APENDICITIS
Introducción
La apendicitis se define como la inflamación del
apéndice vermiforme y representa la causa más común
de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia
en el mundo.
El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos
anatómicos realizados por Leonardo da Vinci en 1492;
fue posteriormente detallado por Berengario da Carpi en
1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De
Humani Corporis Fabrica, publicado en 1543.
Anatomia
El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared
posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias
del colon convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3
mm en hombres y mujeres, respectivamente.
Anatomia
Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes
localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica.
Histología
Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se
conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y
serosa. Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo
lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior.
Histología
Mucosa
Contiene glándulas mucosas y la lámina propia
La lámina propia tiene muchos agregados linfoides, cúmulos linfoides
nodulares y criptas de Lieberkühn
Las criptas de Lieberkühn están revestidas por epitelio cilíndrico
El epitelio cilíndrico tiene células con un borde apical estriado y células
caliciformes que secretan mucosa
Histología
Submucosa
Tiene tejido linfático prominente, con muchos ganglios
linfáticos y centros germinativos grandes
A veces se pueden observar adipocitos en la submucosa
Muscular
Está constituida por dos capas, una circular interna y una
externa longitudinal
La muscular externa del apéndice se conforma de una sola
capa de músculo liso de manera longitudinal
Serosa
Está por fuera de la capa muscular
Anatomia
La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular;
dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa
la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano. El
mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el
apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones.
Inervacion
El apéndice está inervado por el plexo mesentérico superior, los ganglios celiacos y mesentéricos
superiores, y el nervio vago.
Inervación autónoma
El plexo mesentérico superior es la fuente de la inervación autónoma del apéndice.
Las fibras nerviosas simpáticas transportan las fibras sensitivas aferentes del apéndice.
Estas fibras entran a la médula espinal en T10, que corresponde al dermatoma umbilical.
Inervacion
Inervación parasimpática
El nervio vago o neumogástrico, que es el décimo par craneal, es la fuente de la inervación
parasimpática.
Epidemiologia
La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía
abdominal no traumática de urgencia en el mundo; es una entidad que
ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la
vida.
El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres.
Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con
sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%
Maniobras
Punto de Mcburney Signo de Blumberg
Dolor provocado al descomprimir de forma
Es positivo si hay dolor a la presion
brusca la FID
Signo del psoas
Dolor en FID al extender o flexionar
el muslo.
Signo del obturador Signo de Rovsing
La flexión y rotación de la cadera genera dolor al Dolor en FID tras comprimir la FII
contacto con el obturador.
Métodos diagnósticos
Escala de Alvarado
El protocolo diagnostico por imagen incluye el
ultrasonido, la tomografía computarizada y la
resonancia magnética.
La tomografía computarizada es el método de
elección por su alta sensibilidad y especificidad.
Ultrasonido
Diámetro transverso mayor a 6 mm
(Sensibilidad del 98%).
Apéndice no compresible.
Cambios inflamatorios de la grasa
circundante.
Apendicolitos
Signos de perforación
[Link]ón de fluido peri apendicular
2. Irregularidad de la pared
3. Presencia de apendicolito
Tomografia computarizada
Alteraciones primarias y secundarias.
Las primarias son alteraciones del apéndice
propiamente dicho y las secundarias son alteraciones
de las estructuras adyacentes por parte del proceso
inflamatorio
Aumento del diámetro transverso (Mayor a 6
mm)
Engrosamiento de la pared (Mayor a 1 mm)
Signo de la Diana o Target
Apendicolitos
Alteraciones secundarias.
Engrosamiento de las paredes del ciego
Alteraciones en la densidad de la grasa
periapendicular
Adenomegalias
Signos de perforación:
1. Presencia de gas extra luminal
2. Visualización de absceso
3. Presencia de apendicolito
Tratamiento
Apendicitis no
Categoría Apendicitis complicada
complicada
Peritonitis Peritonitis
local difusa
Abordaje Laparoscopico Laparoscopico Abierta
No Si
Lavado de cavidad No necesario necesario
necesario
Si No
Drenaje No necesario
necesario necesario
Si, 30 min antes de la No No
Antibiótico profiláctico cirugía ( no más de 24
necesario necesario
horas)
Si , 7 a 10 Si , 7 a 10
Terapia antibiótica No necesario
días días
Alternativa al Manejo conservador con
tratamiento antibióticos
Indicaciones del manejo conservador:
• Apendicitis no complicada confirmada por imagen (TAC o USG).
