Departamento de Servicios Humanos de Maryland La solicitud con firma y

fecha recibida en
Administración de Inversión Familiar Solicitud de el Departamento local
DEBE ESTAR SELLADA
asistencia para una persona
Responda todas las preguntas en letra de imprenta
Deseo solicitar: En la actualidad, recibo: ¿Tiene alguna
Asistencia en Efectivo Asistencia Médica Asistencia en Efectivo Asistencia Médica: N°. de factura médica sin
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria identificación Programa de pagar desde los
(antiguo Programa de Alimentos Suplementarios) Asistencia Nutricional Suplementaria (antes Pro grama de últimos 3 meses?
Otro, indique: Alimentos Suplementarios) Otro, indique:
SÍ NO
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Apellido Primer nombre Segundo nombre Jr. III, Apellido de
etc. soltera/Otro
¿Qué idioma(s) habla? ¿Necesita un intérprete? SÍ NO
¿Tiene discapacidad SÍ NO ¿Tiene discapacidad auditiva? SÍ NO
visual?
2. DOMICILIO - ¿Cuál es su dirección?
Número Calle Dpto. N°. Piso N°. Número de teléfono

Ciudad Estado Código postal + Número al que lo podemos

4 contactar durante el día
3. DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE)
Número Calle Dpto. N°. Piso N°. Número de teléfono

Apartado postal Ciudad Estado Código postal

Si solicita el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (antiguo Programa de Alimentos Suplementarios), puede completar todo
el formulario y entregárnoslo ahora. También puede completar su nombre, dirección, firmar esta página y entregárnosla. Puede terminar
el resto de la solicitud luego en su hogar y traerla o enviarla por correo a la oficina. Su beneficio del Programa de Asistencia Nutricional
Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés) depende de la fecha en la que firme esta solicitud y la entregue al Departamento de
Servicios Sociales. Puede recibir sus beneficios de SNAP de inmediato si cumple con uno de los requisitos a continuación:
 El alquiler mensual o la hipoteca y los servicios públicos de su unidad familiar son superiores a sus ingresos y recursos.
 Los ingresos brutos mensuales de su unidad familiar son inferiores a $150 y sus recursos, como cuentas bancarias, son de $100 o
inferiores.
 Su unidad familiar es un hogar de trabajadores agrícolas migrantes o de temporada.
Si reúne los requisitos para obtener los beneficios del SNAP de inmediato, los recibirá en un plazo de 7 días a partir de la fecha en que
firme el formulario. Es posible que no reciba los beneficios rápidos del SNAP, si es elegible, hasta que recibamos el formulario de
solicitud completo y lo entrevistemos.
SU FIRMA FECHA

4. SERVICIOS RÁPIDOS (LOS USUARIOS NO DEBEN ESCRIBIR EN ESTE ESPACIO - ES SOLO PARA USO DE LA AGENCIA)
Los solicitantes que cumplan con los requisitos a continuación califican para recibir los beneficios de SNAP dentro de los 7 días. Se debe entrevistar a los usuarios, ya
sea en persona o por teléfono, para determinar la elegibilidad para recibir servicios rápidos. Se debe completar y firmar la solicitud, y se debe verificar la identidad de la
solicitud antes de que se emitan los beneficios rápidos.
1. ¿El ingreso total de la unidad familiar de este mes, antes de las deducciones, es inferior a $150 Y el efectivo o ahorro de la unidad familiar es de $100 o inferior?
□ Sí □ No
Ingresos estimados de este mes declarados por el propio interesado = $ Importe mensual del alquiler o de la hipoteca del hogar = $
Efectivo y ahorros del hogar de todos los miembros de la unidad familiar = $ Estándar de servicio adecuado (Asignación para servicios estándar,
Asignación para servicios limitada o real) = $_________________
A. Total, de ingresos y recursos líquidos = $ B. Total de gastos de vivienda = $
2. ¿El monto total de B. (Total de gastos de vivienda) es mayor que el total de A. (Total de ingresos y recursos líquidos)? □ Sí □ No
3. ¿Los miembros de la unidad familiar son trabajadores migrantes indigentes o trabajadores de temporada cuyo efectivo y ahorros son de $100 o inferiores?
□ Sí □ No Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es sí, esta unidad familiar puede ser elegible para recibir servicios del SNAP rápidos.
4. Si existe otro motivo por el que esta unidad familiar NO debería recibir servicios rápidos, explíquelo aquí:

Certifico que he evaluado a este solicitante para recibir beneficios rápidos del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria y
he determinado que la unidad familiar □ es □ no es elegible para recibir servicios rápidos en este momento.
Firma del gestor de casos Fecha

SOLO PARA USO Oficina del Departamento Local de Servicios Sociales Programas solicitados /que recibe N°. de identificación
de la unidad de
DEL asistencia
TRABAJADOR Nombre del gestor de casos
N°. de identificación del
Fecha de solicitud/redeterminación usuario

1
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5. REPRESENTANTE AUTORIZADO (SI LO DESEA)
Primer nombre Segundo nombre Apellido Jr., III, etc.

Número Calle Ciudad Estado Código postal

+4

Número de teléfono Relación con usted

Marque lo que desea que el representante haga:

Completar la entrevista por usted Cobrar su cheque Recibir sus notificaciones
Firmar su solicitud Cobrar sus beneficios del SNAP Recibir su tarjeta de Asistencia Médica
6. INFORMACIÓN PERSONAL Complete la sección a continuación.
Apellido Primer nombre Segundo nombre Jr., III etc.

