ESPECIALIZACION EN CONSUMOS PROBLEMÁTICOS Y ADICCIONES
CLASE 3
PROCESOS DE CAMBIO
La motivación para el cambio
La evaluación y el tratamiento de los drogodependientes es una tarea
compleja que debe atender a una constelación de problemas de índole
biológica, metabólica, neurológica, conductual, cognitiva y sociológica, sin que
sea posible actuar de manera eficaz si se prescinde de una parte de ellos.
Este panorama configura un escenario de intervenciones desde múltiples
disciplinas, que el paciente deberá atravesar por períodos prolongados, en el
cual, sostener la motivación para realizar los cambios necesarios, se destaca
como un aspecto crítico para mejorar el pronóstico.
La motivación ha sido definida como el conjunto de variables sociales,
ambientales e individuales que determinan la elección de una actividad, la
intensidad en la práctica de esa actividad, la persistencia en la tarea y el
rendimiento. En la motivación humana, la teoría de la autodeterminación
formulada por Deci y Ryan en 1985 analiza cuestiones básicas como el
desarrollo personal, la autorregulación, metas y aspiraciones de vida, energía
y vitalidad, necesidades psicológicas universales, procesos no conscientes, y
el impacto de la cultura y los ambientes sociales sobre el afecto, las conductas
y el bienestar. Esta teoría es útil para conceptualizar los problemas
motivacionales inherentes a la cultura que da énfasis al control coercitivo.
Postula que la motivación humana puede ser dimensionada en un continuo
que va desde la amotivación, o sea la falta de motivación para comprometerse
en un nuevo comportamiento, pasando por la motivación extrínseca donde el
cambio de comportamiento ocurre como respuesta a contingencias
ambientales específicas, hasta la motivación autónoma o intrínseca, en la cual
el cambio de comportamiento sucede en respuesta a razones y deseos
determinados por el sujeto. Las investigaciones han demostrado que el cambio
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más duradero es el motivado intrínsecamente.
Hoy se acepta la gran importancia que tiene la motivación para el
cambio en el inicio de un tratamiento. Los datos que muestran que los
pacientes muchas veces no concurren a los tratamientos o, que aún
concurriendo, no cumplen las indicaciones, indican la importancia de trabajar
este aspecto, básicamente bajo la forma de entrevista motivacional. Un
acercamiento motivacional permite a los pacientes estar activos en lugar de
pasivos al insistir en que escojan el tratamiento y que asuman responsabilidad
por el cambio.
Siguiendo los estudios sobre la motivación para el cambio que la
definen como una condición dinámica y no estática, se acentúa la necesidad
de que los terapeutas enfoquen este aspecto constantemente como valiosa
herramienta en los tratamientos con estrategias favorecedoras de su evolución
en las diferentes fases del tratamiento. Dentro de los modelos que han
buscado explicar la motivación para el cambio y las intervenciones asociadas,
se destaca el modelo transteorético que Prochaska y Di Clemente
desarrollaron a partir de los años ’80 cuyas variables y constructos derivan de
un amplio abanico de modelos y teorías, y muy diversas escuelas de técnicas
de intervención, con un abundante recorrido empírico.
Se ha investigado abundantemente respecto a los determinantes y
mecanismos de los procesos de cambio personal, desarrollándose varios
modelos sobre como ocurren los cambios de comportamiento. Entre estos
están los que ponen el acento en que las consecuencias externas son las
responsables principales de movilizar a las personas para generar cambios,
otros que ven a las motivaciones intrínsecas como causantes de los cambios.
El proceso de cambio también ha sido visto como una preparación continua
más que como una sucesión de etapas separadas. El Modelo Transteorético
de Cambio, formalizado por Prochaska y Di Clemente (1985) surge de un
estudio de 18 teorías psicológicas y de comportamiento sobre cómo ocurre el
cambio, incluyendo los componentes que forman el marco biopsicosocial para
entender la adicción. Define etapas que se pueden conceptualizar como un
ciclo a través del cual los pacientes se mueven hacia adelante. La versión más
reciente del citado modelo, desarrolla una concepción global y también
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diferenciada del cambio en las conductas adictivas, detallando lo que los
autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio. Estas etapas no
se consideran lineales, es decir que el paciente entra en una etapa y luego
progresa directamente hacia la próxima. Se trata de una concepción que,
ayudando al clínico a entender mejor el proceso, guía las intervenciones
adecuadas a la particular situación de cada paciente. Esta concepción define
que la variable clave de un tratamiento no es la severidad del patrón de uso de
sustancias, sino la preparación de la persona para el cambio.
