Enfermedad por reflujo

gastroesofágico (ERGE)
Ximena de la Cerda Bautista
Angela Reynoso Vargas
Andrés Santiago Estrada Gonzales
Denisse Yoana Martínez Ruelas
 Definición
Reflujo gastroesofágico
El contenido gástrico se mueve de forma retrógrada
desde el estómago hasta el esófago.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Fallo de la barrera antirreflujo normal que protege contra
cantidades frecuentes y anómalas de material refluido.
 Epidemiología
13.3% ------------ 1 vez/semana pirosis y regurgitación.

10%-20% ------------ población afectada.

40% --- 1 vez/mes pirosis y regurgitación.
20% --- 1 vez/semana.
7% --- diariamente.
mayores de 55 años aumenta la prevalencia.
Obesidad central postura encorbada
disminución de la prevalencia de montar bici
la gastritis por [Link] levantamiento de pesas
natación
ejercicio aeróbico
tabaquismo
vino tinto
genética

Factores de riesgo
Fisiopatología
Desequilibrio entre los factores defensivos:
barrera antirreflujo
eliminación del ácido esofágico
resistencia tisular
y factores agresivos:
acidez yn volumen gástrico
contenido duodenal
1 Barreras antirreflujo
EEI ---- 3 a 4 cm del esófago distal (contracción de forma tónica) y
mantiene una presión en reposo de 10-30 mmHg (5-10mmHg).

Diafragma crural ----- tensión extrínseca ----- aumento de presión del

EEI por aumento de presión abdominal.

Contracción crural ----- aumento de presión de 5-10mmHg EEI

Inspiraciones profundas y esfuerzo abdominal ----- 50-150mmHg

Determina la frecuencia y el volumen del RGE

2 Aclaramiento del ácido esofágico
Aclaramiento del volumen
expulsión real del material de reflujo fuera del esófago (gravedad.
peristalsis y saliva)
Aclaramiento del ácido
restauración del pH esofágico normal después de la exposición
ácida por taponamiento por el contenido básico de la saliva y las
secreciones de glándulas esofágicas.

Determina la duración de la exposición

ácida de la mucosa y la gravedad del
daño de la mucosa.
 Aclaramiento del volumen
Eliminación del volumen ácido por peristaltismo.
1 o 2 contracciones eliminan 15ml de líquido del esofágo.
Peristaltismo primario
provocado por deglución
Peristaltismo secundario
iniciado por la distensión esofágica debida al reflujo ácido

Disfunción peristáltica
contracciones peristálticas
fallidas, débiles e hipotensas
<30mmHg
 Secreciones de las glándulas salivales y
esofágicas
La saliva es esencial para la depuración normal del ácido esofágico.
Estimulción
presencia de ácido esofágico 20cm arriba de EEI
Volumen normal
1.2 L (triplica en respuesta a la acidificación esofágica)

Ácido refluido ---- quimiorreceptores esofágicos ---- glándulas salivales ---- actividad
peristalsica
 Aclaramiento normal Aclaramiento en ERGE

Aclaramiento de volumen
•Peristalsis
Ondas peristálticas Ausencia o debilidad

Aclaramiento de ácido residual

•Salivación Sueño Reflejo esófago-salival

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
 3 resistencia tisular

Factores preepiteliales
Factores epiteliales
Factores postepiteliales
Actúan de forma conjunta para minimizar el daño de la mucosa
 Factores preepiteliales Factores epiteliales Factores postepiteliales

Estructurales:
Poca importancia defensiva •Membranas celulares
•Flujo sanguíneo
•Complejos intercelulares
•Capa de moco
•HCO3, O2 y nutrientes.
•Bicarbonato Funcionales:
•Capa acuosa •Transporte epitelial
•Arrastre y dilución de H+
•Tampones intra e intercelulares
•Proliferación de la capa basal
Resistencia tisular
defensa preepitelial

defensa epitelial

defensa postepitelial
Mecanismos de reflujo
 REEIt
Más frecuente en pacientes con presiones normales.
40%-60% reflujo
Sin peristaltismo esofágico
Relajacion persistente >10 seg.
asociado a la inhibición del diafragma crural
50%-80% pacientes con ERGE
 REEIt
Estímulo dominante
distensión del estómago proximal por alimento o gas