Apellido de soltera/Otro Número de Seguro Social Mencione los números de Seguro Social Fecha de
adicionales nacimiento

Sexo Etnia* (ver a continuación) Raza* (ver a continuación) Estado civil

Masculino Femenino
Residente de Maryland Fecha de parto si está ¿Cantidad de bebés que ¿Recibe atención prenatal?
Sí NO embarazada nacerán? SÍ NO
¿Recibe beneficios de otro estado:
Asistencia pública? SÍ NO Beneficios de alimentos? SÍ NO Asistencia Médica? SÍ NO
¿Es ciudadano ¿Es estudiante? ¿Está en huelga? ¿Es discapacitado o ¿Tiene seguro Medicare Parte A N°. de Medicare
estadounidense? está incapacitado? médico? SÍ NO
SÍ NO SÍ NO
SÍ NO SÍ NO SÍ NO

7. TRABAJADOR MIGRANTE 8. PENSIONISTA Si es pensionista, complete estas secciones:

¿Es trabajador migrante? Cantidad de comidas por día Costo de comidas por mes
SÍ NO $
8 CONDICIÓN MIGRATORIA - Si no es ciudadano de los Estados Unidos, complete esta sección
Condición del Servicio de Inmigración y Fecha más reciente de condición Extranjero patrocinado País de origen
Naturalización (INS, en inglés) legalizada SÍ NO
Fecha de ingreso a los Estados Unidos Número de INS Maryland utiliza el sistema de Certificación Sistemática de Extranjeros y
Elegibilidad (SAVE, por sus siglas en inglés) a través del Servicio de Ciudadanía e
Inmigración de los Estados Unidos (USCIS, por sus siglas en inglés),
anteriormente conocido como Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por
sus siglas en inglés), para verificar la condición de extranjero de todas las
unidades familiares solicitantes y beneficiarios que no sean ciudadanos.
La información recibida del USCIS puede afectar la elegibilidad de su unidad
familiar y el monto de los beneficios.
9. ESCUELA - Si asiste a la escuela, complete esta sección:
Condición de estudiante Nivel educativo Mayor nivel finalizado
A tiempo completo
A tiempo parcial Primario Universitario
Menos de tiempo parcial Secundario Otro, indique: Fecha prevista de graduación (Si está en la escuela
secundaria)
Nombre de la escuela Número de la escuela

Dirección de la escuela Ciudad Estado Código postal + 4

10. DISCAPACIDAD - Si es discapacitado o está incapacitado, ¿qué discapacidad es?

*Utilice los códigos a continuación para completar las casillas de raza y etnia. Ingrese el código que corresponda, con al menos uno de
los códigos para cada persona. Códigos de etnia: 1 = Soy hispano o latino, 2 = No soy hispano ni latino. Códigos de raza: Puede
escoger uno o más códigos de raza - 1 = Nativo americano/nativo de Alaska, 2 = Asiático, 3 = Afroamericano, 4 = Nativo de Hawái o
de las Islas del Pacífico, 5 = Blanco

Nota: No está obligado a informar sobre su raza o etnia. Si informa su raza o etnia, servirá para mostrar cómo
respetamos la Ley Federal de Derechos Civiles. No utilizaremos esta información para determinar su
elegibilidad. Si no quiere informar su raza o etnia, esto no afectará su solicitud. El gestor de casos indicará un
código de raza solo para fines estadísticos. El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 nos permite
solicitar esta información.
2
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11. SEGURO MÉDICO - Si tiene seguro médico, complete esta sección:
Número de póliza Número de grupo Nombre del titular de la póliza

Relación con el titular de la póliza

DIRECCIÓN DEL TITULAR DE LA PÓLIZA

Número Calle

Ciudad Estado Código postal + 4 Número de teléfono

EMPRESA DEL SEGURO

Nombre de la empresa del seguro

Número Calle

Ciudad Estado Código postal + 4 Número de teléfono

SINDICATO
Nombre del sindicato Número local del sindicato

Número Calle

Ciudad Estado Código postal + 4 Número de teléfono

12. INFORMACIÓN DE VETERANO - Si es veterano o viudo o viuda discapacitada/a, o un hijo discapacitado

de un veterano fallecido, complete esta sección:
Nombre del veterano Relación con el veterano Condición del veterano Número del servicio militar

13. GASTOS MÉDICOS

Si tiene 60 años o más, es ciego o discapacitado y solicita o recibe beneficios del SNAP, ¿tiene facturas médicas que aún debe
pagar? SÍ NO Si marca sí, traiga sus facturas.
14. ACTIVOS LÍQUIDOS - Complete respecto a los activos desde el 1er día del mes. Marque sí o no para cada TIPO DE ACTIVO
MONTO NÚMERO DE NÚMERO DE LA INSTITUCIÓN
TIPO DE ACTIVO MARQUE UNO TITULAR Saldo/valor CUENTA CORPORACIÓN
FEDERAL DE
SEGURO DE
DEPÓSITOS
Efectivo en mano SÍ NO $ No corresponde No corresponde No corresponde

Cuentas corrientes SÍ NO $

Caja de ahorros SÍ NO $

Cuentas de cooperativa de crédito SÍ NO $

Fondos fiduciarios SÍ NO $

Cuentas IRA o Keogh SÍ NO $

Acciones, bonos, certificados, fondos SÍ NO $

del mercado monetario, fondos
mutuos, notas del Tesoro u otras

Anualidades: SÍ NO $

Otro, indique: SÍ NO $

Otro, indique: SÍ NO $

Otro, indique: SÍ NO $

3
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15. SEGURO DE VIDA Y PLANES FUNERARIOS - Si tiene un seguro de vida, fondos o planes de entierro prepagos,
complete esta sección. Mencione todas las pólizas y los planes sin importar quién los pague.
NOMBRE DE LA PERSONA VALOR NOMINAL VALOR ACTUAL NÚMERO DE PÓLIZA O SEGURO DE VIDA NOMBRE DE LA
QUE PAGA ORIGINAL O PLAN EN EFECTIVO NÚMERO DE CUENTA DE ENTIERRO EMPRESA, DE LA
FUNERARIA O NOMBRE
DEL BANCO
$ $

$ $

16. BIENES RAÍCES - Si posee propiedades aparte de donde vive, complete esta sección. Incluya las parcelas funerarias.
Número Calle Ciudad Estado Código postal + 4

¿Cómo se utiliza? Justo de mercado actual Monto adeudado Se intenta venderla SÍ NO

actualmente
Número Calle Ciudad Estado Código postal + 4

¿Cómo se utiliza? Justo de mercado actual Monto adeudado Se intenta venderla SÍ NO

actualmente
17. OTROS ACTIVOS - Si posee otros activos que no están mencionados, como antigüedades, botes, vehículos recreativos,
colecciones de monedas, pieles, joyas, ganado, o colecciones de estampillas, complete estas secciones:
TIPO DE ACTIVO VALOR JUSTO DE MERCADO ACTUAL MONTO ADEUDADO

