, px al borde la camilla, tomamos en
bandeja el humero del px (contratoma) y con
el canto de la mano vamos a empujar el
humero en dirección lateral, genera una
descoaptación de la glenohumeral
• Deslizamiento anterior:
Ft realiza toma a nivel del humero
(ambos pulgares coinciden) y se realiza
un deslizamiento hacia el techo (arriba)
• Deslizamiento posterior
Ft realiza toma a nivel del humero
mismas tomas que la tracción, pero el
empuje será en dirección de la camilla
• Deslizamiento inferior
Ft realiza toma a nivel de la parte
superior del hombro y a nivel axilar,
desliza en sentido inferior
Tratamiento de acromioclavicular (dentro del estadio 2)
Se bloquea a nivel del humero de
del acromion, se coloca en pinza de
pato a nivel de la parte más lateral
de la costilla (articulación AC) y
realizo movimientos anterior y
posterior
costoclavicular
Anterior Posterior Superior
Inferior
Tomamos a nivel de al CC y realizamos deslizamientos hacia anterior, posterior (región tenar),
superior e inferior.
ESTADIO 3: no se debería de prescribir la movilización activa, por lo menos hasta las primeras 5
sesiones de stretch capsular. La intención es enviar información a los mecanorreceptores para
que la nocicepción sea más pasiva
• Stretch manual
Ft sentado.
Manos del ft tomas a nivel del hombro
Se realiza una ligera distracción y a su vez
vibraciones, vamos a ir maniobrando con
nuestro cuerpo, para que el cuerpo no se
acostumbre al estimulo. Durante 25min (con
descansos de 1min y medio)
En caso de bursitis, se soluciona solo con infiltración, de hecho, también una artritis se puede
trabajar con infiltración, después de la infiltración se hace el trabajo antes mencionado.
FRICCIONES
Supraespinoso: (si hay signos de localización realizo la tenoperisotica, si no los hay hago la
miotendinosa
• Unión Tenoperióstica
Px sentado en camilla, se ubica el brazo en rot interna. Para
ubicar la inserción del supra, se palapa la espina de la escapula
hasta palpar blando, al palparlo, retrocedemos y nuevamente
palpas hueso después de eso nos vamos hacia anterior hasta
palpar nuevamente blando (bajo) allí esta la inserción. Otra
forma es, colocar los dos dedos en la parte anterior del
hombro, y giramos. (La uña apunta hacia arriba y el pulgar
hace un fulcro en la parte lateral del hombro)
• Unión miotendinosa
Px sentado, codo apoyado en la camilla. Ft se ubica
del lado contrario al de la lesión, la fricción se realiza
con dos fases activas. Para ubicarlo, palpo la espina,
me ubico en el medio, con aleteo de hombro se
puede aplicar de 10-15min
Infraespinoso
Px en lateral dando la espalda al ft, se flexiona el
codo (coloca sus manos como rezando) en aducción
y rot externa.
Se puede realizar en la unión miotendinosa o
Tenoperióstica. El ft coloca un pulgar flexionado y el
otro extendido, realizamos una reserva de piel y
friccionamos.
Subescapular
Ft se posiciona al lado de la lesión. 1. Ubico la clavícula, de allí
bajo hasta sentir la coracoides de la coracoides voy a mas
lateral para anclarme con el tubérculo menor (px con la mano
en rotación externa, palma hacia arriba) 2. Con el pulgar
apuntamos hacia el pezón del paciente, realizamos una gran
reserva de piel y me anclo justo en la inserción 3. Apuntamos el
pulgar en dirección caudal, con la otra mano reforzamos
Acromioclavicular
Ft se posiciona por detrás del px, pulgar adosado a la escapula. Se refuerza el
dedo índice con el dedo medio y aplico aleteo.
Bíceps
La fricción la realizamos en la corredera bicipital, la
conseguimos palpando entre tubérculo mayor y
menor allí se encuentra, otra forma es pidiéndole
contracción del bíceps al px.
