ANEMIA- ICTERICIA
La ictericia es el conjunto de síntomas que acompañan a la pigmentación amarilla de la piel y
mucosas y en el que se encuentra un aumento sérico de la bilirrubina. Producido por
diferentes causas que pueden estar presentes sin que necesariamente el PX esté ictérico.
Fisiopatología.
El principal origen de la bilirrubina es la degradación de los glóbulos rojos y luego de 120
días se destruyen y liberan hemoglobina. La cual se divide en globina y hemo, el cual, al
abrirse su molécula y liberar hierro se transforma en protoporfirina que luego de sucesivos
pasos se convertirá en bilirrubina.
Luego es transportada en la sangre por la albúmina, ya que en su forma no conjugada, es a ph
y fisiológico, prácticamente insoluble en el plasma. Así acarreada se ofrece a los diferentes
parénquimas. La entrada a la célula hepática se produce por un transporte pasivo de difusión
facilitada. Dentro del hepatocito su difusión se realiza con la intervención de 2 aceptores
proteicos, Y y Z. Posteriormente la bilirrubina es conjugada con 2 moléculas de ácido
glucurónico en presencia de la enzima glucuroniltransferasa. Transformada así en un
pigmento más soluble, la bilirrubina se excreta a través del sistema retículo endoplásmico
hacia la membrana canalicular. El proceso de excreción se realiza por un mecanismo de
transporte activo contra gradiente en parte independiente y en parte unido a las sales biliares.
La bilirrubina pasa a ser un componente de la bilis, otorgándole un color amarillo limón a la
bilis canaricular, posteriormente es concentrada en la vesícula lugar en dónde por raabsorción
de agua alcanza su mayor concentración. Por contracción de la vesícula es excretada en el
duodeno. En la luz intestinal es reducida por la acción de las bacterias intestinales y luego
reabsorbida parcialmente por el circuito enterohepático (urobilina), por el cual les ofrecía
nuevamente aliado para su metabolización, el resto se elimina con la materia fecal
(estercobilina).
Clasificación fisiopatológica de las ictericias.
La ictericia es un signo clínico causado por una alteración en el proceso normal de la
formación captación, conjugación y excreción de la bilirrubina, la cual le obliga a diferenciar
aquellas ictericias a predominio de bilirrubina no conjugada (pre hepáticas) de aquellas en las
que la hiperbilirrubinemia es predominante del tipo conjugado(post hepáticas).
Se denominan ictericias hepáticas a aquellas en las que se encuentran elevadas ambas
bilirrubinas. Se relaciona habitualmente con daño hepatocelular.
1. Ictericia predominio de bilirrubina no conjugada. La causa que origina la ictericia
puede reconocer diferentes orígenes.
A) Producción aumentada de bilirrubina. Es la ictericia típica de la hemólisis en
cualquiera de sus etiologías. Adquiere especial significación la ictericia por
eritroblastosis fetal, ya que en estos casos la hemólisis masiva, la hipoalbuminemia
del recién nacido (déficit de transporte) y la incapacidad del hígado para conjugar la
bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa) , hacen que la bilirrubina no conjugada se
eleve a cifras muy altas (>20%) lo cual puede ocasionar lesión cerebral.
La sintomatología es la que corresponde al tipo de anemia hemolítica que lo
produce. En las ictericias hemolíticas la semiología palpatoria del hígado es normal
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salvo que por la hemólisis excesiva exista una hemosiderosis hepática. En estos casos
el hígado se palpa aumentando de tamaño y de consistencia. Generalmente el bazo
está agrandado. Los estudios de laboratorio muestran que la función hepática es
normal.
B) Déficit de transporte. Se ve con mayor frecuencia en el recién nacido. Ciertos
antibióticos pueden interferir en el transporte de la bilirrubina por la albúmina. En
estos casos le hace biología abdominal así como el laboratorio hepático están dentro
de los rangos de la normalidad.
C) Alteraciones en la captación de Bilirrubina por el hepatocito. Si bien esta entidad se
conoce como síndrome de Gilbert, se sabe que puede existir tanto un déficit de
captación ,como de conjugación, encontrándose a menudo una deficiencia de
glucuroniltransferasa. Más frecuente en el hombre que en la mujer y que comienza a
ponerse de manifiesto en la pubertad. Se presenta con una ictericia conjuntival que
habitualmente se incrementa con el ayuno. La orina es clara y las heces también. Y el
laboratorio muestra una hiperbilirrubinemia no conjugada, sin anemia ni alteración en
las pruebas de función hepática.