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico o que rechazan la cirugía.
• Ausencia de peritonitis generalizada, perforación o absceso.
Monoterapia (opción preferida si se dispone de estos antibióticos):
• Ertapenem 1 g IV cada 24 h
• Piperacilina/Tazobactam 3.375 g IV cada 6 h
2. Terapia combinada (alternativa si no hay acceso a carbapenémicos):
• Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h + Metronidazol 500 mg IV cada 8 h
• Cefotaxima 2 g IV cada 8 h + Metronidazol 500 mg IV cada 8 h
3. Alternativas en pacientes alérgicos a beta-lactámicos:
• Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 h + Metronidazol 500 mg IV cada 8 h
PREOPERATORIO
Aspecto Apendicectomía
Apendicectomía abierta
laparoscopica
Ayuno preoperatorio 6 a 8 horas antes de cirugía 6 a 8 horas antes de cirugía
Solución salina isotónica o Solución salina isotónica o
Hidratación ringer lactato a 1 a 2 ml Kg/h ringer lactato a 1 a 2 ml Kg/h
Profilaxis Heparina de bajo peso Heparina de bajo peso
molecular 40mg subcutánea molecular 40mg subcutánea
Tromboembólica
1 hora antes 1 hora antes
Preparación intestinal No se requiere No se requiere
Signos vitales , ECG en Signos vitales , ECG en
Monitoreo
pacientes mayores de 40 pacientes mayores de 40
preoperatorio años o con comorbilidades años o con comorbilidades
Consentimiento Explicar riesgos y Explicar riesgos y
informado complicaciones complicaciones
Apendicectomía abierta
Preparación y Anestesia
• Paciente en decúbito supino con ligera Trendelemburg (cabeza abajo) y
rotación izquierda para desplazar las asas intestinales.
Abordaje quirúrgico
Incisión McBurney-McArthur
Descripción: Incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho, a 2-5 cm de la
espina ilíaca anterosuperior, sobre el punto de McBurney.
• Capas seccionadas: Piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis del oblicuo
externo (que se abre en dirección de sus fibras), separación de fibras del
oblicuo interno y transverso del abdomen, y apertura del peritoneo.
• Ventajas: Mejor cicatrización y menor riesgo .
Incisión de Roux
Descripción: Similar a la de McBurney, pero con una disposición más
horizontal.
• Diferencia con McBurney: Ofrece un acceso más amplio a la fosa ilíaca
derecha.
• Indicaciones: Casos donde se requiere mejor exposición del apéndice o en
pacientes con variaciones anatómicas.
Incisión de Rocky Davis
Descripción: Incisión transversa en el cuadrante inferior derecho, paralela a
la piel y sobre el punto de McBurney.
• Ventajas: Mejor estética y menor riesgo de dehiscencia en comparación con
McBurney.
• Indicaciones: Apendicectomía en niños y pacientes delgados.
Incisión de Jalaguier Battle
Descripción: Incisión paramediana derecha (longitudinal y paralela a la línea
media) en la región infraumbilical.
• Ventajas: Permite mejor exposición de la cavidad peritoneal.
• Indicaciones: Apendicitis complicada o sospecha de peritonitis
generalizada.
Incisión de Sonnenburg Incisión infraumbilical
Descripción: Incisión vertical en la línea media, debajo del
• Descripción: Incisión oblicua similar a la de McBurney, ombligo.
pero más medial y con una orientación más marcada
hacia la línea media.
• Ventajas: Mayor acceso a la cavidad abdominal.
• Indicaciones: Apendicitis en casos de mal rotación
intestinal o apéndice atípico.
Acceso a la Cavidad Abdominal
• Se realiza la incisión elegida.
• Se diseca por planos: piel, tejido subcutáneo, aponeurosis del
oblicuo mayor, separando las fibras del músculo oblicuo menor y
transverso.
• Se abre el peritoneo con tijeras o bisturí.
Identificación del Apéndice y Disección
• Se localiza el apéndice cecal y se exterioriza.
• Se disecan los vasos mesoapendiculares con
pinza y se ligan con sutura absorbible o clips.
• Se liga la base del apéndice con sutura
reabsorbible en bolsa de tabaco.