Se realiza: presión, rotación interna, quitamos la
presión y rotamos externo
CODO
Test pasivos
• Flexión (end fell de interposición de tejidos) si es de espasmo puede ser artritis
• Extensión (end fell duro)
• Pronación
• Supinación
➢ Patrón capsular: limitación a la flexo-extensión, pero la flexión esta más limitada
➢ Pronación y supinación dolorosa: patrón capsular
➢ Flexión y extensión pasiva dolorosa con end fell de espasmo y la supinación pasiva
dolorosa (luxación aguda)
➢ Pronación y supinación dolorosa y limitada con test resistidos dolorosos (fractura)
➢ Extensión resistida dolorosa con end fell de espasmo (fractura de olecranon)
➢ Paciente con patron capsular, end fell de espasmo, dolor en la pronación y supinación
pasiva y las resistidas (fractura del radio)
➢ En caso de esguince los test resistidos no generan dolor en fractura si
Pulgar siempre adosado al
radio, codo adosado a las
costillas
Test resistidos
• Flexión
• Extensión
• Pronación (parto del movimiento contrario ósea de supino)
• Supinación (parto del movimiento contrario ósea de prono)
Mismas tomas mencionadas anteriormente (ahora haciendo resistencia)
Nota: el antebrazo en supinación (énfasis en el bíceps), posición neutra (braquiorradial) y en
pronación (braquial anterior) EN LA FLEXION RESISTIDA
Test de muñeca para diferenciar
• Flexión
• Extensión
• Desviación radial
• Desviación cubital
Lo que genere dolor, por ejemplo, duele a la extensión resistida realizo el mismo test con el puño
cerrado y si aun genera dolor descarto los 3 extensores me queda el 1er radial, 2do radial y
cubital posterior, realizo desviación radial y cubital para diferenciar, luego de eso se utiliza la
palpación (para saber si es tipo 1, 2, 3 o 4) por ejemplo. Dolor a la extension y a la desviación
cubital
En el caso de la flexión resistida dolorosa, repito el test con el puño cerrado si aun genera dolor
descarto ya los flexores de los dedos, igualmente para diferenciar los radiales de los cubitales se
realizan las desviaciones resistidas. Dolor a la flexión resistida y desviación radial (lesión del
palmar mayor y menor) Dolor a la flexión y a la desviación cubital (lesión del cubital anterior)
Tratamiento
Nota: radiocubital proximal (convexa) radiocubital distal (cóncava)
EN CASO DE PATRÓN CAPSULAR
Tracción en humerocubital
Px en supino con posición relajada en posición se
semiflexión (articulación abierta), el px deja caer su mano
en el hombro del ft, le pedimos al px que fije su hombro
Tracción humerorradial
Ft hace una toma a nivel del radio y la otra mano fija el
brazo del px
Realiza la tracción con un componente de compresión
Deslizamiento humerocubital medial y lateral
Deslizamiento hacia radial (deslizamiento hacia lateral)
Px en decúbito lateral con el codo que se
va a tratar abajo, la interlinea articular debe
de ir al mismo nivel de la camilla con
flexión de codo (semi)
Ft hace una toma a nivel radiocubital distal
y la otra mano por debajo de la interlinea,
ft con codo extendido realiza el
deslizamiento hacia lateral
Deslizamiento hacia cubital (deslizamiento hacia medial)
Px en supino y el dorso de su brazo reposa
sobre el abdomen del ft, se realiza un empuje
hacia medial (hacia las costillas del px), el
empuje se hace con el cuerpo
Tomas
Si quiero ganar pronacion debo realizar dezlizamiento lateral, si quiero ganar supinacion debo
de realizar un deslizamiento medial
Deslizamiento humerorradial anterior y posterior
Variante
Ft hace una toma a nivel del radio y la otra a
nivel del humero, se realiza el deslizamiento
bien sea hacia anterior o hacia posterior
Si quiero ganar flexión, deslizo a anterior, y si
extensión hacia posterior
Deslizamiento lateral y medial del radio
Para ganar supinación o pronación (radiocubital proximal) recordar que es convexa por ende el
deslizamiento es en dirección contraria
Para pronación (deslizamiento hacia lateral del radio)
Px sentado en una silla y ft se posiciona de frente también
sentado (antebrazo del px en ligera supinación)
La mano mas distal del ft hace una toma a nivel de la
radio a nivel distal, la otra mano se posiciona más
proximal del radio desde medial en dirección lateral
Para supinación (deslizamiento medial del radio)
Invierto las tomas y realizo el empuje hacia
medial
Para ganar supinación o pronación (radiocubital distal) recordar que es cóncava por ende el
deslizamiento es en la misma dirección
Ganar supinación Ganar pronación
EN CASO DE PATRÓN NO CAPSULAR (posible rata articular)
Nota: si bloquea la extensión manipulo, si me bloquea la flexión NO MANIPULO esperamos la
evolución espontanea
Manipulación en extensión
Se le pide a un asistente que estabilice a nivel del hombro, la
manipulación se puede hacer hacia pronación o supinación
se recomienda hacia pronación (el pulgar adosado al radio)
la otra mano refuerza.
