Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 17

Hipertensión resistente
El tratamiento recomendado para la hipertensión En los pacientes con hipertensión resistente y PA
resistente es el siguiente: no controlada a pesar del uso de medicamentos
• Refuerzo de las intervenciones del estilo de vida, antihipertensivos de primera línea, se debe considerar
IIa B
especialmente la restricción del sodio. añadir espironolactona al tratamiento existente.
• Adición de una dosis baja de espironolactona al
En los pacientes con hipertensión resistente en quienes
tratamiento existente.
• Intensificación de los diuréticos si el paciente no la espironolactona no sea efectiva o bien tolerada, se
debe considerar el tratamiento con eplerenona en lugar
tolerase la espironolactona, bien con eplerenona,
amilorida o una dosis mayor de diuréticos tiazídicos/ de espironolactona o la adición de un betabloqueante si IIa B
similares a los tiazídicos o un diurético del asa. aún no estuviese indicado y, a continuación, un fármaco
• O la adición de bisoprolol o doxazosina. I B antihipertensivo de acción central, un alfabloqueante o
hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.
Para reducir la PA, si se lleva a cabo en un centro con
un volumen de medio a alto, se puede considerar la
denervación renal por catéter para la hipertensión
resistente en pacientes con PA no controlada a pesar
IIb B
del tratamiento combinado antihipertensivo con tres
fármacos, que expresen preferencia por someterse a una
denervación renal tras una discusión informada sobre el
riesgo-beneficio y una evaluación multidisciplinar.
10. Descenso agudo y a corto plazo de la presión arterial
En pacientes con hemorragia cerebral aguda: En los pacientes con hemorragia cerebral, se debe
considerar el descenso inmediato de la PA (en las 6h
• No se recomienda el descenso agudo de la PA para los III A desde el inicio de los síntomas) a un objetivo sistólico
pacientes con PA sistólica <220 mmHg. 140-160 mmHg para prevenir la extensión del hematoma IIa A
• En pacientes con PA sistólica ≥220 mmHg, se debe y mejorar los resultados funcionales.
considerar el descenso agudo cuidadoso de la PA con IIa B
tratamiento i.v. a <180 mmHg.
En pacientes con hipertensióny un evento cerebrovascular agudo, el Para los pacientes con ictus isquémico o AIT e indicación
tratamiento antihipertensivo se recomienda: de descenso de la PA, se recomienda que el tratamiento
antihipertensivo se inicie antes del alta hospitalaria.
• Inmediatamente en el AIT. I A
I B

• Tras varios días en el ictus isquémico. I A

En la hipertensión severa, se recomienda el tratamiento En la hipertensión grave en el embarazo, se recomienda
farmacológico i.v. con labetalol, metildopa oral o el tratamiento farmacológico con labetalol i.v.,
I C I C
nifedipino. metildopa oral o nifedipino oral. La hidralazina i.v. es la
opción de tratamiento de segunda línea.

AIT: accidente isquémico transitorio; AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente; ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina;
ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides; BCC: bloqueadores de los canales del calcio; CV, cardiovascular; DASH: enfoques dietéticos DASH
para frenar la hipertensión; DOMH: daño orgánico mediado por hipertensión; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECV: enfermedad cardiovascular;
ERC: enfermedad renal crónica; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; i.v.: intravenoso/a; ICFElr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente
reducida; ICFEp: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IMC: índice de masa
corporal; INRA: inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial;
RAC: ratio albúmina-creatinina (orina); SCORE2: Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP: Systematic COronary Risk Evaluation 2 para personas de edad
avanzada; SGLT2: cotransportador de sodio-glucosa 2; SRA: sistema renina-angiotensina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.

3. FISIOPATOLOGÍA DE LA PRESIÓN ARTERIAL La fisiopatología de la hipertensión consiste en interacciones

ELEVADA Y DE LA HIPERTENSIÓN complejas entre factores ambientales y conductuales, la genéti-
ca, las hormonas y diversos aparatos y sistemas (sistemas renal,
La PA persistentemente alta en las arterias sistémicas es el signo cardiovascular y nervioso central11) (figura 1). Además, también
patognomónico de la hipertensión, que es el factor de riesgo mo- están implicados mecanismos vasculares e imnunológicos12. La
dificable más importante para la morbilidad y la mortalidad por desregulación de estos procesos lleva a la hipertensión que, si no
todas las causas y por ECV a nivel mundial2. La mayoría de los pa- se controla, puede resultar en daño orgánico mediado por hiper-
cientes con hipertensión presentan hipertensión esencial o prima- tensión (DOMH) y eventos adversos de ECV.
ria, donde la causa primaria se desconoce, mientras que se estima En el Material suplementario (Material suplementario en lí-
que el 10 % sufre hipertensión secundaria, con una causa identifi- nea) se incluyen más detalles sobre los procesos fisiopatológicos,
cable (cabe destacar que en algunos estudios se indica que, con los los mecanismos moleculares y los elementos ambientales y psico-
cribados sistemáticos modernos, la prevalencia de la hipertensión sociales subyacentes a la hipertensión.
secundaria puede ser sustancialmente mayor)10.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 18

Facto
res genéticos ores conductuales
Fact
· Actividad física
· Sedentarismo
· Sexo biológico · Calidad/cantidad de sueño
· PA asociada a polimorfismo · Patrones dietéticos
de un solo nucleótido canismos renales
Me · Ingesta de sodio y potasio
· Formas monogénicas de · Obesidad
hipertensión · Sensibilidad a la sal
· Consumo de alcohol
· Programación epigenética y · Presión- natriuresis
fetal · Fármacos o sustancias que
· SRAA aumentan la PA
· Isquemia renal

· Sistema nervioso
autónomo (sistema
nervioso
les

central/sistema

Me
ismos hormona

· SRAA nervioso simpático)

canis
· Sistema · Re�lejo

mos neura
endotelina barorreceptor
· Hormonas
sexuales
can

les
Me

· Disfunción endotelial
· Remodelación de las arterias
pequeñas · Estrés
· Rigidez de las grandes arterias · Bajo nivel socioeconómico
· Situación geopolítica · Privación social
Me
ca n es · Acceso a la asistencia sanitaria
· Contaminación acústica i s m o s va s c u l a r
· Contaminación ambiental · Identidad, roles y normas de
género
· Clima · Violencia de género
· Discriminación
to
Fa

s
ci a
le
re
c

s so o
Fac s cio e i cos
to re s a m b i e n t a l e co n ó m icos y ps

Figura 1. Fisiopatología de la presión arterial elevada y la hipertensión. PA: presión arterial; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La compleja interacción entre la genética, los factores ambientales y conductuales, los órganos, los sistemas fisiológicos y los procesos
neurohumorales contribuyen a la regulación de la PA. La disfunción de estos procesos resulta en hipertensión. La contribución de estos factores a
la PA elevada y a la hipertensión puede diferir entre hombres y mujeres.

4. CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA PRESIÓN (p. ej., dislipemia, hiperglucemia), empleamos el término “daño
ARTERIAL ELEVADA Y DE LA HIPERTENSIÓN orgánico mediado por hipertensión” para indicar la presencia de
complicaciones subclínicas de la hipertensión indicativas de un
La hipertensión de larga duración causa daña orgánico y, en alto riesgo de eventos clínicos posteriores. El DOMH puede tener
última instancia, enfermedad cardiovascular, cerebrovascu- distintos perfiles en los hombres y en las mujeres; por ejemplo,
lar y renal sintomática, todas ellas grandes contribuyentes a la la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y la dilatación de la
carga mundial de morbimortalidad de enfermedades crónicas aurícula izquierda son más frecuentes en las mujeres24-28.
(figura 2)2,13-22. Los órganos afectados adversamente por la PA Las evidencias del DOMH generalmente indican una PA eleva-
elevada y la hipertensión incluyen el corazón, el cerebro, los da y una hipertensión de larga duración y aportan más informa-
riñones y los vasos (macrocirculación y microcirculación en los ción pronóstica sobre el riesgo de ECV en todas las categorías de
órganos con baja resistencia, como el cerebro o los riñones23), PA29-31. A no ser que se trate, el DOMH puede progresar de asinto-
que sufren cambios estructurales y funcionales. Aunque algu- mático a sintomático, dando como resultado final eventos sinto-
nos factores además de la PA pueden contribuir a estos cambios máticos de ECV31.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 19

Ojos Cerebro
Remodelación microvascular Lesiones de la sustancia blanca
Retinopatía hipertensiva Microinfartos silentes
Microhemorragias
Atrofia cerebral
Deterioro cognitivo
Demencia vascular
Ictus isquémico
Hemorragia cerebral
Corazón
HVI Arterias grandes y
Dilatación de la AI y el VI medianas
FA
EC obstructiva y no Aterosclerosis
obstructiva Calcificación vascular
Infarto de miocardio Rigidez arterial
Insuficiencia cardiaca
diastólica y/o sistólica
Microcirculación
Riñón Disfunción endotelial
Hipertensión glomerular ↑ Vasorreactividad
Glomeruloesclerosis Remodelación vascular
Albuminuria/Proteinuria Fibrosis e in�lamación
↓ TFG ↑ Resistencia vascular
periférica.

Consulte la nota a pie de página para obtener información sobre las diferencias en sexos.

Figura 2. La elevación persistente de la PA y la hipertensión resulta en daño orgánico mediado por hipertensión y enfermedad cardiovascular. AI:
auricular izquierdo/a; EAC: enfermedad arterial coronaria; FA: fibrilación auricular; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo. TFG: tasa de filtrado
glomerular; VI: ventricular izquierdo/a. Véase el Material suplementario en línea para más información sobre las diferencias entre los sexos.

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al DOMH en el en el domicilio con los resultados, la capacidad de detectar hiper-
corazón, el cerebro, los riñones, los vasos y los ojos se describen en tensión de bata blanca y enmascarada, los nuevos objetivos de
el Texto suplementario (Material suplementario en línea). Las conse- tratamiento de la PA tan bajos como 120-129 mmHg (tabla 5) y las
cuencias clínicas del DOMH, especialmente la enfermedad cerebro- evidencias que apoyan involucrar a los pacientes y la toma de deci-
vascular (ictus y deterioro cognitivo), la enfermedad renal (aguda y siones conjunta.
crónica) y las cardiopatías (insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular
[FA], cardiopatía isquémica y valvulopatías) también se examinan en Definiciones
el Texto suplementario (Material suplementario en línea). Además,
en el material suplementario se subraya el impacto de distintas me- PA sistólica: PA arterial durante la sístole (presión arterial pul-
didas de PA sobre el riesgo de ECV, incluyendo la PA sistólica, la PA sátil máxima). Se mide utilizando un dispositivo de auscultación
al inicio delprimer ruido de Korotkoff. Los dispositivos oscilomé-
diastólica, la presión del pulso y la variabilidad de la PA22,32-36.
tricos estiman la sístole utilizando un algoritmo que la calcula a
partir de la presión arterial media37.
PA diastólica: PA arterial durante la diástole (presión arterial
5. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL pulsátil mínima). Se mide utilizando un dispositivo de ausculta-
ción durante la desaparición completa de los ruidos de Korotkoff
5.1. Introducción y definiciones importantes (quinto ruido). Si no desapareciesen los sonidos (sin quinto ruido),
entonces, se usa el cuarto ruido de Korotkoff (amortiguación)
En esta sección se revisan los aspectos prácticos de la medición de para estimar la PA diastólica. Los dispositivos oscilométricos esti-
la PA, incluyendo la técnica y la validación clínica de los dispositivos. man la diástole utilizando un algoritmo que la calcula a partir de
También se revisarán las evidencias para los métodos de medición la presión arterial media37.
de la PA más apropiados durante el cribado poblacional de la hiper- Diferencia entre brazos: diferencia en la PA sistólica de >10
tensión, el diagnóstico de la hipertensión y el manejo de pacientes mmHg cuando la PA se mide de manera sucesiva en ambos brazos38.
que reciben intervenciones antihipertensivas. En la presente guía se Hipotensión postural/ortostática: disminución de ≥20 mmHg
promueve la medición fuera de la consulta para el diagnóstico y el en la PA sistólica y/o ≥10 mmHg en la PA diastólica cuando la PA se
manejo de la hipertensión, lo que refleja el aumento de las eviden- mide en posición de bipedestación tras 1 y/o 3 minutos en bipedes-
cias sobre la mayor relación entre la monitorización ambulatoria y tacióndespués de un periodo de 5 minutos sentado o acostado.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 20

Hipertensión de bata blanca: PA por encima del límite para Preparación del paciente: la PA debe medirse con el paciente
diagnosticar hipertensión en la consulta, pero por debajo del límite sentado cómodamente tras 5 minutos de reposo. Los pacientes
en el domicilio/contextos ambulatorios. P. ej., ≥140/90 mmHg en la deben evitar el ejercicio y los estimulantes (cafeína, tabaco) al
consulta, pero <135/85 mmHg en el domicilio/contexto ambulatorio menos 30 minutos antes de la medición. Si fuese necesario, el pa-
durante el día (o PA de 24h <130/80 mmHg). ciente puede vaciar la vejiga46. Los pacientes deben sentarse sin
Hipertensión enmascarada: PA por debajo del umbral para el cruzar las piernas y con la espalda apoyada en el momento de la
diagnóstico de hipertensión en la consulta, pero por encima del um- medición. El brazo debe estar apoyado (para evitar los aumentos
bral diagnóstico de hipertensión en el hogar/contexto ambulatorio, de la PA isométricos inducidos por el ejercicio). Se debe retirar la
p. ej., <140/90 mmHg en la consulta, pero ≥135/85 mmHg durante el ropa en el lugar donde se coloque el manguito; se debe evitar re-
día en el domicilio/contexto ambulatorio (o PA 24 h ≥130/80 mmHg). mangar las mangas ya que puede provocar un efecto torniquete.
PA en la consulta: también conocida como PA clínica. Ambos tér- Técnica de medición de la PA: se pueden emplear técnicas
minos son intercambiables. En esta guía se prefiere el uso de “PA en auscultatorias u oscilométricas para medir la PA de forma no
la consulta”. Nótese que la PA se puede medir manualmente o con un invasiva. La técnica manual de auscultación es el método tradi-
dispositivo automatizado. Además, la PA automatizada en la consul- cional para medir la PA sistólica y la PA diastólica en la arteria
ta se puede llevar a cabo con asistencia de un profesional de la salud o braquial utilizando un estetoscopio. Por el contrario, los dispo-
sin él. Por último, no todas las mediciones de la PA en la consulta son sitivos oscilométricos calculan la PA arterial media utilizando
iguales, ya que en algunos centros se utiliza un método estandariza- la amplitud de oscilación con el desinflado (o inflado) del man-
do (que se recomienda más abajo) y, por desgracia, en otros centros se guito y, a continuación, estiman la PA sistólica y diastólica. Los
utilizan enfoques mejorables para la medición de la PA. dispositivos oscilométricos pueden ser semiautomáticos (toman
Automedida de la presión arterial por parte del paciente una medida por activación) o totalmente automatizados (toman
(AMPA): método para la medición de la PA fuera de la consulta en múltiples medidas antes de calcular la media). Los dispositivos
el que el propio paciente se mide la PA en el domicilio utilizando oscilométricos generalmente no están validados para su uso en
un dispositivo validado (generalmente un dispositivo oscilométri- la FA, y se prefiere la auscultación manual en estas circunstan-
co con manguito para la parte superior del brazo). cias siempre que sea posible47-49.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial con dispositi- Selección y posicionamiento del manguito: se debe emplear
vo (MAPA): medición de la PA fuera de la consulta en la que se emplea un manguito de tamaño adecuado, ya que un manguito dema-
un dispositivo oscilométrico automatizado, generalmente durante siado grande o demasiado pequeño elevará o reducirá artifi-
un periodo de 24 h, y la PA se mide en intervalos establecidos. cialmente la PA, respectivamente50. La longitud de la cámara de
aire debe ser 75-100 % y el ancho 35-50 % de la circunferencia
del brazo. La circunferencia del brazo puede medirse en el punto
5.2. Recomendaciones prácticas sobre la medición medio del olécranon y el acromion, aunque muchos manguitos
de la presión arterial incluyen indicadores de tamaño. El manguito debe colocarse
en la parte superior del brazo del paciente, al nivel del corazón,
5.2.1. Validación clínica del equipamiento para la medición con el borde inferior del manguito unos centímetros por encima
de la fosa antecubital. El estetoscopio no se debe situar bajo el
de la presión arterial manguito. En los pacientes con obesidad significativa en los que
Un prerrequisito para la medición de la PA es que debe llevarse a no sea posible ajustar el manguito a la parte superior del bra-
cabo con un dispositivo que haya sido clínicamente validado y se zo, la parte inferior del brazo o la muñeca se pueden considerar
haya confirmado que es preciso. De los dispositivos para la me- como alternativas51.
dición de la PA comercialmente disponibles, solo el 6 % han sido Medición automática de la PA por auscultación manual: se
evaluados adecuadamente39-41. Las organizaciones nacionales e deben tomar tres mediciones de la PA, con un tiempo de 1-2 minu-
internacionales ofrecen una lista de dispositivos validados (p. ej., tos entre cada una, y mediciones adicionales solo si las medidas
www.stridebp.org, www.validatebp.org). difieren en >10 mmHg (p. ej., esto puede ocurrir en las arritmias o
Desde que se publicase la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diag- en la hipertensión de bata blanca). La PA se debe registrar como la
nóstico y tratamiento de la hipertensión arterial, tres expertos en media de las dos últimas medidas de la PA.
la precisión de los dispositivos (Association for the Advancement of Medición automática de la PA en la consulta: como se men-
Medical Instrumentation, ESH y International Organization for Stan- cionó anteriormente, la medición automática de la PA en la con-
dardization) han publicado un estándar universal para validar los sulta con dispositivos oscilométricos se puede obtener con o sin
dispositivos para la medición de la PA42. Es muy probable que médicos o personal presente. No hay evidencias claras sobre la
este estándar se adopte ampliamente. Es necesario desarrollar y superioridad de la medición en la consulta sin personal frente a
validar estándares y metodologías de validación para los nuevos con personal para el manejo de la PA con el objetivo de reducir las
dispositivos de medición de la PA no oclusivos y “sin manguito”43,44. tasas de ECV. Sin embargo, ya que las medidas de la PA pueden di-
ferir si se llevan a cabo con o sin personal presente52, recomenda-
mos emplear un método consistente dependiendo de los recursos
5.2.2. Medición de la presión arterial en la consulta
y las preferencias locales. Los dispositivos para la medición auto-
Todas las mediciones de la PA pueden verse influenciadas por las cir- mática de la PA en la consulta suelen tomar de tres a seis medidas,
cunstancias en las que se llevan a cabo, incluyendo la posición, la tem- por norma general en intervalos de 1 minuto, y calculan la media.
peratura ambiente, la técnica de medición, la precisión del equipo y el La medición de la PA en la consulta se correlaciona mejor con la
estado físico del paciente45. Para la medición de la PA en la consulta, MAPA media que con la técnica auscultatoria manual y puede re-
recomendamos seguir el siguiente método estandarizado (figura 3): ducir los errores de medición y los efectos de bata blanca53.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 21

Medición de la presión arterial en la consulta

1 2 3

Medir la PA tras 5 minutos Usar un dispositivo validado Colocar el manguito al nivel

sentado cómodamente en un con un tamaño de manguito del corazón con el paciente
ambiente tranquilo adecuando a la circunferencia apoyando la espalda y el brazo
del brazo

8 4

Estudio para la hipotensión Medir la PA tres veces (con 1-2

ortostática en la primera minutos entre mediciones) y
visita y posteriormente si calcular la media de las dos
aparecen síntomas últimas mediciones

7 6 5

Registrar la frecuencia cardiaca Medir la PA en ambos brazos en Obtener más medidas si

y excluir arritmias con palpación la primera visita para detectar estas difieren en >10 mmHg
del pulso diferencias entre brazos

Figura 3. Resumen de la medición de la presión arterial en la consulta. PA: presión arterial.