Activa mecanorreceptores de aferentes vagales ------ tallo cerebral y

el núcleo motor dorsal del vago ------ neuronas inhibitorias en el plexo
mientérico del esófago distal.
Neurotrasmisores
GABA
Glutamato
Endocannabinoides
REEI inducidas por la deglución
peristaltismo defectuoso o incompleto
5%-10% de reflujo
1. diafragma crural sin relajación
2. REEI corta (5-10 seg.)
3. onda peristaltica que se aproxima
reflujo + frecuente por hernia de hiato
EEI hipotenso inducido por esfuerzo
El reflujo se produce por un aumento
abrupto de la presión.
tos
esfuerzo
flexión hacia adelante
Improbable cuando la presión del EEI es Reflujo libre
menor a 10mmHg y no hay hernia de hiato. Por una caída del pH intraesofágico,
suele ocurrir en un aumento de
5mmHg en la presión EEI.
25% episodios por reflujo en
esofagitis grave
Manifestaciones clinicas
Clásicos
Pirosis 2 o + dias/semana
Regurgitación
Disfagia

Menos frecuentes
odinofagia
eructos
hipo
náuseas
vómitos
 Manifestaciones clinicas
Extraesofágicas
Dolor torácico (angina de pecho)
presión o quemazón, retroesternal e irradiación a la espalda, el
cuello, las mandíbulas o el brazo.
Trastornos pulmonares
asma - broncoconstricción por aspiración de contenido gástrico a
los pulmones
neumonía por aspiración
fibrosis pulmonar intersticial
bronquitis crónica y bronquiectasias.
 Manifestaciones clinicas
Extraesofágicas
Enfermedades otorrinolaringológicas
inflamación de laringe
laringitis posterior con edema y enrojecimiento
úlceras
granulomas
leucoplasia
carcinomas de cuerdas vocales
tos crónica
Diagnóstico diferencial
acalasia
esofagitis eosinofílica (EoE)
divertículo de Zenker
gastroparesia
cálculos biliares
úlcera péptica
dispepsia funcional
angina de pecho.
Condiciones asociadas
Embarazo 30%-80%
Esclerodermia 90%
Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
Miotomía endoscópica peroral para la acalasia 10%-39%
Cirugía bariátrica
Colocación de sonda nasogástrica
Diagnóstico

Cuestionarios ERGE
Prueba IBP
Manometría
Esofagografía con bario
Endoscopia
Monitorización de pH (pH-metría)
Diagnóstico
 Diagnóstico
Prueba IBP
Síntomas típicos sin datos de alarma
Doble dosis/2 semanas
+ 50% de mejoría de síntomas
Fácil y disponible.
Diagnóstico
Endoscopia

75 % de la circunferencia

75 % de la circunferencia
 Diagnóstico
Monitorización de pH
pH - mtería 24hrs: detectar reflujo
síntomas típicos o extraesofágicos.
endoscopia negativa.
sin respuesta a IBP.
suspender medicamentos 7 días antes.
pH - metría inalambrica
mayor sensibilidad para detectar el reflujo ácido.
establecer la asociación de los síntomas con los episodios de reflujo.
Complicaciones
Hemorragia, úlcera y perforación
Estenosis esofágicas pépticas
Esofágo de Barret
Tratamiento
Cambios en el estilo de vida
elevar cabecera de la cama (15-20cm)
perdida de peso
alimentación
cenar 2 horas antes
Tratamiento
Farmacológico
Antiácidos
Alginatos
Sucralfato
Antagonistas de los receptores de histamina H2 (ARH2)
Procinéticos
IBP
Inhibidores de las REEIt.
Bloqueadores de potasio
 Tratamiento
Farmacológico
Antiácidos y alginatos
Alivio sintomatico pero sin cicatrización de las erosiones

Antagonistas de los receptores de histamina H2

Auxiliar en el manejo de IBP
ERGE síntomas atípicos.

Procinéticos
Alteración en el vaciamiento gástrico.
Con IBP
 Tratamiento
Farmacológico
IBP
Primera elección.
Mayor alivio sintomático.
Más rapido.
Mayor % de cicatrización.
 Tratamiento
Farmacológico
Inhibidores de las RTEEI
baclofeno
mayor útilidad
 Tratamiento
Quirúrgico
Funduplicatura
Nissen
Toupet
Watson
Incisiones: Se realizan pequeñas incisiones en el abdomen utilizando laparoscopia.
Exponiendo LES: El cirujano expone el esfínter esofágico inferior (EEI) y la parte superior del
estómago.
Envoltura de estómago: La parte superior del estómago (fondo) se envuelve alrededor del
esfínter esofágico inferior (LES) para prevenir el reflujo ácido.
Tipos de envoltura: Para fortalecer el LES se utilizan envolturas completas (360 grados) o
envolturas parciales (270 grados).
Asegurar la envoltura: La envoltura se asegura con suturas (seromuscular, seda, prolene) o
grapas.
Incisiones de cierre: Las incisiones se cierran después del procedimiento.
Cirugía abierta
1. Delimitación del área qx.
2. Incisión de piel media supra umbilical
3. Incisión de tejido celular subcutáneo
4. Separación de bordes
5. Incisión y corte de línea alba
6. Tracción y corte de peritoneo parietal protegiendo visceras
7. Separación de protección de estómago, lóbulo hepático izq y bazo
8. Corte de ligamento hepatofrenico izq
9. Incisión de peritoneo esofagico
10. Disección de peritoneo esofagico
11. Identificación, afrontamiento y sutura de pilares diafragmáticos
12. Pinzamiento, corte y ligadura de vasos cortos de la curvatura menor gástrica
13. Funduplicación: fundus rodea el esófago
14. Sutura de fundus gástrico y fijación al esófago
15. Cierre de la herida
Cirugía laparoscopica
1. El paciente se coloca en decúbito supino en litotomía modificada con la cama girada 20º
en el sentido de las agujas del reloj. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente y el
asistente se coloca en el lado izquierdo.