El modelo transteorético identifica tres aspectos del cambio en
las conductas adictivas:
. Los estadios del cambio, o sea la división temporal del proceso de cambio
basado en la motivación de cada persona para modificar sus conductas.
. Los procesos del cambio, que aluden a las acciones realizadas por cada
persona en su proceso de cambio y que generan transformaciones en sus
cogniciones, los afectos, las conductas y las relaciones interpersonales. Un
proceso de cambio se define como cualquier actividad que la persona
emprende para ayudarse a modificar su pensamiento, sentimientos o
conductas.
. Los niveles de cambio, que aluden a los problemas psicológicos de la
persona en cada estadio, a lo largo de su proceso de cambio, susceptibles de
ser intervenidos en un tratamiento. Es decir, se refieren a qué es necesario
cambiar para abandonar la conducta adictiva. Estos niveles son:
síntoma/situación, cogniciones desadaptativas, conflictos actuales
interpersonales, conflictos de familia/ sistemas y conflictos intrapersonales.
UN MODELO DE CAMBIO BASADO EN PROCESOS
Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta adictiva como el paso de
una situación de consumo a otra de no consumo, desestimando los procesos que
precisamente hacen posible esa transición. Desde esa concepción se han realizado
evaluaciones centradas exclusivamente en la dicotomía consumo/no consumo de
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drogas asumiendo que el sujeto que demanda tratamiento, o simplemente
manifiesta querer cambiar, está ya preparado para ello.
Sin embargo la realidad clínica de las drogodependencias es bien
distinta, tal como lo demuestra el que gran parte de los pacientes que asisten a los
recursos asistenciales no disponen de una predisposición adecuada que garantice
poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
El modelo formulado por Prochaska y DiClemente en los años ochenta, es
un modelo tridimensional que proporciona una visión global y al mismo tiempo
diferenciada del cambio a partir de la integración que realiza de estadios, procesos
y niveles de cambio.
Los estadios identifican los diferentes niveles de predisposición al cambio que
puede mostrar una persona cuando se plantea modificar su conducta adictiva. El
situar a la persona en el estadio más representativo de los cinco que se proponen,
permite evaluar cuándo es posible que ocurran determinados cambios de
intenciones, actitudes y conductas.
Los procesos permiten comprender cómo suceden esos cambios, cómo va
incrementándose el nivel de predisposición al cambio. Estos procesos incluyen el
conjunto de actividades encubiertas o manifiestas que una persona suele realizar
para modificar o consolidar su nivel motivacional.
Finalmente, los niveles de cambio ponen de manifiesto hasta qué profundidad
es necesario trabajar con una persona para que pueda iniciarse y consolidarse el
cambio, o lo que es lo mismo qué cambios se necesitan para abandonar o reducir la
conducta adictiva.
DESCRIPCIÓN DE LAS TRES DIMENSIONES DEL MODELO TRANSTEÓRICO
1. Estadios de cambio
Según el modelo, existen cinco estadios a través de los que evolucionan los
drogodependientes desde que se plantean un posible cambio hasta que dejan
definitivamente de consumir: precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento. En el estadio de precontemplación la persona no tiene
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intención de cambiar (habitualmente evaluado para los próximos 6 meses); en el de
contemplación la persona tiene la intención de cambiar a medio plazo (en los
próximos 6 meses); en el de preparación para la acción tiene la intención de
cambiar a corto plazo, en los próximos 30 días y ha hecho un intento serio de
abandono en el último año, estando al menos un día abstinente de consumir en el
año previo; en el de acción la persona deja de consumir, durante al menos 24 horas
y menos de 6 meses; y, en el estadio de mantenimiento la persona lleva al menos 6
meses sin consumir la sustancia.