D) Alteración en la conjuración de la bilirrubina. Existe un déficit total de la
glucuroniltransferasa (tipo I) o bien parcial (tipo II). En el tipo uno el pronóstico es
malo y habitualmente el PX fallece en los primeros años de vida. El tipo 2 es de buen
pronóstico y salvo la coloración ictérica de las conjuntivas el paciente es
absolutamente normal.
2) Ictericia con elevación de ambas bilirrubinas. En estos casos existe por los general
compromiso hepatocelular.
Es posible dividirlo en ictericias por hepatopatía o Ictericia. por hepatopatías crónicas.
A) Ictericia por hepatopatías agudas. La etiología más frecuente es la viral y en la
actividad se conocen una serie de agentes virales capaces de producir el cuadro los
virus de la hepatitis (A,B) citomegalovirus, rubéola congénita,fiebre amarilla, herpes
simple tipo uno, etcétera.
La segunda etiología es la causada por agentes tóxicos.Los tóxicos pueden dañar el
hígado en forma directa (acción predecible) o bien en forma indirecta (acción
impredecible). En el primer grupo el daño tiene relación con la cantidad de tóxico
recibido, mientras que en el segundo, no existe una relación dosis-efecto. La hepatitis
alcohólica, es un tipo muy particular de agresión hepática de causa tóxica, y es, a su
vez, una de las formas más comunes de patología hepática.
B) Ictericias por hepatopatías crónicas. Entre las más frecuentes se encuentran las
hepatitis crónicas y dentro de ellas la llamada activa. Las cirrosis hepática en
cualquiera de sujeteologías puede descompensarse y ocasionar ictericia. La ictericia
en estos pacientes valida a una forma activa con pronóstico reservado. En las
hepatopatías crónicas la expresión final de la claudicación del parénquima. De allí que
la aparición de ictericia puede ser el común denominador de una serie de factores que
pueden llevar a la descompensación en la enfermedad crónica del hígado.
3) Ictericia con elevación de la bilirrubina conjugada o directa.
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La causa habitualmente es obstructiva. La obstrucción mecánica al flujo de la bilis da origen
a un cuadro ictérico con determinadas características clínicas, de laboratorio e histológicas
denominado colestasis.
Por la localización del proceso obstructivo las colestasis se dividen en INTRA y
extrahepática. La colestasis intrahepática es de tratamiento médico mientras que la
extrahepática es resolución quirúrgica.
B) Clasificación clínica de las ictericias.
Se debe clasificar en la práctica para luego saber cuál es la causa que la produce.
1. Ictericias prehepáticas. Cursan con un hígado sano. La sintomatología está dada por
la existencia de una anemia con manifestaciones clínicas que la acompañan
(astenia,debilidad,mareos). La orina es clara y las deposiciones son normales. Este
diagnóstico se corrobora por un estudio hematológico que certifica el tipo de anemia.
La hiperbilirrubinemia de tipo no conjugada cursa con transaminasas normales.
2. Ictericias de causa hepatocelular. A) Hepatopatías agudas. Las formas ictéricas de
etiología viral son por lo general más sintomáticas que las formas anictéricas. El
paciente presenta astenia, anorexia , febrícula, náuseas y malestar general.El grado de
ictericia se revela con la observación de la piel y mucosas. El hígado está agrandado y
el paciente siente dolor cuando se lo engancha en las maniobras palpatorias. La
superficie es lisa y su consistencia discretamente aumentada. El bazo también se
encuentra agrandado en un 30% de los casos. La orina se presenta colúrica. El
compromiso en sensorio las somnolencia la obnubilación y los cambios en la
conducta son elementos que acompañan al paciente ictérico con severa insuficiencia
hepática. Se encuentra el llamado aliento hepático y alteraciones neurológicas que
revelan compromiso de la vía extrapiramidal ( temblores). El hígado se palpa con
dificultad y a menudo una es palpable por la reducción de su tamaño. En el
laboratorio cursan con elevación de ambos tipos de billina.
