DENGUE
E.E. CICLO CLÍNICO DE ACTIVIDADES COMUNITARIAS
ALUMNA: ALVAREZ SANTOS ALMA YAHAIRA
BLOQUE 402
H. VERACRUZ, VER. A 11 DE MARZO DE 2024
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral aguda que puede afectar a personas de
cualquier edad, especialmente niños y adultos mayores, causada por un virus
transmitido a través de la picadura de mosquitos infectados (Aedes aegypti). Existen
cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis
humana transmitida por artrópodos más importante. Constituye un problema de
salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven
en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan
unos 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20,000
muertes por dengue al año. En la Región de las Américas, el dengue representa
uno de los principales motivos de consulta médica en las unidades de salud y, ante
el hecho de que no hay un tratamiento específico para la enfermedad, es necesario
contar con guías clínicas que permitan atender correctamente a los casos. El uso
adecuado de estas pautas por personal entrenado ha reducido enormemente la tasa
de letalidad por esta infección, que actualmente es de menos de 1% en las
Américas.
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede
cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que
incluye manifestaciones graves y no graves. Después del período de incubación (de
4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril,
crítica y de recuperación (Figura 1). Para una enfermedad que es compleja en sus
manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy eficaz para
salvar vidas, siempre y cuando se intervenga de manera correcta y oportuna. La
clave está en detectarla temprano y tener una comprensión de los problemas
clínicos que pueden presentarse en las diferentes fases, para así abordar los casos
de manera racional y dar una buena respuesta clínica.
Fase Febril
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser
bifásica. Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse
de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia,
cefalea y dolor retroorbitario. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e
hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia,
náuseas, vómito y evacuaciones líquidas) son comunes. En la fase febril temprana
puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles
agudas. A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse
manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel.
Fase Crítica
Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad la
temperatura desciende y se mantiene a 37,5ºC o menos, por lo general, puede
haber un aumento de la permeabilidad capilar; paralelamente, incrementan los
niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las
manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, que por lo general
dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal
(epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con sangrado transvaginal en
mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea). No hay pruebas de que el
virus infecte las células endoteliales, solamente se han encontrado cambios
inespecíficos en los estudios histopatológicos de carácter microvascular.
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas,
seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder la
extravasación de plasma. En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la
permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad
capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida de volumen plasmático y
llegar a presentar signos de alarma. Si no se restaura la volemia de manera
oportuna y correcta, “pocas horas después” esos pacientes suelen presentar signos
clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico.
Algunos pacientes con dengue pueden tener varios órganos afectados desde las
fases tempranas de la infección por acción directa del virus, por apoptosis y por
otros mecanismos, que pueden causar encefalitis, hepatitis, miocarditis y nefritis;
anteriormente esos se describían como casos atípicos; estos casos pueden
presentar daño grave de órganos. El riñón, los pulmones y los intestinos también
podrían sufrir daños por la misma causa, así como el páncreas, aunque aún se
dispone de poca información sobre la repercusión en ese último órgano.
Fase de Recuperación
Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es
cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del
compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos
puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora del estado general, se
recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado
hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede presentarse una
erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito
generalizado. Durante esa etapa pueden presentarse bradicardia sinusal y
alteraciones electrocardiográficas. El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo
debido al efecto de dilución causado por el líquido reabsorbido. Normalmente, el
número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los neutrófilos y la
disminución de los linfocitos. La recuperación del número de plaquetas suele ser
posterior a la de los glóbulos blancos. El número de plaquetas circulantes
incrementa rápidamente en la fase de recuperación y, a diferencia de otras
enfermedades, ellas mantienen su actividad funcional eficiente.
Por otra parte, la clasificación según la gravedad tiene un gran potencial práctico
para el médico tratante, para decidir dónde y con qué intensidad se debe observar
y tratar al paciente (es decir, el triaje, especialmente útil en los brotes). Así se obtiene
una notificación de casos más compatible con el sistema de vigilancia
epidemiológica nacional e internacional y como una medida final, para las pruebas
de vacunas y medicamentos contra el dengue. La clasificación actual de la OMS
(2009) considera dos categorías: dengue y dengue grave (Figura 2). Esa
clasificación surgió a partir de múltiples críticas y discrepancias con la clasificación
anterior en las categorías de fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica del dengue
(FHD) con sus cuatro grados de gravedad, porque no permitía clasificar un alto
número de casos de dengue confirmados por el laboratorio. Además, gran parte de
las veces el caso solo podía clasificarse al final, cuando cumplía todos los criterios
de la definición, por lo tanto, el diagnóstico se realizaba cuando las complicaciones
ya estaban presentes, o sea, retrospectivamente.