Sección del Apéndice
• Se corta el apéndice con bisturí o tijeras.
• Opcionalmente, se invagina el muñón dentro del ciego con
puntos de sutura.
Manejo del muñón apendicular
Sin invaginación
Ligadura simple Pauchet
Se coloca una ligadura absorbible en la base del
apéndice, sin invaginare el muñón en el ciego.
Secciona el apéndice aproximadamente a 3 mm de la
ligadura, asegurando hemostasia adecuada.
Se cauteriza o se aplica antiséptico en la base del
muñón.
Con invaginación
Técnica de Halsted
Se prepara una invaginación con una sutura de
reabsorción lenta realizando puntos serosos extra
musculares al rededor de la base apendicular.
Secciona el apéndice con el bisturí a nivel de una pinza
colocada a 1 cm por encima de la ligadura de la base
del apéndice.
Raspa la mucosa del muñón con la hoja del bisturí
Con una pinza fina a traumática invagina el muñón ,
cierra y anuda.
Con invaginación
Técnica de Antón Lilly
Variante de Técnica Halsted indicada en niños.
Se coloca primer sutura en bolsa de tabaco al rededor
del muñón apendicular.
Se tensa la sutura y se anuda, invaginando el muñón.
Se refuerza con una segunda sutura , asegurando una
invaginación firme .
Apendicectomía
. laparoscopica
1. Preparación y Anestesia
• Paciente en decúbito supino con ligera Trendelemburg (cabeza abajo) y rotación izquierda para
desplazar las asas intestinales.
• Antisepsia con solución iodada o clorhexidina.
• Colocación de sonda nasogástrica (en casos con distensión gástrica) y sonda vesical si es necesario.
2. Insuflación y Colocación de Trócares
• Se realiza un neumoperitoneo con CO₂ (10-15 mmHg) mediante aguja de Veress en el ombligo o con técnica
abierta (Hasson).
• Colocación de trócares:
• Trocar umbilical (10 mm) → Para la óptica (cámara).
• Trocar en fosa iliaca izquierda (5 mm) → Para instrumental.
• Trocar en hipogastrio o suprapúbico (5-10 mm) → Para pinza de disección o energía.
3. Identificación del Apéndice y Disección
• Se localiza el apéndice cecal, traccionándolo suavemente.
• Se diseca la base del apéndice y se identifica la arteria apendicular (rama de la arteria
ileocólica).
• Ligadura de vasos con clips, energía bipolar o ultrasonido.
4. Sección del Apéndice
• Se coloca una ligadura con Endoloop o clips en la base del apéndice.
• Se corta el apéndice con tijeras laparoscópicas o bisturí ultrasónico.
• Se introduce el apéndice resecado en una bolsa de extracción para evitar contaminación.
Post operatorio
Nota Postoperatoria
Dx preoperatorio:
Dx postoperatorio
Procedimiento
Cirugía
Anestesia
Cirujano
Hallazgos Quirúrgicos
Apéndice
Cavidad peritoneal
Técnica Quirúrgica
Manejo Postoperatorio
Pronóstico
Complicaciones Características Diagnóstico Tratamiento
Evolutivas
Dolor intenso, fiebre mayor a 38 c, Cirugía de urgencia
Perforación Clinica, TAC
Peritonitis secundaria
Peritonitis Hipersensibilidad, rigidez abdominal TAC LOCALIZADA Cirugia y antibióticos
Masas Plastrón: Inflamación sin pus. Plastrón: ATB IV y líquidos
TAC
apendiculares Absceso: formación de pus periapendicular Abscesos: Drenaje y ATB
Hemocultivos, ecografía , Antibióticos y
Flebitis séptica Inflamación venosa pre o post operatoria
Doppler anticoagulación
Complicaciones
postquirurgica
Infección de la Dolor, eritema, supuración 4 a 7 días post Clinica Drenaje, lavado, cierre
herida cirugía por segunda intención
Abscesos Fiebre post operatoria , dolor abdominal
TAC Drenaje y ATB
intraabdominales persistente
Hidratación y reposo
Íleo paralítico Distensión abdominal , ausencia de ruidos
Clinica y radiografía intestinal
intestinales
Hematoma de la Puede ser espontáneo o post quirúrgico , Conservador o quirúrgico
masa dolorosa Ecografía o TAC
vaina del recto