2. Después de la preparación, se establece un neumoperitoneo de CO2 y se colocan cinco

puertos laparoscópicos de 5-10 mm en la parte superior del abdomen: uno en la región
supraumbilical a la izquierda de la línea media y cuatro en la región subcostal (uno en cada
línea axilar anterior y uno en cada recto lateral).

3. Se coloca un retractor hepático de 5-10 mm a través del puerto extremo derecho en la

línea axilar anterior, elevando el lóbulo hepático izquierdo, exponiendo así el hiato proximal
del estómago y el esófago. El retractor está asegurado a un soporte de retractor montado
en la mesa.

4. Se coloca una sonda orogástrica en la parte media del estómago para la descompresión.
5. Los epiplones gastrocólicos y gastrosplénicos se dividen a lo largo de la curvatura mayor
desde la mitad del estómago hasta el ángulo de His con un bisturí ultrasónico, movilizando el
fondo de ojo de la mitad izquierda del crus diafragmático y abriendo el retroperitoneo detrás y en
el lado izquierdo del cardias gástrico.

6. La porción superior del epiplón gastrohepático se divide y la membrana frenoesofágica se abre

sobre la unión esofagogástrica (EGJ), identificando el nervio vago anterior.

7. Se entra en el retroperitoneo medial a la mitad derecha del crus diafragmático y se abre el

espacio retroesofágico detrás del nervio vago posterior, y esta disección se conecta con el
espacio subfrénico izquierdo, que va detrás del esófago.

8. Un drenaje Penrose de media pulgada se pasa a través del espacio retroesofágico para rodear
la EGJ. Se asegura con una pinza de agarre laparoscópica Allis de bloqueo, que coloca una suave
tracción hacia abajo en la unión esofagogástrica.
Paso 9. El esófago distal se moviliza fuera del mediastino posterior y del canal de hiato y se
reduce cualquier hernia de hiato. En este punto, el anestesiólogo debe retirar el tubo OG y pasar
suavemente un dilatador esofágico de 50-52 Fr(1.6cm) por el esófago a través de la EGJ hasta el
estómago.

Paso 10. Un orificio de hiato agrandado detrás del esófago se elimina reaproximando las mitades
izquierda y derecha de los crus con suturas de poliéster 0 o 2-0.

Paso 11. El fondo gástrico se pasa de izquierda a derecha detrás de la EGJ y el estómago se pliega
circunferencialmente alrededor de la EGJ con al menos dos suturas de poliéster trenzadas 2-0
interrumpidas colocadas anteriormente, agarrando el esófago a la derecha del nervio vago
anterior entre las picaduras de fondo de ojo. La longitud de la envoltura debe ser
aproximadamente 2 cm.
12. Se retira el dilatador esofágico. La sonda OG se reemplaza en la parte media del
cuerpo del estómago solo si el estómago parece distendido con aire o líquido.

13. El abdomen se irriga con solución salina tibia, inspeccionando el subfrénico

espacio y bazo para el sangrado, y luego aspirar toda la irrigación salina.

14. Se retiran el retractor hepático, el soporte del retractor montado en la mesa y todos
los puertos laparoscópicos. La fascia en los sitios de puertos de 10 mm está cerrada.
Las incisiones cutáneas se cierran con suturas subcuticulares.
 Tratamiento
Endoscopico/Quirúrgico
Esfínter magnético.
collar de cuentas de titanio con núcleos magnéticos.
esófago en reposo ---- fuerza magnética aumenta el EEI

Estimulación eléctrica del EEI

mejorar la presión del EEI sin interferir en su relajación.
sutura de electrodos bipolares en la muscular propia del EEI, conectados
a un generador de pulsos implantable dentro de una bolsa subcutánea en
la pared anterior del abdomen.
¡¡Gracias!!