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Historia Clínica

El documento es una historia clínica que incluye datos de identificación del paciente, antecedentes heredados y no patológicos, así como una exploración odontológica. El paciente presenta dolor en una muela y se diagnostica con tinción dental extrínseca, recomendándose un tratamiento de blanqueamiento. No se reportan antecedentes patológicos significativos ni hábitos nocivos en la salud del paciente.

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Historia Clínica

El documento es una historia clínica que incluye datos de identificación del paciente, antecedentes heredados y no patológicos, así como una exploración odontológica. El paciente presenta dolor en una muela y se diagnostica con tinción dental extrínseca, recomendándose un tratamiento de blanqueamiento. No se reportan antecedentes patológicos significativos ni hábitos nocivos en la salud del paciente.

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HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Domicilio, calle y número:
Teléfono:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS
Diabetes: no
Cáncer: no
Hipertensión o hipotensión: no
Infarto del miocardio: no
Enfs. infectocontagiosas: no

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Grupo sanguíneo: 0-
Tabaquismo: no
Otros hábitos: no
Núm. de veces que se cepilla los dientes al día: 1 vez
Alcoholismo: no
Uso de pasta dental: si
Tipo de cepillo: manual
Hilo dental: no
Enjuague bucal: no

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: NO


Antecedentes traumáticos: NO
Antecedentes quirúrgicos: NO
Alergias: NO
Experiencia previa con anestesia: NO
Padecimiento actual:

EXPLORACIÓN ODONTOLÓGICA
¿Por qué asistió a la consulta?………..…………....Dolor de una muela
¿Consultó antes con algún otro profesional? SÍ NO
¿Tomó algún medicamento? SI NO Nombre de los medicamentos.………………..
¿Desde cuándo? ………………………………………………………..
¿Obtuvo resultados? SÍ NO
¿Ha tenido dolor? de qué tipo? Suave Moderado Intenso Temporario Intermitente
Continuo Espontáneo Provocado
¿Sufrió algún golpe en los dientes? SÍ NO
¿Cómo se produjo? ………………¿Se le fracturó algún diente? SI NO
¿Cuál?...................................recibió algún tratamiento? …………… ………
¿Tiene dificultad para hablar? ………………no………......................... para masticar?
……………………………SÍ……….………………... para tragar los alimentos? NO
¿Ha observado algo anormal en los labios? …………NO……………… lengua?
NO….. paladar? NO…piso de boca?.……NO………. carrillos?.....NO....rebordes?
NO…….…trígono…… retromolar?.…SÍ….. Qué tipo de lesiones presenta:
Manchas? Abultamiento de los tejidos? Ulceraciones? Ampollas? Otros:
……………………
¿Le sangran las encías? SI NO ¿Cuándo? ...........................................
¿Tiene movilidad en sus dientes? SÍ NO
Momentos de azúcar diario …3 veces………………………………..
Índice de placa ………………………………………………………...
Estado de la higiene bucal: Muy bueno Bueno Deficiente Malo

NO
NO

NO
SÍ
SÍ
NO
SÍ
SÍ
SÍ
NO
SÍ
NO

NO
NO
Diagnóstico presuntivo: tinción dental extrínseca
Plan de tratamiento: blanqueamiento
Observaciones:

ANEXOS:

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