1.1. Estadio de precontemplación
a. El drogodependiente que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación,
puede que ni siquiera vea el problema, por lo que invierte muy poco tiempo y
energía en plantear un posible cambio de su conducta.
b. No es consciente de las consecuencias que tiene, para sí mismo y para las
personas que le rodean, su conducta adictiva, porque cree que lo que hace y su
estilo de vida no suponen problema alguno. Experimenta menos reacciones
emocionales ante los aspectos negativos de su problema, en comparación a la
reactividad observada en fases posteriores.
c. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para él más peso que
los aspectos negativos.
d. Es probable que la persona permanezca en esta fase porque no dispone de la
suficiente información sobre su conducta adictiva.
e. Dado que no consideran tener ningún problema, cuando acuden a tratamiento lo
hacen presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el único objetivo de
reducir la presión bajo la que se encuentran. Si no se trabaja su nivel
motivacional, cuando disminuye la presión externa suelen reinstaurar su estilo de
vida previo.
f. Es probable que, en esta fase, la persona se muestre a la defensiva ante
cualquier presión externa hacia el cambio. En esta etapa es importante que el
terapeuta sepa manejar la resistencia del paciente, siendo una buena técnica
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para ello la entrevista motivacional.
1.2. Estadio de contemplación
a. En esta etapa los drogodependientes son más conscientes de los problemas
derivados de su conducta adictiva, lo que le ayuda a reevaluarse a nivel cognitivo
y afectivo, estando más abiertos a recibir feedback sobre su consumo de
drogas. Incluso pueden valorar la posibilidad de dejar de consumir, aunque no
han elaborado un compromiso firme de cambio. El cambio se plantea a nivel
intencional, pero no se observa ninguna conducta que manifieste de manera
objetiva esa intención cognitiva.
b. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas del consumo
de drogas y, como consecuencia de ello, empiezan a plantearse dejar de
consumir, aunque básicamente mantienen su ambivalencia en este balance.
c. Los drogodependientes en esta etapa se caracterizan por la necesidad de hablar
sobre su problema, tratando de comprender su adicción, sus causas,
consecuencias y posible tratamiento.
a. El drogodependiente puede permanecer en esta etapa años.
1.3. Estadio de preparación
a. Es el momento en que el drogodependiente toma la decisión (intención) y realiza
pequeños cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta), destinados a
abandonar el consumo de drogas. Entre los cambios que realiza destaca, por
ejemplo, el disminuir la cantidad que se consume.
b. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cómo se siente
y cómo valora el estilo de vida vinculado al consumo de drogas.
1.4. Estadio de acción
a. Se produce un cambio importante en su conducta problema. El
drogodependiente deja de consumir drogas.
b. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en relación al consumo
de drogas, así como los condicionantes que afectan a la conducta de consumo.
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c. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un
compromiso importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo.
d. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta manifiesta más
llamativa para el entorno, la persona obtiene apoyo y refuerzo social, lo que
refuerza todos los cambios que está realizando.
e. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.
1.5. Estadio de mantenimiento
a. En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y
prevenir una recaída. El estadio de mantenimiento se inicia a los 6 meses de
iniciado el cambio.
b. Puede tener miedo no solo a la recaída, sino también al cambio en sí mismo,
porque puede creer que cualquier cambio puede llevarle a una recaída. La
consecuencia inmediata en estas circunstancias es el retraimiento y búsqueda de
la máxima estructuración en su nuevo estilo de vida.
c. Probablemente en esta etapa lo más importante para el paciente es su sensación
de que se está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser.