Diferencia entre brazos: en la primera visita, la PA debe me- se prefiere un brazo a otro para la medición rutinaria de la PA (p.
dirse en ambos brazos para detectar diferencias entre brazos. ej., para evitar la medición de la PA en un brazo con una fístula
Aunque hay dispositivos que permiten la medición simultánea arteriovenosa o un brazo en el que se haya realizado una disec-
en ambos brazos, la medición secuencial en ambos brazos se ción de los ganglios linfáticos).
considera suficientemente fiable54,55. La medición en el brazo Hipotensión postural/ortostática: se debe evaluar a los pa-
contralateral debe llevarse a cabo una vez hayan finalizado las cientes para detectar hipotensión ortostática en la primera visita
tres mediciones en el primer brazo y, si se detecta una diferen- y si apareciesen síntomas preocupantes. Tras 5 minutos con el pa-
cia, está indicado llevar a cabo más mediciones en el primer bra- ciente en reposo sentado o acostado, se debe medir la PA 1 y/o 3
zo para asegurarse de que la diferencia es consistente. Si la PA minutos tras la bipedestación, con un umbral para la hipotensión
sistólica difiere en >10 mmHg entre los brazos, se deben obtener ortostática de una disminución de ≥20/10 mmHg (PA sistólica/PA
más mediciones en el brazo con los valores de PA más elevados. diastólica). Las mediciones tras permanecer acostado pueden ser
Las diferencias significativas entre brazos pueden ser el resulta- más sensibles para detectar la hipotensión ortostática y pueden
do de estenosis arterial o coartación de aorta, lo que requeriría predecir mejor las caídas, pero pueden ser menos factibles que la
más estudios. También cabe destacar que, en algunos pacientes, medición tras permanecer sentado en la práctica clínica56.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 22

Evaluación del pulso: la frecuencia cardiaca debe evaluarse en un máximo de 7 días59. Una vez finalizado el periodo de medición,
la primera visita y deben excluirse arritmias. se debe calcular la media de todas las medidas. Si la media tras 3
días está cerca de los umbrales para el tratamiento, entonces se
debe continuar tomando las medidas durante 7 días más. Se debe
5.2.3. Medición de la presión arterial en el domicilio
informar a los pacientes de que tienen que llevar un registro de
La AMPA es un método de medición de la presión arterial fuera los valores de PA en el domicilio y que soliciten a su profesional de
de la consulta en el que el paciente mide su propia PA en el do- la salud de referencia comprobar la precisión del dispositivo cada
micilio utilizando un dispositivo validado (generalmente un dis- cierto tiempo. Los dispositivos con más de 4 años pueden no ser
positivo oscilométrico con manguito para la parte superior del precisos y, si así fuera, deben reemplazarse60.
brazo)57,58. Se debe emplear un método consistente (figura 4). Se Una AMPA media de ≥135/85 mmHg (equivalente a una PA en
debe asesorar a los pacientes para que sigan los mismos pasos de la consulta ≥140/90 mmHg) confirma hipertensión y una PA sis-
preparación que en la consulta, especificados en la sección 5.2.2. tólica media de 120-134 mmHg o una PA diastólica media de 70-
Se deben tomar dos mediciones por sesión, con un intervalo de 84 mmHg confirman PA elevada. Nótese que se utiliza el mismo
1-2 minutos. Las medidas se deben llevar a cabo dos veces al día umbral de PA (120/70 mmHg) tanto para la PA en la consulta como
(mañana y tarde), a la misma hora y durante un mínimo de 3 días y para la AMPA a la hora de definir la PA elevada61.

Automedida de la presión arterial en el domicilio

1 2

Utilizar un dispositivo Medir la PA en una

para la PA validado habitación tranquila tras 5
minutos de reposo con el
brazo y la espalda apoyados

Hipertensión:
AMPA media
≥135/85 mmHg

Tomar tres automedidas

en cada ocasión, con un
intervalo de 1-2 minutos

5 4

Registrar todas las medidas, Tomar las medidas dos veces

calcular la media y entregar al día (mañanaa y tarde)
al médico durante al menos 3 días e,
idealmente, durante 7 días

Figura 4. Resumen de la automedida de la presión arterial en el domicilio. AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente;
PA: presión arterial. aLas mediciones de la AMPA en la mañana se deben obtener antes del desayuno y antes de la medicación, pero no
inmediatamente tras levantarse.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 23

5.2.4. Medición ambulatoria de la presión arterial ≥27 medidas a las 24 h. Preferiblemente, se deben obtener siete lec-
turas nocturnas62. Sin embargo, los nuevos datos indican que ≥8/≥4
La MAPA (resumida en la figura 5) es una medición de la PA fuera de
lecturas con el paciente despierto/dormido pueden ser suficiente si
la consulta en la que se utiliza un dispositivo totalmente automati-
no es posible obtener más63. Antes de utilizar los valores medios de
zado, generalmente durante un periodo de 24 h. Estos dispositivos
miden la PA utilizando el método oscilométrico y están programa- la MAPA (a las 24h, durante el día o durante la noche) se deben revi-
dos para medir la PA en intervalos fijos. Las lecturas se suelen ob- sar los valores originales de cada medición para identificar posibles
tener cada 15-30 minutos durante el día (generalmente de 7 a.m. a valores atípicos o erróneos. Se debe llevar un diario de las activida-
11 p.m.) y cada 30-60 minutos durante la noche (generalmente de des (p. ej., comidas y ejercicio) y del tiempo de sueño para ayudar a
11p.m. a 7 a.m.). El software aporta las medias de PA para el día y la la interpretación. Los umbrales diagnósticos para la PA elevada y la
noche y a las 24 h. Se requiere un mínimo de 70 % de registros va- hipertensión con la MAPA en comparación con la PA en la consulta y
lidados para una sesión de medida válida, lo que suele equivaler a la AMPA se detallan en la tabla 561,64.

Medición ambulatoria de la presión arterial

1 2 3

Utilizar un dispositivo El dispositivo generalmente Se requiere un mínimo

para la PA validado mide la PA en intervalos de 15-30 de 70 % de registros
minutos durante el día y de de la PA válidos
30-60 minutos durante la noche

Hipertensión 4
MAPA ≥130/80 mmHg
a las 24 h
o
≥135/85 mmHg media
durante el día
o
≥120/70 mmHg media
durante la noche
Se debe llevar un diario en el que el
paciente registre las actividades, la
toma de medicación y el sueño

Figura 5. Resumen de la medición ambulatoria de la presión arterial. PA: presión arterial. MAPA: monitorización ambulatoria
de la presión arterial; PA: presión arterial.

Tabla 5. Comparación de los umbrales de presión arterial elevada e hipertensión para la medición de la presión arterial en la consulta,
el hogar y ambulatoria

PA en la consulta PA en el domicilio MAPA diurna MAPA 24h MAPA nocturna

(mmHg)a (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Referencia
PA no elevada <120/70 <120/70 <120/70 <115/65 <110/60
PA elevada 120/70-<140/90 120/70-<135/85 120/70-<135/85 115/65-<130/80 110/60-<120/70
Hipertensión ≥140/90 ≥135/85 ≥135/85 ≥130/80 ≥120/70

AMPA: medición ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.

a
En los umbrales especificados se asume un método estandarizado para la medición de la PA en la consulta (figura 3). Sin embargo, las evidencias indican que
la medición de la PA de rutina en la consulta en contextos clínicos no se lleva a cabo con un método estandarizado y, en este caso, la PA de rutina en la consulta
puede ser 5-10 mmHg más alta de lo que hubiese sido si se hubiese realizado con el método estandarizado recomendado65,66.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 24

5.2.5. Comparación de la monitorización de la presión al llevar a cabo mediciones repetidas de la PA también deberían ser
arterial ambulatoria y en el domicilio más bajos que los umbrales de PA en la consulta para el diagnóstico
de la hipertensión. Esta última consideración es especialmente re-
Existe también un solapamiento entre la monitorización ambula- levante en presencia de riesgo de ECV aumentado o marcadores de
toria y en el domicilio a la hora de diferenciar los fenotipos hiper- DOMH. También cabe destacar que las poblaciones en las que la hi-
tensivos. Sin embargo, alrededor del 15 % de las personas tendrán pertensión enmascarada es más prevalente incluyen los hombres, las
una discrepancia diagnóstica, de quienes aproximadamente el personas que fuman, la personas con consumo excesivo de alcohol y
50 % representarán diferencias clínicamente significativas de >5 las personas con diabetes u obesidad68,69. Aunque un cribado de la PA
mmHg67. Las ventajas y las desventajas de la monitorización am- en la consulta de >160/100 mmHg casi siempre es consistente con el
bulatoria y en el domicilio se detallan en la tabla 6. diagnóstico de hipertensión, una pequeña proporción de pacientes
presentarán un efecto de bata blanca excesivo que justifica la repeti-
Tabla 6. Comparación de la monitorización de la presión arterial ción de la evaluación de la PA lo antes posible68. Los enfoques para el
ambulatoria y en el hogar cribado de la hipertensión se detallan más adelante, en la sección 7.1.

Monitorización ambulatoria
Ventajas
5.3.2. Medición de la presión arterial para el diagnóstico de
• Se pueden identificar la hipertensión de bata blanca y enmascarada la hipertensión
• Medición en situaciones de la vida real y durante actividades
Tras detectar PA elevada en la consulta, las posteriores mediciones
habituales
• Evidencias pronósticas más fuertes de la PA para el diagnóstico de la hipertensión dependerán de las cir-
• Lecturas nocturnas cunstancias clínicas. La PA en la consulta tiene menor especificidad
• Información abundante en un único estudio, incluyendo la variabilidad que la MAPA para detectar hipertensión, así que el diagnóstico basa-
a corto plazo de la PA diurna
do únicamente en la PA en la consulta es menos aconsejable a no ser
• Fenotipado de la PA adicional (p. ej., descenso nocturno de la
que los recursos no permitan las mediciones fuera de la consulta70.
presión arterial)
Desventajas Para el cribado de la PA sistólica 160-179 mmHg o la diastólica 100-109
• Relativamente caro y, a veces, disponibilidad limitada mmHg, se recomienda la confirmación lo antes posible (1 mes) con la
• Puede ser incómoda y afectar al sueño medición en la consultao con métodos fuera de la consulta, ya que
Monitorización en el domicilio los retrasos en el tratamiento se asocian con un aumento de las tasas
Ventajas de eventos de ECV71. Para la PA de ≥180/110 mmHg, se recomienda la
• Identifica la hipertensión de bata blanca y enmascarada evaluación de emergencia hipertensiva. En el caso de una emergen-
• Barata y ampliamente disponible
cia hipertensiva, se recomienda iniciar inmediatamente el tratamien-
• Medición en el domicilio, que puede ser más relajada que en la
to antihipertensivo. De lo contrario, la confirmación lo antes posible
consulta médica
• Participación del paciente en la medición de la PA y potencial para las (preferiblemente antes de una semana) se puede considerar antes de
teleconsultas iniciar el tratamiento (secciones 7 y 10).
• Se puede repetir de forma fácil y durante periodos de tiempo más Para el cribado de la PA de 140-159/90-99 mmHg, se debe
largos para evaluar la variabilidad de la PA día a día medir la PA fuera de la consulta para confirmar el diagnóstico72.
Desventajas
Cuando se esté considerando el tratamiento de la PA elevada (p.
• Generalmente, solo está disponible la PA estática en reposo
• Potencial para errores en la medición debido a mediciones inexactas o ej., 120-139/70-89 mmHg) para personas con situaciones clínicas
un dispositivo mal calibrado con alto riesgo de ECV o predicción del riesgo de ECV a 10 años lo
• Las mediciones nocturnas no suelen estar disponibles suficientemente alto, se recomienda la medición de la PA fuera
de la consulta, tanto para confirmar la PA como para evaluar la
PA: presión arterial.
hipertensión enmascarada. Las mediciones fuera de la consulta
también pueden ser útiles en personas con una PA en la consulta
5.3. ¿Cuál es el mejor método de medición de 130-139/85-89 mmHg para diagnosticar hipertensión enmas-
de la presión arterial para el diagnóstico de carada. Se puede encontrar más información sobre la evaluación
diagnóstica de la hipertensión en la sección 7.2.
hipertensión?

5.3.1. Medición de la presión arterial para el cribado 5.4. ¿Cuál es el mejor método de medición de
de la hipertensión la presión arterial para el manejo a largo plazo
El cribado oportunista se suele llevar a cabo utilizando la medición de
de la hipertensión?
la PA en la consulta y es clave para detectar una posible hipertensión. Aunque la medición repetida de la PA sigue siendo el método más
Sin embargo, un único cribado de la PA en la consulta no suele tener común para el manejo a largo plazo de la hipertensión, diversas
suficiente rendimiento diagnóstico para establecer un diagnóstico, líneas de investigación apoyan complementar las medidas de la
especialmente en los valores cercanos a los umbrales diagnósticos. PA en la consulta con la evaluación fuera de la consulta.
Por tanto, un único cribado de la PA en la consulta requiere algún tipo
de repetición de la evaluación de la PA para confirmar el diagnóstico
5.4.1. Monitorización en el domicilio
(preferiblemente fuera de la consulta o la repetición en la consulta
si no hay métodos disponibles fuera de consulta). Además, los um- Hay más de 50 ensayos clínicos sobre diferentes intervenciones basa-
brales de la PA para actuar sobre el cribado de la PA en la consulta das en la automedida de la PA73. La automedida se asocia con una PA
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 25

sistólica media menor a los 12 meses (-3,2 mmHg; intervalo de con- para detectar la FA, pero el electrocardiograma (ECG) sigue siendo
fianza del 95 % -4,9 a 1,6 mmHg)74. Además, se conocen los beneficios un requisito para confirmar el diagnóstico49,94.
de la telemonitorización, las intervenciones digitales y la salud móvil
en el manejo de la PA75-78. Es posible que la automedida también sea 5.5.3. Hipotensión ortostática
rentable79. Por desgracia, en la práctica clínica, algunos pacientes no
aportan información fiable sobre la PA en el domicilio y es necesario La hipotensión postural u ortostática es frecuente95,96, presente
revisar tanto la técnica como los dispositivos que emplean. en aproximadamente el 10 % de los adultos con hipertensión y en
hasta el 50 % de los adultos de edad avanzada institucionaliza-
dos97,98. La hipotensión ortostática se define como una caída de la
5.4.2. Monitorización ambulatoria
PA ≥20/10 mmHg tras 1y/o 3 minutos en bipedestación después de
La MAPA aporta una medida de referencia de la PA, pero, a veces, un periodo de 5minutos sentado o acostado99-101. El diagnóstico se
la repetición de la MAPA no es práctica debido a la escasez de re- realiza en la consulta. La MAPA de rutina no es adecuada para la
cursos y, aunque poco frecuente, la baja aceptabilidad por parte evaluación formal de la hipotensión ortostática102, aunque puede
de los pacientes80. Faltan datos sobre el tratamiento guiado por ser de ayuda en algunos casos, especialmente si se acompaña de
la MAPA frente a la medición en la consulta o la AMPA. En un en- un diario de síntomas del paciente103.
sayo de tratamientos guiado por MAPA frente a la monitorización
ambulatoria o en la consulta se encontraron equivalencias en el
5.6. Nuevos métodos de medición de
control de la PA y el DOMH81. En otros estudios se ha informado
de una tendencia no significativa sobre peor control de la PA con la presión arterial
la monitorización ambulatoria frente en la consulta, aunque el Se están desarrollando nuevos métodos para la medición de la PA.
grupo ambulatorio también recibió menos medicamentos82. Las Se han desarrollado registros continuos de la PA en la consulta y fue-
potenciales ventajas de la MAPA frente a la AMPA incluyen el ra de ella, así como la MAPA y la AMPA, que registran la variabilidad
diagnóstico de hipertensión nocturna o hipotensión sintomática de la PA latido a latido, lectura a lectura y día a día. Sin embargo, no
transitoria o hipertensión por esfuerzo. Como tal, la MAPA y la hay consenso sobre el enfoque óptimo para medir la variabilidad y
AMPA se deben considerar complementarias y adicionales, más no hay evidencias procedentes de ensayos clínicos de que reducir la
que enfoques contrapuestos para el manejo a largo plazo de la PA. variabilidad de la PA pueda específicamente reducir los eventos de
ECV104. Otras nuevas tecnologías incluyen los dispositivos portátiles,
5.5. Medición de la presión arterial en grupos los dispositivos para medir la PA en la muñeca, los dispositivos para
evaluar la PA central y los dispositivos sin manguito que implementan
determinados de pacientes la pletismografía u otras tecnologías105,106. Sin embargo, en la actuali-
dad no hay un consenso científico sobre los estándares de precisión
5.5.1. Embarazo y los procedimientos de validación a los que deben someterse estos
El control de la PA durante el embarazo se suele llevar a cabo en los dispositivos sin manguito antes de su comercialización43,44,107-109.
reconocimientos prenatales, que varían dependiendo del trimestre (y Considerando estos problemas, ninguna de estas modalida-
cuya frecuencia aumenta hacia el final del embarazo). La PA tiende a des de medición sin manguito se recomienda en la actualidad
alcanzar su punto máximo a las 20-30 semanas de embarazo antes de para su uso rutinario en la práctica clínica.
aumentar hacia el final del embarazo, a las 40 semanas84. Solo unos
pocos dispositivos de PA oscilométricos automatizados se han vali- Recomendaciones – tabla 1. Recomendaciones sobre la medición
dado adecuadamente para su uso durante el embarazo y muchos de de la presión arterial (véanse tablas de evidencias 1-8)
ellos no han pasado las evaluaciones, generalmente por aportar valo-
res de PA erróneamente altos85. Por tanto, la medición auscultatoria Recomendaciones Clasea Nivelb
con un esfigmomanómetro es el estándar clínico en el embarazo85. La Se recomienda medir la PA con un dispositivo validado
automedición en el domicilio todavía no ha probado ser efectiva para y calibrado para asegurar la técnica de medición
I B
la hipertensión gestacional86,87. Aunque las normas para la PA durante correcta y para aplicar un método consistente en la
el embarazo siguen sin estar claras, en el ensayo Chronic Hypertension medición de la PA en cada paciente41,42.
and Pregnancy (CHAP) de 2022 se indicaron los beneficios de objetivos Se recomienda comprobar la PA de todos los
clínicos de PA por debajo de 140/90 mmHg88. La consideración de las pacientes adultos (≥18 años) de forma oportunista
causas secundarias de la hipertensión es importante en las mujeres en la consulta y/o fuera de la consulta, registrar I C
jóvenes con hipertensión gestacional. Se aportan más detalles en la las mediciones en la historia clínica y comunicar la
medición de la PA al paciente.
sección 9.2 y en la Guía ESC 2018 sobre el tratamiento de las enferme-
dades cardiovasculares durante el embarazo89. Se recomienda la medición de la PA fuera de la
consulta con propósitos diagnósticos tanto para
la hipertensión de bata blanca como para la
5.5.2. Fibrilación auricular hipertensión enmascarada. Cuando las mediciones
fuera de la consulta no sean posibles logística/ I B
La hipertensión es un factor de riesgo para la FA90,91. Los dispositi- económicamente, entonces se recomienda que el
vos de PA oscilométricos no siempre son precisos en presencia de diagnóstico se confirme con la repetición de las
FA debido a la mayor variabilidad de la PA de un latido a otro, por medidas de PA utilizando la técnica de medición
lo que se recomiendan múltiples mediciones auscultorias48,92,93. estandarizada correcta70.
Algunos dispositivos de PA oscilométricos incluyen un algoritmo
Continúa
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 26