Las transaminasas elevadas más de 10 a 20 veces por sobre los valores normales
constituyen el principal elemento de valor diagnóstico. La eritrosedimentación es
normal y el hemograma cursa con ligera linfocitosis. En el análisis de orina se detecta
la presencia de Billy Rubina conjugada (o directa). La reserva hepática está
conservada, mientras que en las formas graves hay un descenso en la tasa de
protrombina y caída de la colinesterasa sérica.
La electroforesis de las proteínas no muestra cambios significativos, las
disproteinemias en las hepatitis agudas están relacionadas con un cambio en la calidad
y no en la cantidad de proteínas.
La determinación de anticuerpos IGM para hepatitis A y del Ag de superficie para el
virus B, posibilita el diagnóstico.
B) Hepatopatías crónicas. La ictericia en el paciente portador de una forma crónica de
enfermedad hepática, es habitualmente índice de una descompensación, ya que la ictericia se
manifiesta esporádicamente en el curso de una hepatopatía crónica. La magnitud de la misma
está estrechamente vinculada con la severidad del proceso.
La sintomatología de una hepatitis aguda se superpone con la crónica. Semiológicamente se
detecta en este tipo de pacientes la presencia de estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. El
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hígado está aumentado de tamaño y es palpable por su mayor consistencia. La irregularidad
en la superficie señala la evolución hacia la cirrosis. La esplenomegalia se halla a menudo
presente. La existencia de circulación colateral y de ascitis acompaña a los casos con
hipertensión portal.
● En el laboratorio se constata la hiperbilirrubinemia con cifras variables de ambas
bilirrubinas.
● Transaminasas elevadas (menor que en las agudas).
● Disminución en la reserva de parénquima.
La anamnesis pone en evidencia la etiología alcohólica o viral de la enfermedad.
3) Ictericias de causa obstructiva. Puede corresponder a una causa extra hepática o bien a
una obstrucción. El conjunto de síntomas que caracteriza la obstrucción de tipo extrahepático
se conoce con el nombre de síndrome coledociano. Puede ser completo o incompleto
dependiendo de la ausencia total o parcial de pasaje de bilis al intestino.
Etiologías más frecuentes:
● Litiásica
● neoplásica
● parasitarias (menos comunes).
De origen litiásica: Cursa con dolor intenso y de localización epigástrica. De comienzo
súbitos, horas después de haber incurrido en excesos alimenticios y a menudo durante la
noche, el px despierta por el intenso dolor, que ocurre habitualmente entre 15 minutos y 2
horas. El dolor irradia hacia el hipocondrio derecho o bien la espalda. Se puede acompañar de
náuseas y vómitos. La coluria es la primera manifestación del cuadro obstructivo. Las heces
se presentan de color masilla (acolia) según el grado de obstrucción. La existencia de una
vesícula palpable y dolorosa es la expresión de una colecistitis aguda.
Laboratorio:
-Aumento de glóbulos blancos.
-Eritrosedimentación elevada.
-Incremento precoz de la transaminasa, luego brusco descenso.
-Elevación de la Ez. glutamiltranspententidasa.
Diagnóstico: se puede confirmar realizando una ecografía abdominal donde se evidencia la
dilatación de la vía biliar así como la presencia de imágenes ecorrefringentes compatibles con
litiasis biliar.
La colangiografía ayuda a determinar el sitio de obstrucción.
ANEMIA 🩸
La pálidez es el hallazgo físico más comúnmente asociado a la anemia. Existen 2
determinantes importantes en el desarrollo de la palidez. Uno es la disminución de la
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concentración de la hemoglobina y otro la condición hemodinámica de la piel. Cuando el
flujo sanguíneo se redistribuye hacia órganos vitales durante una hemorragia aguda, la
intensidad de la palidez cutánea aumenta.
El término anemia hace referencia a una reducción de la concentración de movilina o
globuroz por debajo de los valores considerados normales para la población de referencia.
Una disminución superior al 10% medio se considera diagnóstica.
Anemia “espúrea”. La reducción de la concentración de glóbulos rojos refleja la reducción
en la masa total de los mismos. Las situaciones clínicas que con más frecuencia pueden
enmascarar una anemia por este mecanismo son: la diarrea intensa y en los adultos la acidosis
diabética y la obstrucción intestinal.