1.6. El paso de unos estadios a otros
Una de las aportaciones más significativas del modelo guarda relación con el modo
en que se conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. Es sabido que los
drogodependientes no avanzan a través de las distintas fases de forma lineal, sino
que suelen pasar varias veces por la misma fase hasta que consiguen mantenerse
abstinentes. Esto viene a reflejar que los pacientes recaen, en la mayoría de
ocasiones, varias veces hasta que consiguen dejar de consumir drogas
definitivamente. Hay distintos modos de representar gráficamente el modelo
para explicar precisamente esta cuestión, pero probablemente la figura que mejor
representa lo que sucede es una espiral, porque aunque los pacientes pasan varias
veces por las fases, ninguna de esas experiencias es exactamente igual a la
anterior.
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Dentro del estadio de acción y mantenimiento, el paciente puede “recaer”,
entendiendo la recaída como el regreso a un estadio motivacional inferior. En este
caso, si la persona se encuentra en el estadio de acción regresaría al de
preparación, contemplación o precontemplación. Si la persona estuviese situada en
el estadio de mantenimiento podría regresar al de acción, preparación,
contemplación o precontemplación.
Estadios del Modelo transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente
(1982).
La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener
su estado de abstinencia del consumo de drogas fallan. Generalmente, en esta fase
presenta sentimientos de culpa, de fracaso y posible desesperanza, lo que suele
afectar negativamente a su autoeficacia.
Se sabe que las recaídas en el consumo de drogas son una parte del proceso
de cambio antes de lograr el abandono definitivo del consumo de drogas.
Afortunadamente, la recaída no siempre lleva a los pacientes a abandonar el
tratamiento, sino que los sitúa en una fase que les permite continuar reciclándose y
preparándose para continuar nuevamente el cambio iniciado. Son muy pocos los
pacientes que regresan al estadio de precontemplación. No cabe duda que para
que esto suceda deben proporcionarse las mejores condiciones en la relación
terapéutica, de modo que paciente y terapeuta desarrollen su trabajo
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coordinadamente y de acuerdo con objetivos ajustados a la fase en que se
encuentra el paciente.
Para el enfoque de Prochaska y DiClemente, es poco probable que una
persona pueda desvincularse completamente de todo lo que implica su conducta
adictiva, ya que para ellos la finalización se alcanza cuando se cumplen dos
criterios:
1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier situación
problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no consumir
drogas en cualquier situación) es del 100%.
Si los drogodependientes se diferencian entre sí en el nivel de predisposición
motivacional que muestran al inicio de un tratamiento, es lógico que requieran de
intervenciones diferenciadas para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel
motivacional óptimo.
2. Procesos de cambio
Se definen los procesos de cambio como “una actividad iniciada o
experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta, las cogniciones
o las relaciones interpersonales”. Estos procesos, que incluyen tanto actividades
cognitivas como conductuales, ayudan a los sujetos a avanzar en el proceso de
modificación de su hábito adictivo.
Los procesos enunciados en el modelo son:
1. Aumento de concienciación. El paciente intensifica el análisis que realiza en
torno a los problemas asociados a su conducta adictiva y los beneficios que
obtendría si modifica esos hábitos.
2. Autorreevaluación. Consiste en una valoración afectiva y cognitiva de la
conducta adictiva en torno a cómo afecta esa conducta a sus valores y manera
de ser, así como también en lo relativo a los beneficios que se derivarían del
abandono de la conducta adictiva.
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3. Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del impacto que está
teniendo el consumo de drogas en la gente que le rodea y en las relaciones
interpersonales y cómo cambiarían si dejara de consumir drogas.
4. Alivio dramático. Hace referencia a la experimentación y expresión de las
reacciones emocionales derivadas de la concienciación de las consecuencias
negativas que se derivan del consumo de drogas.
5. Autoliberación. Representa un compromiso personal caracterizado por un
aumento de la capacidad de elegir y tomar decisiones, desde la creencia de
que uno mismo es un elemento esencial en el proceso de cambio. Implica
también la creencia de que se pueden adquirir las habilidades necesarias para
cambiar.
6. Liberación social. La capacidad de toma decisiones aumenta también por la
toma de conciencia de la representación social de la conducta adictiva y de la
voluntad social de combatirla.
7. Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que consiste en hacer
aumentar o disminuir la probabilidad de ocurrencia de una conducta a través
del refuerzo o del auto-refuerzo.