Se recomienda medir la PA en la consulta en ambos aleatorizados116, en los que se han aportado evidencias experi-
brazos al menos en la primera visita, ya que una mentales sobre el rango de PA para el cual la disminución de la PA
diferencia entre brazos de PA sistólica >10 mmHg I B con tratamiento ha demostrado reducir los eventos de ECV. Cabe
se asocia con riesgo de ECV aumentado y puede ser destacar que en algunos estudios se sugiere un riesgo relativo más
indicativa de estenosis arterial55,110. fuerte de ECV para ciertos niveles de PA en las mujeres en compa-
Si se registra una diferencia entre brazos de >10 ración con los hombres117,118.
mmHg en la PA sistólica, se recomienda que todas las
I B
Se debe promover un estilo de vida saludable para todos los
mediciones de la PA posteriores se lleven a cabo en el adultos con el objetivo de prevenir un aumento de la PA y el de-
brazo con la lectura más elevada de PA110.
sarrollo de hipertensión119,120. Para contribuir a las decisiones de
La medición de la PA fuera de la consulta se tratamiento farmacológico, en la presente guía de 2024 se reco-
recomienda como parte del manejo continuo para mienda una categorización simplificada de los adultos en función
cuantificar los efectos del tratamiento y guiar la de la PA (figura 6). Al crear esta categorización, se dio prioridad a
regulación de la medicación antihipertensiva y/o
identificar posibles causas de los efectos secundarios
las evidencias de ensayos aleatorizados frente a los datos obser-
(p. ej., hipotensión sintomática). Cuando la medición I B vacionales. Sin embargo, es importante reiterar que el riesgo de
fuera de la consulta no sea posible logística y/o ECV atribuible a la PA es continuo y que la interpretación de los
económicamente posible, entonces se recomienda datos de ensayos aleatorizados es un proceso repetitivo con cierta
que el manejo continuo se base en la medición subjetividad. Por tanto, ninguna categorización de la PA se puede
repetida de la PA en la consulta utilizando la técnica
considerar inalterable ni perfecta.
estandarizada correcta74,111,112.
En la Guía ESC 2024 se define la hipertensión como una PA sis-
Se recomienda que todos los pacientes sometidos tólica en la consulta confirmada ≥140 mmHg o una PA diastólica
a una medición de la PA también reciban palpación confirmada ≥90 mmHg. Para llevar a cabo este diagnóstico, se
I C
del pulso en reposo para determinar la frecuencia
cardiaca y descartar arritmias como la FA113.
recomienda la confirmación con mediciones fuera de la consulta
(AMPA o MAPA) o al menos una repetición de la medición en la
La mayoría de los dispositivos oscilométricos no se consulta durante la siguiente visita, como se detalla en la sección
han validado para medir la PA en la FA. La medición
5 y en la sección 7.2. Esta definición se basa en diversos factores. En
de la PA se debe considerar utilizando un método IIa C
manual auscultatorio en estas circunstancias, primer lugar, en los metanálisis de ensayos aleatorizados se mues-
siempre que sea posible47-49. tran evidencias en todos los adultos y en diversos contextos de los
beneficios del tratamiento antihipertensivo en pacientes con PA
Se debe considerar la evaluación de la hipotensión
ortostática (caída ≥20 PA sistólica y/o ≥10 PA
por encima de este umbral116,121,122. En segundo lugar, la mayoría de
diastólica 1 y/o 3 minutos tras la bipedestación) los adultos con PA por encima de este umbral tienen un aumento
al menos en el diagnóstico inicial de PA elevada o IIa C del riesgo de ECV, generalmente con estimaciones a 10 años de ≥10
hipertensión y posteriormente si aparecen síntomas % de eventos de ECV mortales y no mortales123-125. Cuanto mayor
sugestivos. Se debe llevar a cabo tras tener al paciente sea el riesgo absoluto inicial del paciente de eventos de ECV, mayor
5 minutos sentado o acostado.
será el beneficio neto del tratamiento antihipertensivo y, a nivel
Otras medidas e índices de la PA (presión del poblacional, menor será el número necesario a tratar (NNT)126-128.
pulso, variabilidad de la PA, PA durante el ejercicio) En tercer lugar, este umbral de PA más tradicional para la hiper-
C
se pueden considerar para recabar información IIb tensión se utiliza ampliamente por las autoridades responsables
clínica adicional sobre el riesgo de ECV en ciertas
circunstancias.
para definir la enfermedad, y mantener este umbral para definir
la hipertensión (frente a disminuirlo) no requiere que la mayoría
ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación auricular; PA: presión de los adultos reciban la etiqueta de algo que se considera amplia-
arterial. mente una enfermedad129.
a
Clase de recomendación. Aquí introducimos una nueva categoría de PA llamada “PA eleva-
b
Nivel de evidencia. da”, que se define como una PA sistólica de 120-139 mmHg o una PA
diastólica de 70-89 mmHg en la consulta. Dentro de este rango de PA,
la eficacia del tratamiento antihipertensivo se ha establecido en los
6. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN metanálisis de los ECA116, pero el riesgo medio de ECV en el grupo con
ARTERIAL ELEVADA, LA HIPERTENSIÓN, Y PA elevada no es suficientemente alto para justificar el tratamiento
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD farmacológico antihipertensivo en todos los pacientes123,124,130. Sin
CARDIOVASCULAR embargo, se aconseja el inicio del tratamiento farmacológico para un
subgrupo de pacientes en este rango de PA que presentan un aumen-
to global del riesgo de ECV identificado por las estrategias de estrati-
6.1. Definición y clasificación de la presión arterial ficación del riesgo incluidas en las secciones 6.3, 6.4 y 8.
elevada y la hipertensión La PA no elevada se define como una PA sistólica de <120
mmHg y una PA diastólica de <70 mmHg. Un número menor de
En los estudios epidemiológicos se demuestra una asociación personas en este rango de PA presentan un riesgo aumentado de
continua y logarítmica (log-lineal) entre la PA y los resultados ad- ECV124, y no hay suficientes evidencias acerca del beneficio sobre
versos de ECV22,32,33,114,115. Con un inicio en niveles tan bajos como la ECV con el tratamiento antihipertensivo farmacológico debido
una PA sistólica 90 mmHg, cuanto más alta sea la PA, mayor será a la falta de ensayos. Utilizamos el término “PA no elevada” para
el riesgo relativo de ECV, incluyendo aterosclerosis32,114. Estos da- definir esta categoría de PA teniendo en cuenta que se trata de ca-
tos observacionales se complementan con ensayos controlados tegorías de tratamiento y no de categorías pronósticas. Ya que el
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 27

riesgo relativo de ECV empieza con una PA por debajo de este um- 6.2. Principios de un enfoque basado en el
bral (incluso con una PA por debajo de 90 mmHg), especialmente
en las mujeres117,118, evitamos términos como “PA normal”, “PA óp-
riesgo para el manejo de la presión arterial y la
tima” o “normotensión” para definir esta categoría. prevención de la enfermedad cardiovascular
En el contexto de las intervenciones antihipertensivas, en los en-
Recomendaciones – tabla 2. Recomendaciones sobre la clasificación sayos aleatorizados se demuestra una reducción consistente del
de la presión arterial (véase tabla de evidencias 9) riesgo relativo en los eventos adversos de ECV por cada reducción
de unidad en la PA131,139. Sin embargo, muchas intervenciones mé-
Recomendaciones Clasea Nivelb dicas incurren en costes y tienen efectos secundarios. Por tanto, se
Se recomienda categorizar la PA como PA no elevada, requieren recomendaciones para la selección de los pacientes que
PA elevada e hipertensión para contribuir a las I B es más probable que se beneficien del tratamiento antihiperten-
decisiones de tratamiento116,121,122,131–138. sivo. Esto es especialmente relevante en el caso de adultos con PA
elevada (en consulta PA sistólica de 120-139 mmHg y/o PA diastóli-
PA: presión arterial.
ca de 70-89 mmHg). Los aspectos prácticos para implementar un
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia. enfoque basado en el riesgo se detallan en la sección 8.

Clasificación de la presión arterial

Presión arterial no elevada Presión arterial elevada Hipertensión

PA en la consulta PA en la consulta PA en la consulta

PA sistólica <120 mmHg PA sistólica 120-139 mmHg PA sistólica ≥140 mmHg

o o o
PA diastólica <70 mmHg PA diastólica 70-89 mmHg PA diastólica ≥90 mmHg

AMPA AMPA AMPA

PA sistólica <120 mmHg PA sistólica 120-134 mmHg PA sistólica ≥135 mmHg

y o o
PA diastólica <70 mmHg PA diastólica 70-84 mmHg PA diastólica ≥85 mmHg

MAPA MAPA MAPA

PA sistólica durante el día <120 mmHg PA sistólica durante el día 120-134 mmHg PA sistólica durante el día ≥135 mmHg
y o o
PA diastólica <70 mmHg PA diastólica 70-84 mmHg PA diastólica ≥85 mmHg

Sin evidencias suficientes para Estratificación del riesgo para El riesgo cardiovascular es
confirmar la eficacia y la seguridad identificar a los pacientes con riesgo suficientemente alto para justificar el
del tratamiento farmacológico cardiovascular para el tratamiento inicio del tratamiento farmacológico
antihipertensivo farmacológico antihipertensivo antihipertensivo

El diagnóstico de hipertensión y PA elevada requiere confirmación con medición fuera de la

consulta (AMPA o MAPA) o al menos con otra medición en una visita posterior en la consulta.

Figura 6. Clasificación de la presión arterial. AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente; MAPA: monitorización ambulatoria
de la presión arterial; PA: presión arterial. Nótese que los umbrales para el diagnóstico de PA elevada e hipertensión en la MAPA nocturna se
detallan en la sección 5 (tabla 5).
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 28

6.2.1. El papel de la evaluación del riesgo de 6.3. Predicción del riesgo de enfermedad
la enfermedad cardiovascular cardiovascular
El riesgo de resultados adversos de ECV aumenta de forma logarítmi- Ciertas situaciones clínicasen sí mismas se asocian con suficiente
ca (log-lineal) con aumentos constantes en la PA sistólica y en la PA riesgo de ECV que los pacientes con PA elevada concomitante pue-
diastólica22,32,33,114,140. Al mismo tiempo, con una PA más elevada, se den ser considerados para el tratamiento antihipertensivo (figura
acumulan factores de riesgo adicionales de ECV141,142. En consecuen- 7). Estas situaciones clínicas incluyen la enfermedad renal cróni-
cia, muchos pacientes con hipertensión tendrán un riesgo estimado ca (ERC) grave, la ECV clínica establecida (enfermedad coronaria,
de eventos de ECV a 10 años de ≥10 %116,121,122que, para los propósitos de enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o
esta guía, se considera un riesgo suficientemente alto para considera- insuficiencia cardiaca)153-158, el DOMH concomitante (véansefigura
rel tratamiento antihipertensivo con una PA elevada143. 7, sección 7; Material suplementario en línea, tabla S1)31,159, la dia-
El uso de los umbrales para la hipertensión por sí solo para betes mellitus y la hipercolesterolemia familiar (probable o con-
asignar un tratamiento llevaría al infratratamiento de muchos firmada)160-163. Sobre la diabetes, algunos adultos de <60 años con
pacientes de alto riesgo144,145,115. Una proporción importante del ex- diabetes de tipo 2 y PA elevada tienen un riesgo de ECV a 10 años
ceso de eventos de ECV atribuibles a la PA se dan en pacientes con del <10 %. Por tanto, se debe considerar el modelo específico para
niveles de PA por debajo del umbral tradicional para el diagnósti- la predicción del riesgo en la diabetes Systematic COronary Risk Eva-
co de la hipertensión. Ya que la eficacia del tratamiento antihiper- luation 2 (SCORE2)-Diabetes para confirmar que el riesgo de ECV es
tensivo para prevenir los eventos de ECV se aplica hasta una PA suficientemente alto (≥10 %) en personas <60 años con diabetes
sistólica de 120 mmHg y una PA diastólica de 70 mmHg 116,135,136,146, mellitus de tipo 2164.
los pacientes con PA elevada y un riesgo aumentado de ECV tam- En ausencia de estas situaciones clínicas de suficiente alto
bién pueden beneficiarse del tratamiento antihipertensivo124,125. riesgo, se han desarrollado los modelos de predicción (SCORE2
La heterogeneidad del riesgo de ECV en los pacientes adultos y SCORE2-OP para personas de edad avanzada) para predecir el
con PA elevada es mayor que en aquellos con hipertensión, ya que riesgo de ECV a 10 años en la población general165,166. En los adultos
estos pacientes tienden a ser más jóvenes y su riesgo absoluto de con PA elevada sin las situaciones clínicas de alto riesgo anterior-
ECV depende más de la prevalencia de factores de riesgo de ECV mente mencionadas, se recomiendan los modelos de predicción
concomitantes123,147. En consecuencia, se recomienda la estimación del riesgo para fundamentar las decisiones sobre el tratamiento
formal del riesgo de ECV del paciente, incorporando datos demo- antihipertensivo. Los modelos de predicción del riesgo son más
gráficos y otros factores de riesgo de ECV, para guiar las decisiones precisos que el juicio clínico o la consideración de factores de ries-
de tratamiento antihipertensivo en pacientes con PA elevada148-151. go individuales167-169.

Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular ateroescleróticaa

clínica establecida Insuficiencia cardiaca

ERC TFGe <60 ml/min/1,73 m2 o

moderada o grave albuminuria ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)

Otras formas de daño

Cardiacasb
orgánico mediado por
Vascularesb
hipertensión

Diabetes mellitus Diabetes mellitusc tipo 1 y tipo 2

Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia familiar

familiar probable o confirmada

Figura 7. Situaciones clínicas de riesgo cardiovascular suficientemente alto para justificar el tratamiento antihipertensivo en adultos con
presión arterial elevada. ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.aEnfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular, enfermedad arterial periférica. bVéase sección 7. cSCORE2-Diabetes se debe considerar para identificar a los pacientes de menor
riesgo (<10 % de riesgo de ECV a 10 años) que no requieran antihipertensivos, especialmente en personas de <60 años.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 29

6.3.1. Modelos de predicción del riesgo cardiovascular Recomendaciones – tabla 3. Recomendaciones sobre la evaluación
del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con presión
a 10 años
arterial elevada (presión arterial sistólica en la consulta 120-139
Los modelos de predicción del riesgo difieren en las variables mmHg o presión arterial diastólica 70-89 mmHg)
de entrada, la predicción de los resultados (de salida) y las po- (véanse tablas de evidencias 10 y 11)
blaciones de las que se derivan y en las que han sido validados.
Para la predicción del riesgo global a 10 años de eventos de ECV Recomendaciones Clasea Nivelb
mortales y no mortales (ictus o infarto de miocardio), apoya-
Se recomienda un enfoque basado en el riesgo para
mos el uso de SCORE2 para pacientes de 40-69 años y SCO- el tratamiento de la PA elevada, y a los pacientes
RE2-OP para personas de edad avanzada para los pacientes de con ERC moderada o grave, ECV establecida, DMH,
I B
≥70 años 165,166. El manejo de los adultos de <40 años se trata en diabetes mellitus o hipercolesterolemia familiar se
la sección 9.1. Los modelos SCORE2 y SCORE2-OP para personas les considera de riesgo aumentado de eventos de
de edad avanzada se prefieren a otros modelos de predicción ECV31,153–159,161–163,172.
del riesgo a 10 años, ya que predicen eventos de ECV tanto mor- Se recomienda SCORE2 para la evaluación del riesgo
tales como no mortales, han sido validados para poblaciones a 10 años de ECV mortal y no mortal en personas de
europeas, y porque SCORE2-OP para personas de edad avanza- 40-69 años con PA elevada a quienes todavía no se
I B
da se ha ajustado para el riesgo competitivo de mortalidad no les considere con riesgo aumentado debido a ERC
moderada o grave, ECV establecida, DMH, diabetes
cardiovascular. Se recomienda calcular SCORE2 o SCORE2-OP mellitus o hipercolesterolemia familiar143,165,172.
para personas de edad avanzada en aquellas personas con PA
elevada que todavía no tengan un riesgo de ECV suficiente- Se recomienda SCORE2-OP para personas de edad
avanzada para la evaluación del riesgo a 10 años de
mente alto debido a ECV establecida, ERC moderada o grave,
ECV mortal y no mortal en las personas de ≥70 años
hipercolesterolemia familiar probable o confirmada, diabetes con PA elevada a quienes todavía no se les considere I B
mellitus o DOMH165,166,170. con riesgo aumentado debido a ERC moderada o
A efectos de las decisiones para el tratamiento antihiper- grave, ECV establecida, DMH, diabetes mellitus o
tensivo, a las personas con PA elevada y una predicción del hipercolesterolemia familiar143,166,172.
riesgo de ECV a 10 años de ≥10 % con SCORE 2 o SCORE2-OP Se recomienda que, independientemente de la
para personas de edad avanzada se las considera en esta guía edad, a las personas con PA elevada y riesgo de
como de suficiente alto riesgo, y en la sección 8 se incluye in- ≥10 % SCORE2 o SCORE2-OP para personas de edad
I B
formación sobre las decisiones del estilo de vida o los medi- avanzada se las considere de riesgo aumentado
de ECV en el manejo de la PA elevada basado en el
camentos antihipertensivos para facilitar la disminución de la
riesgo143,165,166,172.
PA171,172. Diversas recomendaciones han influenciado nuestra
elección de recomendar un único umbral de ≥10 % frente a la SCORE2-Diabetes se debe considerar para estimar
alternativa de utilizar umbrales específicos a la edad, como los el riesgo de ECV en los pacientes con diabetes
IIa B
mellitus de tipo 2 y PA elevada, especialmente si
que se emplean en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la tienen <60 años164.
enfermedad cardiovascular en la práctica clínica170. Por ejem-
plo, los datos actuales indican la notable importancia del con- DOMH: daño orgánico mediado por hipertensión; ECV: enfermedad
trol de la PA en los adultos de edad avanzada debido su riesgo cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; PA: presión arterial;
absoluto de ECV (que da como resultado un NNT menor) y, al SCORE2-OP: escala SCORE2 para la estimación de riesgo en personas de
edad avanzada; SCORE2: Systematic COronary Risk Evaluation 2.
mismo tiempo, reducir los resultados adversos dependientes
ECV establecida: enfermedad arterial coronaria, enfermedad
de la edad atribuibles a la PA, como la demencia. En ensayos cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o insuficiencia cardiaca. Para
recientes de tratamiento hasta alcanzar un objetivo (en los que más detalles, véase DOMH en la sección 7.
se probaron objetivos de PA sistólica de aproximadamente 120 a
Clase de recomendación.
mmHg) se empleó un único umbral de inclusión de riesgo de b
Nivel de evidencia.
ECV y también se complementaron con adultos de edad avan-
zada135,136,146. Además, la tasa de eventos de ECV en el grupo 6.4. Mejora de la estimación del riesgo
control de un metanálisis de referencia mostró que los bene-
ficios de un tratamiento antihipertensivo más intensivo son, cardiovascular más allá de los modelos de riesgo
aproximadamente, equivalentes al 10 % de riesgo a 10 años 116. Los modelos de predicción del riesgo SCORE2 y SCORE2-OP para
Por último, el Grupo de Trabajo, en el que participaron pacien- personas de edad avanzada incorporan factores de riesgo tradi-
tes, consideró que los umbrales de riesgo específicos a la edad cionales como la edad, el sexo, la PA sistólica, los niveles de coles-
podrían dar como resultado decisiones de tratamiento de la PA terol y el tabaquismo para predecir el riesgo de ECV a 10 años165,166.
basadas únicamente en la edad, que es difícil apoyar científica- Sin embargo, no incluyen factores de riesgo para la ECV “no tradi-
mente o de otras formas. Para intentar evitar confusiones con cionales” (listados a continuación y a partir de ahora denominados
la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardio- “modificadores del riesgo”). Los modificadores no tradicionales
vascular en la práctica clínica, utilizamos los términos “riesgo del riesgo de ECV pueden mejorar el rendimiento de la predicción
suficientemente alto” o “riesgo aumentado” para describir a las (p. ej., discriminación) de otros modelos de predicción del ries-
personas con un riesgo de ECV a 10 años ≥10 % (en lugar de los go de ECV, y también se pueden aplicar a SCORE2 y SCORE2-OP
términos “alto riesgo” o “muy alto riesgo”). para personas de edad avanzada173. Por ejemplo, en las personas
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 30

con PA elevada y una predicciónaumentada del riesgo de ECV a modificadores de los factores de riesgo no tradicionales específi-
10 años limítrofe en SCORE2 o SCORE2-OP para personas de edad cos al sexo no se incluyeron, y su impacto asociado en el riesgo de
avanzada (estimaciones del 5 % al <10 %), estos modificadores no ECV puede no verse capturado completamente en SCORE2, SCO-
tradicionales del riesgo de ECV pueden ser útiles para una reclasi- RE2-OP para personas de edad avanzada y SCORE2-Diabetes.
ficación a mayor riesgo y, por tanto, impulsar el tratamiento anti- La relación entre la PA y el riesgo global de ECV es similar en
hipertensivo (figura 8). ambos sexos, aunque algunos estudios sugieren un riesgo relati-
vo aún mayor de ECV para ciertos niveles de PA en las mujeres en
6.4.1. Modificadores no tradicionales del riesgo comparación con los hombres117. Los modificadores del riesgo de
ECV no tradicionales específicos a las mujeres generalmente sur-
de enfermedad cardiovascular específicos al sexo gen en momentos específicos de la vida, especialmente durante
Se han documentado diferencias por sexo en la distribución de el embarazo y el periparto. Las mujeres con antecedentes de tras-
los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales para la ECV tornos hipertensivos del embarazo, incluyendo la hipertensión
en los pacientes con hipertensión174. Aunque el sexo por sí mismo gestacional y la preeclampsia, tiene el doble de riesgo de ECV a
se incluye como una variable de entrada en SCORE2 y SCORE2-OP largo plazo que las mujeres embarazadas sin estas situaciones
para personas de edad avanzada, y aunque estos modelos se clínicas175-177. El riesgo relativo de ECV a largo plazo asociado con
derivaron de forma separada en hombres y en mujeres, algunos los trastornos hipertensivos del embarazo también puede ser

Modificadores del riesgo

Modificadores del riesgo específicos al sexo Modificadores del riesgo compartidos

(Clase IIa) (Clase IIa)