El ft deja caer su cuerpo para tener un componente de
tracción, la manipulación se hace haciendo la pronación al
mimo tiempo se debe de ir extendiendo el codo del px (3
pronaciones)
En caso de lesiones musculares
Fricción transversa para tipo 1 (aspecto supracondíleo, origen del primer radial)
Brazo del px en supinación adosado al abdomen del
mismo ft hace una toma a nivel de la muñeca y la otra
palpa con el pulgar la cresta supracondílea.
Se coloca el pulgar luego se flexiona, de manera que la
uña se esconda, fricciono con aleteo
Fricción transversa para tipo 2 (a nivel del epicóndileo)
Se coloca el pulgar luego se flexiona, de
manera que la uña se esconda, fricciono con
aleteo, con el pulgar nos posicionamos arriba
del cóndilo, px posicionado igual que el
anterior
La fricción se realiza haciendo el ft un flexo-
extensión de codo
Fricción transversa para tipo 3 (cuerpo del tendón)
Para ubicarlo se le pide al paciente que realice una extensión de muñeca
El antebrazo del px en pronación el ft hace
toma en bandeja el pulgar se encuentra plano
se fricciona con aleteo.
Fricción transversa para tipo 4 (cuerpo del musculo)
El antebrazo del px en supinación el ft hace
toma a nivel de la muñeca, la fricción se
realiza con todos los dedos, como una especie
de amasamiento en el vientre del musculo
Manipulación de smill (SOLO PARA CODO DE TENISTA): se utiliza con la finalidad de romper
adherencias y elongar ese tendón común (para casos crónicos o para tipo 2)
El brazo del px se encuentra en rot interna max, la toma el ft
la realiza (ubica su pulgar) en la palma de la mano, la otra
mano en el codo.
De esta manera estamos controlando el componente de
flexión de muñeca, pronación y extensión de codo, la
manipulación se realiza combinando esos 3 componentes
En caso de codo de golfista
Tipo 1: unión Tenoperióstica
Tipo 2: unión miotendinosa
Ft sentado en una silla px sentado en la camilla, el ft
hace una toma en bandeja (como una guitarra) el
antebrazo del px. Ubica la inserción Tenoperióstica
y realiza la fricción con aleteo
Fricción a nivel del supinador y del pronador
Supinador
Para ubicarlo, me ubico entre el cubito y el radio en el medio de los
2 se encuentra el supinador, para verificar se le pide al px que
realice una supinación
El px realiza una toma en bandeja, ubica el supinador y realiza la
fricción
Pronador redondo
Px en supino, brazo extendido, se solicita una
pronación resistida al ubicar el musculo, realizamos la
fricción con todos los dedos de la mano
Friccion del biceps y triceps
Biceps (union tenoperiostica y vientre muscular)
Se ubica el vientre se hace Se ubica la inserción, la fricción se
especie de amasamiento realiza, presiono, prono, supino en
Tríceps esa secuencia.