8. Relaciones de ayuda. Consiste en la utilización del apoyo social con el que
cuenta la persona para superar su adicción. El paciente confía en alguna
persona del entorno para abordar su problema.
9. Contracondicionamiento. Consiste en la modificación de las respuestas
condicionadas al consumo de drogas de tipo conductual, cognitivo y
fisiológico. Lleva consigo la emisión de conductas alternativas al consumo de
drogas.
10. Control de estímulos. Se caracteriza porque la persona evita la exposición
a situaciones de alto riesgo para el consumo.
En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se
asocian con los primeros estadios de precontemplación, contemplación y
preparación –aumento de la concienciación, alivio dramático, reevaluación
ambiental, autorreevaluación, autoliberación-, siendo más pronunciada la inclusión
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de los procesos de cambio de carácter conductual en los estadios de acción
y mantenimiento -manejo de contingencias, relaciones de ayuda,
contracondicionamiento-.
Relación entre estadios y procesos de
cambio.
Precontemplaci Contemplaci Preparaci Acci Mantenimien
ón ón ón ón to
Aumento de la concienciación
Alivio dramático
Reevaluación
ambiental
Auto-reevaluación
Auto-liberación
Manejo contingencias
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos
3. Niveles de cambio
El modelo de Prochaska y Diclemente propone cinco niveles de intervención que se
encuentran interrelacionados de modo que los cambios en uno de ellos repercuten
en el resto. Los niveles son: síntoma/situación, cogniciones desadaptativas,
conflictos interpersonales actuales, conflictos sistémicos/familiares y conflictos
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intrapersonales. Los distintos niveles de cambio de los problemas psicológicos
susceptibles de ser tratados siguen una organización jerárquica.
Se recomienda desde este modelo comenzar a intervenir por el primer nivel,
síntoma/ situación por varias razones: el cambio en este nivel es más fácil de
conseguir, habitualmente corresponde con la demanda principal de los pacientes
convirtiéndolo en el objetivo principal por el que acuden a tratamiento, es un nivel de
intervención que le exige al paciente menos inferencias y por tanto es un nivel de
cambio con más conciencia por parte del paciente.
No obstante, aunque se comience por intervenir en el primer nivel por las
razones expuestas, las intervenciones terapéuticas deben dirigirse a todos los
niveles de cambio para incrementar el éxito de las mismas.
ESTRATEGIAS PARA AVANZAR A LO LARGO DE LAS ETAPAS DE CAMBIO
En el modelo transteórico, los clínicos tratan de provocar una buena disposición al
cambio en los pacientes e incrementar la motivación a través de una serie de
técnicas dependiendo de la fase en la que se encuentre. Una parte importante del
modelo es reconocer que la motivación es influenciable. Así, los pacientes deben
sentir que parte de la responsabilidad del cambio está en ellos mismos, debiendo
ser conscientes de que tienen una capacidad inherente con potencial para cambiar.
La probabilidad de que los pacientes utilicen los procesos de cambio, y por
tanto avancen a lo largo de las etapas, se incrementa si se utilizan técnicas que
mejoran la utilización de los procesos de cambio que son relevantes en
determinados momentos del tratamiento. El empleo de estas técnicas ayuda a los
pacientes a entender y participar en los procesos de cambio y de esta manera
progresar a lo largo de las etapas de cambio. Las técnicas terapéuticas son las
siguientes:
1. La psicoeducación. Incrementa el proceso de cambio de toma de conciencia,
control de estímulos y liberación social, porque proporciona información con
respecto al uso de sustancias y sus potenciales efectos.
2. La clarificación de valores. El objetivo de la técnica es que el paciente defina
sus valores así como las cosas que más valora en la vida, para analizar la
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discrepancia con el consumo de drogas. Con ella, se consigue incrementar el
proceso de cambio de auto reevaluación.
3. Solución de problemas. Muchos pacientes pueden carecer de esta habilidad y
con su uso se incrementa la autoeficacia.
4. Establecimiento de metas. Se trata de que los pacientes diferencien entre
objetivos realistas y no realistas. Es usada para incrementar el proceso de
autoliberación.