Diabetes gestacional Etnia de alto riesgo

Antecedente familiares de
Hipertensión gestacional
ECVA prematura

Preeclampsia Privación socioeconómica

Enfermedades autoinmunitarias
Parto prematuro
in�lamatorias

Una o más muertes fetales Enfermedad mental grave

Abortos recurrentes VIH

Figura 8. Modificadores del riesgo cardiovascular a tener en cuenta para una reclasificación a mayor riesgo. ECVA: enfermedad cardiovascular
aterosclerótica; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 31

mayor en las mujeres embarazadas jóvenes frente a las de mayor (VOP), se asocia con un aumento del riesgo de eventos de ECV y
edad178,179. La mayoría, pero no todo, del exceso de riesgo de ECV mejora la estratificación del riesgo de ECV215-218. Los umbrales de uso
asociado con los trastornos hipertensivos del embarazo se refleja frecuente de rigidez arterial incluyen una VOP de >10 m/s y una VOP
en los factores de riesgo de ECV tradicionales176,178. La diabetes ges- brazo-tobillo>14 m/s. Tras la evaluación de los factores deriesgo
tacional se asocia de forma independiente con, aproximadamen- tradicionales y no tradicionales para la predicción del riesgo de ECV
te, un aumento del doble del riesgo relativo de eventos de ECV a a 10 años, si una decisión de tratamiento basada en el riesgo sigue
largo plazo180. Otras complicaciones, como el parto prematuro, los sin estar clara para pacientes con PA elevada, es razonable medir la
abortos recurrentes y una o más muertes fetales se asocian con puntuación de CAC o, de forma alternativa, las placas carótidas o
un aumento del 40 % riesgo relativo de ECV a largo plazo181-185. Por femorales o la rigidez arterial; especialmente tras la toma de deci-
ello, los antecedentes de complicaciones específicas del emba- siones conjunta con el paciente y tras considerar los costes (véase
razo, como la hipertensión gestacional, la hipertensión, la pree- sección 7 para más información sobre estas pruebas). También hay
clampsia, la diabetes gestacional, el parto prematuro, una o más evidencias de que los biomarcadores cardiacos elevados (específi-
muertes fetales y los abortos recurrentes, se pueden considerar camente la troponina cardiaca de alta sensibilidad y propéptido
modificadores del riesgo de ECV no tradicionales para aumentar natriurético cerebral N-terminal son modificadores del riesgo sig-
la clasificación del riesgode las mujeres con PA elevada y predic- nificativos y efectivos219,220, con más datos que los apoyan en los
ción limítrofe aumentada del riesgo de ECV a 10 años (5 % a <10 %) pacientes con hipertensión159,221,222. Cabe destacar que estos bio-
a riesgo suficientemente alto, influenciado así el manejo basado marcadores cardiacos se pueden considerar marcadores de DOMH
en el riesgo de la PA elevada. (sección 7). Sin embargo, nos centramos en ellos en la presente sec-
Las evidencias sobre si ciertas situaciones específicas a las mu- ción sobre modificadores del riesgo porque pueden estar elevados
jeres (infertilidad, síndrome del ovario poliquístico y menopausia debido a otras razones además de la PA (como la aterosclerosis o los
prematura) y específicos a los hombres (alopecia androgénica y trastornos del ritmo cardiaco).
disfunción eréctil) mejoran la predicción de ECV lo suficiente como
para considerarse en las decisiones de tratamiento antihipertensivo Recomendaciones – tabla 4. Recomendaciones sobre mejoras en
basado en el riesgo no son concluyentes en la actualidad. la determinación del riesgo de enfermedad cardiovascular (véanse
tablas de evidencias 12-14)
6.4.2. Modificadores no tradicionales del riesgo de
Recomendaciones Clasea Nivelb
enfermedad cardiovascular comunes a hombres y mujeres
Los antecedentes de complicaciones del embarazo
Además de los modificadores específicos al sexo, otros factores de (diabetes gestacional, hipertensión gestacional,
riesgo no tradicionales se asocian con un aumento del riesgo de parto prematuro, preeclampsia, una o más muertes
ECV, pero pocos han demostrado mejorar la predicción del riesgo fetales o abortos recurrentes) son modificadores del
IIa B
o la discriminación más allá de los factores de riesgo tradicionales riesgo específicos al sexo que se deben considerar
para la reclasificación a mayor riesgo de las personas
para la ECV.
con PA elevada y riesgo aumentado de ECV a 10 años
Aconsejamos considerar las razas/etnias con alto riesgo de limítrofe (5 % a <10 %)183,184,223,224.
ECV (p. ej., surasiáticos)186-188, los antecedentes familiares de apa-
rición prematura de la ECV aterosclerótica (evento de ECV en Las etnias de alto riesgo (p. ej. surasiáticos), los
antecedentes familiares de inicio de ECV prematura,
hombres <55 años y/o en mujeres de <65 años)189,190, la privación la privación socioeconómica, las enfermedades
socioeconómica191, las enfermedades autoinmunitarias inflama- autoinmunitarias inflamatorias, el VIH y las
torias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide enfermedades mentales graves son modificadores
IIa B
y psoriasis que afecte al 10 % o más de la superficie corporal o del riesgo compartidos por ambos sexos que se
requiera terapia sistémica)192-202, el VIH203-205 y las enfermedades deben considerar para la reclasificación a mayor
riesgo de las personas con PA elevada y riesgo
mentales graves (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar y
aumentado limítrofe de ECV a 10 años (5 % a
esquizofrenia)206-208como modificadores de los factores del riesgo <10 %)186-191,193,198,202,204,208.
no tradicionales para una reclasificación a mayor riesgo en perso-
nas con riesgo aumentado a 10 años limítrofe utilizando SCORE2/ Tras la evaluación de la predicción del riesgo de
ECV a 10 años y de los modificadores del riesgo
SCORE2-OP para personas de edad avanzada (5 % a <10 %) a ries- de ECV no tradicionales, si la decisión sobre el
go de ECV suficientemente alto. tratamiento antihipertensivo sigue sin estar clara
para las personas con PA elevada, se pueden
considerar la medición de la puntuación de CAC, las
6.4.3. Pruebas adicionales de detección del riesgo placas carótidas o femorales mediante ecografía, la
IIb B
La puntuación de calcio arterial coronario (CAC) mejora la predic- troponina cardiaca de alta sensibilidad, propéptido
natriurético cerebral N-terminal o la rigidez arterial
ción del riesgo de ECV y reclasifica el riesgo cuando se añade a los
con velocidad de la onda de pulso para mejorar la
modelos de estimación del riesgo convencionales basados en fac- estratificación del riesgo en pacientes con riesgo
tores de riesgo de ECV209,210. Una puntuación CAC de >100 unidades aumentado limítrofe de ECV a 10 años (5 % a <10 %)
de Agatston o un percentil ≥75 para la edad, el sexo y la etnia apoya tras la toma de decisiones conjunta y la consideración
la reclasificación a un mayor riesgo de ECV127. Las placas carótidas de los costes209-211,215,218,225,226.
internas o externas también pueden mejorar la predicción del ries-
CAC: calcio arterial coronario; ECV: enfermedad cardiovascular, PA: presión
go de ECV211. De la misma forma, la detección de placas en la arteria arterial, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
femoral también puede mejorar la predicción del riesgo de ECV212- a
Clase de recomendación.
214
. La rigidez arterial, evaluada con velocidad de la onda de pulso b
Nivel de evidencia.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 32

6.5. Resumen del enfoque de estratificación del perfil de riesgo de ECV. El cribado oportunista hace referencia a la me-
dición de la PA cuando el paciente acude a un contexto sanitario por
riesgo de enfermedad vascular para establecer cualquier razón, como una revisión o el tratamiento de una enferme-
el tratamiento de la presión arterial dad crónica o aguda. También está aumentando el uso del autocriba-
La medición de la PA combinada con los modelos de predicción do y del cribado sin participación del médico227-230.
del riesgo de ECV a 10 años y los modificadores del riesgo no tra- Hay muy pocos datos disponibles sobre la efectividad de las
dicionales se deben emplear para estratificar el riesgo cuando se distintas estrategias de cribado de la hipertensión para reducir la
asigne un tratamiento antihipertensivo a las personas con PA ele- morbilidad y la mortalidad asociadas con la hipertensión231-233. Se
vada (figura 9). También es importante subrayar aquí que se re- necesitan más evidencias antes de que se puedan recomendar los
comienda que los pacientes con hipertensión confirmada reciban programas de cribado sistemáticos con medición de la PA en to-
tratamiento antihipertensivo sin necesidad de llevar a cabo más dos los adultos para reducir los eventos de ECV231.
estratificaciones del riesgo. El cribado oportunista de la PA en atención primaria parece ser
Para los pacientes con PA elevada, la presencia de diabetes, efectivo, y se estima que al 90 % de los adultos de >40 años del
hipercolesterolemia familiar, ECV establecida (definida como sín- Reino Unido se les haya medido la PA en los últimos 5 años234, aun-
drome coronario crónico o agudo, enfermedad cerebrovascular, que estos hallazgos pueden no extrapolarse a otros países. Cuan-
enfermedad arterial periférica sintomática o insuficiencia cardia- do los pacientes aportan registros de la AMPA, también se pueden
ca anteriores), ERC moderada o grave o DOMH confieren un riesgo utilizar como parte de un programa de cribado oportunista (véase
de ECV aumentado. Un problema es que, específicamente para las sección 5.2)235.
personas con PA elevada y diabetes mellitus de tipo 2 solo de <60 A pesar de que todavía hay dudas sobre el efecto de los progra-
años, SCORE2-Diabetes se debe considerar para identificar a las mas de cribado de la hipertensión en los resultados de la ECV, en
personas de bajo riesgo de ECV (<10 % a los 10 años). muchos estudios se ha demostrado que el cribado (generalmente
Por el contrario, en los pacientes sin estas situaciones clínicas el cribado oportunista) aumenta la detección de la hipertensión
de alto riesgo, el riesgo de ECV a 10 años se debe calcular utilizan- y que los beneficios del cribado probablemente superen a los da-
do SCORE2 (si tienen 40-69 años) o SCORE2-OP para personas de ños70. Las iniciativas a nivel mundial para aumentar la conciencia-
edad avanzada (si tienen ≥70 años). Los pacientes con PA elevada ción sobre la PA, como May Measurement Month228, o las iniciativas
y una predicción del riesgo de eventos de ECV a 10 años ≥10 % se dirigidas, como los programas de divulgación en barberías229, son
consideran de suficiente riesgo como para justificar el tratamien- ejemplos con éxito de campañas para el cribado de la PA.
to antihipertensivo (bien con cambios sobre el estilo de vida o El cribado de la hipertensión, como para la evaluación del ries-
con antihipertensivos,véasesección 8). Para los pacientes con PA go de ECV a nivel global, se deben repetir de forma intermitente,
elevada y predicción del riesgo de ECV aumentado limítrofe se- p. ej., cada 3 años. Teniendo en cuenta la tasa de progresión de la
gún SCORE2/SCORE2-OP para personas de edad avanzada (5 % a hipertensión en las muestras de población europea236, es acepta-
<10 % a los 10 años), la reclasificación a una categoría de riesgo ble medir la PA al menos cada 3 años en caso de PA no elevada y
superior se puede considerar en presencia de modificadores del riesgo de ECV de moderado a bajo (p. ej., personas de <40 años).
riesgo específicos al sexo o modificadores del riesgo no tradicio- Las revisiones de la PA más frecuentes (p. ej., anuales) se deben
nales compartidos. Si, tras considerar los modificadores del riesgo considerar en personas de 40 años o más y en personas con PA ele-
específicos al sexo y los compartidos, la decisión de tratamiento vada que, en ese momento, no cumplan los requisitos para recibir
antihipertensivo basado en el riesgo sigue sin estar clara, puede tratamiento170 (figura 10).
ser prudencial medir la puntuación de CAC, las placas femorales
o carótidas, la troponina cardiaca de alta sensibilidad, los biomar- Recomendaciones – tabla 5. Recomendaciones sobre el cribado
cadores del péptido natriurético B o la rigidez arterial. de la presión arterial (véase tabla de evidencias 15)
La estratificación del riesgo para los pacientes con PA no ele-
vada (PA sistólica de <120 mmHg y PA diastólica <70 mmHg) no es Recomendaciones Clasea Nivelb
necesaria para instaurar un tratamiento antihipertensivo, ya que, la
Se debe considerar el cribado oportunista de la PA y
seguridad y la eficacia de iniciar el tratamiento antihipertensivo por
la hipertensión al menos cada 3 años para los adultos IIa C
debajo de este umbral no está clara. Aun así, a evaluación del riesgo de <40 años236,237.
puede ser necesaria en este contexto cuando se estén considerando
Se debe considerar el cribado oportunista de la PA y
otros tratamientos preventivos (p. ej., tratamiento hipolipemiante).
la hipertensión al menos cada de forma anual para IIa C
los adultos de ≥40 años231,237.
En los pacientes con PA elevada que, en la actualidad,
7. DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN Y ESTUDIO no cumplan los criterios de riesgo para el tratamiento
IIa C
DE CAUSAS SUBYACENTES antihipertensivo, se debe considerar repetir la
medición de la PA y la evaluación del riesgo en 1 año.

7.1. Cribado de la hipertensión Otras formas de cribado de la hipertensión (p. ej.,

cribados sistemáticos, autocribados y cribados sin un
IIb B
La hipertensión es un cuadro clínico predominantemente asintomá- médico presente) pueden considerarse, dependiendo
de la viabilidad en cada país y sistema de salud231-233.
tico que generalmente se detecta en cribados sistemáticos u oportu-
nistas en contextos sanitarios. El cribado sistemático hace referencia PA: presión arterial.
a cualquier proceso en el que se identifica y se invita a personas a a
Clase de recomendación.
un contexto sanitario únicamente para medir la PA y determinar un b
Nivel de evidencia.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 33

ªSe recomienda precaución Los pacientes con PA elevadaa

cuando se considere el PA sistólica en la consulta 120-139 mmHg o
tratamiento de personas con PA PA diastólica en la consulta 70-89 mmHg
elevada y;
• Fragilidad de moderada a
grave ECV establecida,
Paciente con
• Hipotensión ortostática ERC moderada/grave,
DM2 (solo)
sintomática DOMH, diabetes mellitus o hipercolesterolemia Sí y
• Edad ≥85 años familiar
<60 años
(Clase I)

No Sí

Calcular Calcular
SCORE2 o SCORE2-OP SCORE2-Diabetes
(Clase I) (Clase IIa)

Predicción del riesgo de ECV a 10 años ≥10 %

<5 % 5 %-<10 %

Considerar los factores de riesgo

compartidos
(Clase IIa)

Cualquiera de los siguientes:

• Etnia de alto riesgo
• Antecedentes familiares de ECVA de inicio
prematuro Sí
• Privación socioeconómica
• Enfermedades autoinmunitarias
• Enfermedades mentales graves
• VIH

No

Considerar los modificadores específicos al sexo

(Clase IIa)

Cualquiera de los siguientes:

• Diabetes gestacional
• Hipertensión gestacional
• Preeclampsia Sí
• Parto prematuro
• Una o más muertes fetales
• Abortos recurrentes

No

Si todavía no está claro, toma de decisiones

conjunta complementada con herramientas
para la clasificación del riesgo
(Clase IIb)
Modificaciones del estilo de vida
para reducir la PA
Modificaciones sobre
(Clase I)
el estilo de vida para Cualquiera de los siguientes criterios anómalos:
reducir la PA
• Puntuación de CAC Tras 3 meses de modificaciones
(Clase I)
No • Placas carótidas o femorales Sí sobre el estilo de vida, tratamiento
• Troponina cardiaca de alta sensibilidad farmacológico para los pacientes
Reevaluar el riesgo/la
PA en un año • NT-proBNP con ≥130/80
(Clase IIa) • Velocidad de la onda de pulso (Clase I)

Figura 9. Resumen del enfoque de la estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular para el tratamiento de la presión arterial en los
adultos con presión arterial elevada. CAC: calcio arterial coronario; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA: enfermedad
cardiovascular aterosclerótica; ERC: enfermedad renal crónica; NT-proBNP: N-terminal pro-péptido natriurético cerebral; PA: presión arterial;
DOMH: daño orgánico mediado por la hipertensión; SCORE2: Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP: Systematic COronary Risk
Evaluation 2 para personas de edad avanzada.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 34

Cribado de la hipertensión por PA en la consulta

PA no elevada PA elevada Hipertensión Hipertensión Hipertensión

<120/70 120-139/70-89 140-159/90-99 160-179/100-109 ≥180/110
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

Situaciones clínicas con alto riesgo de ECV

o
SCORE2/SCORE2-OP ≥10 %
o
SCORE2/SCORE2-OP 5 %-<10 %
+ modificadores del riesgo

¿Mayor de 40 años?

No Sí No Sí

Cribado oportunista Cribado oportunista Confirmar la PA preferiblemente Confirmar la PA preferiblemente

Evaluación de emergencia
de la PA al menos de la PA al menos 1 vez con mediciones de la PA en el con mediciones de la PA en el
hipertensiva
cada 3 años al año domicilio o ambulatorias domicilio o ambulatorias
(Clase I)
(Clase IIa) (Clase IIa) (Clase I) (Clase I)

Figura 10. Protocolo para confirmar el diagnóstico de hipertensión. PA: presión arterial; ECV: enfermedad cardiovascular; SCORE2: Systematic
COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP; Systematic COronary Risk Evaluation 2 para personas de edad avanzada.

7.2. Confirmación del diagnóstico de hipertensión Recomendaciones – tabla 6. Recomendaciones sobre

la confirmación del diagnóstico de hipertensión
Como se indicó en la sección 5, la evaluación en una única visita de
la PA en la consulta tiene menor especificidad en comparación con Recomendaciones Clasea Nivelb
la MAPA, para el diagnóstico de la hipertensión70,235-241. Por tanto,
se propone un protocolo para confirmar el diagnóstico de hiper- En los pacientes con riesgo aumentado de ECV en los
que el cribado de la PA en la consulta sea 120-139/70-
tensión (figura 10) con la medición de la PA fuera de la consulta 89 mmHg, se recomienda medir la PA fuera de la
como el método preferido para confirmar los casos de PA elevada I B
consulta, utilizando MAPA y/o AMPA o, si no fuese
o hipertensión. Para el cribado inicial de una PA sistólica de >160 logísticamente posible, repitiendo la medición de la
mmHg y/o una PA diastólica de >100 mmHg, se recomienda la re- PA en la consulta en más de una visita70,238–241.
evaluación lo antes posible (en unos días o semanas, pero, no >1 Cuando el cribado de la PA en la consulta sea 140-
mes) preferiblemente con MAPA o AMPA71. Una PA de >180/110 159/90-99 mmHg, se recomienda que el diagnóstico de
mmHg en el cribado requiere la exclusión de emergencias hiper- la hipertensión se base en la medición de la PA fuera de
tensivas, que se deben manejar de forma apropiada (véase242 sec- la consulta, con MAPA y/o AMPA. Si estas mediciones no I B
ción 10) con tratamiento inmediato. Para las personas con una PA fuesen logística o económicamente posibles, entonces
el diagnóstico se puede llevar a cabo repitiendo la
de >180/110 mmHg en el cribado, pero sin emergencia hipertensi- medición de la PA en más de una visita70,238–241.
va, se puede considerar la confirmación lo antes posible (preferi-
blemente en una semana) antes de iniciar el tratamiento. Continúa
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 35

Cuando el cribado de la PA en la consulta sea respuestas tras recibir un diagnóstico de hipertensión243. Este
≥160/100 mmHg: marco conceptual puede ayudar al médico a la comunicación clí-
• Se recomienda que la PA 160-179/100-109 mmHg nica de hipertensión. Por ejemplo, la comprensión de los pacien-
se confirme lo antes posible (p. ej., antes de un tes de la naturaleza crónica de la hipertensión (p. ej., tema línea
I C
mes) preferiblemente con mediciones de la PA temporal) es esencial para asegurar el compromiso a largo plazo
ambulatorias o en el domicilio;
• Se recomienda que cuando la PA sea ≥180/110 con el tratamiento médico245. Antes del inicio del tratamiento, es
útil entender hasta qué punto los pacientes creen que los medi-
mmHg se excluya una emergencia hipertensiva.
camentos son necesarios y asegurarse de si tienen alguna preo-
AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente; ECV: cupación246. Las representaciones centrales de la enfermedad y
enfermedad cardiovascular MAPA: monitorización ambulatoria de la
las creencias sobre la medicación que los médicos deben tener en
presión arterial con dispositivo; PA: presión arterial.
a
Clase de recomendación. cuenta se incluyen en la tabla 7.
b
Nivel de evidencia. En la Guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardio-
vascular en la práctica clínica se recomienda “una discusión informa-
da sobre el riesgo de ECV y los beneficios del tratamiento, ajustada
7.3. Comunicación del diagnóstico a las necesidades del paciente” como parte de la comunicación del
Las respuestas conductuales a las amenazas hacia la salud están diagnóstico de hipertensión170. Esto se puede facilitar con un enfoque
extremadamente influenciadas por cinco temas centrales (deno- sanitario interdisciplinario (véase sección 11) y con información visual
minados “representaciones de la enfermedad”), que son: iden- y otros materiales más accesibles con los que se pueda comunicar de
tidad, línea temporal, causa, consecuencias y control/cura243,244. forma óptima el riesgo relacionado con la hipertensión128. La visuali-
Estas representaciones de la enfermedad son la clave de cómo zación del riesgo con imágenes médicas para motivar las conductas
los pacientes entienden un diagnóstico y pueden influenciar sus de reducción del riesgo también puede ser beneficioso247.

Tabla 7. Representaciones clave de la enfermedad y creencias sobre el tratamiento: cómo tenerlos en cuenta para comunicar el diagnóstico de
hipertensión a los pacientes (nótese que el género influye en estas representaciones)

Representación de la Ejemplo de pregunta por parte Aplicación a una conversación sobre el diagnóstico de hipertensión
enfermedad del paciente
Identidad ¿Cómo se denomina la enfermedad y El cuadro clínico por el que su PA sistólica es ≥140 y/o su PA diastólica es ≥90
cuáles son los síntomas relacionados? mmHg se llama hipertensión. Clasificamos la PA sistólica 120-139 o la PA
diastólica 70-89 mmHg como PA elevada. Para la mayoría de las personas,
esto no implica signos ni síntomas perceptibles, por tanto, necesitamos
controlar su PA para evaluar si los fármacos y los cambios en la conducta
están funcionando.
Control ¿Se puede controlar la enfermedad Generalmente, la hipertensión se puede controlar con fármacos y cambios
con intervenciones médicas o conductuales, como cambios en la dieta y ejercicio físico regular. Para algunas
cambios en la conducta? personas, será necesario probar distintas opciones antes de conseguir tener la
PA bajo control.
Línea temporal ¿Es un problema agudo o crónico? Es una situación clínica seria a largo plazo o crónica que requerirá manejo a
largo plazo. Esto significa que puede ser necesario tratarla de por vida.
Consecuencias ¿Cuáles son las consecuencias físicas y Si la hipertensión no se controla, existe el riesgo de sufrir un evento de
psicosociales? enfermedad cardiovascular grave aguda como un ictus o un ataque al
corazón. Sin embargo, si se maneja con la medicación y los cambios en la
conducta apropiados, el riesgo se puede reducir y la enfermedad tendrá
menos consecuencias para su vida.
Causas ¿Qué causó la enfermedad? Son muchos los factores que contribuyen a que una persona desarrolle
hipertensión. Entre ellos se encuentran los factores no modificables (p. ej.,
la genética y la edad) y los factores modificables (p. ej., la dieta, el peso y la
actividad física). Lo mejor es que nos centremos en lo que podemos controlar
para reducir su PA.
Beneficios del tratamiento Ejemplo de pregunta por parte del Aplicación a una conversación sobre el diagnóstico de hipertensión
paciente
Necesidad ¿Hasta qué punto es necesario el Es necesario tomar el tratamiento antihipertensivo todos los días para
tratamiento? mantener la PA controlada y ayudar a prevenir el desarrollo de otros
problemas de salud más serios. ¿Cree que estas medicinas le ayudarán?
Preocupaciones ¿Hasta qué punto debe preocuparme Algunos pacientes muestran preocupaciones sobre la toma diaria de
el tratamiento? medicamentos de por vida, p. ej., los efectos secundarios. ¿Tiene alguna
preocupación sobre la toma de medicación para la PA todos los días?

