Principles of cancer
management. Indications and
intentions of treatment
Introducción al tratamiento oncológico:
indicaciones e intención de los tratamientos
A. Muñoz, J. M. Mañé, A. Viteri, R. Barceló
Servicio de Oncología MédicaHospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.
El tratamiento de los tumores malignos se basa en el empleo aislado o en
combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia, y en tumores concretos, de
tratamientos hormonales e inmunológicos.
En general, el primer tratamiento en un paciente es el que tiene un mayor
impacto sobre la historia natural de la enfermedad, su supervivencia y calidad de
vida.
En el momento del diagnóstico, la decisión acerca de qué tratamientos y en qué
orden debe recibir un paciente con cáncer, asienta en tres pilares básicos: el tipo
histológico del tumor, la extensión de la enfermedad y la situación del paciente.
Es necesario valorar las características del paciente ya que pueden
condicionar la tolerancia a los distintos tratamientos
Sobre todo en tratamientos con intención paliativa es fundamental
la valoración del estado funcional ya que, ofrece una idea del
estado general de los pacientes.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
-CIRUGIA
-RADIOTERAPIA
-QUIMIOTERAPIA
-HORMONOTERAPIA
-INMUNITERAPIA
CIRUGIA
Extirpación completa del tumor primario y más importante paso para conseguir la
curación definitiva
Según el objeto:
Cirugía diagnóstica: Son procedimientos quirúrgicos
encaminados a obtener una muestra suficiente para
diagnóstico histológico definitivo. También aquellas
exploraciones quirúrgicas encaminadas a conseguir una
correcta estadificación de una neoplasia.
Cuando la lesión es de pequeño tamaño y fácilmente
abordable puede realizarse una biopsia excisional
donde se deben cumplir las siguientes premisas:
– Debe obtenerse material suficiente para el
diagnóstico. – Debe evitarse la contaminación neoplá-
sica del lecho y del trayecto.
– La técnica de ejecución no debe interferir con la
cirugía definitiva. – Debe manipularse correctamente
la muestra biológica para no interferir el estudio
anatomopatológico posterior.
. • Cirugía curativa: La cirugía practicada con intención curativa pretende
la extirpación completa del tumor primario
Cualquier cirugía con intención curativa debe cumplir los siguientes requisitos:
– Extirpar completamente el tumor con márgenes suficientes.
– Realizar una linfadenectomía adecuada a cada localización.
– Evitar la contaminación neoplásica del campo quirúrgico. – Evitar
mutilaciones innecesarias para intentar preservar el máximo de función. –
Manipular correctamente la muestra para su análisis posterior,
marcando bordes y etiquetando todas las diferentes localizaciones resecadas.
Cirugía paliativa: no pretenden la extirpación
completa de la enfermedad ni la curación o siquiera
mejorar la supervivencia. se plantean en aquellas
complicaciones que provocan un deterioro importante
en la calidad de vida y que no tienen solución con
ningún tratamiento médico.
• Cirugía de recidivas locales y de metástasis: la cirugía de
recidivas de cualquier tumor está siempre indicada mientras se
garantizan principios mínimos de radicalidad quirúrgica
La cirugía de las metástasis es posible conseguir largos
periodos de supervivencia libres de enfermedad tras la
resección completa de metástasis.
• Cirugía citorreductora (debalking): Consiste en la
extirpación casi completa del tumor para mejorar el índice
terapéutico de ulteriores tratamientos sobre los restos
tumorales. pretende conseguir una mejor oxigenación de las
células tumorales y mejor difusión de los citostáticos,
mejorando la eficacia de la radioterapia y la quimioterapia.
RADIOTERAPIA
La radioterapia, es un tratamiento local.
Su efecto terapéutico se basa en la
interacción de la energía, habitualmente
fotones, con la materia.
El efecto citotóxico de la radiación se debe
a su acción sobre las moléculas de ADN y,
por alteración directa de la fundición de la
membrana celular y los microtúbulos.
Aunque parte del daño sobre el ADN
puede deberse a impactos directos de los
fotones sobre la doble hélice, el principal
mecanismo de lesión se debe a la
ionización del medio interno con
formación de radicales hidroxilo que
“roban” electrones al ADN.
Según el método de administración
– Administración sistémica de radioisótopos:
Consiste en la inyección intravenosa de isótopos
radioactivos que tienden a concentrarse en el tejido
tumoral a tratar, liberándose los fotones a nivel celular.
Actualmente se utiliza el I131 como tratamiento del
cáncer de tiroides y el Sr89 para el tratamiento de las
metástasis óseas blásticas de adenocarcinomas de
próstata y de mama.