Muñeca
Test pasivos
• Pronación: si hay dolor puede ser signo de localización para los radiales
• Supinación: si duele es un signo de localización (lesión posible del cubital posterior)
• Flexión
• Extensión
• Desviación radial
• Desviación cubital
Test resistidos
• Flexión con mano abierta y luego cerrada para diferenciar
• Extensión con mano abierta y luego cerrada para diferenciar
• Desviación cubital
• Desviación radial
Cuando no tenemos un signo de localización positivo porque al hacer los test resistidos no hay
dolor en la estructura que se supone estar comprometida, esta afectada otra cosa, que es el cartílago
triangular. En tal caso de que los test resistidos no duelan, es una improbabilidad inherente, tengo
que pensar ya en que otra estructura esta lesionada (lesión del cartílago triangular)
Mano
Test pasivos
• Trapeciometacarpiana
Test de extensión abducción
Test resistidos
• Flexión del pulgar
• Extensión del pulgar
• Aducción del pulgar
• Abducción del pulgar
• Abducción de los dedos
• Aducción de los dedos
Tenosinovitis de Quervain positivo si hay dolor en la extensión y abducción resistida
Test complementario (cartílago triangular)
Grindeng test: es como el test de Apley para el cartílago triangular
Se realiza una flexión palmar, con una ligera pronación y una desviación cubital
¿Qué es el cartílago triangular? Es un complejo articular (complejo de fibrocartílago) hay varias
estructuras que lo conforman (ligamentosas y tendinosas) que ayudan a mantener esa coalición de
fibrocartílago. Esas estructuras son:
1. Cartílago triangular (menisco)
2. Ligamentos radiocubitales anterior y posterior (a nivel distal)
3. Ligamentos (cubito triquetral) que va desde la apófisis estiloides del cubito hasta el
piramidal (cubito lunar) que va desde la apófisis estiloides del cubito hasta el semilunar
4. Tendón del cubital posterior
Es importante recordar que las crepitaciones a nivel de la muñeca indica mayormente
degeneración del cartílago
Tratamiento
Muñeca
Para patrón capsular (tracción y deslizamiento)
Tracción:
Ft hace una toma a nivel de
radiocubital distal la muñeca en semi
flexión
Se realiza una apertura (tracción)
Deslizamientos:
✓ Si quiero ganar extensión, realizo el deslizamiento en dirección palmar
✓ Si quiero ganar flexión, realizo el deslizamiento en dirección dorsal
✓ Para desviación radial deslizo hacia cubital
✓ Para desviación cubital deslizo hacia radial
Tracciono y deslizo hacia
dorsal y palmar Tracciono y deslizo bien se hacia
cubital lo que cambia es la posición
del antebrazo (está en posición
neutra)
Tracciono y deslizo bien se hacia
radial lo que cambia es la posición
del antebrazo (pronación)
Trapeciometacarpiana
Para patrón capsular
✓ Dirección anteroposterior: cóncavo
✓ Dirección lateral-medial: convexo
Primeramente, debo de percibir la
interlinea, al estar ubicado, tomo el
trapecio y con pinza tomo el pulgar
del px
Si quiero ganar flexión
deslizo hacia anterior
en extensión, deslizo
hacia posterior Para abd y add. Para ganar
abd deslizo hacia abajo y en
caso de ganar add empujo
Cóncava hacia el techo Convexa
Tracción:
Metacarpofalángicas e interfalángicas
Interfalángica distal (cóncava)
Interfalángica proximal (cóncava)
Metacarpofalángica (deslizamientos anterior-posterior, lateral-medial)
Subluxacion del carpo
✓ Subluxación palmar
✓ Subluxación dorsal
Indiferentemente cual sea, se utiliza la misma técnica
Manipulación 1:
Px con puño cerrado, adosado al abdomen del ft, se
requiere asistente para estabilizar, una mano en el carpo y
la otra en forma de alicate en la parte distal del antebrazo
(radiocubital)
Ft se deja caer para generar un componente de tracción, la
manipulación se realiza como en forma de sacudida con
el brazo derecho en este caso (en aleteo) de 4 a 5 veces
Manipulación 2:
La mano mas distal se coloca en el meta del px la otra
mano en los huesos del carpo (es la mano que hace la
manipulación) se realiza hacia el piso, un solo impulso
Manipulación 3:
Ubicamos los huesos afectados (en una subluxación dorsal el grande y en una subluxación
palmar el semilunar)
Dorsal (tracciono y
deslizamiento A/P)
Manipulación 4:
Ubicamos el hueso a manipular y reforzamos con
ambos pulgares traccionamos, la manipulación se
hace en forma de latigazo.
Fricciones (muñeca)
Para primer radial o segundo radial
Primer radial (2do meta)
Segundo radial (3er meta)
Mano del px en posición de elongación.
Fricciono con aleteo
Cubital posterior
Mano del px plana en la camilla,
colocamos en tensión el musculo
mediante una desviación radial
Palmar mayor y menor
Lo ubicamos con flexión y desviación
radial, coloco la mano en tensión se
realiza la fricción con el pulgar en
aleteo con la mano izquierda en este
caso
Cubital anterior
Para ubicarlo, flexión y desviación cubital,
se realiza con mano izquierda
Ligamentos dorsales del carpo
Para los ligamentos que van transversos (entre hilera e hilera) se friccionan longitudinalmente.
(LIGAMENTO TRANSVERSO DEL CARPO)