• Dengue sin signos de alarma
La descripción clínica del dengue sin signos de alarma coincide con lo señalado
para la fase febril del dengue. Este cuadro clínico suele ser muy florido y “típico” en
los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos los síntomas durante varios
días (por lo general, una semana) y pasar luego a una convalecencia que puede
durar varias semanas e incluso meses en algunos casos (síndrome postdengue).
En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como
síndrome febril inespecífico. La presencia de otros casos confirmados en el medio
al cual pertenece el paciente febril (nexo epidemiológico) es un factor determinante
de la sospecha de diagnóstico clínico de dengue.
• Dengue con signos de alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la
enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el
paciente no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la
enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de
mayor gravedad. La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un
incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica.
Esos signos son los siguientes: Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la
palpación del abdomen, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado
activo de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia, aumento
progresivo del hematocrito.
• Dengue grave
Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el colectivo médico que
lo atiende, porque: a) está en peligro de muerte inminente; b) presenta signos y
síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente, puede ser
mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional, y c) tiene otra
afección que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma, sangrado
considerado clínicamente importante por los médicos tratantes o compromiso grave
de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis). Por lo general, si al disminuir la fiebre
y aumentar la permeabilidad vascular la hipovolemia no se trata oportunamente, la
condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque. Esto ocurre con
mayor frecuencia al cuarto o quinto día (intervalo de tres a siete días) de la
enfermedad y casi siempre precedido por los signos de alarma.
Atención Médica y Tratamiento del Caso
Para reducir la mortalidad por dengue se requiere un proceso organizado que
garantice el reconocimiento temprano de los casos, así como su clasificación,
tratamiento y derivación o referencia, cuando sea necesario. El componente
esencial de ese proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los
ámbitos de la atención, vale decir, desde el primero hasta el tercero. La mayoría de
los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalización, mientras que
otros pueden evolucionar hacia una enfermedad grave.
Los principios de clasificación de los casos para su atención (triaje) y las decisiones
relacionadas con su manejo en el primer y segundo nivel, donde los pacientes son
vistos y evaluados por primera vez, permiten detectar a los enfermos que se
encuentran en riesgo de dengue grave y necesitan atención hospitalaria (Cuadro 1).
Esas decisiones habrán de complementarse con el tratamiento oportuno y correcto
del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de
atención deben dedicarse a lo siguiente:
• Reconocer que el paciente febril puede tener dengue.
• Notificar inmediatamente a las autoridades de salud pública que el paciente
es un caso sospechoso de dengue.
• Atender al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad e iniciar su
educación para la salud acerca del reposo en cama y el reconocimiento del
sangrado de la piel, las mucosas y los signos de alarma por el enfermo o las
personas a cargo de su atención.
• Iniciar y mantener tratamiento de rehidratación oral en el primer contacto del
paciente con los servicios de salud.
• Detectar tempranamente los signos de la extravasación de plasma y
comienzo de la fase crítica para iniciar la hidratación intravenosa.
• Detectar a los pacientes con signos de alarma que necesitan hidratación
intravenosa en el propio lugar donde recibe ese diagnóstico. La hidratación
intravenosa debe iniciarse en el primer nivel de atención para prevenir la
hipovolemia. Posteriormente y de ser necesario, el paciente puede ser
derivado, para continuar ese tratamiento, preferentemente, en las unidades
de dengue u hospitales de segundo y tercer nivel de atención. El traslado
podrá realizarse una vez que se logre la estabilidad hemodinámica del
paciente.
• Registrar y controlar los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, calidad del pulso y diuresis).
• Manejar oportuna y correctamente el choque, el sangrado grave y la
alteración de los órganos, así como sus posibles complicaciones.
Cuadro 1. Pasos del tratamiento correcto del dengue
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Edición S. GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS EN LA REGIÓN DE LAS
AMÉRICAS [Internet]. [Link]. [citado el 10 de marzo de 2024]. Disponible en:
[Link]
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Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Dengue [Internet]. [Link].
2019. [citado el 10 de marzo de 2024]. Disponible en:
[Link]