5. Planificación de la prevención de recaídas. Durante la fase de acción, la
conducta proactiva de búsqueda de situaciones que provocan tentación para
consumir mejora el proceso de cambio de autoliberación, fomentando en el
paciente el compromiso con el cambio.
6. Técnicas de relajación. Sustituir la ansiedad por la calma a través de esta
técnica incrementa el proceso de cambio de contracondicionamiento.
7. Entrenamiento en asertividad. Permite al paciente aprender a responder con
éxito a los ofrecimientos de consumo de drogas. Incrementa los procesos de
contracondicionamiento proporcionando respuestas saludables en lugar de
consumir drogas.
8. Role-playing. Con la práctica de nuevas conductas se mejora el proceso de
cambio de contracondicionamiento sustituyendo las conductas de consumo
por alternativas saludables.
9. Técnicas cognitivas. Son útiles tanto para los procesos de cambio
experienciales como conductuales. Incrementa los procesos de aumento de la
concienciación, autorreevaluación, reevaluación ambiental, autoliberación,
contracondicionamiento y manejo de contingencias.
10. Reestructuración ambiental. Se trata de que alteren determinados
ambientes o eviten situaciones de alto riesgo. La técnica incrementa procesos
de cambio de control de estímulos para ayudar a los pacientes con
alternativas.
11. Clarificación del rol. Es una técnica utilizada para abordar los conflictos
entre compañeros de trabajo cuando alguno de ellos es también consumidor
de drogas. El paciente aprende a identificar el rol que ocupa y cómo el
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consumo de drogas puede afectar en este aspecto. La técnica incrementa el
proceso de cambio de reevaluación ambiental.
1. Reforzamiento. Esta técnica ejemplifica el manejo de contingencias.
12. Habilidades sociales y mejora de las habilidades de comunicación. El
aprendizaje de las habilidades incrementa el proceso de cambio de relaciones
de ayuda, expandiendo de ese modo sus apoyos.
13. Clarificación de necesidades. La clarificación de necesidades pretende
ayudar al paciente a reevaluar varias áreas de su vida y detectar cuál de ellas
necesita mejorar. Incrementa los procesos de cambio de liberación social.
14. Evaluación y feedback. La evaluación en sí misma no es una técnica
terapéutica pero sumada al hecho de proporcionar feedback le ofrece a los
pacientes la oportunidad de observar de forma más realista la verdadera
extensión de su consumo de drogas. Mejora los procesos de cambio de
aumento de concienciación de la verdadera extensión de su problema.
EVALUACIÓN DE ESTADIOS Y PROCESOS DE CAMBIO
Es importante incidir en la evaluación continua del nivel de motivación por su
utilidad en diferentes momentos del tratamiento. Inicialmente, permite valorar la
adecuación de plantear o no algunos objetivos terapéuticos con un paciente
determinado -cambios más o menos acentuados y más o menos rápidos en su
consecución-. Conforme se progresa en la intervención cualquier disminución del
nivel de motivación en un momento en el que los cambios son manifiestos
advierte de la mayor probabilidad de que ocurra una recaída en el consumo o de un
incumplimiento de cualquiera de los objetivos psicosociales propuestos.
VARIABLES RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DESDE EL
MODELO TRANSTEÓRICO
1. Motivación para el cambio
La motivación para el cambio es un proceso extraordinariamente importante a lo
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largo de todo el tratamiento. La ausencia de motivación para cambiar no debe
entenderse como resultado de algún rasgo de personalidad inherente a la persona
drogodependiente, sino como una característica propia de cualquier persona que se
plantea hacer un cambio importante en su vida.
No obstante, cuando se quiere conocer el estadio de cambio en que se
encuentran los pacientes, y por tanto identificar de ese modo el nivel de motivación
de cambio, deben distinguirse los síntomas propios de la psicopatología
concomitante, si es el caso, de las características cognitivo-conductuales
propias de la fase. Debe hacerse esta distinción porque en ocasiones pueden
confundirse los síntomas derivados de la psicopatología con la falta de
motivación para abandonar el consumo de drogas, confusión que suele darse con
cierta frecuencia cuando se tratan pacientes con trastorno de la personalidad.