Síntomas y signos de la anemia.
Dependen de la velocidad de su instalación y de la capacidad de ajuste cardiorrespiratoria del
sujeto. Lo común para individuos con anemia leve es que estén asintomáticos. En
oportunidades el ejercicio les produce disnea y palpitaciones. Los px con anemia severa
tienen síntomas a un reposo y son regularmente incapaces de tolerar un esfuerzo físico.
En adultos una disminución de la hemoglobina por debajo de 8 g × 100 ml les provoca un
estado hiperdinámico que se manifiesta por taquicardia, pulso amplio, en oportunidades
soplos histórico eyectivo en los focos de la base y en aquellos en que la reserva mi oca está
disminuida, se desarrolla insuficiencia cardíaca. Otros síndromes atribuibles son cefaleas,
vértigo, zumbido y eventualmente pérdida del conocimiento. Los síntomas gastrointestinales
como anorexia, dispepsia o náuseas son consecuencia de la disminución del flujo esplácnico.
En la esfera sexual la disminución del lívido y la amenorrea o hipermenorrea.
Conceptos fisiológicos
Hemoglobina. En las formas más elementales de vida, el oxígeno viaja suelta en los fluidos
intersticiales. Los animales superiores disponen de la hemoglobina con un grupo prostético
denominado hemo. Una apropiada síntesis de mobilovina involucra a 3 vías; a) metabolismo
el Hierro, B) biosíntesis del hemo y C) síntesis de globina.
Metabolismo del hierro. La absorción de hierro en la porción próxima del yeyuno se realiza
por lo menos de 2 formas: a) como hierro unido al hemo o b) como hierro reducido (Fe++).
Inicialmente la acidez del jugo gástrico separa la porción globínica de las diferentes proteínas
biológicas y contienen Hierro, y el grupo hemina se absorbe intacto.
El hierro contenido en otros alimentos en formas diferentes al grupo hemina debe ser
reducido para que sea absorbido.
Cuando el Hierro en forma de hemo ingresa a la célula de la mucosa, el anillo porfirínico es
clivado por la hem-oxigenasa y en el mismo modo que el ión Fe++ permanece pocas horas en
dicha célula. Luego pasa el plasma donde circula unida a la transferrina, una glucoproteína
transportadora de hierro. En las sujetas normales la cantidad de Hierro en el organismo
permanece relativamente fija 35 a 50 mg/kg de peso. El 0,1% circula en el plasma unido a la
transferrina, el 30% se encuentra en sus formas de almacenamiento y el resto forma parte de
la hemoglobina y mioglobina. La necesidad diaria de hierro es de 1 mg, que es lo que se
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pierde por descamación epitelial del intestino. Esta necesidad se duplica en la mujer que
menstrua y triplica durante el embarazo.
Biosíntesis del hemo. En la mitocondria la succinil coenzima A se une a la glicina reguladora
por la sintetasa del ácido Amino levulínico. Luego, fuera de la mitocondria se efectúa la
síntesis del anillo tetrapirrólico que nuevamente en la cresta mitocondrial y ya convertido en
protoporfirina 9 se une al Hierro por intermedio de la enzima cima Hem- sintetasa para luego
pasar el citoplasma.
Síntesis de globina. Esta proteína es un tetrámero compuesto por 2 pares de cadenas
polipeptídicas α, β y ð designadas cada uno de los cuales está unido en forma covalente por
el grupo hemo. La síntesis de la globina se produce en el proeritroblasto. Cada una de las
cadenas es regulada por un gen heredado de cada uno de los padres. En el citoplasma estos
tetrámeros se unen al grupo proteico Hemo y forman la hemoglobina. El 97% de la
hemoglobina en el adulto es hemoglobina Alfa y el 3% es hemoglobina Alfa 2.
Función de la hemoglobina. Durante la circulación por el pulmón la hemoglobina se satura
casi totalmente con oxígeno. En el hecho capilar el oxígeno es extraído por los tejidos. Se
hace posible por el cambio de afinidad por el oxígeno a diferentes presiones parciales de
oxígeno. La afinidad por el oxígeno también es influida por el PH la pco2 y el 2-3
difosfoglicerato. Cuando uno de estos factores aumentan, desplazan la curva hacia la derecha,
aumentando la entrega de oxígeno por parte de la hemoglobina.