$ $

$ $
18. POSIBLE ACTIVO O INGRESOS - Si espera recibir un pago por accidente, un fondo fiduciario, una herencia, u
otro dinero o propiedad, complete esta sección.
Tipo Nombre del abogado

Explicación Teléfono del abogado

19. TRANSFERENCIA DE ACTIVOS - Si ha vendido, comercializado o entregado alguna propiedad, vehículo motorizado,
acción, bonos, efectivo u otro activo en los últimos 3 años (5 años para un fideicomiso), complete estas secciones:
Fecha de transferencia ¿Quién ha recibido el activo? Tipo de activos

Valor justo de mercado en el momento de Monto recibido Motivo de la transferencia

la transferencia

20. INGRESOS DEL TRABAJO - Si está trabajando en la actualidad, complete esta sección. Si no, mencione el último
trabajo que tuvo. Incluya los trabajos a tiempo completo, a tiempo parcial o temporales, y los trabajos por cuenta propia como
poseer un negocio, los ingresos por alojamiento o pensión, por cuidado de niños, demostraciones de casas, limpieza de
casas, trabajos extraños, etc.
Salario Cantidad de Monto por ¿Con qué Si el trabajo ha
horas período de pago frecuencia lo finalizado, Fecha
NOMBRE DEL EMPLEADOR (INCLUIR DIRECCIÓN Y NÚMERO recibe? y monto de el
DE TELÉFONO) último pago

4
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21. OTROS INGRESOS Y BENEFICIOS - Marque si recibe, ha solicitado, o se le han denegado algunas de las siguientes
opciones. Incluya los ingresos que no se mencionen aquí:
TIPO DE BENEFICIO RECIBE MONTO ESTADO DE LA SOLICITUD
FECHA DE LA
BENEFICIOS (Mensual)
SOLICITUD O
DENEGACIÓN
Pensión alimenticia SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Manutención de los hijos SÍ NO $ Solicitada Denegada
N°. del reclamo del programa de Seguridad de Ingreso SÍ NO $ Solicitada Denegada
Suplementario:
N°. del reclamo en el Seguro Social: SÍ NO $ Solicitada Denegada
N°. del reclamo en los Beneficios por retiro para empleados SÍ NO $ Solicitada Denegada
ferroviarios:
Pensión/Beneficios para veteranos SÍ NO $ Solicitada Denegada
Beneficios por desempleo SÍ NO $ Solicitada Denegada
Compensación para trabajadores SÍ NO $ Solicitada Denegada
Pensión o jubilación SÍ NO $ No corresponde
Beneficios por discapacidad/enfermedad/maternidad SÍ NO $ Solicitada Denegada
Beneficios del sindicato SÍ NO $ Solicitada Denegada
Asignación militar SÍ NO $ Solicitada Denegada
Dinero por parte de amigos o familiares (préstamos y otros) SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Dinero de ingresos de rentas SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Beneficios por neumoconiosis SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Montos de suma global SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Anualidad del servicio civil SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Beneficios de asistencia pública/por discapacidad del estado SÍ NO $ Solicitada Denegada
de otro estado
Intereses o dividendos de acciones, bonos, ahorros u otras SÍ NO $ No corresponde No corresponde
inversiones
Ganancias de lotería o juegos de azar SÍ NO $ No corresponde No corresponde
Otros ingresos (no mencionados anteriormente) SÍ NO $ Solicitada Denegada (Si corresponde)
Especifique (Si corresponde)

22. GASTOS DE VIVIENDA - ¿Paga alguno de los siguientes gastos? Complete esta sección solo si solicita los beneficios del SNAP.
Gastos Marque uno Monto ¿Con qué ¿Quién los Gastos Marque uno Monto ¿Con qué ¿Quién
frecuencia paga? frecuencia los
los paga? los paga? paga?
Renta SÍ NO $ Alcantarillado SÍ NO $

Hipoteca SÍ NO $ Basura SÍ NO $

Electricidad SÍ NO $ Tarifa por pro-piedad SÍ NO $

compartida/condominio
Gasolina SÍ NO $ Seguro del pro-pi SÍ NO $
etario (si no está
Gas SÍ NO $ incluido en la hipoteca)
Impuestos de la SÍ NO $ Costos de otros SÍ NO $
propiedad servicios, mencione
Teléfono SÍ NO $ Costos de otros SÍ NO $
servicios, mencione
Agua SÍ NO $ Costos de otros SÍ NO $
servicios, mencione

23. TIPOS DE GASTOS CON QUIÉN MONTO TOTAL DE GASTOS MONTO DE SU

COMPARTIDOS COMPARTIDOS PROPORCIÓN

$ $

$ $

$ $
24. INFORMACIÓN ADICIONAL

5
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25. SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR - Complete si solicita Asistencia Temporal en Efectivo o
beneficios del programa SNAP.

1. ¿Algún miembro de su familia ha sido condenado por los siguientes casos:

a. un delito de narcotraficante a partir del 22 de agosto del 1996?
(Narcotraficante: es un organizador, supervisor, financiero o gerente que actúa como co-conspirador en una conspiración para
fabricar, distribuir, dispensar, transportar o introducir en el estado una sustancia peligrosa controlada).
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

b. ¿Un delito grave de narcotraficante de volumen a partir del 22 de agosto de 1996?