Además, todo parece indicar que los procesos motivacionales para el cambio a lo
largo de estadios con pacientes que presentan patología dual deberían tener en
cuenta que probablemente estos pacientes no cuenten con las mismas capacidades
que el resto para gestionar las tareas destinadas a incentivar los procesos de
cambio.
2. Expectativas de autoeficacia
La autoeficacia podría entenderse como un mediador entre el conocimiento y la
acción. Las expectativas, que se dividen en expectativas de autoeficacia y de
resultados, tienen un peso muy importante a lo largo de las etapas de cambio,
porque existen diferencias significativas entre las personas dependiendo de la etapa
en la que se encuentren. Puede decirse que la autoeficacia refleja la posición dentro
de cada etapa, lo que nos ayuda a comprender el potencial de cada persona en un
momento dado, aunque si bien es cierto que esta capacidad predictiva es más
evidente en los estadios finales.
La autoeficacia es una variable de gran impacto en el desarrollo y
fundamentalmente como precipitante de conductas motivadas para la superación
del problema. Tal es así que la magnitud de la tentación para consumir drogas es
inversamente proporcional a la autoevaluación de eficacia. La autoeficacia y
tentación evolucionan a lo largo de los estadios interaccionando, pero alternándose
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la importancia de ambas. Esto es, mientras que en las etapas iniciales pueden
registrarse niveles más elevados de tentación, se invierte el peso a lo largo del
tiempo convirtiéndose la autoeficacia en la variable que más pesa en la etapa de
mantenimiento.
La percepción de eficacia personal afecta a la motivación y a la conducta, de
modo que la baja autoeficacia se relaciona con la dificultad que tiene la persona
para lograr la abstinencia, así como con los problemas relacionados con la recaída.
En relación a las etapas, los precontempladores son los que muestran menos
autoeficacia, mientras que los que se encuentran en la fase de mantenimiento
presentan los niveles más altos del proceso. Esto implica que, en estas etapas del
proceso, interpretan de diferente forma su propia capacidad para superar su
adicción.
3. Toma de decisiones
La toma de decisiones es una variable muy relevante para comprender cómo
evolucionan las personas a lo largo de los estadios. La toma de decisiones
básicamente gira en torno a criterios de pros y contras de la conducta adictiva,
siendo criterios ortogonales. En el modelo se describen ocho categorías en relación
a la toma de decisiones para comprender cómo cambian los individuos: 1)
beneficios instrumentales para uno mismo; 2) beneficios instrumentales para los
demás; 3) aprobación de uno mismo; 4) aprobación de los demás; 5) costes
instrumentales para uno mismo; 6) costes para los demás; 7) desaprobación de uno
mismo; y, 8) desaprobación de los demás. Estas categorías que entran en juego en
los procesos de decisión tienen más peso en las fases de precontemplación,
contemplación y preparación; sin embargo, no tienen tanta importancia en las fases
de acción y mantenimiento.
EVIDENCIAS SOBRE LA UTILIDAD DEL MODELO TRANSTEÓRICO
Uno de los aspectos que más influyen en el éxito del tratamiento de las
drogodependencias es la permanencia del paciente en el mismo, y al parecer es el
tipo de dinámica de la relación entre terapeuta y paciente la que afecta positiva o
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negativamente en la adherencia al tratamiento. En cierta medida, los pacientes
continúan asistiendo a terapia si consideran que están siendo ayudados, lo que
sucederá si terapeuta y paciente parten de la misma etapa de cambio. Por este
motivo, si el terapeuta utiliza estrategias terapéuticas adecuadas para una
etapa diferente a la que se encuentra el paciente aparecerán resistencias que
afectarán negativamente a la evolución del tratamiento y hará más probable el
abandono por parte del paciente.