PA: presión arterial.

Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 36

7.4. Evaluación inicial y enfoque diagnóstico antihipertensivo se correlaciona con un mayor riesgo de eventos de
ECV255,256. Los métodos objetivos para evaluar la adherencia, como
la detección de los fármacos prescritos en muestras de sangre u
7.4.1. Antecedentes médicos, antecedentes farmacológicos
orina, y la observación directa del tratamiento (observación de la
y exploración clínica toma de las pastillas durante la MAPA) han demostrado ser particu-
El propósito de la evaluación clínica es el diagnóstico de la hiper- larmente útiles, especialmente en la hipertensión resistente257. Sin
tensión, la identificación de los factores que potencialmente estén embargo, todos los métodos para la comprobación de la adherencia
contribuyendo a la hipertensión, la identificación de otros facto- farmacológica tienen sus limitaciones.
res de riesgo de ECV, la identificación de comorbilidades relevan- La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo depen-
tes, el cribado de potenciales causas secundarias de hipertensión de de muchos factores (figura 11)253. La comunicación efectiva entre
(cuando esté indicado) y establecer si existen evidencias de DOMH el médico y el paciente es crucial para mejorar la adherencia258,259.
o enfermedad cardiaca, cerebrovascular o renal preexistente. Las combinaciones en una única pastilla mejoran la persistencia
La información sobre los pasos para la historia clínica y el exa- en el tratamiento antihipertensivo y se asocian con menor morta-
men físico se resumen en el material suplementario (véase Mate- lidad por todas las causas260.
rial suplementario en línea, tablas S2 y S3), así como los fármacos
o las sustancias que puedan estar elevando la PA (véase Material Recomendaciones- tabla 7. Recomendaciones sobre
suplementario en línea, tabla S4). la evaluación de la adherencia y la persistencia al tratamiento
(véase tabla de evidencias 16)
7.4.2. Adherencia farmacológica y persistencia
Recomendaciones Clasea Nivelb
al tratamiento
Se debe considerar la evaluación objetiva de la
La adherencia se define como el nivel de coincidencia entre la con- adherencia (bien con observación directa o con
ducta del paciente, p. ej., con respecto a la toma de medicación, y detección de los fármacos prescritos en sangre
IIa B
las recomendaciones del profesional de la salud. La persistencia re- u orina) en las pruebas clínicas a pacientes con
presenta la cantidad de tiempo desde el inicio hasta la descontinua- hipertensión aparentemente resistente, si los
recursos lo permiten261-263.
ción del tratamiento248. La adherencia a los tratamientos médicos es
especialmente mejorable en las situaciones clínicas asintomáticas, Clase de recomendación.
a

como la hipertensión249-254. La falta de adherencia al tratamiento Nivel de evidencia.

b

Inicio Definición de falta de

El paciente no inicia la medicación
adherencia

Evaluación Información sobre la adquisición de las prescripciones y autoinforme

1
Comunicar los beneficios/la seguridad de la medicación; calmar los miedos
Intervención
sobre los efectos secundarios/daños; debatir los aspectos prácticos

Implementación Definición de falta de

El paciente no toma la medicación como se le ha prescrito
adherencia

Datos sobre la adquisición de las prescripciones; autoinforme; control

Evaluación
2 electrónico; pruebas químicas de adherencia (sangre/orina)

Recordatorios; fomentar la creación de hábitos; simplificar la

Intervención
farmacoterapia

Persistencia Definición de falta de

El paciente abandona la medicación
adherencia

Datos sobre la adquisición de las prescripciones; autoinforme; control

Evaluación
3 electrónico; pruebas químicas de adherencia (sangre/orina)

Asesoramiento motivacional sobre los beneficios/ la seguridad de la

Intervención medicación; debatir los efectos secundarios; conciliación de la medicación;
revisar los aspectos prácticos (coste y facilidad de acceso a la medicación)

Figura 11. Definiciones, evaluaciones y potenciales intervenciones para las tres fases de adherencia al tratamiento antihipertensivo.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 37

7.4.3. Pruebas rutinarias y opcionales Tabla 9. Pruebas opcionales que se pueden considerar clínicamente
indicadas en la evaluación diagnóstica inicial del paciente con presión
Las pruebas rutinarias incluyen los análisis de laboratorio y las arterial elevada o hipertensión para evaluar el daño orgánico mediado
pruebas clínicas para detectar riesgo aumentado de ECV y comor- por hipertensión o la enfermedad cardiovascular establecida
bilidades relevantes (p. ej., hiperlipidemia y diabetes) (tabla 8).
Se deben considerar las pruebas opcionales en la evaluación ini- Prueba opcional Utilidad clínica
cial si es probable que los resultados cambien el manejo del pacien-
te y con el objetivo principal de mejorar la estratificación del riesgo Ecocardiografía Evaluación del DOMH (cardiopatía
hipertensiva)
de ECV170. Como se detalla en la sección 6, para los adultos con PA Evaluación de la ECV establecida
elevada que también tengan un riesgo estimado de ECV a 10 años (antecedentes de infarto agudo de
del 5 % al <10 %, las pruebas opcionales incluyendo aquellas para el miocardio, insuficiencia cardiaca)
DOMH, se pueden considerar si el riesgo de reclasificación a mayor Evaluación de la dilatación de la aorta
riesgo basado en los resultados alterados pudiese motivar el inicio torácica
del tratamiento antihipertensivo31,170. Las evidencias de neurodege- CAC con TC cardiaca o ecografía Evaluación del DOMH (placas
neración microvascular clínica y/o lesiones lacunares debido a pa- de la arteria carótida o la ateroscleróticas)
tologías de los pequeños vasos también pueden indicar DOMH264. femoral
Rigidez de las grandes arterias Evaluación del DOMH (rigidez
Tabla 8. Pruebas rutinarias recomendadas en la evaluación diagnóstica (VOP carótida-femoral o brazo- arterial)
tobillo)
inicial del paciente con presión arterial elevada o hipertensión
Troponina cardiaca de alta Evaluación del DOMH
Prueba rutinaria Utilidad clínica sensibilidad y/o NT-proBNP

Glucosa en ayunas (y HbA1c si la Evaluación del riesgo de ECV y Índice tobillo-brazo Evaluación de ECV establecida
glucosa en ayunas está elevada) comorbilidades (enfermedad arterial de las
extremidades inferiores)
Lípidos séricos; colesterol Evaluación del riesgo de ECV
total, colesterol LDL y HDL y Ecografía abdominal Evaluación de ECV establecida
colesterol noHDL, triglicéridos (aneurisma abdominal)

Sodio y potasio en sangre, Cribado de hipertensión Oftalmoscopia Evaluación del DOMH (retinopatía
hemoglobina y/o hematocrito, secundaria (aldosteronismo hipertensiva)
calcio y TSH primario, enfermedad de Cushing, Diagnóstico de emergencia
policitemia, hiperparatiroidismo e hipertensiva/hipertensión maligna
hipertiroidismo) (hemorragias y exudados, papiledema)

Creatinina en sangre y TFGe; Evaluación del riesgo de ECV y DOMH CAC: calcio arterial coronario; DOMH: daño orgánico mediado por
análisis de orina y ratio Guiar la elección de tratamiento hipertensión; ECV: enfermedad cardiovascular; NT-proBNP: propéptido
albúmina-creatinina Cribado de la hipertensión secundaria natriurético cerebral N-terminal; TC: tomografía computarizada; VOP:
(enfermedad renal parenquimatosa y velocidad de la onda de pulso.
renovascular)
ECV de 12 derivaciones Evaluación del DOMH La evaluación del DOMH también es una forma importante de
(agrandamiento de la aurícula identificar a los adultos jóvenes de <40 años que tengan riesgo au-
izquierda, hipertrofia del ventrículo
mentado de ECV, ya que la estimación del riesgo de ECV a 10 años
izquierdo)
Evaluación del pulso irregular y con SCORE2 no se puede calcular en este grupo de edad (véase
otras comorbilidades (FA, infarto de sección 8.1). Se incluye más información sobre los umbrales diag-
miocardio previo) nósticos para el DOMH a través de las distintas modalidades de
evaluación, incluyendo importantes diferencias entre los sexos, en
DOMH: daño orgánico mediado por hipertensión; ECG: electrocardiograma;
ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación auricular; HbA1c:
el Material suplementario en línea, tablas S1 y S5 y en la figura 12.
hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: Por último, algunas personas pueden tener riesgo aumentado
lipoproteínas de baja densidad; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; de eventos de ECV cuando los valores cardiacos y vasculares para
TSH, hormona estimulante tiroidea. el DOMH, como la HVI y el aumento de la velocidad de la onda de
pulso no disminuyen con el tiempo con el tratamiento apropiado
Mientras que en esta guía se enfatiza el papel de las pruebas y el control de la PA14,268-271.
opcionales para el DOMH (tabla 9) en el manejo de la PA eleva- Los estudios para el cribado de la hipertensión secundaria
da, también reconocemos que estas pruebas pueden ayudar a son pruebas adicionales y se especifican en la sección 7.6. Cabe
optimizar el tratamiento de la hipertensión en los adultos con PA destacar que, los pacientes con un nódulo o nódulos suprarrena-
>140/90 mmHg a quienes se les prescribe tratamiento antihiper- les de descubrimiento casual (generalmente detectados en las
tensivo (p. ej., facilitando la adherencia del paciente y superando pruebas de imagen abdominales por otros motivos clínicos) jus-
la inercia clínica al conseguir un objetivo de tratamiento antihi- tifican el cribado de la PA elevada y la hipertensión. En aquellas
pertensivo tan bajo como una PA sistólica 120 mmHg). El papel de personas con incidentalomas suprarrenales e hipertensión, está
la visualización del DOMH para motivar cambios en los pacientes justificado el estudio diagnóstico para hipertensión secundaria
que reduzcan el riesgo y superen la inercia clínica se ha probado en incluyendo el cribado de aldosteronismo primario, síndrome de
ensayos de intervención (sección 7.3)247,265-267. Cushing y feocromocitoma.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 38

¿Por qué medir? ¿Qué órgano? ¿Qué medir? ¿Cómo diagnosticar DOMH?

Riñón Enfermedad renal de moderada a grave

TFGe · TFGe <60 ml/min/1,73 m2 independientemente de la

RAC albuminuria
· Albuminuria ≥30 mg/g independientemente de la TFGe

HIV
· Sokolow-Lyon: SV1+RV5 >35 mm
· aRVL ≥11 mm
· Voltaje de Cornell:
ECG oSV3+RaVL>28 mm (hombres)
oSV3+RaVL>20 mm (mujeres)

Apoyar la decisión de HIV

iniciar o intensificar el
tratamiento · Masa/altura VI (g/m ):
2,7 2,7
Corazón o>50 (hombres)
antihipertensivo para:
o>47 (mujeres)
· Pacientes con PA · Masa/altura VI/superficie corporal (g/m2):
elevada y puntuación o>115 (hombres)
de riesgo en o>95 (mujeres)
SCORE2/SCORE2-OP · Geometría concéntrica del VI:
5-<10 % grosor relativo de la pared ≥ 0,43
· Situaciones dudosas (p.
ej., PA o riesgo cercano Disfunción diastólica:
a los umbrales, Ecocardiografía
hipertensión
enmascarada o de bata · Volumen/altura2 AI (ml/m2):
blanca, factores de o>18,5 (hombres)
riesgo de ECV no o>16,5 (mujeres)
tradicionales) · Índice de volumen de la AI (ml/m2):34
· e' <7cm; E/e' >14
· Pacientes de <40 años
con PA elevada
· Ayuda para superar la
inercia del paciente y
del médico · Troponina cardiaca de alta sensibilidad o I >percentil 99
Biomarcadores límite de referencia
cardiacos · NT-proBNP >125 pg/ml si edad <75 años o >450 pg/ml si ≥
75 años

Ecografía
Arterias carótida o Placa (grosor focal de la pared >1,5 mm)
femoral

Velocidad de · VOP carótida-femoral >10 m/s

la onda de
· VOP brazo-tobillo >14 m/s
pulso

Puntuación de calcio arterial coronario

TC cardiaca >100 unidades Agatston

Figura 12. Pruebas y criterios para definir el daño orgánico mediado por hipertensión y consideraciones para su uso en la práctica clínica.
AI: auricular izquierdo/a; VI: ventricular izquierdo/a; DOMH: daño orgánico mediado por hipertensión; ECG: electrocardiograma; ECV:
enfermedad cardiovascular; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal; PA: presión
arterial; RAC: ratio albúmina-creatinina; SCORE2: Systematic COronary Risk Evaluation 2; SCORE2-OP: Systematic COronary Risk Evaluation 2 para
personas de edad avanzada; TC: tomografía computarizada; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; VOP: velocidad de la onda de pulso.
Se pueden encontrar más información y referencias en el Material Suplementario en línea, tablas S1 y S5.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 39

7.4.3.1. Riñón y cardiovascular y los eventos de ECV en la población general286,287,

incluso en los adultos jóvenes26,268,288,289. También están disponi-
La ERC se define como alteraciones de la estructura o la función
bles otros datos sobre la asociación de la ECV con otras métricas
renales, durante al menos 3 meses con implicaciones para la sa-
para detectar DOMH en el corazón 26,288,290. Ya que el tamaño y la
lud272. La función renal se evalúa inicialmente con la creatinina
función cardiacas difieren por sexo, se deben emplear umbrales
sérica y la ecuación para la estimación de la tasa de filtrado glo-
específicos al sexo para la detección de DOMH y evitar el infra-
merular (TFGe) (preferiblemente CKD-EPI sin raza) y típicamente
diagnóstico en las mujeres25,174,291.
para proteinuria273. Nuestra definición de ERC de moderada a gra-
ve requiere una TFGe de <60 ml/min/1,73 m2 o albuminuria de ≥30
mg/g (≥3 mg/mmol). El control intensivo de la PA en los pacientes Recomendaciones – tabla 9. Recomendaciones sobre la evaluación
con ERC reduce las tasas de eventos de ECV274,275. La ERC puede del daño orgánico mediado por hipertensión cardiaca
afectar a la elección de tratamiento antihipertensivo (secciones
8 y 9) así como a los nuevos fármacos para la prevención cardio- Recomendaciones Clasea Nivelb
vascular, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glu- Se recomienda un ECG de 12 derivaciones para todos
I B
cosa 2 (SLGT2) o la finerenona. los pacientes con hipertensión31,281.
Recomendamos repetir la determinación de la TFGe y la ratio Se recomienda la ecocardiografía para todos
albúmina-creatinina (RAC) en orina al menos una vez al año si se los pacientes con hipertensión y alteraciones
I B
detecta ERC clínicamente significativa. También se deben consi- electrocardiográficas o signos o síntomas de
derar la ecografía renal y Doppler para evaluar las causas de la ERC cardiopatías 14,31,292.
y para excluir la hipertensión por enfermedad renal parenquima- Se puede considerar la ecocardiografía para los
tosay renovascular (HRV)276,277. pacientes con PA elevada, especialmente cuando es
IIb B
posible que los resultados cambien el manejo del
paciente 31,291.
Recomendaciones – tabla 8. Recomendaciones sobre la evaluación
del daño orgánico mediado por hipertensión renal ECG: electrocardiograma; PA: presión arterial.
a
Clase de recomendación.
Recomendaciones Clasea Nivelb
b
Nivel de evidencia.

Se recomienda determinar la creatinina sérica, la

TFGe y la RAC en orina en todos los pacientes con I A 7.4.3.3. Arterias
hipertensión170,273.
La TC cardiaca se puede utilizar para medir el CAC y, si se ad-
Si se diagnostica ERC de moderada a grave, se ministra contraste intravascular, visualizar completamente la
recomienda repetir las determinaciones de creatinina I C enfermedad arterial coronaria y mejorar la estratificación del
sérica, TFGe y RAC al menos una vez al año276.
riesgo211,293. Como se indicó en la sección 6, la puntuación de CAC
La ecografía renal y Doppler deben considerarse en puede reclasificar el riesgo de ECV a mayor o menor riesgo como
los pacientes con hipertensión y ERC para evaluar complemento a los factores de riesgo tradicionales127,170,211,233,294.
la estructura renal y determinar las causas de la
IIa C La ecografía carótida detecta la presencia o ausencia de pla-
ERC y para excluir la hipertensión por enfermedad
parenquimatosa y renovascular276,277. Otras opciones cas carótidas (grosor de la pared ≥1,5 mm) y la estenosis. La
para estas pruebas son la TC o la angiografía renal. presencia de placas en las arterias carótida o femoral mejora
el riesgo de predicción para los eventos de ECV en los pacien-
ERC: enfermedad renal crónica; RAC: ratio albúmina-creatinina; TC: tes asintomáticos además de la evaluación convencional de los
tomografía computarizada; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
factores de riesgo211,247,265,267,295,296. El uso sistemático del grosor
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia. íntima-media no parece mejorar de forma consistente la pre-
dicción de futuros eventos de ECV297. La rigidez arterial se mide
como VOP carótida-femoral o VOP brazo-tobillo y puede apor-
7.4.3.2. Corazón
tar valor predictivo y reclasificación del riesgo28,31,215,216. La VOP
El ECG de 12 derivaciones es parte de la evaluación inicial para to- se utiliza en la actualidad principalmente en la investigación o
dos los pacientes con hipertensión y se debe repetir siempre que en centros especializados. Comprobar la diferencia de PA entre
los pacientes presenten pulso irregular o síntomas cardiacos. El brazos puede identificar estenosis subclavia o DOMH vascular 38.
ECG se debe analizar para detectar HVI (Material suplementario También se deben considerar otras pruebas para evaluar la vas-
en línea, tabla S1) y FA31,278,282. culatura (como la ecografía abdominal o el índice tobillo-brazo
La ecocardiografía se recomienda en todos los pacientes con [ITB]) en los pacientes con hipertensión cuando haya sospecha
hipertensión cuando el ECG esté alterado, se detecten soplos o clínica de complicaciones cardiovasculares específicas (aneuris-
haya síntomas cardiacos. Se debe llevar a cabo una ecocardiogra- ma abdominal, enfermedad arterial periférica). Por último, el
fía completa, estandarizada y bidimensional con Doppler tisular y DOMH microvascular se puede evaluar con of talmoscopia. Se ha
evaluación del strain. La ecocardiografía se puede considerar para propuesto y validad una clasificación simple298. En las personas
todos los pacientes con hipertensión de nuevo diagnóstico si los con hipertensión, la presencia de retinopatía hipertensiva leve
recursos locales y las políticas de desembolso lo permiten. A lo lar- o moderada se asocia con un aumento del riesgo de eventos de
go de 5 años de seguimiento, la disfunción diastólica del ventrícu- ECV299. La of talmoscopia también se recomienda en los pacien-
lo izquierdo subclínica predice la incidencia de ECV283-285. Además, tes con diabetes e hipertensión y en las pruebas para la hiperten-
la HVI detectada por ecocardiografía predice la mortalidad total sión maligna y para las emergencias hipertensivas.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 40