(Narcotraficante de volumen: es una persona que fabrica, distribuye, dispensa o posee determinadas cantidades de una sustancia
peligrosa controlada).
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

2. ¿Algún miembro de su unidad familiar ha sido condenado después del 7 de febrero de 2014 por abuso sexual con agravantes,
asesinato, explotación sexual y otros abusos de menores, agresión sexual según la definición de la Ley de violencia contra las mujeres
de 1994, o una ley estatal similar y tampoco cumple las condiciones de su condena?
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

3. ¿Algún miembro de su unidad familiar está infringiendo actualmente la libertad condicional o está huyendo de la policía o de los
tribunales?
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

4. ¿Alguno de los miembros de su unidad familiar ha sido condenado desde el 22 de agosto de 1996 en un tribunal federal o estatal por
no decir la verdad sobre su lugar de residencia o su identidad para recibir beneficios del programa SNAP o asistencia en efectivo de más
de un lugar en el mismo mes?
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

5. ¿Ha condenado un tribunal a algún miembro de su unidad familiar por comerciar o traficar con los beneficios del SNAP por valor de $500
o más?
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

6. ¿Algún miembro de su unidad familiar recibe beneficios con otra identidad o como miembro de otra unidad familiar o en otro estado?
□ SÍ □ NO En caso afirmativo, ¿quién?

6
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 Derechos y obligaciones
Datos que debe conocer sobre la solicitud de Asistencia Temporal en Efectivo, Programa de
Asistencia Nutricional Suplementaria (antiguo Alimentos Suplementarios) y Asistencia Médica.

Números de Seguro Social

 Debe facilitarnos un número de Seguro Social por cada miembro de la familia que desee recibir beneficios.
 Si una persona que desea recibir beneficios no tiene número de Seguro Social, debe solicitarlo. Podemos
ayudar a los solicitantes a obtener sus números.
 Si un miembro de la familia ha solicitado un número de Seguro Social, no retrasaremos su solicitud
mientras lo espera.
 Nosotros utilizamos los números de Seguro Social para demostrar los ingresos. No facilitamos estos
números a otras agencias como el Servicio de Inmigración ni Control de Aduanas.
Ciudadanía y condición migratoria
 Debe informarnos sobre la ciudadanía y condición migratoria de cada miembro de la familia que desee
recibir beneficios.
 Maryland utiliza el sistema de Certificación Sistemática de Extranjeros y Elegibilidad (SAVE, por sus siglas en
inglés) a través del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS, por sus siglas en
inglés), anteriormente conocido como Servicio de Inmigración y Naturalización (INS, por sus siglas en inglés),
para verificar la condición de extranjero de todos los unidades familiares solicitantes y beneficiarios que no
sean ciudadanos. La información recibida del USCIS puede afectar la elegibilidad de su unidad familiar y el
monto de los beneficios.
Información
 Si un miembro de la familia no nos notifica su ciudadanía, condición migratoria o número de Seguro Social,
esa persona no recibirá beneficios.
 Aun así, deberá demostrar sus ingresos, gastos y otros datos.
 Los demás miembros de la familia que nos den su información recibirán beneficios si cumplen las normas.
Asistencia Médica de Urgencia
Los inmigrantes que no sean elegibles para otro tipo de asistencia médica y soliciten únicamente asistencia
médica de urgencia no tienen que indicarnos su número de Seguro Social ni su ciudadanía o condición
migratoria.
Límites de tiempo
 La Asistencia Temporal en Efectivo tiene límite de tiempo.
 El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (antiguo Alimentos Suplementarios) y la Asistencia
Médica no tienen límite de tiempo.
 Cuando finalice la Asistencia Temporal en Efectivo debido al límite de tiempo, a los ingresos o a otro motivo,
usted puede seguir recibiendo los beneficios del Alimentos Suplementarios y la Asistencia Médica.
Entrevistas
 Usted, un familiar responsable o alguien que usted elija para que lo represente deben ser entrevistados.
 En la mayoría de los casos es posible que la entrevista sea por teléfono.
 En la entrevista, debe entregarnos o enviarnos las certificaciones que le pidamos.
Si necesita ayuda
Si necesita ayuda para solicitar beneficios, tiene alguna pregunta o necesita servicios de traducción, contáctese con
su gestor de casos o llame al 1-800-332-6347.

Si necesita ayuda para llenar el formulario, llame al 1-800-332-6347.

7
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 La Administración de Inversión Familiar se compromete a proporcionar acceso y adaptaciones razonables en
sus servicios, programas, actividades, educación y empleo a las personas con discapacidad. Si necesita
ayuda o necesita solicitar una adaptación razonable, contáctese con su gestor de casos, llame al
1-800-332-6347 o rellene el formulario de la página siguiente.

Solicitud de adaptaciones razonables:

Si usted es una persona con una discapacidad, tiene derecho a una adaptación razonable que le ayude
a acceder a las actividades, programas y servicios del Departamento de Servicios Humanos (DHS, por
sus siglas en inglés). Esto se aplica incluso si usted está trabajando con un departamento de servicios
sociales local o un proveedor que preste servicios a los usuarios del DHS.

Una adaptación razonable es una modificación o ajuste de una actividad, programa o servicio que ayuda a
una persona calificada con una discapacidad a tener un acceso significativo a las actividades, programas y
servicios del DHS.

Ejemplos de adaptaciones razonables:

Discapacidad auditiva: intérprete de lengua de señas y dispositivo de asistencia auditiva.

Discapacidad visual: se hace que un lector calificado le lea al usuario.

Discapacidad motriz: se envían formularios por correo al usuario; la reunión con el usuario se lleva a
cabo en un lugar más accesible.

Discapacidades del desarrollo: se ponen las cosas por escrito, se toman descansos, se
programan citas en función de las necesidades médicas del usuario.

Puede solicitar una adaptación razonable al departamento de servicios sociales local o a un proveedor en
cualquier momento. Su solicitud puede ser oral o escrita. Puede solicitar una adaptación razonable en
persona, por escrito o por teléfono. No hay palabras específicas que deba utilizar para solicitar una
adaptación. La solicitud puede hacerla usted mismo o alguien que lo ayude. Si necesita solicitar una
adaptación razonable debido a su discapacidad, debe hablar con el gestor o supervisor de casos o el
coordinador de acceso del usuario (CAC, en inglés) de su departamento local. Puede preguntar al gestor de
casos el nombre del coordinador de acceso del usuario de su departamento local. Puede utilizar el formulario
que figura en el reverso de esta notificación. También puede pedir más información en recepción.

1. Marque 7-1-1 u 800-735-2258 para iniciar una llamada de teletipo (TTY, en inglés) a través del servicio de
retransmisión de Maryland.