Siguiendo las definiciones de los procesos de cambio en espiral, que
contemplan como parte del mismo numerosos cambios esperables, incluyendo
el retroceso a estadios anteriores a los mejores alcanzados, se advierte la
importancia de la evaluación metódica de los adictos en tratamiento, como
guía para incluir la utilización de intervenciones diseñadas a tal efecto para
cada estadio. Las personas necesitan y usan diferentes clases de apoyo
motivacional de acuerdo a la etapa de cambio en la que se encuentran y hacia
la que se mueven, ya que si se trata de usar estrategias adecuadas de una
etapa distinta a la que está atravesando el paciente, el resultado podría ser
una resistencia al tratamiento o no cumplir con el mismo. Esta aseveración
podría resultar especialmente útil para los adictos que atraviesan sucesivos
tratamientos sin conseguir una recuperación más estable, repitiendo los
procesos sin ser adecuadamente guiados por los terapeutas.
Pacientes con dependencia a sustancias y antecedentes judiciales
Dentro del amplio espectro de análisis de la problemática de la
recuperación de adictos, un aspecto de desafío constante para los terapeutas,
lo configuran los pacientes que toman el tratamiento como única salida
inmediata a una situación legal complicada por causas judiciales en curso,
derivados por las autoridades que los juzgan, internados por denuncia de sus
familias que no encuentran otra solución para el problema o declarando
voluntad propia de realizarlo, luego de acumular problemas legales. De
acuerdo a varias investigaciones, los jóvenes sin hogar, los que han sido
expulsados del colegio o los que han dejado de acudir a él, los jóvenes
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delincuentes o los que han pasado por instituciones de menores corren un
mayor riesgo de experimentar con drogas a una edad temprana y de tener
problemas relacionados con el consumo de éstas. Estos factores están muy
relacionados entre sí y forman en realidad una “red de causas”. Sin embargo,
aunque está comprobada la relación drogas-delincuencia, está vigente el
debate acerca de si la droga lleva al delito o el delito favorece la adicción a las
drogas. Y esto se debe a la multiplicidad de factores a considerar para
determinar esa relación, un complejo interjuego de factores que difícilmente
conseguirán ser explicados universalmente para todos los grupos de
consumidores. Las hipótesis de que el consumo genera delitos podría ser
comprobado para consumidores de heroína y opiáceos, para consumidores de
otras drogas la realización de delitos se “explicaría” mejor por un “estilo de
vida” que propiciaría el consumo y las hipótesis de que no existe relación
causal en ninguna de ambas direcciones, sería aplicable a consumidores de
marihuana, alcohol y otras drogas.
Este grupo de personas, con adicción y problemas legales de diferente
gravedad, conforman un desafío importante para el tratamiento, por la
situación forzada en que llegan a él. Es habitual que las personas que
comienzan un tratamiento, piensen que no tienen en realidad un problema, o
que no es lo suficientemente grave, por lo que los primeros esfuerzos
terapéuticos mejoran mucho el pronóstico de continuidad dedicándose a
entender y facilitar la motivación en los primeros contactos. Luego de que el
tratamiento clásico demostrara no ser efectivo para derribar esa resistencia,
con la publicación del modelo transteorético en la década de los ´80, hay
consenso en que los hallazgos de estas investigaciones indican que en el
proceso diagnóstico de los comportamientos adictivos debe incluirse el de la
motivación para el cambio o disposición motivacional para ingresar a
tratamiento. Lo que sin dudas es una indicación general, se vuelve
imprescindible en estos casos: incluir intervenciones motivacionales cuando
los usuarios se encuentran en las fases de precontemplación y de
contemplación; y sólo cuando se ha logrado el paso a la fase de
preparación/acción pueden comenzar a implementarse estrategias para el
abandono/reducción del consumo de sustancias.
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Una recuperación estable no se mantiene sólo mediante presiones
externas como las legales, deben provenir de motivación y compromiso
interno. Proporcionando intervenciones adecuadas a la etapa de cada
persona, los pacientes más reacios tienen la oportunidad de volverse
partícipes de un proceso saludable de cambio, beneficiándose de la
oportunidad de considerar las consecuencias, aún cuando no hayan elegido
voluntariamente el tratamiento.
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