Recomendaciones – tabla 10. Recomendaciones sobre 7.5. Hipertensión resistente: definición

la evaluación del daño orgánico mediado por hipertensión vascular
(véase tabla de evidencias 17)
y diagnóstico
A pesar de la disponibilidad y el uso de múltiples medicamentos
Recomendaciones Clasea Nivelb antihipertensivos, muchos pacientes en todo el mundo tienen hi-
Se recomienda la oftalmoscopia con una PA >180/110
pertensión mal controlada306-308. Teniendo esto en consideración,
mmHg en las pruebas para emergencia hipertensiva las sociedades científicas han introducido el término “hiperten-
I C sión resistente a los fármacos” o “hipertensión resistente al trata-
e hipertensión maligna, así como en los pacientes
con hipertensión y diabetes. miento” o “hipertensión resistente”309, que se han notificado en el
Se puede considerar la oftalmoscopia para la 10-20 % de los pacientes con hipertensión310,311.
detección de la retinopatía hipertensiva en los IIb B La hipertensión resistente no es una enfermedad per se. En
pacientes con PA elevada o hipertensión299. comparación con los pacientes tratados que consiguen el control
La ecografía de las arterias carótidas o femorales para la
de la PA, los pacientes con hipertensión resistente (según cual-
detección de placas se puede considerar en los pacientes quiera de las definiciones) tienen un pronóstico peor: el riesgo de
IIb B infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal terminal y muerte
con PA elevada o hipertensión cuando sea posible que
los resultados cambien el manejo del paciente211. en estos adultos puede ser de dos a seis veces mayor309. Las cau-
La puntuación de calcio arterial coronario se puede sas secundarias de la hipertensión también son más probables en
considerar en los pacientes con PA elevada o presencia de hipertensión resistente312.
IIb B
hipertensión cuando sea posible que los resultados Todas las definiciones de hipertensión resistente requieren un
cambien el manejo del paciente127,211. diurético en la prescripción de múltiples fármacos, ya que el exce-
La medición de la VOP se puede considerar en los so en el consumo de sal y la retención de líquidos son claves en el
pacientes con PA elevada o hipertensión cuando sea tratamiento de la hipertensión resistente (tabla 10)309.
IIb B
posible que los resultados cambien el manejo del
paciente28,31,215,216.
Tabla 10. Definición actual de hipertensión resistente
PA: presión arterial; VOP: velocidad de la onda de pulso.
a
Clase de recomendación. Definición de hipertensión resistente
b
Nivel de evidencia.
La hipertensión se define como resistente cuando una estrategia de
tratamiento en la que se incluyen medidas apropiadas sobre el estilo de
7.4.4. Pruebas genéticas vida y el tratamiento con la dosis máxima o la dosis máxima tolerada de
un diurético (tiazídico o similar a las tiazidas, un bloqueador del SRA y
La hipertensión se considera un trastorno poligénico complejo, ya un bloqueador de los canales del calcio fracasan en la disminución de
que muchos genes y combinaciones de genes afectan a la PA300,301. la PA sistólica y diastólica en la consulta a <140 mmHg y/o <90 mmHg,
Sin embargo, se han identificado algunos fenotipos muy bien defi- respectivamente. Estos valores no controlados de PA se deben confirmar
con mediciones de la PA fuera de la consulta (AMPA o MAPA – umbrales
nidos relacionados con mutaciones en un único gen (p. ej., formas relevantes de PA en la sección 5.1).
monogénicas de hipertensión) (véase Material suplementario en
línea, tabla S6). Estos fenotipos son raros, pero conocer el defecto Consideraciones clave
genético puede permitir el tratamiento dirigido del probando y tam- • La hipertensión resistente no es una enfermedad, pero sí un indicador
bién el manejo adecuado de los hermanos del paciente302,303. Como que se debe utilizar para identificar a todos los pacientes con alto
tal, las pruebas genéticas se deben considerar solo para aquellas riesgo de ECV, en la que la hipertensión secundaria también es
personas con una probabilidad previa alta de una forma monogéni- frecuente;
ca, y estos pacientes deben ser derivados a centros especializados. • Se debe excluir la hipertensión pseudorresistente, incluyendo aquella
causada por falta de adherencia al tratamiento;
En la mayoría de los pacientes con PA elevada o hipertensión no se • En los pacientes con una TFGe disminuida (p. ej., <30 ml/min/1,73 m2)
recomiendan las pruebas genéticas rutinarias. Los antecedentes fa- es necesario una dosis adecuada de un diurético del asa para definir la
miliares y el árbol genealógico también pueden ayudar a localizar hipertensión resistente;
un patrón hereditario de hipertensión o hipotensión304. • Se debe derivar a los pacientes con sospecha de hipertensión resistente
a centros especializados;

Recomendaciones - tabla 11. Recomendaciones sobre pruebas

• En esta Guía ESC no se incluyen los términos “hipertensión resistente
controlada” (PA en objetivo, pero que quiere ≥4 medicamentos)
genéticas en el manejo de la hipertensión o “hipertensión refractaria” (PA fuera de objetivo a pesar de ≥5
medicamentos).
Recomendaciones Clasea Nivelb
AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente; ECV:
Se deben considerar las pruebas genéticas en centros enfermedad cardiovascular; MAPA: monitorización ambulatoria de la
especializados para aquellos pacientes en quienes se presión arterial con dispositivo; PA: presión arterial; SRA: sistema renina-
sospechen causas monogénicas raras de hipertensión IIa B angiotensina; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
secundaria o para aquellos con feocromocitoma/
paraganglioma302,305.
Además, la exclusión de la pseudorresistencia es un pre-
No se recomiendan las pruebas genéticas rutinarias
III C
rrequisito. Específicamente, la pseudorresistencia indica una
para la hipertensión. mala adherencia al tratamiento antihipertensivo, que se debe
confirmar en primer lugar con preguntas prudentes al paciente
Clase de recomendación.
a

Nivel de evidencia.
b (sección 7.4.3)257. Además, se debe excluir la hipertensión de bata
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 41

blanca263. Los factores que contribuyen a la pseudorresistencia observada en pacientes con PA >180/110 mmHg 316. A pesar de estas
se enumeran en la tabla 11. La evaluación objetiva de la adheren- cifras, los datos de los cribados para el aldosteronismo primario,
cia (bien observando el tratamiento o con la detección de los fár- incluso en grupos de alto riesgo como aquellos con hipertensión
macos prescritos en sangre u orina) también se debe considerar, resistente321 e hipopotasemia322, son bajos (entre el 2 % y el 4 %
si los recursos lo permiten. de los pacientes elegibles, respectivamente). En la mayoría de los
sistemas de salud, los médicos de atención primaria son los “filtros
Tabla 11. Situaciones clínicas conocidas que pueden causar de acceso” a los servicios especializados y deberían participar en el
pseudorresistencia o resistencia al tratamiento antihipertensivo cribado de los pacientes para las causas más comunes de hiper-
tensión secundaria, especialmente la apnea del sueño y el aldoste-
Causas de hipertensión pseudorresistente ronismo primario (Material suplementario en línea, tablas S2 y S3).
El aldosteronismo primario se asocia con un aumento del riesgo
Mala adherencia y mala persistencia al tratamiento
de eventos de ECV, que en parte se puede deber a la PA323,324.
Fenómenos de bata blanca
Mal método de medición de la PA
Calcificación importante de la arteria braquial (fenómeno de Osler) 7.6.2. Aldosteronismo primario
Inercia clínica (dosis inadecuadas, combinaciones inapropiadas de
antihipertensivos) Aunque la hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos
Síndrome de Munchausen (raro) sugiere inequívocamente aldosteronismo primario, los antece-
Causas de hipertensión resistente dentes de hipopotasemia no están presentes en la mayoría de
los pacientes diagnosticados con esta enfermedad. Por tanto, se
Factores conductuales
Sobrepeso/obesidad
recomienda la ratio aldosterona-renina (RAR) para el cribado del
Inactividad física aldosteronismo primario (véasefigura 12)25. Esta prueba se puede
Exceso de sodio dietético diario llevar a cabo fácilmente en pacientes sin tratamiento previo, aun-
Consumo de alcohol habitual excesivo que es más frecuente que la prueba de RAR se considere cuando
Uso de drogas o sustancias que puedan aumentar la PA los pacientes ya están recibiendo tratamiento para la PA elevada
Véase Material suplementario en línea, tabla s4 o la hipertensión. Esto es relevante porque la RAR puede verse in-
fluenciada por los fármacos que se estén tomando en el momento
Hipertensión secundaria no detectada
Véase tabla 13
de la prueba. Por tanto, hay dos formas de realizar el cribado para
el aldosteronismo en los pacientes que ya están recibiendo trata-
miento para la PA elevada o la hipertensión:
El estudio de los pacientes en quienes se presume hipertensión ʟ La primera es llevar a cabo la prueba de RAR en los pacientes
resistente es complejo y generalmente requiere tecnologías que no con indicación de cribado para aldosteronismo tan eficiente-
están disponibles en atención primaria257,309. Por tanto, recomenda- mente como sea posible y sin cambiar o suspender los medi-
mos que se derive a estos pacientes a centros especializados. camentos antihipertensivos de base con el único propósito de
facilitar la prueba. Los resultados de la RAR deben interpre-
tarse en el contexto de el/los medicamento(s) específicos que
Recomendaciones - tabla 12. Recomendaciones sobre pruebas para
el paciente esté tomando. Las ventajas de este método inclu-
la hipertensión resistente (véase tabla de evidencias 18)
yen la reducción de barreras para el cribado y no cambiar la
medicación a estos pacientes, muchos de los cuales no tienen
Recomendaciones Clasea Nivelb
una PA controlada y en quienes un deterioro en el control de
Se debe considerar derivar a los pacientes con la PA al suspender o cambiar la medicación puede aumentar
hipertensión resistente a centros con experiencia en IIa B el riesgo de ECV. Las desventajas incluyen la interpretación
el manejo de la hipertensión para más pruebas309,312. de los resultados de RAR, que depende de los medicamentos
Clase de recomendación.
a específicos que se estén tomando en el momento de la prue-
Nivel de evidencia.
b ba326. Puede ser necesario contar con el apoyo de un especia-
lista en hipertensión o de un endocrino.
ʟ Para estimar de forma fiable los valores de renina y aldos-
7.6. Hipertensión secundaria: cuándo evaluar/ terona (y, por tanto, la RAR), y para facilitar un cribado
hacer más pruebas “limpio” para el aldosteronismo, existe un segundo méto-
do en el que se suspenden los fármacos que afectan a estos
7.6.1. Consideraciones generales valores siempre que sea posible antes de la prueba de RAR
(tabla 12). Entre los fármacos que afectan a los resultados
La hipertensión secundaria es más prevalente de lo que ante- se encuentran los betabloqueantes, los fármacos de acción
riormente se creía (figuras 13-15)312-317. Dependiendo de la defi- central (por ej., clonidina y alfametildopa), los bloqueadores
nición empleada y de la cohorte estudiada, la prevalencia de la del sistema renina-angiotensina (SRA) y los diuréticos326. Los
hipertensión secundaria es del 10-35 % en todos los pacientes bloqueadores de los canales del calcio (BCC) deacción pro-
con hipertensión318,319, y de hasta el 50 % de los pacientes con hi- longada, ya sean dihidropiridínicos o no, y los antagonistas
pertensión resistente (aunque la estimación de la prevalencia de de los receptores alfa no interfieren con la RAR y pueden uti-
esta última incluye a personas con TFGe <40 ml/min/1,73m2)312. El lizarse en lugar otros medicamentos que sí interfieren an-
aldosteronismo primario es una causa común315,320 con, por ejem- tes de la prueba de RAR. En el caso de que los fármacos que
plo, una alta prevalencia de hiperaldosteronismo (hasta el 12 %) no interfieren con la RAR estén contraindicados o no sean
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 42

suficientes para controlar la PA, se pueden utilizar fármacos renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y, por tanto, causa ele-
simpaticolíticos centrales, pero con el riesgo de obtener más vación de la PA. Las principales causas son la aterosclerosis y la
falsos positivos (por supresión de la renina). Además, cuan- displasia fibromuscular (figura 14 y Material suplementario en
do los antagonistas del receptor de mineralocorticoides línea, tablas S1 y S2). La aterosclerosis es la forma más común
(ARM) no se puedan suspender por motivos de seguridad de HRV, especialmente en los adultos de edad avanzada318. La
(p. ej., hipopotasemia grave o hipertensión grave en pacien- displasia fibromuscular es una enfermedad vascular sistémica
tes con hiperaldosteronismo grave), las evidencias recientes no aterosclerótica en la que se ven afectadas las arterias mus-
sugieren que la fiabilidad de la prueba de RAR con este tra- culares de tamaño medio. Cuando afecta a las arterias renales,
tamiento solo se ve ligeramente impactada, especialmente la displasia fibromuscular puede inducir HRV, especialmente en
en presencia de aldosteronismo primario florido327. los niños y en las mujeres jóvenes330-332.
Aunque no son extremadamente sensibles, los niveles eleva-
La evaluación del consumo de sodio (preferiblemente sodio dos de renina deben hacer sospechar de HRV. Las pruebas para
en orina 24 h o ratio sodio-creatinina en la muestra de orina de la la HRV(tabla 13) consisten en pruebas de imagen, como la eco-
mañana) también es importante para interpretar la RAR, como grafía Doppler de arterias renales, con evaluación bilateral del
también lo es el momento del ciclo menstrual en las mujeres. Los índice de resistencia renal o la angioTC o resonancia magnética
valores de corte de la RAR varían dependiendo de la unidad de (RM) abdominales, siguiendo la guía actual de la ESC sobre el
medida del laboratorio. Para más información, derivamos a los diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad arterial periféri-
lectores a las últimas guías sobre aldosteronismo primario328,329. ca277, actualizada en 2024. Nótese que la estenosis de la arteria
renal por vecindad puede estar presente en los pacientes con
hipertensión esencial sin causar hipertensión secundaria debido
7.6.3. Hipertensión renovascular
a la HRV. Ya que la displasia fibromuscular es una enfermedad
La hipertensión renovascular (HRV) hace referencia a un cuadro sistémica, se recomiendan la TC o la RM con angiografía de la
clínico en el que la oclusión o la estenosis de las arterias renales cabeza a la pelvis en los pacientes con hipertensión renovascular
disminuye la presión de perfusión a un nivel que activa el sistema inducida por displasia fibromuscular277,332.

Tabla 12. Fármacos y situaciones clínicas que afectan a la aldosterona, la renina y la ratio aldosterona-renina

Factor Efecto en los niveles plasmáticos de aldosterona Efecto en los niveles de renina Efecto en la RAR
Potasio sérico
Hipopotasemia ↓ →↑ ↓ (FN)
Carga de potasio ↑ →↓ ↑
Restricción de sodio ↑ ↑↑ ↓ (FN)
Carga de sodio ↓ ↓↓ ↑ (FP)
Fármacos
Bloqueadores ↓ ↓↓ ↑ (FP)
betaadrenérgicos
Bloqueadores de los canales →↓ →↑ →↓ (FN con dihidropiridínicos de
del calcio (dihidropiridínicos) acción corta)
Inhibidores de la ECA ↓ ↑↑ ↓ (FN)
ARA ↓ ↑↑ ↓ (FN)
Diuréticos ahorradores de ↑ ↑↑ ↓ (FN)
potasio
Diuréticos eliminadores de →↑ ↑↑ ↓ (FN)
potasio
Agonistas adrenérgicos alfa-2 ↓ ↓↓ ↑ (FP)
(clonidina, metildopa)
Antiinflamatorios no ↓ ↓↓ ↑ (FP)
esteroideos
Esteroides ↓ →↓ ↑ (FP)
Anticonceptivos (drospirenona) ↑ ↑ ↑ (FP)

↑, elevación; ↓, disminución; →, sin efecto;

ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina; ECA: enzima convertidora de angiotensina; FN, falso negativo; FP, falso positivo; RAR: ratio aldosterona-renina.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 43

Tabla 13. Pruebas opcionales para el cribado de la hipertensión secundaria en presencia de signos, síntomas o antecedentes médicos sugestivos

Causas de hipertensión secundaria Prueba(s) de cribado

Aldosteronismo primario Ratio aldosterona-renina
Se puede obtener información útil de la revisión de los niveles de potasio anteriores (la
hipopotasemia aumenta las posibilidades de hiperaldosteronismo primario coexistente)
Hipertensión renovascular Ecografía Doppler renal
AngioTC o RM abdominal
Feocromocitoma/paraganglioma Metanefrina y normetanefrina en orina 24 h y/o en plasma
Síndrome de apnea obstructiva del sueño Polisomnografía nocturna ambulatoria
Enfermedad renal parenquimatosa Creatinina, sodio y potasio plasmáticos
TFGe
Tira reactiva de orina para sangre y proteínas
Ratio albúmina-creatinina en orina
Ecografía renal
Síndrome de Cushing Cortisol libre en orina 24 h
Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona
Enfermedad tiroidea (hiper- o hipotiroidismo) TSH
Hiperparatiroidismo Hormona paratiroidea
Calcio y fosfato
Coartación de aorta Ecocardiografía
AngioTC aórtica

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TSH, hormona estimulante tiroidea.

Aldosteronismo primario
Signos y síntomas Diagnóstico

· Ratio aldosterona-renina
· Generalmente asintomático (RAR)
· Pruebas de confirmación (p.
ej., test de supresión salina)
· Muestra de vena adrenal o
· Hipopotasemia espontánea o imagen funcional
provocada por diuréticos
· Pruebas genéticas

· FA Fisiopatología
· DOMH desproporcionado
· Adenoma productor de
aldosterona
· Hiperplasia bilateral
· Debilidad muscular y tetania · Formas familiares debido a
mutaciones en la línea
germinal

· Incidentaloma suprarrenal Tratamiento

· Médico: antagonistas del

· Antecedentes familiares de receptor de
aldosteronismo primario, mineralocorticoides
hipertensión y/o ictus de inicio · Quirúrgicos: adrenalectomía
temprano unilateral

Figura 13. Resumen del aldosteronismo primario como forma común de hipertensión secundaria. DOMH: daño orgánico
mediado por hipertensión; FA: fibrilación auricular.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 44

Hipertensión renovascular
Signos y síntomas Fisiopatología

· Migraña, acúfenos pulsátiles Estenosis significativa de la

(displasia fibromuscular) arteria renal:
· Aterosclerosis
· Soplo vascular · Displasia fibromuscular
· Disecciones arteriales y/o · Causas raras
aneurismas (displasia
fibromuscular)
Diagnóstico
· Edema pulmonar (bilateral)

· Ecografía Doppler renal

· Aterosclerosis multisitio · AngioTC o RM abdominales

· Atrofia renal inexplicable o

asimetría renal
Tratamiento
· ↓ TFG, albuminuria, ↑ renina
· ↓ aguda en TFGe tras · Médico: manejo óptimo del
bloqueador del SRA riesgo de CV
· Intervencionista: angioplastia
renal (sin displasia
· Edad <40 años (displasia fibromuscular) o con stent
fibromuscular) (aterosclerosis)
· Edad >60 años con cambio
agudo en la PA o edema
pulmonar fugaz

Figura 14. Resumen de la enfermedad renovascular como forma común de hipertensión secundaria. AngioTC: angiografía por tomografía
computarizada; CV: cardiovascular; RM: resonancia magnética; SRA: sistema renina-angiotensina; TFG: tasa de filtrado glomerular.

Apnea obstructiva del sueño

Signos y síntomas Fisiopatología

· Sueño intranquilo/intermitente, · Obstrucción intermitente de

despertares recurrentes, las vías respiratorias altas
somnolencia diurna, fatiga, durante el sueño
problemas de concentración

· Apnea, ronquidos
Diagnóstico

· Aumento de la circunferencia · Polisomnografía nocturna

del cuello ambulatoria

· Fibrilación auricular
· Sin descenso nocturno de la Tratamiento
tensión arterial (non-dipping) o
patrón inverso de descenso
nocturno (dipping inverso) de la
tensión arterial en la MAPA · Pérdida de peso
· CPAP
· Dispositivos de avance
· Obesidad mandibular

Figura 15. Resumen de la apnea obstructiva del sueño como forma común de hipertensión secundaria. CPAP: presión positiva continua
de vías aéreas; FA: fibrilación auricular; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 45