2. El saludo mecanografiado del operador de retransmisión de Maryland, incluido el número de

identificación del operador, aparecerá en su teletipo o teléfono de voz y visualización (VCO, en
inglés).

3. Cuando el operador termine de marcar, verá las letras “GA”. Esto significa que puede continuar.

4. Marque el número de la persona a la que desee llamar, junto con cualquier instrucción especial
de llamada. Luego marque “GA”.

8
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del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
 Solicitud de adaptación razonable
Nombre de la persona que necesita una adaptación: Nombre de la persona que solicita
una adaptación:

Dirección:

Ciudad/Estado/Código postal: Número de teléfono:

Naturaleza de la discapacidad o deficiencia (especifique):

Ubicación del Departamento de Servicios Sociales local:

Solicitud de adaptación (tipo de adaptación solicitada). Escriba a máquina o con letra de imprenta. Sea
lo más específico posible. Si es necesario, adjunte páginas adicionales.

Nota: Si solicita servicios de lengua de señas, especifique el tipo: intérprete de lengua de

señas estadounidense (ASL, por sus siglas en inglés), intérprete certificado para personas
sordas (CDI, por sus siglas en inglés), o traducción en tiempo real para el acceso a la
comunicación (CART, por sus siglas en inglés).
Proporcione cualquier información adicional que pueda ayudarnos a brindar una adaptación razonable
(especifique):

Firma del solicitante o usuario:

Fecha:

Devuelva este formulario al gestor de casos o al coordinador de acceso del usuario de su departamento de
servicios sociales local.

Para uso exclusivo de la oficina

Fecha de recepción de la
solicitud:
Medida tomada:

Firma del CAC: Fecha:

9
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del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
 Derechos del usuario
De acuerdo con las leyes federales de derechos civiles y las normativas y políticas de derechos civiles del
Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), el USDA, sus agencias, oficinas y
empleados, así como las instituciones que participan en programas del USDA o los administran, tienen prohibido
discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluidas la identidad de género y la orientación
sexual), creencia religiosa, discapacidad, edad, ideologías políticas, o represalias o venganzas por actividades
previas relacionadas con los derechos civiles en cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiada por el
USDA. Los programas que reciben ayuda financiera federal del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
[Link]. (HHS, por sus siglas en inglés), como la Asistencia Temporal para Familias en Necesidad (TANF, por sus
siglas en inglés) y los programas que el HHS gestiona directamente también tienen prohibida la discriminación en
virtud de las leyes federales de derechos civiles y la normativa del HHS.

Las personas con discapacidad que necesiten medios de comunicación alternativos para obtener información
sobre el programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua de señas estadounidense) deben
ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) donde solicitaron las beneficios. Las personas sordas, con
problemas de audición o con discapacidades del habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del
Servicio Federal de Retransmisión llamando al (800) 877-8339. Además, la información del programa puede
estar disponible en idiomas distintos del inglés.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos proporciona ayuda financiera federal para muchos
programas de seguridad alimentaria y reducción del hambre, como el Programa de Asistencia Nutricional
Complementaria, el Programa de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas (FDPIR, por sus siglas en
inglés) y otros. Para presentar un reclamo por discriminación en el programa, complete el Formulario de
reclamos por discriminación en el programa, (AD-3027) que se encuentra en línea en:
[Link] y en cualquier oficina del USDA o escriba una
carta dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar
una copia del formulario de reclamos, llame al (866) 632-9992. Envíe su formulario o carta completados al
USDA por correo a: Food and Nutrition Service, USDA,1320 Braddock Place, Room 334, Alexandria, VA
22314; por fax al: (833) 256-1665 o al (202) 690-7442; por teléfono al: (833) 620-1071; o por correo
electrónico a: FNSCIVILRIGHTSCOMPLAINTS@[Link].

Para obtener cualquier otra información relacionada con el programa SNAP, las personas deben ponerse en
contacto con la línea directa del programa SNAP del USDA al número (800) 221-5689, que también está en
español, o llamar a los números de información o a las líneas directas del estado (haga clic en el enlace para
obtener una lista de los números de línea directa por estado); puede encontrarlos en línea en: Línea directa de
SNAP.

El HHS proporciona ayuda financiera federal a muchos programas para mejorar la salud y el bienestar, como
el programa TANF, Head Start, el Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos Ingresos
(LIHEAP, por sus siglas en inglés) y otros. Si cree que ha sido discriminado por motivos de raza, color, origen
nacional, discapacidad, edad, sexo (incluidos embarazo, orientación sexual e identidad de género) o religión
en programas o actividades que el HHS gestiona directamente o a los que el HHS proporciona asistencia
financiera federal, puede presentar un reclamo ante la Oficina de Derechos Civiles (OCR, por sus siglas en
inglés) en su nombre o en nombre de otra persona.

Para presentar un reclamo de discriminación en su nombre o en el de otra persona en relación con un

programa que recibe ayuda financiera federal a través del HHS, rellene el formulario en línea a través del
Portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles en [Link] También puede ponerse
en contacto con la OCR por correo en la dirección: Centralized Case Management Operations, U.S.
Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 509F HHH Bldg.,
Washington, D.C. 20201; por fax al: (202) 619-3818; o por correo electrónico al: OCRmail@[Link]. Las
personas que necesiten ayuda para presentar un reclamo sobre derechos civiles pueden enviar un correo
electrónico a la OCR a OCRMail@[Link] o llamar gratuitamente a la OCR al 1-800-368-1019, TDD
1-800-537-7697. Las personas sordas, con discapacidad auditiva o del habla, pueden llamar al 7-1-1 para
acceder a los servicios de retransmisión de telecomunicaciones.

Esta institución ofrece igualdad de oportunidades.

10
Departamento de Servicios Humanos/Administración de Inversión Familiar 9702 - Solicitud para una persona revisada en abril
del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
 Derecho a una notificación por escrito: siempre debemos entregarle una notificación por escrito en la
que se expliquen sus beneficios cuando aprobemos su caso. Siempre debemos notificarle por escrito
cuando modifiquemos sus beneficios, deneguemos o cerremos su caso. Usted dispone de 90 días a partir
de la fecha de notificación para solicitar una audiencia. Si solicita una audiencia en el plazo de 10 días, es
posible que pueda seguir recibiendo beneficios mientras espera la audiencia.