Eritropoyesis. Los eritrocitos derivan de una célula madre pluripotente que además da origen
a las series granulocítica, monocítica megacariocítica y linfocitaria. Se reconocieron 2
precursores de los eritrocitos en cultivo in vitro de sangre circulante. La EBFU (erythroid
burst forming units) aparecen tardíamente en los cultivos y representan los estadios más
tempranos. Las ECFU (unidades formadoras de colonias eritroides) aparecen más
tempranamente en los cultivos, son sensibles a la eritropoyetina y reguladas por
subpoblaciones linfocitarias T.
La eritropoyetina es una proteína que circula en el plasma como una apoenzima. Los riñones
producen un factor activador de la eritropoyetina en condiciones de hipoxia. Una vez activada
interactúa con los eritroblastos a través de receptores induciendo a mitosis e incremento de la
síntesis de hemoglobina. Completado, se expulsa del normoblasto y la célula pasa a la
circulación como reticulocito, perdiendo luego sus mitocondrias y ribosomas en 24 horas y
transformándose así en eritrocito maduro.
Evaluación de un px con anemia.
Requiere un interrogatorio meticuloso y examen físico de modo que la orientación inicial
ahorre paso innecesarios en la investigación del origen de la misma. Después de establecer
que un paciente presenta anemia, la primera pregunta a efectuarse es si corresponde a un
déficit de producción o un aumento de destrucción. Los reticulocitos, que son glóbulos rojos
inmaduros, permiten dar esta respuesta. La reticulocitosis, implica un grado de producción
elevado y por lo tanto si existe anemia, esta habrá sido causada por un mecanismo hemolítico
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o por una hemorragia aguda reciente. El modo más apropiado de determinar la tasa de
producción de eritrocitos es:
Índice reticulocitario = % de reticulocitos X ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑥/ ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
Si el índice es superior a uno se lo considera hiper generativo y si es inferior a uno y por
hiporregenerativo. Cuando la médula está muy estimulada y hay eritroblastos en sangre
periférica, este índice debe ser dividido por 2.
Examen de frotis en sangre. La importancia del extendido reside en la facilidad con que se
lo obtiene y en la información que brinda sobre el tamaño, la coloración y las alteraciones de
la forma, asimismo permitiendo detectar la existencia de inclusiones.
Se denomina anisocitosis a la presencia de eritrocitos de diferentes tamaños; a) normocitos,
b) macrocitos y c) microcitos.
Se llama anisocromía a la distribución irregular del contenido hemoglobina en diferentes
eritrocitos.
La poiquilocitosis es el término que define la presencia de hematíes de distintas formas.
Examen microscópico de la médula ósea
Se indica cuando el mecanismo del anemia no puede ser explicado con los elementos clínicos
disponibles. La mayoría de las muestras pueden ser obtenidas por punción de la cresta ilíaca
posterior superior quién provoca menos molestias que la función esternal. El medulograma en
las anemias proporciona información sobre la celularía total y eritroide, la relación
mieloeritroide, la cantidad de la eritropoyesis, la presencia de células extrañas a la médula
ósea y la existencia de depósitos de hemosiderina.
• Se pueden identificar 4 tipos principales de trastornos de eritropoyesis.
Sideropénica. En donde existe moderada hiperplasia eritroide.
Sideroblástica. Se observan sideroblastos patológicos y hemosiderina aumentada.
Megaloglástica. Por déficit de ác fólico o de vitamina B12, se producen alteraciones de la
maduración nuclear, lo cual se manifiesta por hiperplasia eritroide con eritroblastos gigantes,
fragmentación nuclear, mitosis y remanentes nucleares en los eritroblastos más maduros.
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Displásica. Generalmente existe una hiperplasia del sector eritroide con alteraciones del
tamaño, la forma y la cantidad de núcleos que pueden estar acompañados de cambios
megaloblásticos y de eritroblastos en anillos.
Indices hematimetricos.
Los contadores hacen una medición directa de los eritrocitos y del volumen corpuscular
medio.