7.6.4. Apnea obstructiva del sueño factores de riesgo de ECV (p. ej., tabaquismo, glucosa, dislipe-
mia) como s detalla en la Guía ESC 2021 sobre la prevención de
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es prevalente la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica170. Además,
en la hipertensión y, especialmente, en la hipertensión resistente, es importante enfatizar que, cuando se combinan, estos facto-
con estudios en los que se indica que hasta el 60 % de los pacien- res de riesgo de ECV tienen un efecto multiplicador (no aditivo)
tes con hipertensión resistente tienen características de SAOS314. Se sobre el riesgo de ECV340.
debe sospechar SAOS en los pacientes con hipertensión y síntomas
sugestivos (véase Material complementario en línea, tabla S2) en
todos los pacientes con hipertensión resistente y en los pacientes 8.1. Estrategias de prevención en la juventud
con descenso nocturno de la tensión arterial (non-dipping) o patrón Se puede encontrar información detallada sobre este tema en el
inverso al descenso nocturno de la tensión arterial (dipping inverso) Material suplementario en línea. La PA elevada puede darse desde
en la monitorización de la PA 24 h, especialmente si también pre- la infancia hasta la edad adulta341,342. La hipertensión en la infancia
sentan obesidad (figura 15).El uso de cuestionarios validados pue- se redefinió en el Documento de consenso de 2022 de la ESC343.
de ayudar a identificar a los pacientes con alto riesgo de SAOS333. La
ausencia de síntomas sugestivos no descarta SAOS. Una polisom-
Recomendaciones – tabla 14. Recomendaciones sobre
nografía simplificada confirma el diagnóstico (índice de apnea-hi-
el cribado de la hipertensión en los niños y los adolescentes
popnea [IAH] >5) y puede cuantificar la gravedad del SOAS (leve
(véase tabla de evidencias 21)
IAH: <15; moderado: IAH de 15 a 30; grave: IAH >30)304.
Recomendaciones Clasea Nivelb
7.6.5. Feocromocitoma/paraganglioma Se debe considerar el cribado oportunista de la
Los feocromocitomas/paragangliomas son una forma altamente PA en la consulta para controlar el desarrollo de
rara de hipertensión secundaria caracterizadas por presentacio- la PA durante la infancia tardía y la adolescencia,
especialmente si uno o ambos progenitores tienen IIa B
nes clínicas heterogéneas335,336. Los feocromocitomas/paragan- hipertensión, para mejorar la predicción del
gliomas suelen ser hallazgos casuales337. desarrollo de hipertensión en la edad adulta y el
Se debe sospechar feocromocitoma/paraganglioma en pre- riesgo asociado de ECV344-346.
sencia de signos y síntomas de exceso de catecolaminas o feo-
cromocitoma/paraganglioma sindrómico, en pacientes con ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial.
a
Clase de recomendación.
antecedentes familiares de feocromocitoma/paraganglioma y b
Nivel de evidencia.
en portadores de una mutación en la línea germinal en uno de los
genes que causan feocromocitoma/paraganglioma338. Debido a
la secreción continua de normetanefrina y metanefrina, en con- 8.2. Intervenciones no farmacológicas
traposición a la naturaleza altamente variable de la secreción de Una de las principales causas subyacentes que contribuyen a
catecolaminas, se las prefiere como pruebas de cribado para los la PA elevada y la hipertensión en la población general adulta
feocromocitomas/paragangliomas (tabla 13). es un estilo de vida poco saludable, con consecuencias graves
sobre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por
Recomendaciones – tabla 13. Recomendaciones sobre el cribado de ECV. Por tanto, consideramos que las intervenciones sobre el
la hipertensión secundaria (véanse tablas de evidencias 19 y 20) estilo de vida para reducir la PA merecen especial considera-
ción en las recomendaciones de esta guía (figuras 16 y 17). Esto
Recomendaciones Clasea Nivelb se refleja con un enfoque modificado para las clases de reco-
Se recomienda que los pacientes con hipertensión y mendaciones sobre las intervenciones sobre el estilo de vida en
signos, síntomas o antecedentes médicos sugestivos comparación con las intervenciones médicas (farmacológicas
I B
de hipertensión secundaria se sometan a un cribado o procedimentales). Dados los beneficios saludables de un es-
para hipertensión secundaria312,314,315,323,339. tilo de vida sano sobre un abanico de resultados que van más
Se debe considerar el cribado del aldosteronismo allá de los efectos antihipertenstivos347, incluyendo amplios
primario con renina y los niveles de aldosterona en beneficios sobre la salud mental y física, no necesitamos que
IIa B
todos los adultos con hipertensión confirmada (PA ≥ las intervenciones sobre el estilo de vida cuenten con eviden-
140/90 mmHg)313,316,323,339. cias sobre la eficacia para reducción de eventos de ECV a través
PA: presión arterial.
de la disminución de la PA procedentes de ECA para conseguir
a
Clase de recomendación. una recomendación Clase I. Al decidir conceder este estatus a
b
Nivel de evidencia. las intervenciones sobre el estilo de vida, el Grupo de Traba-
jo reconoce que: (i) es menos probable que las intervenciones
sobre el estilo de vida se aborden en ensayos de resultados (p.
8. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ej., debido a la falta de financiación y a la falta de interés de la
ARTERIAL ELEVADA Y DE LA HIPERTENSIÓN industria), y (ii) los riesgos de eventos adversos y toxicidad de
las intervenciones sobre el estilo de vida son bajos. Por el con-
El objetivo principal de la prevención y el tratamiento de la PA trario, en esta guía, para conseguir una recomendación Clase I
elevada y la hipertensión es reducir la ECV, mejorar la calidad (independientemente del nivel de evidencia) se necesitan evi-
de vida y prevenir las muertes prematuras. Fundamentalmente, dencias de que las intervenciones médicas que reducen la PA
además de la PA, se necesita abordar de forma exhaustiva otros también disminuyen los eventos de ECV al reducir la PA.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 46

Ejercicio aeróbico
Al menos 150 minutos/semana de ejercicio de
intensidad moderada o 15 minutos/semana de
ejercicio de intensidad vigorosa: caminar
rápido, jogging, ciclismo, natación
(Clase I)

Aumentar la actividad física diaria (pasos/día,

subir escaleras, caminar/andar en bicicleta)

Evitar un estilo de vida

sedentario

Ejercicios de resistencia isométricos:

De intensidad baja a moderada (3 sets de 1-2
minutos de contracción: ejercicios de agarre,
Reducción Reducción del
planchas, sentadillas contra la pared)
de la PA riesgo CV

Ejercicios de resistencia isométricos o dinámicos para

complementar el ejercicio aeróbico 2-3 veces/semana
(Clase I)

Ejercicio de resistencia dinámico:

Grandes grupos musculares, intensidad de
baja a moderada (2-3 sets de 10-15 repeticio-
nes: sentadillas, �lexiones (lagartijas),
abdominales)

Figura 16. Actividad física según los distintos tipos de ejercicio y reducción de la presión arterial y del riesgo de enfermedad cardiovascular global.
Se da prioridad al ejercicio aeróbico (véase verde). ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial.

8.2.1. Consumo de sodio y potasio dietéticos 0,4 a 7,6 g/día y una reducción de la PA sistólica y diastólica que
es independiente de la PA basal355,356. Parece que las mujeres, de
8.2.1.1. Sodio media, son más sensibles al sodio que los hombres357, y podrían
experimentar mayores beneficios sobre los resultados cuando se
La reducción del consumo de sal dietética (cloruro sódico) en per-
adhieren a dietas de restricción de sodio358. Las evidencias de los
sonas con PA basal alta reduce las tasas de eventos de ECV348. En
ensayos para los beneficios de disminución de la PA de la reduc-
extensos estudios observacionales se ha informado de asociacio-
nes dosis-respuesta entre el alto consumo dietético de sodio y los ción del consumo de sal se observan hasta en consumos diarios de
eventos de ECV349-351. El potencial impacto de la reducción del con- sodio de <1,5 g/día356,358-361.
sumo de sal en la salud de la población es significativo, especial- El Grupo de Trabajo reconoce que los datos observacionales
mente en los países donde el consumo medio de sal es alto. En los que relacionan el consumo de sodio con los resultados de ECV son
datos agrupados de seguimientos de ensayos sobre la reducción dispares y que en algunos estudios no se ha encontrado una vínculo
de la sal a largo plazo se demuestra que una reducción de 2,5g/ entre el consumo de sal y la ECV362,363. Además, existe potencialmen-
día se asocia con aproximadamente una reducción del 20 % en los te una relación en forma de J entre el consumo de sodio y los even-
eventos de ECV a nivel poblacional349. tos de ECV (ya que, en algunos análisis, se sugiere que el consumo
Los beneficios de la reducción del consumo de sal probable- de niveles de sodio muy bajos podría ser dañino)363-364. Aunque hay
mente estén mediados en gran medida por los efectos de dis- diferencias de opinión, el Grupo de Trabajo está de acuerdo que, en
minución de la PA352-354. Se ha descrito una asociación casi linear conjunto, (i) los datos observacionales en forma de J generalmen-
en un metanálisis dosis-respuesta entre el consumo de sodio de te se deben a causalidad inversa o factores de confusión114,348,365,366,
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 47

Aumentar del consumo de potasio

Aumentar de la actividad física

Optimizar el manejo del peso y la dieta

Reducción
de la PA

Reducir el consumo de sal de mesa

(cloruro sódico) Reducción del
riesgo CV

Reducir el consumo de alcohol

No fumar

Figura 17. Efectos de los principales factores del estilo de vida sobre la presión arterial y la reducción del riesgo cardiovascular. CV, cardiovascular; PA:
presión arterial. La deshabituación tabáquica reduce el riesgo cardiovascular total, pero no la PA (flecha alargada). La reducción de la sal reduce la PA
y (para personas con un consumo basal alto) reduce el riesgo cardiovascular. El aumento del consumo de potasio y el aumento de la actividad física,
así como la optimización del mantenimiento del peso, reducen la PA y se asocian con menor riesgo cardiovascular general (flechas cortas).

(ii) la relación entre el sodio dietético y el ictus tiene, general- hEalth-Salt (DECIDE-Salt Diet) fueron contundentes348,368, aunque
mente, forma linear,y no forma de J, (iii) si la relación en forma de la restricción de sodio en algunos de estos ensayos no estaba por
J fuese causal, el efecto adverso de un consumo muy bajo de so- debajo de 2g/día.
dio sobre la ECV tendría que estar mediado por algún mecanismo Se recomienda restringir el consumo total de sodio dietético a
dañino que supera el beneficio esperado mediado por la disminu- aproximadamente 2g/día o menos (el equivalente a, aproximada-
ción de la PA (que es muy poco probable) y (iv) la estimación del mente, 5 g o una cucharilla de sal al día). Esto incluye la sal añadida
consumo de sodio con el análisis de muestras puntuales de orina y la sal que ya contienen los alimentos. Aunque se podría debatir
(que fue de uso común en los estudios en los que se informó de la viabilidad de este objetivo, las evidencias sobre los beneficios
una relación en forma de J) podría no ser un método tan válido de este objetivo de sodio en los pacientes con PA elevada o hiper-
como otros367. Por ejemplo, se ha demostrado que en la mayoría tensión son suficientes, especialmente en cuanto la disminución
(pero, no en todos)362de los estudios en los que se informa sobre de la PA. El consumo óptimo de sodio en la población general sin
la eliminación de sodio en orina 24 h (un método alternativo para PA elevada no está tan claro (nótese también que los efectos de
medir el consumo de sodio) no se ha informado sobre una relación reducción de la PA en los pacientes sin PA elevada parecen ser
en forma de J con la ECV350,364. Más aún, las evidencias causales que menores)353,354. Un compromiso más viable en la población gene-
demuestran la reducción de ECV con la restricción de sodio (utili- ral sería un consumo de 2-4 g/día369,370. Debe enfatizarse que una
zando sustitutos de sal ricos en potasio) en los ensayos Salt Subs- gran parte del consumo de sodio diario es a través del consumo de
titute and Stroke Study (SSaSS) y Diet, ExerCIse and carDiovascular sodio en alimentos procesados.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 48

8.2.1.2. Potasio de enfermedad coronaria también aumenta con una PA mayor du-
rante el ejercicio, independientemente de la PA sistólica en reposo389.
El consumo dietético de potasio, p. ej., al consumir dietas ricas en
Se pueden mantener las recomendaciones anteriores de al me-
frutas y verduras, tiene efectos antihipertensivos y se puede aso-
nos 150 min/semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada
ciar con un menor riesgo de ECV348,364,368,371-374. La asociación entre
(≥30 min, 5-7 días/semana)1,390. Una alternativa sería practicar 75 mi-
el consumo de potasio, la PA sistólica y los eventos de ECV puede
nutos de ejercicio de intensidad vigorosa a la semana distribuidos
ser específica al sexo, siendo más fuerte en las mujeres374. La Or-
en 3 días, con beneficios adicionales si se consiguen 300 minutos de
ganización Mundial de la Salud (OMS) recomienda más de 3,5g/
ejercicio de intensidad moderada o 150 minutos de ejercicio aeróbi-
potasio al día (∼90 mmol/día) de potasio dietético375. Sin embargo,
co de intensidad vigorosa a la semana390,391. Ya que el ejercicio aeró-
la suplementación excesiva de potasio se debe evitar, y las guías
bico agudo induce reducciones a corto plazo tiempo-dependientes
sobre ERC recomiendan restringir el potasio a <2,4 g/día en perso- en la PA tras el ejercicio, los pacientes con PA elevada e hipertensión
nas con ERC avanzada (véase Material suplementario en línea)376. se pueden beneficiar del ejercicio diario para mejorar su perfil de
Una ratio sodio-potasio en orina baja (ratio Na+/K+: una alter- PA 24 h y evitar picos de la PA en los días sedentarios392. El ejercicio
nativa para la reducción del consumo de sodio dietético comple- aeróbico se debe complementar con ejercicio de fuerza de resis-
mentado por el aumento de potasio) se ha asociado con una mayor tencia baja o moderada (2-3 veces por semana), p. ej., ejercicio de
reducción en la PA sistólica y diastólica que con una ratio mayor348,377. resistencia dinámico, empezando con 2-3 sets de 10-15 repeticiones
En los pacientes con hipertensión y alto sodio dietético, se al 40-60 % del máximo de una repetición393 o ejercicio de resistencia
debe considerar el aumento del consumo de potasio (añadido a isométrico con 3 sets de 1-2 contracciones, como ejercicios de aga-
una dieta baja en sodio) 348,350,378. En los pacientes con consumo rre, planchas o sentadillas contra la pared (figura 16)381,394.
alto de sodio persistente (>5 g/día) y sin ERC de moderada a grave, En la hipertensión no controlada en reposo, se debe practicar
especialmente las mujeres, se puede considerar un aumento del ejercicio de alta intensidad con precaución, y una PA sistólica >200
consumo de potasio de 0,5-1,0 g/día para conseguir una ratio Na+/ mmHg y una PA diastólica >110 mmHg son contraindicaciones395. La
K+ favorable de 1,5-2,0 y para reducir el riesgo de ECV. La suplemen- edad, el sexo, el género396, la etnia y las comorbilidades, así como
tación con potasio se puede conseguir sustituyendo el sodio con las preferencias individuales, se deben tener en cuenta para la pres-
sales enriquecidas con potasio (75% cloruro sódico y 25% cloruro cripción de ejercicio. Se puede encontrar más información sobre la
potásico)368,379,380o aumentado el consumo diario de potasio (p. ej., prescripción de ejercicio en cuanto a la frecuencia, la intensidad, el
un plátano de 125 g [mediano] contiene unos 450 mg de potasio o tiempo (duración) y el tipo y la progresión en la Guía ESC 2020 sobre
espinacas cocidas sin sal [840 mg/taza] o aguacate [710 mg/taza]). cardiología del deporte y el ejercicio en pacientes con enfermedad
En los pacientes con ERC y/o aquellos con fármacos ahorradores de cardiovascular390, en la que se incluyen recomendaciones para el cri-
potasio, como algunos diuréticos, los inhibidores de la ECA, los an- bado preparticipación y las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar390.
tagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) o espironolac-
tona, se deben controlar los niveles séricos de potasio (debe tenerse
en cuenta que las recomendaciones sobre extracción de sangre 8.2.3. Pérdida de peso y dieta
para evitar resultados de potasio espúreamente elevados). La obesidad visceral es común y se socia con hipertensión de nue-
vo diagnóstico397,398. Una pérdida de peso media de 5 kg se ha aso-
8.2.2. Actividad física y ejercicio ciado con una reducción de la PA sistólica y de la PA diastólica de
4,4 y 3,6 mmHg, respectivamente399. Los datos muestran que, con
En una revisión sistemática y metanálisis, se indicó que el ejercicio un índice de masa corporal (IMC) basal de 40 kg/m2, una pérdida
aérobico es el tratamiento de primera línea para reducir la PA en los de peso media del 13 % se asocia con un riesgo un 22 % menor de
pacientes con PA elevada e hipertensión frente a formas alterna- hipertensión400,401. El mantenimiento de una pérdida de peso mo-
tivas de ejercicio, como el ejercicio dinámico o isométrico de fuer- derada del 5-10 % del peso corporal inicial puede mejorar no solo
za181. En los pacientes con hipertensión, el ejercicio aérobico regular la PA, sino también los metabolismos de la glucosa y los lípidos, y
disminuye sustancialmente la PA sistólica en hasta 7-8 mmHg y la potencialmente puede reducir la mortalidad prematura por todas
PA diastólica en hasta 4-5 mmHg381,382. Para los pacientes con hiper- las causas402-404. Sin embargo, conseguir efectos a largo plazo en
tensión que no son blancos, el ejercicio isométrico de fuerza tam- los pacientes con hipertensión a través de la pérdida de peso es
bién consigue reducciones en la PA clínicamente relevantes en los un reto, y la magnitud de estos efectos sigue sin estar clara405,406.
pacientes con hipertensión, pero los resultados no son consistentes La estabilización del peso durante la mediana edad parece ser un
y se necesitan más datos de ensayos de intervención de alta calidad objetivo importante y alcanzable para prevenir el aumento de la
(véase Material suplementario en línea)381,384,385. En cuanto al modo y PA relacionado con la obesidad a lo largo de la vida407.
la intensidad del ejercicio aeróbico, el ejercicio de alta intensidad en Las dietas basadas en las evidencias, como la dieta mediterrá-
intervalos consigue reducciones en la PA comparables a las conse- nea y la dieta DASH (enfoques dietéticos DASH para frenar la hi-
guidas con ejercicio continuo moderado, y el ejercicio en intervalos pertensión) son intervenciones establecidas para reducir la PA y el
de alta intensidad consigue la mayor mejora en la forma física386. riesgo de ECV en los pacientes con hipertensión408,409. Se puede en-
En los pacientes con hipertensión conocida, practicar ejercicio contrar más información sobre patrones dietéticos saludables en la
se asocia con una reducción en el riesgo de mortalidad por ECV Guía ESC 2021 para la prevención de la enfermedad cardiovascular
en comparación con los pacientes sedentarios con hipertensión387. en la práctica clínica y en el Material suplementario en línea170.
Una reacción exagerada de la PA al ejercicio puede facilitar el En combinación con la pérdida de peso y las intervenciones
diagnóstico de la hipertensión de nuevo diagnóstico y la ECV. En un sobre el ejercicio410 y un consumo bajo de sodio411, la dieta DASH
metanálisis, una respuesta exagerada de la PA al ejercicio de asoció tiene un efecto añadido en la reducción de la PA412. El tratamiento
con un aumento del riesgo de hipertensión enmascarada388. El riesgo farmacológico de la obesidad con orlistat consiguió una pequeña
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 49

reducción de 2,6 mmHg en la PA sistólica413. Los mayores efectos Los efectos de los cigarrillos electrónicos sobre la PA no están
antihipertensivos de los medicamentos para la pérdida de peso se claros y, hasta esta fecha, no hay evidencias sólidas de resultados.
pueden conseguir con agonistas del receptor del péptido similar Sin embargo, cada vez hay más evidencias que sugieren que los
al glucagón tipo 1 (GLP-1)414-416. Por ejemplo, en el ensayo Semaglu- cigarrillos electrónicos pueden aumentar la PA (véase Material su-
tide Treatment Effect in People with Obesity (STEP-1), el análogo del plementario en línea)432,433.
GPL-1 semaglutida dio como resultado una reducción del peso del En los adultos, el tabaquismo afecta a la PA ambulatoria al
12,4 % y una reducción de 5,1 mmHg en la PA sistólica415. aumentar la PA diaria434, pero los efectos del tabaquismo crónico
en la PA en la consulta parecen ser pequeños435. El asesoramien-
8.2.4. Alcohol, café y refrescos to para la deshabituación tabáquica es de ayuda, pero las inter-
venciones más intensivas parecen ser superiores436,437. Como se
En una revisión Cochrane de 2020, los efectos a corto plazo del al- recomendó en la Guía ESC anterior, la deshabituación tabáquica
cohol sobre la PA fueron dependientes de la dosis. Una dosis baja se recomienda para reducir el riesgo de ECV y mejorar la salud no
de alcohol (<14 g) no afectó a la PA a las 6h, una dosis mediana (14- relacionada con la ECV1,170.
28 g) disminuyó la PA sistólica y la PA diastólica, y una dosis alta de
alcohol (>30 g) primero disminuyó la PA hasta 12 h y luego aumentó Recomendaciones - tabla 15. Recomendaciones sobre el tratamiento
la PA >13 h tras el consumo en 3,7 mmHg para la PA sistólica y 2,4 no farmacológico de la presión arterial y la reducción del riesgo
mmHg para la PA diastólica417. Los ensayos en esta revisión Cochra- cardiovascular (véanse tablas de evidencias 22-26)
ne incluyeron un pequeño número de mujeres. A largo plazo, no
se han encontrado evidencias de un efecto protector del consumo Recomendaciones Clasea Nivelb
crónico de alcohol en la hipertensión para ninguno de los sexos. Al
contrario, incluso el consumo de una dosis baja de alcohol (10 g/día) Se recomienda la restricción del sodio a
aproximadamente 2 g al día en todos los adultos con PA
aumenta el riesgo crónico de hipertensión en un 14 % para los hom- I A
elevada e hipertensión (equivalente a 5 g de sal [cloruro
bres, pero no para las mujeres418. Siguiendo la Guía ESC 2021 sobre sódico] al día o una cucharadita de café o menos)353,354.
la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica,
Se recomienda el ejercicio aeróbico de intensidad
se recomienda que los hombres y las mujeres se mantengan en el
moderada durante ≥150 min/semana (≥30 min, 5-7
límite superior del consumo de alcohol (100 g/semana de alcohol días a la semana) o la alternativa de 75 minutos de
puro). Trasladar esta cantidad a un número de bebidas depende del ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa repartido
I A
tamaño de la porción, cuyo estándar difiere por países, pero se tra- en 3 veces a la semana, y se debe complementar
duce en 8-14 g/bebida170. Las nuevas evidencias indican que lo más con ejercicio de fuerza dinámico de intensidad baja
sano es evitar el alcohol siempre que sea posible419. o moderada o isométrico (2-3 veces/semana) para
reducir la PA y el riesgo de ECV1,381,390–393.
El consumo de café no se asocia con un mayor riesgo de hiper-
tensión en la población general. De hecho, un consumo elevado Se recomienda tener como objetivo un IMC (p. ej., 20-
de café se puede asociar con un riesgo menor de hipertensión de 25 kg/m2) y una circunferencia de la cintura estables
I A
nuevo diagnóstico420. Los datos sobre la asociación entre el consu- y sanos (p. ej., <94 cm en los hombres y <80 cm en las
mujeres) para reducir la PA y el riesgo de ECV399,401.
mo de té y la ECV no son concluyentes, aunque en los ensayos far-
macodinámicos se sugieren beneficios de disminución de la PA421. Se recomienda adoptar una dieta sana y equilibrada,
Por el contrario, las bebidas energéticas aumentan la PA y pueden como la dieta mediterránea o la dieta DASH para I A
ayudar a reducir la PA y el riesgo de ECV412,438,439.
llevar a complicaciones cardiovasculares agudas o crónicas en los
adultos jóvenes422-424. Se recomienda que tanto los hombres como las
El consumo de dos o más unidades al día de bebidas azuca- mujeres consuman alcohol por debajo del límite
superior recomendado de 100 g/semana de alcohol
radas se asoció con un riesgo un 35 % de enfermedad arterial co-
puro. Cómo esto se traduce en el número de
ronaria en las mujeres en el Nurses’ Health Study425. En la cohorte bebidas depende del tamaño de la porción (cuyo
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC), I B
estándar difiere por país), pero la mayoría de las
tanto las bebidas azucaradas como las endulzadas artificialmen- bebidas contienen 8-14 g de alcohol por bebida.
te se asociaron con una mayor mortalidad por todas las causas426. Preferiblemente, se recomienda evitar el consumo
En los niños y los adolescentes, las bebidas azucaradas se asocia- de alcohol para conseguir los mejores resultados de
salud170,419,440,441.
ron con un aumento de la PA sistólica y riesgo de hipertensión de
nuevo diagnóstico427. Se recomienda restringir el consumo de azú- Se recomienda restringir el consumo de azúcares
cares libres, especialmente de bebidas azucaradas, a un máximo libres, especialmente bebidas azucaradas, a un
del 10 % de la ingesta diaria de energía. máximo del 10 % de la ingesta diaria de energía.
I B
También se recomienda disuadir el consumo de
bebidas endulzadas, como los refrescos y los zumos
8.2.5. Tabaquismo de frutas, desde una edad temprana425-427.

