ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Ivana Sagastume
Médica anestesióloga
Técnica de anestesia general en la que la inducción y el mantenimiento
anestésico se consiguen a partir de fármacos administrados exclusivamente por
vía intravenosa.
Utiliza fármacos con mínima latencia y aclaramiento plasmático ultrarrápido.
Se dispone de sistemas tradicionales (bolos o perfusión continua con bomba
volumétrica o MCI “manualy controlled infusion”) y sistemas TCI (Target
Controlled Infusion o controlada por objetivos) que utiliza bombas de
perfusión controladas por microprocesadores para ajustar las concentraciones
plasmáticas o en la biofase a los requerimientos anestésicos, al estímulo
quirúrgico y a las características individuales de los pacientes.
VENTAJAS Y OBJETIVOS DE TIVA
1) Uso de drogas para cada componente de la anestesia general
2) Buscar objetivos clínicos evaluables para cada componente
3) Usar las interacciones medicamentosas (ventanas terapéuticas relativas)
4) Priorizar las drogas con el mejor perfil farmacocinético
5) Cirugías diversas que exigen conductas específicas
6) Permite adaptarse rápidamente a los distintos estímulos quirúrgicos
7) Es la anestesia ecológica (no produce contaminación ambiental)
8) No desencadena la hipertermia maligna
9) Mayor estabilidad hemodinámica
10) Mejor control de la profundidad anestésica
FÁRMACO INTRAVENOSO IDEAL
g) Relación de dosis-respuesta con una
a) Hidrosoluble pendiente elevada, para lograr cambios
b) Estabilidad en soluciones acuosas rápidos en la «profundidad de la
c) Ausencia de dolor, irritación venosa o anestesia».
lesión tisular en el lugar de inyección h) Efectos depresores cardiorrespiratorios
d) Bajo potencial de liberación de histamina o mínimos.
desencadenamiento de reacciones de i) Analgesia residual
hipersensibilidad j) Sin efectos secundarios postoperatorios.
e) Metabolización rápida
f) Inicio de acción rápido y suave, sin
fenómenos de excitación
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE TIVA
VIGILANCIA CONTINUA DEL CATÉTER INTRAVENOSO
Las conexiones deben ser fácilmente visibles y revisadas regularmente.
- Evitar desconexiones y eventual recuerdo o despertar intraoperatorio
- Evitar el acodamiento de las líneas de infusión
- Disponer de alarmas de presión y oclusión.
VÁLVULAS ANTIRREFLUJO
- Conectores de múltiple infusión con válvulas anti-reflujo activadas por presión,
unidireccionales, con conexión“ Luer lock“ y con efecto“ anti-sifón“, es decir,
que eviten la entrada inadvertida de aire al paciente.
- “ prolongadores siameses“ que previenen la mezcla de los diferentes fármacos
administrados
- Asa “ J“ que impida la oclusión o acodamiento del sistema.
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES
PROBLEMAS MÁS FRECUENTES
• Sistemas de infusión inapropiados o malfuncionamiento
• Etiquetados incorrectos de las jeringas y administración errónea en la medicación
• Profesional poco capacitado en la técnica
• Despertar intraoperatorio por problemas con las líneas intravenosas (conectores, válvulas, llaves
de tres, acodamiento, desconexión accidental, reflujo, etc.)
BOLOS INTERMITENTES
INFUSIÓN CONTINUA
MÉTODOS GRAVIMÉTRICOS
BOMBAS DE INFUSIÓN
TIVA MANUAL
SISTEMAS TCI
BOMBAS TCI
SISTEMAS TCI
Algunos sistemas TCI permiten introducir los datos antropométricos del paciente, seleccionar el
fármaco, la concentración, el modelo matemático y la modalidad de trabajo (concentración
efecto (Ce) y concentración plasmática (Cp).
Reconoce tipo y volumen de jeringa y dispone de alarmas de presión alta (oclusión) y baja
(desconexiones accidentales)
Realiza automáticamente la inducción, el mantenimiento y la educción anestésica sin que
sean necesarios bolos de propofol u opiáceos con jeringas adicionales.
Mejoran la precisión en las dosis administradas y disminuyen la variabilidad de los bolus
intravenosos.
El cálculo de la concentración de fármaco se realiza asumiendo que no se administra otro
fármaco por otra vía.
MODELOS FARMACOCINÉTICOS
El modelo farmacocinético desarrollado por Schnider para propofol y por Minto para
remifentanilo calculan la masa magra mediante la fórmula de James, que no es
aplicable a pacientes obesos (>35 kg/m2 en mujeres y >42 kg/m2 en hombres).
La obesidad afecta:
1. La distribución: produce un aumento de la masa grasa corporal en detrimento del
compartimento celular y extracelular. (drogas lipofílicas tienen un mayor volumen de
distribución)
2. La biotransformación se altera por las modificaciones hepáticas: afectan el aclaramiento
de las sustancias dependientes de flujo hepático. Las reacciones de fase I están aumentadas
o normales mientras que reacciones de fase II (conjugación por sulfatasa o glucuronidasa)
están siempre aumentadas.
3. La excreción: altera el flujo sanguíneo renal y en el filtrado glomerular.
El obeso se caracteriza por hiperlipoproteinemia, que disminuye la fracción libre de fármaco
(única apta para ser inactivada por metabolismo hepático o eliminada por excreción renal).
DEXMEDETOMIDINA
-Potencia la analgesia y sedación quirúrgica
- Favorece la ansiolisis durante la extubación
- Disminuye la presentación de temblor postoperatorio
- Reduce la utilización de analgésicos.
Puede ser utilizado con dosis de carga de 0.5 a 1 mcg/kg en 10-15min
seguido de infusión continua de 0,25 a 1 mcg/kg/hora
KETAMINA
BENZODIACEPINAS
TIVA en pediatría
Kataria y Paedfusor
TIVA ha demostrando ventajas clínicas en comparación con la inhalatoria.
- baja incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio
- menor agitación en la educción
- evita patrón de EEG epileptoide de anestesias con sevoflurano
Los modelos farmacocineticos para propofol en
concentración plasmática usados en TCI pediátrica
corresponden a KATARIA y PAEDFUSOR
Kataria edad: 3-16 años y peso: 15 –61 kg
Paedfusor edad: 1-16 años y peso: 5-61 kg
BISPECTRAL INDEX SIGNAL
El monitor BIS muestra como resultado un número del 0 al
100, donde los números más altos se consideran un estado de
vigilia, y en 0 a la línea isoeléctrica del EEG.
El rango recomendado para cirugía con anestesia general es
de 40 a 60, siendo 50 el nivel óptimo.
El monitor BIS también mide la
electromiografía (EMG) para valorar
si el tono muscular está afectando el
nivel de BIS y el estado anestésico
del paciente .
El etomidato puede incrementar transitoriamente
el nivel de BIS, ya que induce mioclonias .
La anestesia guiada por BIS
consigue una reducción de 13 al
23% del uso de fármacos
anestésicos y un 35 a 40% de
reducción del tiempo de emersión.
(1997, Gran)
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Los bloqueadores neuromusculares en infusión continua permiten mantener una concentración
plasmática estable, una recuperación más rápida y segura de forma espontánea.
Es importante administrar una dosis de carga inicial que deben oscilar entre 2 y 3 DE95.
Atracurio 5,3 μg/kg/min
Vecuronio 0,8 a 1 μg/kg/min
Rocuronio 0,8 a 1,6 μg/kg/min
¡MUCHAS GRACIAS!