Derecho a apelar: si no está de acuerdo con la decisión del Departamento, solicite una audiencia. Su
gestor de casos puede ayudarle a redactar su apelación. En la audiencia, puede hablar por sí mismo o
llevar un abogado, amigo o familiar para que hable en su nombre.

Derecho a la privacidad: en la solicitud usted nos facilita datos personales. Nosotros utilizamos estos datos
para saber si cumple los requisitos para recibir los beneficios.
Si no nos brinda estos datos, podemos denegarle la solicitud. Tiene derecho a revisar, cambiar o corregir
cualquier dato. No mostraremos sus datos ni se los daremos a otras personas a menos que usted nos dé
permiso o que las leyes federales y estatales nos lo permitan.

Derecho a reclamar una causa justificada: si desea recibir Asistencia Temporal en Efectivo, debe ayudar al
Departamento a conseguir la manutención de sus hijos. Puede que no tenga que ayudar si eso lo pone en peligro
a usted o a su familia.

Derecho a rechazar ayuda: no tiene por qué aceptar ayuda de una organización religiosa si va en contra de
sus creencias religiosas.

Derecho a la tramitación a tiempo de la solicitud: si reúne los requisitos para recibir los beneficios rápidos
del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria, debemos concedérselos en un plazo de 7 días. Para
el Programa Suplementario de Asistencia Nutricional regular y otros programas, excepto determinados
programas de Asistencia Médica, debemos tramitar su solicitud en un plazo de 30 días. A veces se producen
retrasos en la tramitación. Si se produce un retraso, le enviaremos una carta para informarle el motivo del
retraso en la tramitación de su solicitud. Si está recluido o en otra institución de este tipo y presenta una
solicitud de beneficios de SNAP o de asistencia en efectivo, es posible que no reciba los beneficios de SNAP
o de Asistencia en Efectivo hasta su liberación. La fecha de presentación de su solicitud de asistencia será la
fecha de su liberación de la institución si esta es menos de 30 días a partir de la fecha en que su solicitud
firmada fue recibida en el departamento local. Los beneficios del SNAP se emiten a partir de la fecha de su
liberación en función de la fecha de su solicitud.

Autorización para recibir información sobre planificación familiar

Si desea información, puede pedir una guía de planificación familiar a su gestor de casos. También puede
contactarse al:
 1-800-546-8900 si necesita ayuda para encontrar un proveedor de métodos anticonceptivos u organizar la
atención prenatal, o bien
 contactarse con el Centro de Salud Materno-infantil al
410-767-6713 o en
[Link]

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del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
 Usted tiene las siguientes obligaciones

Proporcionar información: debe brindar información veraz y completa. Es posible que tenga que
darnos pruebas de esta información. Nosotros mantendremos esta información confidencial. Cualquier
retraso en la presentación de pruebas puede dar lugar a que su caso se retrase o se deniegue.

La recopilación de información de la solicitud, incluido el número de Seguro Social de cada miembro de la

unidad familiar, está autorizada por la Ley de Alimentación y Nutrición de 2008, del Código de los Estados
Unidos (U.S.C.) 2011-2036, el artículo §1137(f) de la Ley de Seguridad Social y el artículo §1320b-7(d) del
título 42 del U.S.C. Utilizamos la información para averiguar si su unidad familiar es elegible y comprobamos
esta información mediante programas informáticos de cotejo.

También utilizamos la información para comprobar si cumple las reglas del programa. Podemos ponernos en
contacto con su empleador, banco u otra parte. También podemos ponernos en contacto con agencias
locales, estatales o federales para asegurarnos de que la información sea correcta. Podemos dar su
información a otras agencias federales o estatales para uso oficial y a agentes de la ley que la necesiten
para encontrar a personas que huyen para evitar la ley.

Si recibe beneficios de más:

 es posible que tenga que devolver el dinero de los beneficios, y
 podemos facilitar la información de la solicitud, incluidos los números de Seguro Social, a agencias
federales o estatales, así como a agencias privadas para cobros de reclamos para que tomen
medidas.

Brindar la información es voluntario. Si no nos facilita información como el número de Seguro Social de
todas las personas que deseen ayuda, podemos denegar los beneficios a cada persona que no facilite un
número de Seguro Social. Si no tiene número de Seguro Social, le ayudaremos a conseguirlo.

Informar cambios: debe informar todos los cambios en un plazo de 10 días a menos que forme parte del
grupo de información simplificada del Programa de Asistencia Nutricional Complementaria (SNAP) y no
reciba Asistencia en Efectivo ni Asistencia Médica. Si desea saber si forma parte de este grupo, consulte a su
gestor de casos. Puede comunicarnos cualquier cambio en persona, por teléfono o por correo al
Departamento.
Nota: Para todos los usuarios del SNAP, incluidos los que son declarantes simplificados:
1. Si recibe ganancias de lotería o juegos de azar por un importe igual o superior a $3,500, debe
comunicar el importe y la fecha de recepción de las ganancias al departamento local en un plazo de
10 días.
2. Si usted es un adulto sano sin personas a cargo (ABAWD, por sus siglas en inglés), si sus horas de
trabajo disminuyen por debajo de 80 horas al mes, debe informar el cambio al departamento local en
un plazo de 10 días.

Advertencia: podemos denegarle, reducirle o suspenderle los beneficios si nos facilita datos erróneos
o no comunica los cambios. Un juez puede multarlo o encarcelarlo si facilita deliberadamente
información errónea o no comunica los cambios.

Requisitos laborales para el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria

Las personas que soliciten o reciban beneficios de Alimentos Suplementarios (SNAP) deben conocer y
entender la siguiente información sobre el registro laboral y los requisitos de trabajo de SNAP. Los requisitos
de trabajo del SNAP están contemplados en la ley federal, en el título 7 del Código de Regulaciones
Federales (CFR, en inglés) sección 273.24.