La deshabituación tabáquica es, sin lugar a duda, la medida más Se recomienda la deshabituación tabáquica,
iniciar el asesoramiento y derivar a programas
efectiva para prevenir eventos graves de ECV a nivel individual, de deshabituación tabáquica ya que el consumo
probablemente a través de la mejora de la salud vascular428-431. La I A
de tabaco causa directa e independientemente
estimación de los beneficios sobre la salud será incluso mayor si se ECV, eventos de ECV y mortalidad por todas las
consideran la morbilidad y la mortalidad por todas las causas, p. ej., causas428,429,431,437.
al incluir la deshabituación tabáquica para la prevención del cáncer.
Continúa
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 50

En los pacientes con hipertensión sin ERC de y, específicamente, de tercera generación (vasodilatadores)450.
moderada a avanzada y con consumo diario elevado Sin embargo, los betabloqueantes son menos efectivos que los
de sodio, se debe considerar un aumento del inhibidores de la ECA, los ARA, los BCC o los diuréticos en la pre-
consumo de potasio de 0,5-1 g/día, por ejemplo, a vención del ictus, y tienen tasas de descontinuación mayores
IIa A
través de la sustitución del sodio con sal enriquecida debido a los efectos secundarios451,452. Los betabloqueantes y los
con potasio (compuesta de 75 % de cloruro sódico y
diuréticos, especialmente cuando se combinan, se asocian con
25 % de cloruro de potasio) o a través de dietas ricas
en frutas y verduras348,368,373,374,442. un aumento del riesgo de diabetes de nuevo diagnóstico en los
pacientes con predisposición453,452. El efecto de los ARA y los BCC
En los pacientes con ERC o con fármacos ahorradores para prevenir la evolución del DOMH también parece ser supe-
de potasio, como algunos diuréticos, los inhibidores
de la ECA, los ARA o la espironolactona, se debe IIa C rior al de los betabloqueantes455-458. Los betabloqueantes se de-
considerar la monitorización de los niveles de potasio ben evitar en los pacientes con hipertensión sistólica aislada o,
si se aumenta el nivel de potasio dietético. por lo general, con rigidez arterial, ya que aumentan el volumen
sistólico (dada la menor frecuencia cardiaca)218.
ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina; DASH: enfoques Cuando se optimizan el tratamiento y la adherencia de las
dietéticos DASH para frenar la hipertensión. ECA: enzima convertidora de
clases de fármacos anteriormente mencionadas, pero no son su-
angiotensina; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal
crónica; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial. ficientes para conseguir los objetivos de PA, se pueden utilizar
a
Clase de recomendación. otras clases de fármacos para el tratamiento de la hipertensión.
b
Nivel de evidencia. De estos, la espironolactona, un ARM, parece ser el más efectivo
para disminuir aún más la hipertensión en la hipertensión resis-
tente. Sin embargo, se necesitan más evidencias de los efectos
8.3. Intervenciones farmacológicas
de disminución del riesgo de ECV con ARM en todas las pobla-
ciones con hipertensión, especialmente en aquellas personas
8.3.1. Estrategias de tratamiento para reducir los con hipertensión resistente459. Específicamente, mientras que
resultados adversos de la enfermedad cardiovascular el uso de los ARM en los pacientes con insuficiencia cardiaca ha
demostrado evidencias clínicas sobre la efectividad de los ARM
El principal objetivo de reducir la PA es prevenir resultados de ECV
para prevenir eventos de ECV, no hay suficientes ensayos de re-
adversos. La reducción del riesgo relativo conferida por un grado
sultados en pacientes con hipertensión primaria sin insuficiencia
fijo de reducción de la PA es en gran medida independiente de la
cardiaca. Ya que en la presente guía se requieren evidencias clí-
PA pretratamiento116. Existe una relación clara entre la intensidad
nicas del beneficio de un fármaco o procedimiento antihiperten-
de la disminución de la PA y la reducción relativa y absoluta en el
sivo en los resultados de la ECV para lograr una recomendación
riesgo de ECV para todos los adultos, independientemente de la de Clase I, y dado que no se han llevado a cabo ensayos de resul-
edad (al menos hasta los 85 años), el sexo, los antecedentes de tados con ARM en muestras de población general de pacientes
ECV, la diabetes o la FA116,131,443-445. Con estas fuertes evidencias para con hipertensión primaria, hemos otorgado a los ARM una reco-
el paradigma “cuanto más baja mejor, pero dentro de lo razona- mendación Clase IIa (véase a continuación). Reconocemos que la
ble”, se requieren reglas para la toma de decisiones a la hora de espironolactona tuvo una recomendación Clase I en la Guía ESC
seleccionar a los pacientes que es más probable que se beneficien 2018 sobre el manejo de la hipertensión arterial. Sin embargo,
del tratamiento antihipertensivo farmacológico172. En esta sección para ser consistentes con nuestro requerimiento de evidencias
se incluye un resumen de las evidencias para el tratamiento an- procedentes de ensayos de resultados de ECV para beneficiar a
tihipertensivo farmacológico, seguido de las estrategias para su los pacientes con hipertensión, el Grupo de Trabajo ha acorda-
uso en la prevención de la ECV. do dar una recomendación Clase IIA a la espironolactona en la
guía de 2024. Cabe destacar que también se estuvo de acuerdo
8.3.2. Clases de fármacos con evidencias en los ensayos de en que una recomendación Clase IIa (es decir, debe considerarse)
resultados en la población diana respalda el uso de los ARM en el tratamiento de la hipertensión
resistente, pero se reconoce cierta incertidumbre en cuanto a
Las principales clase de fármacos con evidencias contundentes los beneficios en los resultados. Se anima a llevar a cabo ensayos
para la reducción de eventos de ECV mediada por la PA son los con ARM en el futuro, quizás incluyendo la finerenona460-462, en
inhibidores de la ECA, los ARA, los BCC dihidropiridínicos, los pacientes con hipertensión.
diuréticos (diuréticos tiazídicos y similares a las tiazidas, como Las evidencias de los ensayos de resultados para otras cla-
hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) y los betablo- ses de fármacos antihipertensivos, como los alfabloqueantes, la
queantes (véase el Material suplementario en línea, tablas S7 hidralazina, el minoxidil, otros diuréticos ahorradores de pota-
y S8)122,446,447. Los cuatro primeros están recomendados como sio y fármacos de acción central, son menos contundentes y se
opciones de primera línea para iniciar el tratamiento antihiper- recomienda precaución con respecto a los efectos adversos. Sin
tensivo en la población general. Es preferible añadir betablo- embargo, pueden ser una última adición si todos los esfuerzos
queantes en presencia de angina o insuficiencia cardiaca, tras terapéuticos fracasan en la disminución de la PA. Nótese que en
un infarto de miocardio o para el control de la frecuencia car- el ensayo Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
diaca, situaciones clínicas en las que los betabloqueantes son Heart Attack (ALLHAT) el grupo con alfabloqueantes se paró pre-
la base del tratamiento122,448,449. En tales contextos, se prefieren maturamente debido a la ausencia de beneficios sobre los resul-
los betabloqueantes de segunda generación (cardioselectivos) tados de ECV463.
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 51

8.3.3. Nuevos tratamientos con propiedades más rápido de la PA como partes importantes de la adherencia a
antihipertensivas a la espera de evidencias de apoyo en los largo plazo487-489. Si se inicia el tratamiento antihipertensivo com-
binado, se prefieren las combinaciones en una única pastilla. Para
ensayos de resultados cardiovasculares antes de su inclusión aquellos pacientes con PA elevada con indicación de tratamiento
en las guías y de su uso rutinario en la hipertensión antihipertensivo, se recomienda la monoterapia inicial.
Han surgido otras clases de fármacos indicados para la insuficien- Una advertencia sobre el tratamiento combinado para la hi-
cia cardiaca que tienen propiedades antihipertensivas. Por ejem- pertensión es que el nivel de respuesta de cada paciente a cada
plo, el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina clase de antihipertensivo puede ser heterogéneo (lo que sugiere
(INRA) sacubitril/valsartán, que inicialmente se desarrolló para que algunos pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento
la hipertensión464, reduce la mortalidad y la morbilidad de ECV más personalizado en comparación con las combinaciones ha-
en los pacientes con insuficiencia cardiaca, un efecto que puede bituales)490. Otra advertencia es que las evidencias sobre la re-
estar mediado, en parte, por una mayor disminución de la PA en ducción de resultados de ECV con fármacos antihipertensivos en
los tratamientos combinados se basan en estudios observacio-
comparación con enalapril solo465,466. En un análisis de subgrupos
nales491-493.No hay evidencias sobre resultados procedentes de
a posteriori, sacubitril/valsartán disminuyó la PA en los adultos con
ensayos prospectivos que demuestren la superioridad del tra-
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)
tamiento combinado inicial (bien como varias pastillas o como
e hipertensión resistente467. En las investigaciones, sacubitril/val-
combinación en una única pastilla) sobre la monoterapia inicial
sartán se ha utilizado en dosis más altas (200 mg o 400 mg una vez
en el tratamiento aislado de la hipertensión486. Por tanto, consi-
al día) para el tratamiento de la hipertensión464,466,468,469.
deramos dar al tratamiento combinado inicial (bien como varias
Los inhibidores del SGLT2 han demostrado efectos favorables
pastillas o como combinación en una única pastilla) una reco-
en los eventos de ECV y en la hemodinamia renal en los pacientes
mendación Clase IIa en esta guía. Sin embargo, dada la totalidad
con diabetes de tipo 2 y en los ensayos de insuficiencia cardiaca470.
de las evidencias de los beneficios sobre los resultados en los
En estos ensayos, los inhibidores del SGLT2 disminuyeron la PA,
estudios observacionales, las evidencias de los ensayos aleato-
pero solo ligeramente471. En pequeños ensayos con adultos con hi-
rizados para el mejor control de la PA y la adherencia y, más im-
pertensión se ha confirmado el potencial para la disminución de la
portante, dados los beneficios en los resultados de ECV para las
PA de esta clase de fármacos472,473.
polipíldoras (una forma de combinación en una única pastilla)
Otros nuevos fármacos con datos preliminares son los agonis-
en los ensayos aleatorizados494-496, hemos decidido otorgarle una
tas del GLP-1 y los nuevos ARM no esteroideos, p. ej., finerenona,
recomendación Clase I al tratamiento combinado inicial en los
para el manejo de la hipertensión415,460,461. Además, los nuevos in-
adultos con hipertensión confirmada, siguiendo las recomenda-
hibidores de la síntesis de aldosterona (baxdrostat y lorundrostat) ciones de la Guía ESC 2018 sobre hipertensión.
han disminuido significativamente la PA en los pacientes con hi- Las cuatros principales clases de fármacos (inhibidores de la
pertensión no controlada en ensayos en fase 2474,475. ECA, ARA, BCC dihidropiridínicos y diuréticos tiazídicos o simila-
El antagonista del receptor de la endotelina A y B aprocitentán res a las tiazidas) se recomiendan como medicamentos antihiper-
también redujo la PA en la consulta y 24 h en comparación con el tensivos de primera línea, bien solos o en combinación122,447,484,487.
placebo a las 4 semanas en pacientes con hipertensión resistente Una excepción sería la combinación de dos bloqueadores del SRA,
en un ensayo en fase 3476. Zilebesirán, una terapia de interferencia que se no se recomienda498-500. Para la mayoría de los pacientes
de ARN en fase de investigación administrada por vía subcutánea con hipertensión, se recomienda una combinación en una única
inhibe la síntesis hepática de angiotensinógeno y una dosis única pastilla, que inicialmente contenga dos de las principales clases de
redujo la PA 24 h durante aproximadamente 6 meses477. fármacos, con una dosis inicial baja498,501,502. Las dosis de los fárma-
cos antihipertensivos se detallan en el Material suplementario en
8.3.4. Estrategias de combinaciones de fármacos y línea, tablas S7 y S8.
aumento de las dosis Cuando la PA siga sin controlarse a pesar del tratamiento
combinado triple máximo tolerado (bloqueador del SRA, BCC
Para tratar la hipertensión, muchos pacientes requerirán más y diurético), y tras evaluar la adherencia, se debe considerar
de un fármaco antihipertensivo. La combinación de medica- al paciente resistente y se le debe derivar a un centro espe-
mentos de distintas clases de fármacos puede tener efectos cializado para los estudios pertinentes (véase sección 7.5). Al
aditivos o sinérgicos y dar como resultado una mayor reduc- mismo tiempo, se debe considerar añadir espironolactona 459.
ción de la PA que aumentar la dosis de un único medicamen- Si la espironolactona no se tolerase, se pueden considerar la
to478-483. La mayor eficacia antihipertensiva del tratamiento eplerenona u otros ARM o betabloqueantes (si todavía no estu-
combinado está mediada, al menos en parte, por el potencial viesen indicados). Es posible que la eplerenona necesite admi-
del tratamiento combinado para actuar sobre múltiples vías fi- nistrarse en dosis más altas (50-200 mg) para una disminución
siopatológicas que contribuyen a la alteración de la PA en cada efectiva de la PA. En un metanálisis, 25 mg de eplerenona no
paciente484. Un beneficio más del tratamiento combinado es el disminuyeron la PA 503. Debido a su menor tiempo de acción en
potencial para utilizar dosis menores de cada fármaco antihi- comparación con la espironolactona, la eplerenona puede ne-
pertensivo, lo que puede reducir los efectos secundarios y me- cesitar ser administrada dos veces al día para el tratamiento de
jorar la adherencia y la persistencia 485, aunque las evidencias la hipertensión. Una alternativa a los ARM como tratamiento
para esta hipótesis se han cuestionado486. antihipertensivo de cuarta líneaes el uso de betabloqueantes
Por tanto, el tratamiento combinado en dosis bajas se reco- para las personas que todavía no tengan indicación contun-
mienda en primer lugar para las personas con hipertensión, con dente. A la hora de escoger un betabloqueante, se prefiere un
las potenciales ventajas de menos efectos secundarios y un control betabloqueante vasodilatador (p. ej., labetalol, carvedilol o
Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión 52

nebivolol)504. Sin embargo, subrayamos que los efectos de dis- Recomendaciones - tabla 16. Recomendaciones sobre
minución de la PA de los betabloqueantes parecen ser menos el tratamiento farmacológico de la hipertensión
potentes que los de la espironolactona para la hipertensión (véanse tablas de evidencias 27, 28 y 29)
resistente459.
Solo tras este proceso se deben considerar la hidralazina, otros Recomendaciones Clasea Nivelb
diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno), los De todos los fármacos antihipertensivos, los inhibidores
medicamentos antihipertensivos de acción central o los alfablo- de la ECA, los ARA, los BCC dihidropiridínicos y los
queantes. Dados sus múltiples efectos secundarios, el minoxidil diuréticos (tiazidas y similares a las tiazidas, como
solo se debe considerar si el resto de los fármacos han fracasado la clortalidona y la indapamida) han demostrado la I A
en la hipertensión resistente505. reducción más efectiva de la PA y los eventos de ECV
y, por tanto, se recomiendan como tratamientos de
Como se mencionó anteriormente, las polipíldoras en las
primera línea para disminuir la PA122,446.
que se combinan dosis fijas de antihipertensivos, hipolipemian-
tes y, si estuviese indicado, ácido acetilsalicílico, son efectivas Se recomienda combinar los betabloqueantes con
para la prevención más general de ECV496,506-509. Sin embargo, la cualquier otra clase de fármaco antihipertensivo
cuando haya indicaciones justificadas para su uso,
polipíldora no está disponible para su uso clínico rutinario en los p. ej., angina, infarto de miocardio, insuficiencia
I A
países europeos. cardiaca con fracción de eyección reducida o control
del ritmo cardiaco122,448-450.
8.3.5. Algoritmo práctico para la disminución Se recomienda tomar los medicamentos en el
intensiva, efectiva y tolerable de la presión arterial momento del día más conveniente para el paciente
I B
para establecer un patrón de toma de medicación y
con farmacoterapia, incluyendo consideraciones sobre mejorar la adherencia246,513.
combinaciones en una única pastilla Dadas las evidencias de los ensayos para un control
El objetivo del algoritmo en la figura 18 es introducir una estrate- de la PA más efectivo frente a la monoterapia,
se recomienda el tratamiento antihipertensivo
gia de combinación doble y, posteriormente, triple, a dosis bajas combinado para la mayoría de los pacientes con
al mismo tiempo que se vigila la tolerancia en los pacientes con hipertensión confirmada (PA ≥140/90) como
hipertensión y, solo a posteriori, iniciar el aumento de la dosis hasta tratamiento inicial. Las combinaciones preferidas son
las cantidades máximas. un bloqueador del SRA (bien un inhibidor de la ECA o I B
El inicio con monoterapia, el aumento lento de las dosis y las un ARA) con un BCC dihidropiridínico o un diurético.
Las excepciones a tener en cuenta son edad ≥85 años,
dosis menores se deben considerar para la PA elevada y riesgo
hipotensión ortostática sintomática, fragilidad de
de ECV aumentado o para la fragilidad de moderada a grave, la moderada a grave o PA elevada (PA sistólica 120-139
esperanza de vida reducida, la hipotensión ortostática sintomáti- mmHg o PA diastólica 70-89 mmHg) con indicación
ca o las personas de edad avanzada (≥85 años). Idealmente, la PA concomitante de tratamiento131,480,483,484,489.
se debe tratar para conseguir los objetivos a los 3 meses para así
En los pacientes que reciben tratamiento
mantener la confianza del paciente, asegurar la adherencia a lar- antihipertensivo, se recomienda el tratamiento con I B
go plazo y reducir el riesgo de ECV71. dosis fijas en una única pastilla484,489,501,502,514.
En la figura 19 (ilustración central) se describe el enfoque reco-
Si la PA no se controla con una combinación de
mendado para el manejo de la PA en todos los pacientes adultos. dos fármacos, se recomienda aumentar a una
También cabe destacar que las teleconsultas, la atención multi- combinación de tres fármacos, generalmente un
I B
disciplinar liderada por enfermeras o el autocontrol por parte del bloqueador del SRA con un BCC dihidropiridínico
paciente pueden ayudar a conseguir el control de la PA en ciertos y un diurético tiazídico/similar a las tiazidas, y
sistemas de salud75,510,511. preferiblemente combinados en una única pastilla489.
Si la PA no se controla con la combinación
de tres fármacos, se debe considerar añadir IIa B
8.3.6. Momento adecuado para el tratamiento espironolactona459.
antihipertensivo
Si la PA no se controla con una combinación de
Las evidencias actuales no muestran beneficios en cuanto al mo- tres fármacos y la espironolactona no es efectiva
mento de administración diurna del tratamiento antihipertensivo o no se tolere, se debe considerar el tratamiento
con eplerenona en lugar de espironolactona503 o
farmacológico sobre los principales resultados de ECV512. Es im- IIa B
añadir un betabloqueante si todavía no estuviese
portante que la medicación se tome en el momento del día más indicado459 y, después, un fármaco antihipertensivo
conveniente para el paciente para mejorar al adherencia. También de acción central515, hidralazina o un diurético
se debe aconsejar a los pacientes que tomen los medicamentos a ahorrador de potasio516.
la misma hora cada día y de forma consistente para asegurar la No se recomienda la combinación de dos inhibidores
adherencia246,513. III A
del SRA (inhibidor de la ECA y ARA)498–500,517.

ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina; BCC: bloqueadores

de los canales del calcio; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECV:
enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial; RAS: sistema renina-
angiotensina.
a
Clase de recomendación.
b
Nivel de evidencia.