MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA DE CORRIENTES CENTRO DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS
MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS SO LICITUD DE RECONOCIMIENTO MEDICO
D.N.I. DEL SOLICITANTE: ................................................................... APELLIDO y NOMBRES: ...............................................................................................................................................................
DOMICILIO: .................................................................................................................................................................................... LOCALIDAD: ........................................................................................
LUGAR DE TRABAJO / ESTAB.: [ ..................... ] ........................................................................................................................ DEPTO: .............................................. CUE: ………………………….
AGENTE ENFERMO [ ] SOLICITA RECONOCIMIENTO MEDICO A : DOMICILIO [ ] CONSULTORIO [ ]
FAMILIAR ENFERMO [ ] PARENTESCO: .......................................................... APELLIDO Y NOMBRES: ..................................................................................................
DOMICILIO / INTERNADO EN: ........................................................................................................................ SALA: ....................................................................... CAMA: .............................
DIAS CONCEDIDOS CON ANTERIORIDAD POR ART. 8a : .................. 8b : ................. 8c : .................. 10c : ................. 12 : .................. 13 : .................. 13g : .................
34b : ................. 132 : ................. 141 : ................. 152 : ................. 153 : ................. 155 : .................. ...:.....................
( En caso de no tener Licencias anteriores, trazar raya - no deben quedar blancos)
SE ADJUNTA: Certif. Médico [ ] Historia Clínica [ ] Dec.Jur.Fam.a cargo [ ] Otros [ ]
.............................................................................. FECHA:......../......../........ HORA.: ..........-..........
DIRECCION / DPTO.DE PERSONAL
INFORME MEDICO OFICIAL
SE ACONSEJA JUSTIFICAR: ......................................................... [...............] DIAS
DESDE: ........../.........../........... HASTA: .........../........../........... ART.: .................
............................................................................. FECHA: ........./........../.......... HORA : .........-.......... .........................................................
Notificado y a disposición del agente Firma y Sello
MEDICO FISCAL
A LA DIVISIÓN DE PERSONAL DEL NIVEL ………………………………………………………………………...: Con la conformidad de esta Dirección, se eleva a sus efectos.
FECHA:........./........./......... HORA : .........-......... .......................................................
Firma y sello
DIRECCIÓN
Form. SRM-01 b Cortar por la línea de puntos y enviar a la Dirección de Recursos Humanos
MINISTERIO DE EDUCACIÓN - CORRIENTES CENTRO DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS
MINISTERIO DE HACIENDA Y FINANZAS SO LICITUD DE RECONOCIMIENTO MEDICO
D.N.I. DEL SOLICITANTE: ................................................................... APELLIDO y NOMBRES: ...............................................................................................................................................................
DOMICILIO: .................................................................................................................................................................................... LOCALIDAD: ........................................................................................
LUGAR DE TRABAJO / ESTAB.: [ ..................... ] ........................................................................................................................ DEPTO: ......................................... CUE: ……………………………
AGENTE ENFERMO [ ] SOLICITA RECONOCIMIENTO MEDICO A : DOMICILIO [ ] CONSULTORIO [ ]
FAMILIAR ENFERMO [ ] PARENTESCO: .......................................................... APELLIDO Y NOMBRES: ..................................................................................................
DOMICILIO / INTERNADO EN: ........................................................................................................................ SALA: ....................................................................... CAMA: .............................
DIAS CONCEDIDOS CON ANTERIORIDAD POR ART. 8a : .................. 8b : ................. 8c : .................. 10c : ................. 12 : .................. 13 : .................. 13g : .................
34b : ................. 132 : ................. 141 : ................. 152 : ................. 153 : ................. 155 : .................. ...:.....................
( En caso de no tener Licencias anteriores, trazar raya - no deben quedar blancos)
SE ADJUNTA: Certif. Médico [ ] Historia Clínica [ ] Dec.Jur.Fam.a cargo [ ] Otros [ ]
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DESDE: ........../.........../........... HASTA: .........../........../........... ART.: .................
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Notificado y a disposición del agente Firma y Sello
MEDICO FISCAL
A LA DIVISIÓN DE PERSONAL DEL NIVEL ……………………………………………………………………………..…….: Con la conformidad de esta Dirección, se eleva a sus efectos.
FECHA:........./........./......... HORA : .........-......... .......................................................
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Form. SRM-01 b