Se requiere que todas las personas mayores de 18 años estén inscritas para trabajar, salvo que estén
exentas por alguna de las siguientes razones: ser mayores de 60 años, tener a su cargo a un menor de 6
años que viva en su domicilio, haber solicitado o percibido beneficios por desempleo, trabajar por cuenta

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del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
propia un mínimo de 30 horas o más a la semana por el equivalente al salario mínimo federal, asistir a una
escuela o institución de enseñanza superior reconocida al menos por media jornada, o estar incapacitada
mental o físicamente para trabajar. El registro laboral no es lo mismo que la participación.

A partir del 1 de enero de 2016, las personas sanas y sin personas a su cargo (ABAWDS), con edades
comprendidas entre los 18 y los 50 años, que no estén exentas del registro laboral por uno de los motivos
anteriores o que residan en una zona designada como exenta, deberán registrarse laboralmente y participar
en un programa o actividad laboral o estar empleadas.

Estas personas, conocidas como ABAWDS, solo pueden recibir beneficios SNAP durante tres meses en un
período fijo de 36 meses, a menos que estén empleadas o participen en una actividad laboral o educativa
aprobada un mínimo de 80 horas al mes. La persona no podrá volver a recibir beneficios del SNAP hasta que
cumpla los requisitos laborales. Recibirá información adicional del gestor de casos y puede encontrar más
información en el sitio web del DHS: [Link] supplement-program/able-bodied-adults-
without-dependents-abawds/.

Representantes autorizados: en la mayoría de los casos, si su representante autorizado nos facilita información
errónea, usted tendrá que devolver cualquier cantidad que se le haya pagado de más.

Si su representante autorizado nos facilita a sabiendas información incorrecta o no utiliza correctamente sus
beneficios, podemos inhabilitar a esa persona como representante autorizado y procesarla por fraude
conforme a las leyes estatales y federales.

Si un centro de tratamiento de alcoholismo y drogadicción o un grupo de vivienda colectiva actúa como su

representante autorizado para sus beneficios alimentarios y nos facilita deliberadamente información errónea
sobre su situación, podemos emprender acciones judiciales conforme a la legislación estatal o federal aplicable.

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del 2023, las otras versiones quedan obsoletas
Sanciones de la TCA y del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria

No:
 No brinde información falsa ni oculte información para obtener o continuar obteniendo
beneficios de TCA o SNAP.
 No intercambie ni venda beneficios de TCA o SNAP, ni tarjetas electrónicas de beneficios.
 No utilice TCA y SNAP ni tarjetas electrónicas de beneficios para comprar artículos no
permitidos, como alcohol y tabaco, ni para pagar cuentas de crédito.
 No utilice los beneficios TCA o SNAP de otra persona.
 No utilice la tarjeta electrónica de beneficios de otra persona sin autorización.
 No utilice su tarjeta de Transferencia Electrónica de Beneficios (EBT, por sus siglas en
inglés) con beneficios de la TCA en una licorería, en un local de ocio para adultos, como un
club de estirpes, ni en un establecimiento de juego, como un casino.

Sus beneficios del SNAP no aumentarán si su asistencia en efectivo se reduce o se cierra porque
usted no ha seguido las reglas.

Si un miembro de la unidad familiar incumple deliberadamente las reglas, podemos prohibirle el acceso a
la TCA o al SNAP.

 Podemos inhabilitar a esta persona durante un año a partir de la primera infracción.

 Podemos inhabilitar a esta persona durante dos años:

o tras la segunda infracción, o
o después de la primera vez que un tribunal declare a esta persona culpable de
comprar drogas ilegales con beneficios de la TCA o el SNAP.

 Podemos inhabilitar a esta persona de forma permanente:

o tras la tercera infracción;
o después de la segunda vez que un tribunal declare a esta persona culpable de
comprar drogas ilegales con beneficios de la TCA o el SNAP;
o después de la primera vez que un tribunal declare a esta persona culpable de
comprar armas, balas o explosivos, con beneficios de la TCA o el SNAP; o
o después de que un tribunal declare a esta persona culpable de tráfico de
beneficios de la TCA o el SNAP de $500 o más.

 Podemos inhabilitar a esta persona durante 10 años si la declaramos culpable de hacer

una declaración falsa sobre su identidad para recibir múltiples beneficios al mismo
tiempo.

Un juez también puede imponer a esta persona una multa de hasta $250,000, encarcelarla hasta 20
años, o ambas cosas. Un juez también puede inhabilitar a esta persona durante 18 meses más. La
persona también puede tener que enfrentarse a un procesamiento posterior en virtud de otras leyes
federales.

Tarjeta de SNAP o EBT: Múltiples sustituciones de tarjetas

Las personas que soliciten cuatro o más tarjetas Independence de sustitución en un año pueden
ser remitidas a la Oficina del Inspector General para que se investiguen por tráfico de beneficios.

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Advertencia y penalización de Medicaid: utilice las tarjetas de Asistencia Médica solo si es elegible.
Toda persona condenada por fraude a Medicaid por un valor de $500 o más en dinero, servicios o bienes es
culpable de un delito grave, y deberá:
1. devolver el dinero, servicios o bienes o el valor de esos servicios o bienes recibidos ilegalmente;
2. ser sujeta a una multa de no más de $10,000, encarcelada por no más de cinco años, o ambos.

Toda persona condenada por fraude a Medicad por un valor menor a $500 en dinero, servicios o bienes es
culpable de un delito menor, y deberá:

1. devolver el dinero, servicios o bienes o el valor de esos servicios o bienes recibidos ilegalmente;
2. ser multada con no más de $1,000 y encarcelada por no más de tres años o ambas.

Lea antes de firmar:

Entiendo que es importante brindar información veraz y que, si no lo hago, estoy infringiendo la ley.

Entiendo que me pueden multar, encarcelar o reducir mis beneficios por hacer declaraciones falsas o por
hacerme pasar por otra persona.

Sé que me pueden sancionar por no comunicar cambios que puedan afectar a mi derecho o al monto del beneficio.

Entiendo que si recibo más beneficios de Alimentos Suplementarios de los que me corresponden, todos los
miembros adultos de mi unidad familiar son responsables de saldar la deuda.

Sé que el Departamento puede utilizar la solicitud en mi contra ante un tribunal para el procesamiento judicial del
fraude.