Braquiterapia: Consiste en la inserción dentro del
tumor o en una cavidad adyacente de una fuente de
emisión radioactiva. Habitualmente se utiliza en
combinación con radioterapia externa con intención
de administrar una sobreimpresión extra en la zona
tumoral. Su indicación reside en tumores
radiosensibles de zonas anatómicamente accesibles
y con gran tolerancia a la radioterapia
Radioterapia externa: Se administra mediante máquinas capaces de generar rayos
gamma, rayos X o electrones de una energía determinada y dirigirlos de forma controlada
a un campo de tratamiento.
Su capacidad de penetración en la mate- ria es limitada por lo que su indicación actual se
limita al tratamiento de tumores cutáneos y al tratamiento paliativo de metástasis óseas
superficiales.
el isótopo usado es Co60 que producen rayos gamma de mayor penetracion a la
materia.1
Según la intención del tratamiento
– Radioterapia radical con intención curativa: Es la que se administra como
método único o fundamental, con finalidad curativa en tumores en estadios iniciales.
Permite la posibilidad de curación preservando el órgano y su fundición. Las dosis se
aproximan a las dosis máxima tolerable de cada localización anatómica por lo que no
está exenta de toxicidad.
Radioterapia adyuvante: se aplica tras una cirugía curativa para erradicar los
restos tumorales, mejorando el control local de la enfermedad disminuyendo el
riesgo de recidivas y, en ocasiones, incrementando la supervivencia. permite a
veces evitar la cirugía mutilante, Las dosis utilizadas suelen ser inferiores a la
dosis máxima tolerable, por lo que la toxicidad inducida suele ser menor
Radioterapia preoperatoria: Cuando la radioterapia se administra previamente a un
tratamiento quirúrgico definitivo, se busca una mejoría en la radicalidad quirúrgica y/o
una cirugía conservadora con preservación de órgano.
– Radioterapia paliativa: La radioterapia paliativa pretende la desaparición
o mejoría de los síntomas provocados por una complicación local de la
enfermedad. Se suelen utilizar bajas dosis o intermedias administradas en
pocos días y, en la mayoría de los casos en que está indicada, suele
conseguir una mejoría clínica importante en poco tiempo.
QUIMIOTERAPIA
Los citostáticos son fármacos que producen un daño molecular directo que acaba
induciendo la apoptosis. La mayoría de estos fármacos actúan durante el proceso de
división celular, situación que aprovechamos al tener las células tumorales una mayor tasa
de división que las células normales
Quimioterapia con intención curativa:
Algunos tipos de tumores malignos son potencialmente curables con
quimioterapia, incluso en estadios avanzados. Normalmente se trata de tumores
donde existe una relación dosis-respuesta, por lo que suelen utilizar esquemas de
tratamiento agresivos de poliquimioterapia.
Quimioterapia adyuvante:
Consiste en la administración de quimioterapia tras la
resección quirúrgica completa de un tumor. El objetivo es
evitar la aparición de metástasis a distancia y/o de
recidivas locales, mejorando la supervivencia a largo plazo.
ya que el tratamiento local es incapaz de eliminar los focos
metastásicos subclínicos responsables de las recaídas
posteriores ya que, la eficacia de los citostáticos es
inversamente proporcional al volumen de tumor presente.
Quimioterapia neoadyuvante:
se administra antes del tramiento regional del
tumor con cirugía o radioterapia.
se inicia de forma precoz el tratamiento de las
micrometástasis, se facilita el tratamiento local
posterior.
Quimioterapia paliativa:
se administra en tumores metastásicos o
localmente avanzados no subsidiarios de
tratamiento local definitivo, buscando:
–Mejoría de la calidad de vida.–Aumento de la
supervivencia libre de
complicaciones.–Aumento de la supervivencia
libre de pro-
gresión.–Aumento de la supervivencia [Link]
puede asumir una toxicidad moderada siempre
y cuando el beneficio clínico conseguido sea
mayor
HORMONOTERAPIA
Están basados en fármacos diseñados
específicamente para modificar la homeostasis
hormonal. Las hormonas se asemejan bastante
al fármaco ideal: su mecanismo de acción es
bastante específico, se administran de forma
oral, tienen escasos efectos secundarios y son
baratos.
El inconveniente que presentan es que su
espectro de tratamiento se limita a tumores con
un patrón de hormonodependencia como son el
cáncer de mama, el de próstata y el de
endometrio.
se utiliza como tratamiento complementario
tras la cirugía en todos aquellos tumores que
expresen en la superficie de las células
receptores para estrógenos y/o progesterona,
que expresen receptores hormonales.
INMUNOTERAPIA
La modulación del sistema
inmunológico mediante la
administración de
interferones, citocinas,
vacunas específicas o
linfocitos estimulados, con
interferón alfa2b a dosis altas
durante un año ha demostrado
prolongar la supervivencia y
disminuir el riesgo de recidivas
locales
También se utilizan como
tratamiento tras la respuesta a
quimioterapia de inducción
con intención de retrasar las
recaídas.