Sé que no declarar ni certificar los gastos de alojamiento, médicos o de cuidado de dependientes o los pagos
de manutención de los hijos equivale a decir que no quiero una deducción por los gastos que no verifiqué ni
certifiqué.

Entiendo que el Departamento puede comprobar la información de este formulario para ver si es correcta y puede
seleccionar mi caso para una comprobación al azar, como por ejemplo para una revisión de control de calidad.

Acepto que alguien del Departamento me visite en mi domicilio. Les ayudaré a conseguir todas las pruebas
necesarias de cualquier fuente.

Entiendo que al firmar esta solicitud:

 Acepto asistencia en efectivo o asistencia médica.

 Acepto que Medicare Parte B realice los pagos directamente a los médicos y proveedores médicos.
 Otorgo al Departamento el derecho a reclamar el pago al seguro médico privado o público y a cualquier
tercero responsable. Entiendo que debo cooperar con el departamento para garantizar dichos pagos.
El Departamento puede reclamar el pago sin emprender acciones legales, siempre que no se quede
con una cantidad superior a la que pagó la Asistencia Médica.
 Otorgo al Departamento el derecho de inspeccionar, revisar y copiar todos los expedientes
médicos de los servicios recibidos a través del Programa de Asistencia Médica.

Entiendo que cuando fallece una persona que tenía al menos 55 años cuando recibía Asistencia Médica, el
estado puede tomar dinero de la herencia para reembolsar los pagos realizados en nombre de esa persona. El
programa solo puede hacerse cargo del dinero si no hay cónyuge sobreviviente, hijo soltero menor de 21 años o
hijo ciego o discapacitado (casado o soltero) de cualquier edad.
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Sección de firmas

Entiendo que, tal como exige la ley de Maryland, determinadas agencias encargadas de hacer cumplir la ley
que investigan el fraude pueden obtener información sobre mi solicitud, ingresos, beneficios y otra
documentación como parte de su investigación. Si bien el acceso a la información sobre mi solicitud y
beneficios está normalmente limitado (en virtud del artículo 1-201 de Servicios Humanos del Código Anotado
de Maryland), estos límites no se aplican a estas agencias de investigación. Entre estas agencias se encuentra
la Oficina del Inspector General del Departamento de Servicios Humanos. Entiendo que no necesito dar mi
consentimiento a estas agencias para que investiguen cualquier acusación de fraude contra mí. Cualquier
información obtenida como resultado de la investigación puede ser utilizada en mi contra si se procesa una
acusación de fraude.

He leído o alguien me ha leído y explicado toda la solicitud. Juro o afirmo, bajo pena de perjurio, que toda la
información que he facilitado es verdadera, correcta y completa según mi leal saber y entender. He recibido
una copia de mis derechos y obligaciones. Autorizo a cualquier persona, sociedad, corporación, asociación o
agencia gubernamental que conozca los hechos sobre mi elegibilidad a dar esa información al Departamento.
También autorizo al Departamento a ponerse en contacto con cualquier persona, sociedad, corporación,
asociación o agencia gubernamental que haya dado pruebas de mi derecho a recibir los beneficios. Certifico,
bajo pena de perjurio, que, al firmar con mi nombre a continuación, todas las personas para las que presento
la solicitud son ciudadanos estadounidenses, inmigrantes legalmente admitidos o personas en condición
migratoria satisfactoria.

Firma del solicitante o Fecha

beneficiario
Firma del testigo (si ha Fecha
firmado con una X)

Firma del cónyuge (si Fecha

corresponde)

Fecha del representante Fecha

autorizado (si corresponde)

Firma del gestor de casos Fecha

No deseo solicitar ayuda en este momento. Retiro mi solicitud de:

□ Asistencia en Efectivo □ Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria □ Asistencia Médica

□ Asistencia de Emergencia para Familias y Niños

Firma del representante Fecha
autorizado, beneficiario o
solicitante
Nombre del solicitante en
letra de imprenta

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Cesión de derechos de manutención para la Asistencia Temporal en Efectivo

 Cedo al estado de Maryland todos los derechos, títulos e intereses de manutención que pueda tener
para mí o para cualquier persona que reciba TCA, cobrados desde el momento en que firme este
acuerdo hasta que finalice mi asistencia.

 Esto incluye cualquier manutención atrasada que no se haya cobrado durante el tiempo en
que yo o cualquier persona hayamos recibido asistencia de la TCA.

 Estoy de acuerdo en que la agencia de manutención infantil cobre la manutención que se me

adeude y en mantener el importe de la TCA que se me abone.

 Acepto enviar al estado de Maryland cualquier manutención que reciba. Si no entrego esta
manutención, tendré que devolver esta cantidad al estado de Maryland. También podría ser
procesado por fraude.

Al ser elegible para la Asistencia Médica:

 cedo todos los derechos, títulos e intereses sobre la manutención médica y los pagos del seguro
médico que pueda tener para mí o para cualquier persona que reciba Asistencia Médica. Esto incluye
los pagos atrasados de la manutención médica o del seguro médico que no se hayan cobrado.

 Estoy de acuerdo en que la agencia de manutención infantil cobre los pagos de manutención médica
que se me adeuden y en mantener al día el importe de los pagos de Asistencia Médica que se me
hayan efectuado.

 Acepto entregar al estado de Maryland cualquier manutención médica o pago del seguro médico
que reciba.

 Cooperaré en la medida de mis posibilidades y conocimientos con la agencia de manutención infantil

mientras reciba TCA y Asistencia Médica.

 Si no coopero con la agencia de manutención infantil puedo perder todos mis beneficios y mi
caso puede cerrarse.

 Entiendo que si tengo un hijo o hijos adicionales mientras recibo TCA o Asistencia Médica, estoy de
acuerdo en que debo seguir todos los requisitos para ese hijo o hijos o mi TCA o Asistencia Médica
(MA, en inglés) puede cerrarse.

He leído estas declaraciones o alguien me las ha leído. Entiendo lo que quieren decir. Al firmar con
mi nombre a continuación, me comprometo a cumplir lo establecido en el documento.

Firma: Fecha:

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